관상동맥 우회술(CABG) 및 승모판 치환술(MVR)을 시행한 Cox-MAZE IV

챕터 1

제 이름은 Marco Zenati이고 VA Boston의 심장 외과 의사입니다. 저는 사단장으로 근무하고 있습니다. 저는 또한 하버드 의과대학의 외과 교수이자 브리검 여성 병원의 준외과의입니다. 따라서 오늘날의 사례는 전체 biatrial Cox-Maze IV, 승모판 수리 또는 교체, LAD에 유방을 가진 단일 혈관 CABG를 포함하는 복잡하고 결합된 절차가 될 것입니다. 그래서 이 분은 수년 동안 울혈성 심부전을 앓아왔고, 최근에는 악화되는 노력 과민증과 호흡 곤란, II급에서 3급으로 넘어가는 증상을 완화하고 생명을 연장하는 데 매우 열심이었습니다. 정밀 검사 과정에서 좌측 전방 하행 관상동맥의 협착이 95%에 달한다는 것을 발견했기 때문입니다. 따라서 절차에는 전체 미로를 완료하지 않고 승모판과 CABG로 이동하기 때문에 절차 사이를 약간 왔다 갔다 하는 것이 포함됩니다. 우리는 미로의 일부를 한 다음 다시 돌아갑니다. 그 이유는 길고 복잡한 절차이기 때문에 심장에 대한 전반적인 허혈 시간을 최소화하기 위해 노력하고, 그렇게 하기 위해 우리는 박동하는 심장을 멈추기 전에 절차의 일부인 절차를 수행할 것입니다. 물론, 아시다시피, 이것은 절개 심장 수술입니다. 전체 정중 흉골 절개술이 필요하고, 심폐 우회술이 필요하며, 좌심방과 우심방을 모두 열어야 합니다. 구체적으로 말하자면, 오늘 우리가 수행할 메이즈 시술은 1980년대에 짐 콕스(Jim Cox) 박사가 처음 개발한 시술의 가장 최근에 진화된 시술로, 1990년대에 콕스-메이즈 III(Cox-Maze III)라고 부르는 것으로 완성되었습니다. 오늘날의 시술은 원래의 Cox-Maze III의 가장 최근에 진화한 것으로, 우리는 그것을 Cox-Maze IV라고 부르며, Dr. Cox의 가르침과 비교했을 때 가장 큰 차이점은 좌심방과 우심방에 만드는 대부분의 병변은 봉합사가 필요한 외과적 절개가 아닌 대체 에너지를 사용하여 생성된다는 것입니다. 특히 우리는 고주파 에너지와 냉동 절제의 조합을 사용할 것입니다. 시술은 biatrial Maze이며 좌심방과 우심방이 모두 치료됩니다. 그리고 근본적으로 Cox-Maze IV에는 네 가지 구성 요소가 있습니다 : 주류는 양측 폐 정맥 격리이며, 이는 양극성 고주파 클램프를 사용하여 수행됩니다. 두 번째 구성 요소는 Cox-Maze의 우심방 병변으로, 우심방과 우측 지협을 대상으로 합니다. 세 번째 구성 요소는 미로의 좌심방 병변으로, 심방세동은 주로 좌심방에서 발생하며 큰 재진입 회로를 차단하도록 설계되었기 때문에 가장 중요한 부분입니다. 네 번째 요소는 좌심방 부속기의 치료입니다. 심방세동에 의한 이차성 뇌졸중인 심장색전증 환자의 90%는 부속기에 혈전이 있어 치료가 무엇보다 중요합니다. 여러 가지 방법이 있습니다. 오늘은 좌심방 부속기 클립을 사용할 계획인데, 이 클립은 기저부에 조심스럽게 위치해야 하며 부속기를 혈액 순환에서 완전히 배제해야 합니다.

챕터 2

베기. 따라서 절차의 첫 번째 부분은 전체 정중 흉골 절개술입니다. 절차의 첫 번째 부분은 우회를 위한 도관을 채취하는 것이므로 정중 흉골 절개술을 시행한 다음 유방 채취를 할 것입니다. 스켈레톤화 기술을 사용하여 그렇게 할 것입니다. 그리고 왜 우리는 이 유방을 골격화하는 것일까? 글쎄, 그것은 내가 선호하는 기술입니다. 저는 실제로 모두를 위해 하는 것을 좋아하지만, 어제 우리와 함께한 여러분처럼, 양측 유방을 할 때 특히 중요합니다. 나는 이것이 최고의 기술이라고 생각하고, 일상적으로 사용하고 있다. 특히 젊은 환자나 당뇨병 환자에게는? 데이터는 실제로 모든 환자에 대해 골격화를 지원합니다. 모든 환자를 위해? 예. 당뇨병 환자가 아닌 사람도? 예. 길이에도 도움이 되죠? 예, 그래서 장점은 길이입니다, 그래서 당신은 말단 목표에 도달하는 데 문제가 없습니다. 순차적 이식편이나 복합 이식술을 해야 하는 경우, 주변 근육 조직이 없는 유방이 있을 때 훨씬 쉽습니다. 또한 흉골의 파괴는 -가 더 좋습니다. 그렇다면 이 혈종은 무엇에서 비롯된 것일까요? 카스 같은 것? 더 옳은 캐스? 아마. 아, 그거 알잖아요, 그는 이빨을 뽑은 후에 이 모든 혈종을 앓았는데, 그게 뭔지 모르겠어요. 그의 뺨과 복부에 반상출혈이 있었다. 우리는 더 깊이 들어갈 것입니다. 그냥 여기 위에 있을 수 있습니까? 인대를 나눕시다? 깊은 경추 근막입니다. 인대가 없습니다. 그렇다면 미드라인을 유지하는 것이 중요한가요? 네, 그리고 저는 - 제가 내려갈 때 인터스페이스가 여기에 있다는 것을 느낍니다. Mayo 가위가 있습니까?

알았어, 봤어. 폐를 내려주세요. 좋아, 폐를 위로 올려. 일회 호흡량을 450으로 해 주세요. 좋아, 육군-해군. 그래서 다음 단계로, 저는 앉아서 골격화 기법을 사용하여 좌측 내유방 동맥 적출을 수행할 것입니다. 이는 특히 양측 유방 수술을 할 때 선호되는 기술입니다. 우리는 Vancomycin 페이스트를 지혈제로 사용하며 국소 항생제 적용 범위도 제공합니다. 그래 좋아. 그래서 저는 - 만약 당신이 뒤로 물러서고 싶다면 - 그리고 저는 Rultract를 가져갈 것입니다.

챕터 3

이것으로 절차의 정중 흉골 절개술 부분이 완료되고 이제 좌측 내유방 동맥 채취로 이동합니다. 흉벽 안쪽으로 흐르는 유방동맥은 두 개인데 하나는 왼쪽, 하나는 오른쪽에 있습니다 - 우리는 왼쪽에 있는 하나를 동원할 것입니다. 내부 흉벽을 노출시키기 위해 특수 견인기가 필요합니다.

따라서 첫 번째 단계는 왼쪽의 내부 흉벽을 노출시키는 것입니다. 우리는 최적의 노출을 제공하기 위해 이 지방과 흉막을 동원합니다. 머리가 유방과 일직선이 된 상태에서 외과의가 편안한 자세를 취하는 것이 매우 중요합니다. 그래서 우리는 일상적으로 흉막(왼쪽 흉막 공간)으로 들어갑니다. 이것은 왼쪽 폐이며, 왼쪽 가슴의 가슴 안쪽을 볼 수 있습니다. 이것은 좌측 전방 하강편을 혈관재생화하는 데 선호되는 도관입니다. 10년에 95%의 우수한 장기 개통성을 가진 동맥 도관입니다. 따라서 첫 번째 단계는 다시 전방 흉벽에 좋은 건조 노출을 제공하는 것입니다.

이제 우리는 유방동맥과 그와 평행하게 흐르는 두 개의 정맥을 볼 수 있습니다. 따라서 일반적으로 척추경 수확이라고 하는 수확은 근막, 근육 및 동맥이 있는 양쪽 정맥을 사용합니다. 그것은 매우 큰 페디클을 만들 것입니다. 그것이 표준 기술입니다. 대신 이 기술은 주변 혈관이나 조직 없이 동맥 자체를 적출합니다.

그래서 우리는 동맥을 식별한 다음 바로 아래에 있는 근막을 잡는 것으로 시작합니다. Bovie는 15-20 줄로 매우 낮습니다. 그런 다음 근막을 절개하고 유방의 경과를 따라가는 것으로 시작합니다. 건조하게 유지하십시오. 따라서 아주 짧은 소작 후 식으면 팁을 주걱으로 사용할 수 있습니다. 따라서 절단을 위해 사용한 직후 소작 끝부분을 적용하지 않도록 주의하여 유방의 열 손상을 방지해야 합니다. 그렇다면 당뇨병 환자가 아닌 환자에서도 골격화가 발생합니까? 예. 내가 말했듯이 흉벽으로 가는 혈류를 더 잘 보존하고 최대 1인치의 추가 길이를 제공하기 때문입니다. 따라서 목표에 도달하지 못하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 우리는 조작을 피하려고 노력합니다 - 가능한 한 유방의 직접 조작 - adventitia를 사용하십시오. 이제 유막이 근막 아래에 나타나기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 저는 상복부와 심낭 골격의 분기점 직전에 멈추려고 했는데, 그 위치를 벗어나면 유방동맥의 매체는 더 근육이 많아지고 나머지는 대부분 탄력이 있기 때문에 장기적인 개통을 도관으로 제공하기 때문입니다. 약간의 근육 성분이 있다는 사실. 또한 유방은 죽상동맥경화성 질환에 거의 걸리지 않는 특성을 가지고 있습니다. 중증 혈관 주위 질환, 절단 수술, 중증 당뇨병 질환을 앓고 있는 환자를 만날 수 있으며 거의 항상 유방이 깨끗합니다. 당신은 당신의 연습에서 그것을 눈치 챘을 것입니다. 그 이유는 유방의 내피는 산화질소를 훨씬 더 빠른 속도로 방출하는 특성을 가지고 있어 보호에 효과적이기 때문입니다. 그래서 이것은 특별하고 특별한 도관이며 우회 도관으로 사용되면 실제로 원위 혈관을 보호합니다. 요골 동맥은 동일한 특성을 가지고 있습니까? 정도는 덜합니다. 요골 동맥은 매우 두꺼운 근육 매체를 가지고 있어 바람직하지 않습니다. 따라서 단연코 왼쪽의 내부 유방 동맥과 오른쪽이 더 나은 도관입니다. 그래서 저는 고품질의 마이크로 클립을 사용하고 있습니다. 가지를 나누기 위한 첫 번째 클립은 동맥과 같은 높이로 적용되고 다른 클립은 짧은 거리에 있습니다. 그런 다음 가위를 사용하여 나눕니다. 따라서 이 기술은 서로 다른 늑간 동맥의 측부 순환이 보존되는 동안 아시다시피 척추경 기법으로 중단될 수 있도록 합니다. 보시다시피, 우리는 동맥을 발달시키기 시작하고 있습니다. 우리 앞에 나뭇가지가 올라오고 있습니다. 그러니 다른 클립을 부탁드립니다. 그리고 당신은 나의 노출이 adventitia를 움켜쥔 것에 의해 얻어지는 것이지, 결코 그릇 자체를 붙잡지 않는다는 것을 알 수 있습니다. 클립은 동맥과 같은 높이로 멋지게 적용되었습니다 - 다른 하나는 짧은 거리와 건절개 가위와 멋진 날카로운 박리. 그래서 기본적으로 컷, 클립, 클립, 컷, 클립, 컷입니다. 보시다시피 우리는 발달 중이고 혈관은 주변의 근육이나 정맥 없이 저절로 나오고 있습니다. 그래서 이것은 당신이해야 할 기술이지만 서두를 수 없으므로 응급 상황에 사용하지 않을 것입니다. 시간을 할애할 수 있어야 합니다. 아시다시피, 이 도관은 환자에게 매우 중요하므로 도관 손상 위험을 최소화하고 싶기 때문에 서두르지 말고 신속하게 진행하십시오. 따라서 이 기술이 더 복잡합니다. 척추경보다 조금 더 복잡하지만 가르칠 수 있고 매우 재현성이 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 양측 유방 혈관 재생술과 같은 다동맥 치료를 하려는 경우 필수입니다. 그것이 당신의 연습이라면, 당신은 이 기술을 사용해야 할 것입니다. 아시다시피, 최근 뉴잉글랜드 의학 저널(New England Journal of Medicine)에 발표된 ART 임상시험에 대한 5년간의 데이터는 양측 유방 접근법의 우월성을 보여주지 않았습니다. ART 평가판에 대해 알고 계십니까? 켈리? 당신은 알고 있습니까? 나는 그것에 익숙하지만 그 세부 사항은 모른다. Dr. Taggart는 실제로 Harvard의 강사였습니다. 그래서 그 논문은 뉴잉글랜드 의학 저널(New England Journal of Medicine)에 발표되었습니다. 그래서 그들은 환자를 단일 유방 및 정맥 또는 양측 유선과 정맥으로 무작위 배정했습니다. 그리고 그들은 최대 10년까지 계속 추적 관찰할 것이지만, 1년 및 5년 데이터는 주요 심장 부작용의 복합체인 선택된 1차 결과 측정에 대한 차이를 보여주지 않았습니다. 그래서 열정이 약간 꺾였지만 장기적인 데이터를 봐야 할 것입니다. 보시다시피 저는 도관을 개발하고 있습니다, 아시다시피, 저는 항상 유방에 간접적인 긴장을 가하고 있습니다. 이것은 저기에 있는 또 다른 지점입니다. 주변 문제를 청소할 예정입니다. 클립으로 부탁드립니다. 그래서 당신이 그것을 꽃자루로 취할 때, 당신은 여전히이 가지들을 나눕니다. 이것은 그것을 복용하고 흉벽으로 가는 혈류를 보존하는 것과 어떻게 다릅니까? 예, 이것은 훌륭한 질문입니다. 가지를 나누는 곳은 동맥 바로 옆이 아니라 여기 아래에 있을 것이므로 이런 식으로 이 가지와 위의 가지는 늑간 동맥을 기반으로 한 네트워크에 연결된 상태로 유지됩니다. 따라서 늑간동맥은 각 갈비뼈 아래를 지나 현재 유방과 위아래의 늑간동맥과 연결되어 있습니다. 이 수준에서 페디클과 나누면 방해가 됩니다. 이 수준에서 분기를 나누면 중단하지 않으므로 차이점이 있습니다. 이해가 되시나요? 예. 이것이 시포이드(xiphoid)이고 거의 이 수준에서는 유방이 두 개의 말단 가지, 즉 상복부(superior epigastric)와 심낭 골격(pericardial phrenic)으로 분기될 것으로 예상합니다. 그래서, 저는 여기서 조금 더 원위부로 가고, 그런 다음 원위부 수확을 위해 멈출 것입니다. 우리는 건조한 필드를 유지하려고 노력하고 있고 출혈이 없기 때문에 노출이 매우 좋습니다. 저기 뒤에 또 다른 가지가 있는데, 나는 나눌 것이다. 클립으로 부탁드립니다. 그래서 이 기술은 이와 같은 고품질 악기를 필요로 하기 때문에 이 접근 방식을 수행하기 위해 전용 클립 애플리어와 얻을 수 있는 최고의 성능을 갖추어야 합니다. 때때로 유방은 횡부비동의 대동맥 아래로 라우팅되는데, 아시다시피 클립이 올바르게 적용되었는지 확인해야 하는데, 일단 유방이 라우팅되면 출혈이 있는 경우 횡단동에 접근하여 복구하기가 매우 어렵기 때문입니다. 여기 분기점이 보이시나요? 우수한 상복부 및 심낭 횡격막 - 그래서 우리는 나누어 실제로 이 분기 특허를 남겨두고 바로 위에서 나눌 것입니다. 이해가 되시나요? 분기점이 보이시나요? 우리는 이 특허를 유지할 것이므로 심낭 횡격막과 상복부가 여전히 연속성을 유지할 수 있도록 클립을 넣을 것입니다. 그래서 우리는 유방의 나머지 과정으로 관심을 옮길 것입니다. 우리는 밭을 건조하게 유지하고 있습니다. 우리는 이 무릎을 사용하여 폐를 멋지게 집어넣고 있습니다. 당신은 가르치는 쪽에 있으면서 이것이 pedicle보다 가르치기가 더 어렵다고 생각합니까? 글쎄요, 그러니까 그건 필요한데... 그건 엄마 수확을 위한 대학원이고, 그래서 제가 가르치는 진척은 이 진척을 따릅니다. 물론 저는 먼저 척추경을 가르칩니다. 보통 우리 로테이션에서는 척추경 기술을 사용하는 파트너와 함께 문지르면서 그것을 배웁니다. 동료가 척추경에 익숙해지면, 즉 부상이 없고 수확 시간이 30분 미만이 되면 반골격화를 소개합니다. hemi-skeletonization은 -이 접근 방식의 버전으로, skeletonization에서 제공하는 것과 동일한 길이를 가질 수 있지만 시간이 단축됩니다. 그러나 흉벽으로 가는 혈류에 미치는 영향은 척추경과 동일하므로 양측 유방에서는 반골격화 기법을 사용하지 않습니다. 그래서 교육 목적으로 사용된다는 건가요? 그래서 저는 그런 식으로 진행하고 한 번 - 일단 반골격화를 배우면 완전한 골격화 기술로 이동합니다. 그래서 여러분 레벨의 사람들, 예를 들어 켈리와 같은 사람들이 관심을 가질 것이고, 그들은 아마도 이것의 절반을 적어나가기 시작하는 프로그램처럼 시작하고, 전체 테크닉을 하기 위해 발전할 것입니다. 따라서 이것은 매우 재현성이 있으며 척추 경보다 5-10 분 더 오래 걸립니다. 따라서 매우 전문적인 수확기는 10-15분 안에 척추경을 내릴 것입니다. 이를 위해 5분에서 10분 사이를 추가할 수 있습니다. 그것은 지불해야 할 약간의 대가입니다. 그래서 우리는 이제 흉골의 manubrium으로 이동하고 있습니다. 지금까지는 수확이 순조롭게 진행되고 있는 것 같습니다. 여기에 다른 지점이 보입니다. 클립으로 부탁드립니다. 어떤 사람들은 이 수확을 위해 하모닉 메스를 사용하는데, 나는 그 기술에 대한 경험이 없지만 어떤 사람들은 그것을 맹세합니다. 그래서 당신은 내가 보여주는 방식으로 가지를 나누지 않을 것입니다. 클립으로 부탁드립니다. 작은 나뭇가지에도 클립을 사용하려고 합니다. 그래야 밤에 잠을 더 잘 자요. 그래서 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 그래서 우리는 Louis의 각도를 전환하여 2루와 1루로 갑니다. 자, 여기 유방이 있습니다. 클립으로 부탁드립니다. 이것을 처음 보는 것은 겁이 날 수 있지만, 많은 것들이 그렇듯이 일단 시작하면, 그것이 가능하다는 것을 깨닫게 됩니다. 이것은 큰 가지였습니다. 바라건대, 우리가 이곳에서 추수를 마치는 동안 자유에 대한 타격이 될 것입니다. 당신은 얼마나 근접합니까? 나는 첫 번째 갈비뼈 위, 첫 번째 갈비뼈만큼 높이 올라가려고 노력한다. 첫 번째 가지를 취하지 않으면 Steal이 생성되어 잠재적인 Steal [Syndrome]이 발생한다고 생각하십니까? 예, 그것은 우려 사항입니다. 그것이 보여졌기 때문에 나는 높이 올라가려고 노력한다. 다른 클립 부탁드립니다.

