Cox-MAZE IV avec pontage aorto-coronarien (PAC) et remplacement de la valve mitrale (MVR)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Marco Zenati, je suis chirurgien cardiaque à l’hôpital de Boston. Je suis chef de division. Je suis également professeur de chirurgie à la Harvard Medical School et chirurgien associé au Brigham and Women’s Hospital. Le cas d’aujourd’hui sera donc une procédure complexe et combinée comprenant un Cox-Maze IV biatrial complet, une réparation ou un remplacement de la valve mitrale et un PAC à vaisseau unique avec mammaire à LAD. Donc, ce monsieur a souffert d’insuffisance cardiaque congestive pendant - pendant de nombreuses années, l’aggravation récente de l’intolérance à l’effort et l’essoufflement, la transition de la classe II à la classe III, et il était vraiment désireux d’obtenir un soulagement des symptômes et aussi une prolongation de la vie parce qu’au cours du bilan, nous avons découvert qu’il avait une sténose très serrée, à 95 % de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. La procédure impliquera donc un peu d’allers-retours entre les procédures, car nous ne terminons pas le labyrinthe complet, puis nous ne passons pas au mitral et au PAC. Nous faisons en quelque sorte une partie du labyrinthe et ensuite nous revenons. La raison en est que nous essayons - parce que c’est une procédure longue et complexe - de minimiser le temps ischémique global jusqu’au cœur, et pour ce faire, nous allons faire une procédure - une partie de la procédure - sur le cœur battant avant de l’arrêter. Alors bien sûr, vous savez, il s’agit d’une opération à cœur ouvert ; nécessite une sternotomie médiane complète, un pontage cardiopulmonaire et l’ouverture des oreillettes gauche et droite. Plus précisément, la procédure Maze que nous allons effectuer aujourd’hui est l’évolution la plus récente de la procédure qui a été mise au point par le Dr Jim Cox, d’abord dans les années 1980, puis perfectionnée pour devenir ce que nous appelons le Cox-Maze III dans les années 1990. La procédure d’aujourd’hui est l’évolution la plus récente du Cox-Maze III original, nous l’appelons Cox-Maze IV, et la principale différence par rapport à l’enseignement du Dr Cox est que la majorité des lésions que nous créons sur les oreillettes gauche et droite sont créées à l’aide d’une énergie alternative plutôt que d’une incision chirurgicale qui nécessite une suture pour la fermer. Et plus précisément, nous allons utiliser une combinaison d’énergie radiofréquence et de cryoablation. La procédure sera un labyrinthe biatrial, les oreillettes gauche et droite seront traitées. Et fondamentalement, il y a quatre composants du Cox-Maze IV : l’un, qui est le pilier, est l’isolement bilatéral de la veine pulmonaire, et cela sera effectué à l’aide d’une pince bipolaire à radiofréquence ; la deuxième composante est les lésions auriculaires droites du labyrinthe de Cox, que nous ciblerons à l’oreillette droite et à l’isthme droit ; et la troisième composante est les lésions auriculaires gauches du labyrinthe, la partie la plus importante car la fibrillation auriculaire provient principalement de l’oreillette gauche et est conçue pour interrompre les grands circuits de réentrée. Le quatrième volet est le traitement de l’appendice auriculaire gauche. 90 % des patients qui ont un accident vasculaire cérébral, un accident vasculaire cérébral cardioembolique, secondaire à une fibrillation auriculaire, ont un thrombus dans l’appendice, il est donc primordial de le traiter. Il y a plusieurs façons de le faire. Aujourd’hui, nous prévoyons d’utiliser un clip d’appendice auriculaire gauche qui doit être placé soigneusement à la base et exclure complètement l’appendice de la circulation.

CHAPITRE 2

Incision. Donc, la première partie de la procédure, il s’agit d’une sternotomie médiane complète. La première partie de la procédure sera le prélèvement du conduit pour le pontage, nous allons donc - nous ferons la sternotomie médiane, suivie de la récolte mammaire. Je vais le faire en utilisant une technique de squelettage. Et pourquoi squelettons-nous cette mammaire ? Eh bien, c’est ma technique préférée. En fait, j’aime le faire pour tout le monde, mais comme vous... avec nous hier, c’est particulièrement important lorsque vous faites des mammaires bilatérales. Je pense que c’est la meilleure technique, et je l’utilise régulièrement. Surtout sur un patient plus jeune, ou diabétique ? Les données soutiennent la squelettisation, en fait pour - pour tous les patients. Pour tous les patients ? oui. Même les non-diabétiques ? oui. Cela aide aussi avec la longueur, non ? Oui, donc les avantages sont la longueur, donc vous - vous n’avez jamais de problème à atteindre une cible distale. Si vous devez faire une greffe séquentielle ou un composite, c’est beaucoup plus facile lorsque vous avez le sein sans aucun tissu musculaire environnant. Et aussi la dévascularisation du sternum est - est meilleure. Alors, d’où vient cet hématome ? Un cathétérisme ou quelque chose comme ça ? Le cathéter droit ? Peut-être. Oh, vous savez quoi, il a eu tous ces hématomes après s’être fait enlever les dents, mais je ne sais pas de quoi ça vient. Ecchymose sur la joue et l’abdomen. Nous allons aller plus loin. Pouvez-vous simplement rester au top d’ici. Diviser le ligament ? Il s’agit du fascia cervical profond. Il n’y a pas de ligament. Il est donc important de rester à mi-chemin ? Oui et moi - je sens que l’espace est ici quand je descends. Avez-vous des ciseaux Mayo ?

D’accord, j’ai vu. Les poumons vers le bas s’il vous plaît. D’accord, les poumons en l’air. Volume courant à 450, s’il vous plaît. D’accord, Armée-Marine. Donc, à l’étape suivante, je vais m’asseoir et effectuer le prélèvement de l’artère mammaire interne gauche à l’aide d’une technique de squelettage. C’est la technique préférée, surtout lorsqu’une chirurgie mammaire bilatérale est pratiquée. Nous utilisons une pâte de vancomycine comme agent hémostatique et fournissons également une couverture antibiotique topique. D’accord, bien. Je vais donc prendre un - si vous voulez prendre du recul - et je vais prendre un Rultract.

CHAPITRE 3

Cela termine donc la partie sternotomie médiane de la procédure, et nous passons maintenant au prélèvement de l’artère mammaire interne gauche. Il y a deux de cette artère mammaire qui courent à l’intérieur de la paroi thoracique - l’une à gauche, l’autre à droite - nous allons mobiliser celle de gauche. Nous avons besoin d’un écarteur spécial pour exposer la paroi thoracique interne.

La première étape consiste donc à exposer la paroi thoracique interne du côté gauche. Nous mobilisons cette graisse et cette plèvre afin d’offrir une exposition optimale. Il est très important d’avoir une position confortable pour le chirurgien avec la tête alignée avec le sein. Nous entrons donc régulièrement dans la plèvre - l’espace pleural gauche. C’est le poumon gauche, et vous pouvez voir l’intérieur de la poitrine - de la poitrine gauche. C’est le conduit privilégié pour revasculariser la descendance antérieure gauche. Il s’agit d’un conduit artériel avec une excellente perméabilité à long terme de 95 % à 10 ans. La première étape consiste donc à fournir une bonne exposition sèche à la paroi thoracique antérieure.

Et vous - nous pouvons voir maintenant l’artère mammaire et les deux veines qui lui sont parallèles. Donc, normalement, le prélèvement, appelé prélèvement pédiculaire, prendra le fascia, le muscle et les deux veines avec l’artère. Cela créera un pédicule très important. C’est la technique standard. Cette technique prélève plutôt l’artère elle-même sans aucun vaisseau ou tissu environnant.

