Minimalinvasive Ivor Lewis Ösophagektomie
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Procedure Outline
Table of Contents
- Allgemeinanästhesie. Einlumiger Endotrachealtubus für den Bauchbereich, Umstellung auf einen doppellumigen Endotrachealtubus für den Brustkorb.
- Eine Epiduralanästhesie wird bei einer MIE nicht verwendet. Dies vereinfacht die postoperative Versorgung mit minimalem Einsatz von Vasopressoren und begrenztem Flüssigkeitsbedarf.
- Rippenblöcke aus 0,5 % Marcain werden am Ende des Brustabschnitts gegeben.
- Für den abdominalen Teil befindet sich der Patient in Rückenlage und wird auf der rechten Seite des Operationstisches positioniert, damit der Leberretraktor den linken Leberlappen optimal anheben kann.
- Für den Brustteil des Eingriffs wird ein doppellumiger Endotrachealtubus gelegt. Der Patient wird in die linke laterale Dekubitusposition mit dem Bruch der Liege am Xiphoidfortsatz gebracht.
- Vor allen Ösophagusresektionen wird eine Endoskopie durchgeführt.
- Dies ermöglicht eine genaue Beurteilung der Tumorlokalisation und, falls vorhanden, der Länge des zu entfernenden Barrett-Ösophagus.
- Der Magen wird gründlich inspiziert und der gastroösophageale Übergang auf eine Tumorausdehnung in die Kardia des Magens untersucht.
- Insgesamt werden sechs laparoskopische Ports für den abdominalen Teil des Gehäuses verwendet.
- Vier Ports befinden sich quer über den Oberbauch. Zwei 5/12-mm-Ports befinden sich an der Mittelklavicularlinie, 2/3 des Weges vom Xiphoidfortsatz zum Nabel. Zwei 5-mm-Ports werden an den Rippenrändern platziert, nachdem der Bauch insuffliert wurde. Ein letzter 5-mm-Port wird am unteren rechten Rippenrand für den Leberretraktor platziert.
- Der sechste Port befindet sich im rechten unteren Quadranten 5–7 cm unterhalb des rechten mittleren Schlüsselbeinports. Wenn eine laparoskopische Jejunostomie durchgeführt werden soll, handelt es sich um einen 5/12-mm-Port, der das Anheften des Jejunostomas ermöglicht. Wenn keine Jejunostomie vorliegt, handelt es sich um einen 5-mm-Anschluss für einen dritten Greifer, der bei der Erstellung des Magenkanals verwendet wird.
- Beim Eintritt in den Bauch werden die Leber- und Peritonealoberflächen auf okkulte Metastasen untersucht.
- Das gastrohepatische Omentum wird geöffnet und die rechten Crus freigelegt.
- Der rechte Krus wird gegriffen und in Richtung Leber reflektiert, so dass sich eine Ebene entlang der Speiseröhre bilden kann.
- Es wird versucht, sich während dieses Teils der Operation von der Brust fernzuhalten, um keinen Pneumothorax zu verursachen, der möglicherweise zu einer Hypotonie führt.
- Die Dissektion des rechten Crus wird untergeordnet zur Konvergenz des rechten und linken Crus und über den Gipfel des Ösophagus geführt, wodurch das Band phrenoösopageus geteilt wird.
- Wenn die Speiseröhre mobilisiert ist, beginnt die Dissektion an der linken Magenarterie und Vene von der kleinen Krümmungsseite des Magens.
- Das Bauchfell um die linke Magenarterie wird geöffnet und die Zöliakieknoten werden hochgefegt. Die Arterie und die Vene werden sauber bis zu ihren Basen präpariert. Entscheidend für diesen Teil der Dissektion ist die vorherige Mobilisation der rechten Crus oberhalb der Arterie und der Vene.
- Die linke Magenarterie und die Vene werden an dieser Stelle nicht geteilt, um den Fundus des Magens nicht weiter zu devaskularisieren, während die Dissektion mit größerer Krümmung durchgeführt wird.
- Wenn man sich zur größeren Krümmung bewegt, wird das gastrokolische Omentum gespreizt, um die Arkade zu demonstrieren – man fasst den Magen und das Omentum und legt es auf eine leichte Dehnung. Ein Fenster in den kleinen Sack wird entwickelt, indem die dünne Ebene im Omentum identifiziert wird. Entscheidend ist, nicht zu nahe an der rechten gastroepiploischen Arterie zu sein, aber genauso wichtig ist, sich nicht im Omentum major zu "verirren".
- Führe die Dissektion nach unten in Richtung Zwölffingerdarm.
- Die Dissektion des kurzen Magens beginnt an der Stelle, an der die Arteria epiploicus endet und die kurzen Magenarterien beginnen.
- Wenn dieses Fenster identifiziert ist, verlagert sich die Dissektion auf den Magen und der kurze Magen wird entnommen.
- Wenn die Dissektion der größeren Krümmung abgeschlossen ist, wird der Magen nach oben gedreht, wobei die hintere Seite des Magens freigelegt wird, und die retrogastrischen Ansätze werden entfernt.
