Esofagectomía Ivor Lewis mínimamente invasiva

El cáncer de esófago es un problema creciente en los Estados Unidos. La resección quirúrgica, a menudo en combinación con quimiorradioterapia, proporciona el único enfoque para ofrecer una cura para estos pacientes. Los enfoques abiertos tradicionales se ven lastrados por altos niveles de morbilidad y mortalidad. La esofagectomía mínimamente invasiva (EMI) se ha propuesto como un enfoque alternativo. A pesar de que la MIE es compleja y quizás requiere más tiempo, los resultados perioperatorios son alentadores y, en general, tienden a menos complicaciones pulmonares, menor pérdida de sangre, estancias más cortas en la UCI y duraciones generales de hospitalización más cortas. Parece haber poco costo en términos de eficacia oncológica. Aunque técnicamente exigente, parece que la curva de aprendizaje es de aproximadamente 40 casos. Teniendo en cuenta estas consideraciones, es probable que la MIE siga aumentando en popularidad para los pacientes con cáncer de esófago resecable quirúrgicamente. ^1,2 Los avances recientes incluyen el procedimiento robótico de Ivor Lewis, que facilita la anastomosis intratorácica precisa con tasas de complicaciones y resultados oncológicos comparables. Su viabilidad y seguridad ponen de manifiesto su potencial, a la espera de su posterior validación en estudios controlados. ¹⁰

La incidencia del cáncer de esófago ha aumentado en las últimas cuatro décadas. Solo en 2018, se estima que habrá 18.000 pacientes diagnosticados con cáncer de esófago y 15.000 muertes por la enfermedad. ¹ La esofagectomía, más comúnmente con quimioterapia adyuvante y radiación para la diseminación locorregional, es el único vehículo que ofrece a los pacientes una cura. ² Los principales abordajes abiertos son la transtorácica de Ivor Lewis, la transhiatal, la toracoabdominal izquierda y las esofagectomías de McKeown "trifásicas". Históricamente, la esofagectomía abierta se ha asociado con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Una revisión reciente de la base de datos de reclamaciones de Medicare y la muestra nacional de pacientes hospitalizados sugirió que las tasas de mortalidad por esofagectomía oscilan entre el 8.1 % y el 23.1 %. ³ Una revisión de la base de datos torácica de la Society of Thoracic Surgeons General estimó una tasa de mortalidad del 2,7 % y una tasa de morbilidad mayor postoperatoria del 24 %. ⁴ Dadas las altas tasas de morbilidad y mortalidad, la esofagectomía mínimamente invasiva (EME) ha atraído la atención de la comunidad quirúrgica como un enfoque potencial para minimizar la morbilidad postoperatoria sin comprometer los resultados a largo plazo.

La paciente que se presenta en este caso es una mujer de 42 años, por lo demás sana. No tenía antecedentes médicos, en particular ninguna enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución. No tiene antecedentes familiares de neoplasias malignas. Inicialmente presentó disfagia creciente. Esto motivó una endoscopia que reveló un adenocarcinoma esofágico distal que se estadificó mediante TC, tomografía por emisión de positrones (PET) y ecografía endoscópica. Se determinó que el tumor era un adenocarcinoma T3N1 localmente avanzado. Por estos motivos, fue tratada con quimiorradioterapia neoadyuvante y posteriormente fue llevada al quirófano para una esofagectomía mínimamente invasiva como componente de su terapia trimodal.

El paciente tenía buen aspecto y no presentaba ningún problema. No presentaba adenopatías cervicales ni supraclaviculares. Tenía ruidos respiratorios normales bilateralmente. Los sonidos de su corazón eran regulares. Su abdomen era blando. Sus extremidades estaban calientes y estaba neurológicamente intacta.

La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis reveló engrosamiento del esófago inferior con adenopatías periesofágicas alrededor del acceso celíaco. La PET reveló que estas áreas estaban ávidas de fluorodesoxiglucosa, pero sin evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Se le realizó una endoscopia digestiva alta que reveló un esófago de Barrett de segmento corto del que surgió el tumor; se estadificó como T3N1 mediante ecografía endoscópica.

