Esofagectomia Ivor Lewis Minimamente invasiva

Il cancro esofageo è un problema in crescita negli Stati Uniti. La resezione chirurgica, spesso in combinazione con la chemioradioterapia, rappresenta l'unico approccio per offrire una cura a questi pazienti. Gli approcci tradizionali e aperti sono gravati da alti livelli di morbilità e mortalità. L'esofagectomia minimamente invasiva (MIE) è stata proposta come approccio alternativo. Sebbene l'EMI sia complesso e forse più dispendioso in termini di tempo, i risultati perioperatori sono incoraggianti e generalmente tendono a ridurre le complicanze polmonari, una perdita di sangue più bassa, ricoveri in terapia intensiva più brevi e durate ospedaliere complessive più brevi. Sembra che il costo in termini di efficacia oncologica sia minimo. Sebbene tecnicamente impegnativo, sembra che la curva di apprendimento sia di circa 40 casi. Tenendo conto di queste considerazioni, è probabile che il MIE continui a crescere in favore per i pazienti con cancro esofageo chirurgicamente resecabile. ^1,2 I progressi recenti includono la procedura robotica Ivor Lewis, che facilita un'anastomosi intratoracica precisa con tassi di complicazioni e risultati oncologici comparabili. La sua fattibilità e sicurezza ne evidenziano il potenziale, in attesa di ulteriori convalide in studi controllati. ¹⁰

L'incidenza del cancro esofageo è aumentata negli ultimi quattro decenni. Solo nel 2018 si stima che saranno 18.000 pazienti diagnosticati con cancro esofageo e 15.000 decessi a causa della malattia. ¹ L'esofagectomia, più comunemente con chemioterapia adiuvante e radioterapia per la diffusione locoregionale, è l'unico veicolo che offre ai pazienti una cura. ² Le principali approcci aperte sono l'esofagomia di Ivor Lewis transtoracica, transhiatal, toracoaddominale sinistro e l'esofagectomia di McKeown "trifase". Storicamente, l'esofagectomia aperta è stata associata a alti tassi di morbilità e mortalità. Una recente revisione del database delle richieste Medicare e del Nationwide Inpatient Sample ha suggerito che i tassi di mortalità per esofagectomia variano dall'8,1% al 23,1%. ³ Una revisione del Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database ha stimato un tasso di mortalità del 2,7% e un tasso di morbilità maggiore postoperatoria del 24%. ⁴ Dato l'elevato tasso di morbilità e mortalità, l'esofagectomia minimamente invasiva (MIE) ha attirato l'attenzione di una parte della comunità chirurgica come potenziale approccio per minimizzare la morbilità post-operatoria senza compromettere gli esiti a lungo termine.

La paziente presentata in questo caso è una donna altrimenti sana di 42 anni. Non aveva precedenti precedenti medici, in particolare nessuna vecchia malattia da reflusso gastroesofageo. Non ha precedenti familiari di malignità. Inizialmente presentava una disfagia crescente. Questo ha portato a un'endoscopia che ha rivelato un adenocarcinoma esofageo distale, stadiato tramite TAC, tomografia a emissione di positroni (PET) e ecografia endoscopica ecografia. Il tumore è stato determinato come un adenocarcinoma T3N1 localmente avanzato. Per questi motivi, è stata trattata con chemioradioterapia neoadiuvante e successivamente portata in sala operatoria per un'esofagectomia minimamente invasiva come parte della sua terapia trimodale.

Il paziente aveva un aspetto sano e non era in difficoltà. Non aveva adenopatia cervicale o sopraclavicolare. Aveva rumori respiratori normali bilateralmente. I suoi suoni cardiaci erano regolari. Il suo addome era morbido. Le sue estremità erano calde e neurologicamente intatta.

Le immagini TAC di torace, addome e pelvice hanno rivelato un ispessimento dell'esofago inferiore con adenopatia periesofageo attorno all'accesso celiachico. La PET ha rivelato che queste aree erano avide da fluorodesossiglucosio ma senza evidenza di malattia metastatica a distanza. Fu sottoposta a un'endoscopia del sistema digestivo alto che rivelò un esofago di Barrett a segmento corto da cui era nato il tumore; è stato diagnosticato come T3N1 tramite ecografia endoscopica.

