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PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Endoskopie
  • 3. Patientenpositionierung und Drapierung
  • 4. Inzision und Portplatzierung
  • 5. Gastrohepatisches Omentum öffnen
  • 6. Mobilisieren Sie entlang des oberen Teils der Speiseröhrenpause
  • 7. Freie Speiseröhre entlang der rechten Crus
  • 8. Skelettieren Sie die linke Magenarterie und -vene
  • 9. Größere Kurvendissektion
  • 10. Teilung der linken Magenarterie und Venen
  • 11. Zusätzliche mediastinale Dissektion
  • 12. Kleinere Kurvendissektion
  • 13. Magenschlauch
  • 14. Dissektion am GE-Übergang
  • 15. Matratzennaht Bauch an Probe
  • 16. Schließen Sie Ports
  • 18. Port-Platzierung
  • 19. Sezierung in der Brust
  • 20. Azygos Vene teilen
  • 21. Probe in die Brust bringen
  • 22. Proximale Speiseröhre umlaufend sezieren
  • 23. Subkarine Lymphadenektomie
  • 24. Verlängern Sie den hinteren unteren Portschnitt
  • 25. Transekt Ösophagus
  • 26. Entfernung und Inspektion der Speiseröhre
  • 27. Anastomose
  • 28. Schließen Sie die Gastrotomie
  • 29. Vorstellungsgespräch
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Minimalinvasive Ivor Lewis Ösophagektomie

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Christopher Morse, MD
Massachusetts General Hospital

Procedure Outline

  1. Allgemeinanästhesie. Einzellumen Endotrachealtubus für den Bauchbereich, Umstellung auf einen Doppellumen Endotrachealtubus für die Brust.
  2. Eine Epiduralanästhesie wird nicht für eine MIE verwendet. Dies vereinfacht die postoperative Versorgung mit minimalem Einsatz von Vasopressormitteln und begrenztem Flüssigkeitsbedarf.
  3. Rippenblöcke von 0,5% Marcain werden am Ende des Brustanteils verabreicht.
  1. Für den Bauchteil wird der Patient in Rückenlage und auf der rechten Seite des Operationstisches positioniert, damit der Leberretraktor den linken Leberlappen optimal anheben kann.
  2. Für den Brustteil des Verfahrens wird ein doppellumener Endotrachealtubus platziert. Der Patient wird in der linken lateralen Dekubitusposition mit dem Bruch des Tisches am Xiphoid-Prozess platziert.
  1. Vor allen Ösophagusresektionen wird eine Endoskopie durchgeführt.
  2. Dies ermöglicht eine genaue Beurteilung der Tumorlokalisation und, falls vorhanden, der Länge der Barrett-Speiseröhre, die entfernt werden muss.
  3. Der Magen wird gründlich untersucht und der gastroösophageale Übergang auf Tumorausdehnung in die Kardia des Magens untersucht.
  1. Insgesamt werden sechs laparoskopische Ports für den Bauchteil des Gehäuses verwendet.
  2. Vier Ports sind über den Oberbauch verteilt. Zwei 5/12-mm-Ports befinden sich an der Mittelklavikellinie, 2/3 des Weges vom Xiphoid-Prozess zum Nabel. Zwei 5-mm-Anschlüsse werden an den Rippenrändern platziert, nachdem der Bauch aufgeblasen wurde. Ein letzter 5-mm-Port befindet sich am niedrigen rechten Rippenrand für den Leberretraktor.
  3. Der sechste Port befindet sich im rechten unteren Quadranten 5-7 cm unterhalb des rechten mittleren Schlüsselbeinanschlusses. Wenn eine laparoskopische Jejunostomie durchgeführt werden soll, handelt es sich um einen 5/12-mm-Anschluss, der das Anheften der Jejunostomie ermöglicht. Wenn keine Jejunostomie, ist es ein 5-mm-Anschluss für einen dritten Greifer, der bei der Herstellung des Magenschlauchs verwendet wird.
