Esofagectomía Ivor Lewis mínimamente invasiva
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia general. Tubo endotraqueal de un solo lumen para la porción abdominal, cambiando a un tubo endotraqueal de doble lumen para el tórax.
- Una epidural no se usa para un MIE. Esto simplifica el cuidado postoperatorio con un uso mínimo de agentes vasopresores y limitando los requisitos de líquidos.
- Los bloques de costillas de Marcaine al 0.5% se dan al final de la porción del pecho.
- Para la porción abdominal, el paciente está en decúbito supino y se coloca en el lado derecho de la mesa de operaciones para permitir que el retractor hepático eleve de manera óptima el lóbulo izquierdo del hígado.
- Para la parte torácica del procedimiento, se coloca un tubo endotraqueal de doble lumen. El paciente se coloca en la posición de decúbito lateral izquierdo con la ruptura de la mesa en el proceso xifoide.
- Se realiza una endoscopia antes de todas las resecciones esofágicas.
- Esto permite una evaluación precisa de la ubicación del tumor y, si está presente, la longitud del esófago de Barrett se extirpará.
- El estómago se inspecciona a fondo y la unión gastroesofágica se evalúa para la extensión del tumor en el cardias del estómago.
- Se utilizan un total de seis puertos laparoscópicos para la parte abdominal del caso.
- Se colocan cuatro puertos a través de la parte superior del abdomen. Se colocan dos puertos de 5/12 mm en la línea media del clasicular, 2/3 del camino desde el proceso xifoide hasta el ombligo. Dos puertos de 5 mm se colocan en los márgenes costales después de que el abdomen ha sido insuflado. Se coloca un puerto final de 5 mm en el margen costal derecho inferior para el retractor hepático.
- El sexto puerto se coloca en el cuadrante inferior derecho 5-7 cm por debajo del puerto clavicular medio derecho. Si se va a realizar una yeyunostomía laparoscópica, se trata de un puerto de 5/12 mm que permite la abordaje de la yeyunostomía. Si no hay yeyunostomía, es un puerto de 5 mm para un tercer agarrador utilizado en la creación del conducto gástrico.
- Al entrar en el abdomen, el hígado y las superficies peritoneales se inspeccionan para detectar enfermedades metastásicas ocultas.
- Se abre el epiplón gastrohepático y se expone la crus derecha.
- El crus derecho se agarra y se refleja hacia el hígado, lo que permite el desarrollo de un plano a lo largo del esófago.
- Se intenta mantenerse fuera del tórax durante esta parte de la operación para no causar un neumotórax que pueda conducir a la hipotensión.
- La disección crusa derecha se lleva inferiormente hacia la convergencia de la crus derecha e izquierda y sobre la parte superior del esófago, dividiendo el ligamento frenoesopageal.
- Con el esófago movilizado, la disección comienza en la arteria gástrica izquierda y la vena desde el lado curvo inferior del estómago.
- El peritoneo alrededor de la arteria gástrica izquierda se abre y los ganglios celíacos son barridos hacia arriba. La arteria y la vena se diseccionan limpiamente hasta sus bases. Crítico para esta parte de la disección es la movilización previa de la corteza derecha por encima de la arteria y la vena.
- La arteria gástrica izquierda y la vena no se dividen en este punto para no desvascularizar aún más el fondo de ojo del estómago mientras se lleva a cabo la disección de la curva mayor.
- Moviéndose a la curva mayor, el epiplón gastrocólico se extiende para demostrar la arcada, agarrando el estómago y el epiplón y colocándolo en un ligero estiramiento). Una ventana al saco menor se desarrolla identificando el plano delgado en el epiplón. Lo crítico es no estar demasiado cerca de la arteria gastroepiploica derecha, pero igualmente importante es no "perderse" en el epiplón mayor.
- Llevar la disección inferiormente hacia el duodeno.
- La disección del gástrico corto comienza desde una ventana donde termina la arteria epiploica y comienzan las arterias gástricas cortas.
- Cuando se identifica esta ventana, la disección se mueve hacia el estómago y se toman los gástricos cortos.
- Con la disección de la curva mayor completa, el estómago se gira hacia arriba exponiendo el lado posterior del estómago y los accesorios retrogástricos se retiran.
