冠動脈バイパス移植片(CABG)および僧帽弁置換術(MVR)を伴うCox-MAZE IV

第1章

私の名前はマルコ・ゼナティ、ボストン退役軍人病院の心臓外科医です。私は課長を務めています。また、ハーバード医科大学の外科教授であり、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の准外科医でもあります。したがって、本日の症例は複雑で複合的な手術で、全段の両側行性コックスメイズIV、僧帽弁修復または置換、そして乳腺をLADにかけた単一血管CABGが含まれます。この男性は長年にわたりうっ血性心不全に苦しんでおり、最近は努力不耐症と息切れが悪化し、クラスIIからクラスIIIへの移行期にありました。彼は症状の緩和と寿命の延長を強く望んでいました。なぜなら、検査の過程で左前降冠動脈の非常に狭窄が95%に達していることが判明したからです。そのため、手術は完全にメイズを終えてから僧帽弁とCABGに進むわけではなく、手術の間を少し行き来する作業になります。迷路の一部をやってから戻るんだ。その理由は、長く複雑な処置であるため、心臓までの全身虚血性時間を最小限にするため、停止する前に拍動中の心臓に対して処置を行うために、その一部を行おうとしているからです。もちろん、これは開心術です。正中胸骨切開、心肺バイパス術、左右心房の開閉が必要です。具体的には、今日行うメイズ手術は、ジム・コックス博士によって1980年代に開発され、1990年代にコックスメイズIIIと呼ばれる手術法に完成された最新の進化形です。本日の手技は、元のコックスメイズIIIの最新の進化形であり、私たちはこれをコックスメイズIVと呼んでいます。コックス博士の教えとの主な違いは、左右心房の両方に生じる病変の大部分が、縫合を要する外科的切開ではなく、代替エネルギーで作られている点です。具体的には、無線周波数エネルギーとクライオアブレーションの組み合わせを使う予定です。手術は両心房性迷宮で、左右心房の両方を治療します。そして基本的に、コックスメイズIVには4つの構成要素があります。1つは両側肺静脈の隔離で、これは双極性の無線周波数クランプを用いて行われます。第二の要素はコックス・メイズの右心房病変で、右心房と右地峡を対象にします。第三の要素は迷路の左心房病変で、心房細動は主に左心房から発生し、大きな再突入回路を遮断するよう設計されているため、最も重要な部分です。4つ目の要素は左心房付属肢の治療です。心房細動に起因する心塞栓性脳卒中を発症した患者の90%は付属肢に血栓があるため、治療が極めて重要です。それを実現する方法はいくつかあります。今日は左心房付属クリップを使い、基部に慎重に配置し、付属肢を完全に循環から排除する予定です。

第2章

切開。手術の最初の段階は、全身正中胸骨切開術です。手術の最初の段階はバイパス用の導管の採取です。中央胸切開を行い、その後乳房収穫を行います。私はスケルトン化技術を使ってそれを行います。なぜこの乳房を骨格化しているのですか?それが私の好みのテクニックです。実はみんなのためにやるのが好きだけど、昨日の私たちと一緒にいたように、両側乳房の検査は特に重要だ。これが一番良い方法だと思いますし、私は普段使っています。特に若い患者や糖尿病の患者さんの場合は?データは、実際にはすべての患者に対して骨格化を支持しています。すべての患者に?はい。糖尿病でない人も?はい。長さも改善するよね?はい、利点は長さなので、遠位の目標に到達する問題はありません。連続移植片や複合移植片を行う場合は、乳房を周囲の筋肉組織がない方がずっと楽です。また、胸骨の血管脱出も改善されています。じゃあ、この血腫は何が原因なんだ?カテーテルか何か?右側のカテーテル?恐らく。ああ、彼は歯を抜いた後に血腫がたくさんできたんだけど、それが何の原因かはわからない。頬と腹部にエキモシスがあります。もっと深く掘り下げる。ここをちゃんと見ててくれないか。靭帯を分けて?それは深部頸筋膜です。靭帯がない。つまり、正中位置を保つことが大切なのでしょうか?はい、そして私は――下りていくにつれてインタースペースがあると感じます。メイヨーハサミはありますか?

わかった、見た。肺を下げてください。よし、肺を上げろ。潮汐量450でお願いします。よし、陸海軍だ。次のステップは、座って骨格化技術を使って左内乳動脈の摘出を行います。特に両側乳房手術を行う際には、これが好まれる技術です。バンコマイシンペーストを止血剤として使用し、局所抗生物質のカバーも提供しています。ええいいです。だから、もしよければ下がってくれれば、私はルトラクトを取るよ。

第3章

これで正中胸骨切開の部分が完了し、次は左内乳動脈の摘出に移ります。胸壁の内側には2本の乳動脈があります。1本は左、もう1本は右です。左の動脈を動員します。内胸壁を露出させるための特殊なリトラクターが必要です。

まずは左側の胸壁の内側を露出させます。脂肪と胸膜を動員して最適な曝露を提供します。頭部が乳房と揃った快適な姿勢を持つことが非常に重要です。そのため、私たちは定期的に胸膜、つまり左胸膜腔に入ります。これが左肺で、胸の内側、左胸の内側が見えます。これは左前下位の血行再形成のための好ましい経路です。これは動脈経路で、10年で95%の長期通気性が優れています。最初のステップは、再び胸前壁に乾いた良い露出を提供することです。

そして、今、乳動脈とそれに平行に走る2本の静脈が見えます。通常、採取は「ペディクル収穫」と呼ばれ、筋膜、筋肉、そして両方の静脈を動脈とともに取り除きます。それによって非常に大きなペディクルができます。それが標準的なテクニックです。この技術は周囲の血管や組織を一切含まず、動脈自体を採取します。

まず動脈を特定し、そのすぐ下の筋膜を掴みます。Bovieは非常に低い15〜20ジュールです。次に筋膜を切開し、乳房の経過をたどります。乾燥させておきましょう。つまり、非常に短い焼灼を一瞬やり、冷めたら先端をヘラ代わりに使えます。そのため、切開直後に焼灼先端を切開しないように注意し、乳腺への熱損傷を防ぐ必要があります。では、糖尿病でない患者でも骨格化をしますか?します。なぜなら、先ほど言ったように、胸壁への血流をよりよく保ち、最大で1インチも長くなっているからです。だから目標に到達できないことを心配することはありません。私たちはできるだけ乳房の直接的な操作を避け、人工呼吸器を使います。今、筋膜の下に乳房が現れ始めているのが見えます。上心腹と心膜横断の分岐直前でやめようとしました。なぜなら、その位置を超えると乳動脈の中部が筋肉質になり、他は主に弾力性になるため、それが長期的な通路としての通路性を保つからです。筋肉の要素が少し加わっているという事実。また、乳腺はほとんど動脈硬化性疾患にかかりにくいという性質を持っています。重度の血管周囲疾患、切断、重度の糖尿病患者もいて、ほとんどの場合乳腺は無傷です。あなたの練習でもそれに気づいているはずです。それは、乳腺の内皮が一酸化窒素をはるかに高い速度で放出する性質を持ち、それが保護効果を持っているからです。つまり、これは特別な導管であり、バイパス導管として使われると遠位血管を保護する役割を果たします。橈骨動脈も同じ性質を持っていますか?程度は少しはありますが。橈骨動脈は非常に厚い筋肉質なので、あまり望ましくありません。つまり、左の内乳動脈と右の乳動脈が圧倒的に優れた導管です。なので、高品質なマイクロクリップを使っています。最初のクリップは枝を分けるために動脈にぴったりと装着され、もう一つは少し離れた場所に取り付けられます。次にハサミで分けます。この技術は、肋間動脈の異なる間隙からの側副循環を保存しつつ、ペディクル技術で中断させることを目的としています。ほら、動脈が発達し始めている。私たちの前に枝が伸びてきています。じゃあ、もう一つクリップをお願いします。そして、私の露出はアドベンティティアを掴むことで得られ、器自体を掴むことは決してありません。クリップは動脈にぴったりと貼り付けられ、もう一つは少し離れたところに、腱切開用のハサミと鋭い解剖が行われました。つまり、カット、クリップ、クリップ、カット、クリップ、カット、カットという感じです。血管が自然に出てきて、周囲の筋肉や静脈が一切ないのが見えます。だからこの技術はやるべきですが、急ぐことはできないので緊急時には使わないほうがいいです。ゆっくり進められることが大切です。迅速に進めてください。急がずに進めてください。この導管は患者にとって非常に重要なので、配管を損傷するリスクを最小限に抑えたいのです。この技術はより複雑です。ペディクルより少し複雑ですが、教えることもでき、再現性も高いです。また、両側乳房再血管術などの多動脈手術を行う場合は必須です。もしそれがあなたの練習であれば、このテクニックを使う必要があります。ご存知の通り、最近New England Journal of Medicineに掲載されたART試験の5年間データは、両側乳房法の優位性を示しませんでした。ART裁判をご存知ですか?ケリー?ご存知ですか?知っているのですが、詳細は知りません。タガート博士は実はハーバード大学の講師でした。それはちょうど『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に掲載されたばかりです。そこで患者は単独乳房と静脈、または両側乳房と静脈のいずれかにランダムに割り当てられました。また、最大10年まで追跡を続ける予定ですが、1年および5年のデータでは、主要な心臓有害事象の複合指標である主要なアウトカムに違いは見られませんでした。そのため、その熱意は少し冷めましたが、長期的なデータは見てみないといけません。だから、導管を発達させているのがわかるでしょう。いつも乳房に間接的なテンションをかけています。こちらもあそこにある別の枝です。周囲の問題を掃除します。クリップをお願いします。つまり、それを花柄として取っても、枝は分かれます。これは服用して胸壁への血流を保つこととどう違うのでしょうか?はい、これは素晴らしい質問です。枝を分ける場所は動脈のすぐ隣ではなく、おそらくここ下部でしょう。そうすることで、この枝と上の枝は肋間動脈に基づくネットワークで繋がり続けます。つまり、肋間動脈は各肋骨の下を走り、現在は乳腺およびその上および下の肋間動脈に接続されています。このレベルでペディクルで分岐すると、葉を中断してしまいます。このレベルで枝を割れば、彼らを遮ることはないので、それが違いです。わかりますか?はい。これが剣骨で、ほぼこのレベルで乳腺は上上腹側と心膜横隔の2つの末端枝に分岐すると考えられます。では、ここでもう少し遠位に進み、その後遠位収穫のために止まります。乾燥したフィールドを保ち、出血を避けたいので、かなり良い露出を得ています。あそこに別の枝があるから、分けてやる。クリップをお願いします。この技術には高品質な楽器が必要であり、専用のクリップアプライアーと可能な限り最高のパフォーマンスが必要です。時には乳腺が横静脈洞の大動脈の下に通路化されることがあり、クリップが正しく装着されているかを非常に確実にしなければなりません。なぜなら、乳房が通路化されると、出血時に修復のために横静脈洞にアクセスするのが非常に困難になるからです。ここで分岐しているのが見えますか?上腹横隔と心包横隔骨 - つまり、分岐を分割し、そのすぐ上で分割します。わかりますか?分岐が見えますか?この特許は保持するので、心膜横隔膜と上腹腹が連続的に保たれるようにクリップを取り付けます。では、乳房の残りの部分に注目を移します。畑を乾かしてるんだ。この腹腔鏡は肺をしっかり収めるために使っています。教える側にいる立場から、ペディクルよりも教えるのは難しいと思いますか?ええと、それは...乳房摘出のための大学院課程なので、私が教える進行はこの進行に続くのです。もちろん、まずはペディクルを教えます。通常、ローテーションではペディクルテクニックを使うパートナーと一緒にスクラブすることで学びます。ペローがペディクルに慣れ、怪我がなく収穫時間が30分未満になったら、ヘミスケルトン化を導入します。ヘミスケルトン化は、この方法のバージョンで、スケルトン化で得られる長さを短縮しつつも実現できます。しかし、胸壁への血流への影響はペディクルと同じなので、両側乳房では半骨格化技術は使いません。つまり、教育目的で作られたのですか?私はその方法で進めて、一度ヘミスケルトン化を覚えたら、完全なスケルトン化技術に移行します。だから、あなたのようなレベルの人たち、例えばケリーは興味を持って、プログラムを始めて、半分ずつずつ練習して、完全なテクニックをやっていけるんです。これは非常に再現性が高く、ペディクルよりも5〜10分ほど時間がかかります。そのため、非常に熟練した収穫者は10〜15分でペディクルを取り外します。この場合はおそらく5分から10分ほど追加されるでしょう。それがちょっとした代償だ。では、今から胸骨のマヌブリウムに移ります。今のところ収穫は順調だと思います。ここにもう一つの枝が見える。クリップをお願いします。この収穫でハーモニックメスを使う人もいますが、私はその技術を使ったことがありません。ただ、それを強く信じている人もいます。つまり、私が示しているように枝を分けることはできません。クリップをお願いします。小さな枝でもクリップを使うようにしています。そうすれば夜もよく眠れる。だんだん近づいています。ルイの角度を二塁と一塁に移すだけです。はい、これが乳房です。クリップをお願いします。初めて見るのは怖いかもしれませんが、多くのことと同じように、一度始めてみると、それが可能だと気づくのです。これは大きな枝でした。ここで収穫を終えるにあたり、自由への一撃となることを願っています。どのくらい近接するのですか?私は最初の肋骨の上、最初の肋骨の上まで伸ばすようにしています。最初の枝を取らなかったら、盗み(Steal)症候群を引き起こすと思いますか?それは確かに懸念すべき点です。それはすでに示されているので、私は高めにしようとしています。もう一本クリップをお願いします。