  1. Beim Eintritt in den Bauch werden die Leber- und Peritonealoberflächen auf okkulte metastasierende Erkrankungen untersucht.
  2. Das gastrohepatische Omentum wird geöffnet und die rechten Krusten freigelegt.
  3. Die rechte Kruste wird gegriffen und in Richtung Leber reflektiert, was die Entwicklung einer Ebene entlang der Speiseröhre ermöglicht.
  4. Es wird versucht, sich während dieses Teils der Operation aus der Brust herauszuhalten, um keinen Pneumothorax zu verursachen, der möglicherweise zu Hypotonie führt.
  5. Die rechte Crus-Dissektion wird minderwertig in Richtung der Konvergenz des rechten und linken Crus und über die Oberseite der Speiseröhre getragen, wodurch das Ligamentum phrenoesopagealis geteilt wird.
  6. Wenn die Speiseröhre mobilisiert ist, beginnt die Dissektion an der linken Magenarterie und Vene von der unteren Kurvenseite des Magens.
  7. Das Peritoneum um die linke Magenarterie wird geöffnet und Zöliakieknoten werden mitgerissen. Die Arterie und die Vene werden sauber bis zu ihren Basen seziert. Entscheidend für diesen Teil der Dissektion ist die vorherige Mobilisierung der rechten Krusten über der Arterie und der Vene.
  8. Die linke Magenarterie und die Vene sind an dieser Stelle nicht geteilt, um den Fundus des Magens nicht weiter zu demaskularisieren, während die größere Kurvendissektion durchgeführt wird.
  9. In Richtung der größeren Kurve wird das gastrokolische Omentum ausgebreitet, um die Arkade zu demonstrieren - den Magen und das Omentum zu greifen und es auf leichte Dehnung zu legen). Ein Fenster in den kleinen Sack wird entwickelt, indem die dünne Ebene im Omentum identifiziert wird. Entscheidend ist, nicht zu nahe an der rechten gastroepiploischen Arterie zu sein, aber ebenso wichtig ist es, sich nicht im größeren Omentum zu "verlieren".
  10. Tragen Sie die Sezierung minderwertig in Richtung Zwölffingerdarm.
  11. Die Dissektion des kurzen Magens beginnt in einem Fenster, in dem die Arteria epiploicus endet und die kurzen Magenarterien beginnen.
  12. Wenn dieses Fenster identifiziert ist, bewegt sich die Dissektion auf den Magen und die kurzen Magen werden genommen.
  13. Wenn die größere Kurvendissektion abgeschlossen ist, wird der Magen nach oben gedreht, wobei die hintere Seite des Magens freigelegt wird, und retrogastrische Anhänge werden entfernt.
  14. Ein sechster Port befindet sich mit einem Handsbreath direkt unter dem rechten 5/12mm Mittelklavikularport. Dies ist entweder ein 5-mm-Port oder ein 5/12-mm-Port, wenn eine laparoskopische Jejunostomie erstellt werden soll.
  15. Die Magensonde wird mit drei Greifern erzeugt. Der Greifer des chirurgischen Assistenten wird hoch auf dem Fundus platziert. Ein zweiter Greifer wird durch den rechten unteren Quadrantenanschluss entlang der größeren Kurve platziert und spannt die große Kurve an, um die Leitung gerade zu halten und zusätzliche Leitungslänge zu gewinnen. Der Greifer des Chirurgen wird auf der kleineren Kurve platziert.
  16. Die erste Hefterladung befindet sich über das gastrohepatische Omentum auf der kleineren Kurve. Dies ist typischerweise eine Gefäßlast, um Gefäße mit geringerer Kurve zu steuern.
  17. Dicke Gewebehefter werden am Magen verwendet, um eine Magenleitung von 5-6 cm Breite zu schaffen.
  18. Mit der gebildeten Magensonde wird die Speiseröhre an der Pause aggressiv in das Mediastinum zerlegt, soweit dies sicher durchgeführt werden kann.