Nous commençons donc par identifier l’artère, puis nous saisissons le fascia juste en dessous. Le Bovie est un très faible 15 à 20 joules. Ensuite, nous commençons par inciser le fascia et suivre le cours du sein. Gardez-le au sec. Donc, une très courte rafale de cautérisation, puis nous pouvons utiliser la pointe comme une spatule une fois qu’elle a refroidi. Nous devons donc faire attention à ne pas appliquer la pointe du cautère immédiatement après l’utilisation pour la coupe afin d’éviter les lésions thermiques de la mammaire. Alors, squelettez-vous également chez les patients qui ne sont pas diabétiques ? Oui. Parce que, comme je l’ai dit, il préserve mieux le flux sanguin vers la paroi thoracique et offre une longueur supplémentaire, jusqu’à un pouce de longueur supplémentaire. Cela me permet donc de ne jamais m’inquiéter de ne pas atteindre mon objectif. Nous essayons d’éviter la manipulation - manipulation directe du sein autant que possible - utilisez l’adventice. Vous pouvez voir le sein qui commence maintenant à apparaître sous le fascia. J’ai essayé de m’arrêter juste avant la bifurcation entre l’épigastrique supérieur et le phrénique péricardique, car au-delà de cet endroit, le milieu de l’artère mammaire devient plus musculaire tandis que le reste est principalement élastique, et c’est ce qui fournit la perméabilité à long terme en tant que conduit. Le fait qu’il y ait une petite composante musculaire. Et aussi le sein a cette propriété de ne jamais contracter de maladie athéroscléreuse. Vous pouvez avoir des patients atteints de maladies périvasculaires graves, d’amputations, de maladies diabétiques graves et presque toujours le sein est vierge. Vous l’avez remarqué dans votre pratique, j’en suis sûr. Et c’est parce que l’endothélium de la mammaire a la propriété de libérer de l’oxyde nitrique à un taux beaucoup plus élevé qui est protecteur. Il s’agit donc d’un conduit spécial et spécial qui protège les vaisseaux distaux une fois qu’il est utilisé comme conduit de dérivation. L’artère radiale a-t-elle les mêmes propriétés ? Dans une moindre mesure. L’artère radiale a un milieu musculaire très épais, ce qui la rend moins désirable. Ainsi, l’artère mammaire interne gauche et l’artère mammaire droite sont de loin de meilleurs conduits. J’utilise donc un micro-clip de haute qualité. Le premier clip, pour diviser les branches, est appliqué au ras de l’artère, et l’autre se trouve à une courte distance. Ensuite, nous utilisons des ciseaux pour diviser entre les deux. Cette technique permet donc de préserver la circulation collatérale des artères intercostales de différents espaces intercontinentaux pendant qu’elle est interrompue par la technique pédiculaire comme vous le savez. Vous voyez, nous commençons à développer l’artère. Il y a une branche qui monte devant nous. Alors, un autre clip, s’il vous plaît. Et vous voyez qu’alors mon exposition est obtenue en m’agrippant à l’adventice, sans jamais me tenir sur le récipient lui-même. Un clip bien appliqué au ras de l’artère - un autre - à une courte distance et les ciseaux de ténotomie et une belle dissection nette. Donc, en gros, c’est couper, couper, couper, couper, couper. Vous voyez, nous sommes en train de nous développer et le vaisseau sort de lui-même, sans aucun muscle ou veine environnant. C’est donc la technique que vous devez faire, mais vous ne pouvez pas vous précipiter, donc je ne l’utiliserais pas en cas d’urgence. Il faut être capable de prendre son temps. Allez-y, vous savez, rapidement mais sans vous précipiter parce que ce conduit est très important pour le patient, vous voulez donc minimiser le risque d’endommager le conduit. Cette technique est donc plus complexe. C’est un peu plus complexe que le pédicule, mais il peut être enseigné et est très reproductible. Et encore une fois, c’est obligatoire si vous alliez faire une revascularisation mammaire multiartérielle comme bilatérale. Si c’est votre pratique, vous allez devoir utiliser cette technique. Bien que, comme vous le savez, les récentes données quinquennales publiées dans le New England Journal of Medicine sur l’essai ART n’aient pas montré la supériorité de l’approche mammaire bilatérale. Connaissez-vous l’essai ART ? Kelly? Êtes-vous familier ? Je le connais, mais je n’en connais pas les détails. Le Dr Taggart était en fait chargé de cours à Harvard. Il vient donc d’être publié dans le New England Journal of Medicine. Ils ont donc randomisé les patientes pour qu’elles aient soit un seul sein et une seule veine, soit un sein et une veine bilatéraux. Et ils vont continuer à suivre jusqu’à 10 ans, mais les données à un an et à cinq ans n’ont pas montré de différence pour le critère de jugement principal choisi, qui était un composite d’événements cardiaques indésirables majeurs. Cela a donc un peu refroidi l’enthousiasme, mais nous devrons voir les données à long terme. Vous pouvez donc voir que je développe le conduit, vous savez, j’applique toujours une tension indirecte sur le sein. C’est une autre branche là-bas. Je vais nettoyer le problème environnant. Coupez, s’il vous plaît. Ainsi, lorsque vous le prenez comme pédicule, vous divisez toujours ces branches. En quoi est-ce différent de le prendre et de préserver le flux sanguin vers la paroi thoracique ? Oui, c’est donc une excellente question. L’endroit où vous divisez les branches serait probablement ici, par opposition à juste à côté de l’artère, de sorte que de cette façon, cette branche et la branche au-dessus restent connectées à un réseau basé sur les artères intercostales. Ainsi, les artères intercostales passent sous chaque côte et sont actuellement reliées au sein et à l’artère intercostale au-dessus et en dessous. Si vous divisez avec le pédicule à ce niveau, vous les interromprez. Si vous laissez - divisez la branche à ce niveau, vous ne les interromprez pas, c’est donc la différence. Avoir du sens? Oui. Il s’agit donc du xiphoïde et à peu près à ce niveau, vous vous attendez à ce que le sein se divise en deux branches terminales, l’épigastrique supérieure et la phrénique péricardique. Je vais donc faire un peu plus distal ici, puis je vais m’arrêter pour la récolte distale. Vous voyez, nous essayons de garder un champ sec, pas de saignement, donc j’ai une très bonne exposition. Il y a une autre branche là-bas que je vais diviser. Coupez, s’il vous plaît. Donc, cette technique nécessite des instruments de haute qualité comme celui-ci, donc nous devons vraiment avoir des applicateurs de clips dédiés et très - la meilleure wualité que vous puissiez obtenir - afin de réaliser cette approche. Parfois, les mammaires sont acheminées sous l’aorte dans le sinus transverse, et, vous savez, vous devez être vraiment sûr que les clips sont appliqués correctement, car une fois que le mammaire est acheminé, le sinus transverse est très difficile d’accès pour la réparation en cas de saignement. Vous voyez la bifurcation ici ? Phrénique épigastrique et péricardique supérieure - nous allons donc diviser et laisser ce brevet de bifurcation et diviser juste au-dessus. Avoir du sens? Vous voyez la bifurcation ? On va garder ce brevet, donc je vais mettre le clip pour que le phrénique péricardique et l’épigastrique supérieur soient toujours en continuité. Nous allons donc déplacer l’attention sur le reste de l’évolution du sein. Nous gardons notre terrain au sec. Nous utilisons ce tour pour avoir le poumon bien rangé. Pensez-vous, d’après votre côté de l’enseignement, que c’est plus difficile à enseigner que le pédicule ? Eh bien, donc il faut... c’est l’école supérieure pour le prélèvement mammaire, donc la progression que j’enseigne suit cette progression. J’enseigne d’abord le pédicule, bien sûr. Habituellement, dans notre rotation, vous apprenez cela en frottant avec mes partenaires qui utilisent la technique des pédicules. Une fois que le gars est à l’aise avec le pédicule, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de blessure, la récolte dure moins d’une demi-heure, alors j’introduis l’hémi-squelettisation. L’hémisquelettisation est - est une version de cette approche qui vous permet d’avoir la même longueur que celle offerte par le squelettage mais avec un temps raccourci. Cependant, l’impact sur le flux sanguin vers la paroi thoracique est le même que celui du pédicule, de sorte que vous n’utiliserez pas la technique d’hémisquelettisation dans un sein bilatéral. C’est donc destiné à des fins d’enseignement ? Je progresse donc de cette façon et une fois - une fois que vous apprenez l’hémi-squelettage, vous passez à la technique de squelettage complet. Donc, les gens comme, comme à votre niveau - Kelly - auraient un intérêt, ils commenceraient, vous savez, comme un programme où ils commenceraient peut-être à réduire la moitié de cela, et progresseraient pour faire la technique complète. C’est donc très reproductible, et cela prend peut-être 5 à 10 minutes de plus que le pédicule. Ainsi, un cueilleur très expert enlèverait le pédicule en 10 à 15 minutes. Pour cela, vous ajoutez probablement entre 5 et 10 minutes. C’est un petit prix à payer. Nous passons maintenant au manubrium du sternum. Jusqu’à présent, je pense que la récolte se déroule bien. Je vois une autre branche ici. Coupez, s’il vous plaît. Certaines personnes utilisent le scalpel harmonique pour cette récolte, et je n’ai aucune expérience avec cette technique, bien que certaines personnes ne jurent que par elle. Donc, vous ne diviseriez pas les branches comme je le montre. Coupez, s’il vous plaît. J’essaie d’utiliser des clips même sur les petites branches. Je dors mieux la nuit de cette façon. Nous y arrivons donc. Donc, nous faisons simplement la transition de l’angle de Louis pour nous diriger vers le deuxième et le premier but. Voilà, alors voici le mammaire. Coupez, s’il vous plaît. Cela peut être intimidant la première fois de regarder cela, mais - comme beaucoup de choses, une fois que vous commencez à le faire, vous réalisez que c’est faisable. C’était une grande branche. Espérons que ce sera un coup pour la liberté alors que nous terminons la récolte ici. À quel point allez-vous proximal ? J’essaie d’aller aussi haut que la première côte, au-dessus de la première côte. Pensez-vous que si vous ne prenez pas la première branche, cela crée un vol - un [syndrome] de vol potentiel ? C’est une préoccupation, oui. Cela a été démontré, alors j’essaie d’aller haut. Un autre extrait, s’il vous plaît.

