Cox-MAZE IV con bypass coronarico (CABG) e sostituzione della valvola mitrale (MVR)

CAPITOLO 1

Mi chiamo Marco Zenati, sono un cardiochirurgo al VA Boston. Io servo come Capo Divisione. Sono anche Professore di Chirurgia alla Harvard Medical School e Chirurgo Associato al Brigham and Women's Hospital. Quindi il caso di oggi sarà una procedura complessa e combinata che includerà una Cox-Maze IV biatrial completa, una riparazione o sostituzione della valvola mitrale e un CABG a singolo vaso con mamma al LAD. Questo signore ha sofferto per molti anni di insufficienza cardiaca congestizia, recente peggioramento dell'intolleranza allo sforzo e mancanza di respiro, transizione dalla classe II alla classe III, ed era molto interessato a sollievo dai sintomi e anche dal prolungamento della vita perché durante l'esame abbiamo scoperto che aveva una stenosi molto stretta, al 95%, dell'arteria coronarica sinistra anteriore discendente. Quindi la procedura comporterà un po' di annotamenti avanti e indietro tra la procedura perché non completiamo l'intero labirinto e poi passiamo al mitrale e al CABG. Facciamo una parte del Labirinto e poi torniamo indietro. Il motivo è che cerchiamo di – poiché è una procedura lunga e complessa – di minimizzare il tempo ischemico globale per il cuore, e per farlo, faremo una procedura – parte della procedura – sul cuore pulsante prima di fermarlo. Quindi, ovviamente, questo è un intervento a cuore aperto; richiede una sternotomia mediana completa, un bypass cardiopolmonare e l'apertura sia dell'atrio sinistro che destro. In particolare, la procedura Maze che eseguiremo oggi è l'evoluzione più recente della procedura, sviluppata dal dottor Jim Cox, prima negli anni '80 e poi perfezionata fino a diventare quella che chiamiamo Cox-Maze III negli anni '90. La procedura di oggi è l'evoluzione più recente dell'originale Cox-Maze III, la chiamiamo Cox-Maze IV, e la principale differenza rispetto all'insegnamento del dottor Cox è che la maggior parte delle lesioni che creiamo sia nell'atrio sinistro che destro viene creata utilizzando energia alternativa invece di un'incisione chirurgica che richiede una sutura per chiuderlo. E nello specifico useremo una combinazione di energia a radiofrequenza e crioablazione. La procedura sarà un labirinto biaisante, sia l'atrio sinistro che quello destro saranno trattati. E fondamentalmente, ci sono quattro componenti del Cox-Maze IV: uno, che è il pilastro, è l'isolamento bilaterale della vena polmonare, che verrà eseguito utilizzando una pinza a radiofrequenza bipolare; la seconda componente sono le lesioni atriali destre del Labirinto di Cox, che concentreremo sull'atrio destro e sull'istmo destro; e la terza componente sono le lesioni atriali sinistre del Labirinto, la parte più importante perché la fibrillazione atriale ha origine principalmente dall'atrio sinistro ed è progettata per interrompere grandi circuiti di rientro. Il quarto componente è il trattamento dell'appendice atriale sinistra. Il 90% dei pazienti che hanno avuto un ictus, un ictus cardioembolico secondario a fibrillazione atriale, presenta un trombo nell'appendice, quindi è fondamentale trattarlo. Ci sono diversi modi per farlo. Oggi prevediamo di usare una clip per l'appendice atriale sinistra che deve essere posizionata con attenzione alla base e che esclude completamente l'appendice dalla circolazione.

CAPITOLO 2

Incisione. Quindi la prima parte della procedura, questa è una sternotomia mediana completa. La prima parte della procedura sarà il prelievo del condotto per il bypass, quindi faremo la sternotomia mediana, seguita dal prelievo mammario. Lo farò usando una tecnica di scheletizzazione. E perché stiamo schelettizzando questo seno? Beh, è la mia tecnica preferita. Mi piace farlo per tutti, ma come te... con noi ieri, è particolarmente importante quando fai la mamma bilaterale. Penso che questa sia la tecnica migliore, e la uso regolarmente. Soprattutto su un paziente più giovane o diabetico? I dati supportano la scheletizzazione, in realtà per - per tutti i pazienti. Per tutti i pazienti? Sì. Anche i non diabetici? Sì. Aiuta anche con la lunghezza, giusto? Sì, quindi i vantaggi sono la lunghezza, quindi non hai mai problemi a raggiungere un obiettivo distale. Se devi fare un innesto sequenziale o un composito, è molto più facile quando hai il seno senza tessuto muscolare circostante. E anche la devascolarizzazione dello sterno è migliore. Da dove viene questo ematoma? Un catetere o qualcosa del genere? Il cateterista destro? Forse. Oh sai che c'è, aveva tutti questi ematomi dopo che gli hanno tolto i denti, ma non so da cosa derivino. Ecchimosi sulla guancia e sull'addome. Andremo più a fondo. Puoi solo restare in cima a qui. Dividere il legamento? Si tratta della fascia cervicale profonda. Non c'è alcun legamento. Quindi è importante restare sulla linea centrale? Sì, e sento che l'interspazio è qui mentre scendo. Hai una forbice Mayo?

Ok, sega. I polmoni giù, per favore. Ok, polmoni su. Volume tidal a 450, per favore. Ok, Esercito-Marina. Quindi il passo successivo è che mi siedo ed eseguirò il prelievo dell'arteria mammaria interna sinistra usando una tecnica di scheletrozzazione. Questa è la tecnica preferita, specialmente quando si eseguono interventi chirurgici mamari bilaterali. Usiamo una pasta di Vancomicina come agente emostatico e forniamo anche copertura antibiotica topica. Ok, bene. Quindi prenderò un - se vuoi fare un passo indietro - e prenderò un Rultract.

CAPITOLO 3

Questo completa la parte mediana della sternotomia della procedura, e ora passiamo al prelievo dell'arteria mammaria interna sinistra. Ci sono due arteria mammaria che corrono all'interno della parete toracica - una a sinistra, una a destra - mobiliteremo quella a sinistra. Abbiamo bisogno di un retrattore speciale per esporre la parete toracica interna.

Quindi il primo passo è esporre la parete toracica interna sul lato sinistro. Mobilitiamo questo grasso e questa pleura per garantire un'esposizione ottimale. È molto importante avere una posizione comoda per il chirurgo con la testa allineata con il seno mammario. Quindi entriamo regolarmente nella pleura - lo spazio pleurico sinistro. Questo è il polmone sinistro, e puoi vedere l'interno del torace - quello sinistro. Questo è il condotto preferito per rivascolarizzare la discesa anteriore sinistra. È un condotto arterioso con un'eccellente percorrenza a lungo termine del 95% a 10 anni. Quindi il primo passo è, ancora una volta, fornire una bella esposizione asciutta alla parete toracica anteriore.

E ora possiamo vedere l'arteria mammaria e le due vene che corrono parallele ad essa. Quindi normalmente il prelievo, chiamato prelievo pedicolare, coinvolge fascia, muscolo e entrambe le vene con l'arteria. Creerà un pedicolo molto grande. Questa è la tecnica standard. Questa tecnica invece preleva l'arteria stessa senza vasi o tessuti circostanti.

