최소 침습성 아이버 루이스 식도 절제술

식도암은 미국에서 점점 더 문제가 되고 있습니다. 종종 화학 방사선 요법과 병행하는 외과적 절제술은 이러한 환자에게 치료법을 제공하는 유일한 방법입니다. 전통적인 개방형 접근법은 높은 수준의 이환율과 사망률로 인해 부담을 느낍니다. 최소 침습 식도 절제술(MIE)이 대안 접근법으로 제안되었습니다. MIE는 복잡하고 시간이 더 많이 소요될 수 있지만 수술 전후 결과는 고무적이며 일반적으로 폐 합병증 감소, 출혈 감소, ICU 체류 기간 단축 및 전체 입원 기간 단축을 지향하는 경향이 있습니다. 종양학적 효능 측면에서는 비용이 거의 들지 않는 것으로 보입니다. 기술적으로 까다롭지만 학습 곡선은 약 40건인 것으로 보입니다. 이러한 고려 사항을 고려할 때 MIE는 수술로 절제 가능한 식도암 환자에 대한 선호도가 계속 증가할 것으로 보입니다. ^1,2 최근의 발전에는 로봇 Ivor Lewis 시술이 포함되며, 이는 유사한 합병증 발생률과 종양학적 결과로 정밀한 흉곽 내 문합을 용이하게 합니다. 그 타당성과 안전성은 통제된 연구에서 추가 검증을 기다리고 있는 잠재력을 강조합니다. ¹⁰명

식도암의 발병률은 지난 40년 동안 증가해 왔습니다. 2018년 한 해에만 18,000명의 환자가 식도암 진단을 받고 15,000명이 사망할 것으로 추정됩니다. ¹ 식도 절제술은 보조 화학요법과 국소 전이를 위한 방사선 치료가 가장 일반적으로 사용되며, 환자에게 치료법을 제공할 수 있는 유일한 수단입니다. ² 주요 개방 접근법은 경흉부 Ivor Lewis, 경열구, 좌측 흉부 복부 및 "3상" McKeown 식도 절제술입니다. 역사적으로 개복 식도 절제술은 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있었습니다. 메디케어 청구 데이터베이스와 전국 입원 환자 샘플에 대한 최근 검토에 따르면 식도 절제술로 인한 사망률은 8.1%에서 23.1%에 이릅니다. ³ Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database의 검토에 따르면 사망률은 2.7%, 수술 후 주요 이환율은 24%로 추정되었습니다. ⁴ 높은 이환율과 사망률을 감안할 때, 최소 침습 식도 절제술(MIE)은 장기적인 결과를 손상시키지 않으면서 수술 후 이환율을 최소화할 수 있는 잠재적인 접근 방식으로 외과 커뮤니티의 관심을 끌고 있습니다.

이 사례에 내원한 환자는 건강한 42세 여성입니다. 그녀는 이전에 병력이 없었고, 특히 오랫동안 위식도 역류 질환을 앓은 적이 없었습니다. 그녀는 악성 종양의 가족력이 없습니다. 그녀는 처음에 삼킴곤란이 증가하는 증상을 보였습니다. 이에 내시경 검사를 통해 CT, 양전자 방출 단층촬영(PET), 미국 내시경 초음파를 이용해 병기를 판정한 원위 식도 선암이 발견됐다. 종양은 국소적으로 진행된 T3N1 선암으로 판정되었습니다. 이러한 이유로 그녀는 선행 화학방사선 요법으로 치료를 받았고 이후 삼중 요법의 일부로 최소 침습 식도 절제술을 위해 수술실로 옮겨졌습니다.

환자는 건강해 보였고 고통스러워하는 기색이 전혀 없었다. 그녀는 자궁경부 또는 쇄골상 선병증이 없었습니다. 그녀는 양측에서 정상적인 숨소리를 낼 수 있었다. 그녀의 심장 소리는 규칙적이었다. 그녀의 복부는 부드러웠다. 그녀의 사지는 따뜻했고, 신경학적으로도 온전했다.

흉부, 복부, 골반을 CT 촬영한 결과, 하부 식도가 두꺼워지고 셀리악 접근 부위 주변에 식도 주위 선병증이 발견되었습니다. PET는 이들 부위가 플루오로데옥시글루코스에 감염되었으나 원격 전이성 질환의 증거는 없다고 밝혔다. 그녀는 상부 위장관 내시경 검사를 받았고 종양이 발생한 짧은 분절 Barrett's esophagus를 발견했습니다. 내시경 초음파를 사용하여 T3N1로 준비되었습니다.

