Koroner Arter Baypas Grefti (CABG) ve Mitral Kapak Replasmanı (MVR) ile Cox-MAZE IV

BÖLÜM 1

Benim adım Marco Zenati, VA Boston'da kalp cerrahıyım. Bölüm Şefi olarak görev yapmaktayım. Aynı zamanda Harvard Tıp Okulu'nda Cerrahi Profesörü ve Brigham and Women's Hospital'da Yardımcı Cerrahım. Bu nedenle, bugünkü vaka, tam bir biatriyal Cox-Maze IV, bir mitral kapak onarımı veya replasmanı ve LAD'ye meme ile tek bir damar CABG dahil olmak üzere karmaşık, kombine bir prosedür olacaktır. Bu beyefendi uzun yıllar boyunca konjestif kalp yetmezliğinden muzdaripti, son zamanlarda kötüleşen efor intoleransı ve nefes darlığı, sınıf II'den sınıf III'e geçiş ve semptomatik ve aynı zamanda yaşam uzamasından kurtulmaya gerçekten hevesliydi çünkü tetkik sırasında, sol ön inen koroner arterde çok sıkı, %95 darlık olduğunu gördük. Bu yüzden prosedür, prosedür arasında biraz ileri geri gitmeyi içerecektir çünkü tam Labirenti tamamlamayız ve ardından mitral ve CABG'ye geçmeyiz. Bir nevi Labirent'in bir kısmını yapıyoruz ve sonra geri dönüyoruz. Bunun nedeni, uzun ve karmaşık bir prosedür olduğu için, kalbe giden global iskemik süreyi en aza indirmeye çalışmamız ve bunu yapmak için, durdurmadan önce atan kalp üzerinde prosedür - prosedürün bir parçası - yapacağız. Tabii ki, biliyorsunuz, bu bir açık kalp ameliyatı; tam medyan sternotomi gerektirir, kardiyopulmoner baypas gerektirir ve hem sol hem de sağ atriyumun açılmasını gerektirir. Spesifik olarak, bugün gerçekleştireceğimiz Labirent prosedürü, ilk olarak 1980'lerde Dr. Jim Cox tarafından geliştirilen ve daha sonra 1990'larda Cox-Maze III dediğimiz şeye mükemmelleştirilen prosedürün en son evrimidir. Bugünkü prosedür, orijinal Cox-Maze III'ün en son evrimidir, biz buna Cox-Maze IV diyoruz ve Dr. Cox'un öğretisine kıyasla en büyük fark, hem sol hem de sağ atriyumda oluşturduğumuz lezyonların çoğunun, kapatmak için bir dikiş gerektiren cerrahi bir insizyon yerine alternatif enerji kullanılarak oluşturulmasıdır. Ve özellikle, radyofrekans enerjisi ve kriyoablasyonun bir kombinasyonunu kullanacağız. Prosedür biatriyal bir Labirent olacak, hem sol hem de sağ atriyum tedavi edilecektir. Ve temel olarak, Cox-Maze IV'ün dört bileşeni vardır: temel dayanak noktası olan biri bilateral pulmoner ven izolasyonudur ve bu, bipolar bir radyofrekans kelepçesi kullanılarak gerçekleştirilecektir; ikinci bileşen, sağ atriyum ve sağ isthmus'ta hedefleyeceğimiz Cox-Maze'in sağ atriyal lezyonlarıdır; ve üçüncü bileşen, Labirent'in sol atriyal lezyonlarıdır, en önemli kısım çünkü atriyal fibrilasyon esas olarak sol atriyumdan kaynaklanır ve büyük yeniden giriş devrelerini kesmek için tasarlanmıştır. Dördüncü bileşen, sol atriyal apendiksin tedavisidir. Atriyal fibrilasyona sekonder inme, kardiyoembolik inme geçiren hastaların% 90'ında apendikste bir trombüs vardır, bu nedenle tedavi etmek çok önemlidir. Bunu yapmanın birkaç yolu var. Bugün, tabana dikkatlice yerleştirilmesi ve apendiksin dolaşımdan tamamen çıkarılması gereken bir sol atriyal apendiks klipsi kullanmayı planlıyoruz.

2. BÖLÜM

Kesi. Yani prosedürün ilk kısmı, bu tam bir medyan sternotomi. Prosedürün ilk kısmı, baypas için kanalın toplanması olacak, bu yüzden - medyan sternotomi yapacağız, ardından meme hasadı yapacağız. Bunu bir iskeletleştirme tekniği kullanarak yapacağım. Ve neden bu memeyi iskeletleştiriyoruz? Bu benim tercih ettiğim teknik. Aslında bunu herkes için yapmayı severim, ama sizin gibi... dün bizimle, iki taraflı meme ameliyatı yaptığınızda bu özellikle önemlidir. Bunun en iyi teknik olduğunu düşünüyorum ve rutin olarak kullanıyorum. Özellikle genç bir hastada veya şeker hastasında? Veriler, aslında tüm hastalar için iskeletleştirmeyi desteklemektedir. Tüm hastalar için mi? evet. Şeker hastası olmayanlar bile mi? evet. Aynı zamanda uzunluk konusunda da yardımcı olur, değil mi? Evet, bu yüzden avantajlar uzunluktur, bu yüzden siz - asla uzak bir hedefe ulaşma sorununuz olmaz. Sıralı bir greft veya kompozit yapmanız gerekiyorsa, çevredeki herhangi bir kas dokusu olmadan memeye sahip olduğunuzda çok daha kolaydır. Ve ayrıca sternumun devaskülarizasyonu - daha iyidir. Peki bu hematom neden kaynaklanıyor? Bir kateter ya da başka bir şey? Sağ cath mı? Belki. Biliyor musun, dişlerini çektirdikten sonra tüm bu hematomları vardı, ama bunun neden olduğunu bilmiyorum. Yanağında ve karnında ekimoz. Daha derine ineceğiz. Sadece burada kalabilir misin? Bağı bölmek? Derin servikal fasyadır. Bağ yok. Yani orta çizgide kalmak önemli mi? Evet ve ben - aşağı inerken boşlukların burada olduğunu hissediyorum. Mayo makasınız var mı?

Tamam, gördüm. Akciğerler aşağı lütfen. Tamam, ciğerler yukarı. Gelgit hacmi 450'de lütfen. Tamam, Ordu Donanması. Bir sonraki adımda, oturacağım ve bir iskeletleştirme tekniği kullanarak sol iç meme arteri alımını gerçekleştireceğim. Özellikle iki taraflı meme ameliyatı yapılırken tercih edilen teknik budur. Hemostatik ajan olarak bir Vankomisin macunu kullanıyoruz ve ayrıca topikal antibiyotik kapsamı sağlıyoruz. Tamam, güzel. Bu yüzden - eğer geri adım atmak isterseniz - ve bir Rultract alacağım.

BÖLÜM 3

Bu, prosedürün medyan sternotomi kısmını tamamlar ve şimdi sol iç meme arterinin toplanmasına geçiyoruz. Göğüs duvarının içinde uzanan bu meme atardamarından iki tane var - biri sola, biri sağa - soldakini harekete geçireceğiz. İç göğüs duvarını ortaya çıkarmak için özel bir ekartöre ihtiyacımız var.

Bu yüzden ilk adım, sol taraftaki iç göğüs duvarını ortaya çıkarmaktır. Optimal maruziyeti sağlamak için bu yağ ve plevrayı mobilize ediyoruz. Cerrah için rahat bir pozisyona sahip olmak ve başın meme ile aynı hizada olması çok önemlidir. Bu yüzden rutin olarak plevraya giriyoruz - sol plevral boşluk. Bu sol akciğerdir ve göğsün içini - sol göğsün içini görebilirsiniz. Bu, sol ön inen revaskülarize etmek için tercih edilen kanaldır. 10 yılda% 95 oranında mükemmel uzun vadeli açıklığa sahip bir arteriyel kanaldır. Bu yüzden ilk adım, yine göğüs ön duvarına güzel bir kuru maruz kalma sağlamaktır.

Ve siz - şimdi meme arterini ve ona paralel uzanan iki damarı görebiliriz. Normalde pedikül hasadı adı verilen hasat, fasya, kas ve arter ile her iki damarı alacaktır. Çok büyük bir pedikül oluşturacaktır. Bu standart tekniktir. Bu teknik bunun yerine arterin kendisini çevreleyen herhangi bir damar veya doku olmadan toplar.

