Cox-MAZE IV com Revascularização do Miocárdio (CRM) e Substituição da Valva Mitral (MVR)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Marco Zenati, sou cirurgião cardíaco no VA Boston. Eu sirvo como chefe de divisão. Também sou professor de cirurgia na Harvard Medical School e cirurgião associado no Brigham and Women's Hospital. Portanto, o caso de hoje será um procedimento complexo e combinado, incluindo um Cox-Maze IV biatrial completo, um reparo ou substituição da válvula mitral e uma revascularização do miocárdio de vaso único com mama para a DA. Portanto, este senhor sofria de insuficiência cardíaca congestiva por - por muitos anos, agravamento recente, intolerância ao esforço e falta de ar, transição da classe II para a classe III, e ele estava realmente interessado em obter alívio do prolongamento sintomático e também da vida, porque no decorrer da investigação, descobrimos que ele tinha uma estenose muito apertada, de 95%, da artéria coronária descendente anterior. Portanto, o procedimento envolverá um pouco de idas e vindas entre o procedimento, porque não completamos o labirinto completo e depois passamos para o mitral e a revascularização do miocárdio. Nós meio que fazemos parte do labirinto e depois voltamos. A razão é que tentamos - porque é um procedimento longo e complexo - minimizar o tempo isquêmico global para o coração e, para isso, vamos fazer o procedimento - parte do procedimento - no coração batendo antes de pará-lo. Então, é claro, você sabe, esta é uma cirurgia de coração aberto; requer esternotomia mediana completa, circulação extracorpórea e abertura do átrio esquerdo e direito. Especificamente, o procedimento do labirinto que vamos realizar hoje é a evolução mais recente do procedimento que foi desenvolvido pelo Dr. Jim Cox, primeiro na década de 1980 e depois aperfeiçoado para o que chamamos de Cox-Maze III na década de 1990. O procedimento de hoje é a evolução mais recente do Cox-Maze III original, nós o chamamos de Cox-Maze IV, e a principal diferença em comparação com o ensino do Dr. Cox é que a maioria das lesões que criamos no átrio esquerdo e direito são criadas usando energia alternativa em vez de uma incisão cirúrgica que requer uma sutura para fechá-lo. E, especificamente, vamos usar uma combinação de energia de radiofrequência e crioablação. O procedimento será um labirinto biatrial, serão tratados os átrios esquerdo e direito. E, fundamentalmente, existem quatro componentes do Cox-Maze IV: um, que é o esteio, é o isolamento bilateral da veia pulmonar, e isso será realizado usando uma pinça de radiofrequência bipolar; o segundo componente são as lesões atriais direitas do Cox-Maze, que visaremos no átrio direito e no istmo direito; e o terceiro componente são as lesões atriais esquerdas do labirinto, a parte mais importante porque a fibrilação atrial se origina principalmente do átrio esquerdo e é projetada para interromper grandes circuitos de reentrada. O quarto componente é o tratamento do apêndice atrial esquerdo. 90% dos pacientes que têm um acidente vascular cerebral, um acidente vascular cerebral cardioembólico, secundário à fibrilação atrial, têm um trombo no apêndice, por isso é fundamental tratá-lo. Existem várias maneiras de fazer isso. Hoje planejamos usar um clipe de apêndice atrial esquerdo que deve ser colocado cuidadosamente na base e excluir completamente o apêndice da circulação.

CAPÍTULO 2

Incisão. Portanto, a primeira parte do procedimento, esta é uma esternotomia mediana completa. A primeira parte do procedimento será a coleta do conduto para o bypass, então faremos a esternotomia mediana, seguida da colheita mamária. Farei isso usando uma técnica de esqueletização. E por que estamos esqueletizando essa mama? Bem, é minha técnica preferida. Eu gosto de fazer isso para todos, mas como você ... conosco ontem, é especialmente importante quando você faz mamário bilateral. Acho que essa é a melhor técnica e a uso rotineiramente. Especialmente em um paciente mais jovem ou diabético? Os dados suportam a esqueletização, na verdade para - para todos os pacientes. Para todos os pacientes? Sim. Mesmo não diabéticos? Sim. Também ajuda com o comprimento, certo? Sim, então as vantagens são o comprimento, então você - você nunca tem problemas para atingir uma meta distal. Se você tiver que fazer um enxerto sequencial ou um composto, é muito mais fácil quando você tem a mama sem nenhum tecido muscular circundante. E também a desvascularização do esterno é - é melhor. Então, de onde é esse hematoma? Um cateterismo ou algo assim? O cateterismo mais certo? Talvez. Oh, você sabe o que, ele teve todos esses hematomas depois que ele teve seus dentes removidos, mas eu não sei de onde é isso. Equimose na bochecha e abdômen. Vamos nos aprofundar. Você pode ficar por dentro daqui. Dividir o ligamento? É a fáscia cervical profunda. Não há ligamento. Então é importante ficar na linha média? Sim e eu - eu sinto que o interespaço está aqui enquanto eu desço. Você tem uma tesoura Mayo?

Ok, viu. Os pulmões para baixo, por favor. Ok, pulmões para cima. Volume das marés em 450, por favor. Ok, Exército-Marinha. Então, o próximo passo, vou sentar e realizar a colheita da artéria mamária interna esquerda usando uma técnica de esqueletização. Essa é a técnica preferida, especialmente quando a cirurgia mamária bilateral é realizada. Usamos uma pasta de vancomicina como agente hemostático e também fornecemos cobertura antibiótica tópica. Ok, bom. Então eu vou pegar um - se você quiser dar um passo atrás - e eu vou pegar um Rultract.

CAPÍTULO 3

Portanto, isso completa a parte da esternotomia mediana do procedimento, e agora passamos para a colheita da artéria mamária interna esquerda. Há duas dessas artérias mamárias correndo dentro da parede torácica - uma para a esquerda, outra para a direita - vamos mobilizar a da esquerda. Precisamos de um afastador especial para expor a parede torácica interna.

Portanto, o primeiro passo é expor a parede torácica interna do lado esquerdo. Mobilizamos essa gordura e pleura para fornecer uma exposição ideal. É muito importante ter uma posição confortável para o cirurgião com a cabeça alinhada com a mamária. Então, entramos rotineiramente na pleura - o espaço pleural esquerdo. Este é o pulmão esquerdo, e você pode ver o interior do tórax - do tórax esquerdo. Este é o conduto preferido para revascularizar a descida anterior esquerda. É um conduto arterial com excelente permeabilidade a longo prazo em 95% em 10 anos. Portanto, o primeiro passo é, novamente, fornecer uma boa exposição seca à parede torácica anterior.

E você - podemos ver agora a artéria mamária e as duas veias que correm paralelas a ela. Então, normalmente, a colheita, chamada de colheita do pedículo, levará a fáscia, o músculo e ambas as veias com a artéria. Isso criará um pedículo muito grande. Essa é a técnica padrão. Em vez disso, essa técnica colhe a própria artéria sem nenhum vaso ou tecido circundante.