- Ein sechster Port wird direkt unter dem rechten 5/12-mm-Mittelklavikularport platziert. Dabei handelt es sich entweder um einen 5-mm-Port oder einen 5/12-mm-Port, wenn eine laparoskopische Jejunostomie angelegt werden soll.
- Die Magensonde wird mit drei Greifern angelegt. Der Greifer der chirurgischen Assistentin wird hoch auf dem Augenhintergrund platziert. Ein zweiter Greifer wird durch die Öffnung des rechten unteren Quadranten entlang der größeren Kurve platziert, wodurch die große Kurve gespannt wird, um das Rohr gerade zu halten und zusätzliche Rohrlänge zu gewinnen. Der Greifer des Chirurgen wird auf der kleinen Krümmung platziert.
- Die erste Hefterladung befindet sich quer über das gastrohepatische Omentum auf der kleinen Kurve. Dies ist in der Regel eine vaskuläre Belastung zur Kontrolle von Gefäßen mit geringerer Krümmung.
- Dicke Gewebeklammergeräte werden am Magen verwendet, um einen 5–6 cm breiten Magenkanal zu schaffen.
- Mit der angelegten Magensonde wird die Speiseröhre am Hiatus aggressiv in das Mediastinum präpariert, soweit dies sicher durchgeführt werden kann.
- Die Magensonde wird dann mit einem Matratzenstich an die Probe geheftet, der sorgfältig platziert wird, um die richtige Ausrichtung beizubehalten und den Magenkanal nicht zu verdrehen.
- Der Leberretraktor wird entfernt und die Ports werden geschlossen.
- Der Patient wird in der linken lateralen Dekubitusposition positioniert.
- Insgesamt werden 5 thorakoskopische Pforten in der rechten Brust platziert. Zwei posterior über der 6. und 8. Rippe sind für den operierenden Chirurgen (Harmonisches Skalpell und Greifer).
- Anterior wird die Kamera untergeordnet über dem 9. Zwischenraum und ein vierter Port anterior am 5. Zwischenraum für einen Lungenventilator-Retraktor platziert. Schließlich wird zwischen den beiden vorderen Öffnungen eine kleine fünfte Öffnung für einen Saugbewässerer platziert.
- Ein langer Endostich wird in die zentrale Sehne des Zwerchfells gelegt. Ein Einweggerät von Carter-Thompson wird verwendet, um den Stich zu greifen und das Zwerchfell nach unten zu ziehen.
- Der Brustbereich beginnt mit der Öffnung des Brustfells entlang des hinteren Hilums. Diese Dissektion wird in die Vena azygos getragen, wo sie mit einer Gefäßlast des Staplers geteilt wird.
- Nachdem die Azygosvene geteilt ist, beginnt die Dissektion der Brustwand, die die Pleura öffnet und sich umlaufend um die Speiseröhre herum arbeitet. Es wird darauf geachtet, etwas von der Brustwand entfernt zu bleiben, um den Thoraxkanal zu vermeiden.
- Nachdem die Speiseröhre bis zur Höhe der Azygotvene präpariert wurde, werden die Probe und der daran befestigte Kanal in den Brustkorb gebracht. Die Klammerlinie des Rohrs sollte nach oben zeigen.
- Die Dissektion wird umlaufend oberhalb der Ader azygotus abgeschlossen.
- Alle periösophagealen Knoten und subkarinalen Lymphknoten werden präpariert und vollständig entfernt.
- Der untere hintere Port wird auf 6 cm vergrößert und ein Wundschutz platziert. Dies ermöglicht die Entnahme der Probe und das Einsetzen des EEA-Hefters.
- Die Speiseröhre wird etwa 2 cm unterhalb der höchsten Dissektionsebene durchtrennt. Dies ermöglicht Platz für die Platzierung des Ambosses.
- Die Probe wird durch den Wundschutz entnommen und der Amboss des EEA-Staplers in die proximale Speiseröhre gelegt.
- Der Amboss wird mit 2 Nähten gesichert, die umlaufend um die Speiseröhre gelegt werden, wobei die erste die Schleimhaut und die zweite den Muskel sichert.
- Der Schlauch wird in der Brust hochgezogen und die Spitze entlang der Klammerlinie auf eine Länge von 2 cm geöffnet. Das ermöglicht das Eindringen des Tackers.
- Der Lüfteraufroller wird entfernt und ein Greifer durch die Anschlussstelle geführt.
- Der Tacker wird in die Brust eingeführt und durch die Spitze des Schlauchs geführt. Der "Spike" wird entlang der größeren Kurve herausgebracht, typischerweise oberhalb der Stelle, an der die Arteria epiploicus endet.
- Am Amboss befestigt, gesichert und abgefeuert. Es müssen zwei vollständige Ringe von Magen und Speiseröhre bestätigt werden.
- Die offene Gastrotomie wird mit mehrmaligem Auftragen eines dicken Gewebe-Endo-GIA-Klammergeräts verschlossen.
- Die Magensonde wird vorgeschoben, zwei Drainagen werden gelegt und Rippenblöcke mit 0,5 % Marcain werden eingeträufelt.
- Die Lunge expandierte wieder, die Brust wurde geschlossen und zur Genesung überführt.
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