Bu yüzden arteri tanımlayarak ve ardından hemen altındaki fasyayı tutarak başlıyoruz. Bovie, 15 ila 20 joule gibi çok düşük bir değerdir. Daha sonra fasyayı keserek ve memenin seyrini takip ederek başlıyoruz. Kuru tutun. Yani çok kısa bir koter patlaması, sonra soğuduktan sonra ucunu spatula olarak kullanabiliriz. Bu nedenle, memenin termal yaralanmasını önlemek için kesme işleminden hemen sonra koter ucunu uygulamamaya dikkat etmeliyiz. Peki diyabetik olmayan hastalarda da iskeletleşiyor musunuz? Yaparım. Çünkü dediğim gibi, göğüs duvarına giden kan akışını daha iyi koruyor ve bir inç ekstra uzunluğa kadar ekstra uzunluk sağlıyor. Bu yüzden hedefime ulaşamama konusunda asla endişelenmememi sağlıyor. Manipülasyondan kaçınmaya çalışıyoruz - memenin mümkün olduğunca doğrudan manipülasyonu - adventitia'yı kullanıyoruz. Memenin şimdi fasyanın altında görünmeye başladığını görebilirsiniz. Superior epigastrik ve perikardiyal frenik arasındaki çatallanmadan hemen önce durmaya çalıştım, çünkü bu konumun ötesinde, meme arterinin ortamı daha kaslı hale gelirken, geri kalanı çoğunlukla elastiktir ve bu, bir kanal olarak uzun süreli açıklığı sağlayan şeydir. Biraz kaslı bir bileşen olduğu gerçeği. Ve ayrıca meme, hemen hemen hiç aterosklerotik hastalığa yakalanmama özelliğine sahiptir. Şiddetli perivasküler hastalığı, amputasyonları, şiddetli diyabetik hastalığı olan hastalarınız olabilir ve hemen hemen her zaman meme bozulmamıştır. Bunu pratiğinizde fark etmişsinizdir, eminim. Bunun nedeni, memenin endotelinin, koruyucu olan çok daha yüksek bir oranda nitrik oksit salma özelliklerine sahip olmasıdır. Bu yüzden özel, özel bir kanaldır ve aslında bir baypas kanalı olarak kullanıldığında distal damarlara koruma sağlar. Radial arter aynı özelliklere sahip mi? Daha az ölçüde. Radyal arter çok kalın kas ortamına sahiptir, bu da onu daha az arzu edilir hale getirir. Bu nedenle, açık ara sol iç meme arteri ve ayrıca sağ daha iyi kanallardır. Bu yüzden yüksek kaliteli bir mikro klip kullanıyorum. Dalları bölmek için ilk klips arter ile aynı hizada uygulanır ve diğeri kısa bir mesafe uzaklıktadır. Sonra araları bölmek için bir makas kullanıyoruz. Yani bu teknik, bildiğiniz gibi pedikül tekniği ile kesintiye uğrarken interkostal arterlerden farklı ara boşluklardan gelen kollateral dolaşımın korunmasına izin verir. Bakın, atardamarı geliştirmeye başlıyoruz. Önümüzde bir dal geliyor. Yani, başka bir klip lütfen. Ve görüyorsunuz ki, o zaman benim maruziyetim adventitia'yı yakalayarak elde ediliyor, asla geminin kendisini tutmadan. Arter ile aynı hizada güzel bir şekilde uygulanan bir klips - başka bir - kısa bir mesafe ve tenotomi makası ve güzel bir keskin diseksiyon. Yani temelde kesmek, kırpmak, kırpmak, kesmek, kesmek, kesmek, kesmek. Görüyorsunuz, gelişiyoruz ve damar etrafını saran herhangi bir kas veya damar olmadan kendi kendine çıkıyor. Yani yapmanız gereken teknik bu, ama acele edemezsiniz, bu yüzden acil bir durumda kullanmazdım. Biraz zaman ayırabilmelisin. Bilirsiniz, hızlı bir şekilde ama acele etmeden ilerleyin çünkü bu kanal hasta için çok önemlidir, bu nedenle kanala zarar verme riskini en aza indirmek istersiniz. Yani bu teknik daha çok söz konusudur. Pedikülden biraz daha karmaşıktır, ancak öğretilebilir ve çok tekrarlanabilir. Ve yine, bilateral meme revaskülarizasyonu gibi multiarteriyel yapacaksanız zorunludur. Eğer pratiğiniz buysa, bu tekniği kullanmak zorunda kalacaksınız. Bildiğiniz gibi, New England Journal of Medicine'de ART denemesiyle ilgili yayınlanan son beş yıllık veriler, iki taraflı meme yaklaşımının üstünlüğünü göstermedi. ART denemesine aşina mısınız? Kelly mi? Tanıdık mısın? Buna aşinayım ama detaylarını bilmiyorum. Dr. Taggart aslında Harvard'da öğretim görevlisiydi. Bu yüzden New England Journal of Medicine'de yeni yayınlandı. Bu yüzden hastaları ya tek meme ve damar ya da iki taraflı meme ve ven olarak randomize ettiler. Ve 10 yıla kadar takip etmeye devam edecekler, ancak bir yıllık ve beş yıllık veriler, majör advers kardiyak olayların bir bileşimi olan seçilen birincil sonuç ölçüsü için bir fark göstermedi. Yani bu biraz coşkuyu azalttı, ancak uzun vadeli verileri görmemiz gerekecek. Gördüğünüz gibi ben kanalı geliştiriyorum, bilirsiniz, meme üzerine her zaman dolaylı gerilim uyguluyorum. Bu da oradaki başka bir dal. Çevredeki sorunu temizleyeceğim. Klip lütfen. Yani onu bir pedikül olarak aldığınızda, yine de bu dalları bölersiniz. Bunun onu almaktan ve göğüs duvarına giden kan akışını korumaktan farkı nedir? Evet, bu harika bir soru. Dalları böldüğünüz yer, arterin hemen yanında değil, muhtemelen burada olacaktır, bu nedenle bu dal ve yukarıdaki dal, interkostal arterlere dayalı bir ağa bağlı kalır. Bu nedenle interkostal arterler her kaburganın altından geçer ve şu anda memeye ve yukarıdaki ve aşağıdaki interkostal artere bağlıdır. Bu seviyede pedikül ile bölerseniz, onları kesmiş olursunuz. Eğer izin verirseniz - dalı bu seviyede bölün, onları kesmezsiniz, bu yüzden fark budur. Mantıklı? Evet. Yani bu ksifoid ve hemen hemen bu seviyede, memenin iki terminal dala ayrılmasını beklersiniz, superior epigastrik ve perikardiyal frenik. Bu yüzden, burada biraz daha distal gideceğim ve sonra distal hasat için duracağım. Bakın, kuru bir alanı tutmaya çalışıyoruz, kanama yok, bu yüzden çok iyi bir pozlamam var. Orada böleceğim başka bir dal daha var. Klip lütfen. Yani bu - teknik bunun gibi yüksek kaliteli aletler gerektirir, bu yüzden bu yaklaşımı gerçekleştirmek için gerçekten özel klips uygulayıcılarına ve elde edebileceğiniz en iyi zekaya sahip olmamız gerekiyor. Bazen memeler transvers sinüste aortun altına yönlendirilir ve bilirsiniz, klipslerin doğru şekilde uygulandığından gerçekten emin olmanız gerekir, çünkü meme bir kez yönlendirildikten sonra, kanama durumunda transvers sinüsün onarım için erişilmesi çok zordur. Buradaki çatallanmayı görüyor musunuz? Üstün epigastrik ve perikardiyal frenik - bu yüzden bu çatallanma patentini böleceğiz ve aslında bırakacağız ve hemen yukarıdan böleceğiz. Mantıklı? Çatallanmayı görüyor musun? Bu patenti koruyacağız, bu yüzden klipsi koyacağım, böylece perikardiyal frenik ve superior epigastrik hala devam edecek. Bu yüzden dikkati memenin geri kalanına kaydıracağız. Tarlamızı kuru tutuyoruz. Bu turu, akciğeri güzelce saklamak için kullanıyoruz. İşin öğretici tarafında olmaktan, bunu öğretmenin pedikülden daha zor olduğunu düşünüyor musunuz? Eh, bu yüzden... meme hasadı için yüksek lisans okulu, bu yüzden öğrettiğim ilerleme bu ilerlemeyi takip ediyor. Tabii ki önce pedikülü öğretiyorum. Genellikle rotasyonumuzda, bunu pedikül tekniğini kullanan ortaklarımla ovarak öğrenirsiniz. Adam pedikül konusunda rahat olduğunda, yani yaralanma olmadığında, hasat süresi yarım saatten az olduğunda, o zaman hemi-iskeletleştirmeyi tanıtıyorum. Hemi-iskeletleştirme - bu yaklaşımın, iskeletleştirmenin sağladığı aynı uzunluğa, ancak kısaltılmış bir süreye sahip olmanıza izin veren bir versiyonudur. Bununla birlikte, göğüs duvarına giden kan akışı üzerindeki etki pedikül ile aynıdır, bu nedenle iki taraflı bir memede hemi-iskeletleştirme tekniğini kullanmazsınız. Yani öğretim amaçlı mı? Bu yüzden bu şekilde ilerletiyorum ve bir kez - bir kez hemi-iskeletleştirmeyi öğrendiğinizde, o zaman tam iskeletleştirme tekniğine geçersiniz. Yani sizin seviyenizdeki gibi insanlar - Kelly - bir ilgi duyacaklardı, bilirsiniz, belki de bunun yarısını indirmeye başladıkları bir program gibi başlayacaklar ve tam tekniği yapmak için ilerleyeceklerdi. Yani bu çok tekrarlanabilir ve pedikülden belki 5-10 dakika daha uzun sürer. Yani çok uzman bir biçerdöver pedikülü 10-15 dakika içinde indirecektir. Bunun için muhtemelen 5 ila 10 dakika ekliyorsunuzdur. Bu, ödenmesi gereken küçük bir bedel. Şimdi göğüs kemiğinin manubriumuna geçiyoruz. Şimdiye kadar hasat bence iyi gidiyor. Burada başka bir dal görüyorum. Klip lütfen. Bazı insanlar bu hasat için harmonik neşter kullanıyor ve bazı insanlar buna yemin etse de, bu teknikle ilgili hiçbir deneyimim yok. Yani dalları benim gösterdiğim şekilde bölmezsiniz. Klip lütfen. Küçük dallarda bile klips kullanmaya çalışıyorum. Bu şekilde geceleri daha iyi uyuyorum. Yani oraya doğru gidiyoruz. Bu yüzden Louis'in açısını değiştiriyoruz, böylece ikinci ve birinci tabana doğru gidiyoruz. İşte, işte meme. Klip lütfen. Buna ilk kez bakmak korkutucu olabilir, ancak - birçok şey gibi, bir kez yapmaya başladığınızda, bunun yapılabilir olduğunu fark edersiniz. Bu büyük bir daldı. İnşallah burada hasadı tamamladığımız için özgürlük için bir darbe olacak. Ne kadar yakına gidiyorsun? İlk kaburga kemiği kadar yükseğe, ilk kaburganın üzerine çıkmaya çalışıyorum. İlk dalı almazsanız, bunun bir Çalma - potansiyel bir Çalma [Sendromu] yarattığını düşünüyor musunuz? Bu bir endişe, evet. Bu gösterildi, bu yüzden yükseğe çıkmaya çalışıyorum. Bir klip daha lütfen.

Bu yüzden hasadı tamamlar tamamlamaz hastayı sistemik olarak heparinize edeceğiz. Perfüzyonistimiz dozu hesaplamıştır ve heparin anestezi arkadaşlarımız tarafından bolus olarak verilecektir. Ve kanülasyon yapabildikten sonra bir kalp-akciğer makinesini başlatmak için 400 saniyeyi aşan bir ACT, aktif bir pıhtılaşma süresi gerekecektir. Oraya doğru gidiyoruz. Klip lütfen. Devam etmenin ve heparini vermenin muhtemelen güvenli olduğunu düşünüyorum. Yani eve götürme mesajının düşük ısı ve künt diseksiyon olduğunu mu düşünüyorsunuz? Evet, kör ve keskinin bir kombinasyonu olacak, evet. Bovie 20'den fazla değil mi? Ya da 15 ya da 20, evet. 15.000 heparin var. Teşekkür ederim! Böylece bir zamanlayıcı başlatıyoruz ve 3 dakika içinde ACT örneğini kontrol edeceğim. İşte bu ilk kaburga. Burada çok medial hareket etmemek çok önemli çünkü frenik bir sinir var ve bölgeden uzak durmanın daha güvenli olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden diseksiyonumda lateralden mediale geçtim, burada gördüğünüz gibi, lateralden mediale. Sanırım bu noktada işimiz bitti. Burada çok güzel bir kanalımız var.

Yani heparin verildi ve bunu böleceğiz - bu kanal şu anda. Bu yüzden orta boy bir klip kullanın. Belirttiğim gibi, çatallanmayı korumak istiyoruz, bu yüzden bu iki gemiyi burada bırakacağım. Süreklilikte üstün epigastrik ve perikardiyal frenik vardır. İki geminin patent olmaya devam etmesini sağlayan klipsi koyacağım. Başka bir klip. Başka bir klip. İki klips yerleştiriyoruz ve sonra bir tenotomi kullanacağız. Ve bu memeden güzel bir akış gözlemliyoruz. Evet, mükemmel akış.

Ve benim tekniğim, en sona bir Bull-Dog koydum. Bu memenin kendi baskısı altında şişmesine izin verdim ve topikal Papaverin uyguluyorum. 50'ye kadar bovie lütfen. İşte bu Papaverine, ve ben bu 1 mm'lik zeytin uçlu iğneyi kullanıyorum, bu da bana gerekirse intraluminal dilatasyon yapma imkanı veriyor. Bugün bunu yapmayacağım. Ben sadece Papaverine'i topikal olarak uyguluyorum ve sonra bu kanalın kendi baskısı altında bozulmasına izin vereceğiz. Bu yüzden onu bir araya getirmekten de kaçınıyorum - orada. Onu böyle tutuyorum, öyle olacak - kendi baskısı altında şişecek. Böylece bu iskeletleştirme hasadını sonlandırır. Buraya hızlıca bir göz atıyorum - göğüs duvarının kuru olduğundan emin olun. Bu teknikle de göğüs duvarında kanama potansiyeli çok daha azdır. Bakın - iyi görünüyor. Tamam, bu meme hasadını sonlandırıyor.

4. BÖLÜM

Ve DeBakey, lütfen. Dikkatli olun, meme tam burada, bu yüzden onu tutmamaya çalışın. Sonunda mavi kauçuk ayakkabılı - ya da bir ayakkabılı. Bu adamı çekmek mi? Yani hava varsa ve bizi ararlarsa ve bu perforasyon değildir. Tam. Geçen gün bunu yaşadık. Evet. Bunu takip ediyor musun? Tamam, teşekkür ederim. Birazdan yolundan çekileceğim. Burada timusun kalıntılarını bölüyoruz ve perikardını ortaya çıkaracağız. Ve sonra perikard'ı açacağız ve kalbe erişeceğiz. İşte bu perikard. Ve şimdi perikardın açılmasını sağlıyoruz. Bunun altında sağ ventrikülü göreceğiz. Teşekkürler. Başka bir mavi köpeğin var mı? Köpeği kaybediyorum. Oh, bu çıktı. Oh, boşver - boşver - bizde var. Bovie alabilir miyim? Bovie. Bovie Nedir - Bovie ne üzerinde? 50. Bunu burada tekrar yakalayın. Frenik mi? Frenik orada görselleştirildi. Orada. Tamam. 2-0 çıkış.

Böylece perikard'ı böldük. Şimdi perikardın kenarlarını askıya alacağız. Burada doğru atriyal apendikste olduğumuzu görebiliyoruz, fibrilasyon. Atriyumun kaotik hareketini görebiliyorsanız, karakteristik olanı. Aortta bir - ihtiyacımız var. Biraz bekleteyim. Bovie bir kez daha, Bovie o. Kısa aort, ha? Yine 2-0'lık bir skor alacağım. Ve bir tane daha 2-0'lık pop-off. Kanülünüz için bu kadar uzun süre tutmak ister misiniz? Neyi tutmak? Bunu saklamak ister misin? Bunu kesmemi istemiyor musun? Kanülünüz için saklayacağız. Hayır, hayır, kes şunu. Aslında sadece çekin - burada kesmek yok. Çekin - bir tane daha lütfen. Tamam, hadi AP aort ultrason probunu alalım.

Bu noktada aort kanülasyonu için hazırlık yapıyoruz. A-P aort ultrasonu yapacağız, elde taşınan bir prob kullanarak geçirilecek ve daha sonra sahada steril tutulacak ve bu, transvajiyal eko için kör bir bölge olan çıkan aortu incelememize izin verecek. Şiddetli bir intraluminal aterom varsa, alternatif kanülasyon bulmamız gerekebilir. Bu nedenle, innominat arter için kalkışın hemen proksimalinde kısa bir eksen görünümü sağlayın ve çıkıntılı intraluminal aterom olmadığını gözlemledik. Aortun normal kalınlığı vardır. Hareketli aterom da yok. Ve sonra proksimal kemere giren uzun bir eksen görünümü sağlıyoruz ve gerçekten iyi görünüyor. Bence bu bir CAC sıfır puanı.

Tamam, bu konuda işimiz bitti. Evet lütfen. Ve bunun gibi hastalar için Labirent prosedürü yaptığımızda bir sonraki adım. Uzun süredir devam eden kalıcı bir atriyal fibrilasyon varsa, her zaman kardiyovert yapmaya çalışırız ve - ve eğer deneyebilirsek, hastayı sinüs ritminde tutarız. Kürekleri alabilir miyim ve 10 joule'de senkronize kardiyoversiyon yapacağız. Transvajiyal eko ile eklerde trombüs olmadığını doğruladık. Bu zorunludur çünkü... İnmeyi önleyin. Elbette. Yani bu, ekte trombüs olsaydı atlayacağımız bir adım olacak. Tamam. Ama trombüs yok. Neden Labirentten önce kardiyovert yapmaya çalışıyoruz? Her şeyden önce, çünkü, uzun süredir devam eden ısrarcı tanıyı doğrulamak istiyoruz - Öyle mi - yakalıyor muyuz? Senkronize ediyor muyuz? Bu nedenle, ilk neden, uzun süredir devam eden kalıcı olduğunu doğrulamaktır. İkinci sebep - teşekkür ederim. Senkronizasyonu. Teslim. Tamam, şarj edin. Yani başarısız oldu. Hasta hala A fib'de. Tamam, yani amaç kardiyovert yapmak değil miydi? Amaç onaylamak mı? Amaç aynı zamanda kardiyovert yapmaktı. Tamam, 20'ye kadar çık. 10 joule'de iki kez başarısız oldu, bu yüzden bir kez daha deneyeceğiz. Senkronize edin ve 20 joule'ye kadar çıkın. Hazır? Teslim etmek. Tamam, üç kardiyoversiyonda başarısız olduk, bu da bu hastanın kalıcı veya uzun süredir devam eden kalıcı atriyal fibrilasyonda olduğunu doğruluyor. Bu da bize pulmoner ven izolasyonu yaptığımızda çıkış bloğu onayı yapamayacağımızı söyleyecektir. Çıkış bloğu, pulmoner venleri hızlandırmamızı gerektirir ve hasta bir fib içinde olduğu için sadece giriş bloğuna geçebileceğiz.