Então, começamos identificando a artéria e, em seguida, agarrando a fáscia logo abaixo. O Bovie é muito baixo 15 a 20 joules. Em seguida, começamos incisando a fáscia e seguindo o curso da mama. Mantenha-o seco. Então, uma explosão muito curta de cauterização, então podemos usar a ponta como uma espátula quando esfriar. Portanto, temos que ter cuidado para não aplicar a ponta do cautério imediatamente após o uso para corte para evitar lesões térmicas na mama. Então, você esqueletiza também em pacientes não diabéticos? Eu faço. Porque, como eu disse, ele preserva melhor o fluxo sanguíneo para a parede torácica e fornece comprimento extra, até uma polegada de comprimento extra. Portanto, isso me permite nunca me preocupar em não atingir meu objetivo. Tentamos evitar a manipulação - manipulação direta da mama, tanto quanto possível - use a adventícia. Você pode ver a mama agora começando a aparecer embaixo da fáscia. Tentei parar logo antes da bifurcação entre o frênico epigástrico superior e o frênico pericárdico, porque além desse local, a média da artéria mamária se torna mais musculosa enquanto o resto é principalmente elástico, e é isso que fornece permeabilidade a longo prazo como um conduto. O fato de haver um pequeno componente muscular. E também a mamária tem essa propriedade de praticamente nunca contrair doença aterosclerótica. Você pode ter pacientes com doença perivascular grave, amputações, doença diabética grave e quase sempre a mama está imaculada. Você notou isso em sua prática, tenho certeza. E isso ocorre porque o endotélio da mama tem as propriedades de liberar óxido nítrico a uma taxa muito maior que é protetora. Portanto, é um conduíte especial e realmente fornece proteção aos vasos distais, uma vez que é usado como um conduíte de desvio. A artéria radial tem as mesmas propriedades? Em menor grau. A artéria radial tem meios musculares muito espessos, o que a torna menos desejável. Então, de longe, a artéria mamária interna esquerda e também a direita são melhores condutos. Então, estou usando um microclipe de alta qualidade. O primeiro clipe, para dividir os ramos, é aplicado rente à artéria e o outro fica a uma curta distância. Em seguida, usamos uma tesoura para dividir no meio. Portanto, essa técnica permite que a circulação colateral das artérias intercostais de diferentes espaços intercostais seja preservada enquanto é interrompida com a técnica do pedículo, como você sabe. Veja, estamos começando a desenvolver a artéria. Há um galho surgindo na nossa frente. Então, outro clipe, por favor. E você vê que então minha exposição é obtida agarrando a adventícia, nunca segurando o próprio vaso. Um clipe bem aplicado nivelado com a artéria - outro - a uma curta distância e a tesoura de tenotomia e uma bela dissecção afiada. Então, basicamente, é cortar, recortar, recortar, recortar, cortar, cortar. Você vê que estamos nos desenvolvendo e o vaso está saindo por si só, sem nenhum músculo ou veia circundante. Portanto, essa é a técnica que você precisa fazer, mas não pode se apressar, então eu não a usaria em um caso de emergência. Você tem que ser capaz de tomar seu tempo. Prossiga, você sabe, rapidamente, mas sem pressa, porque esse conduíte é muito importante para o paciente, então você deseja minimizar o risco de danificar o conduíte. Portanto, essa técnica é mais complexa. É um pouco mais complexo que o pedículo, mas pode ser ensinado e é muito reprodutível. E, novamente, é obrigatório se você for fazer multi-arteriais como revascularização mamária bilateral. Se essa é a sua prática, você terá que usar essa técnica. Embora, como você sabe, os dados recentes de cinco anos publicados no New England Journal of Medicine sobre o estudo ART, não tenham mostrado superioridade da abordagem mamária bilateral. Você está familiarizado com o estudo ART? Kelly? Você está familiarizado? Estou familiarizado com isso, mas não sei os detalhes. O Dr. Taggart na verdade era professor em Harvard. Então, acabou de ser publicado no New England Journal of Medicine. Então, eles randomizaram pacientes para mamária e veia única ou mamária e veia bilateral. E eles vão continuar a acompanhar até 10 anos, mas os dados de um ano e cinco anos não mostraram diferença para a medida de resultado primário escolhida, que foi uma combinação de eventos cardíacos adversos maiores. Então isso meio que diminuiu um pouco o entusiasmo, mas teremos que ver os dados de longo prazo. Então você pode ver que estou desenvolvendo o conduíte, você sabe, estou sempre aplicando tensão indireta na mama. Este é outro ramo lá atrás. Vou limpar o problema ao redor. Clipe, por favor. Então, quando você toma isso como um pedículo, você ainda divide esses ramos. Como isso é diferente de tomá-lo e preservar o fluxo sanguíneo para a parede torácica? Sim, então esta é uma excelente pergunta. Onde você divide os ramos provavelmente seria aqui embaixo, em vez de ao lado da artéria, então desta forma este ramo e o ramo acima permanecem conectados a uma rede baseada nas artérias intercostais. Assim, as artérias intercostais correm abaixo de cada costela e atualmente estão conectadas à artéria mamária e intercostal acima e abaixo. Se você dividir com o pedículo neste nível, você os interromperá. Se você deixar - dividir o ramo neste nível, você não vai interrompê-los, então essa é a diferença. Fazer sentido? Sim. Portanto, este é o xifóide e, praticamente, nesse nível, você espera que a mama se bifurque nos dois ramos terminais, o epigástrico superior e o frênico pericárdico. Então, vou ficar um pouco mais distal aqui e depois vou parar para a colheita distal. Veja, estamos tentando manter um campo seco, sem sangramento, então tenho uma exposição muito boa. Há outro ramo lá atrás que vou dividir. Clipe, por favor. Portanto, essa técnica requer instrumentos de alta qualidade como este, então temos que realmente ter aplicadores de clipes dedicados e muito - a melhor qualidade que você pode obter - para realizar essa abordagem. Às vezes, as mamárias são encaminhadas abaixo da aorta no seio transverso e, você sabe, você tem que ter certeza de que os clipes são aplicados corretamente, porque uma vez que a mama é encaminhada, o seio transverso é muito difícil de acessar para reparo em caso de sangramento. Você vê a bifurcação aqui? Frênico epigástrico e pericárdico superior - então vamos dividir e realmente deixar essa patente de bifurcação e dividir logo acima. Fazer sentido? Você vê a bifurcação? Vamos manter essa patente, então vou colocar o clipe para que o frênico pericárdico e o epigástrico superior ainda estejam em continuidade. Então, vamos chamar a atenção para o resto do curso da mama. Estamos mantendo nosso campo seco. Estamos usando esta volta para ter o pulmão bem escondido. Você acha que, por estar do lado do ensino das coisas, isso é mais difícil de ensinar do que o pedículo? Bem, então é uma escola de pós-graduação para a colheita mamária, então a progressão que eu ensino segue essa progressão. Eu primeiro ensino o pedículo, é claro. Normalmente, em nossa rotação, você aprende isso esfregando com meus parceiros que usam a técnica do pedículo. Uma vez que o companheiro esteja confortável com o pedículo, o que significa que não há lesão, tempo de colheita inferior a meia hora, então eu introduzo a hemi-esqueletização. A hemi-esqueletização é - é uma versão dessa abordagem que permite que você tenha o mesmo comprimento proporcionado pela esqueletização, mas com um tempo reduzido. No entanto, o impacto no fluxo sanguíneo para a parede torácica é o mesmo que o pedículo, portanto, você não usaria a técnica de hemiesqueletização em uma mamária bilateral. Então é para fins de ensino? Então eu progrido dessa maneira e uma vez - uma vez que você aprende a hemi-esqueletização, então você passa para a técnica de esqueletização completa. Então, pessoas como, como no seu nível - Kelly - teriam interesse, elas começariam, você sabe, como um programa onde talvez começassem a tirar metade disso e progredissem para fazer a técnica completa. Portanto, isso é muito reprodutível e leva talvez 5 a 10 minutos a mais do que o pedículo. Portanto, um harvester muito experiente retiraria o pedículo em 10 a 15 minutos. Para isso, você provavelmente está adicionando entre 5 a 10 minutos. Esse é o pequeno preço a pagar. Então, estamos nos movendo agora para o manúbrio do esterno. Até agora a colheita, eu acho, está indo bem. Eu vejo outro ramo aqui. Clipe, por favor. Algumas pessoas usam o bisturi harmônico para esta colheita, e eu não tenho experiência com essa técnica, embora algumas pessoas jurem por ela. Então você não dividiria os galhos da maneira que estou mostrando. Clipe, por favor. Eu tento usar clipes até mesmo nos galhos pequenos. Eu durmo melhor à noite assim. Então, estamos chegando lá. Então, acabamos de fazer a transição do ângulo de Louis, então vamos em direção à segunda e à primeira base. Aí está, então aqui está o mamário. Clipe, por favor. Pode ser intimidante na primeira vez olhar para isso, mas - como muitas coisas, uma vez que você começa a fazer isso, percebe que é factível. Este era um grande ramo. Esperançosamente, será um golpe para a liberdade enquanto completamos a colheita aqui. Quão proximal você vai? Eu tento ir tão alto quanto a primeira costela, acima da primeira costela. Você acha que se você não pegar o primeiro galho, isso cria um roubo - um potencial roubo [Síndrome]? Isso é uma preocupação, sim. Isso foi mostrado, então eu tento ir alto. Outro clipe, por favor.

Então, assim que terminarmos a colheita, vamos heparinizar sistemicamente o paciente. Nosso perfusionista calculou a dose e a heparina será administrada em bolus por nossos colegas anestesiologistas. E para iniciar uma máquina coração-pulmão depois que pudermos canular, será necessário um ACT, um tempo de coagulação ativado, superior a 400 segundos. Estamos chegando lá. Clipe, por favor. Acho que provavelmente é seguro ir em frente e dar a heparina. Então você acha que a mensagem para levar para casa é baixo calor e dissecção contundente? Sim, vai ser uma combinação de contundente e afiado, sim. Bovie não mais do que 20? Ou 15 ou 20, sim. 15.000 heparina está dentro. Obrigado! Então iniciamos um cronômetro e, em 3 minutos, verificarei a amostra do ACT. Então, esta é a primeira costela aqui. Muito importante aqui não se mover muito medialmente porque há um nervo frênico, e acho que é mais seguro ficar longe da área. Então eu mudei de lateral para medial na minha dissecção, como você pode ver aqui, lateral para medial. Acho que estamos praticamente prontos neste momento. Temos um conduíte muito bom aqui.

Portanto, a heparina foi administrada, e vamos dividir isso - esse canal agora. Portanto, use um clipe médio. Como indiquei, gostaríamos de preservar a bifurcação, então vou deixar esses dois vasos aqui. Há frênico epigástrico e pericárdico superior em continuidade. Vou colocar o clipe que permite que os dois vasos continuem patenteados. Outro clipe. Outro clipe. Colocamos dois clipes e depois usaremos uma tenotomia. E estamos observando um bom fluxo dessa mama. Sim, excelente fluxo.

E minha técnica é, eu coloco um Bull-Dog no final. Deixo essa mama distender sob sua própria pressão e aplico Papaverine tópica. Bovie até 50, por favor. Então isso é Papaverine, e estou usando essa agulha de ponta de oliva de 1 mm, que me permite, se necessário, fazer dilatação intraluminal. Hoje, não farei isso. Eu apenas aplico Papaverine topicamente, e então vamos deixar o - este conduíte distender sob sua própria pressão. Então também evito amontoá-lo - lá em cima. Eu mantenho assim para que ele se distenda sob sua própria pressão. Portanto, isso conclui a colheita de esqueletização. Eu dou uma olhada rápida aqui - certifique-se de que a parede torácica esteja seca. Com essa técnica, também, há muito menos potencial de sangramento na parede torácica. Veja - parece bom. Ok, então isso conclui a colheita mamária.

CAPÍTULO 4

E DeBakey, por favor. Cuidado, o mamário está bem aqui, então tente não agarrá-lo. Calçado de borracha azul no final - ou calçado. Puxar esse cara? Então, se há ar, e eles nos chamam, e não é perfuração. Exatamente. Tivemos isso outro dia. Sim. Você entende isso? Ok, obrigado. Vou sair do seu caminho em um segundo. Estamos dividindo o remanescente do timo aqui e vamos expor o pericárdio. E então abriremos o pericárdio e ac-acessaremos o coração. Então isso é pericárdio. E estamos abrindo o pericárdio agora. Abaixo disso, veremos o ventrículo direito. Obrigado. Você tem outro cachorro azul? Estou perdendo o cachorro. Oh, isso saiu. Oh, deixa pra lá - deixa pra lá - nós temos. Posso pegar um Bovie? Bovie. Bovie Qual é o - o que está o Bovie? 50. Pegue isso aqui. O frênico? Phrenic visualizou lá embaixo. Lá embaixo. 2-0 pop-off.

Então, dividimos o pericárdio. Agora vamos suspender as bordas do pericárdio. Podemos ver que estamos no apêndice atrial direito aqui, fibrilando. Se você pode ver o movimento caótico do átrio, a característica. Precisamos de um - na aorta. Deixe-me esperar um pouco. Bovie mais uma vez, Bovie isso. Aorta curta, hein? Vou fazer um pop-off de 2-0, novamente. E mais um pop-off de 2-0. Você quer manter isso por tanto tempo para sua cânula? Manter o quê? Você quer ficar com este? Você não quer que eu corte isso? Vamos guardá-lo para sua cânula. Não, não, corte. Na verdade, apenas passe - não corte aqui. Puxe - mais um, por favor. Ok, então vamos pegar a sonda de ultrassom aórtico AP.

Então, neste ponto, estamos nos preparando para a canulação da aorta. Vamos realizar um ultrassom aórtico AP usando uma sonda portátil que é passada e mantida estéril no campo, e isso nos permitirá examinar a aorta ascendente, que é uma zona cega para o eco transvagial. Se houver um ateroma intraluminal grave, talvez tenhamos que encontrar uma canulação alternativa. Portanto, forneça uma visão de eixo curto, apenas proximal à decolagem da artéria inominada, e observamos que não há ateroma intraluminal saliente. Há espessura normal da aorta. Também não há ateroma móvel. E então fornecemos uma visão do eixo longo entrando no arco proximal e parece muito boa. Eu acho que é uma pontuação zero do CAC.

Ok, então terminamos com isso. Sim, por favor. E o próximo passo quando fazemos o procedimento do labirinto para pacientes como este. Se foi uma fibrilação atrial persistente de longa data, sempre tentamos cardioverter, e - e se pudermos tentar, ter o paciente em ritmo sinusal. Então, posso ter as pás, e faremos cardioversão sincronizada a 10 joules. Confirmamos com eco transvagial que não há trombo nos apêndices. Isso é obrigatório porque... Prevenir acidente vascular cerebral. É claro. Portanto, esta será uma etapa que pularíamos se houvesse trombo no apêndice. Okey. Mas não há trombo. Por que tentamos cardioverter antes do labirinto? Bem, em primeiro lugar, porque, queremos confirmar o diagnóstico de persistente de longa data - É - estamos capturando? Estamos sincronizando? Portanto, a primeira razão é confirmar que é persistente de longa data. A segunda razão é - obrigado. Sincronização. Entregar. Ok, recarregue. Então falhou. O paciente ainda está em fibrilação A Ok, então o objetivo não era cardioverter? O objetivo é confirmar? O objetivo era cardioverter também. Ok, vá até 20. Falhou duas vezes em 10 joules, então vamos tentar mais uma vez. Sincronize e vá até 20 joules. Pronto? Entregar. Ok, então falhamos nas três cardioversões, então isso confirma que esse paciente está em fibrilação atrial persistente permanente ou de longa duração. Isso também nos dirá que, uma vez que fizermos o isolamento da veia pulmonar, não poderemos fazer a confirmação do bloqueio de saída. O bloqueio de saída requer que estimulemos as veias pulmonares e, como o paciente está em uma fibrilação, só poderemos bloquear a entrada.

