Cox-MAZE IV 与冠状动脉旁路移植术 （CABG） 和二尖瓣置换术 （MVR）

第一章

我叫 Marco Zenati，是 VA Boston 的一名心脏外科医生。我担任部门负责人。我还是哈佛医学院的外科教授和布莱根妇女医院的副外科医生。因此，今天的病例将是一个复杂的联合手术，包括全双心房 Cox-Maze IV、二尖瓣修复或置换术，以及带有乳腺到 LAD 的单血管 CABG。所以这位先生患有充血性心力衰竭 - 多年来，最近不断恶化的不耐受和呼吸急促，从 II 级过渡到 III 级，他真的很热衷于缓解症状并延长寿命，因为在检查过程中，我们发现他的左冠状动脉前降支狭窄 95%。因此，该程序将涉及在程序之间来回切换，因为我们没有完成完整的迷宫，然后转到二尖瓣和 CABG。我们做了迷宫的一部分，然后我们回去了。原因是我们试图 - 因为这是一个漫长而复杂的程序 - 以尽量减少心脏的整体缺血时间，为此，我们将在停止跳动的心脏之前对其进行手术 - 手术的一部分。所以，您当然知道，这是一项心脏直视手术;需要全正中胸骨切开术，需要体外循环，并且需要打开左心房和右心房。具体来说，我们今天要执行的迷宫程序是由 Jim Cox 博士开发的程序的最新演变，首先是在 1980 年代，然后在 1990 年代完善为我们所说的 Cox-Maze III。今天的手术是原始 Cox-Maze III 的最新演变，我们称之为 Cox-Maze IV，与 Cox 博士的教学相比，主要区别在于我们在左心房和右心房上产生的大多数病变都是使用替代能源创建的，而不是需要缝合来闭合的手术切口。具体来说，我们将结合使用射频能量和冷冻消融。该过程将是一个双心房迷宫，左心房和右心房都将接受治疗。从根本上说，Cox-Maze IV 有四个组成部分：一个是主要组成部分，是双侧肺静脉隔离，这将使用双极射频夹进行;第二个组成部分是 Cox-Maze 的右心房病变，我们将针对右心房和右峡部;第三个组成部分是迷宫的左心房病变，这是最重要的部分，因为心房颤动主要起源于左心房，旨在中断大型折返回路。第四个组成部分是左心耳的治疗。90% 的中风患者，继发于心房颤动的心源性栓塞性中风，附件中有血栓，因此治疗它至关重要。有几种方法可以做到这一点。今天我们计划使用左心耳夹，必须小心地放置在底部，并将附件完全排除在循环之外。

第 2 章

切口。所以手术的第一部分，这是全正中胸骨切开术。手术的第一部分是采集旁路导管，因此我们将 - 我们将进行正中胸骨切开术，然后是乳房采集。我将使用镂空化技术来做到这一点。为什么我们要把这个乳房骨架化呢？嗯，这是我首选的技术。实际上，我喜欢为每个人做这件事，但正如您......昨天和我们在一起，当您做双侧乳房检查时，这一点尤其重要。我认为这是最好的技术，我经常使用它。尤其是年轻患者或糖尿病患者？该数据支持简化，实际上是针对 - 针对所有患者。适合所有患者？是的。即使是非糖尿病患者？是的。它还有助于长度，对吧？是的，所以优点是长度，所以你 - 你永远不会遇到到达远端目标的问题。如果您必须进行顺序移植或复合移植，那么当您的乳房没有任何周围肌肉组织时，这会容易得多。而且胸骨的血运重建是 - 更好。那么这个血肿来自什么呢？导管什么的？更合适的导管？或。哦，你知道吗，他在拔牙后出现了所有这些血肿，但我不知道那是什么原因。脸颊和腹部瘀斑。我们将更深入地了解。你能不能就这样保持领先。分裂韧带？它是深颈筋膜。没有韧带。那么保持中线很重要吗？是的，我 - 当我下降时，我感觉到间隙就在这里。你有梅奥剪刀吗？

好的，看到了。请把肺往下放。好的，挺起头来。请把潮气量调到 450。好的，陆军-海军。所以下一步，我将坐下来，使用骷髅化技术进行左乳内动脉采集。这是首选技术，尤其是在进行双侧乳房手术时。我们使用万古霉素糊剂作为止血剂，并提供局部抗生素覆盖。好的，很好。所以，如果你想退后一步，我将采取 Rultract。

第 3 章

这样就完成了手术的正中胸骨切开术部分，现在我们进入左乳内动脉的收获。胸壁内有两条乳动脉 - 一条在左侧，一条在右侧 - 我们将动员左侧的那一条。我们需要一个特殊的牵开器来露出内胸壁。

所以第一步是露出左侧的内部胸壁。我们动员这些脂肪和胸膜以提供最佳暴露。为外科医生提供一个舒适的姿势，使头部与乳房对齐，这一点非常重要。因此，我们常规进入胸膜 - 左侧胸膜腔。这是左肺，你可以看到胸部的内部 - 左胸部。这是左前降支血运重建的首选导管。这是一条动脉导管，在 10 年时具有 95% 的出色长期通畅率。所以第一步是，再次为前胸壁提供良好的干燥暴露。

而你 - 我们现在可以看到乳动脉和与之平行的两条静脉。所以通常这种收获，称为椎弓根收获，将需要筋膜、肌肉和两条静脉以及动脉。它将创建一个非常大的椎弓根。这是标准技术。相反，这种技术在没有任何周围血管或组织的情况下收获动脉本身。

