Oesophagectomie mini-invasive d’Ivor Lewis

Le cancer de l’œsophage est un problème croissant aux États-Unis. La résection chirurgicale, souvent associée à une chimioradiothérapie, constitue la seule approche permettant d’offrir une guérison à ces patients. Les approches ouvertes traditionnelles sont entravées par des niveaux élevés de morbidité et de mortalité. L’œsophagectomie mini-invasive (EMI) a été proposée comme approche alternative. Bien que l’EIM soit complexe et peut-être plus long, les résultats périopératoires sont encourageants et tendent généralement vers moins de complications pulmonaires, une perte de sang plus faible, des séjours plus courts en unité de soins intensifs et des durées d’hospitalisation globales plus courtes. Il semble y avoir peu de coûts en termes d’efficacité oncologique. Bien qu’exigeant sur le plan technique, il semble que la courbe d’apprentissage soit d’environ 40 cas. Compte tenu de ces considérations, il est probable que l’EIM continuera de croître en faveur des patients atteints d’un cancer de l’œsophage résécable chirurgicalement. ^1,2 Parmi les avancées récentes, citons la procédure robotique Ivor Lewis, qui facilite l’anastomose intrathoracique précise avec des taux de complications et des résultats oncologiques comparables. Sa faisabilité et son innocuité mettent en évidence son potentiel, dans l’attente d’une validation supplémentaire dans des études contrôlées. ¹⁰

L’incidence du cancer de l’œsophage a augmenté au cours des quatre dernières décennies. Rien qu’en 2018, on estime qu’il y aura 18 000 patients diagnostiqués avec un cancer de l’œsophage et 15 000 décès dus à la maladie. ¹ L’œsophagectomie, le plus souvent associée à une chimiothérapie adjuvante et à une radiothérapie pour la propagation locorégionale, est le seul moyen d’offrir aux patients une guérison. ² Les principales approches ouvertes sont l’œsophagectomie transthoracique d’Ivor Lewis, l’œsophagectomie transhiatique, l’œsophagectomie thoraco-abdominale gauche et l’œsophagectomie « triphasée ». Historiquement, l’œsophagectomie ouverte a été associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité. Un examen récent de la base de données des demandes de remboursement de Medicare et de l’échantillon national d’hospitalisation a suggéré que les taux de mortalité liés à l’œsophagectomie varient de 8,1 % à 23,1 %. ³ Une revue de la base de données thoracique générale de la Society of Thoracic Surgeons a estimé un taux de mortalité de 2,7 % et un taux de morbidité majeure postopératoire de 24 %. ⁴ Compte tenu des taux élevés de morbidité et de mortalité, l’œsophagectomie mini-invasive (IM) a attiré l’attention de la communauté chirurgicale en tant qu’approche potentielle pour minimiser la morbidité postopératoire sans compromettre les résultats à long terme.

La patiente présentée dans ce cas est une femme de 42 ans par ailleurs en bonne santé. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux, en particulier pas de reflux gastro-œsophagien de longue date. Elle n’a pas d’antécédents familiaux de malignité. Elle a d’abord présenté une dysphagie croissante. Cela a déclenché une endoscopie qui a révélé un adénocarcinome distal de l’œsophage qui a été stadifié à l’aide d’une tomodensitométrie, d’une tomographie par émission de positons (TEP) et d’une échographie endoscopique. Il a été déterminé que la tumeur était un adénocarcinome T3N1 localement avancé. Pour ces raisons, elle a été traitée par chimioradiothérapie néoadjuvante et a ensuite été amenée au bloc opératoire pour une œsophagectomie mini-invasive dans le cadre de son traitement trimodal.

Le patient semblait bien porter et n’était pas en détresse. Elle n’avait pas d’adénopathie cervicale ou supraclaviculaire. Elle avait des bruits respiratoires normaux bilatéralement. Ses bruits cardiaques étaient réguliers. Son abdomen était mou. Ses extrémités étaient chaudes et elle était neurologiquement intacte.

L’imagerie TDM du thorax, de l’abdomen et du bassin a révélé un épaississement de la partie inférieure de l’œsophage avec une adénopathie péri-œsophagienne autour de l’accès cœliaque. La TEP a révélé que ces zones étaient avides de fluorodésoxyglucose, mais sans signe de maladie métastatique à distance. Elle a subi une endoscopie digestive haute qui a révélé un court segment de l’œsophage de Barrett à partir duquel la tumeur est apparue ; il a été stadifié comme T3N1 à l’aide d’une échographie endoscopique.