Yani bu noktada bir sonraki adım... Hazırlık için çanta iplerini koyacağız. Ve... GP'leri atlamaya meyilliyim, ne düşünüyorsun? Evet, öyle düşünüyorum. Bu hasta ileri evre, bu yüzden pratisyen hekimin katkısının minimum olacağını düşünüyorum. Bipolar bir kelepçeyi, ışıklı uç disektörünü de açabilirsiniz. Yani bu aort kanülasyonu için bir çanta ipi. SVC için rehinli uzun iğne tutucuya ihtiyacım var. Ve uzun bir bademcik ve Bovie genişletici. Bovie 30'a düştü.

Bu yüzden buraları inceliyoruz. İşte tam burada doğru pulmoner arter var. Doğru PA tam orada. Evet. Tansiyon tamam mı? Evet. Ben sadece - aort üzerinde biraz çekiyorum. Tamam, çanta ipi. Bu yüzden tam bir Labirent prosedürü gerçekleştirebilmemiz için doğrudan üstün vena kava'yı kanüle ediyoruz. Bir rehin alacağım. Bademcik bırakabilirsin. Bu yüzden Labirent prosedürü için, sağ atriyumu açmak için bir bicaval venöz kanülasyon yapmamız gerekiyor ve bu nedenle üst ve alt vena kava'yı sırayla kanüle etmemiz gerekiyor. Bu yüzden şimdi burada benim için biraz açığa çıkmanıza ihtiyacım var. Pekala, birazdan kalbi zorlayacağım. Tekrar bir dikiş atacağım. Basınç. Tamam. Bir dakika içinde düşecek. Tamam, ama işte başlıyoruz. İzleyin. İğneyi alır almaz bir nefes verin. Tamam. Tamam, bırak gitsin. Kalbin dışında. Ve geri geliyorum. Tamam, bunu bir kalp nakli gibi yapıyorsunuz, bilirsiniz, çok düşük. Bakayım. Bu çok iyi bir iş çıkarıyorsun, biliyorsun, ona her lokmadan sonra yeniden doldurma şansı veriyorsun. Tamam, bir tane daha. Tamam. Tamam. Tamam, birazdan gidiyorum. Tamam, dur - dolaşımı durdur. Böylece tüm çanta dizimini tamamladık. Öyleyse gırtlak borusunu bölelim. Boru makası. Tamam, burada kenetlendik. Yani, Labirent prosedürünün üç bileşeni vardır. İlk bileşen, pulmoner ven izolasyonu, sol ve sağ PV'dir. Bu, tüm prosedürün temel dayanağıdır. Yani bu işin bir kısmı. İkinci kısım ise bizim için sırasıyla sağ atriyal lezyonlar ve daha sonra sol atriyal lezyonlardır. Yani 1, 2, 3. Ek olarak, eki yöneteceğiz. Yani bu dört bileşen tam Labirenti oluşturacak.

5. BÖLÜM

Pulmoner ven izolasyonu açısından, doğru pulmoner venlerle başlayacağız. Ve bunu yapmanın iki yolu var. Mümkünse, pompaya başlamadan önce yapmak güzel olurdu ve bu her zaman mümkün olmuyor. Yapmayı sevdiğim şey - biraz diseksiyon deneyebiliriz. Ancak, bu durumda, şiddetli atriomegali nedeniyle, başarılı olacağımıza dair şüphelerim var. Yani aslında önce gidip kanülasyon yapacağız ve sonra pompaya devam edeceğiz ve bunu pompada atan kalp üzerinde gerçekleştireceğiz. Bu yüzden bir Metzenbaum alacağım. Bu, duruma göre yaptığımız bir seçimdir. Evet. Yani sadece pulmoner ven izolasyonunu yapmak için - Pompada - pompada atıyor, kalp atıyor ve pompayı kapatıyor. Ama buna pers için - uzun süredir devam eden kalıcı bir fib, pulmoner ven izolasyonunu yapmak için yeterli değil mi? Az önce bunun Labirent'in dört bileşeninden biri olduğunu söyledim. Doğru, ama sadece o kısmı yapmak için - Bu yeterli olmayacak, elbette, evet, haklısın.

Tamam, baskı iyi. 11 bıçak lütfen. Bu yüzden aortu kanüle ediyoruz. Baskıyı yönettiğiniz için teşekkür ederiz. Um, pompa enayi kullanabilir miyim yoksa hayır mı? Tamam, nerede? 22 Fransız arteriyel dönüş kanülü. Bu yüzden, hatırladığınız gibi, onu çevirmeliyiz. Bu kanüldeki mavi çizgi başa doğru bakmaktır. Teşekkür ederim, bunu tutun lütfen. Evet, evet. Teslim alma lütfen. Akış kemerin ortasına doğru yönlendirilecek şekilde yönlendirmeye çalışın, doğru. Aksi takdirde, anestezi uzmanımız bize bir çürük olduğunu söyleyecek ve o zaman yeniden konumlandırmamız gerekecek. Akış tercihli olarak innominate'a gidebilir. Bu yüzden çanta ipini sabitliyoruz. Yoldan geçen birini bağlayın lütfen. Bana burada biraz yer verin, teşekkür ederim. Yani bu gerçekten uzun süredir devam eden bir ısrarcıydı. Bakın, bazen tanının doğrulanabileceğini veya doğrulanmayabileceğini bilirsiniz. Hasta sinüse, stabil sinüse dönüşmüş olsaydı, muhtemelen kalıcı bir durum olurdu. Bir kelepçe alacağım.

Tamam, aort kanülünü baypas makinesinin arteriyel uzvuna bağlama sürecindeyiz. Hava olmadığından emin olmak için kontrol ediyoruz. Bunu tut. 2-0 öne geçelim lütfen. Makas lütfen. Bu yüzden kanülü kazara yerinden çıkmayacak şekilde sabitliyoruz. Ve bir havlu. Deneyin ve buraya koyun.

Tamam, yine uzun bir bademcik alacağım. Sonra, üstün vena kava'yı kanüle edeceğiz. Teşekkür ederim. Ve sırada da bir forsep var. Bakayım. Tamam, baskı biraz değişebilir. Aortu çekmek. Cemal, yardımına ihtiyacım olacak. Ve... Hayır, bir forseps'e ihtiyacınız var. Cemal'in enayi tutması gerekiyor. Tamam, enayi tam burada tut. 11 bıçağa ihtiyacım var. Evet. Pompa emicisini biraz daha koyabilir misin? Teşekkür ederim. Bırak gitsin. Tamam, şimdi kanülü al ve yerinde tut. İşte bu 24 Fransız Pacifico tipi kanül, superior vena kava'yı boşaltacak ve bize total kardiyopulmoner baypas yapmamızı ve sağ atriyumu açmamızı sağlayacak. Tamam, bunu tut. Bunu rahatlatabilirsiniz. Teşekkür ederim, bekle şunu. Yoldan geçen birini bağlayın. Tamam, buraya kadar her şey yolunda. Kanülü sabitleyin. Tamam. Pişirir. Sadece bir saniye - burada. Kendime yardım ediyorum, sadece emmen gerekiyor. Evet. Evet. Kalbi zorluyorum. Pekala, neredeyse bitirdik, sadece sıkı durun. Tamam dur. Bir saniyeliğine gitmesine izin vermeliyim. Bademcik ihtiyacım var. Biraz aşağı. Tamam, güzel. Bırak gitsin, bırak gitsin. Biraz ilerletin. Tamam güzel. Tamam. Tamam. Tamam, biz iyiyiz. Yola çıktık. Bakayım. Gösterin. Biraz geri dönelim. Birazdan gidiyoruz. Bu büyük, büyük bir atriyum, bu yüzden kesinlikle pompaya gitmeden bunu yapamazdık. Tamam, güzel. Tamam, teşekkür ederim. Aferin orada.

İşte bu inferior vena kavadaki kanül. Bu superior vena kava'daki bir kanül ve sağ atriyumu açtığımızda venöz dönüşü izole edebileceğiz. Kelepçeyi çıkarabilir misin? Tuzlu. Bırak gitsin.

Tamam Jeff, hepsi senin. Yani bir sarma yapıyorsunuz, astarlamada dizin oluşturuyorsunuz, o kristaloidin yerini alıyorsunuz ve sonra pompalamaya devam ediyorsunuz.

6. BÖLÜM

Bu yüzden bizim için bir sonraki adım doğru pulmoner damarları ele almak olacak ve bir kez başladığımızda, daha iyi maruz kalacağız. Yapacağımız ilk şey, perikardın eğik sinüsüne - açacağız. Ve sonra ışıklı uç disektöründen geçin, ki bu buradaki alet, ucunda bir ışık var - ışıkla birlikte ve yumuşak bir geçiş sağlıyor. Yani bu alet sağ inferior pulmoner venin hemen aşağısına, perikardın oblik sinüsünün içine girecek ve sonra açılacak ve sol atriyumun çatısında yeniden ortaya çıkacaktır. Yani - bu, her iki sağ pulmoner venin etrafında sorunsuz bir şekilde gitmemizi sağlayacaktır. Tamam. Bu yüzden bunu daha sonra göstereceğiz, bu yüzden benim için ifşa ederseniz, bir pick-up alacağım ve Cell Saver'ı kullanacağım. Hücre Koruyucu lütfen? Havalandırma kapalı mı? Evet. Teslim alma lütfen.

Burada inferior vena kava kanülünü görüyorsunuz. Perikardiyal yansımanın bir kısmını inceleyeceğiz. Burada üstün vena kava'yı görüyorsunuz. Kanülü çekmeyin, kanülden uzak durduğunuzdan emin olun. Uzak dur, bekle, bekle, uzak dur. Bakın, dışarı çıkmaya çalışıyor, bu yüzden oradan uzak durmanız gerekiyor. Harika, bana burayı göster, it. Bu yüzden sağ inferior pulmoner veni tanımlamam gerekiyor ve sonra perikardiyal yansımayı inferior vena kava ve pulmoner ven arasında böleceğim. Bu beni tam oradaki perikardın eğik sinüsüne götürecek. Orada gördün mü? Bu beni - enayi içine koy - yani perikardın eğik sinüsüne götürdü, yani bu arka sol atriyum. Bu yüzden bu diseksiyonu pulmoner veni görene kadar uzatacağım - sağ inferior pulmoner ven. Bu, kelepçeyi - bipolar kelepçeyi çok iyi konumlandırmama izin verecek. İşte bu akciğer damarı, anlıyor musunuz? Bu yüzden bunu inferior vena kava'ya doğru biraz daha inceleyeceğiz ve şimdi burada inceleyelim. Bu bir sağ üst pulmoner ven ve sol atriyumun çatısı arasında diseksiyon yapacağız. Tamam, burayı emmek lütfen. Ve pulmoner arter. İşte bu - bu uçak, ışıklı uç disektörümüzü alacağımız yer. Yani, ışıklı uç dedektörü bu plastik kılıfa sahiptir, bu yüzden belirtildiği gibi, sağ inferior pulmoner ven ile aynı hizada perikardın eğik sinüsüne sokacağız. Sonra, ucu ayarlayacağız ve önceden incelediğimiz alanı gözlemleyeceğiz. Işıklı uç için - ve şimdi ışığı görebilirsiniz - orada ışığı görebilirsiniz, anlıyor musunuz? Bu da bize özgür olduğumuzu, superior pulmoner venden ve biraz daha künt diseksiyondan kurtulduğumuzu ve özgür olduğumuzu söylüyor. Önümüzdeki iki turda bunu Bademcik veya forseps ile tutacağız ve ben disektörü geri çekip bu kauçuğu karşıya geçireceğim. Bu şimdi hem sağ superior hem de sağ inferior pulmoner venleri güzel bir şekilde kontrol etmemi sağlıyor.