因此，我们首先识别动脉，然后抓住正下方的筋膜。Bovie 是非常低的 15 到 20 焦耳。然后我们首先切开筋膜并遵循乳腺的路线。保持干燥。所以非常短暂的烧灼，然后一旦它冷却，我们就可以将尖端用作刮刀。所以我们必须小心，不要在使用后立即使用烧灼的尖端进行切割，以免对乳房造成热损伤。那么，您是否也在非糖尿病患者中进行骨骼化？我愿意。因为正如我所说，它确实更好地保留了流向胸壁的血液，并提供了额外的长度，最多一英寸的额外长度。因此，它让我永远不必担心无法达到我的目标。我们尽量避免手法 - 尽可能直接地手法 - 使用外膜。你可以看到乳腺现在开始出现在筋膜下方。我试图在上腹上部和心包膈骨之间的分叉处停下来，因为在该位置之外，乳动脉的中层变得更加肌肉发达，而其余部分则大部分是弹性的，这就是提供长期通畅作为导管的原因。事实上，有一点肌肉成分。而且乳腺具有几乎永远不会患动脉粥样硬化疾病的特性。你可能有患有严重血管周围疾病、截肢、严重糖尿病疾病的患者，而且几乎总是乳腺是原始的。我敢肯定，在你的实践中，你已经注意到了这一点。那是因为乳腺的内皮具有以更高的速率释放一氧化氮的特性，具有保护作用。所以它是一个特殊的管道，一旦用作旁路管道，它实际上会为远端血管提供保护。桡动脉具有相同的特性吗？在较小程度上。桡动脉具有非常厚的肌肉介质，因此不太理想。所以到目前为止，左侧的乳内动脉和右侧的乳内动脉是更好的导管。所以我使用的是高质量的微剪辑。第一个夹子用于分隔分支，与动脉齐平，另一个夹子在不远处。然后我们用剪刀在两者之间进行划分。因此，如您所知，这种技术可以保留来自不同间隙的肋间动脉的侧支循环，同时被椎弓根技术中断。看，我们开始发育动脉了。有一根树枝正出现在我们面前。所以，请再来一个剪辑。你看，我的曝光是通过抓住外膜获得的，从来没有抓住容器本身。一个夹子很好地应用了与动脉齐平 - 另一个 - 在不远处，还有肌腱切开剪刀和一个漂亮的锋利解剖。所以基本上就是剪辑、剪辑、剪辑、剪辑、剪辑、剪辑。你看，我们正在发育，血管自行出来，周围没有任何肌肉或静脉。所以这是你必须做的技术，但你不能急于求成，所以我不会在紧急情况下使用它。你必须能够慢慢来。要迅速进行，但不要着急，因为这个导管对病人来说非常重要，所以你要尽量减少损坏导管的风险。所以这种技术更复杂。它比椎弓根复杂一点，但可以教授并且非常可重复。同样，如果您要进行双侧乳腺血运重建等多动脉手术，这是强制性的。如果这是你的练习，你将不得不使用这种技术。尽管如您所知，最近发表在《新英格兰医学杂志》上关于 ART 试验的五年数据并未显示双侧乳腺入路的优越性。您熟悉 ART 试验吗？凯利？您熟悉吗？我熟悉它，但我不知道它的细节。Taggart 博士实际上是哈佛大学的一名讲师。所以它刚刚发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上。因此，他们将患者随机分配到单乳腺和静脉组或双侧乳腺和静脉组。他们将继续随访长达 10 年，但 1 年和 5 年的数据并未显示所选主要结局指标存在差异，该指标是主要不良心脏事件的综合指标。所以这有点削弱了热情，但我们必须看到长期数据。所以你可以看到我正在开发导管，你知道，我总是在乳房上施加间接张力。这是那里的另一个分支。我要清理周围的问题。请剪辑。所以当你把它当作一个蒂时，你仍然会划分这些分支。这与服用它并保持流向胸壁的血液有何不同？是的，所以这是一个很好的问题。你划分分支的地方可能在这里，而不是紧挨着动脉，所以这样这个分支和上面的分支就保持连接到一个基于肋间动脉的网络。因此，肋间动脉位于每根肋骨下方，目前与乳腺以及上方和下方的肋间动脉相连。如果你在这个水平与椎弓根分开，你会打断它们。如果你让 - 在这个级别划分分支，你不会打断它们，所以这就是区别。有意义？是的。所以这是剑突，几乎在这个水平上，你预计乳腺会分叉成两个末端分支，即上腹部和心包膈部。所以，我要在这里走得更远一点，然后我要停下来进行远端收获。看，我们正在努力保持干燥的田地，不流血，所以我的曝光非常好。我要在那里划分另一个分支。请剪辑。所以这种技术需要像这样的高质量乐器，所以我们必须真正拥有专门的 Clip 应用人员，并且非常 - 你能得到最好的 - 才能执行这种方法。有时，乳腺在横窦的主动脉下方布线，而且，您必须确保正确使用夹子，因为一旦乳腺布线，横窦就很难进入，以防出血。你看到这里的分叉了吗？上腹和心包膈 - 所以我们要分法，实际上留下这个分叉膜，就在上面分法。有意义？你看到分叉了吗？我们要保留这个专利，所以我要放上夹子，这样心包膈和上腹上膜仍然连续。因此，我们将注意力转移到乳腺的其余部分。我们保持田地干燥。我们利用这个圈子把肺很好地收起来。从教学方面来看，你认为这比 pedicle 更难教吗？嗯，所以它需要......这是乳房收获的研究生院，所以我教的进展遵循这个进展。当然，我首先教的是椎弓根。通常在我们的轮换中，你会从与使用椎弓根技术的伙伴一起擦洗中学到这一点。一旦这个家伙对椎弓根感到满意，意味着没有受伤，收获时间不到半小时，然后我引入半骨骼化。半骨架化是 - 是这种方法的一个版本，它允许您拥有与骨架化相同的长度，但时间更短。但是，对流向胸壁的血流的影响与椎弓根相同，因此您不会在双侧乳房中使用半骨骼化技术。所以它是为了教学目的吗？所以我以这种方式进行一次 - 一旦你学会了半骨骼化，然后你就会转向完全骨骼化技术。所以像你这个级别这样的人 - Kelly - 会感兴趣，他们会像一个程序一样开始，他们可能会开始学习一半，然后逐步完成全部技术。所以这是非常可重复的，它可能比蒂多花 5-10 分钟。因此，非常专业的收割机会在 10-15 分钟内将椎弓根取下。为此，您可能需要增加 5 到 10 分钟。这是要付出的一点点代价。所以我们现在转到胸骨的柄部。到目前为止，我认为收成进展顺利。我在这里看到另一个分支。请剪辑。有些人使用谐波手术刀进行这种收获，我没有这种技术的经验，尽管有些人发誓要这样做。所以你不会像我展示的那样划分分支。请剪辑。我甚至尝试在小树枝上使用夹子。这样我晚上睡得更好。所以我们正在到达那里。所以我们只是转换 Louis 的角度，这样我们就朝着二垒和一垒前进。好了，这就是乳腺。请剪辑。第一次看到这个可能会让人望而生畏，但是 - 就像很多事情一样，一旦你开始做，你就会意识到它是可行的。这是一个很大的分支。希望当我们在这里完成收割时，这将是对自由的打击。你走多近？我试着爬到第一根肋骨的高度，高于第一根肋骨。你认为如果你不选择第一个会产生 Steal - 一种潜在的 Steal [综合症] 的分支吗？这是一个问题，是的。这已经证明过了，所以我试着走得更高。请再来一个剪辑。