Portanto, o próximo passo neste momento é... Vamos colocar os cordões da bolsa em preparação. E... Estou inclinado a pular os GPs, o que você acha? Sim, acho que sim. Este paciente está em estágio avançado, então acho que a contribuição do GP será mínima. Você pode abrir uma braçadeira bipolar, a ponta iluminada dissector também. Portanto, este é um cordão de bolsa para a canulação da aorta. Preciso do porta-agulha longo com um penhor para o SVC. E uma amígdala longa e extensor de Bowie. Bovie caiu para 30.

Então, estamos dissecando por aqui. É a artéria pulmonar direita aqui. Certo, PA, bem ali. Sim. A pressão arterial está boa? Sim. Eu sou apenas - estou puxando um pouco a aorta. Ok, cordão da bolsa. Então, canulamos diretamente a veia cava superior para que possamos realizar um procedimento completo de labirinto. Vou fazer um penhor. Você pode soltar a amígdala. Portanto, para o procedimento do labirinto, precisamos ter uma canulação venosa bicaval para abrir o átrio direito e, portanto, temos que canular a veia cava superior e inferior sequencialmente. Então agora eu preciso que você exponha aqui para mim um pouco. Tudo bem, vou empurrar o coração em um momento. Vou levar um ponto de volta. Pressão. Okey. Vai cair em um minuto. Tudo bem, mas aqui vamos nós. Assista. Dê um respiro assim que eu estiver recuperando a agulha. Tudo bem. Ok, deixe ir. Fora do coração. E voltando. Ok, você está fazendo isso como um transplante de coração, você sabe, muito baixo. Deixe-me ver. Esse é um trabalho muito bom que você está fazendo, você sabe, dando a ele a chance de reabastecer após cada mordida. Ok, mais um. Okey. Okey. Ok, estou fora em um segundo. Ok, pare - pare de circular. Então, concluímos todo o encordão da bolsa. Então, vamos dividir o tubo da laringe. Tesoura de tubos. Ok, estamos presos aqui. Portanto, existem três componentes para o procedimento Maze. O primeiro componente é o isolamento das veias pulmonares, VP esquerda e direita. Esse é o esteio de todo o procedimento. Então essa é uma parte. A segunda parte, para que a realizemos, são as lesões do átrio direito e depois as lesões do átrio esquerdo. Então, 1, 2, 3. Além disso, gerenciaremos o apêndice. Portanto, esses quatro componentes constituirão o labirinto completo.

CAPÍTULO 5

Então, em termos de isolamento da veia pulmonar, começaremos com as veias pulmonares direitas. E há duas maneiras de fazer isso. Se possível, seria bom fazer isso antes de começar a bomba, e isso nem sempre é possível. Então, o que eu gosto de fazer é - podemos tentar um pouco de dissecação. No entanto, neste caso, devido à atriomegalia grave, tenho dúvidas de que teremos sucesso. Então, na verdade, vamos canular primeiro e depois ir na bomba e fazer isso no coração batendo na bomba. Então vou tomar um Metzenbaum. Essa é uma escolha que fazemos caso a caso. Sim. Então, para fazer o isolamento da veia pulmonar apenas - na bomba - na bomba batendo o coração versus fora da bomba. Mas para isso para pers - uma mentira persistente de longa data, isso não é suficiente para fazer o isolamento da veia pulmonar? Acabei de dizer que é um dos quatro componentes do labirinto. Certo, mas apenas para fazer essa parte - Isso não será suficiente, claro, sim, você está correto.

Ok, a pressão é boa. 11 lâmina, por favor. Então, estamos canulando a aorta. Obrigado por gerenciar a pressão. Hum, posso usar o sugador de bomba ou não? Ok, onde está? 22 Cânula de retorno arterial francesa. Então temos que virá-lo, como você se lembra. A linha azul nesta cânula é olhar para a cabeça. Obrigado, segure isso, por favor. Sim, sim. Pick-up, por favor. Tente orientá-lo de forma que o fluxo seja direcionado para o meio do arco, correto. Caso contrário, nosso anestesiologista nos dirá que há um sopro, então teremos que reposicionar. O fluxo pode ir preferencialmente para o inominado. Então, prendemos o cordão da bolsa. Amarre um passador, por favor. Dê-me um pouco de espaço aqui, obrigado. Portanto, esta foi realmente uma mentira persistente de longa data. Veja, às vezes você sabe que o diagnóstico pode ou não ser confirmado. Se o paciente tivesse se convertido para o seio da face, seio estável, provavelmente teria sido um caso persistente. Vou pegar um grampo.

Ok, estamos no processo de conectar a cânula aórtica ao membro arterial da máquina de bypass. Estamos verificando se não há ar. Segure isso. 2-0 pop-off, por favor. Tesoura, por favor. Por isso, prendemos a cânula para que ela não seja desalojada acidentalmente. E uma toalha. Tente colocá-lo aqui.

Ok, vou tomar uma amígdala longa novamente. Em seguida, vamos canular a veia cava superior. Obrigado. E você tem uma pinça ao lado também. Deixe-me ver. Ok, a pressão pode mudar um pouco. Puxando a aorta. Então, Jamal, vou precisar da sua ajuda. E... Não, você precisa de um fórceps. Jamal tem que segurar o. Ok, segure o aqui. Eu preciso de uma lâmina 11. Sim. Você pode colocar a ventosa da bomba um pouco mais? Obrigado. Soltar. Ok, agora pegue a cânula e segure-a no lugar. Portanto, esta é uma cânula do tipo 24 French Pacifico que drenará a veia cava superior e nos permitirá fazer circulação extracorpórea total e abrir o átrio direito. Ok, segure isso. Você pode aliviar isso. Obrigado, espere isso. Amarre em um passador. Ok, até agora tudo bem. Prenda a cânula. Okey. DeBakes. Só um segundo - aqui embaixo. Eu me ajudo, você só precisa chupar. Sim. Sim. Estou empurrando o coração. Tudo bem, estamos quase terminando, apenas aguente firme. Ok, pare. Eu tenho que deixar ir por um segundo. Eu preciso de uma amígdala. Um pouco para baixo. Ok, bom. Deixe ir, deixe ir. Avance um pouco. Ok, bom. Okey. Okey. Ok, estamos bem. Estamos fora. Deixe-me ver. Mostre-me. De volta um pouco. Estamos indo em um segundo. Este é um átrio grande, grande, então definitivamente não poderíamos ter feito isso sem ir na bomba. Ok, bom. Ok, obrigado. Bom trabalho aí.

Portanto, esta é a cânula na veia cava inferior. Esta é uma cânula na veia cava superior, e seremos capazes de isolar o retorno venoso assim que abrirmos o átrio direito. Você pode remover o grampo? Salino. Soltar.

Ok Jeff, todo seu. Então você está fazendo um envoltório, diretório na preparação, desloca esse cristalóide e depois vai bombear.

CAPÍTULO 6

Portanto, o próximo passo para nós será abordar as veias pulmonares direitas e, uma vez ligados, teremos uma melhor exposição. A primeira coisa que vamos fazer é abrir o seio oblíquo do pericárdio. E então passe o dissector de ponta iluminada, que é esse instrumento aqui, que tem uma luz na ponta - com a luz e permite uma transição suave. Portanto, este instrumento irá apenas nivelado inferior da veia pulmonar inferior direita, dentro do seio oblíquo do pericárdio, e então será ligado e ressurgirá no teto do átrio esquerdo. Portanto, isso nos permitirá contornar suavemente as duas veias pulmonares direitas. Okey. Então, vamos demonstrar isso a seguir, então se você expor para mim, eu vou pegar uma pick-up e usar o Cell Saver. Cell Saver, por favor? A ventilação está desligada? Sim. Pick-up, por favor.

Então, aqui você vê a cânula da veia cava inferior. Vamos dissecar um pouco do reflexo pericárdico. Aqui você vê a veia cava superior. Não puxe a cânula, certifique-se de ficar longe da cânula. Fique longe, espere, espere, fique longe. Veja, está tentando sair, então você tem que ficar longe de lá. Ótimo, mostre-me aqui, empurre. Então eu tenho que identificar a veia pulmonar inferior direita, e então vou dividir o reflexo pericárdico aqui entre a veia cava inferior e a veia pulmonar. Isso me levará ao seio oblíquo do pericárdio ali mesmo. Vê bem ali? Isso me levou ao - coloque a ventosa dentro - que é o seio oblíquo do pericárdio, então este é o átrio esquerdo posterior. Então, vou estender essa dissecção até ver a veia pulmonar - a veia pulmonar inferior direita. Isso me permitirá posicionar o grampo - o grampo bipolar muito bem. Então esta é a veia pulmonar aqui, entende? Então, vamos dissecar isso um pouco mais em direção à veia cava inferior, e agora vamos dissecar aqui. Portanto, esta é uma veia pulmonar superior direita, e vamos dissecar entre o teto do átrio esquerdo. Ok, chupe aqui, por favor. E a artéria pulmonar. Então, este - este avião é onde vamos recuperar nosso dissecador de ponta iluminada. Então, o detector de ponta iluminada tem essa luva de plástico, então, conforme indicado, vamos introduzi-la nivelada com a veia pulmonar inferior direita no seio oblíquo do pericárdio. Em seguida, vamos ajustar a ponta e observar o espaço que pré-dissecamos. Para a ponta iluminada - e você pode ver a luz agora - você pode ver a luz lá, entende? Então isso nos diz que estamos livres e estamos livres da veia pulmonar superior e um pouco mais de dissecção contundente, e estamos livres. Então, nos próximos dois, vamos pegar isso com a amígdala ou fórceps e eu vou retirar o dissector e passar essa borracha. Então, isso agora me permite ter um bom controle das veias pulmonares superior direita e inferior direita.