収穫が終わったらすぐに、患者に全身ヘパリン化を行います。私たちの体流技師が投与量を計算し、ヘパリンは麻酔科の同僚によってボーラスとして投与されます。そして、カニューレを挿入した後に心肺装置を起動するには、400秒を超える活性凝固時間(ACT)が必要です。少しずつ進んできています。クリップをお願いします。ヘパリン投与しても大丈夫だと思います。つまり、持ち帰りのメッセージは低温と鈍い解剖だと思うのか?はい、鈍いものと鋭いものの組み合わせになります。牛は20以内?15歳か20歳、はい。15,000ヘパリン投与済み。ありがとうございます！タイマーを始めて、3分後にACTのサンプルを確認します。これが最初の肋骨です。胸隔神経があるため、内側にあまり動かないように非常に重要で、その部位からは離れた方が安全だと思います。ですので、解剖では外側から内側へと移動しました。ここに写っているように、外側から内側へと。もうほぼ終わったと思います。ここにはとてもいい導管があるんだ。

ヘパリンは投与済みで、今この導管を分けます。だから中くらいのクリップを使いましょう。先ほども述べた通り、分岐を保存したいので、この二つの容器はここに残します。上腹横隔膜と心膜横隔膜が連続しています。2つの血管が引き続き有効にできるクリップを付けます。また別のクリップ。また別のクリップ。クリップを2つ装着して、腱切開術を使う。そしてこの乳房からきれいな流れが見られます。はい、素晴らしい流れです。

私のやり方は、最後にブルドッグを置くことです。この乳房を自然に圧力で膨らませ、局所用パパベリンを塗ります。ボービーを50まで上げてください。これはパパベリンで、1mmのオリーブチップ針を使っています。必要なら腔内拡張も可能です。今日はそれをしません。パパベリンを外用して、この導管を自然な圧力で膨らませます。だから、上に詰め込むのも避けています。こうやって置いているのは、自然に圧力で膨張するようにするためです。これで骨格化収穫は終了です。ここでちょっと見てみますが、胸壁が乾いているか確認してください。この技術では胸壁の出血の可能性も大幅に減ります。見て、いい感じだよ。さて、これで乳房収穫は終了です。

第4章

それとデベイキー、お願いします。気をつけて、乳房はここにあるから、つかまないように気をつけて。青いゴム製の靴、つまり靴。こいつを引き上げる?だから空気があって、彼らが呼んできて、それが穴あきでなければ、その通り。この前もこれがありました。そうですね。これ、わかりますか?わかりました、ありがとうございます。すぐに道を譲るよ。胸腺の残り部分を分けて、心膜を露出させます。そして心膜とACを開けて心臓にアクセスします。これが心膜です。そして今、心膜を開けています。その下には右心室が見えます。ありがとうございます。もう一匹青い犬がいるのか?犬を失いそうだ。ああ、これが取れた。ああ、やっぱりいいや、もう持ってるよ。ボービーをもらえますか?ボービー。ボビー、何が...何が使われてる?50。ここで再取得。フレニック?フレニックはあそこを思い描いた。あそこだ。よし。2-0ポップオフ。

心膜を分けました。次に心膜の端を吊り下げます。右心房付属肢で細動しているのがわかります。もし心房の混沌とした動きが見えれば、特徴がわかります。大動脈に...必要だ。ちょっと待たせて。もう一度ボービーを呼んでくれ。大動脈が短いのか?また2-0のポップオフをもらうよ。そしてもう一度2-0のポップオフ。カニューレのためにこれを長く保存したいですか?何を?これをキープしたいの?それを切ってほしくないの?カニューレのために取っておくよ。いや、やめて。実はただ頑張って、ここで切り取るのです。乗り越えて―もう一つ、お願いします。では、A-P大動脈超音波プローブを用意しましょう。

この時点で、大動脈のカニュレーションの準備を進めています。現場で無菌状態の手持ちプローブを使い、A-P大動脈超音波検査を行います。これにより、経迷走エコーの盲区である上上大動脈を調べることができます。重度の腔内動脈硬化がある場合は、代替のカニュレーションを探す必要があるかもしれません。したがって、非名動脈の離陸点のすぐ近くの短い軸図を提供すると、突出した腔内動脈硬化は見られませんでした。大動脈の厚みは正常です。移動性動脈瘤もありません。そして近位弓に入る長い軸の視点を提供し、とても良い見た目です。おそらくCACゼロスコアだと思います。

よし、これで終わりだ。はいお願いします。そして、このような患者に対してメイズ手術を行う次のステップです。長期間続く心房細動の場合は、常に心転法を試み、できれば患者を洞調律に調整します。じゃあパドルをもらって、10ジュールの同期型カーディオバージョンをやろう。経膣エコーで付属肢に血栓がないことが確認されました。それは必須です、なぜなら...脳卒中を予防する。もちろんです。ですので、もし付属肢に血栓がある場合はこの工程は省略します。大丈夫です。しかし血栓はありません。なぜ迷路の前にカーディオバートしようとするのか?まず第一に、長年続いている慢性的な――私たちが捉えているのか?同期してる?まず第一の理由は、それが長年持続していることを確認するためです。二つ目の理由は、ありがとうございます。同期中。配達中。よし、充電しよう。だから失敗した。患者はまだ心房細動のままだ。つまり、目標は心停止(Cardiovert)ではなかったということですか?目的は確認することです。目標は心停止(Cardiovert)も達成することでした。よし、20まで上げて。10ジュールで2回失敗したので、もう一度試してみます。同期して20ジュールまで上げてください。準備はいい?届けろ。さて、3回の心房細動に失敗したので、この患者が永久的または長期にわたる持続性心房細動であることが確認されました。つまり、肺静脈隔離を行った後は出口ブロック確認ができなくなることもわかります。出口ブロックは肺静脈のペース配分が必要で、患者が心房細動状態にあるため、エントリーブロックしかできません。

だから、この時点で次のステップは...準備のために財布の紐を用意しよう。そして。。。GPは飛ばそうかと思っていますが、皆さんはどう思いますか?はい、そう思います。この患者は進行段階なので、かかりつけ医の貢献は最小限だと思います。バイポーラークランプやライト付きチップディセクターも開けられます。これは大動脈カニュレーションのためのバッグストリングです。SVC用の長い針ホルダーとプレジェットが必要です。それと長い扁桃腺とボービーエクステンダー。ボービーは30まで減らしました。