因此，一旦我们完成收获，我们就要对患者进行系统性的肝素化。我们的灌注师已经计算了剂量，肝素将由我们的麻醉同事推注。为了在我们可以插管后启动心肺机，需要 ACT，即激活凝血时间，超过 400 秒。我们正在到达那里。请剪辑。我认为继续服用肝素可能是安全的。所以你认为带回家的信息是低热和钝解剖？是的，这将是 Blunt 和 Sharp 的结合，是的。Bovie 不超过 20 岁？或者 15 或 20 个，是的。15,000 个肝素进来了。谢谢！因此，我们启动一个计时器，3 分钟后我将检查 ACT 样本。所以这是这里的第一根肋骨。这里非常重要，不要太内侧移动，因为那里有膈神经，我认为远离该区域更安全。所以我在解剖中从外侧移动到内侧，正如你在这里看到的，外侧到内侧。我认为我们现在已经差不多完成了。我们这里有一个非常好的管道。

所以肝素已经给药了，我们现在就把这个 - 这个导管分开。所以使用中等夹子。正如我所指出的，我们想保留分叉，所以我将把这两个容器留在这里。上腹部和心包膈的连续性上佳。我要放上允许这两个容器继续获得专利的夹子。另一个剪辑。另一个剪辑。我们放置两个夹子，然后我们将使用肌腱切开术。我们正在观察这个乳房的良好流动。是的，出色的流程。

我的技巧是，我在最后放了一只 Bull-Dog。我让这个乳房在自己的压力下膨胀，然后我涂抹局部罂粟碱。请 Bovie 最多 50 个。这是罂粟碱，我正在使用这种 1 毫米的橄榄尖针头，如有必要，它可以让我进行腔内扩张。今天，我不会那样做。我只是局部涂抹罂粟碱，然后我们要让 - 这个导管在它自己的压力下膨胀。所以我也避免把它聚在一起 - 在上面。我保持这样——它会在自己的压力下膨胀。骷髅化收获到此结束。我快速看了一下这里 - 确保胸壁是干燥的。使用这种技术，胸壁出血的可能性也大大降低。看 - 看起来不错。好了，乳房收获到此结束。

第 4 章

还有 DeBakey，拜托了。小心，乳房就在这里，所以尽量不要抓住它。末端的蓝色橡胶鞋 - 或鞋。拉这个家伙？所以如果有空气，他们打电话给我们，这不是穿孔。完全。我们前几天遇到了这种情况。是的。你遵循这个？好的，谢谢。我一会儿就让开你。我们在这里分割了胸腺的残余部分，我们将暴露心包。然后我们将打开心包并 ac - 进入心脏。这就是心包。我们现在正在打开心包。在它下面，我们会看到右心室。谢谢。你还有一只蓝色的狗吗？我失去了那只狗。哦，这掉了。哦，没关系 - 没关系 - 我们有它。我可以买到 Bovie 吗？博维。Bovie 是什么 - Bovie 在做什么？50. 在这里重新获取这个。phrenic？Phrenic 在那儿观想。在那儿。好的，2-0 弹出。

所以我们把心包分开了。现在我们要悬吊心包的边缘。我们可以看到我们位于右心耳处，颤动。如果你能看到心房的混乱运动，这就是特点。我们需要一个 - 在主动脉。让我稍等片刻。Bovie 再来一次，Bovie 那个。主动脉短，是吧？我再来一次 2-0 的弹出。还有一次 2-0 的破门。你想为你的套管保留这么长时间吗？保留什么？你想保留这个吗？你不想让我剪掉吗？我们会为您的插管保留它。不，不，删掉它。实际上只是拉过去 - 不在这里剪掉它。拉过来 - 请再来一次。好的，让我们来做 A-P 主动脉超声探头。

所以在这一点上，我们正在为主动脉插管做准备。我们将使用通过并在现场保持无菌的手持式探头进行 A-P 主动脉超声检查，这将使我们能够检查升主动脉，这是经阴道回声的盲区。如果存在严重的腔内动脉粥样硬化，我们可能不得不寻找替代插管。因此，提供了一个短轴视图，就在无名动脉起飞的近端，我们观察到没有突出的腔内动脉粥样硬化。主动脉的厚度正常。也没有移动性动脉粥样硬化。然后我们提供了一个进入近端弓的长轴视图，看起来非常好。我认为这是 CAC 零分。

好了，我们到此为止。是的，请。下一步，我们为这样的患者做迷宫手术。如果是长期持续性心房颤动，我们总是尝试心脏复律，并且 - 如果我们可以尝试，让患者处于窦性心律。所以我可以使用桨，我们将以 10 焦耳的速度进行同步心脏复律。我们已经通过经阴道超声确认附件中没有血栓。这是强制性的，因为......预防中风。答案是肯定的。因此，如果附件中有血栓，我们将跳过此步骤。好。但没有血栓。为什么我们要在迷宫之前尝试心脏复律？嗯，首先，因为，我们想确认长期持续性的诊断 - 是 - 我们是否被捕获？我们是否正在同步？所以，第一个原因是确认这是长期持续的。第二个原因是 - 谢谢你。同步。提供。好的，充电。所以失败了。患者仍处于 A fib 状态。好吧，所以目标不是心脏复律吗？目标是确认？目标也是心脏复律。好的，增加到 20 个。在 10 焦耳时失败了两次，所以我们再试一次。同步并达到 20 焦耳。准备？提供。好的，我们没有通过三个心脏复律，这证实了这位患者处于永久性或长期持续性心房颤动中。因此，这也将告诉我们，一旦我们进行了肺静脉隔离，我们将无法进行出口阻滞确认。出口阻滞需要我们对肺静脉起搏，因为患者处于 fib 状态，所以我们只能进入阻滞。

所以此时的下一步是......我们会做好准备。和。。。我倾向于跳过 GP，你怎么看？是的，我认为是的。这个病人是晚期，所以我认为全科医生的贡献将是微乎其微的。您可以打开双极夹，也可以打开带灯的尖端解剖器。所以这是主动脉插管的钱包。我需要带有 SVC 保证的长针架。还有一个长扁桃体和牛尾肌延长器。Bovie 下降到 30 岁。

所以我们在这里进行剖析。这是正确的肺动脉。对，PA 就在那里。是的。血压还好吗？是的。我只是 - 我在主动脉上拉了一点。好的，钱包绳。因此，我们直接对上腔静脉进行插管，以便我们可以执行完整的迷宫手术。我要发誓。你可以放开扁桃体。因此，对于迷宫手术，我们需要进行双腔静脉插管才能打开右心房，因此我们必须依次对上腔静脉和下腔静脉进行插管。所以现在我需要你在这里为我揭露一点。好了，我一会儿就推心脏。我会再缝一针。压力。好。它很快就会下降。好了，我们开始吧。小心。一旦我取回针头，就让它喘口气。好。好，放手。从心里。然后回来。好吧，你像心脏移植一样做，你知道，非常低。让我想想。你知道的，你做得非常好，每次咬完后都给他一个补充的机会。好的，再来一个。好。好。好的，我一会儿就走了。好，停下来 - 停止循环。所以我们完成了所有的钱包串线。那么，让我们分开喉管。管道剪刀。好了，我们被困在这里。因此，迷宫程序有三个组成部分。第一个组成部分是肺静脉隔离，左侧和右侧 PV。这是整个过程的支柱。所以这是一部分。第二部分，按照我们执行的顺序，是右心房病变，然后是左心房病变。所以 1， 2， 3.此外，我们将管理附属物。所以这四个组件将构成完整的 Maze。

