Oesophagectomie mini-invasive d’Ivor Lewis
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anesthésie générale. Sonde endotrachéale à lumière unique pour la partie abdominale, passant à une sonde endotrachéale à double lumière pour la poitrine.
- On n’a pas recours à la péridurale pour l’EIM. Cela simplifie les soins postopératoires avec une utilisation minimale d’agents vasopresseurs et une limitation des besoins en liquides.
- Des blocs de côtes de 0,5 % de marcaine sont administrés à la fin de la partie thoracique.
- Pour la partie abdominale, le patient est en décubitus dorsal et positionné sur le côté droit de la table d’opération pour permettre à l’écarteur hépatique de soulever de manière optimale le lobe gauche du foie.
- Pour la partie thoracique de la procédure, une sonde endotrachéale à double lumière est placée. Le patient est placé en position de décubitus latéral gauche avec la rupture de la table au niveau de l’apophyse xiphoïde.
- Une endoscopie est réalisée avant toutes les résections œsophagiennes.
- Cela permet une évaluation précise de l’emplacement de la tumeur et, le cas échéant, de la longueur de l’œsophage de Barrett à enlever.
- L’estomac est minutieusement inspecté et la jonction gastro-œsophagienne est évaluée pour l’extension de la tumeur dans le cardia de l’estomac.
- Au total, six ports laparoscopique sont utilisés pour la partie abdominale du cas.
- Quatre ports sont placés sur la partie supérieure de l’abdomen. Deux ports de 5/12 mm sont placés sur la ligne médio-claviculaire, aux 2/3 du chemin entre l’apophyse xiphoïde et l’ombilic. Deux ports de 5 mm sont placés sur les marges costales après l’insufflation de l’abdomen. Un dernier port de 5 mm est placé sur la marge costale inférieure droite pour l’écarteur hépatique.
- Le sixième port est placé dans le quadrant inférieur droit, à 5 à 7 cm au-dessous du port claviculaire moyen droit. Si une jéjunostomie laparoscopique doit être réalisée, il s’agit d’un port de 5/12 mm qui permet de fixer la jéjunostomie. S’il n’y a pas de jéjunostomie, il s’agit d’un port de 5 mm pour une troisième pince utilisée dans la création du conduit gastrique.
- En pénétrant dans l’abdomen, le foie et les surfaces péritonéales sont inspectés à la recherche d’une maladie métastatique occulte.
- L’épiploon gastrohépatique est ouvert et les crus droits exposés.
- Le crus droit est saisi et réfléchi vers le foie, ce qui permet le développement d’un plan le long de l’œsophage.
- On essaie de rester à l’extérieur de la poitrine pendant cette partie de l’opération afin de ne pas provoquer un pneumothorax pouvant entraîner une hypotension.
- La dissection du crus droit est portée vers le bas vers la convergence des crus droit et gauche et sur le dessus de l’œsophage, divisant le ligament phréno-épagenel.
- Une fois l’œsophage mobilisé, la dissection commence dans l’artère gastrique gauche et la veine du côté le moins courbé de l’estomac.
- Le péritoine autour de l’artère gastrique gauche est ouvert et les ganglions cœliaques sont balayés. L’artère et la veine sont disséquées proprement jusqu’à leur base. La mobilisation préalable des crus droits au-dessus de l’artère et de la veine est essentielle à cette partie de la dissection.
- L’artère et la veine gastriques gauches ne sont pas divisées à ce stade afin de ne pas dévasculariser davantage le fond de l’estomac pendant que la dissection de la plus grande courbure est effectuée.
- En se déplaçant vers la grande courbe, l’épiploon gastrocolique est écarté pour montrer l’arcade, en saisissant l’estomac et l’épiploon et en le plaçant sur un léger étirement. Une fenêtre sur le petit sac est développée en identifiant le plan mince de l’épiploon. Il est essentiel de ne pas être trop près de l’artère gastroépiploïque droite, mais il est tout aussi important de ne pas se « perdre » dans le grand épiploon.
- Portez la dissection vers le bas vers le duodénum.
- La dissection de l’estomac court commence à partir d’une fenêtre est identifiée où l’artère épiploïque se termine et les artères gastriques courtes commencent.
- Lorsque cette fenêtre est identifiée, la dissection se déplace vers l’estomac et les gastriques courtes sont prises.
- Une fois la dissection de la grande courbe terminée, l’estomac est tourné vers le haut, exposant la face postérieure de l’estomac et les attaches rétrogastriques sont descendues.