だからここで分析している。ここは右肺動脈です。まさにペンシルベニア州です。そうですね。血圧は大丈夫ですか?そうですね。ちょっと大動脈を引っ張ってるんだ。よし、財布の紐だ。そこで上大静脈に直接カニューレをつけて、完全なメイズ手術を行うことができます。一つもらいます。扁桃腺を離していいよ。メイズ手術では、右心房を開くために双棘静脈カニュレーションが必要であり、上大静脈と下大静脈を順にカニューレーションする必要があります。だから今、ここで少し露出してほしい。よし、すぐに心臓を押してみるよ。縫い直すよ。プレッシャー。大丈夫です。もうすぐ落ちるよ。よし、じゃあ始めよう。気をつけて。針を取り出したらすぐに休憩して。了解致しました。よし、離して。心から。そして戻ってくる。心臓移植みたいに、かなり下の位置でやってるんだよ。ちょっと待ってください。一口ごとに彼に補充する時間を与えているのはとても良い仕事だよ。よし、もう一つ。大丈夫です。大丈夫です。じゃあ、すぐに行くよ。もうやめて、もううるぐる回るのはやめて。こうして財布の紐を全部やり遂げました。では喉頭のチューブを分けましょう。チューブハサミ。よし、ここはクロックされた。メイズ手術には3つの要素があります。最初の要素は肺静脈の隔離、左右のPVです。それがこの一連の手続きの中心です。それが一つの要素です。次に、私たちの順に右心房病変、次に左心房病変です。だから1、2、3。さらに、付属肢の管理も行います。この4つの要素が完全な迷路を構成します。

第5章

肺静脈の隔離に関しては、まず適切な肺静脈から始めましょう。そして、それを実現する方法は二つあります。可能なら、搾乳前にやってみたいですが、それが必ずしも可能とは限りません。だから私が好きなのは、少し解剖を試してみることです。しかし、今回は重度の房腫のため、成功できるか疑わしいです。まずカニューレを挿入し、その後ポンプで鼓動している心臓にそれを行います。だからメッツェンバウムを買います。それはケースバイケースで選択するものです。はい。つまり、肺静脈の隔離はポンプオン、ポンプで鼓動している状態、ポンプを外して行うのではなく、しかし、長期間続く持続的な細房細動では肺静脈隔離には不十分ですか?ただ、迷路の4つの構成要素のうちの一つだと言っただけです。そうですが、その部分だけをやるだけでは―もちろんそれだけでは十分ではありません。はい、あなたの言う通りです。

よし、圧力はいい。11番のブレードをお願いします。大動脈をカヌルで固定するんだ。プレッシャーを管理してくれてありがとう。えっと、ポンプ吸盤を使ってもいいですか?さて、どこにある?22本のフレンチ動脈回流カニューレ。だから、覚えている通り、回さなければならない。このカニューレの青い線は頭部の方を向いています。ありがとう、これを持ってて。うん、うん。出て行ってください。流れがアーチの中央に向くように向きを合わせてみてください、正解です。そうしないと麻酔科医が「ブイット(外傷)がある」と言い、体位を変えなければなりません。流れは優先的に無名のものに流れることがあります。だから財布の紐を確保しよう。パッサーを結んでください。少しスペースを空けてください、ありがとうございます。つまり、これは本当に長年続く嘘だったのです。時には診断が確定するかどうかは分かりません。もし患者が副鼻腔、安定洞に転換していたなら、おそらく持続症例だったでしょう。クランプを取るよ。

大動脈カニューレをバイパス装置の動脈肢に接続しているところです。空気がないか確認している。これを持って。2-0ポップオフ、お願いします。ハサミをください。だからカニューレを固定して、誤って外れないようにします。それとタオル。ここに置いてみて。

わかりました、また長い扁桃腺を取ります。次に、上大静脈にカニューレを挿入します。ありがとうございます。それに、次に鉗子も使っています。ちょっと待ってください。わかりました、圧力が少し変わるかもしれません。大動脈を引っ張ってる。だからジャマル、君の助けが必要だ。そして。。。いいえ、鉗子が必要です。ジャマルがそのカツを押さえなきゃいけない。よし、ここで捕まえろ。11番のブレードが必要です。はい。ポンプの吸盤をもう少し入れてもらえますか?ありがとうございます。放して下さい。よし、カニューレを掴んで固定して。これは24本のフレンチパシフィコ型カニューレで、上大静脈を排膿し、全心肺バイパス手術を行い右心房を開くことを可能にします。はい、これ持ってて。これを解放できる。ありがとう、これ持ってて。パサーを結びつけろ。さて、今のところ順調です。カニューレを固定しろ。大丈夫です。デベイクス。ちょっと待って、こっちだ。自分で助けるから、君はただ下手くらいすればいい。はい。はい。心臓を押してるんだ。よし、もうすぐ終わる。じっとしててくれ。もうやめて。ちょっと手を離さなきゃ。扁桃腺が必要だ。少し下げて。ええいいです。離せ、離せ。少し前に進めてください。ええいいです。大丈夫です。大丈夫です。よし、大丈夫だ。出発だ。ちょっと待ってください。見せてください。少し戻って。すぐ行くよ。ここはとても大きなアトリウムなので、ポンプを使わなければ絶対にできなかったでしょう。ええいいです。わかりました、ありがとうございます。よくやった。

これが下大静脈のカニューレです。これは上大静脈のカニューレで、右心房を開けば静脈戻りを分離できるでしょう。クランプを外せますか?生理食塩水。放して下さい。

よしジェフ、君の番だ。つまり、プライミング時にラップし、ディレクトリを使い、結晶体を置換してからポンプに切り替えるということです。

第6章

次のステップは適切な肺静脈の調整で、接続が完了すればより良い曝露が可能になります。まず最初にやることは、心膜の斜斜洞を開くことです。そして、ライト付きの先端ディセクター、つまり先端にライトが付いた装置をライトと合わせて、スムーズな移行を可能にします。この器具は右下肺静脈のすぐ下、心膜の斜置洞の内側に入り、その後オンになって左心房の屋根に再び現れます。これで右肺静脈の周りをスムーズに回ることができます。大丈夫です。では、次にこれをデモンストレーションします。露出していただければ、ピックアップを取ってセルセーバーを使います。セルセーバーをお願いします。換気が止まっていますか?はい。出て行ってください。

こちらが下大静脈のカニューレです。心膜反射の一部を解剖します。ここに上大静脈が見えます。カニューレを引っ張らず、カニューレから離れるようにしてください。近づくな、待て、近づくな。ほら、出てこようとしているから、そこから離れていなければならない。よし、ここを見せて、押して。右下肺静脈を特定し、ここで心膜反射を下大静脈と肺静脈に分けます。そこから心膜の斜鼻洞に入ります。あそこに見える?これが私を――吸盤を入れる――つまり心膜の斜め洞、つまり後左心房に繋がりました。この解離を肺静脈、つまり右下肺静脈が見えるまで延長します。これでクランプ、つまりバイポーラークランプをうまく位置づけることができます。ここが肺静脈ですよ、わかりますか?では、下大静脈の方向にもう少し詳しく見ていきましょう。次に、ここで解読しましょう。これは右上肺静脈で、左心房の天井の間を切り離します。はい、ここを吸ってください。そして肺動脈も。この飛行機がライト付き先端解剖器を回収する場所です。照明付きの先端検出器にはプラスチック製のスリーブが付いているので、前述の通り右下肺静脈と面一にして心膜の斜静脈洞に挿入します。次に先端を調整し、事前に解剖した空間を観察します。ライトのついた先端に――今は光が見えます―そこに光が見えますよね?つまり、上肺静脈と少し鈍い剥離を除けば自由で、自由だということです。次の2回は扁桃腺か鉗子でこれを掴み、解剖器具を外してこのゴムを渡します。これで右上肺静脈と右下肺静脈の両方をうまくコントロールできるようになりました。

では、交換します。交換します。これは両顎に金メッキ電極が付いた双極性高周波クランプです。エネルギーは両顎の間に閉じ込められ、組織が挟まってクランプすることで円周的な焼灼術が可能になります。この装置で適切な肺静脈隔離が行われます。この装置をゴムの端に取り付けます。では、そっとゴムを引っ張って、先ほど作った経路に沿って挿入します。ここで吸盤を使って...つまり、あの顎をイメージして、あの顎を見ようとしているのです。そして前進し、かかとを少し押さなければなりません。では、このクランプをうまく横切って配置しようと思います。よし、ゴムを外す。顎が見える。クランプする。クランプ、このクランプで円周的な焼灼術ができます。どこだ?だから、それを見なきゃいけないんだ、全部まで届くのを見なきゃいけないのか?これをとって下さい。さて、現在アブレーション中なので、エネルギーがジョーズの2つのアノードとカソードを通じて放出されているのが見えます。また、コンダクタンスアルゴリズムもあり、私たちは5つのRF応用を行っています。ここでの目的は、不可逆的な凝固壊死を得ることです。この装置は、これ以上エネルギーを供給できないことを警告します。そこでアブレーションを止め、顎を開けて少し位置を変え、焦げが見えるようにして再度塗りました。これは5回のうちの2回目の適用です。それで、どうやって5つの応募があると判断したのですか?実は私の研究室で豚モデルの実験研究を行い、心房の厚さが5〜6回程度の塗布が必要になることが分かりました。そして、それを動かすのですか?再度開けて塗り直しました。でも同じエリアで?この申請の最後に、エントリーブロックを確認します。この場合、患者はまだ心房細動状態なので出口ブロックはできませんが、センサーツールが正常に動作すればエントリーブロックを確認します。それは何秒かかるの?私たちはそれを放置していましたが...音を変えるアルゴリズムがあって、それでわかるんだ。これが3番目で、きれいな焦げ跡が見えます。これが見たいものです。もう一つ申請書を出す、4番目。これが完了すれば、右肺静脈の完全な隔離が一括りで実現できます。同じエリアで動かすのに、左右に動かしていないのですか?いえいえ。私が向こう側にいるなら。ほら、こうやって――通り過ぎなきゃいけないんだ...見た目は本当に焦げているようですが、実際にはそうではありません。貫通するリスクはありません。いいえ。これは5番目だ。なので、センシングペンで確認がなくても、私の経験では5回で十分です。このデバイスに少し焦げた跡が見えます。ここは掃除が必要ですが、右側は完成したと考えます。