Quindi iniziamo identificando l'arteria e poi afferrando la fascia proprio sotto. Il Bovie è molto basso, tra 15 e 20 joule. Poi iniziamo incidendo la fascia e seguendo il corso del seno mammario. Tienilo asciutto. Quindi un breve scatto di cauterizzazione, poi possiamo usare la punta come spatola una volta raffreddata. Quindi dobbiamo fare attenzione a non applicare la punta della cauterizzazione immediatamente dopo l'uso per il taglio per evitare danni termici al seno mammario. Quindi si scheletizza anche nei pazienti non diabetici? Lo voglio. Perché, come ho detto, preserva meglio il flusso sanguigno verso la parete toracica e fornisce una lunghezza extra, fino a un pollice in più. Quindi mi permette di non preoccuparmi mai di non raggiungere il mio obiettivo. Cerchiamo di evitare la manipolazione - la manipolazione diretta del seno il più possibile - usando l'adventizia. Si può vedere che il seno inizia a comparire sotto la fascia. Ho cercato di fermarmi proprio prima della biforcazione tra l'epigastrico superiore e il pericardico frenico, perché oltre quella posizione, il mezzo dell'arteria mammaria diventa più muscolare mentre il resto è per lo più elastico, ed è questo che fornisce una permeabilità a lungo termine come condotto. Il fatto che ci sia un po' di componente muscolare. Inoltre, il seno ha la proprietà di non sviluppare quasi mai la malattia aterosclerotica. Ci possono essere pazienti con gravi malattie perivascolari, amputazioni, diabetici gravi e praticamente sempre il seno è incontaminato. Ne sono sicuro che l'hai notato nella tua pratica. E questo perché l'endotelio del seno ha la proprietà di rilasciare ossido nitrico a un tasso molto più elevato, il che è protettivo. Quindi è un condotto speciale, molto speciale, e in realtà fornisce protezione ai vasi distali una volta usato come condotto di bypass. L'arteria radiale ha le stesse proprietà? In misura minore. L'arteria radiale ha un substrato muscolare molto spesso, quindi è meno desiderabile. Quindi di gran lunga l'arteria mammaria interna sinistra e anche quella destra sono condutti migliori. Quindi sto usando una microclip di alta qualità. La prima pinza, per dividere i rami, viene applicata perfettamente a filo con l'arteria, mentre l'altra è a breve distanza. Poi usiamo una forbice per dividere tra le cose. Questa tecnica permette quindi di preservare la circolazione collaterale dalle arterie intercostali provenienti da diversi interspazi mentre viene interrotta dalla tecnica del pedicolo, come sapete. Vedi, stiamo iniziando a sviluppare l'arteria. Davanti a noi sta salendo un ramo. Quindi, un altro clip, per favore. E vedi che la mia esposizione si ottiene afferrando l'adventizia, senza mai tenere il recipiente stesso. Una clip applicata bene a filo con l'arteria - un'altra - a breve distanza e le forbici per tenotomia e una bella dissezione netta. Quindi fondamentalmente è taglia, taglia, taglia, taglia. Vedi, ci stiamo sviluppando e il vaso esce da solo senza alcun muscolo o vena circostante. Questa è la tecnica che devi seguire, ma non puoi affrettarti, quindi non la userei in un caso di emergenza. Devi saperti prenderti un po' il tuo tempo. Procedi, sai, rapidamente ma senza fretta, perché questo condotto è molto importante per il paziente e quindi vuoi minimizzare il rischio di danneggiarlo. Quindi questa tecnica è più complessa. È un po' più complesso del pedicolo, ma può essere insegnato ed è molto riproducibile. E ancora, è obbligatorio se si vuole fare una rivascolarizzazione mammaria bilaterale multiarteriosa. Se questa è la tua pratica, dovrai usare questa tecnica. Tuttavia, come sapete, i recenti dati quinquennali pubblicati sul New England Journal of Medicine riguardo allo studio ART non hanno mostrato la superiorità dell'approccio bilaterale mammario. Conosci il processo ART? Kelly? Lo conosci? Lo conosco, ma non ne conosco i dettagli. Il dottor Taggart era in realtà docente ad Harvard. Quindi è stato appena pubblicato sul New England Journal of Medicine. Così hanno randomizzato i pazienti in singola mamma e vena o bilaterale mammaria e vena. E continueranno a seguire fino a 10 anni, ma i dati su un anno e cinque anni non hanno mostrato differenze per la misura primaria di esito scelta, che era un composto di eventi cardiaci avversi maggiori. Quindi questo ha un po' smorzato l'entusiasmo, ma dovremo vedere i dati a lungo termine. Quindi puoi vedere che sto sviluppando il condotto, sai, applico sempre una tensione indiretta sul seno. Questa è un'altra filiale laggiù. Pulirò il problema circostante. Clip, per favore. Quindi, quando lo prendi come pedicolo, comunque dividi questi rami. In cosa differisce questo dal prenderlo e preservare il flusso sanguigno verso la parete toracica? Sì, questa è un'ottima domanda. Dove si dividono i rami probabilmente qui sotto, invece che proprio accanto all'arteria, quindi in questo modo questo ramo e quello sopra rimangono collegati a una rete basata sulle arterie intercostali. Quindi le arterie intercostali corrono sotto ogni costola e attualmente sono collegate al seno mammario e all'arteria intercostale sopra e sotto. Se dividi con il pedicolo a questo livello, li interromperai. Se lasci - dividere il ramo a questo livello, non li interromperai, quindi questa è la differenza. Ha senso? Sì. Quindi questo è lo xifoide e, praticamente a questo livello, ci si aspetta che il seno si biforchi nei due rami terminali, l'epigastrico superiore e quello pericardico frenico. Quindi, vado un po' più distale qui e poi mi fermo per il raccolto distale. Vedi, stiamo cercando di mantenere un campo asciutto, senza sanguinamento, quindi ho un'esposizione molto buona. C'è un altro ramo laggiù che divido. Clip, per favore. Quindi questa tecnica richiede strumenti di alta qualità come questo, quindi dobbiamo avere applicatori di clip dedicati e la migliore qualità di uso possibile per eseguire questo approccio. A volte i seno vengono instradati sotto l'aorta nel seno trasverso e, sai, bisogna essere davvero sicuri che le clip siano applicate correttamente, perché una volta che il seno è stato instradato, il seno trasverso è molto difficile da raggiungere per la riparazione in caso di sanguinamento. Vedi la biforcazione qui? Flenica epigastrica superiore e pericardica - quindi divideremo e lasceremo questa biforcazione patente, dividendo appena sopra. Ha senso? Vedi la biforcazione? Manterremo questo brevetto, quindi metterò la clip in modo che la frenica pericardica e l'epigastrica superiore restino in continuità. Quindi sposteremo l'attenzione sul resto del corso del seno mammario. Stiamo tenendo il nostro campo asciutto. Stiamo usando questa laparoscopia per tenere il polmone ben incastrato. Pensi che, essendo nel settore dell'insegnamento, questo sia più difficile da insegnare rispetto a Pedicle? Beh, quindi richiede... è la scuola di specializzazione per il prelievo mammario, quindi la progressione che insegno segue questa progressione. Ovviamente insegno prima il pedicolo. Di solito nella nostra rotazione si impara strofinando con i miei partner che usano la tecnica del pedicolo. Una volta che il compagno si è sentito a suo agio con il pedico, cioè nessun infortunio, tempo di raccolta inferiore a mezz'ora, allora introduco l'emischeletizzazione. L'emischeletizzazione è - è una versione di questo approccio che permette di avere la stessa lunghezza consentita dallo scheletro ma con un tempo ridotto. Tuttavia, l'impatto sul flusso sanguigno alla parete toracica è lo stesso del pedicolo, quindi non si userà la tecnica di emischeletizzazione in un mammario bilaterale. Quindi è pensato per scopi didattici? Quindi la faccio progredire in questo modo e una volta che impari l'emischeletizzazione, poi passi alla tecnica di scheletizzazione completa. Quindi persone come il tuo livello - Kelly - avrebbero avuto interesse, iniziavano un programma dove magari iniziavano a ridurre metà di questo e progredevano fino a fare tutta la tecnica. Quindi questo è molto riproducibile, e richiede forse 5-10 minuti in più rispetto al pedico. Quindi un mietittore molto esperto toglierebbe il pedacolo in 10-15 minuti. Per questo, probabilmente aggiungerai tra i 5 e i 10 minuti. Questo è il piccolo prezzo da pagare. Quindi ora stiamo passando al manubrio dello sterno. Finora il raccolto, credo, sta andando bene. Vedo un'altra filiale qui. Clip, per favore. Alcune persone usano il bisturi armonico per questa raccolta, e io non ho esperienza con questa tecnica, anche se alcuni la raccomandano. Quindi non divideresti i rami come sto mostrando. Clip, per favore. Cerco di usare le clip anche sui rami piccoli. Così dormo meglio la notte. Quindi ci stiamo arrivando. Quindi abbiamo semplicemente spostato l'angolo di Louis in modo da andare verso la seconda e la prima base. Ecco qua, ecco il seno. Clip, per favore. Può essere intimidatorio la prima volta guardare a questo, ma - come molte cose, una volta che inizi a farlo, ti rendi conto che è fattibile. Questa era una filiale grande. Speriamo che sia un colpo per la libertà mentre completiamo il raccolto qui. Quanto si sceglie di prossimare? Cerco di arrivare fino alla prima costola, sopra la prima costola. Pensi che se non si prende il primo ramo si crea un Furto - una potenziale [Sindrome]? È una preoccupazione, sì. Questo è stato dimostrato, quindi cerco di andare in alto. Un'altra clip, per favore.

Quindi, appena avremo completato il raccolto, eparinizzeremo sistemicamente il paziente. Il nostro perfusionista ha calcolato la dose e l'eparina sarà somministrata come bolo dai nostri colleghi anestesi. E per avviare una macchina cuore-polmone dopo che possiamo cannulare sarà necessario un ACT, un tempo di coagulazione attivato, superiore a 400 secondi. Ci stiamo arrivando. Clip, per favore. Penso che sia probabilmente sicuro somministrare l'eparina. Quindi pensi che il messaggio principale sia la dissezione a basso calore e contundenti? Sì, sarà una combinazione di smussatura e taglienti, sì. Bovie non più di 20? O 15 o 20, sì. 15.000 eparina è arrivata. Grazie! Quindi iniziamo un timer e tra 3 minuti controllerò il campione ACT. Questa è la prima costola qui. È molto importante non muoversi troppo medialmente perché c'è un nervo frenico, e penso sia più sicuro stare lontani da quell'area. Quindi sono passato da laterale a mediale nella mia dissezione e, come puoi vedere qui, laterale a mediale. Penso che a questo punto abbiamo praticamente finito. Abbiamo un'ottima condotta qui.

Quindi l'eparina è stata somministrata, e divideremo questo condotto proprio ora. Quindi usa una clip media. Come ho detto, vorremmo preservare la biforcazione, quindi lascerò qui queste due navi. C'è una continuità superiore tra epigastrico e pericardico. Metterò la clip che permette ai due recipienti di rimanere patentati. Un altro clip. Un altro clip. Mettiamo due clip e poi useremo una tenotomia. E stiamo osservando un buon flusso da questo seno. Sì, un flusso eccellente.

E la mia tecnica è mettere un Bull-Dog proprio alla fine. Lascio che questo seno si distenda sotto la sua stessa pressione e applico Papaverina topica. Bovie fino a 50, per favore. Questa è Papaverina, e sto usando questo ago a punta oliva da 1 mm, che mi permette, se necessario, di fare dilatazione intraluminale. Oggi non lo farò. Applico semplicemente la Papaverina topicamente, poi lasceremo che questo condotto si distenda sotto la sua pressione. Quindi evito anche di raggruppare tutto - lì sopra. Lo tengo così così - si distenderà sotto la propria pressione. Quindi si conclude il raccolto dello scheletro. Do un'occhiata veloce qui: assicurarmi che la parete toracica sia asciutta. Con questa tecnica, inoltre, c'è molto meno rischio di sanguinamento sulla parete toracica. Vedi - sembra buono. Ok, quindi questo conclude il prelievo mammario.

CAPITOLO 4

E DeBakey, per favore. Attento, il seno è proprio qui, quindi cerca di non afferrarlo. Gomma blu calzata alla fine - o con una calzata. Tirare fuori questo tipo? Quindi se c'è aria, e ci chiamano, non è perforazione. Esatto. Ci è successo l'altro giorno. Sì. Hai capito questo? Ok, grazie. Mi faccio da parte tra un attimo. Stiamo dividendo qui il residuo del timo e esponeremo il pericardio. Poi apriremo il pericardio e l'aria condizionata - accederemo al cuore. Quindi questo è pericardio. E stiamo aprendo il pericardio ora. Sotto vedremo il ventricolo destro. Grazie. Hai un altro cane blu? Sto perdendo il cane. Oh, questo è caduto. Oh, lascia perdere - lascia perdere - ce l'abbiamo. Posso avere un Bovie? Bovie. Bovie: Che cos'è il Bovie? 50. Riprendi questo qui. La frenica? Phrenic visualizzata laggiù. Laggiù. Ok. 2-0 pop-off.

Quindi abbiamo diviso il pericardio. Ora sospenderemo i bordi del pericardio. Vediamo che siamo all'appendice atriale destra qui, fibrillando. Se riesci a vedere il movimento caotico dell'atrio, la caratteristica. Ci serve un - all'aorta. Aspetto un po'. Bovie ancora una volta, Bovie quello. Aorta corta, eh? Prendo di nuovo un 2-0 pop-off. E un altro 2-0 pop-off. Vuoi tenerlo così a lungo per la tua cannula? Tenere cosa? Vuoi tenere questo? Non vuoi che lo tagli? Lo terremo per la tua cannula. No, no, taglia. In realtà basta tirare - no, taglia qui. Tira fuori - un'altra, per favore. Ok, allora prendiamo la sonda aortica A-P.

Quindi a questo punto stiamo preparando la cannulazione dell'aorta. Faremo un'ecografia aortica A-P usando una sonda portatile che è stata passata e poi mantenuta sterile sul campo, e questo ci permetterà di esaminare l'aorta ascendente, che è una zona cieca per l'eco transvagiale. Se c'è un ateroma intraluminale grave, potremmo dover cercare una cannulazione alternativa. Quindi fornendo una visuale a breve asse, appena prossimale al punto di decollo dell'arteria nominata, abbiamo osservato che non c'è un ateroma intraluminale sporgente. C'è uno spessore normale dell'aorta. Non c'è nemmeno un atheroma mobile. Poi forniamo una vista a lungo asse che entra nell'arco prossimale e che è davvero bello. Penso che sia un punteggio zero CAC.

Ok, abbiamo chiuso con questo. Sì, grazie. E il passo successivo quando eseguiamo la procedura Maze per pazienti come questo. Se si trattava di una fibrillazione atriale persistente di lunga data, cerchiamo sempre di cardiovertire, e se possiamo provarci, di mantenere il paziente in ritmo sinusale. Quindi posso avere le palette, e faremo la cardioversione sincronizzata a 10 joule. Abbiamo confermato con eco trasvagiale che non c'è trombo nelle appendici. È obbligatorio perché... Previene l'ictus. Certo. Quindi questo sarà un passaggio che salteremmo se ci fosse un trombo nell'appendice. Ok. Ma non c'è nessun trombo. Perché cerchiamo di cardiovertire prima del Labirinto? Beh, prima di tutto, perché vogliamo confermare la diagnosi di persistente e persistente - Stiamo catturando? Stiamo sincronizzando? Quindi, il primo motivo è confermare che sia persistente da tempo. La seconda ragione è - grazie. Sincronizzazione. Consegna. Ok, ricaricati. Fallito molto. Il paziente è ancora in fibrillazione. Ok, quindi l'obiettivo non era cardiovertire? L'obiettivo è confermare? L'obiettivo era anche cardiovertire. Ok, sali a 20. Fallito due volte a 10 joule, quindi ci riproveremo un'altra volta. Sincronizzate e salite fino a 20 joule. Pronto? Consegna. Ok, quindi abbiamo fallito le tre cardioversioni, quindi questo conferma che il paziente è in fibrillazione atriale persistente permanente o di lunga data. Quindi questo ci dice anche che, una volta fatto l'isolamento della vena polmonare, non potremo più fare la conferma del blocco di uscita. Il blocco di uscita richiede di musare le vene polmonari, e poiché il paziente è in fibrillazione, potremo solo il blocco d'ingresso.