  19. Der Magenschlauch wird dann mit einem Matratzenstich an die Probe geheftet, der sorgfältig platziert wird, um die richtige Ausrichtung beizubehalten und den Magenschlauch nicht zu verdrehen.
  20. Der Leberretraktor wird entfernt und die Anschlüsse sind geschlossen.
  1. Der Patient befindet sich in der linken lateralen Dekubitusposition.
  2. Insgesamt 5 thorakoskopische Ports befinden sich in der rechten Brust. Zwei posterior über der 6. und 8. Rippe sind für den operierenden Chirurgen (Harmonisches Skalpell und Greifer).
  3. Anterior wird die Kamera unterlegen über dem 9. Zwischenraum und einem vierten Port anterior am 5. Zwischenraum für einen Lungenlüfter-Retraktor platziert. Schließlich wird ein kleiner fünfter Port zwischen den beiden vorderen Ports für eine Saugbewässerung platziert.
  4. Ein langer Endostich wird in der Mittelsehne der Membran platziert. Ein Einweg-Carter-Thompson-Gerät wird verwendet, um den Stich zu greifen und das Zwerchfell minderwertig zu ziehen.
  5. Der Brustteil beginnt mit dem Öffnen der Pleura entlang des hinteren Hilums. Diese Dissektion wird zur Vena azygos getragen, wo sie mit einer Gefäßlast des Hefters geteilt wird.
  6. Wenn die Azygosvene geteilt ist, beginnt die Dissektion, die Brustwand, die die Pleura öffnet und um die Speiseröhre herum arbeitet. Es wird darauf geachtet, dass Sie sich leicht von der Brustwand fernhalten, um den Thoraxgang zu vermeiden.
  7. Wenn die Speiseröhre auf Höhe der Azygoten Vene seziert ist, werden die Probe und der angeschlossene Kanal in die Brust gebracht. Die Klammerlinie der Leitung sollte nach oben zeigen.
  8. Die Dissektion wird umlaufend oberhalb der Azygoten Vene abgeschlossen.
  9. Alle periösophagealen Knoten und subkarinalen Lymphknoten werden seziert und vollständig entfernt.
  10. Der untere hintere Port wird auf 6 cm vergrößert und ein Wundschutz platziert. Dies ermöglicht die Entfernung der Probe und die Platzierung des EWR-Hefters.
  11. Die Speiseröhre wird etwa 2 cm unterhalb der höchsten Dissektionsebene durchblutet. Dies ermöglicht Platz für die Platzierung von Ambossen.
  12. Die Probe wird durch den Wundschutz entfernt und der Amboss des EEA-Hefters in die proximale Speiseröhre gelegt.
  13. Der Amboss ist mit 2 Nähten gesichert, die umlaufend um die Speiseröhre angeordnet sind, wobei die erste die Schleimhaut und die zweite den Muskel einfängt.
  14. Der Schlauch wird in der Brust hochgezogen und die Spitze entlang der Klammerlinie für eine Länge von 2 cm geöffnet. Der wird den Eintritt des Hefters ermöglichen.
  15. Der Lüfterretraktor wird entfernt und ein Greifer durch die Backbordstelle gelegt.
  16. Der Hefter wird in die Brust gebracht und durch die Spitze der Leitung platziert. Die "Spitze" wird entlang der größeren Kurve herausgebracht, typischerweise über der Stelle, an der die epiploische Arterie endet.
  17. Am Amboss befestigt, gesichert und abgefeuert. Muss zwei vollständige Ringe von Magen und Speiseröhre bestätigen.
  18. Die offene Gastrotomie wird mit mehrfacher Anwendung eines dicken Endo GIA Hefters geschlossen.
  19. Die Nasensonde wird vorgeschoben, zwei Drainagen platziert und Rippenblöcke von 0,5% Marcain werden eingeträufelt.
  20. Die Lunge dehnte sich wieder aus, die Brust schloss sich und wurde zur Genesung gebracht.