次のステップは右アトリウムを開くことです。そのためには臍帯テープを使ってカヴァエを囲みます。つまり、へそのテープと曲がったクランプです。だからこっちを回ろう、わかる?へその話のテープ。ここで上大静脈をやろう。曲線型の臍帯テープで、いや、小さくはしない。もう一方の方を。ゆっくり、ゆっくり、ゆっくり、ゆっくり、ゆっくり、大動脈を引っ張って。はい、事前に解剖したので、これもかなり簡単にできるはずです。わかりました、このSVCについて厳しく評価します。静脈リターンに問題があれば教えてください、ジェフ。いいえ、今のところ順調です。そして、頭が膨らんでいないか確認したいです。麻酔はどう?SVCカニューレを引っかけたので、頭を減圧していることを確認してください。そして爆発はしないよね?SVCを捕まえたばかりなので、頭部浮腫がないか確認してください。ありがとうございます。じゃあ、これで下に行こう。このカニューレは正しい場所にないようです。ほら、このカニューレが正しい場所に入ってないんだ。今こそ調整の時です。はい、これを調整する必要があります。だから、調整し直さなきゃいけないんだ...ハサミ持ってる?15番のブレード。ええと、15歳です、すみません。いや、私にやらせて、これはちょっと危険な動きだ。ジェフ、下腔カニューレは下腔内腔に入っておらず、まだ心房にあったので、位置を変えなければなりません。空気が入るかもしれないので、少しだけ空気を残しておいてください。だから、少しだけこれを解放して。とてもきつく、手でコントロールすればいいです。ちょっと見せて、見たいんだ。よし、これでいいはずだ。締めて。心を空にしろ。心を空にする。さあ、このカニューレを持ってて――いや、足りない―これを持ってて、カニューレを持って、このカニューレを持ってて、ここを見せて。心を空にしろ。これを引っ張って。パス相手の引き分け?ハサミをもらえますか?このプラスチックのものを引き上げて。よし、これで――これで大丈夫だ。ちょっと待ってください。はい。わかった、ジェフ。ここで私も下腔内腔にフェラをします。静脈の逆流はどうですか?以前と同じだ。大丈夫。スリンキーが必要なんだ。チューブハサミ。はい、今からメイズの右心房病変をやっています。これを持ち上げてください。11番刃。はい、サイロを開けてください。ここを掴んで。11番刃。長いハサミをもらうよ。よし、双極性クランプで撮影できる、ここに置け。黄色を上げろ。心房リトラクターだ。心房牽引器。

右側からはさみでこの切開を行い、これはコックス・メイズのカウンター切開に対応します。これが上大静脈に向かう縦切開となります。顎は左心房の内側に、顎は下腔静脈の外側に置く形で行われます。これを3つの応用に適用します。センシングツールはどうでしたか?新しいのはどこ?よし、点灯した―心房組織に当たっている。はい、これが、ペンを見てください。切り替えろ。心房組織を欲しい。心室にいる。何も効果がありません。さて、これが最初の申請です。3人と言いました。今すぐバイポーラーRFをオンにしたいです。これはRFエネルギーの2回目の応用です。そして三つ目をやろう。これは上大静脈に向かって迷路を縦方向に切開したものです。右心房の内部全体が見えます。よし、この焦げをきれいにするぞ。静脈リターンも良好で、順調ですね?ありがとうございます。必要なのはこのカニューレの位置を変えることだ。これはこの線の延長線上にある下病変ですが、カット&ソーイングの代わりにラジオ周波数を使っています。改めて、RFエネルギーを3回適用します。大丈夫ですか?よし。つまり、CABGとメイズをやっていても、これを開けてビカバリーカニュレーションするのですか?はい。それでもこんな風に開けるの?もし両側性迷宮を選んだ場合、やらない選択も可能です。それが外科医の好みで、もう一度アブレーションを行います。よし、これで終わりだ。次に、右心房付属肢の先端にもう一つ病変を施します。それに三つ?これもまた、片方の顎が心房の内側、もう片方の顎が心房の外側にある病変です。3は線形関係を提供します。次はクライオプローブを使います。そして、同じ病変がクライオでセットされているのですか?サイロは三尖弁環に向かう病変に使われます。はい。ここ、きれいな組織の壊死が見えるか?非常に密度の高い組織なので、この手術は約10秒かかります。だから顎をきれいにしてくれないか?今は心房リトラクターが必要だ。

では、これらの病変セットにクライオを適用した場合、同じ効果は出ないのでしょうか?こっちの方が早い。つまり、ラジオ周波数は15〜20分かかり、クライオ病変は2分かかるため、時間を節約できます。でも同じ効果?はい。でも違いは傷跡なんですか?ここで心房牽引器を使ってください。だから今、イメージできる...ここを持ち上げて。三尖弁が見えるように見えます。これは三尖弁の中隔小葉で、冠状静脈洞が見えます。そこに吸引装置がある。この病変は心房切開の切断端から午後3時まで三尖弁の時計で進み、三尖弁の環状膜とわずかに重なります。じゃあ先端は環状のものに行くの?じゃあ、このティッシュ取ってくれ。だから、接続し、触れているか、わかりました。動くな。凍えるほどだ。この線状病変のプロトコルは2分です。ご覧の通り、RFははるかに高速ですが、ここでクライオを使っても安全であることを実証できるからです。バルブリーフレットの部分でも。リーフレットに無線周波数を使うのは安全ではありません。その理由は、クライオアブレーションはコラーゲンを傷つけずにアブレーションを行い、瘢痕を残さないのに対し、高周波は不可逆的な凝固壊死を引き起こし、瘢痕を残して治癒するため、クライオは小葉の問題を損傷しますが、クライオはそうではないからです。これは右地峡病変の一部と呼ばれ、メイズで行っている右心房病変は主に心房フラターの再発を防ぐためのものです。ただし、心房細動のケースもありますが、私は右心房での再入を推奨します。少し予測が難しいです。では、この操作手順はフィブに必ずしも必要というわけではないのですか?そうです。大丈夫です。データは概して、両側性迷路が左心房迷路のみよりも優れていることを示しています。しかし、なぜか議論を呼ぶもので、ある考え方や断言する人々もいます。これがクライオプローブだ、飛ばさないように気をつけろ。2-0ポップオフをもらうよ。2-0のポップオフ。

その間に、メイズ手術のための右心房の病変であるアブレーションも完了しました。今度は右アトリウムを閉じます。ストレートと5-0プロリーンが必要です。では僧帽弁のために経中隔手術はしませんか?いいえ、経鼻中隔はなく、左心房切開だけです。ここが切開部ですよね?この道を通らない?はい、彼らは位置を変えなければなりません。はい、フィールドに落ちる前に。じゃあ、最初の目を縫ってから君が君の方に縫い付けるよ。大丈夫です。全厚。スクワート。さて、今から心房切開を閉じます。右心房病変、つまりこの場合はメイズ(Maze)は、切って縫い合うことで実現されたのがわかります。これは、切開・縫い、ラジオ周波数、双極性、そしてクライオアブレーションを含みます。つまり、切断して縫うエネルギー源を考えれば、3つの異なるエネルギーを使っています。そしてこれらすべては鼓動する心臓の上で行われます。虚血性停止はなく、これは心筋虚血を最小限に抑えるために意図的に行われています。ハサミをください。やめて。はいありがとうございます。表面的と近接でやろう。表面的なもの?それは表面的なものではありません。それは表面的なものではありません。受け取れ、でも次は表面的なものでなければならない。表面的なものだ。ですので、心臓を停止させる前に、できる限り心臓に治療を試みます。これまでに肺静脈隔離の50%を完了しており、これは迷路の一要素です。左肺静脈の隔離も続けなければなりません。しかし、迷路の右心房病変は完了しました。左心房のPV隔離の半分と左心房の病変もまだ行わなければなりません。そして、心臓を止めて左心房を開けた後にそれらを行います。わかりました、カヴァエを返します。もう全心肺バイパスは必要ないので、下心肺と上心肺を解放します。次のセクションではクライオが必要だ。左心外膜側の左地峡病変の一部を切除します。だから、ちょっと見せてほしい。見せてくれ。だから、クライオを...