Então, agora vamos trocar - trocar - esta é uma braçadeira de radiofrequência bipolar com eletrodos banhados a ouro em ambas as mandíbulas. E a energia estará contida entre as duas mandíbulas, e assim o tecido estará no meio e por pinçamento, nos permitirá a ablação circunferencial. Portanto, este será o isolamento da veia pulmonar correta que será feito com este dispositivo. Então, esse dispositivo que conectamos ao final da borracha, dessa maneira. Ok, e então puxamos suavemente a borracha e a introduzimos, seguindo o caminho que desenvolvemos anteriormente até - use uma ventosa aqui para... Então nós - estamos tentando visualizar a - a mandíbula, bem ali, e ver a mandíbula? E avançamos, e temos que empurrar um pouco o calcanhar. Então, vamos tentar posicionar bem esse grampo, sim. Ok, agora vou remover a borracha, e agora você pode ver que a mandíbula - agora vou prender. Clamp, este clamp me permitirá fazer uma ablação circunferencial. Onde está o? Então você tem que ver, ver isso acontecer até o fim? Pegue isso. Ok, então estamos ablando atualmente, então você vê a energia sendo implantada através dos dois ânodos e cátodos das mandíbulas. E há algoritmo de condutância, e fazemos 5 dessas aplicações de RF. Portanto, o objetivo aqui é obter uma necrose de coagulação irreversível. Portanto, este dispositivo nos alertará de que não há mais energia disponível. Então paramos a ablação, abrimos as mandíbulas, reposicionamos um pouco, você pode ver o carvão e reaplicar. Portanto, esta é a segunda aplicação de cinco. E daí, como eles determinaram que há cinco aplicações? Bem, fizemos um estudo experimental no modelo suíno em meu laboratório e vimos que às vezes a espessura do átrio é tal que geralmente são necessárias até cinco ou seis aplicações. E você o move? Eu reabro e reaplico. Mas na mesma área? Portanto, no final deste aplicativo, vamos confirmar o bloco de entrada. Nesse caso, o paciente ainda está em uma mentira, portanto, não podemos fazer o bloqueio de saída, mas confirmaremos o bloqueio de entrada, desde que nossa ferramenta de detecção esteja operacional. Quantos segundos isso dura? Nós deixamos correr até... Existe um algoritmo que muda o som e é assim que eu sei. Então este é o número três, você pode ver uma boa carbonização - é isso que queremos ver. Vamos colocar outro aplicativo, o número quatro. Então, uma vez concluído, isso nos permitirá ter um isolamento completo da veia pulmonar direita, em bloco. Você está indo na mesma área, você não está movendo de um lado para o outro? Não, não. Desde que eu esteja do outro lado. Veja, assim - você tem que passar ... Parece que está realmente queimando, não - não há risco de passar por cima e por cima? Não. Este é o número cinco. Portanto, mesmo que eu não tenha nenhuma confirmação da caneta de detecção, cinco na minha experiência são suficientes. Então você pode ver um pouco de carvão aqui no dispositivo. Isso tem que ser limpo, mas considero o lado direito concluído.

Então, o próximo passo que vamos dar, abra o átrio direito e, para fazer isso, temos que usar fita umbilical e circundar as cavas. Então, fita umbilical e grampo curvo. Então vamos dar uma volta por aqui, viu? Fita umbilical. Vamos fazer a veia cava superior aqui, curva, fita umbilical - não, não menor - a outra. Fácil, fácil, fácil, fácil, fácil, basta puxar a aorta. Sim, eu pré-dissequei, então isso deve se tornar muito fácil de fazer. Ok, estou descendo neste SVC. Deixe-me saber se você tem problemas com um retorno venoso, Jeff. Não, até agora tudo bem. E você quer ter certeza de que a cabeça não está distendida. Como é a anestesia? Eu prendi a cânula SVC, então certifique-se de que a cabeça esteja descomprimida. E não está explodindo, certo? Porque acabamos de prender o SVC, então certifique-se de que não haja edema na cabeça. Obrigado. E vamos falar sobre isso. Receio que esta cânula não esteja no lugar certo. Veja, esta cânula não está indo no lugar certo. Agora é a hora de reajustá-lo. Sim, precisamos ajustar isso. Então, eu tenho que reajustar o... Você tem tesoura, por favor? 15 lâminas. Er sim, 15, desculpe. Não, deixe-me fazer isso, este é um movimento um pouco perigoso. Então Jeff, eu tenho que reposicionar a cânula da VCI porque ela não está na VCI, ainda estava no átrio. Então você pode pegar um pouco de ar, então deixe um pouco dentro. Então, libere isso um pouco. É bom, muito apertado, basta controlá-lo com a mão. Deixe-me ver aqui, eu preciso ver. Ok, isso deve ser bom, ok. Apertar. Esvazie o coração. Esvaziando o coração. Agora segure esta cânula - não, não é bom o suficiente - segure isso, segure a cânula, segure esta cânula, por favor, e me mostre aqui. Esvazie o coração. Puxe isso. Uma gravata em um passador? Posso ter uma tesoura? Puxe essa coisa de plástico para cima. Ok, isso deve ser - isso deve bastar. Deixe-me ver. Sim. Ok, Jeff. Aqui estou indo para o IVC também. Como é o retorno venoso? O mesmo que era. Não há problema. Eu preciso do furtivo. Tesoura de tubos. Ok, vou pegar um - então estamos fazendo agora as lesões atriais direitas do labirinto, então segure isso. 11 lâmina. Sim, abra o Cyro. Pegue aqui. 11 lâmina. Vou pegar uma tesoura longa. Ok, então braçadeira bipolar, podemos atirar, coloque isso aqui. Amarelo. Afastador atrial. Afastador atrial.

Então começamos do lado direito fazendo essa incisão com a tesoura, que corresponde à contra-incisão de Cox-Maze, e então essa será a incisão longitudinal em direção à veia cava superior. É feito com uma mandíbula dentro do átrio esquerdo e uma mandíbula externa em direção à veia cava. Então, vamos aplicar isso para três aplicativos. Alguma sorte com a ferramenta de detecção? Onde está o novo? Ok, está ligado - está no tecido atrial. Ok, isso é, veja o - a caneta. Mude-o. Eu quero tecido atrial. Estou no ventrículo. Nada funcionando. Ok, então esta é a primeira aplicação. Nós vamos fazer, dissemos três. Eu preciso ligar o RF bipolar agora. Portanto, esta é a segunda aplicação da energia de RF. E então faremos um terceiro. Portanto, esta é a incisão longitudinal do labirinto em direção à veia cava superior. Você pode ver todo o - dentro do átrio direito. Ok, vamos limpar esse char. E você tem um bom retorno venoso, estamos bem? Obrigado. Veja o que precisávamos é reposicionar esta cânula. Essa é a lesão inferior que é a continuação dessa linha, mas em vez de cortar e costurar, estamos usando a radiofrequência. Mais uma vez, vamos fazer três aplicações de energia de RF, você é bom? Bom? Então você abriria isso e canularia bicavalmente, mesmo se estivesse fazendo uma revascularização do miocárdio e um labirinto? Sim. Você ainda abriria assim? Se você optar por fazer um labirinto biatrial, você pode optar por não fazê-lo. Então essa é a preferência do cirurgião, e faremos mais uma ablação. Ok, então terminamos com isso. Agora vamos fazer mais uma lesão em direção à ponta do apêndice atrial direito. Também três? Novamente, esta é uma lesão com uma mandíbula dentro do átrio, uma mandíbula fora do átrio. Três fornece uma relação linear. E em seguida, vamos usar a criossonda. E a mesma lesão definida com o crio? O cyro será usado para uma lesão que vai em direção ao anel tricúspide. Sim. Você vê a necrose tecidual agradável aqui? Tecido muito denso, então isso leva cerca de 10 segundos. Então, você pode limpar as mandíbulas para mim, e agora eu preciso de um afastador atrial.

E daí se você aplicou crio nesses conjuntos de lesões, não tem o mesmo efeito? Isso é mais rápido. Portanto, uma radiofrequência leva de 15 a 20 minutos e cada lesão criogênica leva 2 minutos, economizando tempo. Mas o mesmo efeito? Sim. Mas a diferença é cicatrizar? Use afastador atrial aqui. Então agora você pode visualizar... Levante-se aqui. Você pode visualizar a válvula tricúspide. Este é o folheto septal da válvula tricúspide, e você pode ver o seio coronário. E temos nosso dispositivo de sucção lá. Portanto, essa lesão irá da extremidade cortada da atriotomia até as 15h em um relógio na válvula tricúspide e se sobreporá ligeiramente ao anel tricúspide. Então a dica vai para o anel? Ok, pegue este lenço aqui para mim. Então você quer ter certeza de que ele se conecta a - toca o - ok. Congelar. Congelação. Portanto, o protocolo é de dois minutos para essa lesão linear. Então, como você pode ver, a RF é muito mais rápida, mas a razão pela qual estamos usando isso é que você pode demonstrar é que é seguro usar o crio, mesmo na parte do folheto da válvula. Não seria seguro usar radiofrequência no folheto. E a razão é porque a crioablação fornece ablação sem danificar o colágeno, e não resulta em cicatriz, enquanto a radiofrequência fornece necrose de coagulação irreversível, mas cicatriza com uma cicatriz, por isso danificará o problema do folheto enquanto o crio não. Portanto, isso às vezes é chamado de parte da lesão do istmo direito, e as lesões atriais direitas que estamos fazendo como parte do labirinto são principalmente para prevenir recorrências de flutter atrial. Embora alguns casos de fibrilação atrial - também sou defensor da reentrada no átrio direito. É um pouco imprevisível. Então esta etapa da operação não é completamente necessária para uma mentira? Sim, é. Okey. Os dados mostram que, em geral, o labirinto biatrial é superior apenas ao labirinto atrial esquerdo. Mas é de alguma forma controverso, existem escolas de pensamento e pessoas que xingam de uma forma ou de outra. Aqui está a sonda criogênica, certifique-se de que ela não voe para longe. Vou fazer um pop-off de 2-0. 2-0 pop-off.

Então, completamos entretanto a ablação, a lesão no átrio direito para o procedimento do labirinto, então isso é feito. Agora fechamos o átrio direito. Eu preciso de uma sequência e depois de um Prolene 5-0. Então não vamos transeptal para o mitral? Não, não trans-septal, apenas atriotomia esquerda. Então essa é a incisão aqui, certo? Nunca ir por esse caminho? Ok, sim, eles têm que se reposicionar. sim, antes que caia no campo. Então, vou fazer o primeiro ponto e depois costurá-lo em sua direção. Okey? Espessura total. Esguichar. Então, estamos fechando agora a atriotomia, então você pode ver que a lesão atrial direita - então o labirinto neste caso - foi alcançada usando uma combinação de corte e costura. Portanto, esta atriotomia constitui cortar e costurar, radiofrequência, bipolar e crioablação. Então, usamos basicamente - se você considerar cortar e costurar uma fonte de energia - três energias diferentes. E tudo isso é feito no coração pulsante. Não há parada isquêmica e isso é feito de propósito para minimizar a isquemia miocárdica. Tesoura, por favor. Corte isso. Sim, obrigado. Vamos fazer superficial e próximo. Superficial? Isso não é superficial. Isso não é superficial. Pegue, mas o próximo tem que ser superficial. Superficial. Portanto, tentaremos fazer o máximo possível no coração batendo antes de prender o coração. Então isso - até agora completamos 50% do isolamento da veia pulmonar, que é um componente do labirinto. Ainda temos que fazer o isolamento da veia pulmonar esquerda. No entanto, completamos as lesões atriais direitas do labirinto. Nós - ainda temos que fazer metade do isolamento da VP no átrio esquerdo e no átrio esquerdo - lesões do átrio esquerdo. E faremos isso depois de pararmos o coração e abrirmos o átrio esquerdo. Ok, eu vou te devolver as cavas, então não precisamos mais ter circulação extracorpórea total, então estou liberando o inferior e estou liberando o superior. Na próxima seção, preciso do crio. Vou fazer parte da lesão do istmo esquerdo do lado epicárdico. Então, deixe-me dar uma olhada aqui. Então deixe-me ver. Então vou pegar o crio de...