그래서 채취가 완료되자마자 환자에게 전신적으로 헤파린을 투여할 예정입니다. 우리의 관류 전문의가 복용량을 계산했고 헤파린은 마취 동료들에 의해 볼루스로 투여될 것입니다. 그리고 캐뉼레이션을 할 수 있게 된 후 인공심폐기를 가동하기 위해서는 400초 이상의 활성 응고 시간인 ACT가 필요합니다. 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 클립으로 부탁드립니다. 헤파린을 주는 것이 안전할 것 같습니다. 그래서 집에 가져갈 메시지는 낮은 열과 둔한 해부라고 생각하십니까? 네, 무뚝뚝함과 날카로움의 조합이 될 것입니다. 보비는 20명을 넘지 않나요? 또는 15 또는 20, 그렇습니다. 15,000 헤파린이 들어 있습니다. 감사합니다! 그래서 타이머를 시작하고 3 분 후에 ACT 샘플을 확인합니다. 이것이 바로 첫 번째 갈비뼈입니다. 여기서 횡격막 신경이 있기 때문에 너무 내측으로 움직이지 않는 것이 매우 중요하며, 해당 지역에서 멀리 떨어져 있는 것이 더 안전하다고 생각합니다. 그래서 저는 제 해부에서 외측에서 내측으로 이동했습니다, 여기에서 보시는 것처럼, 외측에서 내측으로 이동했습니다. 이 시점에서 거의 끝났다고 생각합니다. 우리는 여기에 아주 좋은 도관을 가지고 있습니다.

그래서 헤파린이 주어졌고, 우리는 이것을, 바로 지금 이 도관을 나눌 것입니다. 따라서 중간 클립을 사용하십시오. 제가 말씀드렸듯이, 우리는 분기점을 보존하고 싶기 때문에 이 두 척의 그릇을 여기에 남겨두겠습니다. 상복부와 심낭 횡격막이 연속적으로 있습니다. 두 개의 선박이 계속 특허를 받을 수 있도록 하는 클립을 넣을 것입니다. 또 다른 클립. 또 다른 클립. 두 개의 클립을 배치한 다음 건절개술을 사용합니다. 그리고 우리는 이 유방에서 좋은 흐름이 나오는 것을 관찰하고 있습니다. 네, 흐름이 뛰어납니다.

그리고 제 테크닉은 맨 마지막에 불독을 넣는 것입니다. 나는 이 유방이 자체의 압력에 의해 팽창하도록 내버려 두고, 국소 파파베린을 바릅니다. 보비는 50개까지로 부탁드립니다. 이것이 파파베린(Papaverine)이고, 저는 이 1mm 올리브 팁 바늘을 사용하고 있는데, 이 바늘을 사용하면 필요한 경우 내강 확장술을 할 수 있습니다. 오늘은 그렇게 하지 않을 것입니다. 나는 그냥 Papaverine을 국소적으로 바르고, 그런 다음 우리는 -이 도관이 자체 압력으로 팽창하도록 할 것입니다. 그래서 나는 또한 그것을 뭉치지 않습니다 - 저기 위에. 나는 그것을 이렇게 유지하여 - 그것은 자신의 압력에 의해 팽창 할 것입니다. 이것으로 스켈레톤화 수확을 마칩니다. 나는 여기를 잠깐 살펴 봅니다 - 흉벽이 건조한지 확인하십시오. 이 기술을 사용하면 흉벽에 출혈이 발생할 가능성도 훨씬 줄어든다. 보세요 - 좋아 보입니다. 자, 이것으로 유방 수확을 마칩니다.

챕터 4

그리고 DeBakey, 부탁합니다. 조심하세요, 유방이 바로 여기에 있으니 잡지 마세요. 끝에 파란색 고무가 덧씌워져 있습니다. 이 녀석을 끌어당긴다고? 그러니까 공기가 있고, 그들이 우리를 부르면, 그건 천공이 아니에요. 정확하게. 우리는 다른 날에 이것을 가졌습니다. 네. 당신은 이것을 따르나요? 네, 감사합니다. 잠깐 있다가 비켜줄게. 여기서 흉선의 잔해를 나누고 심낭을 노출시킬 것입니다. 그런 다음 심낭을 열고 심장에 접근합니다. 이것이 심낭입니다. 그리고 우리는 지금 심낭을 열고 있습니다. 그 아래에는 우심실이 있습니다. 감사. 또 다른 파란 개가 있습니까? 나는 개를 잃고 있다. 아, 이거 떨어졌어. 오, 신경 쓰지 마세요 - 신경 쓰지 마세요 - 우리는 그것을 가지고 있습니다. 보비를 받을 수 있나요? 보비. 보비 뭐야 - 보비는 뭐에 있는 거야? 50. 여기에서 다시 가져옵니다. 프레닉? 프레닉이 저기 시각화되었습니다. 저기 아래에요. 확인. 2-0 팝오프.

그래서 우리는 심낭을 나눴습니다. 이제 우리는 심낭의 가장자리를 매달아 놓을 것입니다. 우리는 여기서 오른쪽 심방 부속기에 있고 세동이 일어나고 있음을 볼 수 있습니다. 아트리움의 혼란스러운 움직임을 볼 수 있다면 그 특징. 우리는 대동맥에서 -가 필요합니다. 조금만 기다려 볼게요. 보비 한 번 더, 보비 그거. 짧은 대동맥, 응? 다시 한 번 2-0 역전승을 거두겠습니다. 그리고 한 번 더 2-0 팝오프. 캐뉼라를 위해 이렇게 오래 보관하고 싶습니까? 무엇을 유지합니까? 이걸 갖고 싶으세요? 내가 그걸 자르는 것을 원하지 않니? 캐뉼라를 위해 보관해 드리겠습니다. 아뇨, 아뇨, 잘라요. 사실 그냥 당겨보세요 - 여기서 끊지 마세요. 당겨 - 하나 더. 자, 이제 A-P 대동맥 초음파 프로브를 가져갑시다.

그래서 이 시점에서 우리는 대동맥의 캐뉼레이션을 준비하고 있습니다. 우리는 휴대용 프로브를 사용하여 A-P 대동맥 초음파를 수행할 예정이며, 이 프로브는 통과한 다음 현장에서 멸균 상태로 유지되며, 이를 통해 경질 에코의 사각지대인 상행 대동맥을 검사할 수 있습니다. 심각한 내강 내 죽종(intraluminal atheroma)이 있는 경우, 대체 캐뉼레이션을 찾아야 할 수도 있습니다. 따라서 무명동맥(innominate artery)의 이륙 지점에 근접한 짧은 축선 시야를 제공하고, 돌출된 내강 내 죽종(intraluminal atheroma)이 없음을 관찰했습니다. 대동맥의 두께는 정상입니다. 모바일 죽종도 없습니다. 그런 다음 근위 아치로 들어가는 긴 축 보기를 제공하고 정말 좋아 보입니다. CAC 0점이라고 생각합니다.

자, 이제 끝났습니다. 네 제발. 그리고 다음 단계는 이런 환자를 위해 미로 시술을 할 때입니다. 오랫동안 지속된 심방세동의 경우, 우리는 항상 심장 강화를 시도하고, 가능하다면 환자가 부비동 리듬을 갖도록 합니다. 그래서 나는 패들을 가질 수 있고, 우리는 10 줄에서 동기화 된 심장 전환을 할 것입니다. 우리는 경질 에코로 부속기에 혈전이 없음을 확인했습니다. 이는 필수입니다. 뇌졸중을 예방합니다. 물론. 따라서 이것은 부속기에 혈전이 있는 경우 건너뛸 단계가 될 것입니다. 그래. 그러나 혈전은 없습니다. 왜 우리는 미로 전에 카디오버를 하려고 할까요? 글쎄요, 우선, 우리는 오랫동안 지속되는 지속의 진단을 확인하고 싶기 때문에 - 우리는 포착하고 있습니까? 동기화하고 있습니까? 따라서 첫 번째 이유는 그것이 오랫동안 지속되고 있는지 확인하는 것입니다. 두 번째 이유는 - 감사합니다. 동기화. 제공. 좋아, 재충전. 그래서 실패했다. 환자는 아직 A fib에 있습니다. 그래서, 목표는 심장 강화가 아니었나요? 목표는 확인하는 것입니까? 목표도 카디오베르였습니다. 좋아요, 20까지 올라갑니다. 10줄에서 두 번 실패했으므로 한 번 더 시도하겠습니다. 동기화하고 최대 20줄까지 올릴 수 있습니다. 준비된? 배달하다. 자, 우리는 세 번의 심장율동전환에 실패했기 때문에 이 환자가 영구적 또는 장기간 지속적 심방세동에 있다는 것을 확인시켜줍니다. 그래서 그것은 또한 우리가 폐 정맥 격리를 하면 출구 차단 확인을 할 수 없다는 것을 알려줄 것입니다. 출구 차단을 하려면 폐 정맥을 보조해야 하며, 환자가 폐혈관 내에 있기 때문에 진입 차단만 할 수 있습니다.