第 5 章

因此，就肺静脉隔离而言，我们将从正确的肺静脉开始。有两种方法可以做到这一点。如果可能的话，最好在我开始吸奶之前做这件事，但这并不总是可能的。所以我喜欢做的是 - 我们可以尝试一点点剖析。然而，在这种情况下，由于严重的心房肥大，我怀疑我们是否会成功。所以我们实际上要先去插管，然后开始泵，对跳动的心脏进行泵泵作。所以我就选一个 Metzenbaum。这是我们根据具体情况做出的选择。是的。因此，仅进行肺静脉隔离 - 使用泵 - 使用泵跳动的心脏与不使用泵。但对于长期持续 fib 的人来说，这还不够做肺静脉隔离吗？我刚才说这是迷宫的四个组成部分之一。对，但只做那部分 - 那是不够的，当然，是的，你是对的。

好吧，压力很好。请 11 刀片。所以我们正在给主动脉插管。感谢你管理压力。嗯，我可以使用泵吸盘吗？好的，它在哪里？22 法国动脉回流套管。所以我们必须转动它，正如你记得的那样。这个套管中的蓝线是看向头部。谢谢你，请拿着这个。是的，是的。请接机。尝试调整它的方向，使流向拱的中间，正确。否则，我们的麻醉师会告诉我们有杂音，然后我们必须重新定位。水流可以优先进入无名者。所以我们保护了钱包。请与传球者打平。请给我一点空间，谢谢。所以这确实是一个长期持续的 a fib。有时看，您知道诊断可能会得到确认，也可能不会得到确认。如果患者已经转化为稳定的鼻窦，那可能是一个持续性病例。我来夹住。

好的，我们正在将主动脉插管连接到旁路机的动脉支。我们正在检查以确保没有空气。按住这个。请 2-0 弹出。请剪刀。因此，我们固定了套管，使其不会意外脱落。还有一条毛巾。试着把它放在这里。

好吧，我再做一次长扁桃体手术。接下来，我们将对上腔静脉进行插管。谢谢。接下来你还有一个镊子。让我想想。好吧，压力可能会稍微改变一下。拉动主动脉。所以 Jamal，我需要你的帮助。和。。。不，您需要镊子。贾马尔必须握住吸盘。好吧，把吸盘就在这里。我需要一个 11 刀片。是的。你能把泵吸盘再放进一点吗？谢谢。放手。好的，现在抓住套管并将其固定到位。所以这是 24 个法国 Pacifico 型套管，它将引流上腔静脉，并允许我们进行全体外循环并打开右心房。好，等一下。你可以缓解这种情况。谢谢你，坚持下去。与传球手打平。好的，到目前为止一切顺利。固定套管。好。DeBakes 的。就一秒钟 - 在这里。我自己帮忙，你只需要吸吮。是的。是的。我在推动心脏。好了，我们快完成了，请稍等片刻。好了，停下来。我得放手一秒钟。我需要一个扁桃体。稍微低一些。好的，很好。放手，放手。稍微进步一点。好的，好的。好。好。好的，我们很好。我们出发了。让我想想。给我看。回到一点点。我们一会儿就要走了。这是一个很大的中庭，所以如果不使用泵，我们肯定不可能做到这一点。好的，很好。好的，谢谢。干得好。

所以这是下腔静脉中的套管。这是上腔静脉中的套管，一旦我们打开右心房，我们将能够分离静脉回流。你能把夹子取下来吗？盐水。放手。

好的，Jeff，都是你的。所以你正在做一个包装，在灌注时目录，置换那个晶体液，然后继续泵。

第 6 章

因此，我们的下一步将是解决正确的肺静脉问题，一旦我们开始，我们将获得更好的暴露。我们要做的第一件事，我们要打开心包的斜窦。然后传递带灯的尖端剖切器，也就是这里的这个仪器，尖端有一盏灯 - 有了灯，它允许平滑过渡。因此，该仪器将冲洗右下肺静脉下方，在心包的斜窦内，然后它会打开并重新出现在左心房的顶部。所以 - 这将使我们能够顺利地绕过两条右肺静脉。好。接下来我们将演示这一点，所以如果您为我揭露，我将拿起并使用 Cell Saver。请问 Cell Saver？通风是否关闭？是的。请接机。

所以在这里，你看到下腔静脉的套管。我们将剖析一点心包反射。在这里，您可以看到上腔静脉。不要拉扯套管，确保远离套管。远离，等待，远离。看到它正试图出来，所以你必须远离那里。太好了，在这里给我看看，推。所以我必须确定正确的下肺静脉，然后我将在这里将心包反射分为下腔静脉和肺静脉。这将引导我进入心包的斜窦。就在那里看到了吗？这让我进入了 - 把吸盘放进去 - 那是心包的斜窦，所以这是左心房后方。所以我要扩展这个解剖，直到我看到肺静脉 - 右下肺静脉。这将允许我很好地定位夹具 - 双极夹具。这就是这里的肺静脉，你明白吗？因此，我们将针对下腔静脉进行更多剖析，现在让我们在这里剖析。这是右上肺静脉，我们要解剖左心房顶部之间。好吧，请吸一口。还有肺动脉。所以这个 - 这个平面是我们要取回发光尖端剖析器的地方。因此，发光尖端检测器具有这个塑料套管，因此，如图所示，我们将它与右下肺静脉齐平地引入心包的斜窦。然后，我们将调整尖端，并观察我们预先剖析的空间。对于发光的尖端 - 你现在可以看到光 - 你可以看到那里的光，你明白吗？所以这告诉我们我们是自由的，我们清除了上肺静脉和一点点更钝的夹层，我们是自由的。接下来两个，我们将用扁桃体或镊子抓住它，我将取出解剖器并将这个橡胶穿过。所以这现在使我能够很好地控制右上肺静脉和右下肺静脉。