La mayoría de los pacientes identificados con adenocarcinoma de esófago presentan enfermedad metastásica. Para los pacientes con enfermedad localmente avanzada, se cree que un régimen trimodal de quimiorradioterapia neoadyuvante seguido de cirugía es la mejor oportunidad de curación. La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento, dadas las bajas tasas de respuesta patológica completa a la quimiorradioterapia neoadyuvante.

Para las personas con enfermedad en etapa temprana, la resección quirúrgica primaria es una opción. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan disfagia y, al menos, enfermedad localmente avanzada. Estos pacientes reciben un mejor tratamiento con un régimen de quimiorradioterapia neoadyuvante seguido de resección quirúrgica si el paciente puede tolerar la cirugía. De lo contrario, el paciente recibirá dosis definitivas de radiación quimioteriana en un intento de curación.

Los primeros informes de MIE se remontan a 1992, cuando Cuschieri et al. informaron de una serie de cinco pacientes y describieron una técnica de esofagectomía mediante un abordaje toracoscópico derecho. ⁵ Observaron una pérdida de sangre "inconmensurable" en cuatro pacientes y una pérdida de 300 cc en el quinto participante del estudio. El tiempo medio del procedimiento fue de 5,5 horas, la estancia en UCI de 1 día y la estancia hospitalaria de 11 días. En 1995, DePaula et al. relataron su experiencia con 12 pacientes con enfermedades benignas y malignas del esófago (carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas de esófago) que fueron tratados con esofagectomía transhiatal sin toracotomía, utilizando disección abdominal-mediastínica. ⁶ En general, sus resultados fueron igualmente alentadores.

En 1998, Luketich et al. en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh describieron su experiencia con abordajes transhiatoles que involucran un abordaje laparoscópico/toracoscópico combinado para la esofagectomía que implementa la movilización toracoscópica del esófago con la creación laparoscópica del conducto gástrico y una anastomosis cervical. ⁷ En 1999, Watson et al. informaron sobre su experiencia preliminar de dos pacientes sometidos a una esofagectomía de Ivor Lewis mínimamente invasiva, un enfoque que incorpora un enfoque laparoscópico asistido por la mano para la movilización gástrica y un enfoque toracoscópico para la disección esofágica y la anastomosis. ⁹ Luketich llegó a publicar una serie histórica de sus 222 esofagectomías mínimamente invasivas iniciales, demostrando la viabilidad de la técnica.8 Durante los 15 años siguientes, el entusiasmo se ha disparado; una búsqueda en PubMed de "esofagectomía mínimamente invasiva" reveló más de 600 artículos primarios.

El paciente de este estudio se sometió a una esofagectomía sin complicaciones con anastomosis esofagogástrica intratorácica con grapadora EEA. Si bien las grapadoras EEA se usan comúnmente, también se emplean otras técnicas, como los métodos de grapadora intraluminal y cosida a mano. La elección de la técnica puede influir en los resultados, incluidas las tasas de fuga anastomótica y las complicaciones. Sin embargo, la evidencia actual sigue sin ser concluyente con respecto a qué técnica de anastomosis es superior en la prevención de las fugas anastomóticas. ¹¹

La estancia hospitalaria del paciente duró seis días. No se observaron quilotórax, empiema torácico ni arritmias cardíacas. Un estudio de deglución realizado en el día 5 postoperatorio no reveló evidencia de una fuga anastomótica esofágica o problemas con el vaciado gástrico. Comenzó con una dieta avanzada. El informe anatomopatológico indicó un adenocarcinoma residual T1b N0 (0/15) moderadamente diferenciado con todos los márgenes negativos (R0). Varios meses después de la cirugía, comenzó la vigilancia con imágenes por tomografía computarizada y volvió a trabajar. Al año de seguimiento postoperatorio, la TC no mostró signos de recurrencia tumoral.

Una esofagectomía mínimamente invasiva requiere instrumentos laparoscópicos estándar para la porción abdominal con grapadoras endoscópicas utilizadas para crear el conducto gástrico. El paciente requirió ventilación monopulmonar y se utilizaron instrumentos toracoscópicos estándar para la movilización y resección del esófago. La anastomosis entre el esófago y el conducto gástrico se realizó mediante una grapadora EEA.

Ninguno.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.