La majorité des patients identifiés comme ayant un adénocarcinome de l’œsophage présentent une maladie métastatique. Pour les personnes atteintes d’une maladie localement avancée, on pense qu’un régime trimodal de chimioradiothérapie néoadjuvante suivi d’une intervention chirurgicale offre les meilleures chances de guérison. La chirurgie reste le pilier du traitement, compte tenu des faibles taux de réponse pathologique complète à la chimioradiothérapie néoadjuvante.

Pour les personnes atteintes d’une maladie à un stade précoce, la résection chirurgicale primaire est une option. Cependant, la plupart des patients présentent une dysphagie et au moins une maladie localement avancée. Ces patients sont mieux servis par un régime de chimioradiothérapie néoadjuvante suivi d’une résection chirurgicale si le patient peut tolérer la chirurgie. Sinon, le patient recevra des doses définitives de radiothérapie de chimiothérapie dans le but de guérir.

Les premiers rapports d’EMI remontent à 1992, lorsque Cuschieri et al. ont rapporté une série de cinq patients et décrit une technique d’œsophagectomie par une approche thoracoscopique droite. ⁵ Ils ont noté une perte de sang « non mesurable » chez quatre patients et une perte de 300 cc chez le cinquième participant à l’étude. La durée moyenne de l’intervention était de 5,5 heures, celle de l’unité de soins intensifs de 1 jour et celle de l’hôpital de 11 jours. En 1995, DePaula et al. ont rapporté leur expérience avec 12 patients atteints de maladies œsophagiennes bénignes et malignes (carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes de l’œsophage) qui ont été traités par œsophagectomie transhiatale sans thoracotomie, par dissection abdominale-médiastinale. ⁶ Dans l’ensemble, leurs résultats étaient tout aussi encourageants.

En 1998, Luketich et al. du centre médical de l’Université de Pittsburgh ont décrit leur expérience avec les approches transhiatales impliquant une approche combinée laparoscopique/thoracoscopique de l’œsophagectomie qui met en œuvre la mobilisation thoracoscopique de l’œsophage avec la création laparoscopique du conduit gastrique et une anastomose cervicale. ⁷ En 1999, Watson et al. ont rapporté leur expérience préliminaire de deux patients subissant une œsophagectomie Ivor Lewis mini-invasive, une approche qui intègre une approche laparoscopique assistée par la main pour la mobilisation gastrique et une approche thoracoscopique pour la dissection œsophagienne et l’anastomose. ⁹ Luketich a ensuite publié une série historique de ses 222 premières œsophagectomies mini-invasives, démontrant la faisabilité de la technique.8 Au cours des 15 années suivantes, l’enthousiasme a explosé ; une recherche PubMed sur « œsophagectomie mini-invasive » a révélé plus de 600 articles primaires.

Le patient de cette étude a subi une œsophagectomie sans incident avec une anastomose œsophagogastrique intrathoracique à l’aide d’une agrafeuse EEA. Bien que les agrafeuses EEA soient couramment utilisées, d’autres techniques telles que les méthodes d’agrafage cousues à la main et intraluminales sont également utilisées. Le choix de la technique peut influencer les résultats, y compris les taux de fuite anastomotique et les complications. Cependant, les preuves actuelles ne sont pas concluantes quant à la technique d’anastomose supérieure pour prévenir les fuites anastomotiques. ¹¹

Le séjour à l’hôpital du patient a duré six jours. Aucun chylothorax, empyème thoracique ou arythmie cardiaque n’a été observé. Une étude de déglutition menée le 5e jour postopératoire n’a révélé aucun signe de fuite anastomotique œsophagienne ou de problèmes de vidange gastrique. Elle a commencé un régime de progression. Le rapport de pathologie indiquait un adénocarcinome résiduel modérément différencié de T1b N0 (0/15) avec toutes les marges négatives (R0). Plusieurs mois après l’opération, elle a commencé une surveillance par tomodensitométrie et est retournée au travail. Lors de son suivi postopératoire d’un an, l’imagerie par tomodensitométrie n’a montré aucun signe de récidive tumorale.

Une œsophagectomie mini-invasive nécessite des instruments laparoscopique standard pour la partie abdominale avec des agrafeuses endoscopiques utilisées pour créer le conduit gastrique. Le patient avait besoin d’une ventilation pulmonaire unique, et des instruments thoracoscopiques standard ont été utilisés pour la mobilisation et la résection de l’œsophage. L’anastomose entre l’œsophage et le conduit gastrique a été réalisée à l’aide d’une agrafeuse EEA.

Aucun.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.