所以现在我们要交换 - 交换 - 这是一个双极射频夹，两个钳口都有镀金电极。能量将包含在两个钳口之间，因此组织将介于两者之间，通过夹紧，将允许我们进行圆周消融。所以这将是正确的肺静脉隔离将用这个设备来完成。所以这个设备我们以这种方式连接到橡胶的末端。好了，然后我们轻轻地将橡胶拉过，然后我们引入它，按照我们之前开发的路径，直到 - 在这里使用吸盘来......所以我们 - 我们试图可视化 - 下巴，就在那儿，然后看到下巴了吗？我们向前推进，我们必须稍微推动一下。所以我们将尝试将这个夹具很好地定位在对面，是的。好了，现在我要去除橡胶，现在您可以看到钳口 - 现在我要夹紧。夹子，这个夹子可以让我做圆周消融术。在哪儿？所以你必须看到它，看到它一路走来？拿着这个。好的，我们目前正在进行消融，所以你会看到能量是通过钳口的两个阳极和阴极部署的。还有电导算法，我们做了其中的 5 个 RF 应用。所以这里的目的是获得不可逆的凝血坏死。因此，该设备会提醒我们无法提供更多能量。所以我们停止了消融术，张开钳口，稍微重新定位，你可以看到 char，然后重新应用。所以这是 5 次申请中的第二次。那么呢，他们是如何确定有五个应用程序的呢？嗯，我们实际上在实验室里对猪模型进行了一项实验研究，我们发现有时心房的厚度如此之大，通常需要多达五到六次应用。你会移动它吗？我重新打开它并重新应用它。但在同一地区呢？因此，在此申请结束时，我们将确认 entry block。在这种情况下，患者仍处于 fib 状态，因此我们无法进行 exit block，但只要我们的传感工具可以运行，我们将确认 entry block。它运行了多少秒？我们让它运行直到......有一种算法可以改变声音，这就是我所知道的。所以这是第三个，你可以看到漂亮的炭化 - 这就是我们想要看到的。我们将放置另一个应用程序，第 4 个应用程序。因此，一旦完成，它将使我们能够进行完整的右肺静脉整体隔离。你要走同一个区域，你不会把它从一边移到另一边吗？不 不。前提是我遇到了。看，就像这样 - 你必须过去......看起来它真的在燃烧它，它没有 - 它没有穿过和穿过的风险？不。这是第五个。因此，即使我没有从传感笔中获得任何确认，根据我的经验，五个就足够了。所以你可以在设备上看到一点点 char 。这必须清理，但我认为右侧已完成。

所以下一步我们要做的是，打开右心房，为了做到这一点，我们必须使用脐带并环绕腔。所以脐带和弯曲的夹子。所以我们要在这里转转，明白吗？脐带。让我们在这里做上腔静脉，弯曲的脐带 - 不，不小 - 另一个。容易，容易，容易，容易，容易，只需拉动主动脉。是的，我预先剖析了，所以这应该变得很容易做到。好的，我来谈谈这个 SVC。如果你对静脉回流有问题，请告诉我，Jeff。没有，到目前为止还不错。并且你要确保头部没有膨胀。麻醉效果如何？我缠住了 SVC 套管，因此请确保头部已减压。而且它不会爆炸，对吧？因为我们刚刚诱捕了 SVC，所以只要确保没有头部水肿就行了。谢谢。让我们继续讨论这个问题。恐怕这个套管不在正确的地方。看，这个套管没有在正确的地方。现在是重新调整它的时候了。是的，我们需要调整一下。所以，我必须重新调整......请问你有剪刀吗？15 刀片。呃，是的，15 岁，对不起。不，让我来做吧，这是一个有点危险的举动。所以 Jeff，我必须重新定位 IVC 插管，因为它不在 IVC 中，它仍在心房中。所以你可能会得到一些空气，所以留一点。所以就放开这个吧。它很好，非常紧，只需用手控制它。让我看看这里，我需要看看。好吧，那应该很好，好吧。收紧。清空心。清空心脏。现在拿着这个插管 - 不，还不够好 - 拿着这个，拿着插管，请拿着这个插管，然后给我看这里。清空心。拉取这个。传球手打平？我可以有剪刀吗？把这个塑料东西拉起来。好吧，应该是 - 应该这样做。让我想想。是的。好的，Jeff。在这里，我也要谈谈 IVC。静脉回流情况如何？和以前一样。没关系。我需要紧身裤。管道剪刀。好的，我来做一个 - 所以我们现在正在做 Maze 的正确心房病变，所以请等一下。11 刀片。是的，打开 Cyro。在这里抢购。11 刀片。我拿一把长剪刀。好了，双极夹，我们可以拍摄了，把这个放在这里。黄色向上。心房牵开器。心房牵开器。

所以我们从右侧开始，用剪刀做这个切口，这对应于 Cox-Maze 反切口，然后这将是朝向上腔静脉的纵向切口。它是在左心房内侧的下巴和外侧朝向腔静脉完成的。因此，我们将将其应用于三个应用程序。传感工具运气好吗？新的在哪里？好的，它开始了 - 它在心房组织上。好的，这是，参见 - 笔。切换它。我想要心房组织。我在心室上。什么都不管用。好了，这是第一个应用程序。我们要做，我们说的是三个。我现在需要打开双极射频。所以这是射频能量的第二次应用。然后我们再做第三个。所以这是迷宫朝向上腔静脉的纵向切口。你可以看到右心房的整个 - 内部。好了，我们来清理这个 char。您的静脉回流情况良好，我们看起来不错？谢谢。看看我们需要的是重新定位这个套管。这是这条线路延续的下部病变，但我们不是做剪裁和缝合，而是使用射频。同样，我们将做 RF 能量的三种应用，您好吗？好？所以你会 - 即使你正在做 CABG 和 Maze，你也会打开这个并双侧插管？是的。你还会这样打开它吗？如果您选择做双心房迷宫，您可以选择不这样做。这是外科医生的偏好，我们将再做一次消融术。好了，我们到此为止。现在我们要向右耳耳尖端再做一个病变。还有三个？同样，这是一个病变，一个下颌在心房内，一个下颌在心房外。Three 提供线性关系。接下来，我们将使用冷冻探针。和冷冻的相同病变设置？cyro 将用于朝向三尖瓣环的病变。是的。你看到这里漂亮的组织坏死了吗？非常致密的组织，所以这件事大约需要 10 秒。所以你能帮我清洁下巴吗，现在我需要心房牵开器。

