न्यूनतम इनवेसिव Ivor लुईस Esophagectomy
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Procedure Outline
Table of Contents
- सामान्य संज्ञाहरण। पेट के हिस्से के लिए एकल लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब, छाती के लिए एक डबल लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब पर स्विच करना।
- एक एपिड्यूरल का उपयोग एमआईई के लिए नहीं किया जाता है। यह vasopressor एजेंटों के न्यूनतम उपयोग और तरल पदार्थ की आवश्यकताओं को सीमित करने के साथ पश्चात की देखभाल को सरल बनाता है।
- छाती भाग के समापन पर 0.5% मार्केन के रिब ब्लॉक दिए गए हैं।
- पेट के हिस्से के लिए, रोगी को सुपाइन किया जाता है और ऑपरेटिंग टेबल के दाईं ओर तैनात किया जाता है ताकि जिगर के बाएं लोब को बेहतर ढंग से बढ़ाने के लिए जिगर के पीछे हटने वाले के लिए अनुमति मिल सके।
- प्रक्रिया के छाती भाग के लिए, एक डबल लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब रखा जाता है। रोगी xiphoid प्रक्रिया में तालिका के टूटने के साथ बाएं पार्श्व decubitus स्थिति में रखा जाता है।
- एक एंडोस्कोपी सभी एसोफेजेल लकीरों से पहले किया जाता है।
- यह ट्यूमर के स्थान के सटीक मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है, और यदि बैरेट के अन्नप्रणाली की लंबाई को हटा दिया जाना है।
- पेट का अच्छी तरह से निरीक्षण किया जाता है और पेट के कार्डिया में ट्यूमर विस्तार के लिए गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन का मूल्यांकन किया जाता है।
- मामले के उदर भाग के लिए कुल छह लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग किया जाता है।
- चार बंदरगाहों को ऊपरी पेट में रखा गया है। दो 5/12 मिमी बंदरगाहों को मिडक्लेविकुलर लाइन पर रखा जाता है, जो कि xiphoid प्रक्रिया से umbilicus तक के रास्ते का 2/3 हिस्सा है। दो 5 मिमी बंदरगाहों को पेट को इनसफ्लेट किए जाने के बाद कॉस्टल मार्जिन पर रखा जाता है। एक अंतिम 5mm बंदरगाह जिगर retractor के लिए कम सही costal मार्जिन पर रखा गया है.
- छठे बंदरगाह को दाएं मध्य क्लाविकुलर पोर्ट से 5-7 सेमी नीचे दाएं निचले चतुर्थांश में रखा गया है। यदि एक लेप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी का प्रदर्शन किया जाना है, तो यह एक 5/12 मिमी पोर्ट है जो जेजुनोस्टोमी के टैकिंग की अनुमति देता है। यदि कोई jejunostomy नहीं है, तो यह गैस्ट्रिक नाली के निर्माण में उपयोग किए जाने वाले तीसरे ग्रास्पर के लिए एक 5 मिमी बंदरगाह है।
- पेट में प्रवेश करने पर, जिगर और पेरिटोनियल सतहों का गुप्त मेटास्टैटिक रोग के लिए निरीक्षण किया जाता है।
- गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम खोला जाता है और सही क्रूस को उजागर किया जाता है।
- सही crus समझा जाता है और जिगर की ओर परिलक्षित होता है जो अन्नप्रणाली के साथ एक विमान के विकास के लिए अनुमति देता है।
- ऑपरेशन के इस हिस्से के दौरान छाती से बाहर रहने का प्रयास किया जाता है क्योंकि न्यूमोथोरैक्स संभावित रूप से हाइपोटेंशन के लिए अग्रणी न्यूमोथोरैक्स का कारण नहीं बनता है।