따라서 이 시점의 다음 단계는... 우리는 준비에 지갑 끈을 넣을 것입니다. 그리고... 나는 GP를 건너 뛰는 경향이 있는데, 어떻게 생각하십니까? 네, 그렇게 생각합니다. 이 환자는 진행된 단계이므로 GP의 기여는 미미할 것이라고 생각합니다. 바이폴라 클램프를 열 수 있으며, 조명이 켜진 팁 해부기구도 있습니다. 그래서 이것은 대동맥 캐뉼레이션을 위한 지갑 끈입니다. SVC용 서약서가 있는 긴 바늘 홀더가 필요합니다. 그리고 긴 편도선과 보비 익스텐더. 보비는 30으로 줄었습니다.

그래서 우리는 이 주변을 해부하고 있습니다. 바로 오른쪽 폐동맥입니다. 바로 PA, 바로 저기. 네. 혈압은 괜찮습니까? 네. 저는 그냥 - 대동맥을 조금 당기고 있습니다. 좋아요, 지갑 끈. 그래서 우리는 전체 Maze 절차를 수행할 수 있도록 superior vena cava를 직접 캐뉼레이션합니다. 서약을 받을게요. 편도선을 놓아줄 수 있습니다. 따라서 Maze 절차의 경우 우심방을 열기 위해 이두정맥 캐뉼레이션이 필요하므로 상정맥과 하정맥을 순차적으로 캐뉼레이션해야 합니다. 그래서 이제 저는 여러분이 여기에 잠시 노출시켜 주셨으면 합니다. 좋아, 잠시 후에 심장을 밀어 넣을 거야. 다시 한 땀 꿰맬 것입니다. 압력. 그래. 잠시 후에 떨어질 것입니다. 좋아, 하지만 여기 우리가 간다. 이거 보세요. 내가 주삿바늘을 회수하자마자 숨을 쉬게 해. 괜찮아. 좋아, 놔줘. 마음에서 벗어난. 그리고 돌아옵니다. 좋아요, 여러분은 마치 심장 이식 수술을 하고 있습니다, 아시다시피, 아주 낮습니다. 글쎄요. 그것은 당신이 하고 있는 아주 좋은 일이며, 각 물기 후에 그에게 다시 채울 기회를 주는 것입니다. 좋아요, 하나 더. 그래. 그래. 좋아요, 잠시 후에 출발하겠습니다. 좋아, 그만 - 순환을 멈춰. 그래서 우리는 모든 지갑 끈을 완성했습니다. 그럼 후두 튜브를 나눠 봅시다. 튜브 가위. 좋아, 우리는 여기에 갇혀 있습니다. 따라서 미로 절차에는 세 가지 구성 요소가 있습니다. 첫 번째 구성 요소는 폐 정맥 격리, 좌우 PV입니다. 이것이 전체 절차의 핵심입니다. 그래서 그것은 한 부분입니다. 두 번째 부분은 우리가 수행하는 순서대로 우측 심방 병변과 좌심방 병변입니다. 그래서 1, 2, 3. 또한 부속물을 관리합니다. 따라서 이 네 가지 구성 요소가 전체 미로를 구성합니다.

챕터 5

따라서 폐 정맥 분리와 관련하여 오른쪽 폐 정맥부터 시작하겠습니다. 그리고 두 가지 방법이 있습니다. 가능하다면 펌프를 타기 전에 하는 것이 좋겠지만 항상 가능한 것은 아닙니다. 그래서 제가 좋아하는 것은 - 우리는 약간의 해부를 시도 할 수 있습니다. 그러나 이 경우에는 심각한 삼방비대증으로 인해 우리가 성공할 수 있을지 의심스럽습니다. 그래서 우리는 실제로 가서 먼저 캐뉼레이션을 한 다음 펌프를 타고 펌프로 박동하는 심장에 그것을 수행할 것입니다. 그래서 저는 메첸바움을 가져갈 것입니다. 그것은 우리가 사례별로 선택하는 것입니다. 예. 따라서 폐 정맥 격리만 수행하려면 - 펌프에서 - 펌프에서 심장 박동 대 펌프에서 벗어납니다. 그러나 그것을 위해 - 오랫동안 지속된 fib, 그것은 폐 정맥 격리를 수행하기에 충분하지 않습니까? 방금 말씀드렸듯이 이것이 미로의 네 가지 구성 요소 중 하나입니다. 맞아, 하지만 그 부분만 하는 것 - 물론 그것만으로는 충분하지 않을 거야, 물론, 네, 맞습니다.

네, 압력이 좋습니다. 11 면도날을 부탁합니다. 그래서 우리는 대동맥을 캐뉼러화하고 있습니다. 압력을 관리해 주셔서 감사합니다. 음, 펌프 빨판을 사용할 수 있습니까? 좋아요, 어디에 있습니까? 22 프랑스 동맥 복귀 캐뉼라. 그래서 우리는 당신이 기억하듯이 그것을 돌려야 합니다. 이 캐뉼라의 파란색 선은 머리 쪽을 바라보는 것입니다. 고맙습니다, 이것 좀 잡아주세요. 네, 그렇습니다. 픽업 부탁합니다. 흐름이 아치의 중앙을 향하도록 방향을 올바르게 지정하십시오. 그렇지 않으면 마취과 의사가 멍이 들었다고 말한 다음 위치를 변경해야 합니다. 흐름은 우선적으로 innominate로 갈 수 있습니다. 그래서 우리는 지갑 끈을 고정합니다. 통행인에게 넥타이를 매주세요. 여기에 약간의 여유를 주세요, 감사합니다. 그래서 이것은 정말로 오랫동안 지속되어온 fib였습니다. 진단이 확정될 수도 있고 확인되지 않을 수도 있다는 것을 알 수 있습니다. 만약 환자가 안정적인 부비동으로 전환되었다면, 아마도 지속적인 사례였을 것이다. 클램프를 가져갈게요.

자, 우리는 대동맥 캐뉼라를 우회 기계의 동맥 사지에 연결하는 과정에 있습니다. 공기가 없는지 확인하고 있습니다. 이거 좀 들어줘. 2-0 팝 오프, 제발. 가위 주세요. 따라서 캐뉼라가 실수로 빠지지 않도록 고정합니다. 그리고 수건. 여기에 넣어보십시오.

좋아, 다시 긴 편도선을 찍을게. 다음으로, 우리는 superior vena cava를 캐뉼레이션할 것입니다. 감사합니다. 그리고 다음에는 집게도 있습니다. 글쎄요. 네, 압력이 약간 바뀔 수 있습니다. 대동맥을 당깁니다. 그러니 자말, 당신의 도움이 필요합니다. 그리고... 아니요, 집게가 필요합니다. 자말은 빨판을 잡아야 한다. 좋아, 여기 빨판을 잡아. 11 블레이드가 필요합니다. 예. 펌프 빨판을 조금 더 넣을 수 있습니까? 감사합니다. 풀어 주세요. 자, 이제 캐뉼라를 잡고 제자리에 잡습니다. 이것은 24개의 프랑스 파시피코형 캐뉼라로 대정맥을 배출하고 전체 심폐 우회술을 하고 우심방을 열 수 있습니다. 좋아, 이거 잠깐만. 당신은 이것을 완화 할 수 있습니다. 고맙습니다, 잠깐만요. 통행인에게 넥타이를 매십시오. 네, 지금까지는 괜찮습니다. 캐뉼라를 고정합니다. 그래. 디베이크. 잠깐만요 - 여기 아래로요. 나는 나 자신을 돕는다, 너는 그냥 빨아야 해. 예. 예. 심장을 밀어 붙이고 있습니다. 좋아, 거의 끝났어, 그냥 꽉 조여. 알았어 그만해. 나는 잠깐 손을 놓아야 했다. 편도선이 필요해요. 조금 아래로. 그래 좋아. 놔둬, 놔줘. 조금 전진하십시오. 그래 좋아. 그래. 그래. 좋아, 우린 괜찮아. 출발했어. 글쎄요. 보여 주세요. 조금만 더 얘기해볼게요. 우리는 잠시 후에 갈 것입니다. 이것은 크고 큰 아트리움이므로 펌프를 사용하지 않고는 할 수 없었습니다. 그래 좋아. 네, 감사합니다. 잘했어.

이것이 하대정맥에 있는 캐뉼라입니다. 이것은 상정맥에 있는 캐뉼라이며, 우심방을 열면 정맥 복귀를 분리할 수 있습니다. 클램프를 제거할 수 있습니까? 생리. 풀어 주세요.

오케이 제프, 모두 당신의 것입니다. 그러니까 랩을 하고, 프라이밍 시 디렉토리를 만들고, 그 결정체를 변위시킨 다음 펌프를 가동합니다.

챕터 6

따라서 우리가 해야 할 다음 단계는 올바른 폐 정맥을 다루는 것이며, 일단 시작하면 더 나은 노출을 갖게 될 것입니다. 우리가 할 첫 번째 일은 심낭의 비스듬한 부비동으로 -를 열 것입니다. 그런 다음 조명이 켜진 팁 해부기를 통과시키는데, 이것은 여기 이 기기이며 팁에 빛이 있고 빛과 함께 부드러운 전환을 허용합니다. 따라서 이 기구는 심낭의 비스듬한 부비동 안쪽에 있는 우측 하부 폐정맥의 바로 아래쪽으로 이동한 다음 켜지고 좌심방의 지붕에 다시 나타납니다. 따라서 - 이것은 우리가 양쪽 오른쪽 폐 정맥 주위를 부드럽게 이동할 수 있게 해줍니다. 그래. 그래서 우리는 다음에 이것을 보여줄 것이므로 당신이 나를 위해 노출하면 픽업을 가지고 Cell Saver를 사용하겠습니다. 셀 세이버, 부탁드려요? 환기가 꺼져 있습니까? 예. 픽업 부탁합니다.

자, 여기 보시면 하대정맥의 캐뉼라가 보입니다. 우리는 심낭 반사에 대해 조금 해부할 것입니다. 여기서 superior vena cava를 볼 수 있습니다. 캐뉼라를 잡아당기지 말고 캐뉼라에서 멀리 떨어져 있어야 합니다. 멀리 있어, 기다려, 기다려, 멀리 있어. 보세요, 그것이 나오려고 하고 있으니 거기에서 멀리 떨어져 있어야 합니다. 좋아, 여기 보여줘, 밀어. 그래서 저는 오른쪽 하부 폐 정맥을 식별해야 하고, 그런 다음 여기에서 심낭 반사를 하부 대정맥과 폐 정맥 사이로 나눌 것입니다. 그러면 바로 저기 심낭의 비스듬한 부비동으로 들어갈 수 있습니다. 바로 보이시나요? 이것은 나를 - 빨판을 안에 넣으십시오 - 그것은 심낭의 비스듬한 부비동이므로 이것은 후방 좌심방입니다. 그래서 저는 폐정맥, 즉 우측 하폐정맥을 볼 때까지 이 절개를 연장할 것입니다. 이렇게 하면 클램프(바이폴라 클램프)를 매우 잘 배치할 수 있습니다. 여기 여기 폐정맥이 보이시나요? 그래서 우리는 이것을 하대정맥에 대해 조금 더 해부할 것이고, 이제 여기에서 해부해 보겠습니다. 이것이 우측 상폐정맥인데 좌심방의 천장 사이를 해부하려고 합니다. 좋아, 여기 빨아주세요. 그리고 폐동맥. 자, 이것 - 이 비행기는 우리가 조명이 켜진 팁 해부기를 회수할 곳입니다. 따라서 조명이 켜진 팁 감지기에는 이 플라스틱 슬리브가 있으므로 표시된 대로 오른쪽 하부 폐 정맥과 같은 높이로 심낭의 비스듬한 부비동으로 도입할 것입니다. 그런 다음 팁을 조정하고 미리 해부한 공간을 관찰할 것입니다. 불이 켜진 끝부분에 대해 - 그리고 당신은 지금 빛을 볼 수 있습니다 - 당신은 거기에서 빛을 볼 수 있습니다, 보시겠습니까? 그래서 그것은 우리가 자유롭고, 상부 폐 정맥과 조금 더 무딘 해부에서 벗어났으며, 우리는 자유롭다는 것을 말해줍니다. 그래서 다음 두 번은 편도선이나 집게로 이걸 잡고 저는 해부기구를 빼내고 이 고무를 건네줄 겁니다. 이제 이를 통해 우측 상부 폐정맥과 우측 하부 폐정맥을 모두 잘 제어할 수 있습니다.

그래서 이제 우리는 교환할 것입니다 - 교환 - 이것은 양쪽 턱에 금도금 전극이 있는 바이폴라 무선 주파수 클램프입니다. 그리고 에너지는 두 턱 사이에 포함될 것이므로 조직은 그 사이에 있고 클램핑에 의해 원주 절제를 허용합니다. 따라서 이것은 이 장치로 수행될 올바른 폐 정맥 격리가 될 것입니다. 그래서이 장치는 이런 식으로 고무 끝에 연결합니다. 좋아, 그리고 우리는 부드럽게 고무를 가로 질러 당기고, 우리는 우리가 이전에 개발 한 경로를 따라 그것을 소개합니다 - 여기에 빨판을 사용하여... 그래서 우리는 턱을 시각화하려고 노력하고 있습니다, 바로 저기, 그리고 턱을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 앞으로 나아가고, 뒤꿈치를 약간 밀어야 합니다. 그래서 우리는 이 클램프를 잘 가로질러 배치하려고 노력할 것입니다. 자, 이제 고무를 제거하겠습니다. 클램프, 이 클램프를 사용하면 원주 절제를 할 수 있습니다. 어디 있지? 그러니까 당신은 그것을 보아야 합니다, 그것이 끝까지 오는 것을 보아야 합니까? 이거 가지세요. 자, 우리는 현재 절제하고 있으며, 에너지가 턱의 두 양극과 음극을 통해 배치되는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 컨덕턴스 알고리즘이 있으며 이러한 RF 애플리케이션 중 5개를 수행합니다. 따라서 여기의 목적은 돌이킬 수 없는 응고 괴사를 얻는 것입니다. 따라서 이 장치는 더 이상 에너지를 전달할 수 없음을 경고합니다. 그래서 우리는 절제를 멈추고 턱을 열고 약간 위치를 바꾸면 숯을 볼 수 있고 다시 바를 수 있습니다. 이것은 5 가지 중 두 번째 응용 프로그램입니다. 그렇다면, 그들은 어떻게 5개의 애플리케이션이 있다는 것을 알아냈을까요? 글쎄요, 우리는 실제로 제 실험실의 돼지 모델에 대한 실험적 연구를 수행했고, 때때로 아트리움의 두께가 너무 두꺼워서 일반적으로 최대 5-6개의 적용이 필요하다는 것을 알았습니다. 그리고 당신은 그것을 움직입니까? 다시 열어서 다시 바릅니다. 하지만 같은 지역에서? 따라서 이 응용 프로그램의 끝에서 진입 블록을 확인할 것입니다. 이 경우 환자는 아직 fib에 있으므로 출구 차단을 수행할 수 없지만 감지 도구가 작동하는 경우 진입 차단을 확인합니다. 몇 초 동안 실행됩니까? 우리는 그것을 실행할 때까지 놔뒀습니다 ... 소리를 바꾸는 알고리즘이 있고, 그게 제가 아는 방법이에요. 자, 이것은 세 번째입니다, 당신은 멋진 탄화를 볼 수 있습니다 - 그것이 우리가 보고 싶은 것입니다. 우리는 또 다른 응용 프로그램 인 4 번을 넣을 것입니다. 따라서 이것이 완료되면 완전한 우측 폐정맥 격리를 할 수 있게 됩니다. 같은 지역에서 가고 있는데 좌우로 움직이지 않습니까? 아니 아니요. 내가 건너편에 있다는 것을 제공하십시오. 보세요, 이렇게요 - 당신은 과거로 가야 합니다... 정말 태우고 있는 것 같은데, 그렇지 않습니다 - 통과할 위험이 없습니까? 아니요. 이것은 다섯 번째입니다. 따라서 감지 펜에서 확인이 없더라도 제 경험상 5개면 충분합니다. 따라서 장치에서 약간의 문자를 볼 수 있습니다. 이것은 청소해야하지만 오른쪽이 완료된 것으로 간주합니다.