那么，如果您在这些病变组中应用冷冻治疗，效果是否相同？这样更快。因此，射频需要 15 到 20 分钟，每个冷冻病灶需要 2 分钟，因此可以节省时间。但同样的效果呢？是的。但区别在于疤痕？在此处使用心房牵开器。所以现在你可以可视化...在这里举起。您可以可视化三尖瓣。这是三尖瓣的间隔小叶，您可以看到冠状窦。我们在那儿有抽吸装置。因此，这个病变将从心房切开术的切口端向下午 3 点在三尖瓣上的时钟上移动，并将与三尖瓣环略微重叠。所以尖端去了环？好的，帮我拿这张纸巾。所以你要确保它连接到 - 接触 - 好的。冻结。冻结。所以这个线性病变的方案是两分钟。因此，如您所见，RF 要快得多，但我们使用它的原因是您可以证明，在这里使用 cryo 是安全的，即使是在瓣膜的一部分。在传单上使用射频是不安全的。原因是因为冷冻消融术可以在不损害胶原蛋白的情况下进行消融，并且不会形成疤痕，而射频提供不可逆的凝血坏死，但会愈合后留下疤痕，所以它会损坏小叶问题，而冷冻则不会。因此，这有时被称为右峡部病变的一部分，而我们作为迷宫的一部分所做的右心房病变主要是为了防止心房扑动复发。虽然有些心房颤动病例 - 我也支持右心房折返。这有点不可预测。那么这一步的作对于 fib 来说不是完全必要的吗？是的，它是。好。数据显示，总的来说，双心房迷宫仅优于左心房迷宫。但这在某种程度上是有争议的，有思想流派和人们以这样或那样的方式发誓。这是冷冻探针，确保它不会飞走。我将以 2-0 的比分结束。2-0 弹出。

因此，我们在此期间完成了消融术，即 Maze 手术右心房的病变，这样就完成了。现在我们关闭右心房。我需要一个顺子，然后是一个 5-0 的 Prolene。所以我们不会为二尖瓣进行跨房间隔手术吗？不，没有经房间隔，只是左心房切开术。所以这就是这里的切口，对吧？永远不要走这条路？好吧，是的，他们必须重新定位。是的，在它落入田间之前。所以，我先做第一针，然后你朝你缝。好？全厚度。喷。我们现在结束了心房切开术，所以你可以看到右心房病变——在本例中是迷宫——是通过切割和缝合相结合来实现的。所以这就是心房切开术包括裁剪和缝合、射频、双极和冷冻消融。所以我们基本上使用 - 如果你考虑剪裁和缝制一种能源的话 - 三种不同的能源。而这一切都是在跳动的心脏上完成的。没有缺血性停搏，这是故意这样做的，以尽量减少心肌缺血。请剪刀。剪掉那个。是的，谢谢。让我们一起做肤浅和接近。浅？这并不是肤浅的。这并不是肤浅的。接受它，但下一个必须是肤浅的。浅。因此，在心脏停止跳动之前，我们将尝试对跳动的心脏进行尽可能多的作。所以，到目前为止，我们已经完成了 50% 的肺静脉隔离，这是迷宫的一个组成部分。我们仍然必须进行左肺静脉隔离。但是，我们已经完成了 Maze 的右心房病变。我们 - 我们仍然需要在左侧和左心房 - 左心房病变进行一半的 PV 隔离。我们将在停止心脏并打开左心房后进行这些作。好的，我把腔子还给你，这样我们就不需要了 - 我们不再需要全心肺循环了，所以我放开了 infer 和 upior。下一节我需要 cryo。我将从心外膜侧做一部分左峡部病变。所以，请看这里。所以我明白了。所以我将从...

好的，你可以看到这里的角落，这是 POV，这是 PDA，这是右冠状动脉的后外侧分支 - 这是右优势，你可以看到下面的冠状窦。就在那里，冠状窦，冷冻探针的尖端是冠状窦，也就是左心房，所以我要从心外膜表面进行左峡部病变。请冻结。这将从心外膜表面捕获冠状窦，你可以看到......好吧，我知道，我想拍一个 - 我想看看你在哪儿 - 小费在哪里。好的，在这样做之前研究冠状动脉解剖结构真的很重要。确保冷冻消融术不在冠状动脉上，因为这会导致血栓形成。所以这将是一个两分钟的病变 - 所以这是一个左峡部病变，Peter，从心外膜表面开始。我们在心内膜和心外膜都这样做。这是一种冷冻消融术 - 一种线性冷冻探针。这保证了我们抓住冠状窦。是的，这是 - 协议是 2 分钟。是的，这就是我们添加这个病变的原因，因为心内膜病变不一致，所以这 - 这两个结合提供了一个非常坚实的左峡部病变，这很关键。再说一次，我们正在用跳动的心脏来做这一切。没有缺血，所以我们在心脏跳动的情况下进行泵搏。