- Un sixième port est placé une respiration manuelle directement sous le port médio-claviculaire droit de 5/12 mm. Il s’agit soit d’un port de 5 mm, soit d’un port de 5/12 mm si une jéjunostomie laparoscopique doit être créée.
- La sonde gastrique est créée à l’aide de trois pinces. La pince de l’assistant chirurgical est placée haut sur le fond d’œil. Une deuxième pince est placée à travers l’orifice du quadrant inférieur droit le long de la grande courbe, tendant la grande courbe pour maintenir le conduit droit et gagner une longueur de conduit supplémentaire. La prise du chirurgien est placée sur la courbe inférieure.
- La première charge de l’agrafeuse se fait à travers l’épiploon gastrohépatique sur la petite courbe. Il s’agit généralement d’une charge vasculaire pour contrôler les vaisseaux moins courbés.
- Des agrafeuses à tissus épais sont utilisées sur l’estomac pour créer un conduit gastrique de 5 à 6 cm de largeur.
- Avec la sonde gastrique créée, l’œsophage au hiatus est disséqué de manière agressive dans le médiastin dans la mesure où cela peut être effectué en toute sécurité.
- La sonde gastrique est ensuite clouée à l’échantillon à l’aide d’un point de matelas qui est soigneusement placé afin de maintenir une bonne orientation et de ne pas tordre le conduit gastrique.
- L’écarteur hépatique est retiré et les ports sont fermés.
- Le patient est positionné en position de décubitus latéral gauche.
- Au total, 5 ports thoracoscopiques sont placés dans le thorax droit. Deux postérieures sur les 6ème et 8ème côtes sont pour le chirurgien opérateur (Scalpel harmonique et pince).
- À l’avant, la caméra est placée vers le bas au-dessus du 9e espace interspatial et un quatrième port vers l’avant au 5e espace interspatial pour un écarteur de ventilateur pulmonaire. Enfin, un petit cinquième orifice est placé entre les deux orifices antérieurs pour un irrigateur aspirant.
- Un long point endosuture est placé dans le tendon central du diaphragme. Un dispositif Carter-Thompson jetable est utilisé pour saisir le point et tirer le diaphragme vers le bas.
- La partie thoracique commence par l’ouverture de la plèvre le long du hile postérieur. Cette dissection est acheminée vers la veine azygos où elle est divisée avec une charge vasculaire de l’agrafeuse.
- Une fois la veine azygos divisée, la dissection commence la paroi thoracique en ouvrant la plèvre et en travaillant circonférentiellement autour de l’œsophage. On prend soin de rester légèrement à l’écart de la paroi thoracique afin d’éviter le canal thoracique.
- Avec l’œsophage disséqué au niveau de la veine azygote, l’échantillon et le conduit attaché sont amenés dans le thorax. La ligne d’agrafe du conduit doit être orientée vers le haut.
- La dissection est terminée circonférentiellement au-dessus de la veine azygote.
- Tous les ganglions péri-œsophagiens et les ganglions lymphatiques sous-carinaux sont disséqués et complètement enlevés.
- Le port postérieur inférieur est élargi à 6 cm et un protecteur de plaie est placé. Cela permettra de retirer l’échantillon et de placer l’agrafeuse EEA.
- L’œsophage est transecté à environ 2 cm sous le niveau de dissection le plus élevé. Cela permettra de placer l’enclume de la place.
- L’échantillon est prélevé à travers le protecteur de plaie et l’enclume de l’agrafeuse EEA placée dans l’œsophage proximal.
- L’enclume est fixée par 2 sutures placées circonférentiellement autour de l’œsophage, la première capturant la muqueuse et la seconde sécurisant le muscle.
- Le conduit est ramené dans la poitrine et la pointe s’ouvre le long de la ligne d’agrafe sur une longueur de 2 cm. Cela permettra l’entrée de l’agrafeuse.
- L’enrouleur du ventilateur est retiré et une pince est placée à travers le site bâbord.
- L’agrafeuse est amenée dans le coffre et placée à travers l’extrémité du conduit. Le « pic » est mis en évidence le long de la grande courbe, généralement au-dessus de l’endroit où l’artère épiploïque se termine.
- Attaché à l’enclume, fixé et tiré. Doit confirmer deux anneaux complets de l’estomac et de l’œsophage.
- La gastrotomie ouverte est fermée par plusieurs applications d’une agrafeuse Endo GIA à tissus épais.
- La sonde nasogastrique est avancée, deux drains sont placés et des blocs thoraciques de 0,5 % de marcaine sont instillés.
- Le poumon s’est ré-élargi, la poitrine s’est fermée et a été transférée en convalescence.
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