그래서 우리가 할 다음 단계는 오른쪽 심방을 열고 그렇게 하기 위해 탯줄 테이프를 사용하고 구멍을 둘러싸야 합니다. 그래서 탯줄 테이프와 곡선 클램프. 그래서 우리는 여기를 돌아 갈 것입니다, 알겠죠? 탯줄 테이프. 여기서 상정맥을 해보자, 구부러진, 탯줄용 테이프 - 아니, 더 작지 않다 - 다른 것. 쉽게, 쉽게, 쉽게, 쉽게, 쉽게, 그냥 대동맥을 당기세요. 예, 나는 미리 해부했기 때문에 이것은 꽤 쉽게 할 수 있습니다. 좋아, 나는이 SVC에 내려 오고있다. 정맥 복귀에 문제가 있으면 알려주세요, Jeff. 아니, 아직까지는 괜찮아. 그리고 머리가 팽창되지 않았는지 확인하고 싶습니다. 마취는 어때요? SVC 캐뉼라를 올가미에 넣었으므로 머리가 감압되었는지 확인하십시오. 그리고 폭발하지 않습니다, 그렇죠? 우리가 방금 SVC를 올가미에 넣었기 때문에 머리 부종이 없는지 확인하십시오. 감사합니다. 그리고 이것에 대해 내려 갑시다. 이 캐뉼라가 올바른 위치에 있지 않은 것 같습니다. 보세요, 이 캐뉼라가 올바른 위치에 있지 않습니다. 이제 재조정할 때입니다. 예, 우리는 이것을 조정해야 합니다. 그래서, 나는 재조정해야합니다 ... 가위 있으신가요? 15 블레이드. 어 네, 15, 죄송합니다. 아니, 내가 하게 놔둬, 이건 좀 위험한 행동이야. 그래서 Jeff, IVC 캐뉼라가 IVC에 있지 않고 여전히 아트리움에 있었기 때문에 IVC 캐뉼라의 위치를 변경해야 했습니다. 그래서 당신은 약간의 공기를 얻을 수 있으므로 조금 넣어두십시오. 그러니 이걸 조금만 놓아주세요. 멋지고, 매우 빡빡하고, 손으로 제어하기만 하면 됩니다. 여기서 보자, 봐야 한다. 좋아, 좋아야 해, 알았어. 죄다. 마음을 비우십시오. 마음을 비우는 것. 이제 이 캐뉼라를 잡아 - 아니, 충분하지 않습니다 - 이걸 잡고, 캐뉼라를 잡고, 이 캐뉼라를 잡아주세요, 그리고 여기 보여주세요. 마음을 비우십시오. 이거 당겨. 통행인에게 넥타이? 가위를 가질 수 있습니까? 이 플라스틱 물건을 위로 당겨 올리십시오. 좋아, 그렇게해야합니다 - 그렇게해야합니다. 글쎄요. 예. 알겠습니다, 제프. 여기에서도 IVC에 대해 말씀드리겠습니다. 정맥 회수는 어떻습니까? 그랬던 것처럼. 문제 없어요. 나는 slinky가 필요하다. 튜브 가위. 좋아요, 제가 가져갈 테니까 - 그래서 우리는 지금 미로의 올바른 심방 병변을 하고 있으니, 이걸 들고 있어. 11 블레이드. 예, Cyro를 엽니다. 여기를 잡아. 11 블레이드. 긴 가위를 가져갈게요. 자, 바이폴라 클램프, 우리가 쏠 수 있습니다, 이거 여기에 놓으세요. 노란색 위로. 심방 견인기. 심방 견인기.

그래서 우리는 Cox-Maze 카운터 절개에 해당하는 가위로 이 절개를 시작하여 오른쪽에서 시작한 다음 이것은 상대정맥을 향한 세로 절개가 될 것입니다. 턱은 좌심방 안쪽에, 턱은 대정맥 쪽으로 바깥쪽에 있습니다. 그래서 우리는 이것을 세 가지 응용 프로그램에 적용 할 것입니다. 감지 도구에 행운이 있습니까? 새 것은 어디에 있습니까? 좋아요, 켜져 있습니다 - 심방 조직에 있습니다. 좋아요, 이거요, 보세요 - 펜. 전환하십시오. 심방 조직을 원합니다. 저는 심실에 있습니다. 아무 것도 작동하지 않습니다. 자, 이것이 첫 번째 응용 프로그램입니다. 우린 할 거야, 우린 세 가지라고 말했어. 지금 당장 바이폴라 RF를 켜야 합니다. 이것은 RF 에너지의 두 번째 적용입니다. 그런 다음 세 번째 작업을 수행하겠습니다. 그래서 이것은 상대정맥을 향한 미로의 종방향 절개입니다. 오른쪽 아트리움 내부를 전체적으로 볼 수 있습니다. 좋아, 우리는 이 숯을 청소할 것입니다. 그리고 당신은 좋은 정맥 반환을 가지고 있습니다, 우리는 좋아 보이고 있습니까? 감사합니다. 우리가 필요로했던 것은이 캐뉼라의 위치를 바꾸는 것입니다. 이것은 이 선의 연속인 하부 병변이지만, 절단 및 봉합 대신 고주파를 사용하고 있습니다. 다시, 우리는 RF 에너지의 세 가지 응용 프로그램을 할 것입니다. 좋다? 그래서 당신은 할 것입니다 - 당신은 이것을 열고 CABG와 미로를 하고 있어도 bicavally 캐뉼레이션을 할 것입니까? 예. 아직도 이런 식으로 열 건가요? 이중방 미로를 선택하기로 선택한 경우 하지 않기로 선택할 수 있습니다. 이것이 외과 의사의 선호이며, 우리는 한 번 더 절제술을 할 것입니다. 자, 이제 끝났습니다. 이제 우측 심방 부속기 끝 부분에 병변을 한 번 더 검사할 것입니다. 또한 세 개? 다시 말하지만, 이것은 한쪽 턱이 심방 안쪽에 있고 다른 한쪽 턱이 심방 밖에 있는 병변입니다. 3은 선형 관계를 제공합니다. 다음으로 cryoprobe를 사용할 것입니다. 그리고 크라이오와 동일한 병변이 설정되었습니까? cyro는 삼첨판 고리로 향하는 병변에 사용됩니다. 예. 여기 멋진 조직 괴사가 보이시나요? 매우 조밀한 조직이므로 약 10초가 걸립니다. 그래서 당신은 나를 위해 턱을 청소할 수 있고 이제 심방 견인기가 필요합니다.

그렇다면 이러한 병변 세트에 cryo를 적용하면 동일한 효과가 나타나지 않습니까? 이것은 더 빠릅니다. 따라서 고주파는 15분에서 20분이 걸리고 각 냉동 병변은 2분이 걸리므로 시간을 절약할 수 있습니다. 그러나 같은 효과? 예. 하지만 차이점은 흉터입니까? 여기에서 심방 견인기를 사용하십시오. 이제 시각화 할 수 있습니다 ... 여기로 들어올려. 삼첨판막을 시각화할 수 있습니다. 이것은 삼첨판막의 중격 전단지이며 관상동맥동을 볼 수 있습니다. 그리고 우리는 거기에 흡입 장치를 가지고 있습니다. 따라서 이 병변은 삼첨판막의 시계에서 오후 3시 쪽으로 절제술의 절단된 끝에서 진행되며 삼첨판막 고리와 약간 겹칩니다. 그래서 팁은 고리로 가나요? 좋아, 여기 이 티슈 좀 가져와. 그래서 당신은 그것이 연결되어 있는지 확인하고 싶습니다 - 만지다 - 괜찮습니다. 얼다. 결빙. 따라서 프로토콜은 이 선형 병변에 대해 2분입니다. 보시다시피 RF는 훨씬 빠르지만 우리가 이것을 사용하는 이유는 밸브 리플렛의 일부에서도 크라이오를 사용하는 것이 안전하다는 것을 입증할 수 있기 때문입니다. 전단지에 무선 주파수를 사용하는 것은 안전하지 않습니다. 그 이유는 냉동절제는 콜라겐을 손상시키지 않고 절제를 제공하고 흉터가 생기지 않는 반면 고주파는 비가역적 응고 괴사를 제공하지만 흉터로 치유되기 때문에 엽단 문제를 손상시키는 반면 크라이오는 그렇지 않기 때문입니다. 그래서 이것은 때때로 우측 협부 병변의 일부라고 불리며, 우리가 미로의 일부로 하고 있는 우심방 병변은 주로 심방 조동 재발을 방지하기 위한 것입니다. 일부 심방세동 사례가 있지만 저는 또한 우심방에 재진입하는 것을 지지합니다. 약간 예측할 수 없습니다. 그렇다면이 작업 단계가 fib에 완전히 필요한 것은 아닙니까? 네, 그래요. 그래. 데이터는 대체로 이심방 미로가 좌심방 미로보다 우수하다는 것을 보여줍니다. 그러나 그것은 어쨌든 논란의 여지가 있고, 어떤 식으로든 맹세하는 학파와 사람들이 있습니다. 여기 크라이오 프로브가 있으니 날아가지 않도록 주의하세요. 2-0 팝오프를 할 것입니다. 2-0 팝오프.

그래서 우리는 그 동안 Maze 절차를 위해 우심방의 병변인 절제를 완료했습니다. 이제 오른쪽 아트리움을 닫습니다. 스트레이트가 필요하고 5-0 프롤렌이 필요합니다. 그래서 우리는 승모판을 위해 경중격으로 가지 않을 것입니까? 아니요, 경중격은 없고 그냥 왼쪽 절제술을 받았습니다. 자, 여기가 절개 부위죠? 이 길로 가지 마십시오? 네, 재배치해야 합니다. 네, 현장에 떨어지기 전에. 그래서, 나는 첫 번째 스티치를 할 것이고 당신은 그것을 당신 쪽으로 꿰맬 것입니다. 그래? 전체 두께. 분출. 그래서 우리는 지금 atriotomy를 마무리하고 있으므로 오른쪽 심방 병변 (이 경우 미로)이 절단과 봉제의 조합을 사용하여 달성되었음을 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 atriotomy는 절단 및 봉제, 고주파, 양극성 및 냉동 절제술을 구성합니다. 그래서 우리는 기본적으로 - 에너지원을 자르고 꿰매는 것을 고려한다면 - 세 가지 다른 에너지를 사용합니다. 그리고 이 모든 것은 뛰는 심장에서 이루어집니다. 허혈성 정지는 없으며 심근 허혈을 최소화하기 위해 의도적으로 수행됩니다. 가위, 부탁합니다. 그것을 잘라. 네 감사해요. 피상적으로 하고 서로 가깝게 합시다. 피상적인? 그것은 피상적인 것이 아닙니다. 그것은 피상적인 것이 아닙니다. 받아들이되 다음 것은 피상적이어야 합니다. 피상적인. 그래서 우리는 심장을 붙잡기 전에 뛰는 심장에 가능한 한 많은 일을 하려고 노력할 것입니다. 그래서 지금까지 우리는 미로의 한 구성 요소인 폐정맥 격리의 50%를 완료했습니다. 우리는 여전히 왼쪽 폐 정맥 격리를 해야 합니다. 그러나 우리는 미로의 우측 심방 병변을 완성했습니다. 우리는 여전히 PV 격리의 절반을 왼쪽과 왼쪽 심방 - 왼쪽 심방 병변에서 수행해야 합니다. 그리고 우리는 심장을 멈추고 좌심방을 연 후에 그것들을 할 것입니다. 좋아요, 제가 충치를 돌려드릴 테니까 - 우리는 더 이상 전심폐우회술을 할 필요가 없으니까, 저는 열등한 사람을 풀어주고 상급자를 풀어줄 겁니다. 다음 섹션에서는 크라이오가 필요합니다. 저는 심외막 쪽에서 좌측 협부 병변의 일부를 할 것입니다. 그러니 여기를 봐요. 그러니 봐. 그래서 나는 크라이오를 가져갈 것입니다 ...

자, 여기 보시는 보시다시피 모서리, 이것은 POV, 이것은 PDA, 이것은 오른쪽 관상동맥의 후외측 분지입니다 - 이것은 오른쪽 우성이며, 저기 아래에 관상동을 볼 수 있습니다. 바로 저기, 관상동, 냉동프로브의 끝이 관상동이고 저것은 좌심방인데, 저는 여기서 심외막에서 좌측 협부 병변을 시행할 것입니다. 제발 멈춰주세요. 그리고 이것은 심외막 표면에서 관상 동맥을 잡을 것입니다, 보시다시피... 좋아요, 알아요, 그리고 저는 가져가고 싶었습니다 - 당신이 어디에 있는지 보고 싶었습니다 - 팁이 어디에 있는지 말이죠. 좋아요, 이 작업을 수행하기 전에 관상 동맥 해부학을 공부하는 것이 정말 중요합니다. 냉동 절제술이 관상 동맥 위에 있지 않은지 확인하십시오. 이는 혈전증을 유발할 수 있으므로 주의하십시오. 그러니까 이것은 2분 병변이 될 것입니다 - 그러니까 이것은 심외막 표면에서 나온 좌측 협부 병변입니다, 피터. 우리는 그것을 심내막과 심외막으로 모두 합니다. 이것은 cryoablation - 선형 cryoprobe입니다. 이것은 우리가 관상 동맥동을 잡는 것을 보장합니다. 예, 이것은 프로토콜이 2분입니다. 네, 그것이 우리가 이 병변을 추가한 이유입니다. 왜냐하면 심내막 병변이 일관되지 않았기 때문에 이 두 가지가 결합되어 매우 견고한 좌측 협부 병변을 제공합니다. 그리고 다시 말하지만, 우리는 이 모든 것을 뛰는 심장에 맞추고 있습니다. 허혈이 없기 때문에 우리는 뛰는 심장으로 펌프를 하고 있습니다.