Quindi il prossimo passo a questo punto è... Metteremo i cordoni delle borse in preparazione. E... Sono propenso a saltare i medici di base, cosa ne pensi? Sì, penso di sì. Questo paziente è in fase avanzata, quindi penso che il contributo del medico di base sarà minimo. Puoi aprire una morsa bipolare, anche il dissezione con punta illuminata. Quindi questo è un fondo per la canulazione aortica. Ho bisogno del portaago lungo con un pledget per il SVC. E una tonsilla lunga e un prolungatore Bovie. Bovie sceso a 30.

Quindi stiamo analizzando qui. È l'arteria polmonare destra proprio qui. Proprio PA, proprio lì. Sì. La pressione sanguigna va bene? Sì. Sto solo - sto tirando un po' sull'aorta. Ok, la borsa. Quindi cannuliamo direttamente la vena cava superiore per poter eseguire una procedura completa del Labirinto. Prendo un impegno. Puoi lasciare andare la tonsilla. Per la procedura Maze, è necessario un canulo venoso bicavalle per aprire l'atrio destro, e quindi dobbiamo canulare sequenzialmente la vena cava superiore e inferiore. Quindi ora ho bisogno che tu mi sveli un po' qui. Va bene, tra poco smetto il cuore. Rimetto un punto dentro. Pressione. Ok. Tra poco cadrà. Va bene, ma ci siamo. Attento. Dagli una pausa appena prendo l'ago. Va bene. Ok, lascia andare. Fuori dal cuore. E di tornare. Ok, lo stai facendo come un trapianto di cuore, sai, molto basso. Fammi vedere. È un ottimo lavoro quello che stai facendo, sai, dargli la possibilità di ricaricarsi dopo ogni boccone. Ok, ancora uno. Ok. Ok. Ok, vado tra un attimo. Ok, smettila - smettila di circolare. Così abbiamo completato tutta la montatura della borsa. Quindi dividiamo il tubo della laringe. Forbici per tubi. Ok, siamo bloccati qui. Quindi, ci sono tre componenti nella procedura Maze. Il primo componente è l'isolamento della vena polmonare, PV sinistra e destra. Questa è la base di tutta la procedura. Quindi questa è una parte. La seconda parte, in ordine per cui la eseguiamo, sono le lesioni dell'atrio destro e poi quelle dell'atrio sinistro. Quindi 1, 2, 3. Inoltre, gestiremo l'appendice. Quindi questi quattro componenti costituiranno il labirinto completo.

CAPITOLO 5

Per quanto riguarda l'isolamento della vena polmonare, inizieremo dalle vene polmonari giuste. E ci sono due modi per farlo. Se possibile, sarebbe bello farlo prima di iniziare il tiralatte, e non è sempre possibile. Quindi quello che mi piace fare è - possiamo provare un po' di dissezione. Tuttavia, in questo caso, a causa della grave atriomegalia, dubito che avremo successo. Quindi in realtà iniziamo a cannulare e poi andremo a pompare e a eseguire questo sul cuore pulsante con la pompa. Allora prenderò un Metzenbaum. Questa è una scelta che facciamo caso per caso. Sì. Quindi per fare solo l'isolamento della vena polmonare - Con la pompa - con la pompa che batte il cuore contro la pompa sfilata. Ma per i pers - una fibrillazione peronabile persistente di lunga data, non basta per isolare la vena polmonare? Ho appena detto che è uno dei quattro componenti del Labirinto. Giusto, ma fare solo quella parte - Non basterà, ovviamente, sì, hai ragione.

Ok, la pressione è buona. Lama 11, per favore. Quindi stiamo cannulando l'aorta. Grazie per aver gestito la pressione. Posso usare il pompa o no? Ok, dov'è? 22 Cannula di ritorno arterioso francese. Quindi dobbiamo girarlo, come ricordi. La linea blu in questa cannula è quella di guardare verso la testa. Grazie, tieni questo, per favore. Sì, sì. Ritiro, per favore. Cerca di orientarlo in modo che il flusso sia diretto verso il centro dell'arco, giusto. Altrimenti, il nostro anestesista ci dirà che c'è un bruto e dovremo riposizionarli. Il flusso può andare preferenzialmente verso l'innominato. Quindi assicuriamo il cordone della borsa. Legami un passante, per favore. Datemi un po' di spazio qui, grazie. Quindi questa era davvero una bugia persistente di lunga data. Vedi, a volte sai che la diagnosi può essere confermata o meno. Se il paziente avesse migrato al seno paranasale stabile, probabilmente sarebbe stato un caso persistente. Prendo una pinza.

Ok, stiamo collegando la cannula aortica all'arto arterioso della macchina bypass. Stiamo controllando che non ci sia aria. Tieni questo. 2-0 pop-off, per favore. Forbici, per favore. Quindi assicuriamo la cannula in modo che non venga spostata accidentalmente. E un asciugamano. Prova a metterlo qui.

Ok, prenderò di nuovo una tonsilla lunga. Ora cannuleremo la vena cava superiore. Grazie. E poi c'è anche una pinza. Fammi vedere. Ok, la pressione potrebbe cambiare un po'. Tirando sull'aorta. Quindi Jamal, avrò bisogno del tuo aiuto. E... No, ti serve una pinza. Jamal deve tenere il fifone. Ok, fermati qui. Mi serve una lama 11. Sì. Puoi mettere un po' più il pompa aspirante? Grazie. Lascia andare. Ok, ora prendi la cannula e tienila. Quindi si tratta di 24 cannule tipo Pacifico francesi che dreneranno la vena cava superiore e ci permetteranno di fare bypass cardiopolmonare totale e aprire l'atrio destro. Ok, tieni questo. Puoi alleviare questa situazione. Grazie, tieni su questo. Cravatta su un passatore. Ok, finora tutto bene. Metti in sicurezza la cannula. Ok. DeBakes. Un attimo - qui sotto. Io mi aiuto da solo, devi solo fare schifo. Sì. Sì. Sto spingendo sul cuore. Ok, stiamo quasi finendo, aspetta un attimo. Ok, basta. Devo lasciar andare per un attimo. Mi serve una tonsilla. Un po' più giù. Ok, bene. Lascia andare, lascia andare. Avanza un po'. Ok, bene. Ok. Ok. Ok, siamo a posto. Andiamo. Fammi vedere. Fammi vedere. Un po' di ritorno. Entriamo tra un attimo. Questo è un atrio grande, molto grande, quindi sicuramente non avremmo potuto farlo senza usare il pompaggio. Ok, bene. Ok, grazie. Bel lavoro.

Questa è la cannula nella vena cava inferiore. Questa è una cannula nella vena cava superiore, e saremo in grado di isolare il ritorno venoso una volta aperto l'atrio destro. Puoi rimuovere la pinza? Soluzione salina. Lascia andare.

Ok Jeff, tutto tuo. Quindi fai un wrap, una directory al priming, sposti quel cristalloide e poi si passa al pompaggio.

CAPITOLO 6

Quindi il prossimo passo per noi sarà affrontare le vene polmonari giuste, e una volta in circolazione, avremo una migliore esposizione. La prima cosa che faremo è aprire il - nel seno obliquo del pericardio. Poi passa il dissezione della punta illuminata, che è questo strumento qui, che ha una luce sulla punta - con la luce e permette una transizione fluida. Quindi questo strumento andrà appena a lavaggio inferiore della vena polmonare inferiore destra, all'interno del seno obliquo del pericardio, e poi verrà attivato e riemergerà sul tetto dell'atrio sinistro. Quindi questo ci permetterà di muoverci senza problemi intorno a entrambe le vene polmonari destra. Ok. Quindi lo dimostreremo dopo, se mi esponi, prenderò un pickup e userò il Cell Saver. Cell Saver, per favore? La ventilazione è spenta? Sì. Ritiro, per favore.

Quindi qui si vede la cannula della vena cava inferiore. Analizzeremo un po' la riflessione pericardica. Qui si vede la vena cava superiore. Non tirare la canula, assicurati di stare lontano dalla canula. Stai lontano, aspetta, aspetta, stai lontano. Vedi, sta cercando di uscire, quindi devi stare lontano da lì. Perfetto, fammi vedere qui, spingi. Quindi devo identificare la vena polmonare inferiore destra, e poi dividerò la riflessione pericardica qui tra la vena cava inferiore e la vena polmonare. Questo mi porterà al seno obliquo del pericardio proprio lì. Lo vedi proprio lì? Questo mi ha portato all'interno del - metti il succhio dentro - cioè il seno obliquo del pericardio, quindi questo è l'atrio posteriore sinistro. Quindi estendo questa dissezione finché non vedrò la vena polmonare - la vena polmonare inferiore destra. Questo mi permetterà di posizionare molto bene la pinza - la pinza bipolare. Quindi questa è la vena polmonare qui, vedi? Quindi analizzeremo un po' più la vena cava inferiore, e ora analizziamo qui. Questa è una vena polmonare superiore destra, e analizzeremo tra il tetto dell'atrio sinistro. Ok, fai il succhio qui, per favore. E l'arteria polmonare. Quindi questo - questo aereo è dove recupereremo il nostro dissezione illuminato a punta. Il rilevatore a punta illuminata ha questa manica di plastica, quindi come indicato, la introduceremo a filo con la vena polmonare inferiore destra nel seno obliquo del pericardio. Poi aggiusteremo la punta e osserveremo nello spazio che abbiamo pre-dissezionato. Per la punta illuminata - e ora puoi vedere la luce - puoi vedere la luce lì, capisci? Quindi questo ci dice che siamo liberi e che siamo liberi dalla vena polmonare superiore e con un po' più di dissezione contundente, e siamo liberi. Quindi i prossimi due prenderemo questo con la tonsilla o la pinza e ritirerò il dissezione e passerò questa gomma. Questo ora mi permette di avere un buon controllo sia delle vene polmonari superiori destre che inferiori destra.