Ok, então você pode ver aqui o canto, este é o POV, este é o PDA, este é o ramo posterolateral da coronária direita - este é o dominante direito, e você pode ver o seio coronário lá embaixo. Bem ali, o seio coronário, a ponta da criossonda é o seio coronário e esse é o átrio esquerdo, então vou realizar a lesão do istmo esquerdo aqui a partir da superfície epicárdica. Congele, por favor. E isso vai pegar o seio coronário da superfície epicárdica, você pode ver ... Ok, eu sei, e eu queria dar uma - eu queria ver onde você está - onde está a dica. Ok, é muito importante estudar a anatomia coronária antes de fazer isso. Certifique-se de que a crioablação não esteja sobre uma artéria coronária, pois isso causará trombose. Portanto, esta será uma lesão de dois minutos - então esta é uma lesão do istmo esquerdo, Peter, da superfície epicárdica. Fazemos isso tanto endocárdico quanto epicárdico. É uma crioablação - uma criossonda linear. Isso garante que pegamos o seio coronário. Sim e isso é - o protocolo é de 2 minutos. Sim, essa é a razão pela qual adicionamos essa lesão porque as lesões endocárdicas eram inconsistentes e, portanto, essas duas combinadas fornecem uma lesão bastante sólida do istmo esquerdo, o que é crítico. E, novamente, estamos fazendo tudo isso com o coração batendo. Não há isquemia, então estamos no buzina com o coração batendo.

Ok, vamos tentar agora fazer o isolamento da veia pulmonar esquerda no coração batendo. Isso às vezes é possível, às vezes não é possível por causa do tamanho do coração. Acredito que será muito difícil fazer hoje, dado o tamanho do coração. Então, neste ponto, prefiro seguir em frente para colocar a cardioplegia e a parada cardioplégica, a menos que você queira que eu tente a ferramenta de detecção mais uma vez ou estamos desistindo - desistindo disso. Podemos tentar mais uma vez. Ok, escreva mais uma vez. Vou esfriar para 34. Então, novamente, este é o átrio direito. Deve ter um eletrograma se funcionar. Estou no ventrículo esquerdo. É por isso que eu exagero em certo sentido - eu faço cinco ablações, mesmo que talvez duas ou três sejam suficientes, porque eu não me arrisco, e tive casos em que precisei de todas as cinco. Ok, então eu preciso de um cordão de bolsa para a cardioplegia interversiva sem um penhor - desculpe com um penhor, me desculpe. O penhor. E fizemos cardioplegia com agulha hoje. Obrigado. Ok, você quer lavar a cardioplegia. Corte, corte, corte e isqueiro, por favor. Jeff. Flush cardio. Cortar. Vá em frente. Agulha de cardioplegia. Ok, fora. Segure isso no lugar. Ok, vou dar uma gravata em um passador. Deve cair para 32, por favor, Jeff. Ok, pare com isso. Okey. Tínhamos tesouras aqui em cima? Pegue uma tesoura de tubo. E desabafo de raiz. Ok, pinça aórtica. Cardio está pronto? Ok, vamos prosseguir para parar o coração usando parada cardioplégica. E flua para baixo, por favor. A aorta é pinçada. Flua de volta. Comece a integrar a cardioplegia. O grampo da raiz está desligado. Faremos um pouco de hipertermia tópica com a lama de gelo. A pressão na raiz é boa. Confirmamos que o grampo está bem transversal. Respiramos fundo agora. Relaxe um pouco. Faça uma pergunta, é claro. Existem contra-indicações absolutas para fazer este procedimento de labirinto? É - é, bem, deixe-me pensar. Eu não faria - não faria isso em uma operação de refazer honestamente, porque você sabe que as aderências cicatrizes anteriores dificultariam muito - o acesso, embora não seja impossível, mas você sabe, aumentar o risco. Se você tiver que fazer revascularização do miocárdio de cinco vasos e válvula dupla, eu não adicionaria um labirinto. Eu provavelmente excluiria o apêndice atrial esquerdo, então é um julgamento. Mas, como você sabe, é - é uma indicação de Classe I para reparo / substituição da válvula mitral fazer isso, porque os dados apóiam que não há risco adicional adicional. Sim, no entanto, apenas 60% dos cirurgiões estão fazendo isso dessa maneira. Isso está correto. E a questão é: por que você acha que isso acontece? Bem, pode ser uma combinação de fatores - um é o treinamento. O labirinto não é comumente ensinado em todos os programas de treinamento, então você precisa buscar educação por conta própria após o treinamento. Então, como você fez isso? Tive que fazer um labirinto. Tive que fazer curso, há cursos, há cursos. Mas você tinha que realmente desenvolver um interesse e uma compreensão do subjacente - e desenvolver, se possível, um relacionamento com um eletrofisiologista, isso é importante. Quanto cardio em? Então - mas não há contra-indicações absolutas verdadeiras, apenas relativas? Acho que foi relativo, sim. Quão eficaz é o procedimento Maze? Oh, a taxa de sucesso, sim, essa é uma excelente pergunta. Então, na década de 90, quando Cox descreveu seus resultados, ele relatou mais de 95% de sucesso em 10 anos, mas os critérios eram um pouco vagos, não estabelecidos, um pouco subjetivos e, desde 2007, temos um documento de consenso com cardiologia e cirurgiões de que os critérios de sucesso são muito mais rigorosos. Quanto cardio está dentro? Isso é 1100 - estamos quase lá. Okey. Ventilação de raiz para cima. Desligado. Tudo bem. Portanto, para este procedimento, eu esperaria seis meses de antiarrítmico classe III, taxa de sucesso de cerca de - entre 70 e 75%. Isso é bastante eficaz. Sim, bem, não é 90, mas é... Eu me pergunto se - quanto tempo eles tiveram pré-operatório, também se correlacionou? Sim, é um fator de risco, sim - quanto maior o átrio, menor o sucesso. Então isso remonta ao tamanho do átrio esquerdo. Ok, então vamos - vamos agora... Você tem um corte para o tamanho? Eu não. Então, vamos agora voltar nossa atenção para as veias pulmonares esquerdas, e este é um momento em que queremos isolá-las. Você pode virar a mesa para o Dr. Zenati, por favor, um pouco? Obrigado. Mostre-me aqui, às vezes há um ligamento de Marshall - ok, pare - que eu tento dividir, bem aqui. Esta é a veia pulmonar superior esquerda. Esta é a veia pulmonar inferior esquerda. Então, vou desenvolver um pouco esse plano, tirar o apêndice do meu caminho. E eu preciso do dissecador de ponta iluminada. E se você puder mover o aqui. Vou com uma ponta nivelada com a veia pulmonar inferior esquerda e entrar no seio oblíquo do pericárdio, e vou girar a ponta, e vou olhar até que a luz apareça - e ver uma bela demonstração deste dispositivo. Pegar aquele cara? Podemos usar esta amígdala talvez. Amígdala, por favor. Então, agora circundamos as duas veias pulmonares do lado esquerdo e vamos retirar o dispositivo e avançar essa luva de plástico até que tenhamos a posição de borracha vermelha do outro lado. E em seguida, vamos usar nosso grampo bipolar. Vamos usar para conectar a mandíbula a uma extremidade e agora Kelly. Se você puxar essa manga de plástico do seu lado com cuidado, e eu vou avançar o dispositivo, ok? Mantenha, continue puxando suavemente, continue puxando. Continue puxando, continue puxando, gentil, gentil, gentil. Agora vamos tentar - ok, agora veja, estamos - estamos do outro lado e agora puxamos com força. E isso aparece. Agora, se puder expor para mim, vou demonstrar que ambas as dicas são passadas - estão além da veia e eu vou me prender, e vamos fazer a ablação. Cinco vezes. Cinco vezes. Então, assim que terminarmos com isso, concluímos o isolamento bilateral da veia pulmonar. Fazer sentido? Então você não precisa - bem, vamos abrir o átrio esquerdo para a válvula mitral, mas- As lesões do átrio esquerdo vão ser feito por último. Isso é apenas isolamento da veia pulmonar. Primeira ablação. Então vamos pegar o apêndice? Essa é a próxima coisa que vamos fazer. Portanto, existem duas maneiras de lidar com o apêndice do tecido esquerdo. Uma delas será pegar uma tesoura e cortá-la na base e depois costurar o toco. Outra é colocar um clipe - então, sim, sim. Esta é a ablação número três. Não, você faz isso dentro ou fora. Vamos lidar com o exterior. Você tem que colocá-lo na base - isso é muito importante para fazer o isolamento completo. Então este é o número três, então esta é a ablação número quatro. Então, fazer isso, isolamento da veia pulmonar, não é suficiente para completar um labirinto? Não, teremos que abrir o átrio e fazer uma lesão adicional e você demonstrará - e por isso não é a última lesão que vamos fazer. Acho que será útil no final, quando - você conhece a imagem que desenhou para mim? Para mostrar essa foto. Ok, então isso está feito. Ok, agora se você pegar uma pinça Resono, Kelly, e agarrar a ponta do apêndice.

Então isso é - e então pegue uma tesoura. Pegue a espessura total. Vamos amputar a ponta aqui, agora coloque a ventosa dentro. de bomba. Dê isso a Jamal. Sim, esse é o apêndice atrial esquerdo. Sim, mantenha-o aberto aqui por um segundo. E eu vou - uma lesão adicional é feita com uma pinça bipolar com uma mandíbula dentro e outra fora em direção - sobreposta em direção ao isolamento da veia pulmonar. Você vê que esta linha vai do coto do apêndice e se sobrepõe ao isolamento da veia pulmonar. Isso está claro? Muito claro. Então a lesão vai do coto do apêndice e se sobrepõe à linha de ablação que criamos nas veias pulmonares esquerdas. Isso deve ser feito, isso aqui. Isso está claro? Sim, está claro. Ao colocar uma mandíbula dentro e outra fora, criamos a lesão transmural. E quanto a, cyro - apenas usando crio. Alguma diferença? Sim, como discutimos, a criogenia leva 2 minutos por lesão, então eu reservo - eu reservo. Você poderia fazer tudo isso com crio, mas levará muito mais tempo. Então - mas é - você sabe, não é - você poderia fazer tudo com radiofrequência bipolar ou com um crio. Eu prefiro a combinação de energias porque cada modalidade de energia tem seus próprios prós e contras, e a que é contra a criogenia é o tempo. Então isso está feito. Eu fiz três ablações, e você pode ver uma bela linha. Agora vou começar a linha do teto do apêndice e colocar a mandíbula dentro de outra mandíbula do lado de fora, e a mandíbula externa está correndo no seio transverso do pericárdio. E você pode ver agora abaixo da aorta. E esta será metade da linha de conexão do telhado do átrio esquerdo. Onde você está? Você está dentro? Uma mandíbula está dentro. A outra mandíbula está dentro do seio transverso do pericárdio. Estávamos no seio oblíquo antes - agora estamos no seio transverso. Posso perguntar a você, isso - isso se qualifica - é como o seguinte - é metade da linha do telhado. É metade da linha de conexão do telhado. Isso é considerado o labirinto de cinco caixas? Isso é um termo? Não. O labirinto de cinco caixas é um procedimento feito exclusivamente por via epicárdica usando acesso minimamente invasivo. E há apenas algumas pessoas fazendo isso, e não está claro se - Porque as energias são aplicadas apenas epicardialmente, e como você vê, a espessura dos tecidos é realmente imprevisível. Labirinto Cirúrgico - isso é epicárdico, embora seja cirurgicamente - sim. É minimamente invasivo, por isso é feito com o coração fechado. Então, faremos mais uma aplicação e, em seguida, colocaremos o dispositivo no - na base do apêndice. Então nós escolhemos - você tem o medidor para o clipe. E temos o novo clipe? Ok, ok. Então, acabamos com isso. Agora vamos dar uma olhada aqui. Saia com o. Posso ter um DeBakey, por favor? Ok, você pode segurar esse coração para mim? Você pode segurar o coração para mim? Use um 4 por 4. Vou pegar um dimensionador. Ah, sim, eu posso ter um... Eu não sei, este Stuttgart estava escorregando, então eu ia pegar um 4 por 4 de você. Acho que 40 basta, 40. 4-0. E um Resono. 40. Então, este é o dispositivo que é colocado na base do apêndice atrial esquerdo, e nós pegamos o apêndice aqui, e então o colocamos dentro deste dispositivo. Garantimos que todo o apêndice seja pego. É importante fazer uma exclusão completa do apêndice. Então isso parece muito bom. Eu vou lançá-lo. Vou dar uma olhada aqui, então estou feliz deste lado. Deixe-me ver se eu perdi algum, não parece, então eu acho que estamos - estamos em boa forma. O que você acha? Então, 15 lâminas. Corte os dois. Strings. Pegue por um segundo. Portanto, este dispositivo realmente selará a base do apêndice. Veja, deixamos aberto na ponta aqui, e isso vai selá-lo, para que não haja sangue passando. Ok, então isso cuida do apêndice atrial esquerdo, o que evitará o AVC neste paciente. Então deixe ir. Agora vamos fazer o - o bypass coronário, e então vamos fazer o mitral. Você pode colocar a tabela de volta na linha média?