자, 이제 박동하는 심장에서 좌측 폐정맥을 분리해 보겠습니다. 이것은 때때로 가능하고, 때로는 심장의 크기 때문에 불가능합니다. 나는 마음의 크기를 감안할 때 오늘날 그렇게 하는 것이 매우 어려울 것이라고 믿습니다. 그래서 이 시점에서 저는 심정지와 심정지를 배치하는 쪽으로 넘어가는 것이 좋습니다. 여러분이 저에게 감지 도구를 한 번 더 시도하기를 원하지 않거나 우리가 포기하고 있지 않다면 - 그것을 포기하는 것입니다. 한 번 더 시도 할 수 있습니다. 좋아, 한 번 더 펜. 34세까지 시원해질 것입니다. 자, 다시 이것은 오른쪽 아트리움입니다. 작동하면 일렉트로그램이 있어야 합니다. 저는 좌심실에 있습니다. 그렇기 때문에 어떤 의미에서 과잉입니다 - 저는 기회를 잡지 않기 때문에 아마도 두세 번이면 충분할 수도 있지만 다섯 번의 절제술을 모두 해야 하는 경우도 있습니다. 좋아, 그래서 나는 서약없이 전복 심정지를위한 지갑 끈이 필요합니다 - 서약에 미안합니다, 미안합니다. 서약. 그리고 우리는 오늘 바늘 심정지를 했습니다. 감사합니다. 좋아요, 당신은 심장 마비를 씻어내고 싶습니다. 자르고, 자르고, 자르고, 더 가볍게 해주세요. 제프. 플러시 카디오. 삭감. 직진합니다. 심장 마비 바늘. 알았어, 꺼. 이것을 제자리에 잡으십시오. 좋아, 나는 통행인에게 넥타이를 가져갈 것이다. 32까지 내려가야 합니다, 제프. 좋아, 이거 잘라. 그래. 여기 가위가 있었나요? 튜브 가위를 가져 가십시오. 그리고 뿌리가 통풍이 잘됩니다. 좋아요, 대동맥 클램프. 유산소 운동 기구가 준비되셨나요? 자, 이제 심정지를 사용하여 심장을 멈추는 방법을 알아보겠습니다. 그리고 흘러 내려 주세요. 대동맥이 고정되어 있습니다. 흐름이 다시 올라갑니다. 심장 마비를 통합하기 시작합니다. 루트 클램프가 꺼져 있습니다. 얼음 슬러시로 국소 온열요법을 해보겠습니다. 뿌리의 압력이 좋습니다. 클램프가 잘 맞아떨어졌는지 확인합니다. 우리는 이제 숨을 깊이 들이마셨다. 긴장을 좀 푸세요. 물론 질문을하십시오. 이 미로 절차를 수행하는 데 절대적인 금기 사항이 있습니까? 그것은- 그건, 음, 제가 생각하게 놔두죠. 나는 하지 않을 것입니다 - 이전의 흉터 유착이 매우 어렵게 만들 것이라는 것을 알고 있기 때문에 정직하게 다시 실행 작업에서 하지 않을 것입니다 - 불가능하지는 않지만 알다시피, 위험을 증가시킵니다. 5 개의 용기 CABG와 이중 밸브를 수행해야한다면 미로를 추가하지 않을 것입니다. 나는 아마도 왼쪽 심방 부속기를 제외 할 것이므로 판단 요청입니다. 그러나 아시다시피, 승모판 수리/교체가 이를 수행하는 것은 Class I 적응증인데, 데이터가 추가적인 위험이 없다는 것을 뒷받침하기 때문입니다. 네, 그러나 외과 의사의 60%만이 이런 방식으로 하고 있습니다. 정확해요. 그리고 질문은, 왜 그렇다고 생각하십니까? 글쎄, 그것은 요인의 조합 일 수 있습니다 - 하나는 훈련입니다. 메이즈는 모든 훈련 프로그램에서 일반적으로 가르치는 것은 아니므로 훈련 후에는 스스로 교육을 받아야 합니다. 어떻게 가능했을까요? 미로를 만들어야했다. 코스를 해야 했고, 코스가 있고, 코스가 있습니다. 하지만 근본적인 것에 대한 관심과 이해를 키워야 했고, 가능하다면 전기생리학자와의 관계를 발전시키는 것이 중요했습니다. 유산소 운동은 얼마나 많은가요? 그래서 - 그러나 진정한 절대적인 금기 사항은 없으며 상대적입니까? 네, 상대적이었던 것 같아요. 미로 절차는 얼마나 효과적입니까? 아, 성공률, 네, 훌륭한 질문입니다. 그래서 90년대에 콕스가 자신의 결과를 설명했을 때, 그는 10년 동안 95% 이상의 성공을 거두었다고 보고했지만, 그 기준은 약간 모호하고, 확립되지 않았으며, 약간 주관적이었고, 2007년 이후로 우리는 성공의 기준이 훨씬 더 엄격하다는 심장 및 외과 의사들과 합의된 문서를 가지고 있습니다. 유산소 운동은 얼마나 많이 하나요? 그것은 1100입니다 - 거의 다 왔습니다. 그래. 뿌리 환기. 떨어져. 알았어. 따라서 이 시술의 경우 6개월 동안 III급 부정맥 방지제를 투여할 수 있으며, 성공률은 70%에서 75% 사이입니다. 꽤 효과적입니다. 네, 글쎄요, 90은 아니지만 ... 그들이 수술 전에 얼마나 오래 가지고 있었는지, 상관 관계가 있는지 궁금합니다. 예, 그것은 위험 요소입니다, 예, 아트리움이 클수록 성공률이 낮아집니다. 그래서 그것은 왼쪽 심방의 크기로 돌아갑니다. 좋아, 그럼 - 이제 가자... 크기에 대한 컷이 있습니까? 저는 아니에요. 자, 이제 좌측 폐정맥에 주의를 돌려보자, 그리고 이것은 우리가 그것들을 격리하고 싶은 시간이다. 제나티 박사 쪽으로 조금만 더 돌려주실 수 있나요? 감사합니다. 여기 보여줘, 가끔 마샬의 인대가 있어 - 좋아, 그만해 - 내가 나누려고 하는 건 바로 여기야. 이것은 좌측 상폐 정맥입니다. 이것은 좌측 하부 폐 정맥입니다. 그래서 저는 이 차원을 조금 더 발전시키고, 부속물을 치울 것입니다. 그리고 조명이 켜진 팁 해부기가 필요합니다. 그리고 빨판을 여기로 움직일 수 있다면. 저는 왼쪽 하부 폐 정맥과 같은 높이의 팁을 가지고 심낭의 비스듬한 부비동으로 들어갈 것이고, 팁을 회전시키고 빛이 나타날 때까지 볼 것입니다 - 그리고 이 장치의 아름다운 시연을 볼 것입니다. 그 녀석을 잡아라고? 우리는 아마이 편도선을 사용할 수 있습니다. 편도선, 부탁합니다. 이제 우리는 왼쪽의 양쪽 폐 정맥을 둘러쌌고 장치를 빼내고 이 플라스틱 슬리브를 전진시켜 빨간색 고무 위치가 나타날 때까지 할 것입니다. 다음으로 바이폴라 클램프를 사용할 것입니다. 우리는 턱을 한쪽 끝에 연결하고 이제 Kelly를 연결하는 데 사용할 것입니다. 이 플라스틱 슬리브를 옆구리에 부드럽게 당기면 장치를 앞으로 나아갈 것입니다. 유지하고, 부드럽게 계속 당기고, 계속 당기십시오. 계속 당기고, 계속 당기고, 부드럽고, 부드럽고, 부드럽습니다. 이제 우리는 시도해 볼 것입니다 - 좋아요, 이제 보세요, 우린 - 우린 건너편에 있고 이제 그것을 세게 잡아당깁니다. 그리고 그것은 터집니다. 이제 저를 위해 폭로할 수 있다면, 저는 두 가지 팁이 모두 지나갔다는 것을 보여줄 것입니다 - 정맥을 지나갔고 저는 가로질러 고정할 것이고, 우리는 절제할 것입니다. 다섯 번이나. 다섯 번이나. 이 작업이 끝나면 양측 폐정맥 분리를 완료했습니다. 이해가 되시나요? 그러니 당신은 할 필요가 없습니다 - 음, 우리는 승모판막을 위해 좌심방을 열 것이지만- 좌심방의 병변은 마지막에 완료되어야 합니다. 이것은 단지 폐 정맥 격리입니다. 첫 번째 절제. 그래서 우리는 부속물을 가져갈까요? 그것이 우리가 할 다음 일입니다. 따라서 왼쪽 조직 부속물을 다루는 두 가지 방법이 있습니다. 하나는 가위를 가져 와서 바닥에서 잘라낸 다음 그루터기를 꿰매는 것입니다. 또 다른 하나는 클립을 배치하는 것입니다. 이것은 세 번째 절제입니다. 아니, 당신은 안팎에서 그것을합니다. 우리는 외부를 다룰 것입니다. 베이스에 배치해야 합니다 - 완전한 격리를 수행하는 데 매우 중요합니다. 이게 3번이니까 이건 4번 절제술입니다. 그래서 이렇게 하는 것, 폐정맥 격리는 미로를 완성하기에 충분하지 않습니까? 아니요, 우리는 심방을 열고 추가 병변을 해야 하고 당신은 시연을 할 것입니다 - 그래서 우리가 할 마지막 병변은 아닙니다. 마지막에 도움이 될 것 같아요 - 당신이 나를 위해 그린 그림 아세요? 그 사진을 보여주기 위해. 자, 이제 끝났습니다. 자, 이제 레소노 집게를 가져다가 켈리, 부속지의 끝부분을 잡으면 됩니다.

그래서 이것은 - 그리고 가위를 가져 가라. 전체 두께를 잡습니다. 여기서 끝부분을 절단할 테니 이제 빨판을 안에 넣으세요. 펌프 빨판. 그걸 자말에게 줘. 네, 저게 좌심방 부속기입니다. 네, 잠깐 열어 두세요. 그리고 저는 - 하나의 추가 병변은 한쪽 턱이 안쪽으로, 다른 한쪽 턱이 바깥쪽으로 겹쳐진 양극성 클램프로 수행됩니다. 보시다시피 이 선은 부속기의 그루터기에서 시작하여 폐정맥 분리와 겹칩니다. 알겠어? 매우 명확합니다. 따라서 병변은 부속기의 그루터기에서 시작하여 왼쪽 폐 정맥에 만든 절제 선과 겹칩니다. 이것은 여기에서 이루어져야 합니다. 알겠어? 네, 분명합니다. 턱 하나를 안쪽으로, 다른 턱을 바깥쪽에 넣어 경벽 병변을 만듭니다. 그리고 사이로는 어떨까요 - 크라이오를 사용하는 것만으로도 가능합니다. 어떤 차이점이 있습니까? 예, 우리가 논의한 바와 같이 냉동은 병변당 2분이 소요되므로 예약합니다. cryo로 이 모든 것을 할 수 있지만 훨씬 더 오래 걸립니다. 그래서 - 하지만 - 아시다시피, 그렇지 않습니다 - 여러분은 양극성 고주파나 극저온 전기로 모든 것을 할 수 있습니다. 저는 각 에너지 양식마다 고유한 장단점이 있고 극저온에 반대하는 것은 시간이기 때문에 에너지 조합을 선호합니다. 그래서 이것은 끝났습니다. 나는 세 번의 절제술을 받았고 멋진 라인을 볼 수 있습니다. 이제 부속지의 지붕선을 시작하고 턱을 안쪽에 넣고 다른 턱을 바깥쪽에 놓고 바깥쪽 턱은 심낭의 횡동동을 달리고 있습니다. 지금 대동맥 아래를 보시면 아시겠지만요. 그리고 이것은 왼쪽 아트리움의 지붕 연결선의 절반이 될 것입니다. 어디 계세요? 안에 있니? 턱 하나가 안쪽에 있습니다. 다른 턱은 심낭의 횡동(transverse sinus) 안쪽에 있습니다. 우리는 이전에 비스듬한 부비동에 있었지만 지금은 횡동에 있습니다. 여쭤봐도 될까요, 이게 하는 건가요 - 이게 자격이 있나요 - 이건 이렇습니다 - 이건 지붕 선의 절반입니다. 연결 지붕 선의 절반입니다. 이것은 5 상자 미로로 간주됩니까? 그것이 용어입니까? 아니요. 5개의 상자 미로는 최소 침습적 접근을 사용하여 독점적으로 심외막으로 수행되는 절차입니다. 그리고 그것을 하는 사람은 소수에 불과하며, 그것이 불분명합니다 - 왜냐하면 에너지는 오직 심외막으로만 적용되고, 보시다시피, 조직의 두께는 정말로 예측할 수 없습니다. 외과적 미로(Surgical Maze) - 비록 그것이 외과적이지만 - 그렇습니다. 최소 침습적이기 때문에 닫힌 마음으로 시행됩니다. 그래서 우리는 한 번 더 적용 한 다음 부속물의 바닥에있는 -에 장치를 놓을 것입니다. 그래서 우리는 선택합니다 - 클립용 사이저가 있습니까? 그리고 새로운 클립이 있습니까? 그래. 그래서 우리는 이것으로 끝났습니다. 이제 여기를 살펴 보겠습니다. 빨판으로 나오세요. DeBakey를 드실 수 있나요? 그래, 이 마음을 잡아줄 수 있어? 내 마음을 잡아 줄 수 있니? 4 x 4를 사용합니다. 사이즈 하나 드릴게요. 오 예, 나는 ... 모르겠어요, 이 슈투트가르트는 미끄러지고 있었어, 그래서 나는 너로부터 4 x 4를 얻으려고 했어. 40세면 40세면 충분하다고 생각합니다. 4-0. 그리고 레조노. 40. 이것은 왼쪽 심방 부속기의 기저부에 놓인 장치이고, 우리는 여기에서 부속기를 잡고 이 장치 안에 넣습니다. 우리는 전체 부속물이 잡혔는지 확인합니다. 부속물을 완전히 제외하는 것이 중요합니다. 그래서 이것은 꽤 좋아 보입니다. 풀어 주려고 합니다. 나는 이쪽에서 행복하기 때문에 여기를 볼 것입니다. 내가 놓친 것이 있는지 보자, 보이지 않아서, 우리는 - 우리는 좋은 상태에 있다고 생각합니다. 어떻게 생각하세요? 그래서, 15 블레이드. 둘 다 자릅니다. 문자열. 잠깐 픽업. 따라서 이 장치는 실제로 부속물의 바닥을 밀봉합니다. 여기 끝부분에 열어 두었는데 이게 밀봉되어 피가 나오지 않습니다. 자, 이것은 좌심방 부속기를 관리하여 이 환자의 뇌졸중을 예방할 것입니다. 그러니 놓아주세요. 이제 우리는 관상동맥 우회술을 할 것이고, 그 다음에는 승모판을 할 것입니다. 테이블을 중앙선으로 되돌릴 수 있습니까?