Donc, dès que nous aurons terminé la récolte, nous allons hépariser systématiquement le patient. Notre perfusionniste a calculé la dose et l’héparine sera administrée en bolus par nos collègues anesthésistes. Et pour démarrer une machine cœur-poumon après que nous puissions canuler, il faudra un ACT, un temps de coagulation activé, de plus de 400 secondes. Nous y arrivons. Coupez, s’il vous plaît. Je pense qu’il est probablement prudent d’aller de l’avant et de donner l’héparine. Vous pensez donc que le message à retenir est une faible chaleur et une dissection contondante ? Oui, ce sera une combinaison de brutal et de tranchant, oui. Bovie pas plus de 20 ? Ou 15 ou 20, oui. 15 000 d’héparine sont dedans. Merci! Nous démarrons donc une minuterie, et dans 3 minutes, je vérifierai l’échantillon ACT. C’est donc la première côte ici. Il est très important ici de ne pas bouger trop médialement parce qu’il y a un nerf phrénique, et je pense qu’il est plus sûr de rester à l’écart de la zone. Je suis donc passé du latéral au médial dans ma dissection, comme vous pouvez le voir ici, du latéral au médial. Je pense que nous avons à peu près terminé à ce stade. Nous avons un très bon conduit ici.

Donc, l’héparine a été administrée, et nous allons diviser ceci - ce conduit maintenant. Utilisez donc une pince moyenne. Comme je l’ai indiqué, nous aimerions préserver la bifurcation, alors je vais laisser ces deux navires ici. Il y a une orthopédie épigastrique et péricardique supérieure en continuité. Je vais mettre le clip qui permet aux deux vaisseaux de continuer à être brevetés. Un autre extrait. Un autre extrait. Nous plaçons deux clips, puis nous utiliserons une ténotomie. Et nous observons un bel écoulement de ce mammaire. Oui, excellent flux.

Et ma technique, c’est que je mets un Bull-Dog à la toute fin. Je laisse ce sein se distendre sous sa propre pression, et j’applique de la papavérine topique. Bovie jusqu’à 50, s’il vous plaît. C’est donc de la papavérine, et j’utilise cette aiguille à pointe d’olive de 1 mm, qui me permet, si nécessaire, de faire une dilatation intraluminale. Aujourd’hui, je ne ferai pas cela. J’applique simplement Papaverine par voie topique, puis nous allons laisser le - ce conduit se distendre sous sa propre pression. Donc, j’évite aussi de le regrouper - là-haut. Je le garde comme ça pour qu’il se distende sous sa propre pression. Ainsi se termine la récolte de squelettage. Je jette un coup d’œil rapide ici - assurez-vous que la paroi thoracique est sèche. Avec cette technique, il y a également beaucoup moins de risque de saignement sur la paroi thoracique. Vous voyez, ça a l’air bien. D’accord, cela conclut la récolte mammaire.

CHAPITRE 4

Et DeBakey, s’il vous plaît. Attention, le sein est juste ici, alors essayez simplement de ne pas l’attraper. Caoutchouc bleu chaussé à la fin - ou un chaussé. Tirer ce gars ? Donc, s’il y a de l’air, et qu’ils nous appellent, et que ce n’est pas une perforation. Exactement. Nous avons eu cela l’autre jour. Oui. Vous suivez cela ? D’accord, merci. Je m’écarterai de ton chemin dans une seconde. Nous divisons le reste du thymus ici, et nous allons exposer le péricarde. Ensuite, nous ouvrirons le péricarde et accéderons au cœur. C’est donc le péricarde. Et nous ouvrons le péricarde maintenant. En dessous, nous verrons le ventricule droit. Merci. Vous avez un autre chien bleu ? Je perds le chien. Oh, ça s’est détaché. Oh, peu importe, peu importe, nous l’avons. Puis-je obtenir un Bovie ? Bovie. Bovie : Qu’est-ce que c’est que le - sur quoi est le Bovie ? 50. Récupérez-le ici. Le phrénique ? Phrénique visualisé là-bas. En bas. Ok. 2-0 pop-off.

Nous avons donc divisé le péricarde. Nous allons maintenant suspendre les bords du péricarde. Nous pouvons voir que nous sommes à l’appendice auriculaire droit ici, en train de fibriller. Si vous pouvez voir le mouvement chaotique de l’atrium, la caractéristique. Nous avons besoin d’un - à l’aorte. Permettez-moi d’attendre un peu. Bovie une fois de plus, Bovie ça. Aorte courte, hein ? Je vais prendre un pop-off de 2-0, encore une fois. Et un autre pop-off 2-0. Voulez-vous garder aussi longtemps pour votre canule ? Garder quoi ? Vous souhaitez conserver celui-ci ? Ne voulez-vous pas que je coupe cela ? Nous le garderons pour votre canule. Non, non, coupez-le. En fait, il suffit de s’en sortir - pas de coupe ici. Tirez à travers - un de plus, s’il vous plaît. D’accord, alors prenons la sonde d’échographie aortique A-P.

Donc, à ce stade, nous allons en préparation pour la canulation de l’aorte. Nous allons effectuer une échographie aortique A-P à l’aide d’une sonde portative qui est passée puis maintenue stérile sur le terrain, ce qui nous permettra d’examiner l’aorte ascendante, qui est une zone aveugle pour l’écho transvagiel. S’il y a un athérome intraluminal sévère, nous devrons peut-être trouver une canulation alternative. Fournissez donc une vue à court axe, juste à proximité du décollage de l’artère innée, et nous avons observé qu’il n’y a pas d’athérome intraluminal saillant. L’épaisseur de l’aorte est normale. Il n’y a pas non plus d’athérome mobile. Ensuite, nous fournissons une vue sur un grand axe allant dans l’arcade proximale et qui a l’air vraiment bien. Je pense que c’est un score zéro du CAC.