Şimdi değiş tokuş yapacağız - değiş tokuş yapacağız - bu, her iki çenesinde de altın kaplama elektrotlar bulunan bipolar bir radyofrekans kelepçesi. Ve enerji iki çene arasında tutulacak ve böylece doku arada olacak ve klemplenerek bize çevresel ablasyona izin verecektir. Yani bu cihaz ile yapılacak olan doğru pulmoner ven izolasyonu olacaktır. Yani bu cihazı kauçuğun ucuna bu şekilde bağlıyoruz. Tamam ve sonra kauçuğu nazikçe çekiyoruz ve daha önce geliştirdiğimiz yolu takip ederek tanıtıyoruz - burada bir enayi kullanın... Yani biz - çeneyi görselleştirmeye çalışıyoruz, tam orada, ve çeneyi görüyor muyuz? Ve ilerliyoruz ve topuğu biraz itmemiz gerekiyor. Bu yüzden bu kelepçeyi güzel bir şekilde yerleştirmeye çalışacağız, evet. Tamam, şimdi kauçuğu çıkaracağım ve şimdi çenenin olduğunu görebilirsiniz - şimdi sıkıştıracağım. Kelepçe, bu kelepçe çevresel ablasyon yapmama izin verecek. Nerede? Yani onu görmelisin, tüm yolu geldiğini görmelisin? Bunu al. Tamam, şu anda ablasyon yapıyoruz, bu yüzden enerjinin çenenin iki anot ve katodu aracılığıyla dağıtıldığını görüyorsunuz. Ve iletkenlik algoritması var ve bu RF uygulamalarından 5 tanesini yapıyoruz. Dolayısıyla buradaki amaç, geri dönüşü olmayan bir pıhtılaşma nekrozu elde etmektir. Böylece bu cihaz, daha fazla enerji verilemeyeceği konusunda bizi uyaracak. Bu yüzden ablasyonu durdurduk, çeneleri açtık, hafifçe yeniden konumlandırdık, kömürü görebilir ve yeniden uygulayabilirsiniz. Yani bu beşin ikinci uygulaması. Peki ne, beş uygulama olduğunu nasıl belirlediler? Aslında laboratuvarımdaki domuz modelinde deneysel bir çalışma yaptık ve gördük ki bazen atriyumun kalınlığı o kadar yüksek ki, genellikle beş veya altı uygulama gerekiyor. Ve onu hareket ettiriyor musun? Tekrar açıyorum ve tekrar uyguluyorum. Ama aynı bölgede? Yani bu uygulamanın sonunda, giriş bloğunu onaylayacağız. Bu durumda, hasta hala bir fib'dedir, bu nedenle çıkış bloğu yapamayız, ancak algılama aracımızın çalışır durumda olması koşuluyla giriş bloğunu onaylayacağız. Bu kaç saniye çalışır? Sonuna kadar çalışmasına izin verdik... Sesi değiştiren bir algoritma var ve ben de öyle biliyorum. Yani bu üç numara, güzel bir kömürleşme görebilirsiniz - görmek istediğimiz şey bu. Dört numaralı başka bir uygulama koyacağız. Yani bu tamamlandığında, blok halinde tam bir sağ pulmoner ven izolasyonuna sahip olmamızı sağlayacaktır. Aynı alana mı gidiyorsunuz, onu bir yandan diğer yana hareket ettirmiyor musunuz? Hayır hayır. Karşıda olduğumdan emin olun. Bakın, böyle - geçmek zorundasınız... Gerçekten yakıyor gibi görünüyor, yakmıyor - içinden geçme riski yok mu? Hayır. Bu beş numara. Bu nedenle, algılama kaleminden herhangi bir onay almasam bile, deneyimlerime göre beş yeterlidir. Yani burada cihazda biraz kömür görebilirsiniz. Bunun temizlenmesi gerekiyor, ancak sağ tarafın tamamlandığını düşünüyorum.

Yapacağımız bir sonraki adım, sağ kulakçığı açmak, ve bunu yapmak için, göbek bandı kullanmalı ve kavaları çevrelemeliyiz. Yani göbek bandı ve kavisli kelepçe. Yani buralarda dolaşacağız, anladın mı? Göbek bandı. Burada üstün vena kava yapalım, kavisli, Göbek bandı - hayır, daha küçük değil - diğeri. Kolay, kolay, kolay, kolay, kolay, sadece aortu çekin. Evet, önceden inceledim, bu yüzden bunu yapmak oldukça kolay hale gelmeli. Tamam, bu SVC'ye geliyorum. Venöz dönüşle ilgili bir sorunun varsa bana haber ver, Jeff. Hayır, buraya kadar her şey yolunda. Ve kafanın şişmediğinden emin olmak istersiniz. Anestezi nasıl? SVC kanülünü tuzağa düşürdüm, bu yüzden kafanın sıkıştırıldığından emin olun. Ve havaya uçmuyor, değil mi? Çünkü SVC'yi yeni tuzağa düşürdük, bu yüzden sadece kafa ödemi olmadığından emin olun. Teşekkür ederim. Ve bunun üzerine gidelim. Korkarım bu kanül doğru yerde değil. Bakın, bu kanül doğru yere gitmiyor. Şimdi onu yeniden ayarlama zamanı. Evet, bunu ayarlamamız gerekiyor. Bu yüzden, yeniden ayarlamam gerekiyor... Makasınız var mı lütfen? 15 bıçak. Evet, 15, üzgünüm. Hayır, yapmama izin ver, bu biraz tehlikeli bir hareket. Jeff, IVC kanülünü yeniden konumlandırmam gerekiyor çünkü IVC'de değil, hala atriyumdaydı. Böylece biraz hava alabilirsiniz, bu yüzden biraz içeride bırakın. Bu yüzden bunu birazcık serbest bırakın. Güzel, çok sıkı, sadece elinizle kontrol edin. Burada görmeme izin ver, görmem gerek. Tamam, bu iyi olmalı, tamam. Germek. Kalbi boşaltın. Kalbi boşaltmak. Şimdi bu kanülü tut - hayır, yeterince iyi değil - tut bunu, kanülü tut, bu kanülü tut lütfen, ve bana burayı göster. Kalbi boşaltın. Bunu çek. Yoldan geçen bir oyuncuda kravat mı? Makas alabilir miyim? Bu plastik şeyi yukarı çekin. Tamam, bu olmalı - bu yapmalı. Bakayım. evet. Tamam Jeff. Burada ben de IVC'ye iniyorum. Venöz dönüş nasıl? Olduğu gibi. Sorun değil. Sinsi olana ihtiyacım var. Boru makası. Tamam, bir tane alacağım - yani şimdi Labirent'in doğru atriyal lezyonlarını yapıyoruz, bu yüzden bunu bekle. 11 bıçak. Evet, Cyro'yu açın. Buradan yakalayın. 11 bıçak. Uzun bir makas alacağım. Tamam, bipolar kelepçe, çekebiliriz, bunu buraya koyun. Sarı. Bir atriyal ekartör. Atriyal ekartör.

Bu yüzden bu kesiyi Cox-Maze karşı kesisine karşılık gelen makasla yaparak sağ taraftan başlıyoruz ve daha sonra bu, superior vena kavaya doğru uzunlamasına kesi olacak. Sol atriyumun içinde bir çene ve vena kavaya doğru dışarıda bir çene ile yapılır. Bu yüzden bunu üç uygulama için uygulayacağız. Algılama aletinde şans var mı? Yenisi nerede? Tamam, açık - atriyal doku üzerinde. Tamam bu, bakın - kalem. Değiştir onu. Atriyal doku istiyorum. Karıncıktayım. Hiçbir şey çalışmıyor. Tamam, bu ilk uygulama. Yapacağız, üç dedik. Şu anda bipolar RF'yi açmam gerekiyor. Yani bu, RF enerjisinin ikinci uygulamasıdır. Ve sonra üçüncüsünü yapacağız. Yani bu, Labirent'in superior vena kavaya doğru uzunlamasına kesiğidir. Sağ atriyumun tamamının içinde görebilirsiniz. Tamam, bu kömürü temizleyeceğiz. Ve iyi bir venöz dönüşünüz var, iyi görünüyor muyuz? Teşekkür ederim. Bakın, ihtiyacımız olan şey bu kanülü yeniden konumlandırmaktı. Bu çizginin devamı olan inferior lezyon ama kesip dikmek yerine radyofrekans kullanıyoruz. Yine, RF enerjisinin üç uygulamasını yapacağız, iyi misin? İyi? Yani - bunu açar mıydınız, bir CABG ve bir Labirent yapıyor olsanız bile bicaval kanül yapar mıydınız? Evet. Yine de bu şekilde açar mıydın? Biatriyal Labirent yapmayı seçerseniz, yapmamayı da seçebilirsiniz. Yani bu cerrahın tercihi ve bir ablasyon daha yapacağız. Tamam, bu konuda işimiz bitti. Şimdi sağ atriyal apendiksin ucuna doğru bir lezyon daha yapacağız. Ayrıca üç? Yine bu bir çenesi kulakçık içinde, bir çenesi kulakçık dışında olan bir lezyondur. Üç, doğrusal bir ilişki sağlar. Ve daha sonra kriyoprobu kullanacağız. Ve kriyo ile aynı lezyon mu ayarlandı? Siro, triküspit halkaya doğru giden bir lezyon için kullanılacaktır. Evet. Buradaki güzel doku nekrozunu görüyor musunuz? Çok yoğun doku, bu yüzden bu şey yaklaşık 10 saniye sürüyor. Öyleyse benim için çeneleri temizleyebilir misin ve şimdi bir atriyal ekartöre ihtiyacım var.

Peki ya bu lezyon setlerinde kriyo uyguladıysanız, aynı etkiye sahip değil mi? Bu daha hızlı. Yani bir radyofrekans 15 ila 20 dakika sürer ve her kriyo lezyonu 2 dakika sürer, bu nedenle zaman kazandırır. Ama aynı etki? Evet. Ama fark yara izi mi? Burada atriyal ekartör kullanın. Artık gözünüzde canlandırabilirsiniz... Buraya kaldırın. Triküspit kapağı görselleştirebilirsiniz. Bu, triküspit kapağın septal broşürüdür ve koroner sinüsü görebilirsiniz. Ve orada aspirasyon cihazımız var. Yani bu lezyon, atriyotominin kesik ucundan triküspit kapak üzerindeki bir saat üzerinde öğleden sonra 3'e doğru gidecek ve triküspit halka ile hafifçe örtüşecektir. Yani bahşiş halkaya mı gidiyor? Tamam, bu mendili benim için buradan al. Bu yüzden bağlandığından - dokunduğundan - tamam mı, emin olmak istersiniz. Dondurmak. Donma. Yani bu lineer lezyon için protokol iki dakikadır. Gördüğünüz gibi, RF çok daha hızlı, ancak bunu kullanmamızın nedeni, valf broşürünün bir kısmında bile kriyo kullanmanın burada güvenli olduğunu gösterebilmenizdir. Broşür üzerinde radyofrekans kullanmak güvenli olmayacaktır. Bunun nedeni, kriyoablasyonun kollajene zarar vermeden ablasyon sağlaması ve yara izine yol açmaması, radyofrekans ise geri dönüşümsüz pıhtılaşma nekrozu sağlarken yara izi ile iyileşmesidir, bu nedenle kriyo yapmazken yaprakçık sorununa zarar verir. Bu bazen sağ isthmus lezyonunun bir parçası olarak adlandırılır ve Labirent'in bir parçası olarak yaptığımız sağ atriyal lezyonlar öncelikle atriyal flutter nükslerini önlemek içindir. Her ne kadar bazı atriyal fibrilasyon vakaları olsa da - ben de sağ atriyuma yeniden girişin savunucusuyum. Biraz tahmin edilemez. Yani bu işlem adımı bir fib için tamamen gerekli değil mi? Evet öyle. Tamam. Veriler, genel olarak, biatriyal Labirent'in yalnızca sol atriyal Labirent'ten üstün olduğunu göstermektedir. Ama bir şekilde tartışmalı, düşünce okulları ve şu ya da bu şekilde küfür eden insanlar var. İşte kriyo probu, uçup gitmediğinden emin olun. 2-0'lık bir pop-off alacağım. 2-0 öne geçti.

Bu arada ablasyonu, Labirent prosedürü için sağ atriyumdaki lezyonu tamamladık, böylece bu yapıldı. Şimdi sağ atriyumu kapatıyoruz. Bir düzlüğe ve ardından 5-0 Prolene'ye ihtiyacım var. Yani mitral için trans-septal gitmeyecek miyiz? Hayır, trans-septal yok, sadece atriotomiden çıktı. İşte buradaki kesi bu, değil mi? Hiç bu tarafa gitmedin? Tamam evet, yeniden konumlandırmaları gerekiyor. Evet, tarlaya düşmeden önce. Bu yüzden ilk dikişi ben yapacağım ve sonra sen kendine doğru dikeceksin. Tamam? Tam kalınlıkta. Squirt. Şimdi atriyotomiyi kapatıyoruz, böylece sağ atriyal lezyonun - yani bu durumda Labirent'in - kesme ve dikme kombinasyonu kullanılarak elde edildiğini görebilirsiniz. Yani bu atriyotomi kesme ve dikme, radyofrekans, bipolar ve kriyoablasyondan oluşur. Yani temel olarak - bir enerji kaynağını kesip dikmeyi düşünürseniz - üç farklı enerji kullanıyoruz. Ve tüm bunlar atan kalp üzerinde yapılır. İskemik arrest yoktur ve bu, miyokardiyal iskemiyi en aza indirmek için bilerek yapılır. Makas lütfen. Kes şunu. Evet teşekkürler. Yüzeysel ve birbirine yakın yapalım. Yüzeysel? Bu yüzeysel değil. Bu yüzeysel değil. Alın, ama bir sonrakinin yüzeysel olması gerekiyor. Yüzeysel. Bu yüzden kalbi tutuklamadan önce atan kalp üzerinde mümkün olduğunca çok şey yapmaya çalışacağız. Yani bu - şimdiye kadar Labirent'in bir bileşeni olan pulmoner ven izolasyonunun% 50'sini tamamladık. Yine de sol pulmoner ven izolasyonunu yapmak zorundayız. Ancak Labirentin sağ atriyal lezyonlarını tamamladık. Hala sol ve sol atriyum lezyonlarında PV izolasyonunun yarısını yapmak zorundayız. Ve bunları kalbi durdurduktan ve sol kulakçığı açtıktan sonra yapacağız. Tamam, size kavaları geri vereceğim, bu yüzden yapmayız - artık total kardiyopulmoner baypas olmamıza gerek yok, bu yüzden aşağıyı serbest bırakıyorum ve üstünü serbest bırakıyorum. Bir sonraki bölümde kriyoya ihtiyacım var. Sol isthmus lezyonunun bir kısmını epikardiyal taraftan yapacağım. Öyleyse buraya bir göz atayım. Öyleyse bakayım. Bu yüzden kriyoyu şuradan alacağım...