CAPÍTULO 7

Gerald, por favor? Eu preciso do fórceps coronário. Este é o nosso - para o mamário, preciso de um colo molhado. Volta molhada. O fluxo é excelente, como você pode ver. Bul-Dog. Jacobson, por favor. Eu preciso de um 7-0 pronto. Você pega duas pinças e expõe uma. Posso ter outro, por favor? Ok, 7-0. Tiro de borracha. Você pode deixar chegar lá.

Ok, atenda. Portanto, esta é a artéria coronária descendente anterior esquerda. Você tem uma sonda azul disponível? Sua ventilação está ligada ou desligada? Jacobson. Então fizemos uma arteriotomia no mam - na coronária que tem cerca de 1,7 mm de diâmetro. Sondar. 1.5. Só quero ter certeza de que estou - estou distal à lesão. Veja, essa é a lesão ali. Confira além disso, certo? Sim, tudo bem.

Portanto, esta é a anastomose de ponta a ponta usando um Prolene 7-0. Você pode descer para 32? Por que você faz isso? Por que? Há ar, então eu saio o ar. Posso ter um Ray-Tec para isso? Eu também me certifico de que não está torcido. Último? Mais um. Okey. Tesoura, por favor. Assim, a anastomose mamária para LAD é concluída. E agora vamos voltar nossa atenção para o átrio esquerdo para a válvula mitral e as lesões atriais esquerdas restantes, e acessaremos o átrio esquerdo por meio de uma atriotomia esquerda. Ok, pare com isso.

CAPÍTULO 8

Duas agulhas de volta para você. Parece bom. Ok, tudo bem, então vamos agora nos preparar para o mitral. Ok, pegue um DeBakey, DeBakey, e então eu cortei isso. Gire a mesa para longe de mim um pouco. Estes são muito longos. Quer um short regular. Posso ter um DeBakey, por favor? Longas. Ok, mostre-me lá embaixo. Mostre-me o final 4x4. Cuidado ao descer, você está nesta cânula, certifique-se de ficar longe dela - fique longe dela. Chupar. Chupar. Há um groove de Waterston, que se desenvolveu um pouco. Vê as veias? Sim, eu quero incisar aqui. É bem profundo. 11 lâmina. Ok, então esta é uma atriotomia esquerda. Então, bem na veia pulmonar. Bombeie a ventosa até o fim. Amarelo. Tesoura de pulmão. Ok, chupe por dentro. Então você sobe para a veia pulmonar. Okey. Okey. Deixe ir agora. Então, eu só vou pegar as coisas de Cosgrove. Então é assim. Tem que ser solto. Eu preciso sentar, sim, obrigado. Gelo, por favor. Você tem uma esponja em uma vara? Ok, deixe-me ver sobre esses caras. Vamos tentar isso. Agora vamos tentar isso. Segure-se nisso. Segure-se nisso. 15 lâminas. Você tem que ter a pinça e empurrar a cânula para dentro. Fórceps. Coleta. Você tem que empurrar isso o máximo possível. Empurre, aí está, perfeito, legal. O ar está melhor? Sim, isso é melhor. É quando eu puxo para cima, você sabe, então... Amarre um passador. Ok, pegar. Tesoura, por favor. Ok, eu preciso do. Eu preciso de um Cell-Saver. Você tem um gancho de válvula? Isso tem que ser mais profundo. Você pode liberá-lo? Use um estreito. Tire isso. Portanto, este é um folheto anterior, e há uma retração estranha aqui. Então isso é A2 - isso é A2. Veja aqui, A2. E aqui está o A3 que é meio que sugado. Veja, está tudo retraído... Então está amarrado. Bem, mas é um processo primário. Veja, a altura é muito curta. A altura do folheto é muito curta lá. Então, se houver um processo orgânico, que - eu realmente não posso aumentar isso - veja aqui A3, é como uma endocardite curada ou um processo reumático curado. Veja aqui? Este A3 é muito mais curto do que - do que aqui. Isso é comissura aqui, comissura, então isso é A3. Veja, este corredor realmente é - o corredor A3, de alguma forma, veja como é curto? Especialmente curto, sim. Então eu não acho que posso consertá-lo honestamente. Dê-me esse Resono. Veja que há algum processo no - no anterior. Então, vamos substituir a válvula. Você se importa de segurá-lo para mim porque eu - eu realmente não tenho uma boa exposição aqui, me desculpe. Então, basta remover isso - você tem o afastador de mão. Ok, remova isso.

Sim, isso é melhor exposição. Sim, segure-o aí. Segure-o, assim. Ok, vou pegar uma lâmina de 11. Então, vamos deixar o posterior, remover o anterior. Tesoura, longa. Você está cortando os cordões até os músculos papilares? Sim, apenas para o anterior. Vou deixar o posterior. Uau, é grosso como você estava dizendo. É grosso aqui. Sim. Acho que há um acorde rompido - P2 também. Medidor para 27. Sim, deixe-me fazer isso.

Ok, este é o espécime: folheto anterior da válvula mitral. Sizer para 27 Deixe-me ver. Como aquele. Você está drenando bem no lado direito? Existem... ok agora - agora é melhor Ok, 27. Então você precisa de estádio. Deixe-me ver se eu - se eu enlaçar, fica melhor. Melhor? Deixe-me ver. Eu não vejo nenhum ar aqui em cima. É muito ar, Jeff? Ok, parece que é do SVC, mas ... Você pode verificar sua linha de pescoço - certifique-se de que não há uma porta de torneira de três vias aberta. Estamos recebendo ar do SVC. Parece melhor aqui. Certifique-se de que isso não falha. Você pode segurar aqui - toalhas ou algo assim.

Ok, vou precisar do... Então, vamos fazer o resto da ablação para que isso seja feito, não precisamos mais nos preocupar com isso. Então eu vou precisar do crio. Na verdade, deixe-me ter o grampo bipolar primeiro, para que seja mais rápido. Então, vamos fazer uma lesão de conexão inferior - uma mandíbula para dentro, uma mandíbula para fora. Então, onde você está? Portanto, esta é a conexão inferior, entre a veia pulmonar inferior direita e inferior esquerda. Ver? Veia pulmonar inferior direita à inferior esquerda. Isso está claro? Então, é da direita para a esquerda. Sim, uma mandíbula para dentro, uma mandíbula para fora. Tão cheio... Três ou três vezes? Quatro - veja, é bem grosso aqui. Estou perdendo o... Onde está? Onde fica? Então, em termos de procedimento, agora estamos concluindo a ablação da lesão do átrio esquerdo. Fizemos o isolamento de ambas as veias pulmonares. Então, uma parte do procedimento foi concluída. Fizemos a lesão completa do átrio direito, feita - segunda parte do procedimento. E agora estamos completando os conjuntos de lesões do átrio esquerdo do labirinto, e já fizemos o apêndice. Portanto, essas duas lesões restantes são o istmo esquerdo e o teto completará o labirinto completo. Então teremos que fazer a substituição da válvula mitral. Sim 27, tudo bem. Você pode ter certeza de que não há torneira de três vias aberta? Então Jeff, não há mais ar? Não, existe. Quer dizer, eu posso lidar com isso por enquanto. Só estou avisando se piorar.

Você tem volume suficiente para tirá-lo, ou ...? Sim, exatamente. Ok, então agora vou fazer metade da - metade da lesão do istmo esquerdo. Portanto, esta é uma lesão direcionada para P3. Voltado para P3, e vou fazer metade com um crio, com o RF, e o resto sobrepondo P3 com o crio. Esta é a metade da lesão do istmo esquerdo. Então, onde você está, você está na veia pulmonar superior? Não, inferior. O certo, o direito inferior, certo? Então, na atriotomia. E então isso está indo em direção à válvula mitral. Esta é a lesão do istmo esquerdo. Então eu preciso de crio, crio. E eu vou completar essa lesão indo em direção a P3. Então, de onde parei para P3. E congelar. Congelação. Ver? Então, essa lesão vai da parte sobreposta da atriotomia da lesão que eu fiz e depois para P3, de modo que se conecta com o fibroesqueleto do coração no anel mitral. Então isso é feito, solução salina.

Isso, você sabe, me permite tirar isso mais rápido aqui. Então você fica preso ao tecido. Agora vamos terminar a lesão do telhado. Ok, congele. Tudo e todos, quantos conjuntos de lesões existem? Há dez. Dez. Alguns são feitos em duas mordidas. Alguns são feitos de RF da parte proximal, criogênico da parte distal. Então, quero dizer, há muitas coisas para fazer. Portanto, temos que ser capazes de levar este caso adiante. Você tem que aproveitar todas as chances que tiver para fazer as coisas antes de apertar a aorta. Então você está certo, acorde rompido no P2 e depois alguma restrição do A3, e eu não me senti confortável em consertar, então estou substituindo. Terminamos a ablação. E sem fissura nem nada? Acho que houve uma fenda - então sim, teria havido muito o que consertar, e acho que, no final, a restrição do A3 teria sido o fator limitante. Ok, então em seguida eu preciso do estádio e suturas. Exponha esta válvula mitral. Sim, assim. Costure por favor. Oh não, espere. Nada, eu simplesmente não posso ter isso em minhas mãos. Pegue-os.