식도 선암이 있는 것으로 확인된 환자의 대다수는 전이성 질환을 동반하고 있었습니다. 국소적으로 진행된 질환이 있는 환자의 경우, 선행 화학방사선 요법의 삼중 요법 후 수술을 받는 것이 가장 좋은 치료 기회를 제공하는 것으로 생각됩니다. 수술은 신보조 화학방사선 요법에 대한 낮은 완전 병리학적 반응률을 감안할 때 여전히 치료의 주류입니다.

초기 단계의 질병이 있는 사람들에게는 1차 외과적 절제가 선택입니다. 그러나 대부분의 환자는 삼킴곤란과 적어도 국소적으로 진행된 질병을 가지고 있습니다. 이러한 환자는 선행 화학방사선 요법 요법을 시행한 후 환자가 수술을 견딜 수 있는 경우 외과적 절제술을 시행하는 것이 가장 좋습니다. 그렇지 않은 경우, 환자는 치료를 위해 확정적인 용량의 화학 요법 방사선을 투여받게 됩니다.

MIE에 대한 최초의 보고는 1992년으로 거슬러 올라가는데, 당시 Cuschieri 등은 5명의 환자를 대상으로 한 일련의 환자를 보고하고 우측 흉강경 접근법을 통한 식도 절제술 기법을 설명했습니다. ⁵ 그들은 4명의 환자에서 "측정할 수 없는" 출혈과 5번째 연구 참가자에서 300cc의 손실에 주목했다. 평균 시술 시간은 5.5시간, 중환자실 입원은 1일, 입원 기간은 11일이었습니다. 1995년 DePaula et al.은 양성 및 악성 식도 질환(편평 세포 암종 및 식도 선암종)이 있는 12명의 환자를 대상으로 복부 종격동 절제술을 사용하여 흉곽 절제술을 사용하지 않고 경히층 식도 절제술을 받은 경험을 보고했습니다. ⁶ 전반적으로, 그들의 결과는 비슷하게 격려적이었습니다.

1998년 피츠버그 대학 메디컬 센터(University of Pittsburgh Medical Center)의 Luketich et al.은 식도의 흉강경 동원과 위 도관의 복강경 생성 및 자궁경부 문합을 구현하는 식도 절제술에 대한 복강경/흉강경 접근 방식을 포함하는 경유경 접근법에 대한 경험을 설명했습니다. ⁷ 1999년, Watson et al.은 최소 침습적 Ivor Lewis 식도 절제술을 받은 두 명의 환자에 대한 예비 경험을 보고했는데, 이 접근법은 위 가동을 위한 손 보조 복강경 접근법과 식도 박리 및 문합을 위한 흉강경 접근법을 통합한 접근법입니다. ⁹ 루케티치(Luketich)는 초기에 시행한 222건의 최소 침습 식도 절제술에 대한 기념비적인 시리즈를 발표하여 이 기법의 실현 가능성을 입증했습니다.8 이후 15년 동안 열정은 폭발했습니다. PubMed에서 "최소 침습적 식도 절제술"을 검색한 결과 600개 이상의 주요 논문이 나왔습니다.

이 연구의 환자는 EEA 스테이플러를 사용하여 흉부 내 식도 위 문합술과 함께 별다른 사건이 없는 식도 절제술을 받았습니다. EEA 스테이플러가 일반적으로 사용되지만 손바느질 및 루미널 스테이플러 방법과 같은 다른 기술도 사용됩니다. 기법의 선택은 문합 누출률 및 합병증을 포함한 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 현재의 증거는 어떤 문합 기술이 문합 누출을 방지하는 데 더 우수한지에 대해 결정적이지 않습니다. ¹¹명

환자의 입원 기간은 6일이었다. chylothorax, 흉부 축농증 또는 심장 부정맥은 관찰되지 않았습니다. 수술 후 5일째에 실시된 삼킴 검사에서는 식도 문합 누출이나 위 배출 문제의 증거가 발견되지 않았습니다. 그녀는 고급 다이어트를 시작했습니다. 병리학 보고서는 모든 마진이 음성(R0)인 잔류 T1b N0(0/15) 중등도 분화 선암을 나타냈습니다. 수술 후 몇 달 후, 그녀는 CT 촬영을 통해 감시를 시작했고 직장에 복귀했습니다. 수술 후 1년 동안 추적 관찰한 결과, CT 영상에서 종양 재발의 징후는 보이지 않았습니다.

최소 침습적 식도 절제술은 위 도관을 만드는 데 사용되는 내시경 스테이플러와 함께 복부에 표준 복강경 기구가 필요합니다. 환자는 단일 폐 인공호흡이 필요했으며, 식도의 동원 및 절제술을 위해 표준 흉강경 기구가 사용되었습니다. 식도와 위 도관 사이의 문합은 EEA 스테이플러를 사용하여 이루어졌습니다.

없음.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.