- Un sexto puerto se coloca una respiración de mano directamente debajo del puerto midclavicular derecho de 5/12 mm. Este es un puerto de 5 mm o un puerto de 5/12 mm si se va a crear una yeyunostomía laparoscópica.
- La sonda gástrica se crea utilizando tres agarradores. El agarrador del asistente quirúrgico se coloca en lo alto del fondo de ojo. Un segundo agarrador se coloca a través del puerto del cuadrante inferior derecho a lo largo de la curva mayor, tensando la gran curva para mantener el conducto recto y ganar longitud adicional del conducto. El agarrador del cirujano se coloca en la curva inferior.
- La primera carga de la grapadora se encuentra a través del epiplón gastrohepático en la curva menor. Esto es típicamente una carga vascular para controlar los vasos curvos menores.
- Las grapadoras de tejido grueso se utilizan en el estómago para crear un conducto gástrico de 5-6 cm de ancho.
- Con la sonda gástrica creada, el esófago en el hiato se disecciona agresivamente en el mediastino hasta donde se puede realizar de manera segura.
- El tubo gástrico se adhiere a la muestra con una puntada de colchón que se coloca cuidadosamente para mantener la orientación adecuada y no torcer el conducto gástrico.
- Se retira el retractor hepático y se cierran los puertos.
- El paciente se coloca en la posición de decúbito lateral izquierdo.
- Se colocan un total de 5 puertos toracoscópicos en el tórax derecho. Dos posteriores sobre las costillas 6 y 8 son para el cirujano quirúrgico (bisturí armónico y agarrador).
- Anteriormente, la cámara se coloca inferiormente sobre el 9º interespacio y un cuarto puerto anteriormente en el 5º interespacio para un retractor de ventilador pulmonar. Finalmente, se coloca un pequeño quinto puerto entre los dos puertos anteriores para un irrigador de succión.
- Se coloca una endosoptura larga en el tendón central del diafragma. Se utiliza un dispositivo Carter-Thompson desechable para agarrar la puntada y tirar del diafragma inferiormente.
- La porción torácica comienza abriendo la pleura a lo largo del hilio posterior. Esta disección se lleva a la vena ácigos donde se divide con una carga vascular de la grapadora.
- Con la vena ácigos dividida, comienza la disección de la pared torácica abriendo la pleura y trabajando circunferencialmente alrededor del esófago. Se tiene cuidado de mantenerse ligeramente alejado de la pared torácica para evitar el conducto torácico.
- Con el esófago diseccionado al nivel de la vena cigoto, la muestra y el conducto adjunto se introducen en el pecho. La línea de grapa del conducto debe estar orientada hacia arriba.
- La disección se completa circunferencialmente por encima de la vena cigoto.
- Todos los ganglios periestágicos y los ganglios linfáticos subcarinales se diseccionan y se extirpan por completo.
- El puerto posterior inferior se agranda a 6 cm y se coloca un protector de heridas. Esto permitirá la extracción de la muestra y la colocación de la grapadora EEA.
- El esófago se transecta aproximadamente 2 cm por debajo del nivel más alto de disección. Esto permitirá espacio para la colocación del yunque.
- La muestra se extrae a través del protector de la herida y el yunque de la grapadora EEA colocado en el esófago proximal.
- El yunque se asegura con 2 suturas colocadas circunferencialmente alrededor del esófago, la primera capturando la mucosa y la segunda asegurada el músculo.
- El conducto se eleva en el pecho y la punta se abre a lo largo de la línea de grapa durante una longitud de 2 cm. Permitirá la entrada de la grapadora.
- Se retira el retractor del ventilador y se coloca un agarrador a través del sitio del puerto.
- La grapadora se introduce en el pecho y se coloca a través de la punta del conducto. La "espiga" se saca a lo largo de la curva mayor, típicamente por encima de donde termina la arteria epiploica.
- Pegado al yunque, asegurado y disparado. Debe confirmar dos anillos completos de estómago y esófago.
- La gastrotomía abierta se cierra con varias aplicaciones de una grapadora Endo GIA de tejido grueso.
- Se avanza la sonda nasogástrica, se colocan dos drenajes y se inculcan bloques de costillas de Marcaine al 0,5%.
- Pulmón reexpandido, pecho cerrado y transferido a la recuperación.