Backhand. Qual é a pergunta? Em quê? No inferior? E qual é a questão? Então a lesão do istmo esquerdo eu fiz isso - puxe para cima - metade com RF e o resto com crio. Isso não é - curto. Isso é tão profundo. Sim. Louco. E agora estou - estou prosseguindo, no sentido anti-horário. Então, se você pudesse usar essa ferramenta para de alguma forma empurrar isso assim, eu poderia ter uma exposição melhor. Aí está, menos, menos, menos, menos, menos, menos, menos, menos empurrão. Forehand. Por cima também para ver o que você está fazendo. Soltar. Esponja aí? Sim. Sim. Então, para esta válvula, a Magna, você precisa saber qual ponto está no nível do trígono, porque é uma válvula assimétrica. Então, acho que estamos apenas passando a comissura aqui. Perto do medial posterior? Então essa é - essa é a - não, comissura anterolateral. Então isso - o próximo ponto provavelmente será trígono. Agora vou me mover para ser mais anterior. Você pode ver o folheto anterior que eu ressecei. Isso será trígono. Precisamos de uma caneta marcadora. Deixe-me ver, como conseguir isso. Posso obter outro afastador - o outro retrator? Não, a outra mão segurava. Ok, tire isso. E então - deixe ir, assim. Assim. Próximo ponto. Você tem um verde? Isso é bom, na verdade. Backhand. Que? Sim, sim, estamos bem, obrigado. Deixe-me ver. Okey. Como aquele. Então esse é o trígono certo. O tempo no cardio? Estamos chegando em uma hora. Ok, então vamos dar uma dose em um segundo. Então, marcando a caneta aqui. Você sempre coloca suas promessas no lado atrial? Sim, sempre. Forehand. Quase lá. Sim, porque quando - você verá, quando eu coloco a válvula e vou amarrar, posso ver todos os penhores e, sabendo que o penhor está na minha opinião, sei que a válvula está encaixada, em vez de não vê-la e então eu tenho que adivinhar. Portanto, ajuda nesse sentido também. Ok, vou dar uma - você pode soltar o coração. Tudo bem. Lá vamos nós. Que alívio.

Oh, você quer que eu saia todos juntos? Deixe aí. Vamos dar cardioplegia. Há tensão aqui. Deixe-me ver. Libere essa tensão. Ok, vá, comece. Está vazio. Há ar em todos os lugares. Continue, mantenha a ventilação da raiz levantada. Ok, está vazio. Desligue a ventilação da raiz. Ok, dê cardio, empurre - empurre um pouco mais forte. Não há pressão na raiz. Temos alguma pressão, aumentamos o fluxo. Há algo no poço, então está indo para algum lugar, porque está - está - está no poço. Sim, posso ver meu volume subindo aqui agora. Mas a pressão na raiz é muito baixa. Está indo para algum lugar porque é... Sim, estou recebendo um pouco de volume aqui, então está indo... Eu não consigo entender, então não consigo liberar a tensão nesta sutura absolutamente. Mas então vai ser difícil para mim. Estamos tornando a válvula incompetente. De qualquer forma, estamos dando um pouco porque o coração está muito frio. É super macio.

Ok, está tudo bem. Tudo bem, pare. Vou pegar uma válvula. Ok, aqui, apenas testando. Então - então este tubo terá que ir para o LVOT. Ver? Estas são as duas suturas de trígono, segure isso. Temos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, então 4 e 4 - porta-agulha - na parte posterior. Faltam mais três. Tudo bem, são três - é o último. Corte aqui. 1, 2, 3, 4 e depois 5. Mais dois depois disso. Mais dois depois disso. Espere - mais três depois disso. Temos mais três. Ok, então vamos dar meia-volta, e você faz isso a partir daí. Então, mais dois depois disso, certo? Sim. Mais um depois disso. Ok, estalo, estalo. Ok, então você tem que... Repor. Puxe isso para cima. Subir. Agora é só parar aqui. Ok, 15 lâminas. É importante fazer a ablação antes de colocar o mitral para baixo, porque depois de colocar o mitral, você não poderá mais ver. Aí está. Exatamente. Eu squitr minha mão, então Amígdala, Amígdala longa. Se você puder expor para mim lá, para que eu possa confirmar. Estamos realmente caídos, veja lá, o penhor, você vê onde o penhor? Isso significa que a válvula está totalmente abaixada. Esguichar.

Comece a reaquecer. Sim, reaquecendo. Então, só temos que amarrá-los e fechar o átrio ... E então terminamos. Terminamos. Ah, procedimento rápido. Sim, certo. Dez conjuntos de lesões. Ver? Sim, mas, por exemplo, para fazer um, fizemos cinco aplicações de energia, então - se você contar cada um que fizemos, há mais de dez. Certo? Qual é o custo benefício? Sim, eu acho - eu acho que há - eu acho que há um componente de realmente não - não este procedimento sendo compensado pelo trabalho que vai para ele. Além disso, mas há um benefício de mortalidade, quero dizer, dinheiro à parte. Sim, os dados estão apontando nessa direção. Acho que as diretrizes possivelmente desempenharão um papel no aumento do volume dos casos. Essa coisa acabou de sair, esse pedaço. Veja como é bom ver os penhores porque às vezes isso só tem que ser assim, assim, e isso você pode simplesmente expor assim, assim. Então, isso evoluiu? Seu conjunto de dez lesões, como quando estávamos fazendo isso em Pittsburgh? Não foi assim? Sim, a crioablação da superfície epicárdica para lesão do istmo esquerdo, sim, isso é novo. Porque eu não estava satisfeito... Ok, você adicionou isso? Você sabe, a literatura, também você sabe, reuniões, discussões. O procedimento evoluiu, sim. Eu acho que é uma lesão que nem todo mundo faz - faz, mas ... O epicárdio? O epicárdico, sim. Esquecer? Sim, esguiche minha mão. Eu poderia dizer. Então, quando você substitui a válvula mitral, você sempre amarra a parte posterior primeiro, porque essa é a parte mais fraca do anel. E então você se espreme no anterior, você o força para dentro. Okey. Posterior primeiro, amarre primeiro sempre. É uma boa ideia. Onde você deu sua primeira mordida? Por aí, por aí P3 aqui. E agora fazemos anterior. Então você acha que dar sua primeira mordida lá ajuda na exposição? Bem, hoje, sim, a exposição foi abaixo do ideal, e não - não é culpa sua, mas apenas, eu preciso ver aqui. Assim, você pode empurrar essa coisa? Cuidado com o mamário lá e levante isso. Você vê - eu não estou nele, certo? A mama. Tonsila. Tonsila. Deixe aqui, por favor. Então agora, mesmo - ok, então - sim, me dê um segundo, eu preciso visualizar isso, é um pouco difícil. Esguicho, por favor. Okey. Chegando lá. Então, vamos fechar com aquele Prolene 4-0. E reaqueça todo o caminho. Ok, reaquecendo todo o caminho. Okey. Tonsila. Esses já estão apertados. Tesoura. Então o mitral está pronto. Vamos apenas cortar as suturas. Remova esse componente de plástico e puxe. Sim. Ok, 15 lâminas. Coleta. Ok, segure isso. Ok, deixe-me ver. Apenas uma rápida olhada, não solte por um segundo. Espere um segundo. Okey.

Ok, vou fazer uma sutura. Ok, saia. 4 penhores de Prolene. Agora apenas - sim, use um 4 por 4 aqui. Posso ter um DeBakey? E então vamos fechar a atriotomia esquerda, e esse será o fim do procedimento. Quero dizer, você está apenas musculando por lá ou parou? O ar? Sim. Sim, estou apenas tentando arrastá-lo. Não é insuportável. Sim, me desculpe, não sei o que mais eu poderia ter feito. Não, tudo bem, não é tão ruim quanto era. Então ele se consertou. Esguiche minha mão. Você não tem um afastador de Bane, não é? Seguir. Você fechou as atiriotomias esquerdas? Sim, às vezes pode ser complicado. Sim, eu não sei se isso não parece tão grande para mim por algum motivo. Você estava esperando um maior... Sim, eu estava, eu estava. Ok, outro ponto. Ou um calçado. Backhand, por favor. Veja, havia um pequeno buraco aqui. Basta dar uma grande mordida aqui. Esguichar. Ele é um pouco mais velho. Posso tomar um Prolene 5-0? O que é aquilo? É o átrio direito - está rasgando um pouco. Vamos apenas fazer uma bolsa aqui? Posso ter um porta-agulhas? Cortar. Ok, cabeça baixa.

CAPÍTULO 9

Deixe algum volume no paciente. Mesa-se. 2-0 pop-off, por favor. Assista ao Mayo. Ok, ventilação de raiz para cima - Valsalva - ventilação de raiz para cima. Valsalva, por favor. Segure-o. Basta abrir a mama. Ok, espere um segundo, para baixo. A cabeça está baixa. Ok, mais um Valsalva, não, não, não, abaixo com os pulmões - não com o... Oh, pulmões para baixo, ok. Cabeça baixa? A cabeça - sim, mantenha-a abaixada. Okey. Ok, mais um Valsalva. Okey. Ok, abaixo o Valsalva, esvazie o coração. Flua para baixo, ventilação da raiz para cima. O grampo está desligado. Flua de volta. Okey. Sua braçadeira está desligada e sua mama está aberta. Obrigado. Okey. Outro pop-off de 2-0. Sim, sim, claro. Ok, você pode ajustar a tabela para que não fique tão para baixo. Volte um pouco. Aumente o nível da cama. Cabeça mais alta. Ok, 2-0 pop-off. Sim, posso subir um pouco mais de nível na tabela para nós. Isso é bom? Sim, bom, ventile. Eh, sim, está tudo bem. Você quer que eu ventile? Sim, por favor. Eles estão abertos, certo? Ambos, sim. Tesoura. Então vocês querem ficar a coisa toda? Quero dizer, agora estamos reperfundindo o coração. Por que o átrio direito não está enchendo? Está apenas levando tempo ou o quê? Repete? Está vazio. Sim, porque eles estão esgotados. O que você quer dizer? É suposto. Tesoura.

Não há atividade ou... Quer dizer, eu sei que ele está drenando, mas... Você tem fio de estimulação? Esse é o mamário. Simpático. Fio de estimulação. Tesoura. Veja, seu coração já está reiniciando. Corte isso. Um pouco mais de nível a cama. E para baixo. Então, os cabos de ritmo para fora. Vou acompanhá-lo aos oitenta. Você tem cabos? Não. Você tem um conjunto de cabos para nós? Por favor. Obrigado. Ok, aqui está o seu... Aqui está um fio V para você. Em um segundo. Tesoura aqui. Corte isso. Abaixe a cama um pouco mais, por favor. Pegue esta agulha, aqui está. Espere - espere um minuto. O solo - o terreno é negativo? Não, o terreno é positivo. Negativo é sempre aquele no coração. Isso é positivo. Ritmo aos oitenta, por favor. Okey. Onde está o seu terreno? Aqui está o seu terreno. O terreno é positivo. Ok, devolvendo-os a você. Tente isso. Isso é apenas um V. Ok, vou pegar outro conjunto de cabos e Prolene 6-0 e outro fio de estimulação. Então o RH não está fazendo nada, viu? O que é bom, bom. Sim, comece-nos com alguns inotrópicos. Okey. Então, você sempre coloca fios atriais, não importa o quê? Sim, sim, sim, sim. Posso ter um DeBakey, por favor? Você tem a liderança sem a agulha? Por que tão curto? Ah, está tudo bem. Nós vamos nos virar. Tesoura. Metz. Corte isso. Posso obter outro porta-agulhas vazio? Eu vou pegar - eu vou te dar uma agulha. Okey. Vou ter uma agulha de calibre 18. Corte isso. Sim senhor. Ok, vou pegar outro fio terra. Temos os cabos para os fios A? Ok, aqui está o seu fio A. Ok, no - não, não, não. É claro. E calibre 18 se você tiver. Não, ainda não estamos conectados. Deixe um pouco de volume. Veja, tem um pouco de ar, viu? Veja, olhe. Oh sim. Às vezes, gostamos de colocar uma seringa e levantá-la - levante-a e puxe. Coloque o lá. Você tem o terreno aqui? Ok, nivele a cama agora. O que você precisa? Nivele a cama. Okey. E para baixo todo o caminho. Abaixo. Ok, tente novamente. Abaixe - levante-o e abaixe-o novamente. Okey.