好的，我们现在要尝试对跳动的心脏进行左肺静脉隔离。这有时是可能的，有时是不可能的，因为心脏的大小。我相信，考虑到心脏的大小，今天会非常困难。所以在这一点上，我宁愿继续放置心脏停搏和心脏停搏，除非你想让我再尝试一次传感工具，否则我们将放弃 - 放弃它。我们可以再试一次。好，再笔一次。要冷却到 34。所以，这又是右心房。如果它有效，它应该有一个电图。我在左心室。这就是为什么我在某种意义上矫枉过正 - 我做五次消融，即使可能两三次就足够了，因为我不冒险，而且我有过需要所有五次消融的情况。好的，所以我需要一个钱包绳子，用于没有承诺的心脏停搏 - 对不起，有承诺，对不起。誓言人。我们今天做了针头心脏停搏术。谢谢。好的，你想冲洗心脏停搏。请剪、剪、剪和打火。杰夫。冲水有氧运动。切。直走。心脏停搏针。好吧，关闭。保持原位。好吧，我就跟传球手打平。它应该下降到 32，拜托 Jeff。好的，剪掉这个。好。我们这里有剪刀吗？拿一把管子剪刀。并根部通风。好的，主动脉夹。有氧运动准备好了吗？好的，我们要继续用心脏停搏来停止心脏。请流下来。主动脉被夹住。流回。开始整合心脏停搏。根部夹位已关闭。我们将对冰泥进行一些局部热疗。根部的压力是好的。我们确认夹具的交叉良好。我们现在深吸一口气。放松一下。当然是提出问题。做这个迷宫手术有什么绝对的禁忌症吗？是的——嗯，让我想想。老实说，我不会 - 不会在重做手术中这样做，因为您知道之前的疤痕粘连会使进入变得非常困难 - 虽然这并非不可能，但您知道，会增加风险。如果您必须进行五血管 CABG 和双瓣膜，我不会添加 Maze。我可能会只排除左心耳，所以这是一个判断。但如您所知，这是二尖瓣修复/置换术的 I 类适应症，因为数据支持没有额外的额外风险。是的，但只有 60% 的外科医生是这样做的。没错。问题是，你为什么这么认为？嗯，这可能是多种因素的组合——一个是训练。并非所有培训计划都教授迷宫，因此您需要在培训后自行寻求教育。那么你是怎么做到的呢？不得不做一个迷宫。必须做课程，有课程，有课程。但你必须真正培养对潜在内容的兴趣和理解——如果可能的话，与电生理学家建立关系，这很重要。有多少有氧运动？所以 - 但没有真正的绝对禁忌症，只是相对的？我认为这是相对的，是的。迷宫手术的效果如何？哦，成功率，是的，这是一个很好的问题。因此，在 90 年代，当 Cox 描述他的结果时，他报告了 10 年时超过 95% 的成功率，但标准有点模糊，没有建立，有点主观，自 2007 年以来，我们与心脏病学和外科医生达成了一份共识文件，即成功的标准要严格得多。有多少有氧运动？那是 1100 - 我们快到了。好。根部通风。好的。因此，对于这个程序，我预计在六个月的 III 级抗心律失常治疗后，成功率约为 - 在 70% 到 75% 之间。这非常有效。是的，嗯，这不是 90 度，但它是......我想知道 - 他们在术前有多长时间，是否也相关？是的，这是一个风险因素，是的 - 心房越大，成功率就越低。所以这又回到了左心房的大小。好了，那么让我们 - 现在让我们......你们的尺码有界限吗？我没有。那么，现在让我们把注意力转向左肺静脉，现在是我们想要隔离它们的时候。您能否将桌子转向 Zenati 博士？谢谢。给我看这里，有时有一条马歇尔的韧带 - 好吧，停下来 - 我试着分开，就在这里。这是左上肺静脉。这是左下肺静脉。所以我要稍微开发一下这个平面，把附属物移开。我需要带灯的尖端解剖器。如果你能把吸盘搬到这里。我要用一个与左下肺静脉齐平的尖端，进入心包的斜窦，我要旋转尖端，我要看，直到光线出现 - 并看到这个装置的美丽演示。抓住那家伙？我们也许可以使用这个扁桃体。扁桃体，拜托了。所以现在我们已经圈住了左侧的两条肺静脉，我们将撤回装置并推进这个塑料套管，直到我们得到红色橡胶位置。接下来，我们将使用我们的双极夹。我们将使用将下巴连接到一端，现在是 Kelly。如果您轻轻拉动侧向的塑料套管，然后我要推进设备，好吗？保持，继续轻轻拉扯，继续拉扯。继续拉扯，继续拉扯，温柔温柔。现在我们试试 - 好吧，现在看，我们 - 我们已经渡过来了，现在用力拉它。然后它啪啪作响。现在，如果可以为我揭露，我将证明两个尖端都已经过去了 - 都超过了静脉，我要夹住，然后我们要消融。五次。五次。所以，一旦我们完成了这些，我们就完成了双侧肺静脉隔离。有意义？所以你不必 - 好吧，我们将为二尖瓣打开左心房，但是 - 左心房的病变会 最后完成。这只是肺静脉隔离。第一次消融。所以我们来拿附属物？这就是我们要做的下一件事。所以有两种方法可以处理左组织附件。一种是拿一把剪刀，从基部剪下来，然后缝合树桩。另一个是放置剪辑 - 所以，是的，是的。这是第三次消融术。不，你要么在室内要么在外面。我们要处理外部问题。你必须把它放在基座上 - 这对于完全隔离非常重要。这是第三项，所以这是第四项消融术。那么，这样做，肺静脉隔离，还不足以完成一个迷宫吗？不，我们必须打开心房并做一个额外的病变，您将进行演示 - 因此这不是我们要做的最后一个病变。我想最后会有所帮助，什么时候 - 你知道你为我画的那幅画吗？显示那张图片。好了，这样就完成了。好的，现在如果你拿一把 Resono 镊子，Kelly，抓住附件的尖端。

所以这是 - 然后拿一把剪刀。抓取全厚度。我们要在这里截肢尖端，现在把吸盘放进去。泵吸盘。把它交给贾马尔。是的，那是左心耳。是的，在这里保持打开一秒钟。我将 - 用双极夹完成一个额外的病变，一个下巴内侧，一个外侧朝向 - 重叠朝向肺静脉隔离。你看这条线从附件的残端开始，与肺静脉隔离重叠。这清楚吗？非常清楚。因此，病变从附件残端开始，与我们在左肺静脉上创建的消融线重叠。这必须完成，这里。这清楚吗？是的，这很清楚。通过将一个下巴放在里面，把一个下巴放在外面，我们就会形成透壁病变。那呢，cyro - 只是用 cryo。有什么区别吗？是的，正如我们所讨论的，每个病灶的冷冻需要 2 分钟，所以我保留它 - 我保留它。你可以用 cryo 来完成这一切，但这会花费你更长的时间。所以 - 但你知道，不是 - 你可以用双极射频或冷冻来做任何事情。我更喜欢能量的组合，因为每种能量模式都有自己的优点和缺点，而反对低温的是时间。所以这已经完成了。我已经做了三次消融，你可以看到一条漂亮的线条。现在我要开始耳附件的顶线，我要把下巴放在外面的另一个下巴里面，外侧的下巴在心包的横窦中运行。你现在可以看到主动脉下方。这将是左中庭屋顶连接线的一半。你在哪里？你在里面吗？一个下巴在里面。另一个颌骨位于心包横窦内。我们之前在斜窦 - 现在我们在横窦。我能问你吗，这个吗 - 这符合条件吗 - 这就像下面一样 - 这是屋顶线的一半。它是连接屋顶线的一半。这算不算五方格迷宫？这是一个术语吗？不。五箱迷宫是一种仅使用微创通路在心外膜完成的手术。而且只有少数人在做这件事，目前还不清楚是否 - 因为能量只施加在心外膜上，正如你所看到的，组织的厚度真的是不可预测的。手术迷宫 - 那是心外膜，尽管那是手术的 - 是的。它是微创的，所以它是在封闭的心脏下完成的。所以我们将再做一个应用程序，然后我们将设备放在 - 的 appendage 底部。所以我们选择 - 你有剪辑的尺寸吗。我们有新剪辑吗？好的 好的。所以我们已经完成了这些。现在让我们来看看这里。带着吸盘出来。请问我可以喝一杯 DeBakey 吗？好的，你能帮我拿着这颗心吗？你能替我握住心吗？使用 4 x 4。我来找个尺寸。哦，对了，我能不能要一个...我不知道，这个斯图加特正在下滑，所以我打算从你那里得到一个 4 x 4。我认为 40 分就可以了，40 分。4-0. 和一个 Resono。40. 这是放置在左心耳底部的装置，我们抓住这里的附件，然后将其放入这个装置中。我们确保整个附属物都被抓住。完全排除附属物很重要。所以这看起来还不错。我要发布它。我要看看这里，所以我对这边很满意。让我看看我是否错过了什么，看起来不像，所以我认为我们 - 我们的状态很好。你觉得怎么样？所以，15 刀片。两者都剪掉。字符串。捡起一秒钟。所以这个装置实际上会密封附属物的底部。请看，我们在此处的尖端中将其打开，这将密封它，因此不会有血液流过。好的，这照顾了左心耳，这将防止这位患者的中风。所以放手吧。现在我们要做冠状动脉搭桥手术，然后我们要做二尖瓣手术。你能把桌子拉回中线吗？