Tamam, burada köşeyi görebilirsiniz, bu POV, bu PDA, bu sağ koronerin posterolateral dalı - bu sağ baskın ve aşağıda koroner sinüsü görebilirsiniz. Tam orada, koroner sinüs, kriyoprobun ucu koroner sinüs ve bu sol atriyum, bu yüzden burada epikardiyal yüzeyden sol isthmus lezyonunu gerçekleştireceğim. Dondurun lütfen. Ve bu koroner sinüsü epikardiyal yüzeyden yakalayacak, görebilirsiniz... Tamam, biliyorum ve bir tane almak istedim - nerede olduğunu görmek istedim - ucun nerede olduğunu görmek istedim. Tamam, bunu yapmadan önce koroner anatomiyi incelemek gerçekten önemli. Kriyoablasyonun koroner arter üzerinde olmadığından emin olun, çünkü bu tromboza neden olur. Yani bu iki dakikalık bir lezyon olacak - yani bu bir sol kıstak lezyonu, Peter, epikardiyal yüzeyden. Bunu hem endokardiyal hem de epikardiyal olarak yapıyoruz. Bu bir kriyoablasyon - doğrusal bir kriyoprob. Bu da koroner sinüsü yakalamamızı garanti eder. Evet ve bu - protokol 2 dakikadır. Evet, bu lezyonu eklememizin nedeni budur çünkü endokardiyal lezyonlar tutarsızdı ve bu yüzden bu - bu ikisi bir araya geldiğinde oldukça sağlam bir sol isthmus lezyonu sağlar ki bu kritiktir. Ve yine, tüm bunları atan kalbin üzerinde yapıyoruz. İskemi yok, bu yüzden atan bir kalple pompadayız.

Tamam, şimdi atan kalpte sol pulmoner ven izolasyonunu yapmaya çalışacağız. Bu bazen mümkündür, bazen de kalbin büyüklüğü nedeniyle mümkün değildir. Kalbin büyüklüğü göz önüne alındığında bugün yapmanın çok zor olacağına inanıyorum. Bu noktada, algılama aracını bir kez daha denememi istemediğiniz sürece kardiyopleji ve kardiyoplejik arresti yerleştirmeye devam etmeyi tercih ederim ya da pes ediyoruz - bundan vazgeçiyoruz. Bir kez daha deneyebiliriz. Tamam, bir kez daha kaleme alın. 34'e kadar soğumaya gidiyor. Yani, yine, bu doğru atriyum. Çalışıyorsa bir elektrogramı olmalıdır. Sol ventrikül kullanıyorum. Bu yüzden bir anlamda aşırıya kaşıyorum - belki iki ya da üç yeterli olsa bile beş ablasyon yapıyorum çünkü şansımı kullanmıyorum ve beşine de ihtiyacım olan vakalarım oldu. Tamam, bu yüzden rehin olmadan ters giden kardiyopleji için bir çanta ipine ihtiyacım var - bir rehin ile üzgünüm, üzgünüm. Rehin. Ve bugün iğne kardiyoplejisi yaptık. Teşekkür ederim. Tamam, kardiyoplejiyi yıkamak istiyorsun. Kesin, kesin, kesin ve hafifletin lütfen. Jeff. Kardiyoyu yıkayın. Kesmek. Düz git. Kardiyopleji iğnesi. Tamam, kapalı. Bunu yerinde tut. Tamam, yoldan geçen birine kravat alacağım. 32'ye inmeli, lütfen Jeff. Tamam, kes şunu. Tamam. Burada makasımız var mıydı? Bir boru makası alın. Ve kök havalandırması. Tamam, aort kelepçesi. Kardiyo hazır mı? Tamam, kardiyoplejik arrest kullanarak kalbi durdurmaya devam edeceğiz. Ve aşağı akın lütfen. Aort klemplenir. Tekrar yukarı akın. Kardiyoplejiyi entegre etmeye başlayın. Kök kelepçesi kapalı. Buz rüşveti ile bazı topikal hipertermi yapacağız. Kökteki basınç iyidir. Kelepçenin güzel bir şekilde karşıya geçtiğini onaylıyoruz. Şimdi derin bir nefes alıyoruz. Biraz rahatla. Tabii ki bir soru sorun. Bu Labirent prosedürünü yapmak için herhangi bir mutlak kontrendikasyon var mı? Bu - şey, düşünmeme izin ver. Dürüst olmak gerekirse, bunu bir yeniden yapma operasyonunda yapmazdım çünkü önceki yara izi yapışıklıklarının çok zor olacağını biliyorsunuz - erişim, imkansız olmasa da, bilirsiniz, riski artırır. Beş gemi CABG ve çift valf yapmanız gerekiyorsa, bir Labirent eklemezdim. Muhtemelen sadece sol atriyal apendiksiyi hariç tutardım, bu yüzden bu bir yargı çağrısı. Ama bildiğiniz gibi, bu - bu - bunu yapmak için mitral kapak onarımı / değiştirilmesi için Sınıf I bir göstergedir, çünkü veriler ek bir ek risk olmadığını desteklemektedir. Evet, ancak cerrahların sadece %60'ı bu şekilde yapıyor. Bu doğru. Ve soru şu, bunun neden olduğunu düşünüyorsunuz? Eh, faktörlerin bir kombinasyonu olabilir - biri eğitimdir. Labirent, tüm eğitim programlarında yaygın olarak öğretilmez, bu nedenle eğitiminizden sonra kendi başınıza eğitim almanız gerekir. Peki bunu nasıl yaptınız? Bir Labirent yapmak zorunda kaldım. Kurs yapmak zorunda kaldım, kurslar var, kurslar var. Ama gerçekten bir ilgi ve altta yatan bir anlayış geliştirmeniz ve mümkünse bir elektrofizyologla bir ilişki geliştirmeniz gerekiyordu, bu önemli. Ne kadar kardiyo var? Yani - ama gerçek mutlak kontrendikasyonlar yok, sadece göreceli mi? Bence göreceliydi, evet. Labirent prosedürü ne kadar etkilidir? Oh, başarı oranı, evet, bu harika bir soru. Yani, 90'lı yıllarda Cox sonuçlarını açıkladığında, 10 yılda %95'in üzerinde başarı bildirdi, ancak kriterler biraz belirsizdi, belirlenmemişti, biraz özneldi ve 2007'den beri kardiyoloji ve cerrahlarla başarı kriterlerinin çok daha katı olduğu konusunda bir fikir birliği belgemiz var. Ne kadar kardiyo var? Bu 1100 - neredeyse oradayız. Tamam. Kök havalandırması yukarı. Kapalı. Tamam. Bu nedenle, bu prosedür için altı aylık sınıf III anti-aritmik, yaklaşık% 70 ila 75 arasında bir başarı oranı beklerdim. Bu oldukça etkili. Evet, 90 değil ama öyle... Acaba - ameliyat öncesi ne kadar süredir sahip oldukları, aynı zamanda korelasyon gösterdi mi? Evet bu bir risk faktörüdür, evet - atriyum ne kadar büyükse, başarı o kadar düşük olur. Bu da sol atriyumun boyutuna kadar uzanıyor. Tamam, hadi şimdi - hadi şimdi... Boyut için bir kesiminiz var mı? Yapmıyorum. Şimdi, dikkatimizi sol akciğer damarlarına çevirelim ve bu onları izole etmek istediğimiz bir zamandır. Durumu Dr. Zenati'ye çevirebilir misiniz lütfen, biraz? Teşekkür ederim. Bana burada göster, bazen Marshall'ın bir bağı var - tamam dur - onu bölmeye çalışıyorum, tam burada. Bu sol üst pulmoner vendir. Bu sol inferior pulmoner vendir. Bu yüzden bu düzlemi biraz geliştireceğim, uzantıyı yolumdan çekeceğim. Ve ışıklı uçlu disektöre ihtiyacım var. Ve eğer enayi buraya hareket ettirebilirsen. Sol inferior pulmoner ven ile aynı hizada bir uçla gideceğim ve perikardın eğik sinüsüne gireceğim ve ucu döndüreceğim ve ışık görünene kadar bakacağım - ve bu cihazın güzel bir şekilde gösterilmesini göreceğim. O adamı yakala mı? Belki bu Bademciği kullanabiliriz. Bademcik lütfen. Şimdi sol taraftaki her iki akciğer damarını da çevreledik, ve cihazı geri çekeceğiz ve bu plastik kılıfı kırmızı lastik pozisyonunu alana kadar ilerleteceğiz. Ve sonra bipolar kıskacımızı kullanacağız. Çeneyi bir uca bağlamak için kullanacağız ve şimdi Kelly. Bu plastik kılıfı yanınızdan nazikçe çekerseniz ve ben cihazı ilerleteceğim, tamam mı? Tut, yavaşça çekmeye devam et, çekmeye devam et. Çekmeye devam et, çekmeye devam et, nazik, nazik, nazik. Şimdi deneyeceğiz - tamam, şimdi bakın, biz - karşısındayız ve şimdi sert bir şekilde çekelim. Ve patlar. Şimdi benim için açığa çıkarabilirse, her iki ipucunun da geçtiğini göstereceğim - damarı geçti ve ben kenetleneceğim ve ablate edeceğiz. Beş kez. Beş kez. Yani, bununla işimiz bittiğinde, iki taraflı pulmoner ven izolasyonunu tamamladık. Mantıklı? Yani zorunda değilsiniz - peki, mitral kapak için sol atriyumu açacağız ama- Sol atriyumun lezyonları en son yapılmalıdır. Bu sadece pulmoner ven izolasyonudur. İlk ablasyon. Yani eki alacağız? Yapacağımız bir sonraki şey bu. Bu yüzden sol doku ekiyle başa çıkmanın iki yolu vardır. Biri bir makas alıp tabandan kesmek ve ardından kütüğün üzerine dikmek olacaktır. Bir diğeri bir klip yerleştirmek - yani, evet, evet. Bu üç numaralı ablasyondur. Hayır, ya içeride ya da dışarıda yaparsınız. Dışarıyla ilgileneceğiz. Onu tabana yerleştirmelisiniz - tam izolasyon yapmak çok önemlidir. Yani bu üç numara, yani bu dört numara ablasyon. Yani bunu yapmak, pulmoner ven izolasyonu, bir Labirenti tamamlamak için yeterli değil mi? Hayır, atriyumu açmamız ve ek bir lezyon yapmamız gerekecek ve siz göstereceksiniz - ve bu yüzden yapacağımız son lezyon değil. Sonunda yardımcı olacağını düşünüyorum, ne zaman - benim için çizdiğin resmi biliyor musun? O resmi göstermek için. Tamam, bu iş bitti. Tamam, şimdi bir Resono forseps alırsan, Kelly ve uzantının ucunu tut.

Yani bu - ve sonra bir makas al. Tam kalınlıkta tutun. Burada ucunu keseceğiz, şimdi enayi içine koy. Pompa enayi. Onu Cemal'e ver. Evet, bu sol atriyal apendiks. Evet, burada bir saniye açık tutun. Ve ben - bir çene içeride ve diğeri dışarıda olacak şekilde bipolar bir klemp ile ek bir lezyon yapılır - pulmoner ven izolasyonuna doğru örtüşür. Bu çizginin apendiksin kütüğünden çıktığını ve pulmoner ven izolasyonu ile örtüştüğünü görüyorsunuz. Bu açık mı? Çok net. Böylece lezyon apendiksin kütüğünden çıkar ve sol pulmoner venlerde oluşturduğumuz ablasyon hattı ile örtüşür. Bu yapılmalı, bu burada. Bu açık mı? Evet, açık. Bir çeneyi içeriye, diğerini dışarıya koyarak transmural lezyonu oluşturuyoruz. Peki ya cyro - sadece kriyo kullanarak. Herhangi bir fark var mı? Evet, tartıştığımız gibi, kriyo lezyon başına 2 dakika sürüyor, bu yüzden rezerve ediyorum - rezerve ediyorum. Tüm bunları kriyo ile yapabilirsiniz, ancak çok daha uzun sürecektir. Yani - ama bu - bilirsiniz, değil - her şeyi bipolar radyofrekans veya kriyo ile yapabilirsiniz. Enerjilerin kombinasyonunu tercih ediyorum çünkü her enerji modalitesinin kendi artıları ve eksileri var ve kriyoya karşı olan zaman. Yani bu yapıldı. Üç ablasyon yaptım ve güzel bir çizgi görebilirsiniz. Şimdi uzantının çatı çizgisini başlatacağım ve çeneyi içeriye koyacağım, başka bir çeneyi dışarıda bırakacağım ve dış çene perikardın transvers sinüsünde çalışıyor. Ve şimdi aortun altında görebilirsiniz. Ve bu, sol atriyumun çatı bağlantı hattının yarısı olacak. Neredesin? İçeride misin? Bir çene içeride. Diğer çene perikardın transvers sinüsünün içindedir. Daha önce eğik sinüs içindeydik - şimdi transvers sinüs içindeyiz. Size sorabilir miyim, bu mu - bu uygun mu - bu aşağıdaki gibi - Çatı hattının yarısı. Bu, bağlantılı tavan hattının yarısıdır. Bu beş kutulu Labirent olarak kabul ediliyor mu? Bu bir terim mi? Hayır. Beş kutulu Labirent, minimal invaziv erişim kullanılarak yalnızca epikardiyal olarak yapılan bir prosedürdür. Ve bunu yapan sadece birkaç kişi var ve olup olmadığı belli değil - Çünkü enerjiler sadece epikardiyal olarak uygulanır ve gördüğünüz gibi, dokuların kalınlığı gerçekten tahmin edilemez. Cerrahi Labirent - cerrahi olmasına rağmen epikardiyal - evet. Minimal invazivdir, bu yüzden kapalı bir kalple yapılır. Bu yüzden bir uygulama daha yapacağız ve ardından cihazı ekin tabanındaki - üzerine koyacağız. Bu yüzden seçiyoruz - klip için boyutlandırıcınız var mı? Ve yeni klip elimizde mi? Tamam, tamam. Yani bununla işimiz bitti. Şimdi buraya bir göz atalım. Enayi ile çık. DeBakey alabilir miyim lütfen? Tamam, bu kalbi benim için tutabilir misin? Benim için kalbi tutabilir misin? 4'e 4 kullanın. Bir boyutlandırıcı alacağım. Ah evet, bir... Bilmiyorum, bu Stuttgart kayıyordu, bu yüzden senden 4'e 4 alacaktım. Bence 40 işe yarayacak, 40. 4-0. Ve bir Resono. 40. İşte bu, sol atriyal apendiksin tabanına yerleştirilen cihaz ve biz buradaki uzantıyı alıyoruz ve sonra onu bu cihazın içine yerleştiriyoruz. Ekin tamamının yakalandığından emin oluruz. Ekin tamamen dışlanması önemlidir. Yani bu oldukça iyi görünüyor. Onu serbest bırakacağım. Buraya bir göz atacağım, bu yüzden bu tarafta mutluyum. Bakalım herhangi birini kaçırdım mı, öyle görünmüyor, bu yüzden sanırım - iyi durumdayız. Ne düşünüyorsun? Yani, 15 bıçak. İkisini de kesin. Dize. Bir saniyeliğine al. Yani bu cihaz aslında ekin tabanını mühürleyecektir. Bakın, burada ucunu açık bıraktık ve bu onu mühürleyecek, böylece kan geçmeyecek. Tamam, bu sol atriyal apendiksiyonla ilgileniyor, bu da bu hastada inmeyi önleyecek. Öyleyse bırak gitsin. Şimdi koroner baypas yapacağız ve sonra mitral yapacağız. Masayı orta çizgiye geri getirebilir misiniz?

