न्यूनतम इनवेसिव Ivor लुईस Esophagectomy
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Procedure Outline
Table of Contents
- सामान्य संज्ञाहरण। पेट के हिस्से के लिए सिंगल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब, छाती के लिए एक डबल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब पर स्विच करना।
- एमआईई के लिए एक एपिड्यूरल का उपयोग नहीं किया जाता है। यह वैसोप्रेसर एजेंटों के न्यूनतम उपयोग और द्रव आवश्यकताओं को सीमित करने के साथ पश्चात की देखभाल को सरल करता है।
- 0.5% मार्केन के रिब ब्लॉक छाती के हिस्से के समापन पर दिए जाते हैं।
- पेट के हिस्से के लिए, रोगी को लापरवाह किया जाता है और ऑपरेटिंग टेबल के दाईं ओर तैनात किया जाता है ताकि लीवर रिट्रैक्टर को लीवर के बाएं लोब को बेहतर तरीके से उठाने की अनुमति मिल सके।
- प्रक्रिया के छाती के हिस्से के लिए, एक डबल लुमेन एंडोट्रैचियल ट्यूब रखा जाता है। रोगी को xiphoid प्रक्रिया में तालिका के टूटने के साथ बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा जाता है।
- सभी एसोफेजियल लकीरों से पहले एक एंडोस्कोपी की जाती है।
- यह ट्यूमर के स्थान के सटीक मूल्यांकन की अनुमति देता है, और यदि बैरेट के अन्नप्रणाली की लंबाई को हटा दिया जाता है।
- पेट का अच्छी तरह से निरीक्षण किया जाता है, और पेट के कार्डिया में ट्यूमर विस्तार के लिए गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन का मूल्यांकन किया जाता है।
- मामले के पेट के हिस्से के लिए कुल छह लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग किया जाता है।
- चार बंदरगाहों को ऊपरी पेट में रखा गया है। दो 5/12-mm बंदरगाहों को मिडक्लेविकुलर लाइन पर रखा गया है, जो xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक के रास्ते का 2/3rd है। पेट को संक्रमित करने के बाद दो 5 मिमी बंदरगाहों को कॉस्टल मार्जिन पर रखा जाता है। लीवर रिट्रैक्टर के लिए कम दाएं कॉस्टल मार्जिन पर एक अंतिम 5-mm पोर्ट रखा गया है।
- छठे बंदरगाह को दाएं मध्य क्लैविकुलर पोर्ट से 5-7 सेमी नीचे दाएं निचले चतुर्थांश में रखा गया है। यदि एक लैप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी किया जाना है, तो यह एक 5/12-मिमी बंदरगाह है जो जेजुनोस्टोमी से निपटने की अनुमति देता है। यदि कोई जेजुनोस्टोमी नहीं है, तो यह गैस्ट्रिक नाली के निर्माण में उपयोग किए जाने वाले तीसरे ग्रास्पर के लिए 5-मिमी का बंदरगाह है।
- पेट में प्रवेश करने पर, मनोगत मेटास्टेटिक रोग के लिए यकृत और पेरिटोनियल सतहों का निरीक्षण किया जाता है।
- गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोला जाता है और सही क्रस उजागर होता है।
- सही क्रस को जिगर की ओर समझा और परिलक्षित किया जाता है, जिससे घुटकी के साथ एक विमान के विकास की अनुमति मिलती है।
- ऑपरेशन के इस हिस्से के दौरान छाती से बाहर रहने का प्रयास किया जाता है क्योंकि न्यूमोथोरैक्स संभावित रूप से हाइपोटेंशन का कारण नहीं बनता है।
- दाएं क्रस विच्छेदन को दाएं और बाएं क्रूस के अभिसरण की ओर और अन्नप्रणाली के शीर्ष पर अवर रूप से ले जाया जाता है, जो फ्रेनोसोपेगल लिगामेंट को विभाजित करता है।
- घुटकी जुटाए जाने के साथ, पेट के कम वक्र पक्ष से बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस पर विच्छेदन शुरू होता है।
- बाएं गैस्ट्रिक धमनी के आसपास पेरिटोनियम खोला जाता है और सीलिएक नोड्स बह जाते हैं। धमनी और नस को उनके ठिकानों पर सफाई से विच्छेदित किया जाता है। विच्छेदन के इस हिस्से के लिए महत्वपूर्ण धमनी और नस के ऊपर सही क्रस का पिछला जुटाना है।
- बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस को इस बिंदु पर विभाजित नहीं किया जाता है क्योंकि पेट के फंडस को आगे नहीं बढ़ाया जाता है जबकि अधिक वक्र विच्छेदन किया जाता है।
- अधिक वक्र की ओर बढ़ते हुए, गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम को आर्केड को प्रदर्शित करने के लिए बाहर निकाला जाता है - पेट और ओमेंटम को पकड़ना और इसे मामूली खिंचाव पर रखना। ओमेंटम में पतले तल की पहचान करके कम थैली में एक खिड़की विकसित की जाती है। महत्वपूर्ण सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी के बहुत करीब नहीं होना है, लेकिन उतना ही महत्वपूर्ण है जितना कि अधिक से अधिक ओमेंटम में "खो" नहीं जाना है।
- ग्रहणी की ओर अवर विच्छेदन कैरी.
- लघु गैस्ट्रिक का विच्छेदन एक खिड़की से शुरू होता है जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है और छोटी गैस्ट्रिक धमनियां शुरू होती हैं।
- जब इस खिड़की की पहचान की जाती है, तो विच्छेदन पेट पर चला जाता है और लघु गैस्ट्रिक्स लिया जाता है।
- अधिक से अधिक वक्र विच्छेदन पूरा होने के साथ, पेट पेट के पीछे की ओर उजागर ऊपर घुमाया जाता है और retrogastric संलग्नक नीचे ले जाया जाता है.
- एक छठे पोर्ट को दाएं 5/12-mm मिडक्लेविकुलर पोर्ट के ठीक नीचे एक हैंडब्रीथ रखा गया है। यह या तो 5-मिमी पोर्ट या 5/12-मिमी पोर्ट है यदि लैप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी बनाया जाना है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब तीन ग्रास्पर्स का उपयोग करके बनाई गई है। सर्जिकल सहायक के ग्रास्पर को फंडस पर उच्च रखा जाता है। एक दूसरे ग्रास्पर को अधिक वक्र के साथ दाएं निचले चतुर्थांश बंदरगाह के माध्यम से रखा जाता है, जो नाली को सीधा रखने और अतिरिक्त नाली की लंबाई प्राप्त करने के लिए महान वक्र को तनाव देता है। सर्जन के ग्रास्पर को कम वक्र पर रखा जाता है।
- पहला स्टेपलर लोड कम वक्र पर गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम के पार होता है। यह आमतौर पर कम वक्र वाहिकाओं को नियंत्रित करने के लिए एक संवहनी भार है।
- मोटी ऊतक स्टेपलर का उपयोग पेट पर 5-6 सेमी चौड़ाई में गैस्ट्रिक नाली बनाने के लिए किया जाता है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब के निर्माण के साथ, अंतराल पर अन्नप्रणाली आक्रामक रूप से मीडियास्टिनम में विच्छेदित होती है जहां तक सुरक्षित रूप से प्रदर्शन किया जा सकता है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब को तब एक गद्दे सिलाई के साथ नमूने से निपटाया जाता है जिसे सावधानी से उचित अभिविन्यास बनाए रखने और गैस्ट्रिक नाली को मोड़ने के लिए नहीं रखा जाता है।
- लिवर रिट्रैक्टर हटा दिया जाता है और पोर्ट बंद हो जाते हैं।
- रोगी को बाएं पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा गया है।
- दाहिनी छाती में कुल 5 थोरैकोस्कोपिक पोर्ट रखे गए हैं। 6 वीं और 8 वीं पसलियों पर दो पीछे ऑपरेटिंग सर्जन (हार्मोनिक स्केलपेल और ग्रास्पर) के लिए हैं।
- पूर्वकाल में, कैमरे को 9 वें इंटरस्पेस पर अवर रूप से रखा गया है और फेफड़े के प्रशंसक रिट्रैक्टर के लिए 5 वें इंटरस्पेस पर एक चौथा पोर्ट पूर्वकाल में रखा गया है। अंत में, एक चूषण सिंचाई के लिए दो पूर्वकाल बंदरगाहों के बीच एक छोटा सा पांचवां बंदरगाह रखा जाता है।
- डायाफ्राम के केंद्रीय कण्डरा में एक लंबी एंडोस्टिच रखी जाती है। एक डिस्पोजेबल कार्टर-थॉम्पसन डिवाइस का उपयोग सिलाई को पकड़ने और डायाफ्राम को अवर रूप से खींचने के लिए किया जाता है।
- छाती का हिस्सा पीछे के हिलम के साथ फुफ्फुस का आवरण खोलकर शुरू होता है। इस विच्छेदन azygos नस जहां यह स्टेपलर के एक संवहनी भार के साथ विभाजित किया जाता है करने के लिए किया जाता है.