Ora scambieremo - scambieremo - questa è una pinza a radiofrequenza bipolare con elettrodi placcati in oro su entrambe le ganascole. E l'energia sarà contenuta tra le due mascelle, quindi il tessuto sarà in mezzo e, tramite il clampaggio, ci permetterà l'ablazione circonferenziale. Quindi questo sarà il bene isolamento venoso polmonare effettuato con questo dispositivo. Quindi questo dispositivo lo colleghiamo all'estremità della gomma, in questo modo. Ok, poi tiriamo delicatamente la gomma e la introduciamo, seguendo il percorso che abbiamo tracciato prima fino a - usare un succhio qui per... Quindi stiamo cercando di visualizzare la - la mascella, proprio lì, e vedere la mascella? E si avanza, dobbiamo spingere un po' il tallone. Quindi cercheremo di posizionare bene questa pinza in un attimo, sì. Ok, ora rimuovo la gomma, e ora potete vedere che la mascella - ora stringo la pinza. Pinza, questa pinza mi permetterà di fare un'ablazione circonferenziale. Dov'è? Quindi devi vederlo, vederlo arrivare fino in fondo? Prendi questo. Ok, stiamo ablando attualmente, quindi vedi che l'energia viene rilasciata attraverso i due anodi e il catodo delle ganascole. E c'è l'algoritmo di conduttanza, e noi facciamo 5 di queste applicazioni RF. Quindi lo scopo qui è ottenere una necrosi coagulante irreversibile. Quindi questo dispositivo ci avverterà che non potrà più essere fornita energia. Quindi abbiamo fermato l'ablazione, aperto le ganasce, riposizionato leggermente, si vede il carbone, e abbiamo riapplicato. Questa è la seconda delle cinque applicazioni. E allora, come hanno stabilito che ci sono cinque candidature? Beh, abbiamo fatto uno studio sperimentale sul modello suino nel mio laboratorio e abbiamo visto che a volte lo spessore dell'atrio è tale che di solito sono necessarie fino a cinque o sei applicazioni. E lo sposti? La riapro e la riapplico. Ma nella stessa zona? Quindi, alla fine di questa domanda, confermeremo il blocco di ingresso. In questo caso, il paziente è ancora in fibrillazione fibrillatoria, quindi non possiamo fare il blocco di uscita, ma confermeremo il blocco di ingresso, a patto che il nostro strumento di rilevamento sia operativo. Quanti secondi dura? L'abbiamo lasciata correre finché... C'è un algoritmo che cambia il suono ed è così che lo so. Questa è la terza cosa, si può vedere una bella bruciatura - è quello che vogliamo vedere. Presenteremo un'altra domanda, la numero quattro. Quindi, una volta completato questo, ci permetterà di avere un isolamento completo della vena polmonare destra, en bloc. Stai andando nella stessa zona, non la sposti da una parte all'altra? No, no. A patto che io sia a posto. Vedi, così - devi andare oltre... Sembra che lo stia davvero bruciando, non è così - non c'è rischio che passi attraverso e attraverso? No. Questo è il numero cinque. Quindi, anche se non ho alcuna conferma dalla penna di rilevamento, cinque secondo la mia esperienza sono sufficienti. Quindi puoi vedere un po' di carbonizzazione qui sul dispositivo. Questo deve essere pulito, ma considero il lato destro completato.

Quindi il passo successivo che faremo è aprire l'atrio destro e, per farlo, dobbiamo usare il nastro ombelicale e circondare le cave. Quindi nastro ombelicale e pinza curva. Quindi andremo intorno a qui, capito? Nastro ombelicale. Facciamo qui la vena cava superiore, curva, nastro ombelicale - no, non più piccola - l'altra. Piano, piano, piano, piano, piano, basta tirare l'aorta. Sì, ho già disezionato quindi dovrebbe diventare abbastanza facile da fare. Ok, sto arrivando su questo SVC. Fammi sapere se hai problemi con un ritorno venoso, Jeff. No, finora tutto bene. E devi assicurarti che la testa non sia distesa. Com'è l'anestesia? Ho preso la cannula SVC, quindi assicurati che la testina sia decompressa. E non sta esplodendo, vero? Perché abbiamo appena catturato il SVC, quindi assicurati solo che non ci sia edema cranico. Grazie. E facciamo un giro su questo. Temo che questa cannula non sia nel posto giusto. Vedi, questa cannula non va nel posto giusto. Ora è il momento di riaggiustarlo. Sì, dobbiamo aggiustare questo. Quindi, devo riaggiustare il... Hai delle forbici, per favore? Lama 15. Eh sì, 15, scusa. No, lascia fare a me, è una mossa un po' pericolosa. Quindi Jeff, devo riposizionare la cannula della VCI perché non è nella VCI, era ancora nell'atrio. Quindi potresti prendere un po' d'aria, lascia un po' dentro. Quindi rilascia un po' questo. È bello, molto stretto, basta controllarlo con la mano. Fammi vedere, devo vedere. Ok, dovrebbe andare bene, ok. Stringi. Svuota il cuore. Svuotare il cuore. Ora tieni questa cannula - no, non va bene - tieni questa, tieni la cannula, tieni questa cannula per favore, e mostrami qui. Svuota il cuore. Tira questo. Una parità su un passante? Posso avere delle forbici? Tira su questa cosa di plastica. Ok, dovrebbe andare bene così. Fammi vedere. Sì. Ok, Jeff. Qui sto facendo una discesa anche con la IVC. Com'è il ritorno venoso? Proprio come prima. Non c'è problema. Ho bisogno dello slinky. Forbici per tubi. Ok, prendo un - ora stiamo facendo le lesioni atriali corrette del Labirinto, quindi tieni questo su. Lama 11. Sì, apri il Cyro. Prendi qui. Lama 11. Prenderò una forbice lunga. Ok, quindi pinza bipolare, possiamo sparare, mettila qui. Giallo verso l'alto. Un retrattore atriale. Retrattore atriale.

Quindi iniziamo dal lato destro facendo questa incisione con la forbici, che corrisponde all'incisione di contro-incisione di Cox-Maze, e poi questa sarà l'incisione longitudinale verso la vena cava superiore. Si fa con una mascella all'interno dell'atrio sinistro e una mascella esterna verso la vena cava. Quindi applicheremo questo per tre candidature. Qualche novità con lo strumento di rilevamento? Dov'è il nuovo? Ok, è su - è su tessuto atriale. Ok, questa è, vedi la penna. Cambiala. Voglio tessuto atriale. Sono al ventricolo. Niente funziona. Ok, questa è la prima domanda. Abbiamo detto tre. Devo attivare subito la RF bipolare. Questa è la seconda applicazione dell'energia RF. E poi ne faremo una terza. Questa è quindi l'incisione longitudinale del labirinto verso la vena cava superiore. Si può vedere tutto - all'interno dell'atrio destro. Ok, puliamo questo carbonizzatore. E se hai un buon ritorno venoso, stiamo bene? Grazie. Vedi, quello che ci serviva era riposizionare questa canula. Questa è la lesione inferiore che è la continuazione di questa linea, ma invece di fare taglio e cucitura, usiamo la radiofrequenza. Di nuovo, faremo tre applicazioni di energia RF, tutto a posto? Buono? Quindi apriresti questo e canuleresti in modo bicavalle anche se stai facendo un CABG e un Maze? Sì. Lo apriresti ancora così? Se scegli di fare un Labirinto di pregiudizio, potresti scegliere di non farlo. Quindi questa è la preferenza del chirurgo, e faremo un'altra ablazione. Ok, abbiamo chiuso con questo. Ora faremo un'altra lesione verso la punta dell'appendice atriale destra. Anche tre? Ancora una volta, si tratta di una lesione con una mascella all'interno dell'atrio e una mascella all'esterno dell'atrio. Tre fornisce una relazione lineare. E ora useremo la criosonda. E la stessa lesione fissata con la criogenia? Il cirope verrà utilizzato per una lesione che si dirige verso l'anello tricuspide. Sì. Vedi la bella necrosi tissutale qui? Tessuto molto denso, quindi questa cosa richiede circa 10 secondi. Quindi puoi pulire le mascelle per me, e ora mi serve un retrattore atriale.

E allora, se applichi la criogenia in questi set di lesioni, non ha lo stesso effetto? Questo è più veloce. Quindi una radiofrequenza richiede 15-20 minuti e ogni lesione criogenica 2 minuti, risparmiando tempo. Ma stesso effetto? Sì. Ma la differenza è la cicatrice? Usa qui il retrattore atriale. Quindi ora puoi visualizzare... Solleva qui. Puoi visualizzare la valvola tricuspide. Questa è la folletta settale della valvola tricuspide, e si può vedere il seno coronarico. E abbiamo il nostro dispositivo di aspirazione lì. Quindi questa lesione si sposterà dall'estremità tagliata dell'atriotomia verso le 15:00 su un orologio sulla valvola tricuspide e si sovrapponerà leggermente con l'annulo tricuspide. Quindi la punta va all'annulo? Ok, prendi questo fazzoletto qui per me. Quindi devi assicurarti che si colleghi a - tocchi - ok. Fermo. Gelido. Quindi il protocollo è di due minuti per questa lesione lineare. Come puoi vedere, la RF è molto più veloce, ma il motivo per cui la usiamo è che puoi dimostrare che qui è sicuro usare la criogenia, anche nella parte della fogliosfera della valvola. Non sarebbe sicuro usare la radiofrequenza sul foglionicolo. E il motivo è che la crioablazione fornisce un'ablazione senza danneggiare il collagene, e non causa cicatrice, mentre la radiofrequenza fornisce una necrosi coagulante irreversibile ma guarisce con una cicatrice, quindi danneggia il problema del foliante mentre la criogenica no. A volte questo viene chiamato parte della lesione dell'istmo destro, e le lesioni dell'atrio destro che facciamo come parte del labirinto servono principalmente a prevenire le ricorrenti del flutter atriale. Anche se in alcuni casi di fibrillazione atriale - sono anche favorevole al rientro nell'atrio destro. È un po' imprevedibile. Quindi questo passaggio operativo non è completamente necessario per una fibrillazione? Sì lo è. Ok. I dati mostrano che, in generale, il labirinto biatrico è superiore solo al labirinto atriale sinistro. Ma è in qualche modo controverso, ci sono scuole di pensiero e persone che imprecano in un senso o nell'altro. Ecco la sonda criogenica, assicurati che non voli via. Prendo un 2-0 pop-off. 2-0 pop-off.

Nel frattempo abbiamo completato l'ablazione, la lesione nell'atrio destro per la procedura Maze, quindi è già fatta. Ora chiudiamo l'atrio destro. Mi serve un Dritto e poi un Prolene 5-0. Quindi non passeremo al transsetto per il mitrale? No, nessun setto trassetto, solo atriotomia sinistra. Quindi questa è l'incisione qui, giusto? Non andare mai da questa parte? Ok sì, devono riposizionarsi. Sì, prima che cada sul campo. Quindi, faccio io il primo punto e poi tu lo cuci verso di te. Ok? A piena spessore. Squirt. Quindi stiamo chiudendo ora l'atriotomia, quindi potete vedere che la lesione atriale destra - quindi il Labirinto in questo caso - è stata ottenuta usando una combinazione di taglio e cucito. Quindi questa è l'atriotomia che comprende taglio e cucitura, radiofrequenza, bipolare e crioablazione. Quindi usiamo fondamentalmente - se consideri tagliare e cucire una fonte di energia - tre energie diverse. E tutto questo avviene con il cuore che batte. Non c'è un arresto ischemico e questo viene fatto apposta per minimizzare l'ischemia miocardica. Forbici, per favore. Taglia quello. Sì, grazie. Facciamo superficiale e ravvicinata. Superficiale? Non è superficiale. Non è superficiale. Prendila, ma la prossima deve essere superficiale. Superficiale. Quindi cercheremo di fare il più possibile sul cuore pulsante prima di fermare il cuore. Quindi, finora abbiamo completato il 50% dell'isolamento della vena polmonare, che è una componente del labirinto. Dobbiamo comunque fare l'isolamento della vena polmonare sinistra. Tuttavia, abbiamo completato le lesioni atriali destre del Labirinto. Dobbiamo ancora fare metà dell'isolamento PV sull'atrio sinistro e quello sinistro - lesioni nell'atrio sinistro. E le faremo dopo aver fermato il cuore e aperto l'atrio sinistro. Ok, ti rido le cave, così non abbiamo più bisogno di bypass cardiopolmonare totale, quindi rilascio il inferiore e il superiore. Nella sezione successiva ho bisogno della criogenia. Farò parte della lesione dell'istmo sinistro dal lato epicardico. Fammi dare un'occhiata. Fammi vedere. Quindi prenderò il criogenico da...