7. BÖLÜM

Gerald lütfen? Koroner forsepslere ihtiyacım var. Bu bizim - meme için ıslak bir tura ihtiyacım var. Islak tur. Gördüğünüz gibi akış mükemmel. Bul-Köpek. Jacobson, lütfen. 7-0'ın hazır olmasına ihtiyacım var. İki forseps alıyorsunuz ve birini açığa çıkarıyorsunuz. Bir tane daha alabilir miyim lütfen? Tamam, 7-0. Lastik atış. Oraya gitmesine izin verebilirsin.

Tamam, al. Yani bu sol ön inen koroner arter. Elinizde mavi bir prob var mı? Havalandırmanız açık mı yoksa kapalı mı? Jacobson. Bu yüzden mam üzerinde bir arteriyotomi yaptık - koroner üzerinde yaklaşık 1.7 mm çapında. Sonda. 1.5. Sadece emin olmak istiyorum - lezyonun distalindeyim. Bakın, işte oradaki lezyon bu. Ötesine bir göz atın, değil mi? Evet, tamam.

Yani bu, 7-0 Prolene kullanılarak uçtan uca anastomozdur. 32'ye inebilir misin? Bunu neden yapıyorsun? Neden? Hava var, bu yüzden havayı dışarı atıyorum. Bunun için bir Ray-Tec alabilir miyim? Ayrıca bükülmediğinden de emin oluyorum. Sonuncusu? Bir tane daha. Tamam. Makas lütfen. Böylece LAD anastomozuna meme tamamlanır. Ve şimdi dikkatimizi mitral kapak için sol atriyuma ve kalan sol atriyum lezyonlarına çevireceğiz ve sol atriyotomi ile sol atriyuma ulaşacağız. Tamam, kes şunu.

8. BÖLÜM

İki iğne sana geri döndü. İyi görünüyor. Tamam, tamam, şimdi mitral için hazırlanalım. Tamam, bir DeBakey al, DeBakey ve sonra bunu kestim. Masayı benden biraz uzağa döndür. Bunlar çok uzun. Düzenli bir kısa film istiyorum. Bir DeBakey alabilir miyim lütfen? Uzun. Tamam, bana orayı göster. Bana 4x4 ucunu göster. İnerken dikkatli olun, bu kanülün üzerindesiniz, ondan uzak durduğunuzdan emin olun - ondan uzak durun. Emmek. Emmek. Biraz gelişmiş bir Waterston oluğu var. Damarları görüyor musun? Evet, tam burada kazımak istiyorum. Oldukça derin. 11 bıçak. Tamam, bu bir sol atriyotomi. Yani tam akciğer damarında. Pompa enayi sonuna kadar. Sarı. Akciğer makası. Tamam, içini em. Yani akciğer damarına gidiyorsunuz. Tamam. Tamam. Şimdi bırak gitsin. Bu yüzden sadece Cosgrove şeylerini anlıyorum. Yani bu böyle devam ediyor. Gevşek olmalı. Oturmaya ihtiyacım var, evet, teşekkür ederim. Buz lütfen. Bir çubukta sünger var mı? Tamam, bu adamlar hakkında bir bakayım. Bunu deneyelim. Şimdi bunu deneyelim. Buna tutunun. Buna tutunun. 15 bıçak. Forsepslere sahip olmanız ve kanülü içeri itmeniz gerekir. Forseps. Pikap. Bunu mümkün olduğunca zorlamanız gerekiyor. İt, işte gidiyorsun, mükemmel, güzel. Hava daha mı iyi? Evet, bu daha iyi. Ayağa kalktığım zaman, bilirsin, yani... Bir pasörü bağla. Tamam, teslim alma. Makas lütfen. Tamam, enayiye ihtiyacım var. Bir Hücre Koruyucuya ihtiyacım var. Valf kancanız var mı? Bunun daha derin olması gerekiyor. Onu serbest bırakabilir misin? Dar bir tane kullanın. Bunu çıkar. Bu bir ön broşür ve burada garip bir geri çekilme var. Yani bu A2 - bu A2. Buraya bakın, A2. Ve işte A3, hepsi içine çekilmiş. Bakın hepsi geri çekilmiş... Yani bağlı. Ama bu birincil bir süreç. Bakın, yükseklik çok kısa. Broşürün yüksekliği orada çok kısa. Yani eğer bir veya - organik süreç varsa, bu - bunu gerçekten artıramıyorum - burada A3'e bakın, bu iyileşmiş bir endokardit veya iyileşmiş romatizmal süreç gibidir. Burayı gördün mü? Bu A3, buradakinden çok daha kısa. Bu burada komisyon, komisyon, yani bu A3. Bakın, bu koridor aslında - A3 koridoru, bir şekilde, ne kadar kısa olduğunu görüyor musunuz? Özellikle kısa, evet. Bu yüzden dürüst olmak gerekirse tamir edebileceğimi sanmıyorum. Bana o Resono'yu ver. Bakın, ön tarafta - üzerinde bir süreç var. Bu yüzden valfi değiştireceğiz. Benim için tutmanın bir sakıncası var mı çünkü ben - burada gerçekten iyi bir pozlamam yok, üzgünüm. Bu yüzden sadece bunu çıkarın - el tipi ekartörünüz var mı? Tamam, bunu kaldır.

Evet, bu daha iyi pozlama. Evet, orada tut. Tut onu, böyle. Tamam, 11'lik bir bıçak alacağım. Bu yüzden arka tarafı bırakacağız, ön tarafı çıkaracağız. Makas, uzun. Kordonları papiller kaslara kadar mı kesiyorsunuz? Evet, sadece ön kısım için. Arkayı bırakacağım. Vay canına, dediğin gibi kalın. Burası kalın. evet. Sanırım yırtılmış bir akor var - P2 de. 27 kişilik boyut. Evet, bunu yapmama izin ver.

Tamam, bu örnek: mitral kapağın ön broşürü. 27 için Sizer Bir bakayım. Öyle. Sağ tarafta iyi mi boşaltıyorsun? Var... tamam şimdi - şimdi daha iyi Tamam, 27. Yani stadyuma ihtiyacın var. Bakalım ben - tuzak kurarsam, daha iyi olur. Daha iyi mi? Bakayım. Burada hiç hava görmüyorum. Çok mu hava var, Jeff? Tamam, SVC'den gibi görünüyor, ama... Boyun çizginizi kontrol edebilir misiniz - üç musluk bağlantı noktasının açık olmadığından emin olun. SVC'den hava alıyoruz. Burası daha iyi görünüyor. Bunun hata olmadığından emin olun. Burada tutabilir misin - havlu ya da başka bir şey.

Tamam, ihtiyacım olacak... Öyleyse ablasyonun geri kalanını yapalım ki bu iş bitti, artık bunun için endişelenmemize gerek yok. Bu yüzden kriyoya ihtiyacım olacak. Aslında, önce bipolar kelepçeyi almama izin verin, bu yüzden daha hızlı. Bu yüzden daha düşük bir bağlantı lezyonu yapacağız - bir çene içeride, bir çene dışarıda. Peki sen neredesin? Yani bu, sağ inferior ve sol inferior pulmoner ven arasında daha düşük bağlantıdır. Görmek? Sağ inferiordan sol inferior pulmoner vene. Bu açık mı? Yani sağdan sola. Evet, bir çene içeride, bir çene dışarıda. O kadar dolu ki... Üç - üç kez? Dört - bakın, burası oldukça kalın. Kaybediyorum... Nerede? Nerede? Prosedür açısından şu anda sol atriyal lezyon ablasyonunu tamamlıyoruz. Hem akciğer toplardamar izolasyonu yaptık ki. Yani bu, prosedürün bir kısmını tamamladı. Sağ atriyal lezyonun tamamını yaptık, bitti - prosedürün ikinci kısmı. Ve şimdi Labirent'in sol atriyal lezyon setlerini tamamlıyoruz ve uzantıyı zaten yaptık. Yani geriye kalan bu iki lezyon sol kıstaktır ve çatı tam Labirenti tamamlayacaktır. O zaman mitral kapak değişimini yapmamız gerekecek. Evet 27, sorun değil. Üç vananın açık olmadığından emin olabilir misiniz? Yani Jeff, daha fazla hava yok mu? Hayır var. Yani şimdilik halledebilirim. Sadece daha da kötüye giderse sana haber veriyorum.

Çıkarmak için yeterli hacminiz var, ya da...? Evet kesinlikle. Tamam, şimdi sol kıstak lezyonunun yarısını yapacağım. Yani bu P3'e yönelik bir lezyon. P3'ü hedefliyorum ve yarısını bir kriyo ile, RF ile ve geri kalanını P3 ile kriyo ile örtüşecek şekilde yapacağım. Bu sol isthmus lezyonunun yarısıdır. Peki sen neredesin, üst akciğer toplardamarında mısın? Hayır, aşağı. Doğru, doğru aşağı, değil mi? Yani atriyotomide. Ve sonra bu mitral kapağa doğru gidiyor. Bu sol isthmus lezyonudur. Bu yüzden kriyoya, kriyoya ihtiyacım var. Ve bu lezyonu P3'e doğru tamamlayacağım. Yani kaldığım yerden 3. sıraya yükseldim. Ve dondurun. Donma. Görmek? Yani bu lezyon, benim yaptığım lezyonun üst üste binen kısmı olan atriyotomiden P3'e gidiyor, böylece mitral annulusta kalbin fibroskeletonu ile bağlantı kuruyor. Yani bu yapıldı, tuzlu su.

Bu, bilirsiniz, bunu burada daha hızlı çıkarmamı sağlıyor. Böylece dokuya yapışıp kalırsınız. Şimdi çatı lezyonunu bitireceğiz. Tamam, dondurun. Sonuç olarak, kaç tane lezyon seti var? On tane var. On. Bazıları iki ısırık halinde yapılır. Bazıları proksimal kısım RF, distal kısım kriyo yapılır. Yani demek istediğim, yapılacak çok şey var. Bu yüzden bu davayı ilerletebilmeliyiz. Aortu klemplemeden önce bir şeyler yapmak için her fırsatı değerlendirmelisiniz. Yani haklısın, P2'de akor koptu ve ardından A3'te bazı kısıtlamalar oldu ve tamir ederken kendimi rahat hissetmedim, bu yüzden onu değiştiriyorum. Ablasyon ile işimiz bitti. Ve yarık ya da başka bir şey yok mu? Sanırım bir yarık vardı - yani evet, onarılması gereken çok şey olacaktı ve bence sonunda A3'ün kısıtlanması sınırlayıcı faktör olacaktı. Tamam, şimdi stadyuma ve dikişlere ihtiyacım var. Bu mitral kapağı açığa çıkarın. Evet, böyle. Dikiş lütfen. Oh hayır, bekle. Hiçbir şey, sadece bunu ellerimde tutamam. Onları al.

