低侵襲アイバー・ルイス食道切除術

食道がんはアメリカ合衆国で増加している問題です。外科的切除は、しばしば化学放射線療法と組み合わせて行われ、これらの患者に治癒をもたらす唯一の方法となります。従来のオープンアプローチは高い罹患率と死亡率に悩まされています。代替療法として、低侵襲食道切除術(MIE)が提案されています。MIEは複雑で時間もかかるかもしれませんが、周術期の結果は有望で、一般的に肺合併症の減少、出血量の減少、ICUでの滞在期間の短縮、そして入院期間の短縮に向かっています。腫瘍学的効果の面ではコストがほとんど見られないようです。技術的には厳しいものの、学習曲線は約40ケースのようです。これらの考慮を踏まえると、MIEは外科的切除可能な食道がん患者にとって今後も好意的に高まる可能性が高いです。^1,2 最近の進展には、合併症率や腫瘍学的転帰が同等の精密な胸部内吻合を可能にするロボット型アイバー・ルイス手術があります。その実現可能性と安全性は、さらなる検証が待つ中ですが、コントロールされた研究でのさらなる検証が待っています。¹⁰

食道がんの発生率は過去40年間で増加しています。2018年だけでも、食道がんと診断された患者は18,000人、死亡者は15,000人と推定されています。¹ 食道切除術は、主に補助化学療法と局所転移のための放射線治療を用い、患者に治癒をもたらす唯一の治療手段です。^主な 開放的アプローチは、経胸骨のアイバー・ルイス、経開孔、左胸腹、そして「三段階」マキューン食道切断です。歴史的に、開腹食道切除術は高い罹患率と死亡率と関連しています。メディケア請求データベースと全国入院サンプルの最近のレビューでは、食道切除術の死亡率は8.1%から23.1%の範囲であることが示唆されています。³ 胸部外科学会の胸部データベースのレビューでは、死亡率は2.7%、術後の重大罹患率は24%と推定されました。⁴ 高い罹患率と死亡率を考慮すると、低侵襲食道切除術(MIE)は、術後の罹患率を最小限に抑えつつ長期的な転帰を損なう可能性のあるアプローチとして外科界の注目を集めています。

本件の患者は、他に健康な42歳の女性です。彼女にはこれまでの病歴がなく、特に長期にわたる胃食道逆流疾患はありませんでした。家族に悪性腫瘍の既往歴はありません。彼女は当初、嚥下障害が悪化して現れました。これにより内視鏡検査を受け、CT、陽電子放出断層撮影(PET)、内視鏡超音波を用いて末位食道腺癌が発見されました。腫瘍は局所進行性T3N1腺癌であると判明しました。これらの理由から、彼女は新補助化学放射線療法を受け、その後、トリモダリティ療法の一環として低侵襲食道切除術の手術室に運ばれました。

患者は健康そうで苦痛もなかった。頸部や鎖骨上側の腺腫脹はありませんでした。両側呼吸音は正常でした。心音は規則的でした。彼女の腹部は柔らかかった。彼女の手足は温かく、神経学的には無事でした。

胸部、腹部、骨盤のCT画像では、下部食道の肥厚とセリアックアクセス周辺の食道骨膜髄腫大が確認されました。PET検査でこれらの部位はフルオロデオキシグルコース依存症であることが判明しましたが、遠隔転移の証拠はありませんでした。彼女は上部消化管内視鏡検査を受け、腫瘍が発生した短節バレット食道が明らかになりました。内視鏡超音波検査でT3N1としてステージ診断されました。

食道腺癌と診断された患者の大多数は転移性疾患を併発しています。局所進行疾患の患者には、新補助化学放射線療法のトリモーダル療法と手術の組み合わせが治癒の最良の機会を提供すると考えられています。新補助化学放射線療法に対する完全な病理学的応答率が低いことから、手術は依然として治療の主要手段となっています。

初期の疾患の方には、一次外科的切除が選択肢となります。しかし、ほとんどの患者は嚥下障害や少なくとも局所進行性疾患を伴います。これらの患者は、手術に耐えられる場合は新補助化学放射線療法のレジメンと外科的切除のレジメンが最も効果的です。もしそうでなければ、患者には治療を試みるために決定的な化学放射線量が投与されます。

MIEの最も古い報告は1992年に遡り、Cuschieriらが5人の患者を対象にした一連の報告と、右胸腔鏡的アプローチによる食道切除術を記述しました。⁵ 4人の患者で「測定不能」の出血、5人目の参加者で300ccの出血が認められました。平均手術時間は5.5時間、ICUでの入院は1日、入院期間は11日でした。1995年、DePaulaらは、良性および悪性食道疾患(扁平上皮癌および食道腺癌)を持つ12人の患者に対し、開胸切開術を用い、腹部・縦隔郭解離術を用いた経食道食道切除術を治療した経験を報告しました。⁶ 全体として、彼らの結果も同様に有望でした。

1998年、ピッツバーグ大学医療センターのLuketichらは、腹腔鏡下および胸部鏡による食道切除術を組み合わせた経裂孔アプローチの経験を報告し、腹腔鏡による食道動員と腹腔鏡による胃導管の形成および頸部吻合を実施しました。¹⁹⁹⁹ 年、Watsonらは、低侵襲のアイバー・ルイス食道切除術を受けた2人の患者の予備的な経験を報告しました。この方法は、胃の動員には手を使った腹腔鏡的アプローチと、食道解離および吻合のための胸部鏡的アプローチを組み合わせています。⁹ ルケティッチはその後、自身の初期の222件の低侵襲食道切除術の画期的なシリーズを発表し、この技術の実現可能性を示しました。8 その後の15年間で熱意は爆発的に膨らみました。PubMedで「低侵襲食道切除術」を検索したところ、600本以上の一次論文が見つかりました。

本研究の患者は、EEAステープラーを用いた胸部内食道胃吻合を伴う食道切除術を無事に受けました。EEAホチキスが一般的に使われますが、手縫いやイントラルミナルホチキス法など他の技術も用いられます。技術の選択は、吻合漏れ率や合併症などの結果に影響を与えることがあります。しかし、どの吻合技術が吻合漏れの予防に優れているかについては、現時点での証拠は決定的ではありません。¹¹

患者の入院期間は6日間でした。乳胞、胸腔膨胸、心不整脈は認められませんでした。術後5日目の嚥下検査では、食道吻合漏れや胃排空の問題は認められませんでした。彼女は食事を進め始めました。病理報告では、残存T1b N0(0/15)中等分化腺癌が全縁陰性(R0)であることを示しました。手術から数か月後、CT画像による監視を開始し、職場に復帰しました。術後1年のフォローアップでは、CT画像では腫瘍再発の兆候は見られませんでした。

低侵襲食道切除術では、腹部には標準的な腹腔鏡器具を使用し、胃導管を作るために内視鏡用ステープラーを使用します。患者は単肺換気を必要とし、食道の動員および切除には標準的な胸部鏡器具が使用されました。食道と胃導管間の吻合はEEAステープラーを用いて行われました。

全くありません。

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