D’accord, nous en avons fini avec ça. Oui, s’il vous plaît. Et la prochaine étape lorsque nous faisons la procédure Maze pour des patients comme celui-ci. S’il s’agissait d’une fibrillation auriculaire persistante de longue date, nous essayons toujours de faire du cardioverti, et - et si nous pouvons l’essayer, d’avoir le patient en rythme sinusal. Je peux donc avoir les palettes, et nous ferons de la cardioversion synchronisée à 10 joules. Nous avons confirmé par écho transvagial qu’il n’y a pas de thrombus dans les appendices. C’est obligatoire car... Prévenir les accidents vasculaires cérébraux. Bien sûr. Ce sera donc une étape que nous sauterions s’il y avait un thrombus dans l’appendice. D’accord. Mais il n’y a pas de thrombus. Pourquoi essayons-nous de faire du cardiovertissement avant le Maze ? Eh bien, tout d’abord, parce que, nous voulons confirmer le diagnostic de persistant de longue date - Est-ce qu’on capture ? Sommes-nous en train de synchroniser ? Donc, la première raison est de confirmer qu’il est persistant de longue date. La deuxième raison est - merci. Synchronisation. Livrant. D’accord, rechargez-vous. Donc échoué. Le patient est toujours en feuilleton. D’accord, donc le but n’était pas de faire du cardiovert ? Le but est de confirmer ? Le but était également de faire du cardiovert. D’accord, allez jusqu’à 20. J’ai échoué deux fois à 10 joules, nous allons donc essayer une fois de plus. Synchronisez et montez jusqu’à 20 joules. Prêt? Livrer. D’accord, nous avons échoué aux trois cardioversions, ce qui confirme que ce patient souffre d’une fibrillation auriculaire persistante permanente ou de longue date. Cela nous dira également qu’une fois que nous aurons isolé la veine pulmonaire, nous ne serons pas en mesure de confirmer le bloc de sortie. Le bloc de sortie nécessite que nous arpentions les veines pulmonaires, et parce que le patient est dans un fibonacci, nous ne pourrons que bloquer l’entrée.

La prochaine étape à ce stade est donc de... Nous mettrons les cordons de la bourse en préparation. Et... J’ai tendance à sauter les GP, qu’en pensez-vous ? Oui, je pense que oui. Ce patient est à un stade avancé, donc je pense que la contribution du médecin généraliste va être minime. Vous pouvez ouvrir une pince bipolaire, ainsi que le dissecteur de la pointe éclairée. Il s’agit donc d’un cordon de la bourse pour la canulation aortique. J’ai besoin du porte-aiguille long avec un gage pour le SVC. Et une longue amygdale et un extenseur de Bovie. Bovie n’a plus que 30.

Nous sommes donc en train de disséquer ici. C’est l’artère pulmonaire droite ici. C’est la bonne sonorisation juste là. Oui. La tension artérielle est-elle correcte ? Oui. Je suis juste - je tire un peu sur l’aorte. D’accord, cordon de bourse. Nous canulons donc directement la veine cave supérieure afin de pouvoir effectuer une procédure de labyrinthe complète. Je vais prendre un serment. Vous pouvez lâcher l’amygdale. Donc, pour la procédure Maze, nous devons avoir une canulation veineuse bicavale afin d’ouvrir l’oreillette droite, et nous devons donc canuler la veine cave supérieure et inférieure de manière séquentielle. Alors maintenant, j’ai besoin que vous m’exposiez un peu ici. D’accord, je vais pousser sur le cœur dans un instant. Je vais reprendre un point de suture. Pression. D’accord. Ça va tomber dans une minute. D’accord, mais c’est parti. Fais gaffe. Donnez-lui une pause dès que je récupère l’aiguille. Bien. D’accord, lâchez prise. Hors du cœur. Et revenir. D’accord, vous le faites comme une transplantation cardiaque, vous savez, très faible. Alors. C’est un très bon travail que vous faites, vous savez, en lui donnant une chance de se remplir après chaque bouchée. D’accord, encore une fois. D’accord. D’accord. D’accord, je m’en vais dans une seconde. D’accord, arrêtez - arrêtez de circuler. Nous avons donc terminé tous les cordages de la bourse. Divisons donc le tube du larynx. Ciseaux à tube. D’accord, nous sommes coincés ici. La procédure Maze comporte donc trois composants. Le premier composant est l’isolation de la veine pulmonaire, PV gauche et droite. C’est le pilier de toute la procédure. C’est donc une partie. La deuxième partie, dans l’ordre où nous l’effectuons, est constituée des lésions auriculaires droites, puis des lésions auriculaires gauches. Donc 1, 2, 3. De plus, nous gérerons l’appendice. Ces quatre composants constitueront donc le labyrinthe complet.

CHAPITRE 5

Donc, en ce qui concerne l’isolement de la veine pulmonaire, nous allons commencer par les veines pulmonaires droites. Et il y a deux façons de le faire. Si possible, ce serait bien de le faire avant de mettre mon tire-lait, et ce n’est pas toujours possible. Donc, ce que j’aime faire, c’est - nous pouvons essayer un peu de dissection. Cependant, dans ce cas, en raison de l’atriomégalie sévère, j’ai des doutes que nous allions réussir. Nous allons donc d’abord procéder à une canulation, puis à une pompe et à une opération sur le cœur battant sur une pompe. Je vais donc prendre un Metzenbaum. C’est un choix que nous faisons au cas par cas. Oui. Donc, pour faire l’isolement de la veine pulmonaire uniquement - Sur la pompe - sur la pompe battant le cœur par rapport à la pompe hors pompe. Mais à cela pour pers - persistant de longue date, un mensonge, ce n’est pas suffisant pour faire l’isolement de la veine pulmonaire ? Je viens de dire que c’est l’un des quatre composants du labyrinthe. D’accord, mais pour ne faire que cette partie - Cela ne suffira pas, bien sûr, oui, vous avez raison.

D’accord, la pression est bonne. 11 lame, s’il vous plaît. Nous canulons donc l’aorte. Merci de gérer la pression. Euh, puis-je utiliser la ventouse à pompe ou non ? D’accord, où est-ce que c’est ? 22 Canule de retour artériel français. Nous devons donc le tourner, comme vous vous en souvenez. La ligne bleue dans cette canule permet de regarder vers la tête. Merci, tenez bon, s’il vous plaît. Oui, oui. Ramassage, s’il vous plaît. Essayez de l’orienter de manière à ce que le flux soit dirigé vers le milieu de l’arche, correct. Sinon, notre anesthésiste nous dira qu’il y a du bruit puis nous devrons nous repositionner. Le flux peut aller préférentiellement dans l’innommé. Nous sécurisons donc le cordon de la bourse. Attachez un passeur, s’il vous plaît. Donnez-moi un peu de place ici, merci. Il s’agissait donc vraiment d’un mensonge persistant de longue date. Vous voyez, parfois, vous savez que le diagnostic peut être confirmé ou non. Si le patient s’était converti au sinus, sinus stable, il aurait probablement été un cas persistant. Je vais prendre une pince.

D’accord, nous sommes en train de connecter la canule aortique au membre artériel de la machine de pontage. Nous vérifions qu’il n’y a pas d’air. Tenez ceci. 2-0 pop-off, s’il vous plaît. Des ciseaux, s’il vous plaît. Nous sécurisons donc la canule afin qu’elle ne puisse pas être délogée accidentellement. Et une serviette. Essayez de le mettre ici.

D’accord, je vais reprendre une longue amygdale. Ensuite, nous allons canuler la veine cave supérieure. Merci. Et vous avez aussi une pince à côté. Alors. D’accord, la pression pourrait changer un peu. Tirer sur l’aorte. Alors Jamal, j’aurai besoin de ton aide. Et... Non, vous avez besoin d’une pince. Jamal doit tenir la ventouse. D’accord, tenez la ventouse ici. J’ai besoin d’une lame 11. Oui. Pouvez-vous mettre la ventouse de la pompe un peu plus ? Merci. Lâche-le. D’accord, maintenant saisissez la canule et maintenez-la en place. Il s’agit donc de 24 canules françaises de type Pacifico qui vont drainer la veine cave supérieure et vont nous permettre de faire un pontage cardio-pulmonaire total et d’ouvrir l’oreillette droite. D’accord, attendez ça. Vous pouvez soulager cela. Merci, attendez. Attachez un passeur. D’accord, jusqu’ici tout va bien. Fixez la canule. D’accord. DeBakes. Juste une seconde - ici. Je m’aide moi-même, il suffit de sucer. Oui. Oui. Je pousse sur le cœur. D’accord, nous avons presque terminé, accrochez-vous. D’accord, arrêtez. J’ai dû lâcher prise pendant une seconde. J’ai besoin d’une amygdale. Baisser un peu. D’accord, bien. Lâchez prise, lâchez prise. Avancez un peu. D’accord, bien. D’accord. D’accord. D’accord, nous sommes bons. C’est parti. Alors. Montre-moi. Revenons un peu. Nous y allons dans une seconde. C’est un grand, grand atrium, donc nous n’aurions certainement pas pu le faire sans mettre la pompe. D’accord, bien. D’accord, merci. Bon travail là-bas.