Ok, quindi qui puoi vedere l'angolo, questo è il POV, questo è il PDA, questo è il ramo posterolaterale del coronario destro - questo è il dominante destro, e puoi vedere il seno coronarico lì sotto. Proprio lì, il seno coronarico, la punta della criosonda è il seno coronarico e quello è l'atrio sinistro, quindi eseguirò la lesione dell'istmo sinistro dalla superficie epicardica. Fermo, per favore. E questo rileverà il seno coronarico dalla superficie epicardica, puoi vedere... Ok, lo so, e volevo fare un - volevo vedere dove sei - dov'è la mancia. Ok, è davvero importante studiare l'anatomia coronarica prima di farlo. Assicurati che la crioablazione non avvenga sopra un'arteria coronarica, perché questo causerebbe trombosi. Questa sarà una lesione di due minuti - quindi questa è una lesione dell'istmo sinistro, Peter, dalla superficie epicardica. Lo facciamo sia endocardicamente che epicardico. È una crioablazione - una criosonda lineare. Questo garantisce che si prenda il seno coronarico. Sì, e questo è - il protocollo è di 2 minuti. Sì, è per questo che abbiamo aggiunto questa lesione, perché le lesioni endocardiche erano incoerenti e quindi queste due insieme forniscono una lesione dell'istmo sinistro piuttosto solida, che è fondamentale. E di nuovo, facciamo tutto questo sul cuore che batte. Non c'è ischemia, quindi siamo su pompa con il cuore che batte.

Ok, ora proviamo a fare l'isolamento della vena polmonare sinistra sul cuore che batte. A volte questo è possibile, a volte non è possibile a causa della dimensione del cuore. Credo che oggi sarà molto difficile farlo dato il cuore. Quindi a questo punto preferirei passare a posizionare la cardioplegia e l'arresto cardioplegico, a meno che non vogliate che provi ancora una volta lo strumento di rilevamento o che stiamo rinunciando - rinunciamo a quello. Possiamo provare un'altra volta. Ok, penna ancora una volta. Raffredderà a 34. Quindi, di nuovo, questo è l'atrio destro. Dovrebbe avere un elettrogramma se funziona. Sono al ventricolo sinistro. Ecco perché in un certo senso esagero - faccio cinque ablazioni anche se forse due o tre bastano perché non rischio nulla, e mi è capitato di averne tutte e cinque. Ok, quindi mi serve un filone per la cardioplegia intervertita senza un pledget - scusa con un pledget, scusa. Il pledget. E oggi abbiamo fatto la cardioplegia con ago. Grazie. Ok, devi lavare la cardioplegia. Taglia, taglia, taglia e accendino per favore. Jeff. Cardio a tutto vapore. Stop. Vai dritto. Ago per la cardioplegia. Ok, via. Tieni fermo. Ok, prendo una cravatta su un passer. Dovrebbe scendere a 32, per favore Jeff. Ok, taglia questo. Ok. Avevamo forbici qui sopra? Prendi una forbice-tubo. E la debolazione della bocca radicolare. Ok, pinza aortica. Il cardio è pronto? Ok, procediamo a fermare il cuore usando l'arresto cardioplegico. E scendete, per favore. L'aorta è clampata. Risali il flusso di rialz. Inizia a integrare la cardioplegia. La pinza per radici è spenta. Faremo un po' di ipertermia topica con la fangosa di ghiaccio. La pressione alla radice è buona. Confermiamo che la pinza è ben trasversa. Ora facciamo un respiro profondo. Rilassati un po'. Fai una domanda, ovviamente. Ci sono delle controindicazioni assolute nel seguire questa procedura Maze? È... è, beh, fammi pensare. Onestamente non lo farei in un rifacimento, perché sai, le aderenze precedenti delle cicatrici renderebbero molto difficile - l'accesso, anche se non è impossibile, aumenta il rischio. Se devi fare un CABG a cinque vasi e doppia valvola, non aggiungerei un Maze. Probabilmente escluderei semplicemente l'appendice atriale sinistra, quindi è una decisione di giudizio. Ma come sapete, è un'indicazione di Classe I per la riparazione/sostituzione della valvola mitrale per fare questo, perché i dati supportano che non ci sono rischi aggiuntivi. Sì, tuttavia solo il 60% dei chirurghi lo fa in questo modo. Esatto. E la domanda è: perché pensi che sia così? Beh, potrebbe essere una combinazione di fattori: uno è l'addestramento. Il labirinto non viene comunemente insegnato in tutti i programmi di formazione, quindi dovrai cercare un'educazione autonoma dopo la formazione. Come hai fatto? Ho dovuto fare un labirinto. Dovevo fare un corso, ci sono corsi, ci sono corsi. Ma bisognava davvero sviluppare un interesse e una comprensione della base - e sviluppare, se possibile, un rapporto con un elettrofisiologo, questo è importante. Quanto cardio consuma? Quindi - ma non esistono vere controindicazioni assolute, solo relative? Penso fosse relativo, sì. Quanto è efficace la procedura Labirinto? Oh, il tasso di successo, sì, è un'ottima domanda. Quindi, negli anni '90, quando Cox descrisse i suoi risultati, riportava un successo superiore al 95% a 10 anni, ma i criteri erano un po' vaghi, non stabiliti, un po' soggettivi, e dal 2007 abbiamo un documento di consenso con cardiologi e chirurghi secondo cui i criteri di successo sono molto più rigidi. Quanto cardio si fa in uso? Sono le 11:00 - ci siamo quasi. Ok. Ventila radici su. Spento. Ok. Quindi per questa procedura mi aspetterei sei mesi di classe III anti-aritmia, con un tasso di successo di circa - tra il 70 e il 75%. È piuttosto efficace. Sì, beh, non sono 90 ma lo sono... Mi chiedo se - da quanto tempo lo hanno avuto prima dell'intervento, se sia correlato anche questo? Sì, è un fattore di rischio, sì - più grande è l'atrio, minore è il successo. Quindi questo risale alla dimensione dell'atrio sinistro. Ok, allora - facciamo ora... Hai un limite per la taglia? Io no. Quindi, ora rivolgiamo la nostra attenzione alle vene polmonari sinistre, e questo è il momento in cui vogliamo isolarle. Puoi girare un po' la situazione verso il dottor Zenati, per favore? Grazie. Fammi vedere, a volte c'è un legamento di Marshall - ok, basta - che cerco di dividere, proprio qui. Questa è la vena polmonare superiore sinistra. Questa è la vena polmonare inferiore sinistra. Quindi svilupperò un po' questo piano, toglierò l'appendice di mezzo. E ho bisogno del dissezione a punta illuminata. E se riesci a spostare il bastardo qui. Applicherò una punta che si infila con la vena polmonare inferiore sinistra ed entrerò nel seno obliquo del pericardio, ruoterò la punta e guarderò finché non apparirà la luce - e vedrò una bellissima dimostrazione di questo dispositivo. Prendere quel tipo? Possiamo usare questa tonsilla forse. Tonsilla, per favore. Ora abbiamo circondato entrambe le vene polmonari sul lato sinistro, e ritireremo il dispositivo e avanzeremo questa manica di plastica finché non avremo la posizione di gomma rossa attraversata. E ora useremo la nostra pinza per il disturbo bipolare. Useremo per collegare la mascella a un'estremità e ora Kelly. Se tiri delicatamente questa manica di plastica sul tuo lato, e avanzerò il dispositivo, ok? Continua, continua a tirare delicatamente, continua a tirare. Continua a tirare, continua a tirare, dolce dolce delicato. Ora proviamo - ok, vedi, siamo - siamo dall'altra parte e ora tira forte. E scoppia. Ora, se puoi esporre per me, dimostrerò che entrambe le punte sono oltre la vena e farò una pinza attraversata, e ablatiamo. Cinque volte. Cinque volte. Quindi, una volta terminato, abbiamo completato l'isolamento bilaterale della vena polmonare. Ha senso? Quindi non è necessario - beh, apriremo l'atrio sinistro per la valvola mitrale ma- Le lesioni dell'atrio sinistro finisci per ultimo. Questa è solo un'isolazione delle vene polmonari. Prima ablazione. Quindi prendiamo l'appendice? Questa è la prossima cosa che faremo. Quindi ci sono due modi per affrontare l'appendice del tessuto sinistro. Uno sarà prendere una forbice, tagliarlo alla base e poi ricucire il moncone. Un'altra è posizionare una clip - quindi sì, sì. Questa è la terza ablazione. No, o lo fai dentro o fuori. Ci occuperemo dell'esterno. Devi posizionarla alla base - è molto importante per fare un isolamento completo. Questa è la terza delle cose, quindi questa è la quarta ablazione. Quindi fare questo, l'isolamento della vena polmonare, non basta per completare un labirinto? No, dovremo aprire l'atrio e fare un'ulteriore lesione e dimostrerai - quindi non sarà l'ultima lesione che faremo. Penso che sarà utile alla fine, quando - sai il quadro che mi hai disegnato? Per mostrare quella foto. Ok, quindi è fatto. Ok, ora se prendi una pinza Resono, Kelly, e afferri la punta dell'appendice.

Quindi questo è - e poi prendi una forbici. Prendi la full-thick. Qui amputeremo la punta, ora mettiamo il leccatore dentro. Pompa. Dallo a Jamal. Sì, è l'appendice atriale sinistra. Sì, tienilo aperto qui per un attimo. E io - una lesione aggiuntiva viene fatta con una pinza bipolare con una mascella interna e una esterna verso - sovrapposizione verso l'isolamento della vena polmonare. Vedi che questa linea parte dal moncone dell'appendice e si sovrappone all'isolamento della vena polmonare. Chiaro? Molto chiaro. Quindi la lesione parte dal moncone dell'appendice e si sovrappone alla linea di ablazione che abbiamo creato sulle vene polmonari sinistre. Questo deve essere fatto, questo qui. Chiaro? Sì, è chiaro. Inserendo una mascella all'interno e una all'esterno, creiamo la lesione transmurale. E che ne dici del Cyro: solo usare la criogenia. C'è qualche differenza? Sì, come abbiamo detto, la criogenia dura 2 minuti per lesione, quindi la riservo - la riservo. Potresti farlo tutto questo con la criogenia, ma ci vorrà molto più tempo. Quindi - ma non è - sai, non è - potresti fare tutto con la radiofrequenza bipolare o con una criogenia. Preferisco la combinazione di energie perché ogni modalità energetica ha i suoi pro e contro, e quello contro la criogenia è il tempo. Quindi è fatto. Ho fatto tre ablazioni, e si vede una bella linea. Ora inizierò la linea del tetto dell'appendice, e metterò la mascella dentro un'altra mascella esterna, mentre la mascella esterna corre nel seno trasverso del pericardio. E ora puoi vedere sotto l'aorta. E questa sarà metà della linea di collegamento del tetto dell'atrio sinistro. Dove sei? Sei dentro? Una mascella è all'interno. L'altra mascella si trova all'interno del seno trasverso del pericardio. Prima eravamo nel seno obliquo, ora siamo nel seno trasverso. Posso chiederti, questo - questo rientra - è come questo - è metà della linea del tetto. È metà della linea del tetto di collegamento. Questo è considerato il labirinto delle cinque scatole? È un termine? No. Il labirinto a cinque scatole è una procedura eseguita esclusivamente epicardica, utilizzando un accesso minimamente invasivo. E ci sono solo poche persone che lo fanno, e non è chiaro se - Perché le energie vengono applicate solo epicardicamente, e come vedi, lo spessore dei tessuti è davvero imprevedibile. Labirinto chirurgico - è epicardico anche se è chirurgico - sì. È minimamente invasivo, quindi si fa con il cuore chiuso. Faremo un'ultima applicazione, poi metteremo il dispositivo alla base dell'appendice. Quindi scegliamo: hai il misuratore per la clip? E abbiamo il nuovo clip? Ok, ok. Quindi abbiamo chiuso con questa storia. Ora diamo un'occhiata. Tira fuori con la sfigata. Posso avere un DeBakey, per favore? Ok, puoi tenere questo cuore per me? Puoi tenere il cuore per me? Usa un 4x4. Prendo un pezziato. Oh sì, posso avere un... Non so, questo Stuttgart stava scivolando, quindi volevo prendere un 4x4 da te. Penso che un 40 vada bene, 40. 4-0. E un Resono. 40. Questo è il dispositivo che viene posizionato alla base dell'appendice atriale sinistra, e prendiamo l'appendice qui, e poi lo inseriamo dentro questo dispositivo. Ci assicuriamo che l'intera appendice venga bloccata. È importante fare un'esclusione completa dell'appendice. Quindi sembra piuttosto buono. Lo rilascerò. Darò un'occhiata qui così sono contento da questa parte. Fammi vedere se ne ho dimenticato qualcuno, non sembra, quindi penso che siamo - siamo in buona forma. Che ne pensi? Quindi, lama da 15. Taglia entrambi. Corde. Rispondi un attimo. Quindi questo dispositivo sigillerà effettivamente la base dell'appendice. Vedi, l'abbiamo lasciata aperta nella punta qui, e questo la sigillerà, così non passerà sangue. Ok, quindi questo si occupa dell'appendice atriale sinistra, che previene l'ictus in questo paziente. Quindi lascia andare. Ora faremo il bypass coronarico, e poi il mitrale. Puoi riportare il tavolo alla linea mediana?

