Cox-MAZE IV 与冠状动脉旁路移植术 （CABG） 和二尖瓣置换术 （MVR）

心血管疾病是美国和国外发病率和死亡率的主要原因，表现为呼吸急促、运动不耐受、心悸和胸痛。常见的心血管疾病包括冠状动脉疾病（占美国人口的 5.6%）、心房颤动（占美国人口的 0.95%）和影响心脏瓣膜的疾病（占美国人口的 2.5%）。^1-3 虽然大多数病例接受药物治疗，但更晚期或更严重的病例通过手术或血管内治疗，因此需要提供者和患者进行公开讨论，以根据手术和患者的具体特征和偏好决定最合适的治疗方式。

Cox-MAZE IV 是一种治疗心房颤动的外科手术，主要利用施加的射频和低温热能（与之前迭代中的“剪缝”技术相反）来治疗心房颤动。^4-7 冠状动脉旁路移植术 （CABG） 允许通过使用动脉或静脉导管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉。二尖瓣修复或置换可用于矫正二尖瓣疾病。尽管上述程序针对心脏的不同病理，但由于伴随疾病，部分或全部可能同时是必需的。

Cox-MAZE IV 结合 CABG 和二尖瓣置换术是一种独特的外科手术，经过精心规划和执行，以解决心律失常、冠状动脉和瓣膜病，同时最大限度地减少心脏骤停的体外循环时间。

冠状动脉旁路移植术 （CABG） （LIMA → LAD） 和二尖瓣置换术 （MVR） 的 Cox-MAZE IV 解决了伴随的长期持续性心房颤动、左冠状动脉前降支严重狭窄和二尖瓣关闭不全的组合。通过射频诱导的凝固性坏死和左右心房冷冻消融术的结合，可以消除心房颤动以恢复正常的窦性心律。通过将左乳内动脉改道到 LAD 阻塞远端的部位，可以充分再灌注受损的心肌。最后，在这种情况下，严重二尖瓣反流 （MR） 的原因被认为是由于严重的冠状动脉疾病和相关的适应不良左心室重塑而导致的缺血性/功能性。与其他原因的 MR 不同，随机临床试验显示，在手术后 1 年或 2 年，MV 修复与置换治疗之间没有显著的临床差异。然而，修复组患者的中度或重度 MR.8 复发率明显更高^8， 9 在这种情况下，使用生物人工瓣膜置换二尖瓣。

该患者被转诊至心脏外科，因已知充血性心力衰竭（最近从 NYHA II 级升级为 III 级）而出现的劳力不耐受和呼吸急促恶化，这可能是由该患者长期存在的二尖瓣疾病引起的。经过进一步评估，发现患者患有持续性长期心房颤动，以及 95% 的近端 LAD 狭窄。如果该患者在冠状动脉或二尖瓣有孤立的疾病，则该患者可能是经皮治疗而不是开放手术治疗的候选者;然而，伴随疾病的存在使手术方法成为更有效的“一站式”选择。

除了心肌灌注外，长期持续性心房颤动、冠状动脉疾病和二尖瓣疾病的患者还可能会出现一系列与心脏心律不齐相关的症状，以及其对全身器官灌注或心力衰竭的影响。这些症状包括胸痛、呼吸急促、心悸、运动耐力下降、虚弱、头晕和疲劳。心力衰竭症状，以及与充血性肝功能障碍相关的症状，例如阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和肝肿大。中风是心房颤动的一种已知并发症，患者可能会出现与既往栓塞性中风发作相关的认知或感觉运动功能障碍。如果患者的疾病没有严重到足以引起上述症状，则患者的病程可能相对较晚。

有认可的心血管主诉和一致的心血管疾病病史的患者将进行标准病情检查，包括通过心电图、超声心动图和心导管插入术评估心脏功能。此外，在有广泛的外周血管疾病病史、短暂性脑缺血发作 （TIA） 或颈部杂音的情况下，体格检查可进行颈部多普勒超声检查以确认血管通畅。严重颈动脉狭窄的存在对 CPB 期间的血流动力学管理有影响。 