챕터 7

제럴드? 관상동맥 겸자가 필요합니다. 이것은 우리의 것입니다 - 유방을 위해, 나는 젖은 무릎이 필요합니다. 젖은 무릎. 보시다시피 플로우 스루는 훌륭합니다. 불독. 제이콥슨, 부탁합니다. 7-0 준비가 필요합니다. 당신은 두 개의 집게를 가지고 하나를 노출시킵니다. 다른 것을 가질 수 있습니까? 네, 7-0. 고무 샷. 당신은 거기에 도착하게 할 수 있습니다.

좋아, 데리러 가. 이것은 좌측 전방 하행 관상 동맥입니다. 파란색 프로브를 사용할 수 있습니까? 환기구가 켜져 있습니까 꺼져 있습니까? 제이콥 슨. 그래서 우리는 직경이 약 1.7mm인 관상동맥에 동맥 절제술을 했습니다. 탐침. 1.5. 내가 병변의 원위부에 있는지 확인하고 싶습니다. 저기 병변이 있는 걸 보세요. 그 너머를 확인해 보세요, 그렇죠? 네, 알겠습니다.

이것은 7-0 Prolene을 사용한 종단 간 문합입니다. 32까지 내려갈 수 있습니까? 왜 그렇게합니까? 왜? 공기가 있으니까 공기를 내뿜어요. Ray-Tec을 사용할 수 있습니까? 나는 또한 그것이 뒤틀리지 않았는지 확인합니다. 마지막? 하나 더. 그래. 가위 주세요. 따라서 LAD 문합에 대한 유방이 완료되었습니다. 이제 승모판막과 나머지 좌심방 병변을 위한 좌심방으로 주의를 돌릴 것이며, 좌심방 절제술을 통해 좌심방에 접근할 것입니다. 좋아, 이거 잘라.

챕터 8

두 개의 바늘이 당신에게 돌아갑니다. 좋아 보인다. 자, 이제 승모판을 준비해 보겠습니다. 좋아, DeBakey, DeBakey를 가져 가라, 그리고 나는 이것을 자른다. 테이블을 내게서 조금 멀리 회전시킵니다. 이것들은 너무 길다. 일반 반바지를 원합니다. DeBakey를 드실 수 있을까요? 오래. 좋아, 저기 보여줘. 4x4 끝을 보여주세요. 당신이 내려갈 때 조심하십시오, 당신은이 캐뉼라에 있습니다, 당신이 그것에서 멀리 떨어져 있는지 확인하십시오 - 그것에서 멀리 떨어져 있으십시오. 빨다. 빨다. 워터스턴의 그루브가 있는데, 약간 발전된 것입니다. 핏줄이 보이시나요? 네, 바로 여기를 절개하고 싶습니다. 꽤 깊습니다. 11 블레이드. 자, 이게 바로 좌익절제술입니다. 그래서 바로 폐 정맥에서. 빨판을 끝까지 펌핑합니다. 노란색 위로. 폐 가위. 좋아, 빨아. 그래서 당신은 폐 정맥으로 올라갑니다. 그래. 그래. 이제 놔줘. 그래서 저는 그냥 코스그로브 물건을 사요. 그래서 이렇습니다. 느슨해야 합니다. 앉아야 해요, 네, 감사합니다. 얼음 주세요. 막대기에 스펀지가 있습니까? 좋아, 이 사람들에 대해 보자. 이것을 시도하자. 이제 이것을 시도해 봅시다. 이것을 붙잡으십시오. 이것을 붙잡으십시오. 15 블레이드. 집게가 있어야 하고 캐뉼라를 밀어 넣어야 합니다. 집게. 픽업. 가능한 한 많이 밀어 넣어야 합니다. 밀어, 저기, 완벽, 멋지다. 공기가 더 좋아졌나요? 네, 더 좋습니다. 내가 차를 세울 때야, 알다시피, 그래서... 통행인을 묶습니다. 좋아, 픽업. 가위 주세요. 좋아, 빨판이 필요해. 셀 세이버가 필요합니다. 밸브 후크가 있습니까? 이것은 더 깊어져야 합니다. 풀어 줄 수 있습니까? 좁은 것을 사용하십시오. 이거 빼. 자, 이것은 앞쪽 전단지인데, 여기에 이상한 후퇴가 있습니다. 이것은 A2입니다 - 이것은 A2입니다. 여기 A2를 보세요. 그리고 여기 A3 용지가 있는데, 이건 좀 빨려 들어간 것 같아요. 보시다시피 모두 접혀 있습니다 ... 그래서 묶여 있습니다. 글쎄, 하지만 그것은 기본 프로세스입니다. 보시다시피, 높이가 매우 짧습니다. 전단지의 높이는 매우 짧습니다. 그러니까 만약 유기체적 과정이 있다면, 그건 - 저는 정말로 이것을 증강시킬 수 없습니다 - 여기 A3를 보세요, 이것은 치유된 심내막염 또는 치유된 류마티스 과정과 같습니다. 여기를 보시죠? 이 A3는 여기보다 훨씬 짧습니다. 이것은 여기, commissure, 그래서 이것은 A3입니다. 보세요, 이 복도는 실제로 - A3 복도, 어쨌든, 얼마나 짧은지 보이시나요? 특히 짧습니다. 그래서 솔직히 고칠 수 없다고 생각합니다. 그 레조노를 주세요. 앞쪽에 -에 어떤 과정이 있음을 확인하십시오. 그래서 우리는 밸브를 교체 할 것입니다. 나 때문에 나를 위해 그것을 잡아도 될까요 - 나는 여기에 좋은 노출이 없습니다, 미안합니다. 그러니 이것을 제거하십시오 - 휴대용 견인기가 있습니까? 좋아, 이것을 제거하십시오.

네, 더 나은 노출입니다. 그래, 거기 잡아. 그렇게 잡아요. 좋아요, 11 블레이드를 가져갈게요. 그래서 우리는 후방을 남겨두고 전방을 제거할 것입니다. 가위, 긴. 탯줄을 유두 근육까지 자르고 있습니까? 예, 앞쪽에만 해당됩니다. 나는 후방을 남겨 둘 것이다. 와우, 당신이 말한 것처럼 두껍습니다. 여기는 두꺼워요. 예. 나는 파열 된 코드가 있다고 생각한다 - P2도. 27에 대한 사이저. 네, 제가 할게요.

좋아요, 이것은 표본입니다: 승모판막의 전방 전단지. 27을 위한 Sizer 어디 보자. 그런 식으로. 오른쪽에서 배수가 잘되고 있습니까? 거기에... 알았어 이제 - 이제 더 좋아 좋아, 27. 그래서 경기장이 필요합니다. 내가, 내가 덫을 놓는다면, 더 나아지는지 보자. 더 나은 것이 있습니까? 글쎄요. 여기는 공기가 하나도 보이지 않아요. 공기가 많나요, 제프? 좋아요, SVC에서 온 것 같지만... 목 라인을 확인할 수 있습니까 - 3방향 마개 포트가 열려 있지 않은지 확인하십시오. 우리는 SVC에서 공기를 얻고 있습니다. 여기가 더 좋아 보입니다. 이것이 잘못되지 않았는지 확인하십시오. 여기서 버틸 수 있습니까 - 수건 또는 무언가.

좋아, 필요해... 그러니 나머지 절제술을 해보자. 그래서 크라이오가 필요합니다. 사실, 바이폴라 클램프를 먼저 사용하게 하면 더 빠릅니다. 그래서 우리는 아래쪽 연결 병변을 할 것입니다 - 한쪽 턱은 안쪽으로, 한쪽 턱은 바깥쪽으로. 그래서 당신은 어디에 있습니까? 이것은 오른쪽 하부 폐맥과 왼쪽 하부 폐정맥 사이의 하부 연결입니다. 보다? 좌측 하부 폐정맥보다 우측 하부. 알겠어? 그래서 오른쪽에서 왼쪽입니다. 네, 한쪽 턱은 안으로 들어가고 한쪽 턱은 내립니다. 너무 꽉 찼습니다. . . 세 번-세 번? 넷 - 봐, 여기는 꽤 두꺼워. 나는 잃고있다 ... 어디에 있어요? 어디에 있어요? 그래서 절차와 관련해서 말씀드리자면, 지금 좌심방 병변 절제술을 완료하고 있습니다. 우리는 두 가지 폐 정맥 격리를 모두 수행했습니다. 이것으로 절차의 한 부분이 완료되었습니다. 우리는 완전한 우심방 병변을 완료했습니다 - 절차의 두 번째 부분. 그리고 우리는 지금 미로의 좌심방 병변 세트를 완성하고 있으며, 부속물도 이미 완성했습니다. 따라서 이 두 개의 병변은 왼쪽 지협이고 지붕은 전체 미로를 완성합니다. 그런 다음 승모판 치환술을 해야 합니다. 그래 27, 괜찮아. 3방향 마개가 열려 있지 않은지 확인할 수 있습니까? 그럼 제프, 더 이상 공기가 없나요? 아니요, 있습니다. 지금은 감당할 수 있습니다. 더 나빠지면 알려드리는 것입니다.

꺼낼 수 있는 충분한 볼륨이 있거나...? 네, 맞습니다. 자, 이제 저는 좌측 협부 병변의 절반을 할 것입니다. 그래서 이것은 P3를 겨냥한 병변입니다. P3를 겨냥하고 절반은 극저온, RF로 하고 나머지는 P3와 극저온으로 겹칩니다. 이것은 좌측 협부 병변의 절반입니다. 그래서 당신은 어디에 있습니까, 당신은 상부 폐 정맥에 있습니까? 아니, 열등하다. 옳은 놈, 옳은 열등한 놈, 그렇죠? 그래서 atriotomy에서. 그리고 이것은 승모판막으로 향하고 있습니다. 이것이 좌측 협부 병변입니다. 그래서 나는 크라이오, 크라이오가 필요합니다. 그리고 저는 이 병변을 P3로 완성할 것입니다. 그래서 내가 중단 한 곳에서 P3로. 그리고 얼어붙습니다. 결빙. 보다? 그래서 이 병변은 제가 만든 병변의 일부와 겹치는 atriotomy에서 P3로 이동하여 승모판 고리에서 심장의 섬유골격과 연결됩니다. 그래서 이것은 끝났습니다, 식염수.

이걸로, 아시다시피, 저는 여기서 이걸 더 빨리 벗을 수 있습니다. 그래서 당신은 조직에 달라 붙습니다. 이제 지붕 병변을 마무리 할 것입니다. 좋아, 얼어붙어. 대체로 얼마나 많은 병변 세트가 있습니까? 10개가 있습니다. 10. 일부는 두 입으로 만들어집니다. 일부는 근위 부분 RF, 원위 부분 크라이오로 만들어집니다. 그러니까 제 말은, 해야 할 일이 많다는 것입니다. 그래서 우리는 이 사건을 진행할 수 있어야 합니다. 대동맥을 고정하기 전에 해야 할 모든 기회를 잡아야 합니다. 그러니까 당신 말이 맞아요, P2의 코드가 파열되고 A3가 약간 제한되어서 수리하는 것이 불편해서 교체하고 있습니다. 절제술이 끝났습니다. 그리고 갈라진 틈이나 그런 것은 없습니까? 제 생각에는 갈라진 틈이 있었던 것 같습니다 - 네, 수리해야 할 부분이 많았을 것이고, 결국에는 A3의 제한이 제한 요인이 되었을 것이라고 생각합니다. 자, 다음은 경기장과 봉합사가 필요합니다. 이 승모판막을 노출시킵니다. 네, 그렇게. 스티치 부탁드립니다. 아뇨, 잠깐만요. 아무것도, 나는 그것을 내 손에 맡을 수 없습니다. 그들을 집어 들기.

백핸드. 질문이 무엇입니까? 무엇에? 열등한 쪽에? 그리고 질문은 무엇입니까? 그래서 왼쪽 협부 병변을 저는 -풀업-절반은 RF로, 나머지는 냉동 보관을 했습니다. 이것은 짧지 않습니다. 정말 깊습니다. 예. 미친. 그리고 지금 저는 시계 반대 방향으로 진행하고 있습니다. 그래서 이 도구를 사용하여 어떻게든 이것을 이렇게 밀어 넣을 수 있다면 더 나은 노출을 얻을 수 있습니다. 저기, 더 적게, 더 적게, 더 적게, 덜 밀어붙입니다. 포 핸드. 당신이하는 일을 볼 수도 있습니다. 풀어 주세요. 거기 스펀지? 예. 예. 따라서 이 밸브, Magna의 경우 비대칭 밸브이기 때문에 어떤 스티치가 삼각선 수준에 있는지 알아야 합니다. 그래서 저는 우리가 여기서 커미셔너를 전달하고 있다고 생각합니다. 후방 내측 근처? 그러니까 그게 - 바로 - 아니, 전외측 커미슈어(anterolateral commissure)입니다. 그래서 이것 - 다음 스티치는 아마도 삼각형이 될 것입니다. 이제 나는 더 앞쪽으로 움직일 것입니다. 제가 절제한 전방 소단을 보실 수 있습니다. 이것은 trigone이 될 것입니다. 마킹 펜이 필요합니다. 어디 보자, 이걸 얻는 방법. 다른 견인기를 구할 수 있습니까? 아니, 다른 손은 잡았다. 좋아, 이거 벗어. 그리고 나서 - 이렇게, 놓아주세요. 이런 식으로. 다음 스티치. 초록색이 있습니까? 이것은 실제로 괜찮습니다. 백핸드. 무엇? 네, 네, 괜찮습니다. 글쎄요. 그래. 그런 식으로. 이것이 올바른 삼각형입니다. 유산소 운동을 할 시간이요? 한 시간이 다가오고 있습니다. 자, 잠시 후에 투여하겠습니다. 그래서 여기에 펜을 표시하십시오. 당신은 항상 당신의 서약을 심방 쪽에 두십니까? 네, 항상. 포 핸드. 거의 다 왔어. 네, 왜냐하면, 보시다시피, 제가 밸브를 내려놓고 타이를 하러 갈 때, 저는 모든 서약을 볼 수 있고, 서약이 제 시야에 있다는 것을 알면, 저는 밸브가 장착되어 있다는 것을 알게 됩니다. 따라서 그런 점에서도 도움이 됩니다. 좋아, 내가 가져갈게요 - 당신은 마음을 놓아도 됩니다. 괜찮아. 됐어요. 얼마나 다행인가.