CAPITOLO 7

Gerald, per favore? Ho bisogno delle pinze coronariche. Questo è il nostro - per il seno ho bisogno di una laparoscopia bagnata. Grembo bagnato. Il flow through è eccellente, come puoi vedere. Bul-Dog. Jacobson, per favore. Ho bisogno di un 7-0 pronto. Prendi due pinze e ne esponi una. Posso averne un altro, per favore? Ok, 7-0. Colpo di gomma. Puoi lasciarlo andare.

Ok, rispondi. Questa è quindi l'arteria coronarica anteriore discendente sinistra. Hai una sonda blu disponibile? Il tuo ventilatore è acceso o spento? Jacobson. Abbiamo fatto un'arteriotomia sulla mamma - sul coronario che ha un diametro di circa 1,7 mm. Sonda. 1,5. Voglio solo essere sicuro di essere - distale rispetto alla lesione. Vedi, quella è la lesione proprio lì. Guarda oltre, giusto? Sì, ok.

Questa è quindi l'anastomosi end-to-side usando un Prolene 7-0. Puoi scendere a 32? Perché lo fai? Perché? C'è aria, quindi la lavo fuori. Posso avere un Ray-Tec per quello? Mi assicuro anche che non sia storto. L'ultimo? Ancora uno. Ok. Forbici, per favore. Quindi l'anastomosi da mamma a LAD è completata. Ora rivolgeremo la nostra attenzione all'atrio sinistro per la valvola mitrale e le lesioni atriali sinistre rimanenti, e accederemo all'atrio sinistro tramite un'atriotomia sinistra. Ok, taglia questo.

CAPITOLO 8

Due aghi per te. Sembra buono. Ok, va bene, ora prepariamo il mitrale. Ok, prendi un DeBakey, DeBakey, e poi taglio questo. Ruota un po' il tavolo lontano da me. Sono troppo lunghi. Vuoi un corto normale. Posso avere un DeBakey, per favore? Lungo. Ok, fammi scendere. Mostrami l'estremità 4x4. Fai attenzione mentre scendi, sei su questa cannula, assicurati di starne lontano - stai lontano. Che schifo. Che schifo. C'è un groove di Waterston, che si è un po' sviluppato. Vedi le vene? Sì, voglio incidere proprio qui. È piuttosto profondo. Lama 11. Ok, quindi questa è un'atriotomia sinistra. Proprio nella vena polmonare. Pompa fino in fondo. Giallo verso l'alto. Forbici polmonari. Ok, risucchia dentro. Quindi si va fino alla vena polmonare. Ok. Ok. Lascia andare ora. Quindi prendo solo le cose di Cosgrove. Quindi va così. Deve essere allentato. Ho bisogno di sedermi, sì, grazie. Ghiaccio, per favore. Hai una spugna su un bastoncino? Ok, fammi vedere come si pensa di questi ragazzi. Proviamo così. Ora proviamo così. Tieni questo. Tieni questo. Lama 15. Devi avere la pinza e spingere dentro la cannula. Pinzep. Ritiro. Devi spingerlo il più possibile. Spingi, ecco fatto, perfetto, bello. L'aria è migliorata? Sì, va meglio. È quando arrivo, sai, quindi... Lega un passante. Ok, ritiro. Forbici, per favore. Ok, mi serve il succhione. Ho bisogno di un Cell-Saver. Hai un gancio per valvola? Deve essere qualcosa di più profondo. Puoi liberarlo? Usa uno stretto. Togli questo. Questa è una folletta anteriore, e qui c'è una strana retrazione. Quindi questo è A2 - questo è A2. Vedi qui, A2. Ecco A3 che è un po' tutto risucchiato dentro. Vedi, è tutto ritratto... Quindi è legato. Beh, ma è un processo primario. Vedi, l'altezza è molto bassa. L'altezza del foglio è molto bassa lì. Quindi se c'è un processo organico che - davvero non posso aggiungerlo - vedi qui A3, è come un'endocardite guarita o un processo reumatico guarito. Vedi qui? Questa A3 è molto più corta di - rispetto a qui. Questa è la commissura qui, commissura, quindi questa è A3. Vedi, questo corridoio è davvero - il corridoio A3, in qualche modo, vedi quanto è corto? Soprattutto brevi, sì. Quindi onestamente non credo di poterlo riparare. Dammi quel Resono. Vedi, c'è un certo processo sulla - sulla parte anteriore. Quindi sostituiremo la valvola. Ti dispiace tenerlo per me? Perché non ho una buona esposizione qui, mi dispiace. Quindi rimuovi semplicemente questo - hai il retrattore portatile? Ok, togli questo.

Sì, è una migliore esposizione. Sì, fermati lì. Fermalo, così. Ok, prendo una lama 11. Quindi lasceremo la parte posteriore, rimuoveremo quella anteriore. Forbici, lunga. Stai tagliando i cordoni fino ai muscoli papilari? Sì, solo per la parte anteriore. Lascio il posteriore. Wow, è spesso come dicevi. Qui è spesso. Sì. Penso che ci sia una corda rotta - anche P2. Sizer per 27. Sì, lascia fare a me.

Ok, questo è il campione: folletta anteriore della valvola mitrale. Sizer per 27 Fammi vedere. Così. Dreni bene sul lato destro? Ci sono... Va bene ora - ora va meglio Va bene, 27. Quindi serve uno stadio. Fammi vedere se - se prendo la trappola, migliora. Qualcosa di meglio? Fammi vedere. Non vedo aria qui sopra. È molta aria, Jeff? Ok, sembra che venga dalla SVC, ma... Puoi controllare la linea del collo - assicurarti che non ci sia alcuna porta di apertura a tre vie del rubinetto di fermamento. Stiamo ricevendo aria dal SVC. Qui sembra meglio. Assicurati che non sia difettoso. Puoi aspettare un attimo - asciugamani o qualcosa del genere.

Ok, mi servirà il... Quindi facciamo il resto dell'ablazione così è fatto, non dobbiamo più preoccuparci. Quindi avrò bisogno della criogenia. In realtà, fammi prima prendere la pinza bipolare, così è più veloce. Quindi faremo una lesione di collegamento inferiore - una mascella dentro, una mascella fuori. Allora dove sei? Quindi questa è la connessione inferiore, tra la vena polmonare inferiore destra e inferiore sinistra. Vedi? Vena polmonare inferiore destra a inferiore sinistra. Chiaro? Quindi è da destra a sinistra. Sì, una mascella dentro, una mascella fuori. Così pieno... Tre - tre volte? Quattro - vedi, qui è piuttosto fitto. Sto perdendo il... Dov'è? Dov'è? Quindi, per quanto riguarda la procedura, stiamo completando l'ablazione della lesione atriale sinistra. Abbiamo fatto entrambi i test di isolamento delle vene polmonari. Quindi questa è stata una parte della procedura. Abbiamo eseguito la lesione atriale destra completa, fatta - seconda parte della procedura. E ora stiamo completando i set di lesioni atriali sinistre del Labirinto, e abbiamo già fatto l'appendice. Quindi queste due lesioni rimanenti sono l'istmo sinistro e il tetto completerà l'intero labirinto. Poi dovremo fare la sostituzione della valvola mitrale. Sì, 27, va bene. Puoi assicurarti che non ci sia un rubinetto di fermata a tre vie aperto? Quindi Jeff, niente più aria? No, c'è. Voglio dire, posso gestirla per ora. Ti sto solo facendo sapere se peggiora.

Hai abbastanza volume per tirarlo fuori, o...? Sì, esatto. Ok, ora farò la metà della lesione all'istmo sinistro. Questa è una lesione rivolta verso P3. Puntato verso P3, e farò metà con un criogenico, con il RF, e il resto sovrappone P3 al criogenico. Questa è metà della lesione dell'istmo sinistro. Dove sei, sei nella vena polmonare superiore? No, inferiore. La destra, la destra inferiore, giusto? Quindi all'atriotomia. E poi questo si dirige verso la valvola mitrale. Questa è la lesione nell'istmo sinistro. Quindi ho bisogno di criogenia, criogenica. E completerò questa lesione verso P3. Quindi da dove avevo lasciato la terza fase. E fermi. Gelido. Vedi? Questa lesione va dalla parte che si sovrappone all'atriotomia della lesione che ho creato e poi passa a P3, quindi si collega al fibroscheletro del cuore nell'anello mitrale. Quindi è fatto, soluzione salina.

Questo, sai, mi permette di togliermelo più velocemente qui. Quindi ti attacca al tessuto. Ora finiremo la lesione al tetto. Ok, fermi. In generale, quanti set di lesioni ci sono? Sono dieci. Dieci. Alcuni sono fatti in due morsi. Alcuni sono realizzati in parte prossimale in RF, in parte distale criogenico. Quindi ci sono un sacco di - molte cose da fare. Quindi dobbiamo essere in grado di far avanzare questo caso. Devi cogliere ogni occasione prima di pinzare l'aorta. Quindi hai ragione, la corda si è rotta su P2 e poi qualche limitazione del La3, e non mi sentivo a mio agio a ripararla quindi la sostituisco. Abbiamo finito con l'ablazione. E nessuna fissura o altro? Penso ci fosse una fessura - quindi sì, ci sarebbe stato molto da riparare, e penso che alla fine la restrizione dell'A3 sarebbe stata il fattore limitante. Ok, ora mi servono lo stadio e i punti. Esponi questa valvola mitrale. Sì, così. Stitch, per favore. Oh no, aspetta. Niente, non posso permettermi che sia sulle mie mani. Raccoglili.