Backhand. Soru ne? Neyin üzerinde? Aşağı mı? Ve soru ne? Bu yüzden sol kıstak lezyonunu yaptım - yukarı çekin - yarısı RF ile ve geri kalanı kriyo ile. Bu değil - kısa. Bu çok derin. evet. Deli. Ve şimdi - saat yönünün tersine ilerliyorum. Yani bu aracı bir şekilde bunu bu şekilde itmek için kullanabilirseniz, daha iyi pozlama elde edebilirim. İşte, daha az, daha az, daha az, daha az, daha az, daha az, daha az itme. Ön. Ne yaptığınızı görmek için de aşırıya kaçık. Bırak gitsin. Sünger var mı? evet. evet. Yani bu kapak, Magna için, hangi dikişin trigon seviyesinde olduğunu bilmeniz gerekir çünkü bu asimetrik bir kapaktır. Sanırım burada sadece komiserliği geçiyoruz. Posterior medial yakınında? Yani bu - bu - hayır, anterolateral komissür. Yani bu - bir sonraki dikiş muhtemelen trigone olacak. Şimdi daha önde olmak için hareket edeceğim. Rezeke ettiğim ön broşürü görebilirsiniz. Bu trigone olacak. Bir işaretleme kalemine ihtiyacımız var. Bakalım, bunu nasıl elde edeceğim. Başka bir ekartör alabilir miyim - diğer ekartör? Hayır, diğer el tutuldu. Tamam, bunu çıkar. Ve sonra - bırak, böyle. Böyle. Sonraki dikiş. Yeşiliniz var mı? Bu aslında iyi. Backhand. Ne? Evet, evet iyiyiz, teşekkür ederim. Bakayım. Tamam. Öyle. Yani bu doğru trigone. Kardiyo zamanı mı? Bir saate yaklaşıyoruz. Tamam, birazdan bir doz vereceğiz. Yani burada kalem işaretlemek. Rehinlerinizi her zaman atriyal tarafa mı koyarsınız? Evet, her zaman. Ön. Neredeyse orada. evet çünkü ne zaman - göreceksiniz, vanayı indirdiğimde ve bağlamaya gittiğimde, her rehin görebilirim ve rehin benim görüşüme göre olduğunu bilerek, vananın oturduğunu biliyorum, görmemek yerine ve sonra tahmin etmem gerekiyor. Dolayısıyla bu konuda da yardımcı olur. Tamam, bir tane alacağım - kalbi bırakabilirsin. Tamam. İşte başlıyoruz. Ne büyük bir rahatlama.

Oh, hep birlikte çıkmamı mı istiyorsun? Orada bırak. Kardiyopleji verelim. Burada bir gerginlik var. Bakayım. Bu gerginliği serbest bırakın. Tamam, git, başla. Boş. Her yerde hava var. Devam edin, kök havalandırmanızı yukarıda tutun. Tamam, boş. Kök havalandırmasını kapatın. Tamam, kardiyo yap, it - biraz daha zorla. Kökte baskı yok. Biraz baskımız var, akışı arttırın. Kuyuda bir şey var, bu yüzden bir yere gidiyor, çünkü o - o - kuyuda. Evet, şimdi burada sesimin yükseldiğini görebiliyorum. Ancak kökteki basınç çok düşüktür. Bir yere gidiyor çünkü bu... Evet, burada biraz ses alıyorum, bu yüzden gidiyor... Alamıyorum, bu yüzden bu dikişteki gerginliği kesinlikle serbest bırakamıyorum. Ama sonra benim için zor olacak. Vanayı beceriksiz hale getiriyoruz. Her neyse, biraz veriyoruz çünkü kalp çok soğuk. Süper yumuşak.

Tamam, sorun değil. Tamam, dur. Bir valf alacağım. Tamam burada, sadece test ediyorum. Yani - bu yüzden bu tüpün LVOT'a girmesi gerekecek. Görmek? Bunlar iki trigon sütür, bunu tutun. Arkada 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, yani 4 ve 4 - iğne tutucu - var. Gitmek için üç tane daha var. Pekala, bu üç - bu sonuncusu. Burayı kes. 1, 2, 3, 4 ve ardından 5. Bundan sonra iki tane daha. Bundan sonra iki tane daha. Bekleyin - bundan sonra üç tane daha. Üç tane daha var. Tamam, hadi geri dönelim ve sen oradan yap. Yani bundan sonra iki tane daha, değil mi? Evet. Bundan sonra bir tane daha. Tamam, çıt çıt, çıt çıt. Tamam, öyleyse yapmalısın... Sıfırlama. Bunu yukarı çekin. Yukarı çık. Şimdi sadece buraya çekin. Tamam, 15 bıçak. Mitrali yere koymadan önce ablasyonu yapmak önemlidir çünkü mitrali yere koyduktan sonra artık göremezsiniz. Buyrun. Tam. Elimi sıktım, yani Bademcik, uzun Bademcik. Benim için orada ifşa edebilirsen, onaylayabilirim. Gerçekten aşağıdayız, bakın orada, rehin, görüyor musunuz rehin nerede? Bu, valfin tamamen aşağıda olduğu anlamına gelir. Squirt.

Yeniden ısıtmaya başlayın. Evet, yeniden ısınma. Bu yüzden bunları bağlamamız ve sonra atriyumu kapatmamız gerekiyor... Ve sonra işimiz bitti. İşimiz bitti. Ah, hızlı prosedür. Evet, doğru. On lezyon seti. Görmek? Evet, ama örneğin, bir tane yapmak için, beş enerji uygulaması yaptık, yani - yaptığımız her birini sayarsanız, ondan fazla var. Sağ? Maliyet avantajı nedir? Evet, düşünüyorum - sanırım orada - bence gerçekten değil - bu prosedürün içine giren iş için tazmin edilmesinin bir bileşeni var. Ayrıca, ama bir ölüm yardımı var, yani, para bir yana. Evet, veriler bu yöne işaret ediyor. Kılavuzların muhtemelen vakaların hacmini artırmada bir rol oynayacağını düşünüyorum. Bu şey yeni ortaya çıktı, bu yakışıklı. Rehinleri görmenin ne kadar güzel olduğunu görün çünkü bazen bu sadece şöyle olmalı, böyle olmalı ve bunu sadece şu şekilde, bu şekilde ifşa edebilirsiniz. Peki bu gelişti mi? On lezyon setiniz, Pittsburgh'da yaptığımız zamanki gibi mi? Öyle değil miydi? Evet, sol isthmus lezyonu için epikardiyal yüzeyden kriyoablasyon, evet bu yeni. Çünkü memnun değildim... Tamam, bunu ekledin mi? Biliyorsunuz, literatür, aynı zamanda biliyorsunuz, toplantılar, tartışmalar. Prosedür gelişti, evet. Bence bu herkesin yapmadığı bir lezyon - yapıyor, ama... Epikardiyal mi? Epikardiyal, evet. Unutmak? Evet, elimi fışkırt. Anlayabiliyordum. Bu yüzden mitral kapağı değiştirdiğinizde, her zaman önce arka tarafı bağlarsınız çünkü bu, halkanın en zayıf kısmıdır. Ve sonra ön tarafa sıkıştırırsınız, onu içeri zorlarsınız. Tamam. Önce arkada, her zaman önce bağlayın. Bu iyi bir fikir. İlk ısırığını nereye koydun? Oralarda, burada P3 civarında. Ve şimdi anterior yapıyoruz. Yani orada ilk ısırığınızı almanın maruz kalmaya yardımcı olduğunu mu görüyorsunuz? Bugün, evet, pozlama yetersiz kaldı ve değil - hiç de senin hatan değil, ama sadece, burada görmem gerekiyor. Bunun gibi, bu şeyi itebilir misin? Oradaki memeye dikkat edin ve bunu kaldırın. Görüyor musun - üzerinde değilim, değil mi? Meme. Bademcik. Bademcik. Burada bırakın lütfen. Yani şimdi, hatta - tamam - evet, bana bir saniye verin, bunu görselleştirmem gerekiyor, biraz zor. Fışkırtma lütfen. Tamam. Oraya gitmek. Bu yüzden 4-0'lık Prolene ile kapatacağız. Ve tamamen yeniden ısıtın. Tamam, tamamen yeniden ısıtıyorum. Tamam. Bademcik. Bunlar zaten sıkı. Makasla kesmek. Böylece mitral yapılır. Sadece dikişleri keseceğiz. Bu plastik bileşeni çıkarın ve çekin. evet. Tamam, 15 bıçak. Pikap. Tamam, tut şunu. Tamam, bir bakayım. Sadece hızlı bir bakış, bir saniye bile bırakmayın. Bir saniye bekle. Tamam.

Tamam, bir dikiş alacağım. Tamam, dışarı çık. Prolene'nin 4 rehini. Şimdi sadece - evet, burada 4'e 4 kullanın. DeBakey alabilir miyim? Ve böylece sol atriotomiyi kapatacağız ve bu işlemin sonu olacak. Demek istediğim, oradan sadece kas mı yapıyorsun yoksa durdun mu? Hava? evet. Evet, sadece onu uzatmaya çalışıyorum. Kaçınılmaz değil. Evet, üzgünüm, başka ne yapabilirdim bilmiyorum. Hayır sorun değil, eskisi kadar kötü değil. Bu yüzden kendini düzeltti. Elimi fışkırt. Bane ekartörünüz yok, değil mi? Takip etmek. Sol atriotomileri kapattınız mı? Evet, bazen zor olabilir. Evet, nedense bu bana o kadar büyük görünmüyor mu bilmiyorum. Daha büyüğünü bekliyordunuz... Evet, öyleydim, öyleydim. Tamam, başka bir dikiş. Ya da bir ayakkabı. Backhand lütfen. Bakın, burada biraz delik varmış. Sadece burada büyük bir ısırık al. Squirt. O biraz daha yaşlı. 5-0 Prolene alabilir miyim? Bu nedir? Bu doğru atriyum - biraz yırtılıyor. Burada sadece çanta ipi mi yapacağız? İğne tutucu alabilir miyim? Kesmek. Tamam, baş aşağı.

9. BÖLÜM

Hastada biraz hacim bırakın. Masaya kadar. 2-0 öne geçelim lütfen. Mayonez'i izleyin. Tamam, kök havalandırması yukarı - Valsalva - kök havalandırması yukarı. Valsalva, lütfen. Tut onu. Sadece memeyi aç. Tamam, bir saniye bekleyin, aşağı. Baş aşağıda. Tamam, bir Valsalva daha, hayır, hayır, hayır, kahrolsun akciğerler - akciğerlerle değil... Oh, ciğerler aşağı, tamam. Baş aşağı? Kafa - evet, aşağıda tut. Tamam. Tamam, bir Valsalva daha. Tamam. Tamam, kahrolsun Valsalva, kalbi boşaltın. Aşağı akın, Kök havalandırması yukarı. Kelepçe kapalı. Tekrar yukarı akın. Tamam. Kelepçeniz kapalı ve memeniz açık. Teşekkür ederim. Tamam. Bir 2-0 daha öne geçmek. Evet, evet, elbette. Tamam, masayı çok fazla aşağı olmayacak şekilde ayarlayabilir misiniz? Biraz geriye doğru ilerleyin. Yatağın seviyesini yükseltin. Daha fazla yukarı çık. Tamam 2-0 pop-off. Evet, bizim için masayı biraz daha yükseltebilirim. Bu iyi mi? Evet, güzel, havalandırın. Eh, evet sorun değil. Havalandırmamı ister misin? Evet lütfen. Bunlar açık, değil mi? İkisi de, evet. Makas. Yani siz her şeyde kalmak mı istiyorsunuz? Demek istediğim, şu anda kalbi yeniden perfüze ediyoruz. Doğru atriyum neden dolmuyor? Sadece zaman alıyor mu yoksa ne? Tekrar söyle? Boş. Evet, çünkü boşaldılar. Ne demek istiyorsun? Öyle olması gerekiyor. Makas.

Herhangi bir aktivite yok mu veya... Demek istediğim, boşaldığını biliyorum, ama... Pacing teliniz var mı? İşte bu meme. Güzel. İlerleme teli teli. Makas. Bakın, kalbi şimdiden yeniden başlıyor. Kes şunu. Yatağı biraz daha düzleştirin. Ve aşağı. Yani kabloları dışarı çıkarmak. Ona seksen yaşında ayak uyduracağım. Kablolarınız var mı? Hayır. Bizim için bir kablo setiniz var mı? Lütfen. Teşekkürler. Tamam, işte sizin... İşte size bir V kablosu. Bir saniye içinde. Tamam. Makas burada. Kes şunu. Yatağı biraz daha indirin lütfen. Bu iğneyi al, işte başlıyorsun. Bekle - bir dakika bekle. Zemin - zemin negatif mi? Hayır, zemin pozitif. Negatif her zaman kalpte olandır. Bu zemin pozitif. Seksende tempo tutun lütfen. Tamam. Sahan neresi? İşte senin yerin. Zemin pozitif. Tamam, onları sana geri veriyorum. Bunu dene. Bu sadece bir V. Tamam, başka bir kablo seti ve 6-0 Prolene ve başka bir pacing teli alacağım. Yani İK hiçbir şey yapmıyor, anladın mı? Hangisi iyi, iyi. Evet, bize bazı inotroplarla başlayın. Tamam. Peki ne olursa olsun her zaman atriyal teller mi koyarsınız? Evet, evet, evet, evet. DeBakey alabilir miyim lütfen? İğne olmadan kurşununuz var mı? Neden bu kadar kısa? Ah, sorun değil. Biz idare edeceğiz. Makas. Metz. Kes şunu. Başka bir boş iğne tutucu alabilir miyim? Alacağım - sana bir iğne vereceğim. Tamam. 18 gauge bir iğnem olacak. Kes şunu. Evet efendim. Tamam, başka bir topraklama kablosu alacağım. A kabloları için kablolarımız var mı? Tamam, işte sizin A teliniz. Tamam, at - hayır hayır hayır. Elbette. Ve eğer varsa 18 ölçer. Hayır, henüz bağlı değiliz. Biraz hacim bırakın. Gördünüz mü, biraz hava var, anladınız mı? Bakın, bakın. Ah evet. Bazen bir şırınga takmayı ve kaldırmayı severiz - yukarı kaldırın ve çekin. Enayi oraya koy. Burada zemininiz var mı? Tamam, şimdi yatağı düzleştir. Neye ihtiyacın var? Yatağı düzleştirin. Tamam. Ve sonuna kadar. Aşağı. Tamam, tekrar deneyin. Daha düşük - kaldırın ve tekrar indirin. Tamam.