- सही crus विच्छेदन दाएं और बाएं crus के अभिसरण की ओर और अन्नप्रणाली के शीर्ष पर अवर रूप से किया जाता है, phrenoesopageal स्नायुबंधन को विभाजित करता है।
- एसोफैगस जुटाने के साथ, विच्छेदन पेट के कम वक्र पक्ष से बाईं गैस्ट्रिक धमनी और नस पर शुरू होता है।
- बाएं गैस्ट्रिक धमनी के चारों ओर पेरिटोनियम खोला जाता है और सीलिएक नोड्स बह जाते हैं। धमनी और शिरा को उनके आधारों पर साफ-सफाई से विच्छेदित किया जाता है। विच्छेदन के इस हिस्से के लिए महत्वपूर्ण धमनी और नस के ऊपर सही क्रूस का पिछला जुटाव है।
- बाएं गैस्ट्रिक धमनी और शिरा को इस बिंदु पर विभाजित नहीं किया जाता है क्योंकि पेट के फंडस को आगे नहीं बढ़ाया जाता है, जबकि अधिक वक्र विच्छेदन किया जाता है।
- अधिक से अधिक वक्र पर जाते हुए, गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम को आर्केड को प्रदर्शित करने के लिए खेला जाता है - पेट और ओमेंटम को पकड़ना और इसे मामूली खिंचाव पर रखना)। ओमेंटम में पतले विमान की पहचान करके कम थैली में एक खिड़की विकसित की जाती है। महत्वपूर्ण सही gastroepiploic धमनी के बहुत करीब नहीं होना है, लेकिन समान रूप से महत्वपूर्ण के रूप में अधिक से अधिक omentum में "खो" पाने के लिए नहीं है।
- विच्छेदन को ग्रहणी की ओर हीन ले जाएं।
- छोटे गैस्ट्रिक का विच्छेदन एक खिड़की से शुरू होता है जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है और छोटी गैस्ट्रिक धमनियां शुरू होती हैं।
- जब इस खिड़की की पहचान की जाती है, तो विच्छेदन पेट पर चला जाता है और छोटे गैस्ट्रिक्स को लिया जाता है।
- अधिक वक्र विच्छेदन पूरा होने के साथ, पेट को पेट के पीछे की ओर उजागर करने के लिए घुमाया जाता है और रेट्रोगैस्ट्रिक संलग्नकों को नीचे ले जाया जाता है।
- एक छठे बंदरगाह को सीधे दाएं 5/12 मिमी मिडक्लेविकुलर पोर्ट के नीचे एक हैंडब्रीथ रखा जाता है। यह या तो एक 5 मिमी पोर्ट या 5/12 मिमी पोर्ट है यदि एक लेप्रोस्कोपिक जेजुनोस्टोमी बनाया जाना है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब तीन graspers का उपयोग कर बनाया गया है। सर्जिकल सहायक के grasper fundus पर उच्च रखा गया है. एक दूसरा ग्रास्पर अधिक वक्र के साथ सही निचले चतुर्थांश बंदरगाह के माध्यम से रखा जाता है, नाली को सीधा रखने और अतिरिक्त नाली की लंबाई प्राप्त करने के लिए महान वक्र पर जोर देता है। सर्जन के ग्रास्पर को कम वक्र पर रखा जाता है।
- पहला स्टेपलर लोड कम वक्र पर गैस्ट्रोहेपेटिक ओमेंटम के पार है। यह आमतौर पर कम वक्र वाहिकाओं को नियंत्रित करने के लिए एक संवहनी भार है।
- मोटी ऊतक स्टेपलर का उपयोग पेट पर 5-6 सेमी चौड़ाई में गैस्ट्रिक नाली बनाने के लिए किया जाता है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब के साथ बनाया गया है, अंतराल पर अन्नप्रणाली आक्रामक रूप से मीडियास्टिनम में विच्छेदित होती है जहां तक सुरक्षित रूप से प्रदर्शन किया जा सकता है।
- गैस्ट्रिक ट्यूब को तब एक गद्दे की सिलाई के साथ नमूने में डाल दिया जाता है जिसे उचित अभिविन्यास को बनाए रखने और गैस्ट्रिक नाली को मोड़ने के लिए सावधानीपूर्वक रखा जाता है।
- जिगर retractor हटा दिया है और बंदरगाहों को बंद कर रहे हैं.