Rovescio. Qual è la domanda? Su cosa? Inferiore? E qual è la domanda? Quindi per la lesione all'istmo sinistro l'ho fatta - trazione verso l'alto - metà con RF e il resto con criogenia. Questo non è - breve. È così profondo. Sì. Pazzesco. E ora sto - sto procedendo, in senso antiorario. Quindi, se potessi usare questo strumento per spingere questo così, potrei avere una migliore esposizione. Ecco fatto, meno, meno, meno, meno, meno, meno spinta. Dritto. Esagera anche per vedere cosa stai facendo. Lascia andare. Spugna lì? Sì. Sì. Per questa valvola, la Magna, devi sapere quale punto è al livello del trigone perché è una valvola asimmetrica. Quindi penso che stiamo solo passando la questione. Vicino al posteriore mediale? Quindi questa è - questa è la - no, la commissura anterolaterale. Quindi questo - il prossimo punto probabilmente sarà trigone. Ora mi sposterò per essere più anteriore. Puoi vedere il fogliono anteriore che ho resezionato. Sarà un trigone. Ci serve una penna per segnare. Fammi vedere, come si ottiene questo. Posso avere un altro ditrattore - l'altro retrattore? No, l'altra mano teneva in mano. Ok, togliti questo. E poi - lascia andare, così. Così. Prossimo punto. Hai un verde? In realtà va bene così. Rovescio. Che cosa? Sì, sì, va tutto bene, grazie. Fammi vedere. Ok. Così. Quindi questo è il trigone giusto. Il tempo passato in cardio? Stiamo per arrivare a un'ora. Ok, allora ti daremo una dose tra un attimo. Quindi sto segnando la penna qui. Metti sempre i tuoi pledgets sul lato atriale? Sì, sempre. Dritto. Quasi arrivati. Sì, perché quando - vedrai, quando abbasso la valvola e vado a legare, posso vedere ogni pledget e, sapendo che il pledget è nella mia vista, so che la valvola è posizionata, invece di non vederla e poi devo indovinare. Quindi aiuta anche da questo punto di vista. Ok, prendo un - puoi lasciar andare il cuore. Va bene. Ecco fatto. Che sollievo.

Oh, vuoi che venga tutti insieme? Lascialo lì. Facciamo la cardioplegia. C'è tensione qui. Fammi vedere. Lascia andare questa tensione. Ok, vai, inizia. È vuoto. C'è aria ovunque. Continua, tieni la bocca radicolare alta. Ok, è vuoto. Spegni il ventilatore della radice. Ok, fai cardio, spingi - spingi un po' più forte. Non c'è pressione nella radice. Abbiamo un po' di pressione, aumenta il flusso. C'è qualcosa nel pozzo, quindi sta andando da qualche parte, perché è - è - è nel pozzo. Sì, vedo che il volume salirà qui dietro ora. Ma la pressione nella radice è molto bassa. Sta andando da qualche parte perché è... Sì, sto sentendo un po' di volume qui dietro, quindi sta andando... Non riesco a prenderla, quindi non posso assolutamente allentare la tensione su questa sutura. Ma poi sarà difficile per me. Stiamo rendendo la valvola incompetente. Comunque, ne diamo un po' perché il cuore è troppo freddo. È super morbido.

Ok, va bene. Va bene, basta. Prendo una valvola. Ok, sto solo testando. Quindi - quindi questo tubo dovrà andare nel LVOT. Vedi? Queste sono le due suture trigone, tieni questo. Abbiamo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, quindi 4 e 4 - portaago - sul posteriore. Ne restano tre. Ok, sono tre - è l'ultimo. Taglia qui. 1, 2, 3, 4, e poi 5. Altri due dopo questo. Altri due dopo questo. Aspetta - altri tre dopo questo. Ne abbiamo altri tre. Ok, allora giriamoci, e tu fai da lì. Quindi altri due dopo questo, giusto? Sì. Un altro dopo questo. Ok, scatta, scatta. Ok, quindi devi... Reset. Tira su questo. Salite. Ora fermati qui. Ok, lama 15. È importante fare l'ablazione prima di mettere il mitrale perché dopo averlo posato, non riuscirai più a vedere. Ecco. Esatto. Spruzzo la mano, quindi tonsilla, tonsilla lunga. Se puoi spiegarmi lì, così posso confermare. Siamo davvero giù, vedi lì, il pledget, vedi dov'è il pledget? Questo significa che la valvola è completamente abbassata. Squirt.

Inizia a riscaldarti. Sì, riscaldamento. Quindi dobbiamo solo legarli e poi chiudere l'atrio... E poi abbiamo finito. Abbiamo finito. Ah, procedura veloce. Sì, certo. Dieci serie di lesioni. Vedi? Sì, ma per esempio, per fare una abbiamo fatto cinque applicazioni di energia, quindi - se conti tutte quelle che abbiamo fatto, ce ne sono più di dieci. A destra? Qual è il rapporto costi-beneficio? Sì, penso - penso che ci sia - penso che ci sia una componente di non - non questa procedura viene compensata per il lavoro che ci è necessario. Inoltre, ma c'è un beneficio per la mortalità, cioè, a parte i soldi. Sì, i dati puntano in quella direzione. Penso che le linee guida potrebbero giocare un ruolo nell'aumentare il volume dei casi. È appena uscito questa cosa, questo bel pezzo. Vedi com'è bello vedere i pledgets perché a volte deve essere così, così, e questo puoi semplicemente esporlo così, così. Quindi, questa situazione si è evoluta? Il tuo set di dieci lesioni, come quando lo facevamo a Pittsburgh? Non era così? Sì, la crioablazione dalla superficie epicardica per una lesione nell'istmo sinistro, sì, è nuova. Perché non ero soddisfatto... Ok, l'hai aggiunto? Sai, la letteratura, anche, sai, riunioni, discussioni. La procedura si è evoluta, sì. Penso che questa sia una lesione che non tutti fanno - fa, ma... L'epicardico? L'epicardico, sì. Dimenticare? Sì, spruzzami la mano. Lo capivo. Quindi, quando sostituisci la valvola mitrale, leghi sempre prima la parte posteriore perché è la parte più debole dell'annulo. E poi stringi nella parte anteriore, la spingi dentro. Ok. Posteriore per primo, lega sempre per prima. È una buona idea. Dove hai messo il primo morso? Lì, intorno al P3 qui. E quindi ora facciamo anteriori. Quindi trovi che dare il primo morso lì aiuti a migliorare l'esposizione? Beh, oggi sì, l'esposizione è stata subottimale, e non - non è affatto colpa tua, ma devo vedere qui. Così, puoi spingere questa cosa? Attento al seno lì e solleva questo. Vedi - non ci sono sopra, vero? Il seno mammario. Tonsilla. Tonsilla. Lascialo qui, per favore. Quindi ora, anche - ok quindi - sì, dammi un secondo, devo visualizzare questo, è un po' difficile. Spruzzo, per favore. Ok. Ci stiamo arrivando. Quindi chiuderemo con quel 4-0 Prolene. E riscaldare tutto il tempo. Ok, riscaldamento completamente. Ok. Tonsilla. Sono già stretti. Forbici. Quindi il mitrale è finito. Tagliaremo solo i punti di sutura. Rimuovi quel componente di plastica e tira. Sì. Ok, lama 15. Ritiro. Ok, tieni questo. Ok, fammi vedere. Solo uno sguardo veloce, non mollare nemmeno per un secondo. Aspetta un attimo. Ok.

Ok, prenderò un punto di sutura. Ok, vieni fuori. 4 gari di Prolene. Ora basta - sì, usa un 4x4 qui. Posso avere un DeBakey? Quindi chiuderemo l'atriotomia sinistra, e lì sarà la fine della procedura. Voglio dire, stai solo forzando lì o ti sei fermato? L'aria? Sì. Sì, sto solo cercando di tirare la testa. Non è intolerabile. Sì, mi dispiace, non so cos'altro avrei potuto fare. No, va bene, non è così grave come prima. Quindi si è risolto da solo. Spruzzami la mano. Non hai un retrattore Bane, vero? Segui. Hai chiuso gli atriotomie sinistre? Sì, a volte può essere complicato. Sì, non lo so, per qualche motivo non mi sembra così grande. Ti aspettavi uno più grande... Sì, lo ero, lo ero. Ok, un altro punto. O con un calzo. Rovescio, per favore. Vedi, c'era un piccolo buco qui. Prendi un grande morso qui. Squirt. È un po' più grande. Posso avere un Prolene 5-0? Cos'è? È l'atrio destro - si sta lacerando un po'. Qui faremo solo la spesa? Posso avere un portaaghi? Stop. Ok, testa bassa.

CAPITOLO 9

Lascia un po' di volume nel paziente. Tavola su. 2-0 pop-off, per favore. Attento alla maionese. Ok, ventaglio radicale verso l'alto - Valsalva - condotta radicile su. Valsalva, per favore. Fermati. Apri solo il seno. Ok, aspetta un attimo, giù. Testa bassa. Ok, ancora un Valsalva, no, no, no, giù i polmoni - non con il... Oh, polmoni giù, ok. Testa bassa? La testa - sì, fai piano. Ok. Ok, un altro Valsalva. Ok. Ok, abbasso il Valsalva, svuota il cuore. Flusso verso il basso, ventilazione radice verso l'alto. La pinza è smontata. Risali il flusso di rialz. Ok. La pinza è staccata e il seno è aperto. Grazie. Ok. Un altro 2-0 pop-off. Sì, sì, certo. Ok, puoi modificare il tavolo in modo che non sia troppo abbassato. Un po' di testa su. Livellate il letto. Più su la testa. Ok, 2-0 pop-off. Sì, posso far salire un po' di più il tavolo per noi. Va bene? Sì, bene, ventila. Eh, sì, va bene. Vuoi che ventili? Sì, grazie. Questi sono aperti, giusto? Entrambi, sì. Forbici. Quindi volete restare fino a oggi? Voglio dire, in questo momento stiamo reperendo il cuore. Perché l'atrio destro non si riempie? Sta solo richiedendo tempo o cosa? Dillo ancora? È vuoto. Sì, perché sono esausti. Che vuoi dire? Dovrebbe essere così. Forbici.

Non c'è attività o... So che sta svuotando, ma... Hai un filo per il pacing wire? Quello è il seno. Bello. Cavo di cammino in piedi. Forbici. Vedi, il suo cuore si sta già riavviando. Taglia questo. Un po' più in linea con il letto. E giù. Quindi i cavi sono a ritmo scorrevole. Lo farò dosare a ottanta anni. Hai cavi? No. Hai un set di cavi per noi? Per favore. Grazie. Ok, ecco il tuo... Ecco un filo V per te. Tra un attimo. Ok. Forbice. Taglia questo. Abbassa ancora un po' il letto, per favore. Prendi questo ago, ecco qui. Aspetta - aspetta un attimo. La massa - la massa è negativa? No, il terreno è positivo. Il negativo è sempre quello sul cuore. Questo è un risultato positivo al terreno. Passo a ottanta, per favore. Ok. Dov'è il tuo terreno? Ecco il tuo terreno. Terra positiva. Ok, te li restituisco. Prova così. È solo una V. Ok, prenderò un altro set di cavi, 6-0 Prolene e un altro filo da pacing. Quindi le risorse umane non stanno facendo nulla, capisci? Il che è positivo, bene. Sì, inizia con qualche inotropo. Ok. Quindi metti sempre i fili atriali, qualunque cosa succeda? Sì, sì, sì, sì. Posso avere un DeBakey, per favore? Hai il piombo senza l'ago? Perché così breve? Ah, va bene. Ce la caveremo. Forbici. Metz. Taglia questo. Posso avere un altro portaago vuoto? Prendo - ti do un ago. Ok. Prenderò un ago calibro 18. Taglia questo. Sì signore. Ok, prenderò un altro filo di terra. Abbiamo i cavi per i - per i fili A? Ok, ecco il tuo filo A. Ok, al - no no no. Certo. E calibro 18 se ce l'hai. No, non siamo ancora collegati. Lascia un po' di volume. Vedi, c'è un po' d'aria, vedi? Vedi, guarda. Oh sì. A volte ci piace mettere una siringa e sollevarla - sollevarla e tirare. Metti il succhione lì dentro. Hai il terreno qui? Ok, ora livella il letto. Di cosa hai bisogno? Livellano il piano. Ok. E giù fino in fondo. Giù. Ok, riprova. Più in basso - alzalo e abbassalo di nuovo. Ok.