- azygos नस विभाजित के साथ, विच्छेदन छाती की दीवार फुफ्फुस खोलना शुरू होता है और घेघा के चारों ओर परिधि से काम करता है। छाती की दीवार से थोड़ा दूर रहने के लिए देखभाल की जाती है ताकि वक्ष वाहिनी से बचा जा सके।
- अन्नप्रणाली के साथ azygous नस के स्तर तक विच्छेदित होने के साथ, नमूना और संलग्न नाली को छाती में लाया जाता है। नाली की स्टेपल लाइन ऊपर की ओर होनी चाहिए।
- विच्छेदन azygous नस के ऊपर परिधि पूरा हो गया है.
- सभी पेरीसोफेगल नोड्स और सबकैरिनल लिम्फ नोड्स विच्छेदित और पूरी तरह से हटा दिए जाते हैं।
- अवर पश्च बंदरगाह को 6 सेमी तक बढ़ाया जाता है और एक घाव रक्षक रखा जाता है। यह ईईए स्टेपलर के नमूने और प्लेसमेंट को हटाने की अनुमति देगा।
- अन्नप्रणाली विच्छेदन के उच्चतम स्तर से लगभग 2 सेमी नीचे transected है. यह निहाई प्लेसमेंट के लिए जगह की अनुमति देगा।
- नमूना घाव रक्षक और समीपस्थ घुटकी में रखा ईईए स्टेपलर की निहाई के माध्यम से हटा दिया जाता है.
- निहाई को घुटकी के चारों ओर परिधि में रखे 2 टांके के साथ सुरक्षित किया जाता है, पहला म्यूकोसा को पकड़ता है और दूसरा मांसपेशियों को सुरक्षित करता है।
- नाली को छाती में लाया जाता है और टिप को 2 सेमी की लंबाई के लिए स्टेपल लाइन के साथ खोला जाता है। स्टेपलर के प्रवेश के लिए अनुमति देगा।
- फैन रिट्रैक्टर को हटा दिया जाता है और पोर्ट साइट के माध्यम से एक ग्रास्पर रखा जाता है।
- स्टेपलर को छाती में लाया जाता है और नाली की नोक के माध्यम से रखा जाता है। "स्पाइक" को अधिक वक्र के साथ बाहर लाया जाता है, आमतौर पर ऊपर जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है।
- निहाई से जुड़ा, नीचे सुरक्षित किया और निकाल दिया। पेट और अन्नप्रणाली के दो पूर्ण छल्ले की पुष्टि करनी चाहिए।
- खुले गैस्ट्रोटॉमी को एक मोटी ऊतक एंडो जीआईए स्टेपलर के कई अनुप्रयोगों के साथ बंद कर दिया जाता है।
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब उन्नत है, दो नालियों को रखा गया है और 0.5% मार्कीन के रिब ब्लॉक डाले गए हैं।
- फेफड़े का फिर से विस्तार हुआ, छाती बंद हो गई और वसूली के लिए स्थानांतरित हो गई।
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