아, 나랑 같이 나오길 바라는 거야? 거기 놔둬. 심장 마비를 주자. 여기에는 긴장감이 감돌고 있습니다. 글쎄요. 이 긴장을 풀어주세요. 좋아, 시작해. 텅 비어 있습니다. 어디에나 공기가 있습니다. 계속하십시오, 뿌리 통풍구를 위로 유지하십시오. 좋아요, 비어 있습니다. 루트 통풍구를 끕니다. 좋아, 유산소 운동을 하고, 밀어붙이고, 조금 더 세게 밀어. 뿌리에 압력이 없습니다. 우리는 약간의 압력이 있고 흐름을 증가시킵니다. 우물 안에 뭔가가 있어, 그래서 그건 어딘가로 가고 있어, 그건 - 그거야 - 그건 우물 안에 있어. 네, 지금 여기에서 볼륨이 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 그러나 뿌리의 압력은 매우 낮습니다. 그것은 어딘가에 가고 있습니다. 네, 여기서 약간의 볼륨이 다시 나오고 있으니 진행되고 있습니다... 잡을 수 없기 때문에 이 봉합사의 긴장을 절대 풀 수 없습니다. 하지만 그렇게 되면 저한테는 어려운 일이 될 거예요. 우리는 밸브를 무능하게 만들고 있습니다. 어쨌든, 우리는 마음이 너무 차가워서 조금 주고 있습니다. 매우 부드럽습니다.

네, 괜찮습니다. 좋아, 그만해. 밸브를 가져갈게요. 좋아요, 그냥 테스트입니다. 따라서 이 튜브는 LVOT에 들어가야 합니다. 보다? 이것들은 두 개의 trigone 봉합사입니다. 우리는 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8-8, 그래서 4와 4 - 바늘 홀더 -가 뒤쪽에 있습니다. 앞으로 세 개가 더 남았습니다. 좋아, 그게 세 개야, 마지막 하나야. 여기를 잘라냅니다. 1, 2, 3, 4, 5. 이 후에 두 번 더. 이 후에 두 번 더. 잠깐 - 이 후에 세 번 더. 세 가지가 더 있습니다. 자, 그럼 돌아서서, 거기서부터 시작해 봅시다. 그래서 이거 뒤에 두 개 더 있지, 그렇죠? 예. 이 후에 하나 더. 좋아, 찰칵, 찰칵. 좋아, 그러니까 너는... 재설정. 이것을 당겨. 오르다. 이제 여기로 오세요. 좋아요, 15 블레이드. 승모판을 내려 놓기 전에 절제술을 하는 것이 중요한데, 그 이유는 승모판을 내려 놓은 후에는 더 이상 볼 수 없기 때문입니다. 잘 했어요. 정확하게. 나는 내 손을 툭툭 치기 때문에 편도선, 긴 편도선. 거기에서 저를 위해 노출 할 수 있다면 확인할 수 있습니다. 우린 정말로 내려갔어, 저기 봐, 서약자, 어디 서약자가 있는지 알겠어? 이는 밸브가 완전히 내려갔다는 것을 의미합니다. 분출.

재워밍업을 시작합니다. 네, 다시 데우고 있습니다. 그래서 우리는 이것들을 묶고 아트리움을 닫아야 합니다... 그리고 우리는 끝났습니다. 이제 끝났어요. 아, 빠른 절차. 네 맞아요. 병변 10 세트. 보다? 네, 하지만 예를 들어, 한 가지를 하기 위해 우리는 에너지를 다섯 번 사용했기 때문에, 우리가 한 모든 것을 세어보면 열 가지가 넘습니다. 오른쪽? 비용 이점은 무엇입니까? 네, 제 생각에는 - 제 생각에는 - 제 생각에는 정말로 그렇지 않은 구성 요소가 있다고 생각합니다 - 이 절차가 그것에 들어가는 작업에 대해 보상되는 것이 아닙니다. 또한, 그러나 사망 보험금이 있습니다, 제 말은, 돈은 제쳐두고. 예, 데이터는 그 방향을 가리키고 있습니다. 저는 이 지침이 확진자 수를 늘리는 데 역할을 할 것이라고 생각합니다. 방금 나온 이 녀석, 이 덩치. 공약을 보는 것이 얼마나 좋은지 보세요, 왜냐하면 때로는 이것이 저렇게 되어야 하고, 이것은 저렇게 노출될 수 있고, 이것은 저렇게 노출될 수 있기 때문입니다. 그래서 이것은 진화 했습니까? 우리가 피츠버그에서 할 때처럼 당신의 열 가지 병변 세트? 그렇지 않았느냐? 네, 좌측 협부 병변에 대한 심외막 표면의 동결 절제술, 네, 새로운 것입니다. 나는 만족스럽지 않았다. . . 알았어, 너 그거 추가했어? 아시다시피, 문학, 그리고 여러분도 알다시피, 회의, 토론. 예, 절차가 발전했습니다. 나는 그것이 모든 사람이하는 것은 아니지만 병변이라고 생각합니다. 에피카르디얼? 에피카르디아, 그렇다. 잊다? 그래, 내 손을 뿜어봐. 알 수 있었다. 따라서 승모판막을 교체할 때는 항상 고리의 가장 약한 부분인 후방을 먼저 묶습니다. 그런 다음 앞쪽으로 비집고 들어가 강제로 집어넣습니다. 그래. 뒤쪽이 먼저, 항상 먼저 묶습니다. 좋은 생각입니다. 첫 번째 한입은 어디에 넣었습니까? 저기 근처, 여기 P3 정도. 그래서 이제 우리는 전방을 합니다. 그래서 당신은 거기에서 첫 번째 한 입 먹는 것이 노출에 도움이 된다는 것을 알았습니다? 글쎄요, 오늘, 네, 노출은 차선책이었고, 당신의 잘못이 전혀 아닙니다, 그러나 그냥, 나는 여기를 볼 필요가 있습니다. 이렇게, 이걸 밀 수 있습니까? 거기 있는 유방을 조심하고 이것을 들어 올리십시오. 보이시나요 - 저는 거기에 있지 않죠? 바로 유방입니다. 편도선. 편도선. 여기 놔둬. 그래서 지금조차도, - 좋아요 그래서 - 네, 잠깐만 기다려 주세요, 저는 이걸 시각화해야 해요, 이건 좀 어렵습니다. 분출 부탁합니다. 그래. 가는 길. 4-0 프롤렌으로 마무리하겠습니다. 그리고 끝까지 다시 데우십시오. 좋아, 끝까지 다시 데우십시오. 그래. 편도선. 그것들은 이미 빡빡합니다. 시저. 그래서 승모판이 완성되었습니다. 우리는 단지 봉합사를 자를 것입니다. 플라스틱 부품을 제거하고 당깁니다. 예. 좋아요, 15 블레이드. 픽업. 좋아, 잠깐만. 좋아, 어디 보자. 잠깐 봐도 잠시도 놓지 마세요. 잠심만 기다려. 그래.

네, 봉합을 하겠습니다. 좋아, 나와. Prolene의 4 서약. 이제 - 예, 여기에서 4 x 4를 사용하십시오. DeBakey를 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 왼쪽 관절 절제술을 닫을 것이고, 그것이 절차의 끝이 될 것입니다. 내 말은, 당신이 거기를 통해 근육질하고 있거나 멈췄다는 것인가요? 공기? 예. 네, 그냥 끌고 가려고합니다. 그것은 불공평하지 않습니다. 네, 죄송합니다, 제가 뭘 더 할 수 있었을지 모르겠어요. 아뇨, 괜찮아요, 예전만큼 나쁘지 않아요. 그래서 그것은 스스로 고쳤습니다. 내 손을 뿌려줘. 베인 리트랙터 없죠? 뒤따르다. 왼쪽 atriotomies를 닫았습니까? 예, 때로는 까다로울 수 있습니다. 네, 어떤 이유로 이것이 나에게 그렇게 크게 보이지 않는다는 것을 모르겠습니다. 당신은 더 큰 것을 기대하고 있었다 ... 그래, 그랬어, 나도 그랬어. 좋아, 한 땀 한 땀. 아니면 신발을 신었습니다. 백핸드 부탁합니다. 여기 약간의 구멍이 있는 것 같네요. 여기서 한 입 크게 먹으십시오. 분출. 그는 조금 더 나이가 들었다. 5-0 프롤렌을 가질 수 있나요? 저게 뭐죠? 오른쪽 아트리움입니다 - 약간 찢어지고 있습니다. 여기서 끈을 지갑만 넣을까요? 바늘 홀더를 가질 수 있습니까? 삭감. 좋아, 고개를 숙여.

챕터 9

환자에게 약간의 볼륨을 남겨 두십시오. 테이블 업. 2-0 팝 오프, 제발. 마요네즈를 보세요. 좋아요, 루트 벤트 업 - 발살바 - 루트 벤트 업. 발살바, 부탁합니다. 그것 잡아. 유방을 열기만 하면 됩니다. 좋아, 잠깐 기다리세요, 아래로. 머리를 숙이고 있습니다. 좋아, 발살바 한 번 더, 아니, 아니, 아니, 아니, 폐와 함께 - 아니라... 아, 폐가 내려가, 알았어. 고개를 숙이시겠습니까? 머리 - 그래, 내려놔. 그래. 좋아, 발살바 한 개 더. 그래. 좋아, 발살바와 함께 마음을 비우십시오. 아래로 흐르고 뿌리가 위로 배출됩니다. 클램프가 꺼져 있습니다. 흐름이 다시 올라갑니다. 그래. 클램프가 꺼져 있고 유방이 열려 있습니다. 감사합니다. 그래. 또 한 번 2-0으로 앞섰다. 네, 네, 물론입니다. 좋아요, 너무 아래로 내려가지 않도록 테이블을 조정할 수 있습니까? 조금 뒤로 올라갑니다. 침대의 수평을 높이십시오. 더 위로 향하세요. 좋아 2-0 팝 오프. 네, 저희를 위해 테이블을 조금 더 레벨업할 수 있습니다. 그게 좋은가요? 네, 좋아요, 환기하세요. 네, 괜찮습니다. 환기를 원하십니까? 네 제발. 이것들은 열려 있습니다, 그렇죠? 둘 다 그렇습니다. 가위. 그래서 너희들은 모든 것을 유지하고 싶습니까? 제 말은, 바로 지금 우리는 심장을 재퍼팅하고 있다는 것입니다. 오른쪽 아트리움이 채워지지 않는 이유는 무엇입니까? 단지 시간이 걸리는 것입니까? 다시 말해 주세요? 텅 비어 있습니다. 네, 물이 빠졌기 때문입니다. 무슨 뜻인가요? 그래야 합니다. 가위.

활동이 없거나... 내 말은, 그가 지치고 있다는 건 알지만... 페이싱 와이어가 있습니까? 그것이 바로 유방입니다. 좋은. 페이싱 와이어. 가위. 그의 심장이 벌써 다시 시작되고 있음을 보십시오. 이거 잘라. 침대를 조금 더 수평으로 만드십시오. 그리고 아래로. 그래서 케이블을 서성입니다. 나는 그의 나이를 80세에 맞출 것이다. 케이블이 있습니까? 아니요. 우리를 위한 케이블 세트가 있습니까? 부탁해요. 감사. 좋아, 여기 당신의... 여기 당신을 위한 V 와이어가 있습니다. 잠시 후. 알겠습니다. 여기에 가위. 이거 잘라. 침대를 조금 더 내려주세요. 이 바늘을 가져 가십시오. 잠깐만요, 잠깐만요. 땅 - 땅이 음수입니까? 아니요, 땅은 양수입니다. 부정적인 것은 항상 마음에 있는 것입니다. 이것은 접지 포지티브입니다. 80세에 페이스를 유지해 주세요. 그래. 당신의 근거는 어디에 있습니까? 여기 당신의 근거가 있습니다. 지면은 양수입니다. 좋아, 그것들을 너에게 돌려주마. 시도 해봐. 그건 그냥 V입니다. 좋아요, 다른 케이블 세트와 6-0 Prolene 및 다른 페이싱 와이어를 가져갈게요. 그래서 HR은 아무것도하지 않습니다. 어느 것이 좋은가, 좋은 일이다. 예, 몇 가지 inotropes를 시작하십시오. 그래. 그래서 무슨 일이 있어도 항상 심방 와이어를 넣습니까? 그래, 그래, 그래, 그래. DeBakey를 드실 수 있나요? 바늘 없이 리드가 있습니까? 왜 그렇게 짧은가? 아, 괜찮아요. 우리는 할 것입니다. 가위. 메츠. 이거 잘라. 빈 바늘 홀더를 다른 얻을 수 있습니까? 가져갈게요 - 바늘 하나 드릴게요. 그래. 18게이지 바늘을 드릴게요. 이거 잘라. 네 선생님. 좋아요, 다른 접지선을 가져갈게요. A 전선용 케이블이 있습니까? 좋아요, 여기 A 와이어가 있습니다. 좋아요, - 아니 아니 아니. 물론. 그리고 당신이 그것을 가지고 있다면 18 게이지. 아니요, 아직 연결되지 않았습니다. 약간의 볼륨을 남겨 두십시오. 보세요, 공기가 좀 있잖아요? 보아라, 보라. 네. 때때로 우리는 주사기를 끼우고 들어 올리는 것을 좋아합니다. 거기에 빨판을 넣으십시오. 여기 땅이 있습니까? 좋아, 이제 침대를 수평으로 맞추십시오. 무엇이 필요하신가요? 침대의 수평을 맞추십시오. 그래. 그리고 끝까지 내려갑니다. 솜털. 좋아요, 다시 시도하세요. 낮추기 - 올렸다가 다시 내립니다. 그래.

