Minimalinvasive Ivor Lewis Ösophagektomie

Speiseröhrenkrebs ist ein wachsendes Problem in den Vereinigten Staaten. Die chirurgische Resektion, oft in Kombination mit einer Radiochemotherapie, ist der einzige Ansatz, um diesen Patienten eine Heilung zu bieten. Traditionelle offene Ansätze werden durch ein hohes Maß an Morbidität und Mortalität belastet. Als alternativer Ansatz wurde die minimal-invasive Ösophagektomie (MIE) vorgeschlagen. Obwohl die MIE komplex und möglicherweise zeitaufwändiger ist, sind die perioperativen Ergebnisse ermutigend und tendieren im Allgemeinen zu weniger Lungenkomplikationen, geringerem Blutverlust, kürzeren Aufenthalten auf der Intensivstation und kürzeren Krankenhausaufenthalten. Es scheint nur geringe Kosten in Bezug auf die onkologische Wirksamkeit zu geben. Obwohl technisch anspruchsvoll, scheint die Lernkurve etwa 40 Fälle zu betragen. Unter Berücksichtigung dieser Überlegungen ist es wahrscheinlich, dass die MIE zugunsten von Patienten mit chirurgisch resezierbarem Speiseröhrenkrebs weiter zunehmen wird. ^1,2 Zu den jüngsten Fortschritten gehört das robotergestützte Ivor-Lewis-Verfahren, das eine präzise intrathorakale Anastomose mit vergleichbaren Komplikationsraten und onkologischen Ergebnissen ermöglicht. Seine Machbarkeit und Sicherheit unterstreichen sein Potenzial, das auf eine weitere Validierung in kontrollierten Studien wartet. ¹⁰

Die Inzidenz von Speiseröhrenkrebs hat in den letzten vier Jahrzehnten zugenommen. Allein im Jahr 2018 wird es schätzungsweise 18.000 Patienten geben, bei denen Speiseröhrenkrebs diagnostiziert wird, und 15.000 Todesfälle an der Krankheit. ¹ Die Ösophagektomie, meist mit adjuvanter Chemotherapie und Bestrahlung bei lokoregionärer Ausbreitung, ist das einzige Mittel, um den Patienten eine Heilung zu bieten. ² Die wichtigsten offenen Zugänge sind die transthorakale Ivor Lewis-, die transhiatale, die linksthorakoabdominale und die "dreiphasige" McKeown-Ösophagektomie. In der Vergangenheit wurde die offene Ösophagektomie mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten in Verbindung gebracht. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der Medicare-Anspruchsdatenbank und der landesweiten stationären Stichprobe ergab, dass die Sterblichkeitsraten für Ösophagektomie zwischen 8,1 % und 23,1 % liegen. ³ Eine Überprüfung der General Thoracic Database der Society of Thoracic Surgeons schätzte eine Mortalitätsrate von 2,7 % und eine postoperative Hauptmorbiditätsrate von 24 %. ⁴ Angesichts der hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten hat die minimalinvasive Ösophagektomie (MIE) die Aufmerksamkeit eines Teils der chirurgischen Gemeinschaft auf sich gezogen, da sie ein potenzieller Ansatz zur Minimierung der postoperativen Morbidität ist, ohne die langfristigen Ergebnisse zu beeinträchtigen.

Bei der Patientin, die in diesem Fall vorgestellt wird, handelt es sich um eine ansonsten gesunde 42-jährige Frau. Sie hatte keine medizinische Vorgeschichte, insbesondere keine langjährige gastroösophageale Refluxkrankheit. Sie hat keine familiäre Vorgeschichte von bösartigen Erkrankungen. Sie stellte sich zunächst mit zunehmender Dysphagie vor. Dies veranlasste eine Endoskopie, bei der ein distales Adenokarzinom der Speiseröhre festgestellt wurde, das mittels CT, Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und endoskopischem Ultraschall US inszeniert wurde. Bei dem Tumor wurde festgestellt, dass es sich um ein lokal fortgeschrittenes T3N1-Adenokarzinom handelte. Aus diesen Gründen wurde sie mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie behandelt und anschließend für eine minimalinvasive Ösophagektomie als Bestandteil ihrer trimodalen Therapie in den Operationssaal gebracht.

Der Patient sah gut aus und war nicht in Not. Sie hatte keine zervikale oder supraklavikuläre Adenopathie. Sie hatte normale Atemgeräusche beidseitig. Ihre Herztöne waren regelmäßig. Ihr Bauch war weich. Ihre Extremitäten waren warm, und sie war neurologisch intakt.

CT-Aufnahmen des Brustkorbs, des Abdomens und des Beckens zeigten eine Verdickung der unteren Speiseröhre mit periösophagealer Adenopathie um den Zöliakiezugang. Die PET zeigte, dass diese Bereiche Fluordesoxyglukose-avid waren, aber keine Hinweise auf eine fernmetastasierende Erkrankung. Sie unterzog sich einer Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts, bei der ein Barrett-Ösophagus mit kurzem Segment zum Vorschein kam, aus dem der Tumor entstand. Es wurde als T3N1 mittels endoskopischem Ultraschall inszeniert.