さて、こちらの角が見えます。こちらが視点、こちらがPDA、こちらが右冠動脈の後外側枝、右優位、そしてそこに冠状静脈洞が見えます。ここ、冠状洞、クライオプローブの先端が冠状洞で、左心房です。ですので、心外膜から左の地峡病変を行います。動くな、お願いだ。そしてこれが冠状動脈洞を心外膜表面から受け止めるのです、ご覧の通り...わかった、わかってる。君がどこにいるか、チップがどこにあるか見たかったんだ。はい、これをする前に冠動脈の解剖学をしっかり学ぶことが本当に大切です。クライオアブレーションは冠動脈の上から行われないことを確認してください。そうすると血栓症を引き起こします。これは2分間の病変です。これは左地峡の病変で、ピーター、心外膜からです。私たちは心内膜と心外膜の両方で行います。これはクライオアブレーション、つまり線形クライオプローブです。これにより冠状動脈洞を確実に発見できます。はい、そしてこれは――プロトコルは2分です。はい、それがこの病変を追加した理由です。心内膜病変が不安定で、この2つを組み合わせるとかなりしっかりした左の食峡病変ができ、これは重要な問題です。そして繰り返しますが、私たちはすべて鼓動する心臓の上でやっています。虚血はないので、心臓が鼓動している状態でポンプを使っています。

では、今から鼓動中の心臓に左肺静脈隔離を試みます。これは時には可能であったり、心臓の大きさのために不可能になることもあります。今日、心の大きさを考えると、それは非常に難しいと私は信じています。だから今は心麻痺と心麻痺の仮定に進みたい。もしもう一度センシングツールを試してみるなら、諦めることになるからだ。もう一度やってみよう。よし、もう一度ペンを書け。34度まで冷ます。繰り返しますが、こちらが右のアトリウムです。動作すればエレクトログラムが付いているはずです。左心室にいる。だからこそ、ある意味やりすぎをしているのです。5回のアブレーションを行っています。たとえ2、3回で十分かもしれませんが、リスクを取らないからです。5回すべて必要だったケースもあります。さて、誓約なしで転覆性心筋麻痺用の財布紐が必要です。誓約書はすみません、すみません。誓約者。そして今日は針による心臓麻痺を行いました。ありがとうございます。よし、心麻痺を洗浄したいんだ。切って、切って、切って、ライターもお願い。ジェフ。フラッシュカーディオ。カット。まっすぐ行け。心麻痺の針。よし、やめろ。これを押さえて。わかった、パスで引き分けをもらうよ。32まで下がるはずだ、ジェフ。よし、これを切って。大丈夫です。ここにハサミがあった?チューブハサミを使います。そして根を張って通気口を出してください。よし、大動脈クランプ。有酸素運動は準備できてる?よし、これから心停止を使って心臓を止めよう。そして流れてお願いします。大動脈はクランプされています。流れを戻します。心機能麻痺の統合を始めましょう。根クランプが外れています。氷のスラッシュで局所的な高熱療法をします。根の圧力は良好です。クランプがきれいに横切っていることを確認します。深呼吸しよう。少しリラックスして。もちろん質問してください。このメイズ手術に絶対的な禁忌はありますか?それは...まあ、考えさせて。正直なところ、やり直し手術ではやらないと思います。なぜなら、以前の瘢痕癒着がアクセスを非常に困難にしてしまうからです。不可能ではありませんが、リスクは高まるからです。もし5容器のCABGとダブルバルブをしなければならないなら、Mazeは追加しないほうがいいです。左心房付属肢は除外すると思いますので、判断次第です。ご存知の通り、これは僧帽弁修復・置換手術のクラスI適応症であり、データ上追加リスクはないと示されています。はい、しかし外科医のうちこの方法で行っているのはわずか60%です。そうです。そして問題は、なぜそう思うかということです。いろいろな要因が組み合わさっているかもしれません。ひとつはトレーニングです。迷路はすべてのトレーニングプログラムで一般的に教えられているわけではないので、トレーニング後は自分で教育を受ける必要があります。どうやってそれを成し遂げたのですか?迷路をやらなければなりませんでした。コースを取らなければならなかった、コースはある、コースもある。しかし、その根底にあるものへの関心と理解を本当に育て、可能であれば電気生理学者との関係を築くことが重要でした。どれくらいの有酸素運動をしていますか?つまり、絶対的な禁忌はなく、相対的なものがあるということですか?相対的なものだったと思います。メイズ手術の効果はどのくらいですか?ああ、成功率についてですね、はい、それは素晴らしい質問ですね。90年代にコックスが結果を説明した際、10年で95%以上の成功率を報告しましたが、基準はやや曖昧で確立されておらず、主観的でした。2007年以降、循環器内科医や外科医の間で成功基準ははるかに厳格であるというコンセンサス文書があります。有酸素運動はどのくらい行っていますか?それは1100分です。もうすぐです。大丈夫です。根を通気口にしましょう。外して。わかった。この手術では、6ヶ月間クラスIII抗不整脈で、成功率は約70〜75%の間になると予想されます。かなり効果的ですね。そうだな、90歳じゃないけど...術前からどれくらいの期間あったのか、それも関連しているのか気になります。はい、リスク要因です。アトリウムが大きいほど成功率は低くなります。つまり、左心房の大きさに関係します。じゃあ、さあ...サイズのカットオフはありますか?違います。では、次に左肺静脈に注目しましょう。今はそれらを隔離したい段階です。ゼナティ博士の方を少しだけ向かっていただけますか?ありがとうございます。ここで見せてください。時々マーシャルの靭帯があって、ちょっと止めて、ここで分けようとします。これは左上肺静脈です。これは左下肺静脈です。だからこのプレーンを少し発展させて、付属肢を邪魔にしない。それと、ライト付きの先端解剖器が必要だ。もしあのバカをここに動かせるなら。左下肺静脈にぴったりと先端を置き、心膜の斜鼻洞に入り、先端を回転させて光が差すまで見ます。そして、この装置の美しいデモンストレーションを見ます。あの男を捕まえろ?この扁桃腺を使えるかもしれない。扁桃腺をお願いします。左側の肺静脈を囲み、装置を抜いてこのプラスチックスリーブを前進させ、赤いゴムの位置が揃うまで進めます。次は双極性クランプを使います。顎を片方の端につなげて、今度はケリーをつなげます。このプラスチックのスリーブをそっと引っ張って、私がデバイスを前に進めるから、いい?優しく、引き続けて、引っ張り続けて。引っ張り続けて、引き続けて、優しく優しく。さあ、試してみよう―よし、今度は横向きにいて、強く引っ張る。そして、それはポップ(破裂)する。さて、私のために露出できるなら、両方の先端が静脈を越えたことを示し、クランプで横切ってアブレーションを行います。5回も。5回も。これが終わったら、両側肺静脈の隔離が完了しました。わかりますか?ですので、左心房を僧帽弁のために開く必要はありませんが、左心房の病変は 最後に終わらせる。これは単なる肺静脈隔離です。最初のアブレーション。じゃあ、その付属物を取るの?それが次にやることだ。左側の組織付属物には2つの対処法があります。一つは、ハサミで根元を切り落とし、切り株を覆い隠す方法です。もう一つはクリップを置くことです。つまり、はい、はい。これは3回目のアブレーションです。いいえ、室内か外でやるかのどちらかです。外のことに対処する。根部に置く必要があります。完全な隔離を行うには非常に重要です。これが3番目、これが4番のアブレーションです。つまり、肺静脈隔離だけでは迷路を完成させるには不十分ですか?いいえ、心房を開いて追加の病変を行い、あなたが実演します。だからこれが最後の病変ではありません。最後に役立つと思うよ、あの絵、覚えてる?その写真を見せるために。よし、これで終わりだ。では、ケリー、レソノ鉗子を使って、付属肢の先端を掴んでみてください。

これが――そしてハサミを取ってみて。全厚を取ってください。ここで先端を切断するから、吸盤を入れて。ポンプ吸盤。それをジャマールに渡して。はい、それは左心房付属肢です。はい、ここで少しだけ開いたままにしてください。さらに、もう一つの病変は、肺静脈隔離部に重なって外側に顎を挟む双極性クランプで行います。この線は付属肢の切断部から肺静脈隔離部と重なっています。はっきりしましたか。とても明確です。病変は付属肢の切断部から左肺静脈に作った焼灼線と重なっています。これをやらなければならない、ここだ。はっきりしましたか。はい、はっきりしています。片方の顎を内側に、もう片方の顎を外側に置くことで、経壁病変が作られます。それとサイロはどうですか?クライオを使うだけです。違いはある?はい、先ほど話した通り、クライオは1つの病変に2分かかるので、私はそれを予約しています。これらすべてをクライオで行うこともできますが、それにはずっと時間がかかります。ですから、でも、ご存知の通り、バイポーラの高周波やクライオですべてを行うことはできません。私はエネルギーの組み合わせを好みます。なぜなら、それぞれのエネルギー形態にはそれぞれ長所と短所があり、クライオに対抗するのは時間だからです。これで終わりです。3回アブレーションをしましたが、きれいな線が見えます。次に付属肢の屋根線を始め、顎を外側の別の顎の中に入れ、外側の顎は心膜の横洞を通っています。そして今、大動脈の下が見えます。そしてこれは左アトリウムの屋根接続ラインの半分になります。どこにいますか。中にいる?顎の片方が中に入る。もう一方の顎は心膜の横静脈洞の内側にあります。以前は斜静脈洞にいましたが、今は横静脈洞です。お聞きしてもいいですか?これは、これは該当しますか?これは例えば、屋根のラインの半分です。つながっている屋根の半分だ。これは5箱迷路とみなされますか?それは用語なのでしょうか?いいえ。ファイブボックスメイズは、心外膜のみで低侵襲アクセスを行う手術です。そして、それを行っている人はごくわずかで、エネルギーが心外側にのみ加えられるため、組織の厚さは本当に予測不可能だからです。サージカルメイズ - それは心外膜ですが、外科的にはそうです。これは低侵襲で、心を閉ざして行う。もう一回だけ塗布して、その後、装置を付属肢の根元に置きます。そこで、クリップのサイズはお持ちですか?新しいクリップはある?わかったわかった。これで終わりだ。では、ここで見てみましょう。バカを出てこい。デベーキーを一つもらえますか?このハートを持っててくれる?ハートを持っていてくれる?4×4の木を使いましょう。サイズをもらうよ。ああ、そうだ、ちょっと...わからないけど、このシュトゥットガルトは落ちてきて、君から4×4を買おうと思ってたんだ。40で十分だと思います、40。4-0。そしてレゾノ。40. これは左心房付属肢の基部に置かれる装置で、ここから付属物を掴んでこの装置の中に入れます。私たちはその付属肢全体をしっかりと固定します。付属肢を完全に排除することが重要です。これはかなり良さそうですね。リリースするつもりだ。こちらをちょっと見てみますので、こちら側が満足です。見落としがないか確認させてくれ、見落としてないみたいだから、俺たちは...いい状態だと思う。どう思いますか。つまり、15枚のブレードです。両方切って。ストリングス。ちょっと電話を取ってくれ。この装置は付属肢の根元を実際に密閉します。先端を開けたままにしておいたので、これで密閉できるので血が流れません。さて、これで左心房付属肢を治し、この患者の脳卒中を防ぐことができます。だから手放せ。次に冠動脈バイパス手術を行い、その後僧帽弁を施します。テーブルを中央に戻せる?