La maggior parte dei pazienti identificati come presenti adenocarcinoma esofageo presenta malattia metastatica. Per chi soffre di malattia localmente avanzata, si ritiene che un regime trimodale di chemioradioterapia neoadiuvante seguito da intervento chirurgico offra la migliore opportunità di guarigione. La chirurgia rimane la base del trattamento, dato il basso tasso di risposta patologica completa alla chemioradioterapia neoadiuvante.

Per chi soffre di malattia in fase iniziale, la resezione chirurgica primaria è un'opzione. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti presenta disfagia e almeno una malattia localmente avanzata. Questi pazienti sono meglio serviti da un regime di chemioradioterapia neoadiuvante seguito da una resezione chirurgica se il paziente tollera l'intervento. In caso contrario, al paziente verranno somministrate dosi definitive di chemioterapia per cercare di guarire.

I primi rapporti di MIE risalgono al 1992, quando Cuschieri et al. hanno riportato una serie di cinque pazienti e descritto una tecnica di esofagectomia tramite approccio toracoscopico destro. ⁵ Hanno rilevato una perdita di sangue "non misurabile" in quattro pazienti e una perdita di 300 cc nel quinto partecipante allo studio. Il tempo medio della procedura è stato di 5,5 ore, la degenza in terapia intensiva di 1 giorno e quella ospedaliera di 11 giorni. Nel 1995, DePaula et al. hanno riferito la loro esperienza con 12 pazienti affetti da malattie esofagiche benigne e maligne (carcinomi a cellule squamose e adenocarcinomi dell'esofago) trattati con esofagectomia transiatale senza toracotomia, utilizzando dissezione mediastinale addominale. ⁶ Nel complesso, i loro risultati sono stati altrettanto incoraggianti.

Nel 1998, Luketich et al. presso il University of Pittsburgh Medical Center descrissero la loro esperienza con approcci transhiatali che prevedono un approccio combinato laparoscopico/toracoscopico all'esofagectomia che implementa la mobilitazione toracoscopica dell'esofago con la creazione laparoscopica del condotto gastrico e un'anastomosi cervicale. ⁷ Nel 1999, Watson et al. hanno riportato la loro esperienza preliminare di due pazienti sottoposti a esofagectomia Ivor Lewis minimamente invasiva, un approccio che incorpora un approccio laparoscopico assistito dalla mano per la mobilizzazione gastrica e un approccio toracoscopico per la dissezione esofagea e l'anastomosi. ⁹ Luketich pubblicò una serie fondamentale delle sue prime 222 esofagectomie minimamente invasive, dimostrando la fattibilità della tecnica.8 Nei successivi 15 anni, l'entusiasmo è esploso; una ricerca su PubMed su "esofagectomia minimamente invasiva" ha rivelato più di 600 articoli primari.

Il paziente in questo studio ha subito un'esofagectomia senza eventi con anastomosi esofagogastrica intratoracica utilizzando una cucitrice EEA. Sebbene le cucitrice EEA siano comunemente utilizzate, vengono impiegate anche altre tecniche come quelle cucite a mano e quelle intraluminali. La scelta della tecnica può influenzare gli esiti, inclusi i tassi di perdita anastomotica e le complicazioni. Tuttavia, le evidenze attuali restano inconcludenti su quale tecnica di anastomosi sia migliore nel prevenire le perdite anastomatiche. ¹¹

Il ricovero del paziente durò sei giorni. Non sono stati osservati chilotorace, empema toracico o aritmie cardiache. Uno studio sulla deglutizione condotto al quinto giorno postoperatorio non ha rilevato alcuna evidenza di perdita anastomatotica esofagea né di problemi di svuotamento gastrico. Ha iniziato una dieta progressiva. Il referto patologico ha indicato un adenocarcinoma residuo T1b N0 (0/15) moderatamente differenziato con tutti i margini negativi (R0). Alcuni mesi dopo l'intervento, ha iniziato la sorveglianza con immagini TC e è tornata al lavoro. Al controllo postoperatorio di un anno, l'imaging TC non ha mostrato segni di recidiva tumorale.

Un'esofagectomia minimamente invasiva richiede strumenti laparoscopici standard per la porzione addominale, con graffette endoscopiche utilizzate per creare il condotto gastrico. Il paziente necessitava di ventilazione a un solo polmone e per la mobilizzazione e la resezione dell'esofago venivano utilizzati strumenti toracoscopici standard. L'anastomosi tra esofago e condotto gastrico è stata effettuata utilizzando una cucitrice EEA.

Nessuno.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.