좋아, 심방에서도 페이스 - AV. 이제 연결되었습니다. 이제 연결되었습니다. 그래서 칼슘이 들어 있습니다. 지금 칼슘이 들어가고 있습니다. 좋아요 - 그리고 절반 흐름. 나는 많은 것을 꺼냈다. 이를 피츠버그 스퀴즈라고 합니다. 아트리움을 서성거리고 있습니까? 예. 좋아요, 그렇게 보이지 않습니다. 하지만 세동은 아니잖아요? 좋습니다. 그래서 우리는 심폐 우회술에서 벗어나고 있습니다. 우리는 심장이 펌프질을 하는 일을 대신하도록 하고 있습니다. 따라서 심방이 더 이상 세동하지 않기 때문에 고무적입니다. 이 상황에서는 정상적인 속도로 진행되고 있습니다. 여기는 너무 꽉 찼습니다. 비울 수 있습니까? 예. 꽤 좋아 보인다. 보세요, 아트리움을 캡처합니다. 그래서 이것은 정의에 의해 우리가 fib를 가지고 있지 않다는 것을 의미합니다. 우리는 아트리움을 포착할 수 있습니다. 그것은 fib가 사라졌다는 것을 의미합니다. 당신은 2 리터입니다. 우리는 두 리터를 얻었습니다. 좋아, 하나로 가. 자, 하나로 내려갑니다. 그래서 이것은 실제로 뉴스입니다. 따라서 이 경우 AAO가 이상적입니다.

좋아, 일단 내려오면 나에게 100을 줘. 좋아, 나는 다 준비됐어, 너희들 모두 준비됐니? 내릴 수 있을까요? 네, 꺼요. 멋지네요. 승모판막은 어때요? 100. 【거주자】:이 후의 페이스메이커 요금과는? 페이스메이커 비율은? 영구적인 심박 조율기? 영구적인. 아, 그건 문헌에서 다양하잖아요. 그것이 우려 사항 중 하나입니다. 아시다시피, 큰 시리즈는 7, 8, 10 %까지 올라갈 수 있습니다. 다시 말해 주세요? 100을 주세요. 예, 그래서 그것들 - 여기에 있는 그 일반적인 진술 - 그들은 도움이 되지 않습니다. 따라서 모든 것을 맥락에 맞춰야 합니다. 예압도 마찬가지입니다 - 잘 펌핑되지 않습니다 -이 설정에서는 도움이되지 않습니다. 글쎄, 그래서 당신은 수축성 문제와 예압을 구별해야합니다. 비어 있습니까, Dr. Eliason이 지적한 것처럼, 아마도 사전 부하일 것입니다 그러나 우리는 당신이 방금 말한 것에 대해 매우 민감합니다, 왜냐하면 저는 교육 목적으로 한 가지 예를 들기 때문입니다. circumflex는 후방 고리가 있는 곳에서 바로 이어집니다. 따라서 매우 깊게 물면 sert가 손상 될 수 있습니다. 따라서 국소 벽 움직임 이상(측면 벽 아래로)이 있으면 좋지 않습니다. 그래서 나는 당신이 말하는 모든 것에 매우 민감합니다. 어쨌든 여기 RV가 멋지게 보입니다 - 이것 좀 보세요. 훌륭합니다. 우리는 아트리움을 서성거리고 있으므로 이 시점에서 전반적으로 매우 만족합니다. 보세요 - 제가 볼 수 있는 지역별 장벽 움직임은 없습니다. 그래서 승모판막이 괜찮은지 알기만 하면 됩니다. 내가 보기에는 괜찮아 보인다. 네, 좋습니다. 우리는 얼마나 더 많은 볼륨을 가지고 있습니까? 당신의 압력은 어디에 있습니까? 볼륨을 더 얻을 수 있습니까? 100점을 주세요, 네, 물론입니다.

그러니 이걸 없애자, 15 블레이드. 15 및 Debakey. 좋은. 15 칼날을 부탁합니다. 그걸로 뭔가를 하고 싶겠죠? 날 기다리고 있어. 흡입. 자, 그럼 그럼... 디베이키. 괜찮아. 뽑을 수 있습니다. 다시는 그러지 않을게요, 죄송합니다. 어쩌면 반전으로 더 좋아질지도 몰라요? 그래. 우리는 그것을 재평가할 것입니다. 네, 감사합니다. 준비되셨나요? 어서 나오세요. SVC가 나왔습니다. 잠깐만요, 잠깐만요. 우리는 그것을 가져갈 수 있습니까? 가져갈 수 있습니까? 감사. 분출 있습니까? 감사합니다. 조금 살펴 보겠습니다. 잠깐만요, 그만하세요. 15 블레이드. 15. 준비되셨나요? 아뇨, 아뇨, 어디 보세요. 아니 아니요... 서약을 내려놓으십시오. 끌다. 페이싱 와이어를 당기지 말고 캐뉼라를 당기기만 하면 됩니다. 좋아, 나왔어. 네, IVC가 나왔습니다. 편해질 때마다 프로그래밍을 시작하세요. 여기에 뭔가 피가 나고 있습니까? 이 아트리움은 여기입니다. 어쩌면 멈출 수도 있습니다. 예. 자, 그럼 잠깐 볼게요. 놓아주세요 - 마음을 놓아주세요. 당신의 펌프는 - 당신의 펌프 빨판이 꺼져 있습니까? 잠깐 타본 라인에서 테스트해 보려고 합니다. 좋아, 그건 그 사람 혼자서야. 그는 부비동 리듬에 있습니다. 저것 보세요 - 저것 보세요. 무엇? 꺼져? 꺼져 있습니다. 페이싱이 아닙니다. 방금 여기에서 연결을 끊었습니다. 좋은. 부비동 리듬. 그것은 아름다운 것입니다. Mike는 그것이 무엇을 의미하는지 알고 있습니다. 아뇨, 하지만 우리는 이전에 그를 세 번이나 충격시켰고, 아시다시피, 이건 단지 행운이 아니에요. 성공. 한 마디로 말하자면, 그렇죠? 그의 아트리움을 보세요, 발길질하고 있습니다. 그러나 성공의 진정한 정의는 무엇입니까? 아뇨, 그래도 초기에 성공했습니다. 교과서적인 성공은 항부정맥제를 6개월 끊은 것이지만 이는 고무적입니다. 이것은 격려적인 일이다. 괜찮아. 15. 프로타민을 아직 투여하지 않았습니까? 시작. 안 했어요. 15 블레이드, 예. 네, 주실 수 있습니다. 우리는 당신의 통풍구를 잃을 준비를 하고 있습니다. 픽업. 펌프 빨판이 켜져 있습니까? 그것이. 그래. 준비된. 좋아요, 당신의 통풍구 - 당신의 뿌리 통풍구. 감사합니다. 네. 가위 주세요. 그래서 우리는 심방 전기음파를 통해 폐 정맥 쪽, 우리가 절제한 오른쪽 쪽에는 전기적 침묵이 있었고 절제되지 않은 쪽에는 부비동 활동이 있었다는 것을 보여주었고 그래서 그것을 문서화했습니다. 불행히도 이전에는 작동하지 않았습니다. RV가 느려보입니다. 15 블레이드. 그래서 우리는 두 개의 곡선을 가질 것입니다 : 32와 36 직선. 15 블레이드. 방이 있는 것 같았지만... 스티치 좀 주시겠습니까? 알았어, 가위. 프로타민, 그래서 프로타민을 다시 시작하십시오. 작동하지 않습니다. 계속 하세요. 당신의 Cell-Saver는 남자들에게 있습니까? 효과가 있습니다, 효과가 있습니다. 아, 알았어. 아, 훨씬 좋아졌어. Harvey를 참조하십시오. 그건 에피에 있습니까? 침대를 다시 낮추십시오-올리고 내립니다. 여전히 작동하지 않습니다. 머리를 수평으로 맞추기만 하면 됩니다. 좋아요, 프로타민을 계속 복용하세요. 예. 나머지는 네가 돌릴 거야, 알았지? 이 캐뉼라 - 15 블레이드를 잡으십시오. 올바른 각도를 찾으십시오. 다시 말하지만, 매듭을 던질 때 대동맥에 긴장이 생기는 것을 보고 싶지 않습니다. 정말 중요합니다. 당신이 독립하려고 할 때, 당신은 당신의 비서가 그 일을 하기를 원할 것입니다. 당기지 마십시오. 아니요. 알았어요. 어서 내려가세요. 그리고 이제 넥타이를 매십시오. 좋아요, 캐뉼라가 나왔습니다. 감사합니다. 제 왼손을 닦아 주시겠습니까? 그래서 지금은 제거되었습니다. 그리고 이제 기본적으로 지혈과 가슴 봉합만 하면 됩니다. 그리고 그것은 좋은 부비동 리듬을 유지했습니다. 우리는 실제로 P파를 볼 수 있습니다 - 정말 만족스럽습니다. 따라서 이상적으로는 - 이상적으로는 객관적인 접근으로 폐정맥 격리를 확인해야 하며, 이는 양방향 차단이 있는지 확인하는 것입니다. 이 환자는 우리가 변환할 수 없는 fib에 있었기 때문에 양방향 블록 확인이 될 수 없었고, 테스트를 가로질러 서성거리고 있는 출구 블록이 있기 때문에 단방향일 수 있습니다. 이는 환자가 fib에 있었기 때문에 절제 라인을 가로질러 서성이는 것을 포함할 수 없었습니다. 따라서 transmurality를 확인하기 위해 남은 유일한 테스트는 심방 전기그램을 기록해야 하고 이 도구에 의존하여 작동하는 진입 블록 테스트입니다. 하지만, 저는, - 제 접근 방식은, 어떤 종류가 되었든, 다섯 개의 병변을 치료하는 저의 접근 방식은, 아시다시피, 그것은 일종의 융단 폭격입니다. 그건 마치 제가 과도하게 치료하는 것 같아서, 거의 돌아가서 추가적인 병변을 치료할 필요가 없습니다. 일반적으로 하나 또는 두 개의 병변을 치료하면 기회를 잡을 수 있습니다. 그렇다면 당신은 그것을 증명해야 합니다. 그래서 제 접근 방식은 이 시스템에 크게 의존하지 않지만, 이를 문서화하고 심장 전문의와 환자에게 제공하는 것이 좋습니다. 이것은 과학적인 접근입니다.

챕터 10

어때요? 좋고 건조합니다. 그냥 저쪽을 보고 싶고, 그들 편에 아무것도 없는지 확인하십시오. 우물에 뭔가가 끼어 있는 것 같습니다. 그래서 여기 캐뉼레이션이 좋아 보입니다. 좋다. 내가 보고 있는 왼쪽 atriotomy를 위한 Surgicell을 받으세요 - 꽤 좋아 보입니다. 서지셀. 알았어, 가위. 네, 닫혔습니다. 그래서 2-0 Vicryl. 그러니까 이 환자는 부비동으로 다시 들어가기 어려웠는데, 왜냐하면, 아시다시피... 우리가 그를 세 번이나 카디오버했다는 사실, 아트리움의 크기 - 좋아 2-0 Vicryl. 그는 젊으니까 심낭을 조금 더 근사화할 건가요? 예. 가위 - 알겠습니다. 괜찮아. 육군-해군이 있습니까? 감사합니다. 편도선, 흉관. 당신은 놓을 수 있습니까 - 테이블이 내려갈 수 있습니까? 제 생각에는 머리를 숙이고 테이블을 내려놓아야 할 것 같습니다. 나는 뒤가 위로 있다고 생각한다. 나는 뒤가 위로 있다고 생각한다. 그래서... 그래, 그렇게 합시다. 그래, 알겠지? 무슨 말인지 알겠어? 예. 그것은 돌아 갔고, 좋았습니다. 감사합니다. 잠깐 칼을 휘둘러보세요. 36 스트레이트. 흡입. 보비 50. 프로타민이 다 들어있다고요? 네. 실제로 혈전이 많이 발생하는 것은 아닙니다. 혈전이 많이 보이지 않습니다. 혹시 남은 Vanco 페이스트가 있습니까? 아, 알았어.

P파를 보세요. 좋은. 너무 자랑스러워요. 이걸 보는 건 정말 멋진 일이죠. 네, 여기 있는 최고의 녀석이었죠. 유형 IV. 관류가 있었습니다 - 관류가 있었습니다. 네, 관류가 있었습니다. 네, 그래서 유형 IV - 그것들은 큰 경우입니다. 와우. 오 이런. 말도 안 돼요.

감사합니다. 제 말은, CABG는 3시간 동안 피부와 피부를 맞대는 것입니다. AVR은 2시간입니다. 이것은 큰 경우인데, 아시다시피, 우리는 CABG, 승모판, 그리고 미로를 했습니다. 바늘 뒤로.

젖어도 말리지도 부탁합니다. 좋아, 모두 고마워, 나는 사건을 즐겼다. 안녕히 계세요, 여러분. 잘 했어요. 고맙습니다 T. 고맙습니다 제프. 고맙습니다, 짐.

챕터 11

그 과정은 성공적이었다고 생각합니다. 우리는 전반적으로 결과에 매우 만족한다고 생각합니다. 이중심방 미로로 가득 찬 Maze 시술은 정상적인 부비동 리듬이 수술실을 떠나는 결과를 낳았는데, 이는 매우 보람 있는 일이며 항상 보장되는 것은 아니며, 오랫동안 지속적인 심방세동을 앓고 있는 환자들은 때때로 우리가 부비동 결절이라고 부르는 것을 가지고 있기 때문에 매우 좋은 품질의 시술에도 불구하고 항상 보장되는 것은 아닙니다. 따라서 일정 기간(때로는 몇 년 동안) 작동하지 않은 부비동 결절은 다시 돌아가서 기능하는 데 일정 시간이 필요합니다. 그래서 우리는 운이 좋게도 오늘날 부비동 결절이 80년대에 훌륭한 비율로 바로 그 곳에서 회복되었습니다. 좌심방 부속기 배제는 우리가 사용하는 기준인 경질 에코(transvagial echo)에서도 성공적이었습니다. 남겨진 부속물이 없었기 때문에 우리는 그것에 매우 만족합니다. 승모판막을 교체해야 했고, 생체 인공 판막을 사용했습니다. 그리고 관상동맥 우회술은 LAD에 유방을 삽입한 승모판술로도 성공적이었습니다.