第7章

ジェラルド、お願い?冠動脈鉗子が必要です。これは私たちの—乳房のために、濡れたラップが必要です。濡れた膝。ご覧の通り、フロースルーは素晴らしいです。ブルドッグ。ジェイコブソン、お願いだ。7-0の準備が必要だ。鉗子を2つ取って、1つを露出させます。もう一杯もらえますか?よし、7-0だ。ゴム弾。そこに行けます。

わかった、出てくれ。これが左前下行冠動脈です。青いプローブはありますか?換気口はオンですか、それともオフですか?ジェイコブソン。そこで、冠動脈の直径約1.7mmの乳房動脈切開を行いました。プローブ。1.5. 病変の遠位にあるかどうか確認したいだけです。ほら、あれが病変だ。その向こう側をチェックしてみてください。うん、わかった。

これは7-0プロリーンを用いた端から側への吻合です。32まで下げられますか?なぜそんなことをするの?なぜでしょうか。空気があるから、空気を流し出したんだ。それにRay-Tecをもらえますか?また、ひねりがないことも確認しています。最後の?もうひとつ。大丈夫です。ハサミをください。こうして乳腺からLADへの吻合が完了しました。次に、僧帽弁の左心房と残る左心房病変に注目し、左心房切開術を通じて左心房にアクセスします。よし、これを切って。

第8章

針を二本返して。いい感じです。では、では僧帽弁の準備をしましょう。よし、デベーキー、デベイキーを取って、それからこれを切る。テーブルを少し私から外して回して。これらは長すぎる。普通のショートが欲しいです。デベーキーをいただけますか?長い。よし、そこを見せてくれ。4x4の端を見せてください。降りるときは気をつけて、このカニューレに繋がっているから、絶対に近づかないで―絶対に近づかないで。最悪だ。最悪だ。ウォーターストンの溝が少し発達している。血管が見えるか?はい、ここで切開したいです。かなり深いです。11番刃。さて、これは左心房切開術です。肺静脈のすぐそばです。ポンプを最後まで上げろ。黄色を上げろ。肺のハサミ。さあ、中に吸い込んで。肺静脈まで上がるんだ。大丈夫です。大丈夫です。今すぐ離せ。だからコスグローブのものだけを買うつもりです。こういうことです。ゆるくしていなければなりません。座りたい、はい、ありがとう。氷をお願いします。スポンジを棒についたものはありますか?よし、この連中を見てみよう。これを試してみよう。さて、これを試してみましょう。これを持ってて。これを持ってて。15番のブレード。鉗子を持ってカニューレを押し込む必要があります。鉗子。ピックアップ。できるだけその点を押し込める必要があります。押して、いいよ、完璧、いいね。空気は良くなりましたか?はい、それでいいです。俺が車を停めた時に、だから...パッサーを結ぶんだ。よし、ピックアップ。ハサミをください。よし、あのカモが必要だ。セルセーバーが必要だ。バルブフックはありますか?もっと深い問題に違いない。リリースできますか?細いものを使いましょう。これを取り出して。これは前方のリーフレットで、ここに少し変な引っ込みがあります。これがA2です―これがA2です。こちら、A2をご覧ください。そしてこちらは、ちょっと吸い込まれたA3です。見て、全部引っ込めてる...つまり、それは繋がっているのです。でも、それは主要なプロセスです。ほら、高さがとても低いんだ。リーフレットの高さはそこで非常に低いです。ですから、もし有機的な過程があって、これは本当に補強できません。ここA3で、それは治癒した心内膜炎やリウマチ性の治癒過程のようなものです。ここを見てごらん?このA3はここよりずっと短い。ここはコミッサー、コミッサー、つまりA3です。この廊下は実はA3の廊下で、短いのがわかる?特に短いものは、そうですね。だから正直、修理はできないと思います。レソノをよこせ。前方に何か突起があるんだ。だからバルブを交換する。持っていてもらえますか?ここはあまり良い露出ができません、すみません。だから、これを外してください。手持ちのリトラクターはありますか?よし、これを外して。

はい、その方が良い露出です。はい、そこで止まってください。そうやって持ってて。わかりました、11番のブレードをください。では、後方は残し、前方は取り除きます。ハサミ、長く。毛索を乳頭筋まで切るの?はい、前方だけです。後ろは置いておくよ。おお、おっしゃった通り濃いですね。ここは濃いね。はい。P2の声索が破裂していると思います。サイズは27。はい、私にやらせてください。

これは標本です:僧帽弁の前葉。27のサイジング 見せて。そのように。右側の排液は問題ありませんか?そこには...よし、今は良くなった。よし、27。だからスタジアムが必要だ。ちょっと見てみよう、罠にかけるともっと良くなるか。少しは良くなった?ちょっと待ってください。ここには空気が見えない。空気が多いのか、ジェフ?うん、SVCからのものみたいだけど...首のラインを確認して、三方向のストップコックポートが開いていないか確認してください。SVCから空気を供給しています。こっちの方がいいね。これが問題でないか確認してください。ちょっと待っててくれる?タオルか何か。

わかった、それが必要だ...では、残りのアブレーションを終わらせて、もう心配しなくていいようにしましょう。だからクライオが必要だ。実は、まずバイポーラークランプを私にさせて、早く済ませて。下部の接続病変を行います。片方の顎を入り、もう片方の顎を外に出します。で、今どこにいるの?これは右下肺静脈と左下肺静脈の間の下部接続です。ほら?右下肺静脈から左下肺静脈より。はっきりしましたか。つまり、右から左へです。そう、片方の顎が入って、もう片方の顎が出る。とても充実していて...三回、三回?四つ目は、ここはかなり濃いです。私は...それはどこですか。それはどこですか。現在、手術に関しては左心房病変アブレーションを終えています。私たちは両方の肺静脈隔離を行っています。これで手術の一部が完了しました。右心房病変の完全な手術を行い、手術の第二段階を終えました。そして今、メイズの左心房病変セットを完成させており、付属肢もすでに完成させました。この残り2つの病変が左の地峡と屋根で、完全な迷路を完成させます。それから僧帽弁置換手術をしなければなりません。はい、27歳です。それで問題ありません。三方向のストップコックが開いていないか確認できる?じゃあジェフ、もう空気はないの?いいえ、あります。今はなんとかやっていけるけど。悪化したら知らせておきます。

出せる音量はあるのか、それとも...?はい、その通りです。では、今から左の地峡病変の半分をやります。これはP3を狙った病変です。P3を目指していて、半分はクライオで、RFは使い、残りはP3とクライオを重ねてやるつもりです。これは左地峡病変の半分です。それで、今どこにいるの?上肺静脈にいるの?いや、劣っている。右、右、右下、だろ?さて、心房切開のところで。そしてこれは僧帽弁に向かっています。これが左地峡病変です。だからクライオ、クライオが必要だ。そしてこの病変をP3に向かって完成させます。というわけで、私が途中からP3まで続きます。そして動くな。凍えるほどだ。ほら?この病変は、私が作った病変の重なり合う部分からP3に入り、僧帽弁環の心臓の線維骨格とつながっています。これで終わりだ、生理食塩水。

これで、こっちの方をもっと早く脱げるんだ。だからティッシュにくっつくんだ。さあ、屋根の損傷を仕上げます。はい、動くな。総じて、病変セットはどれくらいあるのでしょうか?10人いる。10。中には二口で作るものもあります。一部は近位部分がRF、遠位部分が冷凍部分に分かれています。つまり、やることがたくさんあるんです。だからこの事件を進めなければならない。大動脈をクランプする前に、あらゆる機会を活かして行動しなければなりません。おっしゃる通り、P2の弦が破裂し、その後A3の制限があり、修復に不安を感じたので交換することにしました。アブレーションは終わりました。口唇裂などはなかったのですか?亀裂があったと思います。つまり、修復すべきことは多かったでしょうし、最終的にはA3の制限が制約要因だったと思います。次はスタジアムと縫合が必要です。この僧帽弁を露出してください。そう、そんな感じです。スティッチ、お願いします。ああ、ちょっと待って。何もない、ただそれを自分の手に負わせたくないだけなんだ。拾い上げろ。

バックハンド。質問は何?何のこと?劣った側に?で、質問は何?左の地峡病変はプルアップで、半分はRFで、残りはクライオで行いました。これは短くありません。それはとても深いですね。はい。狂ってる。そして今、反時計回りに進んでいます。もしこのツールを使って、こうやって押し込めてくれれば、もっと露出が広がるんです。ほら、押す力を減らす、押す力を減らす。フォアハンド。何をしているのか見るために、オーバートップも見せてください。放して下さい。スポンジは?はい。はい。このバルブ、マグナの場合、非対称バルブなので、どのステッチが三角の高さにあるかを知る必要があります。だから、ここで私たちはただ誤解を伝えているだけだと思います。後方内側近くですか?つまり、それは...いや、前外側の交接です。なので、次の目はおそらく三角(トリゴング)になるでしょう。これからはもっと前方に動く予定です。切除した前方の小葉が見えます。これは三角関係になるだろう。マーカーペンが必要だ。どうやって手に入れるか見てみよう。もう一つリトラクターをもらえますか?もう一つのリトラクターですか?いいえ、もう一方の手をつかんでください。よし、これを脱いで。そして――こうやって手を離す。このように。次の目。グリーンはありますか?実はこれで問題ありません。バックハンド。何?はい、はい、大丈夫です、ありがとうございます。ちょっと待ってください。大丈夫です。そのように。これが正しい三角関数です。有酸素運動の時間は?もうすぐ1時間だ。じゃあ、すぐに投与します。ここでペンをマークします。いつもプレッジットを心房側に置くのですか?はい、いつもです。フォアハンド。もうすぐです。はい、バルブを置いてタイを取ると、すべてのプレジェットが見えて、プレジェットが視界に入っていると分かっているので、バルブが装着されているとわかります。見えないのではなく、推測しなければなりません。そのため、その点でも役立ちます。わかった、俺がもらうよ――心臓を離していいよ。了解致しました。さあ行こう。ほっとした。

