Esofagectomía Ivor Lewis mínimamente invasiva
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia general. Tubo endotraqueal de un solo lumen para la porción abdominal, cambiando a un tubo endotraqueal de doble lumen para el tórax.
- La epidural no se utiliza para una MIE. Esto simplifica el cuidado postoperatorio con un uso mínimo de agentes vasopresores y limita los requisitos de líquidos.
- Los bloques de costillas de marcaína al 0,5% se administran al final de la porción del pecho.
- Para la parte abdominal, el paciente está en decúbito supino y se coloca en el lado derecho de la mesa de operaciones para permitir que el retractor hepático eleve de manera óptima el lóbulo izquierdo del hígado.
- Para la parte torácica del procedimiento, se coloca un tubo endotraqueal de doble lumen. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con la rotura de la mesa en la apófisis xifoides.
- Se realiza una endoscopia antes de todas las resecciones esofágicas.
- Esto permite una evaluación precisa de la ubicación del tumor y, si está presente, la longitud del esófago de Barrett que se va a extirpar.
- Se inspecciona minuciosamente el estómago y se evalúa la unión gastroesofágica para determinar si el tumor se ha extendido al cardias del estómago.
- Se utilizan un total de seis puertos laparoscópicos para la parte abdominal del caso.
- Se colocan cuatro puertos en la parte superior del abdomen. Se colocan dos puertos de 5/12 mm en la línea medioclavicular, a 2/3 del camino desde la apófisis xifoides hasta el ombligo. Se colocan dos puertos de 5 mm en los márgenes costales después de que el abdomen se haya insuflado. Se coloca un puerto final de 5 mm en el margen costal inferior derecho para el retractor hepático.
- El sexto puerto se coloca en el cuadrante inferior derecho, 5-7 cm por debajo del puerto clavicular medio derecho. Si se va a realizar una yeyunostomía laparoscópica, se trata de un puerto de 5/12 mm que permite el abordaje de la yeyunostomía. Si no hay yeyunostomía, es un puerto de 5 mm para un tercer pinza utilizado en la creación del conducto gástrico.
- Al entrar en el abdomen, se inspeccionan el hígado y las superficies peritoneales para detectar enfermedad metastásica oculta.
- Se abre el epiplón gastrohepático y se expone el crus derecho.
- El crus derecho se agarra y se refleja hacia el hígado, lo que permite el desarrollo de un plano a lo largo del esófago.
- Se hace todo lo posible por mantenerse fuera del tórax durante esta parte de la operación para no causar un neumotórax que pueda provocar hipotensión.
- La disección del crus derecho se lleva a cabo inferiormente hacia la convergencia del crus derecho e izquierdo y sobre la parte superior del esófago, dividiendo el ligamento frenosopageal.
- Con el esófago movilizado, comienza la disección en la arteria gástrica izquierda y la vena desde el lado de la curva menor del estómago.
- Se abre el peritoneo alrededor de la arteria gástrica izquierda y se barren los ganglios celíacos. La arteria y la vena se diseccionan limpiamente hasta sus bases. Es fundamental para esta parte de la disección la movilización previa de los crus derechos por encima de la arteria y la vena.
- La arteria y la vena gástrica izquierdas no se dividen en este punto para no desvascularizar más el fondo del estómago mientras se realiza la disección con curva mayor.
- Moviéndose hacia la curva mayor, el epiplón gastrocólico se extiende para mostrar la arquería, agarrando el estómago y el epiplón y colocándolo en un ligero estiramiento. Se desarrolla una ventana al saco menor identificando el plano delgado en el epiplón. Es fundamental no estar demasiado cerca de la arteria gastroepiploica derecha, pero igualmente importante es no "perderse" en el epiplón mayor.
- Llevar la disección por la parte inferior hacia el duodeno.
- La disección del estómago corto comienza desde una ventana donde termina la arteria epiploica y comienzan las arterias gástricas cortas.
- Cuando se identifica esta ventana, la disección se traslada al estómago y se toman los gástricos cortos.
- Una vez completada la disección de la curva mayor, el estómago se rota hacia arriba, exponiendo la parte posterior del estómago y se retiran las inserciones retrogástricas.