Die Mehrzahl der Patienten, bei denen ein Adenokarzinom der Speiseröhre festgestellt wurde, weist eine metastasierende Erkrankung auf. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung wird davon ausgegangen, dass eine trimodale Therapie mit neoadjuvanter Radiochemotherapie, gefolgt von einer Operation, die besten Heilungschancen bietet. Die Operation bleibt die Hauptstütze der Behandlung, da die vollständigen pathologischen Ansprechraten auf eine neoadjuvante Radiochemotherapie gering sind.

Für Patienten mit einer Erkrankung im Frühstadium ist eine primäre chirurgische Resektion eine Option. Die meisten Patienten stellen sich jedoch mit Dysphagie und zumindest lokal fortgeschrittener Erkrankung vor. Diesen Patienten ist am besten mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie und einer anschließenden chirurgischen Resektion gedient, wenn der Patient eine Operation verträgt. Wenn nicht, erhält der Patient als Heilungsversuch definitive Dosen einer Chemotherapie-Bestrahlung.

Die frühesten Berichte über MIE stammen aus dem Jahr 1992, als Cuschieri et al. über eine Serie von fünf Patienten berichteten und eine Technik der Ösophagektomie über einen rechtsthorakoskopischen Zugang beschrieben. ⁵ Sie stellten bei vier Patienten einen "nicht messbaren" Blutverlust und beim fünften Studienteilnehmer einen Verlust von 300 ml fest. Die durchschnittliche Eingriffszeit betrug 5,5 Stunden, der Aufenthalt auf der Intensivstation 1 Tag und der Krankenhausaufenthalt 11 Tage. Im Jahr 1995 berichteten DePaula et al. über ihre Erfahrungen mit 12 Patienten mit gutartigen und bösartigen Erkrankungen der Speiseröhre (Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome der Speiseröhre), die mit einer transhiatalen Ösophagektomie ohne Thorakotomie mittels Abdominal-Mediastinal-Dissektion behandelt wurden. ⁶ Insgesamt waren ihre Ergebnisse ähnlich ermutigend.

Im Jahr 1998 beschrieben Luketich et al. am University of Pittsburgh Medical Center ihre Erfahrungen mit transhiatalen Zugängen, die einen kombinierten laparoskopischen/thorakoskopischen Zugang zur Ösophagektomie beinhalten, der eine thorakoskopische Mobilisierung der Speiseröhre mit laparoskopischer Anlage des Magenkanals und einer zervikalen Anastomose implementiert. ⁷ Im Jahr 1999 berichteten Watson et al. über ihre vorläufigen Erfahrungen mit zwei Patienten, die sich einer minimalinvasiven Ivor-Lewis-Ösophagektomie unterzogen, einem Ansatz, der einen handassistierten laparoskopischen Ansatz für die Magenmobilisierung und einen thorakoskopischen Ansatz für die Ösophagusdissektion und Anastomose umfasst. ⁹ Luketich veröffentlichte daraufhin eine bahnbrechende Serie seiner ersten 222 minimal-invasiven Ösophagektomien, die die Machbarkeit der Technik demonstrierten.8 In den folgenden 15 Jahren explodierte die Begeisterung; Eine PubMed-Suche nach "minimalinvasiver Ösophagektomie" ergab mehr als 600 Primärartikel.

Der Patient in dieser Studie unterzog sich einer ereignislosen Ösophagektomie mit einer intrathorakalen ösophagogastrischen Anastomose unter Verwendung eines EEA-Staplers. Während EEA-Hefter häufig verwendet werden, werden auch andere Techniken wie handgenähte und intraluminale Heftermethoden eingesetzt. Die Wahl der Technik kann die Ergebnisse beeinflussen, einschließlich der Anastomosenleckraten und Komplikationen. Die derzeitige Evidenz ist jedoch noch nicht schlüssig, welche Anastomosentechnik bei der Verhinderung von Anastomosenlecks überlegen ist. ¹¹

Der Krankenhausaufenthalt des Patienten dauerte sechs Tage. Es wurden kein Chylothorax, thorakales Empyem oder Herzrhythmusstörungen beobachtet. Eine Schluckstudie, die am 5. postoperativen Tag durchgeführt wurde, ergab keine Hinweise auf ein Anastomosenleck der Speiseröhre oder Probleme mit der Magenentleerung. Sie begann mit einer fortgeschrittenen Diät. Der pathologische Befund zeigte ein residuales T1b N0 (0/15) moderat differenziertes Adenokarzinom mit negativen Rändern (R0). Einige Monate nach der Operation begann sie mit der Überwachung mit CT-Bildgebung und kehrte zur Arbeit zurück. Bei ihrer einjährigen postoperativen Nachuntersuchung zeigte die CT-Bildgebung keine Anzeichen eines Tumorrezidivs.

Eine minimalinvasive Ösophagektomie erfordert laparoskopische Standardinstrumente für den Bauchbereich mit endoskopischen Klammern, die zur Herstellung des Magenkanals verwendet werden. Der Patient musste in einer einzigen Lunge beatmet werden, und für die Mobilisierung und Resektion des Ösophagus wurden thorakoskopische Standardinstrumente verwendet. Die Anastomose zwischen Speiseröhre und Magenkanal wurde mit einem EEA-Stapler erreicht.

Nichts.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.