Il s’agit donc de la canule dans la veine cave inférieure. Il s’agit d’une canule dans la veine cave supérieure, et nous allons pouvoir isoler le retour veineux une fois que nous aurons ouvert cet oreillette droite. Pouvez-vous retirer la pince ? Salin. Lâche-le.

D’accord Jeff, tout à vous. Donc, vous faites un enveloppement, un répertoire à l’amorçage, déplacez ce cristalloïde, puis passez à la pompe.

CHAPITRE 6

La prochaine étape pour nous sera donc de nous attaquer aux veines pulmonaires droites, et une fois que nous serons en place, nous aurons une meilleure exposition. La première chose que nous allons faire, c’est d’ouvrir le - dans le sinus oblique du péricarde. Et puis passez le dissecteur de pointe éclairé, qui est cet instrument ici, qui a une lumière à l’extrémité - avec la lumière et cela permet une transition en douceur. Ainsi, cet instrument ira juste au ras de la veine pulmonaire inférieure droite, à l’intérieur du sinus oblique du péricarde, puis il sera allumé et réapparaîtra sur le toit de l’oreillette gauche. Donc, le - cela nous permettra de contourner en douceur les deux veines pulmonaires droites. D’accord. Nous allons donc le démontrer ensuite, donc si vous exposez pour moi, je prendrai un pick-up et utiliserai le Cell Saver. Cell Saver, s’il vous plaît ? La ventilation est-elle coupée ? Oui. Ramassage, s’il vous plaît.

Donc, ici, vous voyez la canule de la veine cave inférieure. Nous allons disséquer un peu la réflexion péricardique. Ici, vous voyez la veine cave supérieure. Ne tirez pas sur la canule, assurez-vous de rester à l’écart de la canule. Restez à l’écart, attendez, restez à l’écart. Vous voyez, il essaie de sortir, donc vous devez rester à l’écart de là. Super, montrez-moi ici, poussez. Je dois donc identifier la veine pulmonaire inférieure droite, puis je vais diviser la réflexion péricardique ici entre la veine cave inférieure et la veine pulmonaire. Cela me mènera dans le sinus oblique du péricarde juste là. Vous le voyez juste là ? Cela m’a conduit dans le - mettez la ventouse à l’intérieur - c’est-à-dire le sinus oblique du péricarde, donc c’est l’oreillette postérieure gauche. Je vais donc prolonger cette dissection jusqu’à ce que je voie la veine pulmonaire - la veine pulmonaire inférieure droite. Cela me permettra de bien positionner la pince - la pince bipolaire. C’est donc la veine pulmonaire ici, vous voyez ? Nous allons donc disséquer cela un peu plus vers la veine cave inférieure, et maintenant disséquons ici. Il s’agit donc d’une veine pulmonaire supérieure droite, et nous allons disséquer entre le toit de l’oreillette gauche. Ok, c’est nul, s’il vous plaît. Et l’artère pulmonaire. Donc, c’est dans cet avion que nous allons récupérer notre dissecteur de pointe éclairé. Ainsi, le détecteur d’embout éclairé a ce manchon en plastique, donc comme indiqué, nous l’introduirons au ras de la veine pulmonaire inférieure droite dans le sinus oblique du péricarde. Ensuite, nous allons ajuster la pointe, et nous allons observer dans l’espace que nous avons pré-disséqué. Pour l’extrémité éclairée - et vous pouvez voir la lumière maintenant - vous pouvez voir la lumière là-bas, vous voyez ? Cela nous indique donc que nous sommes libres et que nous sommes débarrassés de la veine pulmonaire supérieure et d’un peu plus de dissection contondante, et que nous sommes libres. Donc, les deux suivants, nous allons l’attraper avec l’amygdale ou la pince et je vais retirer le dissecteur et passer ce caoutchouc à travers. Cela me permet donc maintenant d’avoir un bon contrôle des veines pulmonaires supérieures droites et inférieures droites.

Alors maintenant, nous allons échanger - échanger - il s’agit d’une pince radiofréquence bipolaire avec des électrodes plaquées or sur les deux mâchoires. Et l’énergie sera contenue entre les deux mâchoires, et donc le tissu sera entre les deux et par clampage, nous permettra l’ablation circonférentielle. Ce sera donc la bonne isolation de la veine pulmonaire qui sera faite avec cet appareil. Donc, cet appareil, nous le connectons à l’extrémité du caoutchouc, de cette façon. D’accord, puis nous tirons doucement le caoutchouc sur l’ensemble et nous l’introduisons, en suivant le chemin que nous avons développé plus tôt jusqu’à ce que - utilisez une ventouse ici pour... Donc, nous essayons de visualiser la mâchoire, juste là, et de voir la mâchoire ? Et on avance, et il faut pousser un peu le talon. Nous allons donc essayer de bien positionner cette pince, oui. D’accord, maintenant je vais enlever le caoutchouc, et maintenant vous pouvez voir que la mâchoire - maintenant je vais serrer. Clamp, cette pince va me permettre de faire une ablation circonférentielle. Où est le ? Donc vous devez le voir, le voir venir tout le long ? Prends ça. D’accord, nous ablaissons actuellement, donc vous voyez que l’énergie est déployée à travers les deux anodes et la cathode des mâchoires. Et il y a l’algorithme de conductance, et nous faisons 5 de ces applications RF. Il s’agit donc ici d’obtenir une nécrose de coagulation irréversible. Ainsi, cet appareil nous alertera qu’il n’est plus possible de fournir de l’énergie. Nous avons donc arrêté l’ablation, ouvert les mâchoires, repositionné légèrement, vous pouvez voir le charbon, et réappliqué. Il s’agit donc de la deuxième application sur cinq. Alors, comment ont-ils déterminé qu’il y avait cinq applications ? Eh bien, nous avons fait une étude expérimentale dans le modèle porcin dans mon laboratoire, et nous avons vu que parfois l’épaisseur de l’oreillette est telle que jusqu’à cinq ou six applications sont généralement nécessaires. Et le déplacez-vous ? Je le rouvre et le réapplique. Mais dans le même domaine ? Donc, à la fin de cette application, nous allons confirmer le bloc d’entrée. Dans ce cas, le patient est toujours en fibonacci, nous ne pouvons donc pas faire de blocage de sortie, mais nous confirmerons le bloc d’entrée, à condition que notre outil de détection soit opérationnel. Combien de secondes cela dure-t-il ? Nous l’avons laissé fonctionner jusqu’à... Il y a un algorithme qui change le son et c’est comme ça que je le sais. C’est donc le numéro trois, vous pouvez voir de belles carbonisations - c’est ce que nous voulons voir. Nous allons mettre une autre application, la numéro quatre. Donc, une fois que cela sera terminé, cela nous permettra d’avoir une isolation complète de la veine pulmonaire droite, en bloc. Vous allez dans la même zone, vous ne le déplacez pas d’un côté à l’autre ? Non, non. À condition que je sois de l’autre côté. Voyez, comme ça - vous devez passer... On dirait qu’il le brûle vraiment, ce n’est pas le cas - il n’y a aucun risque qu’il passe de part en part ? Non. C’est le numéro cinq. Donc, même si je n’ai aucune confirmation du stylo de détection, cinq d’après mon expérience suffisent. Vous pouvez donc voir un peu de char ici sur l’appareil. Cela doit être nettoyé, mais je considère que le côté droit est terminé.