Tamam, atriyal hızda da - AV. Artık bağlısınız. Artık bağlısınız. Yani kalsiyum içeride. Kalsiyum şu anda içeri giriyor. Tamam - ve yarım akış. Çok şey çıkardım. Buna Pittsburgh sıkıştırması deniyor. Atriyumunuzda volta atıyor musunuz? Evet. Tamam, öyle görünmüyor. Ama fibrilasyon değil, anladın mı? Bu çok iyi. Yani kardiyopulmoner bypasstan çıkıyoruz. Kalbin pompalama işini devralmasına izin veriyoruz. Yani atriyum artık fibrilasyon yapmıyor ve bu cesaret verici. Tempolu oluyor, bu durumda normal olan şey. Burası biraz fazla dolu. Boşaltabilir misin? evet. Oldukça iyi görünüyor. Bak, gör, atriyumu yakalıyor. Yani bu, tanımı gereği, bir fib'e sahip olmadığımız anlamına gelir. Atriyumu yakalayabiliyoruz. Bu, bir fib'in gittiği anlamına gelir. İki litredesin. İki litremiz var. Tamam, birine git. Tamam, bire iniyoruz. Yani bu aslında bir haber. Yani AAO bu durumda idealdir.

Tamam, bir kez çıktıktan sonra bana yüz tane ver. Pekala, ben hazırım, hepiniz hazır mısınız? Çıkabilir miyim? Evet, kapatın. Güzel. Mitral kapak nasıl? Yüz. [Yerleşik]: Bundan sonra kalp pili oranı nedir? Kalp pili oranı? Kalıcı bir kalp pili mi? Kalıcı. Oh, bu literatürde değişken, biliyorsun. Endişelerden biri de bu. Biliyorsunuz, büyük bir seri %7, 8, 10 oranında artabilir. Tekrar söyle? Yüz ver. Evet, bunlar - buradaki genel ifadeler - yardımcı olmuyorlar. Bu yüzden her şeyi bağlam içine almanız gerekir. Ön yük de öyle - iyi pompalamıyor - bu ayarda yardımcı olmuyor. Bu nedenle, kasılma sorunu veya ön yük arasında ayrım yapmanız gerekir. Dr. Eliason'ın belirttiği gibi boş mu, muhtemelen ön yüklemedir Ama az önce söyledikleriniz için çok hassasız, çünkü öğretme amaçlı bir örnek veriyorum. Circumflex, posterior anulusun olduğu yerden geçiyor, değil mi? Yani oradaki çok derin bir ısırık bir serti tehlikeye atabilir. Yani bölgesel duvar hareketi anormallikleriniz varsa - yanal duvar aşağı - bu kötü. Bu yüzden söylediğiniz her şeye karşı çok hassasım. Her neyse, buradaki karavan harika görünüyor - şuna bak. Bu mükemmel. Atriyumda ilerliyoruz, bu yüzden genel olarak bu noktada çok mutluyuz. Bakın - benim gördüğüm gibi bölgesel bir duvar hareketi yok. Bu yüzden sadece mitral kapağın iyi olup olmadığını bilmem gerekiyor. Bana iyi görünüyor. Tamam peki. Ne kadar daha fazla hacmimiz var? Baskınız nerede? Biraz daha hacim alabilir miyiz? 100 ver, evet elbette.

Öyleyse bundan kurtulalım, 15 bıçak. 15 ve Debakey. Güzel. 15 bıçak lütfen. O şeyle bir şeyler yapmak istiyorsun, değil mi? Beni bekliyorsun. Emme. Tamam, hadi bakalım... DeBakey. Tamam. Onu çıkarabilirim. Bunun için geri dönmeyeceğim, üzgünüm. Belki tersine döndüğünde daha iyi olur, değil mi? Tamam. Bunu yeniden değerlendireceğiz. Evet, bunu takdir ediyorum. Tamam, hazır mısın? Devam et ve çık. SVC'niz çıktı. Tut onu, tut şunu. Alabilir miyiz? Alabilir misin lütfen. Teşekkürler. Fışkırtma var mı? Teşekkür ederim. Biraz bakalım. Bekle, sadece - dur. 15 bıçak. 15. Hazır mısınız? Hayır, hayır, bir bakayım. Hayır, hayır... Rehini bırak. Çekmek. İlerleme telini çekmeyin, sadece kanülü çekin. Tamam, çıktı. Tamam, IVC'niz çıktı. Kendinizi ne zaman rahat hissederseniz, programlamaya başlayın. Burada kanayan bir şey mi var? Bu atriyum burada. Belki duracak. evet. Tamam, bir saniyeliğine bakayım. Bırak gitsin - kalbi bırak. Pompanız mı - pompa emicileriniz kapalı mı? Bir saniyeliğine hatta bindiğim çizgide test edeceğim. Tamam, bu kendi başına. Sinüs ritminde. Şuna bak, şuna bak. Ne? Kapalı mı? Kapalı. Tempo tutmuyor. Sadece burada bağlantımı kestim. Güzel. Sinüs ritmi. Bu çok güzel bir şey. Mike bunun ne anlama geldiğini biliyor. Hayır, ama onu daha önce üç kez şok ettik ve biliyorsun, bu yüzden bu sadece şans değil. Başarı. Tek kelimeyle, değil mi? Atriyumuna bakın, tekme atıyor. Ama başarının gerçek tanımı nedir? Hayır hayır, yine de erken başarı. Ders kitabı başarısı antiaritmik 6 aydır, ancak bu cesaret vericidir. Bu cesaret verici. Tamam. 15. Protamini henüz vermediniz mi? Başlangıç. Hayır yapmadım. 15 bıçak, evet. Evet, verebilirsin. Havalandırmanızı kaybetmeye hazırlanıyoruz. Pikap. Üzerinde bir pompa enayi var mı? Öyle. Tamam. Hazır. Tamam, havalandırma delikleriniz dışarı - kök havalandırmanız. Teşekkür ederim. Evet. Makas lütfen. Atriyal elektrogramda gösterdik ki, pulmoner ven tarafında, sağ tarafta, ablasyon yaptığımız yerde, elektriksel bir sessizlik vardı ve ablasyon yapılmamış tarafta ise sinüs aktivitesi vardı, bu yüzden bunu belgeledik. Ne yazık ki, daha önce çalışmıyordu. Karavan halsiz görünüyor. 15 bıçak. Yani sahip olacağız - iki eğrimiz olacak: 32 ve 36 düz. 15 bıçak. Odası varmış gibi görünüyordu, ama... Dikişiniz var mı lütfen? Tamam, makas. Protamin, bu yüzden protamini yeniden başlatın. Çalışmıyor. Devam et. Cell-Saver'ınız erkeklerde mi? Çalışıyor, çalışıyor. Oh, tamam. Ah, çok daha iyi. Harvey'e bakın. Bu Epi'de mi? Yatağı tekrar indirin - kaldırın ve indirin. Hala çalışmıyor. Sadece kafayı düzleştirin. Tamam, protamin ile devam et. Evet. Gerisini sen çevireceksin, tamam mı? Bu kanülü tutun - 15 bıçak. Doğru açıyı bulun. Yine düğümü attığınızda aort damarında herhangi bir gerginlik görmek istemiyorum, bu önemli. Gerçekten önemli. Bağımsız olacağınız zaman, asistanınızın bunu yapmasını isteyeceksiniz. Çekmeyin. Hayır. Anladım. Devam et ve aşağı in. Ve şimdi kravat. Tamam, kanül çıktı. Teşekkür ederim. Sol elimi silebilir misin lütfen? Yani artık iptal edildi. Ve şimdi temel olarak sadece hemostaz yapmamız ve göğsü kapatmamız gerekiyor. Ve güzel sinüs ritminde kaldı. Aslında P dalgalarını görebiliyoruz - bu gerçekten tatmin edici. Yani, ideal olarak - ideal olarak, pulmoner ven izolasyonu objektif bir yaklaşımla doğrulanmalıdır, bu da iki yönlü bloğa sahip olduğunu doğrular, tamam. Bu hasta - dönüştüremediğimiz bir fib'de olduğu için, çift yönlü bir blok onayı olamazdı, sadece tek yönlüydü çünkü test boyunca ilerleyen çıkış bloğu - bu, ablasyon çizgisi boyunca pacing yapmayı içerir - hasta bir fib'de olduğu için yapılamadı. Bu nedenle, transmuraliteyi doğrulamak için kalan tek test, atriyal elektrogramların kaydedilmesini gerektiren ve çalışması için bu araca dayanan giriş bloğu testidir. Ancak, ben - yapma yaklaşımım - ne tür olursa olsun beş lezyon yapma yaklaşımım, bilirsiniz - bu bir tür halı bombardımanı. Sanki, bilirsiniz, aşırıya kaçıyorum, bu yüzden neredeyse hiçbir zaman geri dönüp ek lezyonlar yapmak zorunda kalmıyorum. Genellikle bir veya iki lezyon yapın, bir şans alıyorsunuz. O zaman kanıtlamalısın. Bu yüzden benim yaklaşımım, bu sistemin çalışmasına büyük ölçüde dayanmıyor, ancak bunu belgelemek ve kardiyoloğa ve hastaya vermek güzel. Yani bu - bu bilimsel bir yaklaşım.

10. BÖLÜM

Nasıl görünüyor? Güzel ve kuru. Sadece oraya bakmak istiyorum, yanlarında hiçbir şey olmadığından emin ol. Kuyuya sıkışmış bir şeye benziyor. Yani buradaki kanülasyon iyi görünüyor. İyi. Surgicell'i alın, sol atriyotomiye bakıyorum - oldukça iyi görünüyor. Cerrahi hücre. Tamam, makas. Tamam, kapalıyım. Yani 2-0 Vicryl. Yani bu, bilirsiniz, sinüse geri dönmesi zor bir hastaydı çünkü, bilirsiniz... Onu üç kez kardiyovert yapmamız, atriyumun büyüklüğü - tamam 2-0 Vicryl. O genç, bu yüzden perikardın biraz yeniden yapılandırılmasına izin verecek misiniz? Evet. Makas - anladım. Tamam. Ordu-Donanmanız var mı lütfen? Teşekkür ederim. Bademcik, göğüs tüpü. Koyabilir misin - masa aşağı inebilir mi? Sanırım sadece başınızı eğmeniz ve sonra masayı yere koymanız gerekecek. Sanırım arka kısım yukarıda. Sanırım arka kısım yukarıda. Evet, hadi bunu yapalım. Evet, gördün mü? Ne dediğimi gördün mü? evet. Bu geri döndü, bu güzeldi. Teşekkür ederim. Bir saniye bıçak. 36 düz. Emme. Bovie 50 yaşında. Protamin tüm içinde mi? Evet. Gerçekten çok fazla pıhtı gördüğümden değil. Çok fazla pıhtı görmüyorum. Şans eseri artık Vanco macununuz var mı? Oh, tamam.

P dalgasına bakın. Güzel. Çok gurur duyuyorum. Bunu görmek benim için kesinlikle harika, biliyorsun. Evet, buradaki sadece bu en iyi adamdı. Bir tip IV. Perfüzyon vardı - bir perfüzyon vardı. Evet, perfüzyon vardı. Evet, yani bir tip IV - bunlar büyük vakalar. Vay. Ah, adamım. Bu delilik.

Teşekkür ederim. Demek istediğim, bir CABG, bilirsiniz, ciltten cilde 3 saattir. Bir AVR 2 saattir. Bu büyük bir durum, biliyorsunuz, CABG, mitral ve Labirent yaptık. İğne sırt.

Islak ve kuru lütfen. Tamam, herkese teşekkürler, davadan keyif aldım. Herkese hoşçakalın. Güzel iş. Teşekkürler T. Teşekkürler Jeff. Teşekkürler Jim.

11. BÖLÜM

Prosedürün başarılı olduğuna inanıyorum. Sonuçtan genel olarak çok memnun kaldık. Tam bir biatriyal Labirentli olan Labirent prosedürü, ameliyathaneden normal sinüs ritmiyle ayrıldı, bu çok ödüllendirici ve çok kaliteli bir prosedürle bile her zaman bir garanti değil çünkü uzun süredir devam eden kalıcı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda bazen sinüs düğümü çarpıcılığı dediğimiz şey var. Bu nedenle, sinüs düğümü, bir süre - bazen yıllarca - çalışmamış olması, geri dönmesi ve işlev görmesi için bir süre gerektirir. Bu yüzden şanslıydık ki bugün sinüs düğümü seksenlerde mükemmel bir oranla tam orada toplandı. Sol atriyal apendiks dışlaması, kullandığımız kriterlerde de transvajiyal ekoda başarılı oldu, tam bir dışlama. Geride kalan herhangi bir kalıntı uzantı yoktu, bu yüzden ondan da çok memnunuz. Mitral kapağın değiştirilmesi gerekiyordu ve biyoprotez kapak kullandık. Ve koroner baypas ameliyatı da bir mitral ile başarılı oldu - LAD'ye bir meme ile.