Ok, ritmo no átrio também - AV. Você está conectado agora. Você está conectado agora. Então, o cálcio entra. O cálcio está entrando agora. Ok - e meio fluxo. Eu tirei muito. Isso é chamado de aperto de Pittsburgh. Você está andando de um lado para o outro no átrio? Sim. Ok, não parece. Mas não é fibrilante, viu? Isso é bom. Então, estamos saindo da circulação extracorpórea. Estamos deixando o coração assumir o trabalho de bombear. Portanto, o átrio não está mais fibrilando e isso é encorajador. Está sendo ritmado, o que é normal nesta situação. Um pouco cheio demais aqui. Você pode esvaziar? Sim. Parece muito bom. Olhe veja, capturando o átrio. Então, isso, por definição, significa que não temos uma mentira. Somos capazes de capturar o átrio. Isso significa que uma mentira se foi. Você está com dois litros. Temos dois litros. Ok, vá para um. Ok, chegando a um. Então, isso é realmente notícia. Portanto, AAO é ideal neste caso.

Ok, assim que você sair, me dê cem. Tudo bem, estou pronto, vocês estão todos prontos para cima? Posso sair? Sim, desligue-o. Como está a válvula mitral? Cem. [Residente]: Qual é a taxa de marcapasso depois disso? A taxa de marcapasso? Um marcapasso permanente? Permanente. Oh, isso é variável na literatura, você sabe. Essa é uma das preocupações. Você sabe, uma grande série pode subir 7, 8, 10%. Repete? Dê cem. Sim, então essas - essas declarações genéricas aqui - não são úteis. Então você precisa levar em contexto tudo. Assim como a pré-carga - não está bombeando bem - não é útil nesta configuração. Bem, então você tem que discriminar entre problema de contratilidade ou pré-carga. Está vazio, como o Dr. Eliason estava indicando, provavelmente é pré-carga Mas somos muito sensíveis ao que você acabou de dizer, porque dou um exemplo para fins de ensino. O circunflexo corre exatamente onde está o anel posterior, certo? Portanto, uma mordida muito profunda pode comprometer um sert. Então, se você tem anormalidades regionais de movimento da parede - parede lateral para baixo - isso é ruim. Então, eu sou muito sensível a qualquer coisa que você diga. De qualquer forma, o RV aqui parece ótimo - olhe para isso. É excelente. Estamos andando de um lado para o outro, então estamos muito felizes neste momento no geral. Olha, há - não há movimento de parede regional que eu vejo. Então, eu só preciso saber se a válvula mitral está bem. Parece bom para mim. Ok, bem. Quanto mais volume temos? Onde está sua pressão? Podemos obter um pouco mais de volume? Dê um 100, sim, claro.

Então, vamos nos livrar disso, 15 lâminas. 15 e Debakey. Simpático. 15 lâmina, por favor. Você quer fazer algo com essa coisa, certo? Você está esperando por mim. Sucção. Ok, então vamos... DeBakey. Tudo bem. Eu posso retirá-lo. Eu não vou voltar para isso, me desculpe. Talvez melhore com a reversão, não? Okey. Vamos reavaliar isso. Sim, eu aprecio isso. Ok, você está pronto? Vá em frente e saia. Seu SVC está fora. Segure-o, segure-o. Podemos aguentar? Você pode aceitar, por favor. Obrigado. Você tem um esguicho? Obrigado. Vamos dar uma olhada. Espere, apenas - pare. 15 lâminas. 15. Pronto? Não, não, deixe-me ver. Não, não... Deixe de lado o penhor. Puxar. Não puxe o fio de estimulação, apenas puxe a cânula. Ok, está fora. Ok, seu IVC está fora. Sempre que estiver confortável, comece a programar. Algo está sangrando aqui? Este átrio aqui. Talvez isso pare. Sim. Ok, então deixe-me ver por um segundo. Deixe ir - deixe ir o coração. Sua bomba - seus sugadores de bomba estão desligados? Vou testar na linha montada por um segundo. Ok, isso é por conta dele. Ele está em ritmo sinusal. Olhe para isso - olhe para isso. Que? Está desligado? Está desligado. Não é ritmo. Acabei de me desconectar aqui. Simpático. Ritmo sinusal. É uma coisa linda. Mike sabe o que isso significa. Não, mas nós o chocamos três vezes antes e você sabe, então não é apenas sorte. Êxito. Em uma palavra, certo? Olhe para o átrio dele, está chutando. Mas qual é a verdadeira definição de sucesso? Não, não, sucesso inicial. O sucesso do livro didático é de 6 meses sem antiarrítmico, mas isso é encorajador. Isso é encorajador. Tudo bem. 15. Você já deu a protamina? Começo. Não, eu não tenho. 15 lâminas, sim. Sim, você pode dar. Estamos nos preparando para perder seu fôlego. Coleta. Existe um sugador de bomba? É. Okey. Pronto. Ok, suas aberturas para fora - sua ventilação raiz. Obrigado. Sim. Tesoura, por favor. Então, demonstramos no eletrograma atrial que no lado da veia pulmonar, no lado direito, onde ablamos, havia um silêncio elétrico, e no lado não ablacionado, havia atividade sinusal, então documentamos isso. Infelizmente, não estava funcionando antes. O trailer está parecendo lento. 15 lâminas. Então teremos - teremos duas curvas: 32 e 36 retas. 15 lâminas. Parecia que ele tinha o quarto, mas... Você tem um ponto, por favor? Ok, tesoura. Protamina, então reinicie a protamina. Não está funcionando. Continue. O seu Cell-Saver está ligado, pessoal? Está funcionando, está funcionando. Oh, tudo bem. Ah, muito melhor. Veja Harvey. Isso está no Epi? Abaixe a cama novamente - levante-a e abaixe-a. Ainda não está funcionando. Basta nivelar a cabeça. Ok, continue com a protamina. Sim. Você vai girar o resto, ok? Segure esta cânula - 15 lâminas. Encontre o ângulo certo. Novamente, quando você dá o nó, não quero ver nenhuma tensão na aorta, é importante. Muito importante. Quando você for independente, você vai querer que seu assistente faça isso. Não puxe. Não. Peguei. Vá em frente e desça. E agora empate. Ok, a cânula está fora. Obrigado. Você pode limpar minha mão esquerda, por favor? Então, agora está decanulado. E agora, basicamente, só precisamos fazer hemostasia e fechar o peito. E permaneceu em um bom ritmo sinusal. Podemos realmente ver as ondas P - isso é realmente satisfatório. Então, idealmente - idealmente, o isolamento da veia pulmonar deve ser confirmado com uma abordagem objetiva, que é confirmar que ele tem bloqueio bidirecional, ok. Este paciente - porque ele estava em uma mentira que não pudemos converter, não poderia ser uma confirmação de bloqueio bidirecional, apenas unidirecional porque o bloqueio de saída que está passando pelo teste - que envolve a estimulação através da linha de ablação não pôde ser feito porque o paciente estava em uma mentira. Portanto, o único teste que resta para confirmar a transmuralidade é o teste de bloqueio de entrada, que requer o registro de eletrogramas atriais e depende dessa ferramenta para funcionar. No entanto, eu - minha abordagem de fazer - minha abordagem de fazer cinco lesões, não importa que tipo de, você sabe que é - é meio que um bombardeio. É como, você sabe, eu exagero, então quase nunca tenho que voltar e fazer lesões adicionais. Geralmente faça uma ou duas lesões, você está se arriscando. Então você deve provar isso. Portanto, minha abordagem não depende muito desse sistema para funcionar, mas é bom tê-lo documentando e entregando ao cardiologista, ao paciente. Então é - é uma abordagem científica.

CAPÍTULO 10

Como está? Agradável e seco. Só quero olhar para lá, ter certeza de que não há nada do lado deles. Parece algo preso no poço. Portanto, a canulação aqui parece boa. Bom. Pegue o Surgicell Estou olhando para a atriotomia esquerda - parece muito bom. Surgicell. Ok, tesoura. Tudo bem, estou fechado. Então, 2-0 Vicryl. Então esse foi um paciente difícil de, você sabe, voltar ao seio porque, você sabe... O fato de que nós o cardiovertemos três vezes, o tamanho do átrio - ok 2-0 Vicryl. Ele é jovem, então você vai reaproximar um pouco o pericárdio? Sim. Tesoura - peguei. Tudo bem. Você tem Exército-Marinha, por favor? Obrigado. Amígdala, dreno torácico. Você pode colocar o - a mesa pode cair? Acho que você vai ter que abaixar a cabeça e depois abaixar a mesa. Acho que a parte de trás está levantada. Eu acho que a parte de trás está levantada. Então... sim, vamos fazer isso. Sim, vê? Vê o que estou dizendo? Sim. Isso voltou, isso foi bom. Obrigado. Faca por um segundo. 36 em linha reta. Sucção. Bovie em 50. Toda a protamina está dentro? Sim. Não que eu esteja vendo muitos coágulos realmente. Não vejo muitos coágulos. Você tem alguma sobra de pasta Vanco por acaso? Oh, tudo bem.

Olhe para a onda P. Simpático. Tão orgulhoso. Definitivamente legal para mim ver isso, você sabe. Sim, era apenas esse cara top aqui. Um tipo IV. Houve perfusão - houve uma perfusão. Sim, houve perfusão. Sim, então um tipo IV - esses são grandes casos. Uau. Oh, cara. Isso é loucura.

Obrigado. Quero dizer, uma revascularização do miocárdio, você sabe, é de 3 horas pele a pele. Um AVR é de 2 horas. Este é um grande caso, você sabe, fizemos CABG, mitral e Maze. Agulha de volta.

Molhado e seco, por favor. Tudo bem, obrigado a todos, gostei do caso. Tchau, pessoal. Muito bom trabalho. Obrigado T. Obrigado Jeff. Obrigado Jim.

CAPÍTULO 11

O procedimento foi, creio eu, bem-sucedido. Acho que no geral ficamos muito satisfeitos com o resultado. O procedimento do labirinto, que foi um labirinto biatrial, resultou em ritmo sinusal normal saindo da sala de cirurgia, o que é muito gratificante e nem sempre uma garantia, mesmo com um procedimento de muito boa qualidade, porque os pacientes que tinham fibrilação atrial persistente de longa data às vezes têm o que chamamos de atordoamento do nó sinusal. Portanto, o nó sinusal, não tendo funcionado por um período de tempo - às vezes anos - requer um período de tempo para voltar e funcionar. Então, tivemos sorte que hoje o nó sinusal pegou ali mesmo com uma taxa excelente nos anos oitenta. A exclusão do apêndice atrial esquerdo também foi bem-sucedida nos critérios que utilizamos é o eco transvagial, uma exclusão completa. Não houve apêndice residual que foi deixado para trás, então também estamos muito satisfeitos com isso. A valva mitral teve que ser substituída e usamos uma válvula bioprotética. E a cirurgia de revascularização do miocárdio também foi bem-sucedida com uma mitral - com uma mama para o LAD.