Donc, la prochaine étape que nous allons faire, ouvrir l’oreillette droite, et pour ce faire, nous devons utiliser du ruban ombilical et encercler le cavae. Donc, ruban ombilical et pince incurvée. Alors on va faire le tour d’ici, vous voyez ? Bande ombilicale. Faisons la veine cave supérieure ici, incurvée, Ruban ombilical - non, pas plus petit - l’autre. Facile, facile, facile, facile, facile, il suffit de tirer l’aorte. Oui, j’ai pré-disséqué, donc cela devrait devenir assez facile à faire. D’accord, je descends sur ce SVC. Faites-moi savoir si vous avez un problème avec un retour veineux, Jeff. Non, jusqu’à présent, tout va bien. Et vous voulez vous assurer que la tête n’est pas distendue. Comment se passe l’anesthésie ? J’ai pris la canule SVC, alors assurez-vous que la tête est décompressée. Et ça n’explose pas, n’est-ce pas ? Parce que nous venons de piéger le SVC, alors assurez-vous simplement qu’il n’y a pas d’œdème de la tête. Merci. Et allons-y là-dessus. J’ai peur que cette canule ne soit pas au bon endroit. Vous voyez, cette canule ne va pas au bon endroit. Il est maintenant temps de le réajuster. Oui, nous devons ajuster cela. Je dois donc réajuster le... Avez-vous des ciseaux, s’il vous plaît ? 15 lames. Euh, oui, 15 ans, désolé. Non, laissez-moi le faire, c’est une décision un peu dangereuse. Donc, Jeff, je dois repositionner la canule de la VCI parce qu’elle n’est pas dans la VCI, elle était toujours dans l’oreillette. Pour que vous puissiez prendre de l’air, alors laissez-en un peu dedans. Alors relâchez ça, un peu. C’est agréable, très serré, il suffit de le contrôler avec votre main. Laissez-moi voir ici, j’ai besoin de voir. D’accord, ça devrait être bien, d’accord. Serrer. Vider le cœur. Vider le cœur. Maintenant, tenez cette canule - non, pas assez bonne - tenez ceci, tenez la canule, tenez cette canule s’il vous plaît, et montrez-moi ici. Vider le cœur. Tirez ceci. Une cravate sur un passeur ? Puis-je avoir des ciseaux ? Tirez ce truc en plastique vers le haut. D’accord, ça devrait être - ça devrait le faire. Alors. oui. D’accord, Jeff. Ici, je m’attarde également sur l’IVC. Comment se passe le retour veineux ? Comme c’était. Aucun problème. J’ai besoin du slinky. Ciseaux à tube. D’accord, je vais prendre un - donc nous faisons maintenant les lésions auriculaires droites du labyrinthe, alors attendez ça. 11 lames. Oui, ouvrez le Cyro. Saisissez ici. 11 lames. Je vais prendre un long ciseau. D’accord, donc pince bipolaire, nous pouvons tirer, mettez ça ici. Jaune vers le haut. Un écarteur auriculaire. Écarteur auriculaire.

Nous commençons donc du côté droit en faisant cette incision avec les ciseaux, qui correspond à la contre-incision de Cox-Maze, puis ce sera l’incision longitudinale vers la veine cave supérieure. Cela se fait avec une mâchoire à l’intérieur de l’oreillette gauche et une mâchoire à l’extérieur vers la veine cave. Nous allons donc l’appliquer à trois applications. Vous avez de la chance avec l’outil de détection ? Où se trouve le nouveau ? D’accord, c’est sur - c’est sur du tissu auriculaire. D’accord, c’est, voyez le - le stylo. Changez-le. Je veux du tissu auriculaire. Je suis sur le ventricule. Rien ne fonctionne. D’accord, c’est donc la première application. Nous allons faire, nous avons dit trois. J’ai besoin d’activer la RF bipolaire tout de suite. Il s’agit donc de la deuxième application de l’énergie RF. Et puis nous en ferons un troisième. Il s’agit donc d’une incision longitudinale du labyrinthe vers la veine cave supérieure. Vous pouvez voir tout l’intérieur de l’oreillette droite. D’accord, nous allons nettoyer cet omble. Et vous avez un bon retour veineux, on a l’air bien ? Merci. Voyez, ce dont nous avions besoin, c’était de repositionner cette canule. C’est la lésion inférieure qui est la continuation de cette ligne, mais au lieu de faire couper et coudre, nous utilisons la radiofréquence. Encore une fois, nous allons faire trois applications de l’énergie RF, vous allez bien ? Bon? Donc, vous ouvririez ceci et feriez une canule en bicavale même si vous faites un PAC et un labyrinthe ? Oui. Vous l’ouvririez toujours de cette façon ? Si vous choisissez de faire un labyrinthe biatrial, vous pouvez choisir de ne pas le faire. C’est donc la préférence du chirurgien, et nous allons faire une autre ablation. D’accord, nous en avons fini avec ça. Maintenant, nous allons faire une autre lésion vers l’extrémité de l’appendice auriculaire droit. Aussi trois ? Encore une fois, il s’agit d’une lésion avec une mâchoire à l’intérieur de l’oreillette, une mâchoire à l’extérieur de l’oreillette. Trois fournit une relation linéaire. Et ensuite, nous allons utiliser la cryosonde. Et la même lésion avec la cryo ? Le cyro sera utilisé pour une lésion allant vers l’anneau tricuspide. Oui. Vous voyez la belle nécrose des tissus ici ? Tissu très dense, donc cette chose prend environ 10 secondes. Alors, pouvez-vous nettoyer les mâchoires pour moi, et maintenant j’ai besoin d’un écarteur auriculaire.

Et si vous appliquiez la cryo dans ces ensembles de lésions, cela n’a-t-il pas le même effet ? C’est plus rapide. Ainsi, une radiofréquence prend 15 à 20 minutes et chaque lésion cryogénique prend 2 minutes, ce qui permet de gagner du temps. Mais même effet ? Oui. Mais la différence, c’est la cicatrisation ? Utilisez un écarteur auriculaire ici. Vous pouvez maintenant visualiser... Levez-vous ici. Vous pouvez visualiser la valve tricuspide. Il s’agit du feuillet septal de la valve tricuspide, et vous pouvez voir le sinus coronaire. Et nous y avons notre appareil d’aspiration. Ainsi, cette lésion ira de l’extrémité coupée de l’atriotomie vers 15 heures sur une horloge sur la valve tricuspide et chevauchera légèrement l’anneau tricuspide. La pointe va donc à l’anneau ? D’accord, attrapez ce mouchoir ici pour moi. Vous voulez donc vous assurer qu’il se connecte à - touche le - d’accord. Geler. Congélation. Le protocole est donc de deux minutes pour cette lésion linéaire. Donc, comme vous pouvez le voir, la RF est beaucoup plus rapide, mais la raison pour laquelle nous l’utilisons est que vous pouvez démontrer, c’est qu’il est sûr ici d’utiliser la cryo, même sur la partie de la notice de la valve. Il ne serait pas sûr d’utiliser la radiofréquence sur la notice. Et la raison en est que la cryoablation permet une ablation sans endommager le collagène, et elle n’entraîne pas de cicatrice tandis que la radiofréquence fournit une nécrose de coagulation irréversible mais guérit avec une cicatrice, de sorte qu’elle endommagera le problème de feuillet alors que la cryo ne le fera pas. C’est pourquoi on l’appelle parfois une partie de la lésion de l’isthme droit, et les lésions auriculaires droites que nous pratiquons dans le cadre du labyrinthe visent principalement à prévenir les récidives du flutter auriculaire. Bien que certains cas de fibrillation auriculaire - je suis également partisan de la réentrée dans l’oreillette droite. C’est un peu imprévisible. Cette étape de fonctionnement n’est donc pas totalement nécessaire pour un fibonacci ? Oui. D’accord. Les données montrent que, dans l’ensemble, le labyrinthe biatrial est supérieur au labyrinthe auriculaire gauche uniquement. Mais c’est en quelque sorte controversé, il y a des écoles de pensée et des gens qui jurent d’une manière ou d’une autre. Voici la sonde cryo, assurez-vous qu’elle ne s’envole pas. Je vais prendre un pop-off de 2-0. 2-0 pop-off.