ああ、みんなで出てきてほしいの?そこに置いておけ。心不全を出そう。ここには緊張感があります。ちょっと待ってください。この緊張を解放しろ。よし、始めて。空っぽだ。空気があちこちにあふれています。そのまま進み、根の通気口を上げておいてください。はい、空っぽです。根の通気口を止めてください。よし、有酸素運動をして、もう少し強く押して。根には圧力がかかりません。圧力がかかってる、流量を上げて。井戸の中に何かあるから、どこかに行ってるんだ、だって井戸の中にあるから。はい、今ここで音量が上がっているのが見えます。しかし根の圧力は非常に低いです。どこかに行ってるんだ、だって...うん、ちょっと後ろから音量が出てきて、だから...取れないので、この縫合糸の緊張を絶対に解くことができません。でも、そうなると私にとっては難しいことになるでしょう。私たちはバルブを無能にしています。とにかく、心が冷たすぎるから少しはあげるんだ。とても柔らかいです。

大丈夫だよ。よし、やめろ。バルブをもらうよ。はい、ちょっと試してみます。つまり、このチューブはLVOTに入れなければなりません。ほら?これが二本のトリゴング縫合線です、これを持ってください。1、2、3、4、5、6、7、8、8、つまり4と4は後方に針ホルダーがあります。あと3つ。よし、これで3つ目、最後だ。ここを切って。1、2、3、4、そして5。この後にさらに二つ。この後にさらに二つ。待って、この後にさらに3つ。あと3人いる。じゃあ、振り返って、そこから進め。だからこの後にあと2人、だよね?はい。この後、もう一つ。よし、パチン、パチン。じゃあ、君は...リセット。これを引き上げて。上に行け。さあ、ここに停めて。はい、15番のブレードです。僧帽弁を置く前にアブレーションを行うことが重要です。なぜなら、僧帽弁を置くと視界が見えなくなるからです。さあ行こう。その通り。手を吹き出すので、扁桃、長い扁桃腺です。もし教えていただければ、確認できます。確かに下にいる、あそこ、プレジェット、どこにプレジェットがあるか見えるか?つまり、バルブは完全に下まで下がっているということです。スクワート。

再温め始めて。はい、再温め中です。だからこれを縛ってアトリウムを閉めるだけだ...そして終わりだ。やばいです。ああ、手早く手続きだ。はいそうです。10の病変セット。ほら?そうですね、でも例えば、1回の作業には5回のエネルギー適用を行いました。つまり、すべてを数えれば10回以上になります。右。コストメリットはどうなりますか?はい、私は、この手続きがその作業に見合う報酬を得ているわけではないという要素があると思います。それに、死亡給付もあります。つまり、お金は別として。はい、データはその方向を示しています。ガイドラインはケース数の増加に影響する可能性があると思います。このイケメンが出てきたんだ。プレッジットを見るのがどれほど素敵か分かるでしょう。時にはこうやって、こうやって、こうやって露出させるのがいいんです。では、これは進化したのでしょうか?ピッツバーグでやっていた時と同じ10病変セット?こんな感じじゃなかったのか?はい、左地峡病変に対する心外膜表面からのクリオアブレーションは新しい方法です。満足できなかったから...それを加えたの?文献や会議、議論などです。手続きは進化しました。それはみんながやるわけじゃない病変だと思うけど...心外膜?心外膜は、はい。忘れる?そう、手を吹いてみて。わかるよ。僧帽弁を交換するときは、必ず後部を最初に結びます。なぜなら、後部が環状の最も弱い部分だからです。そして前方に押し込んで、無理やり挿入する。大丈夫です。お尻から、必ず最初に結びます。いい考えだよ。最初の一口はどこに置いたの?あそこら、P3あたりだ。では今度は前方をやります。最初の一口を食べることで露出が増えると感じるのですか?今日は確かに露出が最適とは言えず、あなたのせいではありませんが、ちょっと見たいんです。こうやって、押せる?乳腺に気をつけて、これを持ち上げて。わかる?俺は乗ってないよな?乳房だ。扁桃腺。扁桃腺。ここに置いていってください。だから今、ちょっと待って、これをイメージしなければいけないんだ。ちょっと難しいんだ。スクワート、お願い。大丈夫です。そこまで来てる。だから、4-0のプロリーンで締めくくる。そしてずっと温め直してください。よし、完全に温め直す。大丈夫です。扁桃腺。もう十分に厳しいですね。ハサミ。僧帽弁は完成しました。縫合糸を切るだけだ。そのプラスチック部品を取り外して引っ張ってください。はい。はい、15番のブレードです。ピックアップ。はい、そのまま。よし、見せて。ちょっとだけ見て、一瞬たりとも離さないで。ちょっと待って。大丈夫です。

わかった、縫合するよ。さあ、出てきて。プロリーン4プレジェット。さて、はい、ここでは4×4の木を使いましょう。デベイキーをもらえますか?左心房切開を閉じ、これで手術は終了します。ただ無理やり通り抜けるだけ?それとも止まったの?空気?はい。はい、ただ引き延ばそうとしているだけです。耐えられないものではありません。はい、ごめんなさい、他に何ができたのか分かりません。いいえ、大丈夫です。前ほどひどくはありません。だから、問題は自然に直ったのです。手を吹いて。ベイン・リトラクターは持ってないよね?ついてきて。左心房切開は閉鎖されましたか?はい、時には難しいこともあります。そうですね、なぜか私にはそれほど大きく見えません。もっと大きいのを期待していたのに...はい、そうでした、本当にそうでした。よし、もう一針。あるいは靴を履く。バックハンドをお願いします。ほら、ここに少し穴が開いてるんだ。ここで大きくかじってみて。スクワート。彼は少し年上です。5-0プロリーンをもらえますか?あれは、何ですか。右のアトリウムです。少し裂けています。ここでバッグ紐だけにしようか?針ホルダーをもらえますか?カット。よし、頭を下げろ。

第9章

患者に少しボリュームを残してください。テーブルを並べて。2-0ポップオフ、お願いします。マヨネーズに注目して。よし、通気口を根付け - バルサルバ - 通気口を根付け。ヴァルサルバ、お願いだ。ちょっと待って。乳房を開けて。ちょっと待って、下に。頭を下げて。よし、もう一回バルサルバ、いやいや、肺を倒して――あの...ああ、肺を下げて、わかった。頭を下げる?頭は――そう、静かにして。大丈夫です。よし、もう一回ヴァルサルバだ。大丈夫です。よし、ヴァルサルバは倒して、心臓を空にしろ。流れを下ろし、根を上に通します。クランプが外れています。流れを戻します。大丈夫です。クランプが外れて乳房が開いています。ありがとうございます。大丈夫です。また2-0のポップオフ。はい、はい、もちろんです。じゃあ、テーブルをあまり下にくくないように調整してくれない?少し上に戻って。ベッドのレベルを上げましょう。もっと頭を上げて。よし、2-0ポップオフ。はい、テーブルをもう少しレベルアップできます。それっていいこと?はい、いいですね、換気してください。ええ、大丈夫です。換気しようか?はいお願いします。これ、開いてるよね?両方とも、はい。ハサミ。じゃあ、みんなずっとここにいるつもり?今は心臓を灌流しているところだ。なぜ右のアトリウムが満たされないのですか?ただ時間がかかるだけなのでしょうか?もう 1 回言ってください。空っぽだ。はい、なぜなら彼らは水が抜けているからです。どういう意味ですか。そうあるべきだ。ハサミ。

活動はないのか、それとも...彼が疲れているのはわかってるけど...ペーシングワイヤーはありますか?それが乳房だ。いいね。ペーシングワイヤー。ハサミ。ほら、もう心臓が再スタートしている。これを切って。ベッドをもう少し水平に。そして下へ。ケーブルを外に出すためにペース配分を。80マイルでペースを合わせるつもりだ。ケーブルは持っていますか?いいえ。ケーブルのセットはありますか?お願いします。ありがとうございます。はい、これがあなたの...これがVワイヤーだ。すぐ行くよ。わかった。ハサミです。これを切って。ベッドをもう少し下げてください。この針を取って、はいどうぞ。ちょっと待って。アースは...アースはマイナス?いいえ、地面は陽性です。ネガティブは常に心にあるものだ。これはグラウンドプラスです。ペース80でお願いします。大丈夫です。お前の地盤はどこだ?ここが君の縄張りだ。グラウンドは陽性です。よし、返すよ。それを試してみて。それはただのVだ。よし、もう一組ケーブルと6-0プロリーン、それにもう一本のペーシングワイヤーをもらう。つまり人事は何もしていないんだ、わかる?それは良いことだ、良いことだ。はい、イノロープから始めてください。大丈夫です。では、どんな場合でも必ず心房線をつけるのですか?はい、はい、はい、はい。デベーキーを一つもらえますか?針なしでリードは持ってるの?なぜそんなに短いの?ああ、大丈夫。なんとかやっていこう。ハサミで。メス。これを切って。空の針ホルダーをもう一つもらえますか?注射針を一本あげるよ。大丈夫です。18ゲージの針をください。これを切って。はい。わかりました、もう一本接地線をもらいます。A線のケーブルはあるか?はい、こちらがあなたのAワイヤーです。わかった、ここで―いやいやいや。もちろんです。もし持っていれば18ゲージも。いや、まだ繋がってない。音量を少し残しておきましょう。ほら、空気が入ってるよ、わかる?ほら、見て。ああ、そうです。時には注射器を装着して持ち上げたり、持ち上げたり引っ張ったりします。あいつをそこに入れろ。ここは地面を手に入れたか?よし、ベッドを水平にして。何が必要?ベッドを水平にする。大丈夫です。そして最後まで。下に。よし、もう一度やってみろ。下げる - 上げてまた下げる。大丈夫です。

