न्यूनतम इनवेसिव Ivor लुईस Esophagectomy

संयुक्त राज्य अमेरिका में एसोफेजेल कैंसर एक बढ़ती हुई समस्या है। सर्जिकल लकीर, अक्सर कीमोरेडियोथेरेपी के साथ संयोजन में, इन रोगियों के लिए इलाज की पेशकश करने का एकमात्र तरीका प्रदान करता है। पारंपरिक खुले दृष्टिकोण रुग्णता और मृत्यु दर के उच्च स्तर से बोझिल हैं। मिनिमली इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी (एमआईई) को वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में प्रस्तावित किया गया है। हालांकि एमआईई जटिल है और शायद अधिक समय लेने वाला है, पेरिऑपरेटिव परिणाम उत्साहजनक हैं और आम तौर पर कम फुफ्फुसीय जटिलताओं, कम रक्त हानि, कम आईसीयू में रहने और कम समग्र अस्पताल में भर्ती अवधि की ओर रुझान करते हैं। ऑन्कोलॉजिक प्रभावकारिता के मामले में बहुत कम लागत प्रतीत होती है। हालांकि तकनीकी रूप से मांग है, ऐसा प्रतीत होता है कि सीखने की अवस्था लगभग 40 मामले हैं। इन विचारों को ध्यान में रखते हुए, यह संभावना है कि एमआईई शल्य चिकित्सा योग्य एसोफेजेल कैंसर वाले रोगियों के लिए अनुकूलता में बढ़ता रहेगा। ^1,2 हाल की प्रगति में रोबोट आइवर लुईस प्रक्रिया शामिल है, जो तुलनीय जटिलता दर और ऑन्कोलॉजिकल परिणामों के साथ सटीक इंट्राथोरेसिक एनास्टोमोसिस की सुविधा प्रदान करती है। इसकी व्यवहार्यता और सुरक्षा इसकी क्षमता को उजागर करती है, नियंत्रित अध्ययनों में आगे सत्यापन लंबित है। ¹⁰

पिछले चार दशकों में एसोफेजेल कैंसर की घटनाओं में वृद्धि हुई है। अकेले 2018 में, यह अनुमान लगाया गया है कि एसोफेजेल कैंसर से निदान 18,000 रोगी होंगे, और बीमारी से 15,000 मौतें होंगी। ¹ एसोफैजेक्टोमी, आमतौर पर सहायक कीमोथेरेपी और लोकोरीजनल प्रसार के लिए विकिरण के साथ, रोगियों को इलाज की पेशकश करने वाला एकमात्र वाहन है। ² प्रमुख खुले दृष्टिकोण हैं ट्रांसथोरासिक आइवर लुईस, ट्रांसहिएटल, बाएं थोरैकोएब्डोमिनल, और "तीन चरण" मैककेन एसोफैगेक्टोमी। ऐतिहासिक रूप से, ओपन एसोफैजेक्टोमी रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर से जुड़ी हुई है। मेडिकेयर दावों के डेटाबेस और राष्ट्रव्यापी इनपेशेंट नमूने की हालिया समीक्षा ने सुझाव दिया कि एसोफैजेक्टोमी के लिए मृत्यु दर 8.1% से 23.1% तक है। ³ थोरैसिक सर्जन जनरल थोरैसिक डेटाबेस की सोसायटी की समीक्षा में 2.7% की मृत्यु दर और 24% की पोस्टऑपरेटिव प्रमुख रुग्णता दर का अनुमान लगाया गया। ⁴ रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर को देखते हुए, न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी (एमआईई) ने दीर्घकालिक परिणामों से समझौता किए बिना पश्चात की रुग्णता को कम करने के लिए एक संभावित दृष्टिकोण के रूप में सर्जिकल समुदाय के हिस्से का ध्यान आकर्षित किया है।

इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक अन्यथा स्वस्थ 42 वर्षीय महिला है। उसका कोई पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं था, विशेष रूप से कोई लंबे समय तक चलने वाला गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग नहीं था। उसका दुर्भावना का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं है। उसने शुरू में बढ़ती डिस्पैगिया के साथ प्रस्तुत किया। इसने एक एंडोस्कोपी को प्रेरित किया जिसने एक डिस्टल एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा का खुलासा किया जिसका मंचन सीटी, पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी (पीईटी), और एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड यूएस का उपयोग करके किया गया था। ट्यूमर को स्थानीय रूप से उन्नत T3N1 एडेनोकार्सिनोमा के रूप में निर्धारित किया गया था। इन कारणों से, उसे नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी के साथ इलाज किया गया था और बाद में उसे ट्राइमोडलिटी थेरेपी के एक घटक के रूप में न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी के लिए ऑपरेटिंग रूम में लाया गया था।

रोगी अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था और कोई संकट में नहीं था। उसे कोई सर्वाइकल या सुप्राक्लेविकुलर एडेनोपैथी नहीं थी। उसकी सांसों की आवाजें सामान्य थीं। उसके दिल की आवाज़ें नियमित थीं। उसका पेट मुलायम था। उसके चरम गर्म थे, और वह न्यूरोलॉजिकल रूप से बरकरार थी।

छाती, पेट और श्रोणि की सीटी इमेजिंग ने सीलिएक पहुंच के आसपास पेरीसोफेजियल एडेनोपैथी के साथ निचले अन्नप्रणाली के मोटा होने का खुलासा किया। पीईटी ने खुलासा किया कि ये क्षेत्र फ्लोरोडीऑक्सीग्लूकोज-एविड थे लेकिन दूर के मेटास्टेटिक रोग का कोई सबूत नहीं था। उसने एक ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी की जिसमें एक शॉर्ट-सेगमेंट बैरेट के अन्नप्रणाली का पता चला, जिसमें से ट्यूमर उत्पन्न हुआ; यह इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर T3N1 के रूप में मंचन किया गया था.

अधिकांश रोगियों को मेटास्टेटिक बीमारी के साथ मौजूद एसोफेजियल एडेनोकार्सिनोमा के रूप में पहचाना जाता है। स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी वाले लोगों के लिए, सर्जरी के बाद नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी का एक ट्राइमोडल आहार इलाज के लिए सबसे अच्छा अवसर देने के लिए सोचा जाता है। सर्जरी उपचार का मुख्य आधार बनी हुई है, जिसे नियोएडजुवेंट केमोरेडियोथेरेपी के लिए कम पूर्ण रोग प्रतिक्रिया दर दी गई है।

प्रारंभिक चरण की बीमारी वाले लोगों के लिए, प्राथमिक सर्जिकल लकीर एक विकल्प है। हालांकि, अधिकांश रोगी डिस्पैगिया और कम से कम स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी के साथ उपस्थित होते हैं। इन रोगियों को सबसे अच्छा neoadjuvant chemoradiotherapy के एक आहार द्वारा सेवा कर रहे हैं, शल्य चिकित्सा लकीर के बाद अगर रोगी सर्जरी सहन कर सकते हैं. यदि नहीं, तो रोगी को इलाज के प्रयास में कीमोथेरेपी विकिरण की निश्चित खुराक दी जाएगी।

एमआईई की शुरुआती रिपोर्ट 1992 की है, जब कुस्चिएरी एट अल ने पांच-रोगी श्रृंखला की सूचना दी और एक सही थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से एसोफैजेक्टोमी की एक तकनीक का वर्णन किया। ⁵ उन्होंने चार रोगियों में "अमापनीय" रक्त हानि और पांचवें अध्ययन प्रतिभागी में 300 सीसी हानि का उल्लेख किया। औसत प्रक्रिया का समय 5.5 घंटे था, आईसीयू में रहने का समय 1 दिन था, और अस्पताल में रहने का समय 11 दिन था। 1995 में, डेपाउला एट अल ने सौम्य और घातक एसोफेजियल रोगों (स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा और एसोफैगस के एडेनोकार्सिनोमा) के साथ 12 रोगियों के साथ अपने अनुभव की सूचना दी, जिन्हें पेट-मीडियास्टिनल विच्छेदन का उपयोग करके थोरैकोटॉमी के बिना ट्रांसहिएटल एसोफैजेक्टोमी के साथ इलाज किया गया था। ⁶ कुल मिलाकर, उनके परिणाम इसी तरह उत्साहजनक थे।