第 7 章

请问杰拉德？我需要冠状动脉钳。这是我们的 - 对于乳房，我需要湿漉漉的一圈。湿地。如您所见，流经非常好。Bul-Dog.雅各布森，拜托了。我需要准备好 7-0。你拿两个镊子，露出一个。请问我可以再来一个吗？好的，7-0。橡胶弹。你可以让到达那里。

好的，接电话。所以这是左前降支冠状动脉。你们有蓝色探头吗？您的通风口是打开还是关闭？雅 各 布森。因此，我们对直径约 1.7 毫米的冠状动脉进行了动脉切开术。探针。1.5. 只是想确保我是 - 我在病灶的远端。看，这就是病变。看看它之外的东西，对吧？是的，好的。

所以这是使用 7-0 Prolene 的端对侧吻合术。你能降到 32 吗？你为什么要这样做？为什么？有空气，所以我把空气冲洗出去。我可以为此准备 Ray-Tec 吗？我还确保它没有扭曲。最后一个？再来一个。好。请剪刀。因此，乳腺与 LAD 的吻合完成了。现在，我们将注意力转向左心房的二尖瓣和剩余的左心房病变，我们将通过左心房切开术进入左心房。好的，剪掉这个。

第 8 章

两根针回到你身边。看起来不错。好了，好了，现在让我们为二尖瓣进行设置。好的，拿一个 DeBakey，DeBakey，然后我剪这个。将桌子稍微旋转离我一点。这些太长了。想要一个普通的短裤。我可以要一个 DeBakey 吗？长。好，带我去那里。显示 4x4 端。下降时要小心，你在这个套管上，确保你远离它 - 远离它。吸。吸。有一个 Waterston 的节奏，它已经发展了一点。看到静脉了吗？是的，我想在这里切开。它很深。11 刀片。好的，这是左心房切开术。所以就在肺静脉处。将吸盘一直向上泵。黄色向上。肺剪刀。好吧，吸进去。所以你上到肺静脉。好。好。现在放手。所以我只是得到 Cosgrove 的东西。所以它是这样的。它必须是松散的。我需要坐下，是的，谢谢你。请冰块。你有棍子上的海绵吗？好吧，让我看看这些家伙。让我们试试这个。现在让我们试试这个。坚持下去。坚持下去。15 刀片。你必须有镊子并将套管推入。钳子。拾音器。你必须尽可能多地推动它。推，你去吧，完美，很好。空气更好吗？是的，那更好。这是我拉起的时候，你知道的，所以......与传球者打平。好的，接机。请剪刀。好吧，我需要那个吸盘。我需要一个 Cell-Saver。你有阀钩吗？这必须更深入。你能发布它吗？使用较窄的。把这个拿出来。所以这是一个前叶，这里有一些奇怪的回缩。所以这是 A2 - 这是 A2。请看这里，A2。这是 A3，它有点被吸进去了。看，它都被撤回了......所以它是被束缚的。嗯，但这是一个主要的过程。你看，身高很矮。那里的传单高度很短。所以，如果有一个 or - 器质性过程，那 - 我真的无法增强它 - 参见这里的 A3，它就像一个已愈合的心内膜炎或已愈合的风湿性过程。看到这里了吗？这个 A3 比 - 短得多。这里是 commissure，commissure，所以这是 A3。你看，这条走廊其实都是——A3 走廊，不知怎么的，看到它有多短了？特别短，是的。所以我认为我不能诚实地修复它。把那个 Resono 给我。看 - 在前面有一些过程。所以我们要更换阀门。你介意帮我拿个手头吗，因为我——我在这里的曝光率不是很好，对不起。所以就去掉这个 - 你有手持式牵开器吗。好的，删除这个。

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你知道的，这让我可以在这里更快地完成它。所以你会粘在纸巾上。现在我们要完成屋顶病变。好吧，别动了。总而言之，有多少个病变组？有十个。十。有些是分两口制作的。有些是近端部分 RF，远端部分是冷冻的。所以我的意思是，有很多、很多事情要做。因此，我们必须能够推动这个案子向前发展。在夹住主动脉之前，你必须抓住一切机会做一些事情。所以你是对的，P2 上的弦断裂，然后 A3 的一些限制，我感觉修理起来不舒服，所以我要更换它。我们完成了消融手术。没有裂缝或任何东西？我认为有一个裂缝 - 所以，是的，会有很多东西需要修复，我认为最终，A3 的限制会成为限制因素。好的，接下来我需要体育场和缝合线。露出这个二尖瓣。是的，就像那样。请缝合。哦，不，等等。没什么，我就是不能让它出现在我手上。捡起他们。

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第 9 章

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第十章

它看起来怎么样？很好，很干。只想看看那边，确保他们这边什么都没有。看起来像是有什么东西卡在井里。所以这里的插管看起来不错。好。获取 Surgicell，我正在查看左心房切开术 - 看起来不错。外科细胞。好的，剪刀。好吧，我关门了。所以 2-0 维克里尔。所以，这是一个很难恢复鼻窦的病人，因为，你知道......事实上，我们对他进行了 3 次心脏复律，心房的大小 - 好吧，2-0 Vicryl。他很年轻，所以你打算稍微重新估算一下心包吗？是的。剪刀 - 得到它们。好。请问你有陆军海军吗？谢谢。扁桃体、胸管。你能把 - 桌子能倒下吗？我认为你只需要低下头，然后放下桌子。我认为后卫是向上的。我确实认为后卫已经向上了。所以...是的，让我们这样做。是的，看到了吗？明白我在说什么了吗？是的。那回头了，那很好。谢谢。刀子一秒钟。36 直。吸力。博维 50.鱼精蛋白都进去了？是的。并不是说我真的看到了很多血块。我没有看到太多的血块。你有没有剩余的 Vanco 糊状物吗？哦，好吧。

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请湿一干。好的，谢谢大家，我喜欢这个案子。再见，大家。干得好。谢谢你 T. 谢谢你 Jeff。谢谢你，Jim。

第十一章

我相信这个程序是成功的。我认为我们总体上对结果非常满意。迷宫手术是一个完整的双心房迷宫，导致正常的窦性心律离开手术室，这是非常有益的，但并不总是保证，即使手术质量非常好，因为长期持续性心房颤动的患者有时会出现我们所说的窦房结眩晕。因此，窦房结已经有一段时间没有工作了 - 有时是几年 - 需要一段时间才能恢复正常运作。所以我们很幸运，今天窦房结就在那儿以 80 年代的极好速度回升。左心耳排除在我们使用的标准中也取得了成功，即经阴道超声，完全排除。没有留下任何残留的附属物，所以我们也对此感到非常满意。必须更换二尖瓣，我们使用了生物人工瓣膜。冠状动脉搭桥手术也成功了二尖瓣 - 将乳房移植到 LAD 上。