わかった、心房でのペースもAVです。今は接続されています。今は接続されています。カルシウムは入ります。今、カルシウムを入れています。はい、半分のフローです。かなりの部分を削りました。それがピッツバーグ・スクイーズと呼ばれる。アトリウムの歩き回りは?はい。いや、そうは見えないけど。でも細動じゃないんだよ、わかる?それはいいですね。心肺バイパス手術を終えたところです。心臓にポンプの仕事を任せています。そのため、心房はもう細動を起こしておらず、それは励みになります。ペース配分が決まっているのはこの状況では普通のことです。ここはちょっといっぱいすぎる。空にできる?はい。なかなか良さそうだ。見て、アトリウムを捉えてる。つまり、定義上、私たちには虚構がないということです。アトリウムを撮影できた。つまり、虚偽は消えたということです。2リットルだよ。2リットルある。よし、1つに行け。よし、1つに絞る。これは実はニュースです。したがって、この場合AAOが理想的です。

よし、降りたら100ドルくれ。よし、準備はできた。上の方は準備できてる?降りていい?はい、電源を切ってください。いいですね。僧帽弁の具合はどうですか?100。[レジデント]:この後のペースメーカーの速度は?ペースメーカーの速度は?永久ペースメーカー?永久的なものだ。ああ、それは文献によってバラバラですよね。それが懸念の一つです。大きなシリーズは7%、8%、10%も上昇することがある。もう 1 回言ってください。100ドル出して。はい、ここでの一般的な表現は役に立ちません。ですから、すべてを文脈に考慮する必要があります。プリロードも同様に、ポンプがうまくいっていませんが、この環境では役に立ちません。つまり、収縮性の問題とプリロードの違いを区別しなければなりません。エリアソン博士が示唆していたように空っぽなのでしょうか?おそらくプリロードです。しかし、あなたが言ったことには非常に敏感です。なぜなら、教育目的のための例を一つ挙げるからです。サーカムフレックスは後輪のあるちょうどそのあたりを通っていますよね?だから、深い噛みつきはセルに影響を及ぼす可能性があります。ですので、局所的な壁の動き異常、つまり側壁が下がっている場合は、それは良くありません。だから、あなたの言うことにとても敏感です。とにかく、ここのRVはとても素敵に見えます。これを見てください。素晴らしいです。アトリウムを歩き回っているので、全体的にとても満足しています。見てください、私が見た限りでは地域的な壁の動きはありません。なので、僧帽弁が問題ないかどうか知りたいです。私には問題なさそうに見えます。わかった、じゃあ。どれくらいボリュームが増えるのでしょうか?血圧は?もっと音量を出せない?100点を出してください、はい、もちろんです。

じゃあ、これを15番刃捨てよう。15番地とデバキー通り。いいね。15番のブレードをお願いします。あの物で何かしたいんだろ?君は僕を待っているんだね。吸引。じゃあ...デベーキー。了解致しました。引き抜いてみせるよ。それで戻るつもりはありません、ごめんなさい。逆転すれば良くなるかもしれない、そうじゃないか?大丈夫です。再評価します。はい、感謝します。よし、準備はいいか?さあ、出てきて。SVCが切れています。待て、待て。持っていける?取ってくれる?ありがとうございます。お子さんはいますか?ありがとうございます。ちょっと見てみよう。ちょっと待って、やめて。15番のブレード。15。準備はいい?いや、いや、見せて。いえいえ。。。プレジェットを離せ。引っ張って。ペーシングワイヤーを引っ張らず、カニューレだけを抜いてください。よし、出た。よし、下静脈が抜けてる。慣れたときにプログラミングを始めてください。ここで何か血が出ているのか?このアトリウムだ。もしかしたら止まるかもしれない。はい。ちょっと見せて。心を手放して。ポンプの吸盤が止まってるの?ちょっとラインでテストしてみます。わかった、それは彼自身の責任だ。洞調律だ。見て、見て。何?電源が切れてるの?オフだ。ペース配分の問題ではありません。ここで切断されました。いいね。洞調律。それは美しいことです。マイクはそれが何を意味するか分かっている。いや、でもさっき3回もショックを与えたし、運だけじゃないんだ。成功。一言で言えば、そうでしょう?彼のアトリウムを見て、キックしてる。しかし、成功の真の定義とは何でしょうか?いやいや、初期の成功だ。教科書通りの成功例は抗不整脈薬から6ヶ月後に出ていますが、これは希望の的です。これは心強いことです。了解致しました。15. プロタミンはもう投与しましたか?始まった。いいえまだしていません。15番の刃、はい。はい、渡すことができます。今、換気口を失う準備をしている。ピックアップ。ポンプ吸盤は作動していますか?そうです。大丈夫です。準備はいいか。よし、換気口を出して、根の通気口を出して。ありがとうございます。そうですね。ハサミをください。そこで私たちは心房電図で、肺静脈側、右側のアブレーションで電気的な静寂があり、非アブレーション側では洞活動があることを実証しました。これを記録しました。残念ながら、それまでは動かなかった。RVは鈍そうだ。15番のブレード。だから、曲がった2本、32と36の直線が用意されます。15番のブレード。部屋は彼にあるように見えたが...縫ってもらえますか?よし、ハサミ。プロタミンなら、プロタミンをやり直してください。うまくいかない。そのまま頑張ってください。みんな、セルセーバーはついてる?うまくいってる、うまくいってる。ああ、そうなんだ。ああ、ずっと良くなった。ハーヴィーに詳しい。エピネフリンに入っているのですか?ベッドをもう一度下げて、上げたり下げたりします。それでも動かない。ヘッドを水平にするだけでいい。よし、プロタミンを続けて。はい。残りは君が回してくれ、いいか?このカニューレを持っていて、15番の刃です。適切な角度を見つけてください。繰り返しますが、結び目を投げるときに大動脈に緊張が入るのは避けたいです。これは重要なことです。本当に重要なことだ。自立するなら、アシスタントにそれを任せたいでしょう。引っ張らないで。いいえ。わかりました。さあ、降りてきて。そして今、タイ。よし、カニューレは外した。ありがとうございます。左手を拭いてくれないか?だから今は脱カニュレートされています。あとは止血と胸部の閉鎖だけです。そして、良い洞調律を保ちました。実際にP波が見えるのは本当に満足感があります。理想的には、肺静脈隔離は客観的な方法で確認しなければなりません。つまり、両方向ブロックがあることを確認することです。この患者は、変換できない細房室に入っていたため、両方向ブロック確認はできず、単方向でしかできません。なぜなら、検査を横切る出口ブロック(検査をペーシングする部分)がアブレーションラインを横切るペーシングを伴うため、患者が細房に入っていたため、確認ができませんでした。したがって、トランスムラリティを確認するために残された唯一のテストは、心房電図の記録を必要とし、このツールに依存しているエントリーブロックテストです。しかし、私のアプローチは、どんな形でも5つの病変をやるというもので、いわゆる絨毯爆撃のようなものです。やりすぎてしまい、追加の病変をやる必要がほとんどありません。一般的には1つか2つの病変を取るのが良いです。リスクを取ることになります。なら証明しろ。ですので、私のアプローチはこのシステムに大きく依存するわけではありませんが、記録されて心臓専門医や患者に伝えられるのは良いことです。つまり、これは科学的なアプローチです。

第10章

どう見える?きれいに乾いてる。あっちを見て、そちら側に何もないか確認したい。井戸に何か詰まっているようだ。ここはカニュレーションが良好ですね。よし。Surgicellを手に入れてください。左心房切開を見ていますが、かなり良さそうです。サージセル。よし、ハサミ。はい、閉店しました。つまり、2-0のヴィクリル。だからこの患者は副鼻腔に戻すのが難しかったですね、なぜなら...3回もカディオベーリングしたこと、アトリウムの大きさ――2-0 ヴィクリル。彼は若いので、心膜の位置を少し近似してみますか?はい。ハサミ - 持ってきました。了解致しました。アーミー・ネイビーの電話はありますか?ありがとうございます。扁桃腺、胸腔ドレーン。テーブルを下ろしてもいい?頭を下げて、テーブルを置くしかないと思う。裏側は上がったと思います。裏側は上がっていると思います。だから...そうしよう。そうだろ?わかるだろ?はい。それは戻っていて、いい感じだった。ありがとうございます。ちょっとナイフを。36連勝。吸引。50号線のボービー。プロタミンは全部入ってるの?そうですね。とはいえ、あまり血栓が見当たらないけど。血栓はあまり見当たりません。もしかして、Vancoのペーストの余りはありますか?ああ、そうなんだ。

P波を見てください。いいね。とても誇りに思う。これを見られて本当に嬉しいですよ。そう、ここにいるトップの男だけだった。タイプIVです。灌流があった――確かに灌流があった。はい、灌流はありました。はい、タイプIVは大きなケースです。わあ。なんということ。それは狂ってる。

ありがとうございます。つまり、CABGは皮膚と肌が3時間かかるんだよ。AVRは2時間です。これは大きなケースです。CABG、僧帽弁、メイズを行いました。針を戻して。

濡れて乾いたものでお願いします。みなさん、ありがとうございます。この事件はとても楽しかったです。みんな、じゃあね。よく出来ました。ありがとう、T。ありがとうジェフ。ありがとう、ジム。

第11章

手術は成功したと私は思います。全体的に非常に満足しています。Maze手術は完全の両側性Mazeで行われましたが、手術室から正常な洞調律が出る結果となり、これは非常に満足感があり、非常に質の高い手術でも必ずしも保証されるわけではありません。なぜなら、長期間持続性心房細動を患っていた患者さんは時に「サイナス・リンパ節の気絶」と呼ばれる現象を起こすからです。洞結節は、長期間(時には何年も)機能しなかったため、機能に戻るには一定期間が必要です。ですから、今日はそこで洞結節が80台の素晴らしい速度で急増したのは幸運でした。左心房付属肢除外も、我々が用いる経迷走エコーに関する基準で成功し、完全な除外となりました。残った付肢は一切残っていなかったので、それも非常に満足しています。僧帽弁は交換しなければならず、バイオプロテーク弁を使いました。冠動脈バイパス手術も、僧帽弁を用いて成功しました。乳腺をLADに繋げて。