1998 में, पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय में लुकेटिच एट अल ने ट्रांसहिएटल दृष्टिकोण के साथ अपने अनुभव का वर्णन किया, जिसमें एसोफैजेक्टोमी के लिए एक संयुक्त लैप्रोस्कोपिक / थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण शामिल है जो गैस्ट्रिक नाली और एक ग्रीवा एनास्टोमोसिस के लैप्रोस्कोपिक निर्माण के साथ घुटकी के थोरैकोस्कोपिक जुटाव को लागू करता है। ¹⁹⁹⁹ में, वाटसन एट अल ने न्यूनतम इनवेसिव आइवर लुईस एसोफैजेक्टोमी से गुजरने वाले दो रोगियों के अपने प्रारंभिक अनुभव पर रिपोर्ट की, एक दृष्टिकोण जिसमें गैस्ट्रिक जुटाव के लिए हाथ से सहायता प्राप्त लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण और एसोफेजियल विच्छेदन और एनास्टोमोसिस के लिए थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण शामिल है। ⁹ लुकेटिच ने अपने शुरुआती 222 मिनिमली इनवेसिव एसोफैगेक्टोमी की एक ऐतिहासिक श्रृंखला प्रकाशित की, जिसमें तकनीक की व्यवहार्यता का प्रदर्शन किया गया। "मिनिमली इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी" की एक पबमेड खोज ने 600 से अधिक प्राथमिक लेखों का खुलासा किया।

इस अध्ययन में रोगी एक ईईए स्टेपलर का उपयोग कर एक intrathoracic esophagogastric anastomosis के साथ एक uneventful esophagectomy से गुजरना पड़ा. जबकि ईईए स्टेपलर आमतौर पर उपयोग किए जाते हैं, अन्य तकनीकों जैसे कि हाथ से सिलना और इंट्राल्यूमिनल स्टेपलर विधियों को भी नियोजित किया जाता है। तकनीक का चुनाव परिणामों को प्रभावित कर सकता है, जिसमें एनास्टोमोटिक रिसाव दर और जटिलताएं शामिल हैं। हालांकि, वर्तमान साक्ष्य अनिर्णायक बने हुए हैं जिनके बारे में एनास्टोमोटिक लीक को रोकने में एनास्टोमोसिस तकनीक बेहतर है। ¹¹

मरीज का अस्पताल में रहना छह दिनों तक चला। कोई काइलोथोरैक्स, थोरैसिक एम्पाइमा या कार्डियक अतालता नहीं देखी गई। पोस्टऑपरेटिव दिन 5 पर किए गए एक निगल अध्ययन में एसोफेजियल एनास्टोमोटिक रिसाव या गैस्ट्रिक खाली करने के मुद्दों का कोई सबूत नहीं मिला। उसने एक अग्रिम आहार पर शुरू किया। पैथोलॉजी रिपोर्ट ने सभी मार्जिन नकारात्मक (R0) के साथ एक अवशिष्ट T1b N0 (0/15) मध्यम रूप से विभेदित एडेनोकार्सिनोमा का संकेत दिया। सर्जरी के कई महीनों बाद, उसने सीटी इमेजिंग के साथ निगरानी शुरू की और काम पर लौट आई। उसके एक साल के पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप में, सीटी इमेजिंग ने ट्यूमर पुनरावृत्ति के कोई संकेत नहीं दिखाए।

एक न्यूनतम इनवेसिव एसोफैजेक्टोमी के लिए गैस्ट्रिक नाली बनाने के लिए उपयोग किए जाने वाले एंडोस्कोपिक स्टेपलर के साथ पेट के हिस्से के लिए मानक लैप्रोस्कोपिक उपकरणों की आवश्यकता होती है। रोगी को एकल-फेफड़े के वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, और मानक थोरैकोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग घुटकी के जुटाव और लकीर के लिए किया जाता था। अन्नप्रणाली और गैस्ट्रिक नाली के बीच एनास्टोमोसिस एक ईईए स्टेपलर का उपयोग करके हासिल किया गया था।

कोई नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।