Ok, ritmo anche all'atrio - AV. Ora sei connesso. Ora sei connesso. Quindi calcio dentro. Il calcio sta entrando adesso. Ok - e mezzo flusso. Ho tolto molto. Questo si chiama la stretta di Pittsburgh. Stai camminando avanti e indietro nel tuo atrio? Sì. Ok, non sembra. Ma non è fibrillante, capisci? Va bene. Quindi stiamo uscendo dal bypass cardiopolmonare. Lasciamo che il cuore prenda il sopravvento sul lavoro di pompare. Quindi l'atrio non fibrilla più e questo è incoraggiante. È un ritmo moderato, cosa normale in questa situazione. Un po' troppo pieno qui. Puoi svuotare? Sì. Sembra abbastanza buono. Guarda, vedi, catturando l'atrio. Quindi, per definizione, questo significa che non abbiamo una fibrillazione. Siamo riusciti a catturare l'atrio. Questo significa che una bugia è sparita. Sei a due litri. Abbiamo due litri. Ok, vai a uno. Ok, arriviamo a uno. Quindi questa è davvero una novità. Quindi l'AAO è ideale in questo caso.

Ok, una volta che te ne sei spento, dammi cento. Ok, sono a posto, voi siete pronti in cima? Posso smettere? Sì, spegnilo. Bello. Com'è la valvola mitrale? Cento. [Residente]: Qual è la frequenza dei pacemaker dopo questo? La frequenza dei pacemaker? Un pacemaker permanente? Permanente. Oh, è variabile nella letteratura, sai. Questa è una delle preoccupazioni. Sai, una serie grande può salire del 7, 8, 10%. Dillo ancora? Dai cento. Sì, quindi quelle affermazioni generiche qui non sono utili. Quindi devi prendere tutto nel contesto. Anche il precarico - non sta pompando bene - non è utile in questo contesto. Beh, quindi bisogna distinguere tra emissione di contrattilità o precaricamento. È vuoto, come indicava il dottor Eliason, probabilmente è precarica. Ma siamo molto sensibili a quello che hai appena detto, perché faccio un esempio a scopo didattico. Il circonflesso corre proprio dove si trova l'anello posteriore, giusto? Quindi un morso molto profondo lì potrebbe compromettere un sert. Quindi se hai anomalie regionali del movimento della parete - parete laterale verso il basso - è un problema. Quindi sono molto sensibile a tutto quello che dici. Comunque, il camper qui sembra fantastico - guarda qui. È eccellente. Stiamo camminando avanti e indietro nell'atrio, quindi siamo molto contenti in generale a questo punto. Guarda, non vedo - non vedo alcun movimento regionale a parete. Quindi ho solo bisogno di sapere se la valvola mitrale è a posto. A me sembra a posto. Ok, allora. Quanto volume in più abbiamo? Dov'è la tua pressione? Possiamo avere un po' più di volume? Dai 100, sì, certo.

Quindi liberiamoci di questo, 15 lame. 15 e Debakey. Bello. Lama 15, per favore. Vuoi fare qualcosa con quella cosa, vero? Mi stai aspettando. Aspirazione. Ok, allora andiamo... DeBakey. Va bene. Posso tirarlo fuori. Non ci tornerò per questo, mi dispiace. Forse migliorerà con il reversal, no? Ok. Rivaluteremo la cosa. Sì, lo apprezzo. Ok, sei pronto? Vai avanti e vieni fuori. Il tuo SVC è fuori uso. Fermo, fermo. Possiamo prenderlo? Puoi prenderlo, per favore. Grazie. Hai un spruzzino? Grazie. Diamo un'occhiata. Aspetta solo - basta. Lama 15. 15. Pronto? No, no, fammi vedere. No, no... Lascia andare il pledget. Tira. Non tirare il filo di pace, tira semplicemente la cannula. Ok, è fuori. Ok, la tua IVC è fuori. Quando ti senti a tuo agio, inizia a programmare. Sta sanguinando qualcosa qui? Questo atrio qui. Forse finirà. Sì. Ok, fammi vedere un attimo. Lascia andare - lascia andare il cuore. I tuoi aspiratori di pompa sono spenti? Proverò un attimo sulla linea guidata per un attimo. Ok, questo è da solo. È in ritmo sinusale. Guarda lì - guarda quello. Che cosa? È spento? È spento. Non è camminare avanti e indietro. Mi sono appena disconnesso qui. Bello. Ritmo sinusale. È una cosa bellissima. Mike sa cosa significa. No, ma l'abbiamo scosso tre volte prima e sai, quindi non è solo fortuna. Successo. In una parola, giusto? Guarda il suo atrio, sta calciando. Ma qual è la vera definizione di successo? No no, però successo iniziale. Il successo da manuale è a 6 mesi dall'antiarritmia, ma questo è incoraggiante. Questo è incoraggiante. Va bene. 15. Hai già somministrato la protamina? Inizio. No, non l'ho fatto. Lama 15, sì. Sì, puoi darglielo. Stiamo per perdere la tua ventola. Ritiro. C'è un aspiratore di pompa attivo? Lo è. Ok. Pronti. Ok, le prese d'aria sono uscite - la bocchetta della radice. Grazie. Sì. Forbici, per favore. Così abbiamo dimostrato con l'elettrogramma atriale che sul lato della vena polmonare, sul lato destro, dove abbiamo ablato, c'era un silenzio elettrico, e sul lato non ablato c'era attività sinusale, quindi abbiamo documentato quello. Purtroppo, prima non funzionava. Il camper sembra lento. Lama 15. Quindi avremo due curve: 32 e 36 dritte. Lama 15. Sembrava che avesse la stanza, ma... Hai un punto, per favore? Ok, forbice. Protamina, quindi riavvia la protamina. Non funziona. Continua ad andare avanti. Il vostro Cell-Saver è su ragazzi? Sta funzionando, sta funzionando. Oh, okay. Ah, molto meglio. Vedi Harvey. È con l'adrenalina? Abbassa di nuovo il piano - alzalo e abbassalo. Ancora non funziona. Basta fissare la testa. Ok, continua con la protamina. Sì. Fai girare il resto, ok? Tieni questa cannula - lama 15. Trova l'angolazione giusta. Di nuovo, quando fai il nodo, non voglio vedere tensione nell'aorta, è importante. Davvero importante. Quando sarai indipendente, vorrai che il tuo assistente lo faccia. Non tirare. No. Capito. Vai avanti e scende. E ora cravatta. Ok, la cannula è fuori. Grazie. Puoi pulirmi la mano sinistra, per favore? Quindi ora è decanulato. E ora fondamentalmente dobbiamo solo fare l'emostasi e chiudere il torace. E ha mantenuto un buon ritmo sinusale. Possiamo effettivamente vedere le onde P - è davvero soddisfacente. Quindi, idealmente, l'isolamento della vena polmonare deve essere confermato con un approccio obiettivo, cioè confermare che ha un blocco bidirezionale, ok. Questo paziente - poiché era in una fibrillazione che non siamo riusciti a convertire, non poteva essere una conferma di blocco bidirezionale, solo unidirezionale perché il blocco di uscita che attraversa il test - che implica camminare lungo la linea di ablazione non poteva essere fatto perché il paziente era in fibrillazione. Quindi, l'unico test rimasto per confermare la transmuralità è il test del blocco di ingresso, che richiede la registrazione degli elettrogrammi atriali e si basa su questo strumento per funzionare. Tuttavia, il mio approccio di fare - il mio approccio di fare cinque lesioni in qualsiasi modo, sai, è un po' come bombardare a tappeto. È come, sai, esagero, quindi quasi mai devo tornare indietro e fare lesioni aggiuntive. Generalmente fai una o due lesioni, stai rischiando. Allora dovresti dimostrarlo. Quindi il mio approccio non si basa molto sul funzionamento di questo sistema, ma è bello averlo documentato e consegnato al cardiologo, al paziente. Quindi è - è un approccio scientifico.

CAPITOLO 10

Come ti sembra? Bella e asciutta. Voglio solo guardare laggiù, assicurarmi che non ci sia nulla dalla loro parte. Sembra qualcosa bloccato nel pozzo. Quindi la canulazione qui sembra buona. Buono. Prendi il Surgicell, sto guardando l'atriotomia sinistra - sembra abbastanza buono. Chirurgica. Ok, forbice. Ok, sono chiuso. Quindi 2-0 Vicryl. Quindi questo era un paziente difficile da riportare nei seni paranasali perché, sai... Il fatto che lo abbiamo cardioversato tre volte, la dimensione dell'atrio - ok, 2-0 Vicryl. È giovane, quindi pensi di riavvicinare un po' il pericardio? Sì. Forbici - le ho prese. Va bene. Avete Army-Navy, per favore? Grazie. Tonsilla, drenaggio toracico. Puoi mettere il tavolo giù? Penso che dovrai solo mettere giù la testa e poi posare il tavolo. Penso che il retro sia rimontato. Penso che il retro sia rimontato. Quindi... sì, facciamolo. Sì, vedi? Capisci cosa intendo? Sì. Quello è tornato indietro, è stato bello. Grazie. Coltello per un attimo. 36 di fila. Aspirazione. Bovie al 50. Tutto il Protamina c'è? Sì. Non che veda molti coaguli, in realtà. Non vedo molti coaguli. Per caso hai della pasta Vanco avanzata? Oh, okay.

Guarda l'onda P. Bello. Così orgoglioso. È davvero bello per me vedere questo, sai. Sì, era solo questo top qui. Un tipo IV. C'era una perfusione - c'era una perfusione. Sì, c'era la perfusione. Sì, quindi un tipo IV - sono casi grossi. Wow. Oh, cavolo. È pazzesco.

Grazie. Voglio dire, un CABG, sai, è 3 ore pelle a pelle. Un AVR dura 2 ore. Questo è un caso importante, sai, abbiamo fatto CABG, mitra e Maze. Con l'ago indietro.

Bagnato e asciutto, per favore. Bene, grazie a tutti, mi è piaciuto il caso. Ciao a tutti. Ottimo lavoro. Grazie T. Grazie Jeff. Grazie Jim.

CAPITOLO 11

La procedura è stata, credo, un successo. Credo che siamo stati nel complesso molto soddisfatti del risultato. La procedura Maze, che era piena di un Labirinto biatriale, ha portato a un ritmo sinusale normale che lasciava la sala operatoria, il che è molto gratificante e non sempre una garanzia, anche con una procedura di altissima qualità, perché i pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga data hanno a volte quello che chiamiamo stordimento dei nodi sinusali. Quindi il nodo sinusale, non avendo funzionato per un certo periodo di tempo - a volte anni - richiede un certo periodo di tempo per tornare a funzionare. Quindi siamo stati fortunati che oggi il nodo sinusale sia ripreso proprio lì con un tasso eccellente negli anni Ottanta. L'esclusione dell'appendice atriale sinistra è stata anch'essa efficace nei criteri che utilizziamo sull'eco transvagiale, ovvero un'esclusione completa. Non è rimasto alcun residuo di appendice, quindi anche questo ne siamo molto soddisfatti. La valvola mitrale ha dovuto essere sostituita e abbiamo usato una valvola bioprotesica. E anche l'intervento di bypass coronarico è stato un successo con un mitrale - con un mammario al LAD.