Nous avons donc terminé entre-temps l’ablation, la lésion de l’oreillette droite pour la procédure du labyrinthe, donc c’est fait. Maintenant, nous fermons l’oreillette droite. J’ai besoin d’une quinte puis d’un 5-0 Prolene. On ne va donc pas passer en transseptal pour le mitral ? Non, pas de trans-septale, juste une atriotomie gauche. C’est donc l’incision ici, n’est-ce pas ? Ne jamais aller dans cette direction ? D’accord oui, ils doivent se repositionner. Oui, avant qu’il ne tombe sur le terrain. Donc, je vais faire le premier point et ensuite vous le coudrez vers vous. D’accord? Pleine épaisseur. Gicler. Nous clôturons maintenant l’atriotomie, vous pouvez donc voir que la lésion auriculaire droite - donc le labyrinthe dans ce cas - a été obtenue en utilisant une combinaison de coupe et de couture. Il s’agit donc d’une atriotomie qui comprend la coupe et la couture, la radiofréquence, la bipolarité et la cryoablation. Nous utilisons donc essentiellement - si vous considérez la coupe et la couture comme une source d’énergie - trois énergies différentes. Et tout cela se fait sur le cœur battant. Il n’y a pas d’arrêt ischémique et c’est fait exprès pour minimiser l’ischémie myocardique. Ciseaux, s’il vous plaît. Coupez ça. Oui, merci. Faisons superficiellement et rapprochés. Superficiel? Ce n’est pas superficiel. Ce n’est pas superficiel. Prenez-le, mais le suivant doit être superficiel. Superficiel. Nous allons donc essayer d’en faire le plus possible sur le cœur battant avant d’arrêter le cœur. Jusqu’à présent, nous avons réalisé 50 % de l’isolement de la veine pulmonaire, qui est l’une des composantes du labyrinthe. Nous devons toujours faire l’isolement de la veine pulmonaire gauche. Cependant, nous avons terminé les lésions auriculaires droites du Labyrinthe. Nous - nous devons encore faire la moitié de l’isolement PV à gauche et l’oreillette gauche - lésions de l’oreillette gauche. Et nous les ferons après avoir arrêté le cœur et ouvert l’oreillette gauche. D’accord, je vais vous rendre le cavae, donc nous n’avons pas besoin d’avoir un pontage cardio-pulmonaire total, donc je libère l’inférieur et je libère le supérieur. La section suivante, j’ai besoin de la cryo. Je vais faire une partie de la lésion de l’isthme gauche du côté épicardique. Alors laissez-moi jeter un coup d’œil ici. Alors laissez-moi voir. Je vais donc prendre la cryo de...

D’accord, vous pouvez voir ici le coin, c’est le POV, c’est la PDA, c’est la branche postérolatérale de la coronaire droite - c’est la dominante droite, et vous pouvez voir le sinus coronaire là-bas. Juste là, le sinus coronaire, l’extrémité de la cryosonde est le sinus coronaire et c’est l’oreillette gauche, donc je vais effectuer la lésion de l’isthme gauche ici à partir de la surface épicardique. Congelez, s’il vous plaît. Et cela attrapera le sinus coronaire de la surface épicardique, vous pouvez voir... D’accord, je sais, et je voulais prendre un - je voulais voir où vous en êtes - où se trouve le pourboire. D’accord, il est vraiment important d’étudier l’anatomie coronaire avant de le faire. Assurez-vous que la cryoablation n’est pas au-dessus d’une artère coronaire, car cela provoquerait une thrombose. Il s’agira donc d’une lésion de deux minutes - il s’agit donc d’une lésion de l’isthme gauche, Peter, à partir de la surface épicardique. Nous le faisons à la fois endocardiquement et épicardiquement. C’est une cryoablation - une cryosonde linéaire. Cela garantit que nous attrapons le sinus coronaire. Oui et c’est - le protocole dure 2 minutes. Oui, c’est la raison pour laquelle nous avons ajouté cette lésion parce que les lésions endocardiques étaient incohérentes et donc ceci - ces deux combinés fournissent une lésion de l’isthme gauche assez solide qui est critique. Et encore une fois, nous faisons tout cela sur le cœur battant. Il n’y a pas d’ischémie, nous sommes donc sous pompe avec un cœur qui bat.

D’accord, nous allons maintenant essayer de faire l’isolement de la veine pulmonaire gauche sur le cœur battant. C’est parfois possible, parfois ce n’est pas possible à cause de la taille du cœur. Je crois que ce sera très difficile à faire aujourd’hui vu la taille du cœur. Donc, à ce stade, je préfère passer à la position de la cardioplégie et de l’arrêt cardioplégique, à moins que vous ne vouliez que j’essaie l’outil de détection une fois de plus ou que nous abandonnions - abandonnons cela. Nous pouvons essayer une fois de plus. D’accord, stylo une fois de plus. Ça va refroidir à 34. Donc, encore une fois, c’est l’oreillette droite. Il devrait avoir un électrogramme s’il fonctionne. Je suis sur le ventricule gauche. C’est pourquoi j’exagère dans un sens - je fais cinq ablations même si peut-être peut-être deux ou trois suffisent parce que je ne prends pas de risque, et j’ai eu des cas où j’avais besoin des cinq. D’accord, j’ai besoin d’un cordon de bourse pour la cardioplégie inverse sans promesse - désolé avec une promesse de serment, je suis désolé. Le serment. Et nous avons fait une cardioplégie à l’aiguille aujourd’hui. Merci. D’accord, vous voulez rincer la cardioplégie. Coupez, coupez, coupez et éclaircissez s’il vous plaît. Jeff. Flush cardio. Couper. Allez tout droit. Aiguille de cardioplégie. D’accord, c’est parti. Maintenez-le en place. D’accord, je vais prendre une cravate sur un passeur. Il devrait descendre à 32, s’il vous plaît Jeff. D’accord, coupez ça. D’accord. Avions-nous des ciseaux ici ? Prenez un tube ciseaux. Et les racines s’évacuent. D’accord, pince aortique. Le cardio est-il prêt ? D’accord, nous allons procéder à l’arrêt du cœur en utilisant l’arrêt cardioplégique. Et coulez vers le bas, s’il vous plaît. L’aorte est clampée. Remontez. Commencez à intégrer la cardioplégie. Le pince à racines est désactivée. Nous ferons un peu d’hyperthermie topique avec la gadoue de glace. La pression dans la racine est bonne. Nous confirmons que la pince est bien en face. Nous prenons une profonde respiration maintenant. Détendez-vous un peu. Posez une question, bien sûr. Y a-t-il des contre-indications absolues à cette procédure de labyrinthe ? C’est - c’est, eh bien, laissez-moi réfléchir. Honnêtement, je ne le ferais pas dans une opération de reprise, parce que vous savez, les adhérences cicatricielles précédentes rendraient très difficile l’accès, bien que ce ne soit pas impossible, mais vous savez, cela augmente le risque. Si vous devez faire un PAC à cinq navires et une double vanne, je n’ajouterais pas un labyrinthe. J’exclurais probablement simplement l’appendice auriculaire gauche, donc c’est une question de jugement. Mais comme vous le savez, c’est - c’est - c’est une indication de classe I pour la réparation/le remplacement de la valve mitrale de faire cela, parce que les données soutiennent qu’il n’y a pas de risque supplémentaire supplémentaire. Oui, mais seulement 60 % des chirurgiens le font de cette façon. C’est exact. Et la question est, pourquoi pensez-vous que c’est le cas ? Eh bien, il pourrait s’agir d’une combinaison de facteurs - l’un est la formation. Le labyrinthe n’est pas couramment enseigné dans tous les programmes de formation, vous devez donc chercher à vous instruire par vous-même après votre formation. Alors, comment avez-vous fait cela ? J’ai dû faire un labyrinthe. Il fallait bien sûr, il y a des cours, il y a des cours. Mais il fallait vraiment développer un intérêt et une compréhension des sous-jacents - et développer, si possible, une relation avec un électrophysiologiste, c’est important. Combien de cardio ? Donc, mais il n’y a pas de véritables contre-indications absolues, juste relatives ? Je pense que c’était relatif, oui. Quelle est l’efficacité de la procédure Maze ? Oh, le taux de réussite, oui, c’est une excellente question. Ainsi, dans les années 90, lorsque Cox a décrit ses résultats, il a rapporté plus de 95 % de succès à 10 ans, mais les critères étaient un peu vagues, non établis, un peu subjectifs, et depuis 2007, nous avons un document de consensus avec la cardiologie et les chirurgiens selon lequel les critères de succès sont beaucoup plus stricts. Quelle est la quantité de cardio pratiquée ? C’est 1100 - nous y sommes presque. D’accord. Évent des racines vers le haut. Off. D’accord. Donc, pour cette procédure, je m’attendrais à ce qu’à six mois d’antiarythmique de classe III, le taux de réussite soit d’environ - entre 70 et 75 %. C’est assez efficace. Oui, bon ce n’est pas 90 mais c’est... Je me demande si - combien de temps ils l’ont eu avant l’opération, a également été corrélé ? Oui, c’est un facteur de risque, oui - plus l’oreillette est grande, plus le succès est faible. Cela revient donc à la taille de l’oreillette gauche. D’accord, alors allons-y... Avez-vous une limite pour la taille ? Je ne. Concentrons-nous maintenant sur les veines pulmonaires gauches, et c’est le moment où nous voulons les isoler. Pouvez-vous donner la parole au Dr Zenati, s’il vous plaît ? Merci. Montrez-moi ici, parfois il y a un ligament de Marshall - d’accord arrêtez - que j’essaie de diviser, juste ici. Il s’agit de la veine pulmonaire supérieure gauche. Il s’agit de la veine pulmonaire inférieure gauche. Je vais donc développer un peu cet avion, m’écarter de l’appendice. Et j’ai besoin du dissecteur de pointe éclairé. Et si vous pouvez déplacer la ventouse ici. Je vais aller avec une pointe au ras de la veine pulmonaire inférieure gauche et entrer dans le sinus oblique du péricarde, et je vais faire pivoter la pointe, et je vais regarder jusqu’à ce que la lumière apparaisse - et voir une belle démonstration de cet appareil. Attraper ce gars-là ? Nous pouvons peut-être utiliser cette amygdale. Amygdales, s’il vous plaît. Nous avons maintenant encerclé les deux veines pulmonaires du côté gauche, et nous allons retirer l’appareil et avancer ce manchon en plastique jusqu’à ce que nous ayons la position du caoutchouc rouge en face. Et ensuite, nous allons utiliser notre pince bipolaire. Nous allons utiliser pour connecter la mâchoire à une extrémité et maintenant Kelly. Si vous tirez doucement sur ce manchon en plastique sur le côté, et que je vais faire avancer l’appareil, d’accord ? Gardez, continuez à tirer doucement, continuez à tirer. Continuez à tirer, continuez à tirer, doux, doux, doux. Maintenant, nous allons essayer - d’accord, maintenant voir, nous sommes - nous sommes de l’autre côté et maintenant nous tirons fort. Et ça éclate. Maintenant, si je peux exposer pour moi, je vais démontrer que les deux pointes sont passées - sont au-delà de la veine et je vais serrer à travers, et nous allons ablationner. Cinq fois. Cinq fois. Donc, une fois que nous avons terminé, nous avons terminé l’isolement bilatéral de la veine pulmonaire. Avoir du sens? Donc, vous n’avez pas à - eh bien, nous allons ouvrir l’oreillette gauche pour la valve mitrale, mais - Les lésions de l’oreillette gauche le feront être terminé en dernier. Il s’agit simplement d’un isolement de la veine pulmonaire. Première ablation. Nous allons donc prendre l’appendice ? C’est la prochaine chose que nous allons faire. Il y a donc deux façons de traiter l’appendice tissulaire gauche. L’une d’entre elles consistera à prendre un ciseau et à le couper à la base, puis à surcoudre le moignon. Une autre consiste à placer un clip - donc, oui, oui. Il s’agit de l’ablation numéro trois. Non, vous le faites soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Nous allons nous occuper de l’extérieur. Vous devez le placer à la base - c’est très important pour faire une isolation complète. C’est donc le numéro trois, donc c’est le numéro quatre de l’ablation. Donc, faire cela, l’isolement de la veine pulmonaire, n’est pas suffisant pour terminer un labyrinthe ? Non, nous devrons ouvrir l’atrium et faire une lésion supplémentaire et vous ferez une démonstration - et ce n’est donc pas la dernière lésion que nous allons faire. Je pense que ce sera utile à la fin, quand - vous savez l’image que vous avez dessinée pour moi ? Pour montrer cette image. D’accord, c’est fait. D’accord, maintenant, si vous prenez une pince Resono, Kelly, et que vous attrapez le bout de l’appendice.