此外，如果既往有心脏手术史、放射史或胸主动脉钙化迹象，可以进行胸部 CT 扫描以确定解剖结构。 

心房颤动是一种归因于各种不同内在和外在原因的疾病，例如心肌梗塞、瓣膜病和最近的心脏手术，以及其他非心脏原因，例如物质使用、电解质异常和甲状腺激素失衡。长期 MR 导致左心房扩张。此外，长期心房颤动可导致瓣环扩张和功能 ^MR.10 关于 MR，Carpentier 提出了一种功能分类，而不是先前基于病因学的分类方案来描述 ^MR.11 在 1 型功能障碍中，牙尖运动是正常的。相比之下，在 II 型功能障碍中，瓣膜运动过度。最后，在 III 型功能障碍中，宫尖运动在舒张期 （IIIa） 或收缩期 （IIIb） 期间受到限制。该患者有瓣叶栓系，很可能继发于左心室几何形状的扭曲。 

缺血性心肌病是充血性心脏病的另一个常见原因。发现该患者左前降支狭窄 95%，该动脉供应前外侧心肌、心尖、室间隔和 45-55% 的左心室。 

如果不及时治疗，该患者的充血性心力衰竭将继续恶化，从而导致身体活动耐受性降低和预期寿命缩短。^12-17 此外，他的心房颤动使他面临心源性栓塞疾病的风险，例如中风、急性肢体缺血或急性肠系膜缺血。根据该患者的病史，我们可以计算 CHA₂DS₂-VASc 评分，以评估他们发生卒中的风险，这可能需要接受抗凝治疗以减轻这种风险。¹⁸ 最后，他严重的 LAD 狭窄使他面临斑块破裂和心肌梗塞的风险。

在新诊断的心房颤动的情况下，患者接受治疗以预防全身性血栓栓塞，并通过抗心律失常治疗实现节律或心率控制。¹⁹ 除了药物治疗外，还建议管理血压或胆固醇等风险因素。对于某些患者群体，例如接受长期心律控制的患者、长期持续性心房颤动的患者或血流动力学不稳定的患者，可能需要进行心脏电复律。²⁰ 如果患者继续有症状并且对药物治疗或心脏复律没有反应，他们可能会考虑经皮或手术消融，具体取决于他们具体病例的详细信息。^{21 元、 22} 元

瓣膜病可以使用经导管或手术技术进行治疗。经导管疗法已广泛用于治疗各种主动脉瓣疾病以及一些二尖瓣和三尖瓣病变。²³ 它们的优点是微创，并且通常使用经皮技术进行。对于大多数二尖瓣病变，手术瓣膜置换术仍然是目前治疗瓣膜病的金标准方式。修复或置换二尖瓣的手术方法多种多样，包括传统的正中胸骨切开术、右前开胸术或微创入路。鉴于本病例同时进行的外科手术，选择了正中胸骨切开术。升主动脉是动脉插管的部位，双腔入路用于静脉回流。启动 CPB，然后通过施用心脏冷停放溶液使心脏停止跳动。如果可能，应修复二尖瓣病变。²⁴ 功能性缺血性 MR 是一个例外，就像这个病人一样。在这个患者亚组中，修复与置换在生存率方面没有差异，事实上，修复与 ^MR.25-28 复发的风险更高相关该患者使用生物瓣膜接受了 MV 置换。瓣膜类型的选择取决于患者的年龄、合并症和接受终身抗凝治疗的能力。^29、 30 元

冠状动脉疾病是全世界最常见的心血管疾病，其管理取决于症状的程度、冠状动脉造影结果以及对心脏收缩力的影响。³¹ 对于健康但高危患者，最初尝试通过生活方式管理（例如除了戒烟外，还控制血压、血糖和血胆固醇）来预防冠状动脉疾病。如果患者发展为严重的动脉粥样硬化疾病，他们可能成为经皮或手术治疗的候选者。经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 包括插管外周动脉（通常是桡动脉）并通过球囊和支架通过患者的血管进入心脏的冠状动脉。钢丝用于“穿过”血管的狭窄部分，然后进行球囊血管成形术和随后的支架放置。最新一代的冠状动脉支架是药物洗脱的，可改善通畅的维持。虽然手术选择更具侵入性，但先前的广泛研究已经确定了某些患者群体受益于 CABG 手术而不是 PCI。^32-35 冠状动脉疾病的手术治疗包括将适当的导管血管（动脉，如左乳内动脉 [LIMA]、桡动脉、右胃肠动脉，以及罕见的尺动脉与静脉导管，如自体大隐静脉或冷冻保存的静脉移植物）隔离和移植到冠状动脉造影发现的梗阻远端部位。CABG 可发生在有体外循环的非跳动心脏（称为“体外循环”CABG）或有或不需要体外循环的跳动心脏上。进行体外循环还是非体外循环 CABG 的决定由外科医生自行决定，因为它们具有独特的风险和益处，但可能具有相似的疗效。³⁶ 元