- Se coloca un sexto puerto de manos, justo debajo del puerto medioclavicular derecho de 5/12 mm. Se trata de un puerto de 5 mm o de 5/12 mm si se va a crear una yeyunostomía laparoscópica.
- La sonda gástrica se crea utilizando tres pinzas. La pinza del asistente quirúrgico se coloca en lo alto del fondo de ojo. Se coloca un segundo agarrador a través del puerto del cuadrante inferior derecho a lo largo de la curva mayor, tensando la curva grande para mantener el conducto recto y ganar longitud de conducto adicional. La pinza del cirujano se coloca en la curva menor.
- La primera carga de la grapadora se produce a través del epiplón gastrohepático en la curva menor. Por lo general, se trata de una carga vascular para controlar los vasos de menor curvatura.
- Se utilizan grapadoras de tejido grueso en el estómago para crear un conducto gástrico de 5 a 6 cm de ancho.
- Con la sonda gástrica creada, el esófago en el hiato se disecciona agresivamente en el mediastino hasta donde se puede realizar de manera segura.
- Luego, la sonda gástrica se sujeta a la muestra con una sutura de colchón que se coloca cuidadosamente para mantener la orientación adecuada y no torcer el conducto gástrico.
- Se retira el retractor hepático y se cierran los puertos.
- El paciente se coloca en la posición de decúbito lateral izquierdo.
- Se colocan un total de 5 puertos toracoscópicos en el tórax derecho. Dos posteriores sobre la 6ª y 8ª costilla son para el cirujano que opera (bisturí armónico y pinza).
- Anteriormente, la cámara se coloca inferiormente sobre el 9º espacio intermedio y un cuarto puerto anteriormente en el 5º espacio intermedio para un retractor de ventilador pulmonar. Finalmente, se coloca un pequeño quinto puerto entre los dos puertos anteriores para un irrigador de succión.
- Se coloca una puntada larga en el tendón central del diafragma. Se utiliza un dispositivo desechable de Carter-Thompson para agarrar la puntada y tirar del diafragma hacia abajo.
- La porción torácica comienza abriendo la pleura a lo largo del hilio posterior. Esta disección se lleva a la vena ácigos donde se divide con una carga vascular de la grapadora.
- Con la vena ácigos dividida, comienza la disección de la pared torácica, abriendo la pleura y trabajando circunferencialmente alrededor del esófago. Se tiene cuidado de mantenerse ligeramente alejado de la pared torácica para evitar el conducto torácico.
- Con el esófago diseccionado hasta el nivel de la vena ácigata, la muestra y el conducto adjunto se introducen en el tórax. La línea de grapas del conducto debe estar hacia arriba.
- La disección se realiza circunferencialmente por encima de la vena ácigata.
- Se diseccionan todos los ganglios periesofágicos y los ganglios linfáticos subcarinales y se extirpan por completo.
- Se agranda el puerto posterior inferior a 6 cm y se coloca un protector de heridas. Esto permitirá la extracción de la muestra y la colocación de la grapadora EEA.
- El esófago se secciona aproximadamente 2 cm por debajo del nivel más alto de disección. Esto permitirá espacio para la colocación del yunque.
- La muestra se extrae a través del protector de heridas y el yunque de la grapadora EEA colocado en el esófago proximal.
- El yunque se asegura con 2 suturas colocadas circunferencialmente alrededor del esófago, la primera captura la mucosa y la segunda asegura el músculo.
- El conducto se eleva en el pecho y la punta se abre a lo largo de la línea de grapas en una longitud de 2 cm. Esto permitirá la entrada de la grapadora.
- Se retira el retractor del ventilador y se coloca un pinza a través del sitio del puerto.
- La grapadora se introduce en el pecho y se coloca a través de la punta del conducto. La "espiga" se extiende a lo largo de la curva mayor, generalmente por encima de donde termina la arteria epiploica.
- Fijado al yunque, asegurado y disparado. Deben confirmar dos anillos completos de estómago y esófago.
- La gastrotomía abierta se cierra con varias aplicaciones de una grapadora Endo GIA de tejido grueso.
- Se avanza la sonda nasogástrica, se colocan dos drenajes y se instilan bloques costales de marcaína al 0,5%.
- Pulmón reexpandido, tórax cerrado y transferido a recuperación.
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