- रोगी को बाएं पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में तैनात किया जाता है।
- कुल 5 थोराकोस्कोपिक बंदरगाहों को दाईं छाती में रखा जाता है। 6 वें और 8 वें पसलियों पर दो पश्चवर्ती ऑपरेटिंग सर्जन (हार्मोनिक स्केलपेल और ग्रास्पर) के लिए हैं।
- पूर्वकाल में, कैमरे को 9 वें इंटरस्पेस पर अवर रूप से रखा जाता है और फेफड़ों के प्रशंसक रिट्रेक्टर के लिए 5 वें इंटरस्पेस पर एक चौथा पोर्ट पूर्वकाल में रखा जाता है। अंत में, एक छोटे से पांचवें बंदरगाह को एक सक्शन सिंचाईकर्ता के लिए दो पूर्वकाल बंदरगाहों के बीच रखा जाता है।
- डायाफ्राम के केंद्रीय कण्डरा में एक लंबा एंडोस्टिच रखा जाता है। एक डिस्पोजेबल कार्टर-थॉम्पसन डिवाइस का उपयोग सिलाई को समझने और डायाफ्राम को अवर रूप से खींचने के लिए किया जाता है।
- छाती का हिस्सा पीछे के हिलम के साथ फुफ्फुस को खोलने से शुरू होता है। इस विच्छेदन को azygos नस में ले जाया जाता है जहां इसे स्टेपलर के संवहनी भार के साथ विभाजित किया जाता है।
- Azygos नस विभाजित के साथ, विच्छेदन छाती की दीवार फुफ्फुस खोलने और घुटकी के चारों ओर परिधीय रूप से काम शुरू होता है। छाती की दीवार से थोड़ा दूर रहने के लिए देखभाल की जाती है क्योंकि वक्षीय वाहिनी से बचा जा सके।
- एसोफैगस के साथ एजाइगस नस के स्तर पर विच्छेदित, नमूना और संलग्न नाली को छाती में लाया जाता है। नाली की मुख्य रेखा ऊपर की ओर होनी चाहिए।
- विच्छेदन azygous नस के ऊपर परिधीय रूप से पूरा किया जाता है।
- सभी पेरीसोफेगल नोड्स और सबकैरिनल लिम्फ नोड्स को विच्छेदित और पूरी तरह से हटा दिया जाता है।
- अवर पश्च बंदरगाह को 6 सेमी तक बढ़ाया जाता है और एक घाव रक्षक रखा जाता है। यह नमूने को हटाने और ईईए स्टेपलर के प्लेसमेंट की अनुमति देगा।
- अन्नप्रणाली विच्छेदन के उच्चतम स्तर से लगभग 2 सेमी नीचे ट्रांसेक्ट किया जाता है। यह anvil प्लेसमेंट के लिए कमरे के लिए अनुमति देगा।
- नमूना घाव रक्षक और समीपस्थ अन्नप्रणाली में रखा EEA स्टेपलर के anvil के माध्यम से हटा दिया जाता है।
- एविल को ग्रासनली के चारों ओर परिधीय रूप से रखे गए 2 टांके के साथ सुरक्षित किया जाता है, पहला म्यूकोसा पर कब्जा कर लेता है और दूसरा मांसपेशियों को सुरक्षित करता है।
- नाली को छाती में लाया जाता है और टिप को 2 सेमी की लंबाई के लिए स्टेपल लाइन के साथ खोला जाता है। स्टेपलर के प्रवेश के लिए अनुमति देगा।
- प्रशंसक retractor हटा दिया है और एक grasper बंदरगाह साइट के माध्यम से रखा है.
- स्टेपलर को छाती में लाया जाता है और नाली की नोक के माध्यम से रखा जाता है। "स्पाइक" को अधिक वक्र के साथ बाहर लाया जाता है, आमतौर पर ऊपर जहां एपिप्लोइक धमनी समाप्त होती है।
- anvil से जुड़ा हुआ है, नीचे सुरक्षित और निकाल दिया. पेट और अन्नप्रणाली के दो पूर्ण छल्ले की पुष्टि करनी चाहिए।
- खुले गैस्ट्रोटॉमी को एक मोटी ऊतक एंडो जीआईए स्टेपलर के कई अनुप्रयोगों के साथ बंद कर दिया जाता है।
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब उन्नत है, दो नालियों को रखा गया है और 0.5% मार्केन के रिब ब्लॉक लगाए गए हैं।
- फेफड़े का फिर से विस्तार किया गया, छाती बंद हो गई और वसूली के लिए स्थानांतरित कर दी गई।