使用 CABGraft MVR 在 Cox-MAZE IV 中治疗的目标是在恢复正常窦性心律的同时避免房性快速性心律失常，同时减少未经治疗的二尖瓣和冠状动脉疾病的慢性血流动力学和结构后果。该患者表现为充血性心力衰竭恶化 （从 NYHA II 期到 NYHA III 期）。

对于任何涉及的手术，执行该程序的决定取决于手术的适应症以及确定患者承受手术的能力。使用 CPB 的心脏直视手术具有重大的死亡和发病风险。这些包括出血和需要输注血液和血液制品、对不同器官系统（包括肾脏、肝脏）的暂时或永久性损伤，以及需要长期通气支持。此外，还存在一些中风和其他血栓栓塞事件的风险。应仔细平衡这些风险与患者将从手术中获得的感知益处。除了外科医生和“眼球测试”获得的洞察力外，还有各种主观工具用于计算特定手术中每个患者的死亡和发病风险。最常用的工具之一是在线提供的 STS 预测死亡风险 （PROM） 计算器 （http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate）。在这种情况下，人们认为患者将能够耐受该程序，并且手术的好处大于风险。 

该手术通过一个手术解决该患者的心房颤动、二尖瓣疾病和冠状动脉疾病。最重要的是，心脏的总整体缺血时间应降至最低。因此，需要仔细规划和编排程序的不同步骤。一种方法是在心脏跳动的情况下进行部分非体外循环手术。 

在标准垂直中线切口和正中胸骨切开术后，使用镂空化技术识别并暴露 LIMA。这种技术的优点是可以保留周围的脂肪、淋巴管、神经和肌肉（与包含动脉和上述周围结构的“带蒂移植物”相反）。与带蒂移植物相比，该技术的好处包括最大限度地减少胸骨缺血、降低纵隔炎的风险以及更长的移植物长度。^37、 38 元保留了左乳内动脉与上腹动脉和心包膈动脉的分叉处，以免破坏流向胸骨的侧支血流。在分离和结扎 LIMA 释放后，在开口端放置一只 Bull-Dog，以使左乳内动脉在自身压力下扩张。然后将局部罂粟碱涂抹在动脉的外表面以促进血管舒张。 

为了准备体外循环，心包暴露并打开以进入心脏，在那里，心包的边缘悬在胸壁上以最大限度地暴露。然后进行升主动脉的短轴和长轴主动脉超声检查以评估是否适合插管，因为在经食管超声心动图中该区域不能很好地可视化，并且升主动脉的严重腔内或移动动脉粥样硬化疾病需要探查其他插管部位。未发现排除标准主动脉插管的显着动脉粥样硬化疾病。尝试使患者心脏复律至正常的窦性心律，以确认心房颤动的类型为长期持续性（即“永久性”）。全身肝素化后，将钱包缝合线置于远端升主动脉和 IVC 和 SVC 分别用于动脉和静脉插管。在咨询灌注师并根据患者的体表面积 （BSA） 使用适当大小的插管，以在泵上实现足够的心输出量。将顺行心脏停搏套管放置在升主动脉中，用于输送心脏停搏溶液。 

双心房 Cox-Maze IV 手术的基本部分已在文献中得到充分记录。³⁹ 该患者首先接受了双极射频钳夹的双侧肺静脉隔离，然后是右心房病变、左心房病变，并使用 AtriClip 装置 （AtriCure） 排除了左心耳。在这个过程中，我们首先使用双极射频夹整块分离右肺静脉，进行 5 次透壁消融术。通过诱捕腔静脉带和跳动的心脏隔离 IVC 和 SVC 后，我们进行右心房切开术。通过三次双极射频能量装置的应用，产生了两个朝向 IVC 和 SVC 口的纵向病灶，以及一个朝向右心耳的病灶。暴露三尖瓣后，我们使用低温可延展探针将另一个病灶应用于三尖瓣环，以完成迷宫的右心房病灶。在创建最后一个病变时，注意避开位于“Koch 三角形”的 AV 结。最后，在左峡部和冠状窦进行使用冷冻消融的心外膜病变，结束 MAZE 手术的心前病变。

然后夹闭主动脉，通过顺行心脏停窜套管经主动脉根部输送 Del Nido 心脏停搏，并局部施用冰泥以促进心肌冷却，加速心脏骤停。心电图用于确认心脏完全性骤停。 

与右肺静脉隔离类似，左肺静脉隔离步骤涉及 5 次透壁和环周射频消融术。左心房切开术后，左心房病变包括围绕肺静脉口的“箱形病变”以及两个线性病变，即所谓的“二尖瓣线”，以阻止下肺静脉和二尖瓣环之间穿过左心峡的传导。心房心肌中的这条左峡线伴有冠状窦与二尖瓣线位于同一平面的冷冻病变。第二个线性病变从左心耳到左上肺静脉。在做出适当的左心房病变后，将 AtriClip 封堵装置放置在左心耳底部，以排除循环并减轻心源性栓塞风险。 

然后注意力转向冠状动脉。在左前降支动脉上进行动脉切开术，并在圆周上放置连续缝合线，以标准的跑步方式完成端对侧吻合。7-0 普罗兰被使用。 

通过左心房切开术进入左心房以完成 MVR 和 MAZE 手术的剩余左心房病变。如前所述，鉴于本例中 MR 的病因，决定进行生物假体 MVR。为了完成保留脊索的置换，部分切除了二尖瓣的前叶，并且瓣膜区域的大小适合合适的假体。在这个阶段进行了一些上述左心房 Cox MAZE IV 病变。 

将圆周固定床垫缝合线放置在二尖瓣环处，为人工瓣膜植入做准备。完成后，将人工瓣膜缝合到相应的位置以进行适当的对齐。放置所有缝合线后，将瓣膜推入到位，然后将缝合线系在瓣环上并切割，结束 MVR。然后关闭左心房，结束手术。 

然后将临时心外膜起搏线放置在心脏的外表面，以开始脱离体外循环并允许心脏起搏的过程。麻醉团队给予钙剂并启动通气。在确保患者核心温度达到 36°C 后，患者逐渐脱离 CPB。使用鱼精蛋白给药可逆转肝素的作用。心包切开术、胸骨中线切开术和垂直内联切口闭合。

Cox-MAZE IV 是经典 Cox-MAZE III 程序的更新版本，该程序由 James Cox 和他的同事于 1987 年开发。^40、 41 元Cox-MAZE 手术最初是为了通过在心房组织中做“迷宫状”手术切口来治疗心房颤动，以中断左心房和右心房的大（直径 >4 cm）折返回路。在接下来的五年里，该程序进一步发展为 Cox-MAZE III 手术，它采用“剪裁和缝制”技术，在引入消融替代能量来源之前，以前被认为是心房颤动手术治疗的金标准。

Cox-MAZE 手术的结果数据令人放心。在一项对 197 名接受迷宫治疗的患者进行的研究中，89.3% 的患者在随访 10 年后没有心房颤动。⁴² 另一项仅调查 Cox-MAZE 手术最新版本 （Cox-MAZE IV） 的研究发现，89% 的患者在 12 个月时摆脱了心房颤动，78% 的患者在 12 个月时摆脱了心房颤动和抗心律失常药物治疗。⁴³

与 MAZE 手术和 CABG 相关的短期并发症（例如该患者）反映了手术的广泛性，例如延长通气、肾功能衰竭和肺炎。 ⁴⁴

Cox-MAZE 手术的未来方向集中在心房颤动患者的识别和积极管理上，因为心房颤动的早期管理与更好的术后结果相关，并且很大一部分心房颤动患者即使正在接受其他心脏手术，也没有接受手术消融治疗。^{42、 45 元}

• 体外循环
• Atricure 的 Isolator Synergy Clamp
• AtriCure 的 AtriClip
• Edwards 人工二尖瓣

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。