C’est donc - et puis prenez des ciseaux. Saisissez toute l’épaisseur. Nous allons amputer l’embout ici, maintenant mettez la ventouse à l’intérieur. Ventouse à pompe. Donnez ça à Jamal. Oui, c’est l’appendice auriculaire gauche. Oui, gardez-le ouvert ici pendant une seconde. Et je vais - une lésion supplémentaire est faite avec une pince bipolaire avec une mâchoire à l’intérieur et une à l’extérieur vers - chevauchant vers l’isolation de la veine pulmonaire. Vous voyez, cette ligne part du moignon de l’appendice et chevauche l’isolement de la veine pulmonaire. C’est clair? Très clair. Ainsi, la lésion part du moignon de l’appendice et chevauche la ligne d’ablation que nous avons créée sur les veines pulmonaires gauches. Cela doit être fait, cela ici. C’est clair? Oui, c’est clair. En mettant une mâchoire à l’intérieur et une à l’extérieur, nous créons la lésion transmurale. Et qu’en est-il, cyro, simplement en utilisant la cryo. Une différence ? Oui, comme nous l’avons discuté, la cryo prend 2 minutes par lésion, donc je la réserve - je la réserve. Vous pourriez faire tout cela avec la cryo, mais cela vous prendra beaucoup plus de temps. Donc, mais c’est - vous savez, ce n’est pas - vous pourriez tout faire avec une radiofréquence bipolaire ou avec une cryothérapie. Je préfère la combinaison d’énergies car chaque modalité d’énergie a ses propres avantages et inconvénients, et celle contre la cryo est le temps. C’est donc chose faite. J’ai fait trois ablations, et vous pouvez voir une belle ligne. Maintenant, je vais commencer la ligne de toit de l’appendice, et je vais mettre la mâchoire à l’intérieur d’une autre mâchoire à l’extérieur, et la mâchoire extérieure court dans le sinus transversal du péricarde. Et vous pouvez maintenant voir sous l’aorte. Et ce sera la moitié de la ligne de connexion du toit de l’atrium gauche. Où êtes-vous? Êtes-vous à l’intérieur ? Une mâchoire est à l’intérieur. L’autre mâchoire se trouve à l’intérieur du sinus transverse du péricarde. Nous étions dans le sinus oblique plus tôt - maintenant nous sommes dans le sinus transverse. Puis-je vous demander, est-ce que cela - est-ce que cela se qualifie - c’est comme ce qui suit - C’est la moitié de la ligne de toit. C’est la moitié de la ligne de toit de liaison. Est-ce considéré comme le labyrinthe à cinq boîtes ? Est-ce un terme ? Non. Le labyrinthe à cinq boîtes est une procédure qui se fait exclusivement de manière épique en utilisant un accès peu invasif. Et il n’y a que quelques personnes qui le font, et il n’est pas clair si - Parce que les énergies ne sont appliquées qu’épiquement, et comme vous le voyez, l’épaisseur des tissus est vraiment imprévisible. Labyrinthe chirurgical - c’est épicardique même si c’est chirurgical - oui. C’est peu invasif, donc c’est fait avec un cœur fermé. Nous allons donc faire une autre application, puis nous allons placer l’appareil sur le - à la base de l’appendice. Nous choisissons donc - avez-vous le calibreur pour le clip. Et avons-nous le nouveau clip ? D’accord, d’accord. Nous en avons donc fini avec ça. Jetons maintenant un coup d’œil ici. Sortez avec la ventouse. Puis-je avoir un DeBakey, s’il vous plaît ? D’accord, peux-tu garder ce cœur pour moi ? Peux-tu garder le cœur pour moi ? Utilisez un 4 par 4. Je vais prendre un sizer. Ah oui, je peux avoir un... Je ne sais pas, ce Stuttgart était en train de glisser, donc j’allais prendre un 4 par 4 de votre part. Je pense qu’un 40 suffirait, 40. 4-0. Et un Resono. 40. Il s’agit donc du dispositif qui est placé à la base de l’appendice auriculaire gauche, et nous saisissons l’appendice ici, puis nous le plaçons à l’intérieur de ce dispositif. Nous nous assurons que tout l’appendice est attrapé. Il est important de faire une exclusion complète de l’appendice. Donc, ça a l’air plutôt bien. Je vais le sortir. Je vais jeter un coup d’œil ici pour être content de ce côté-ci. Laissez-moi voir si j’en ai manqué, si ça n’a pas l’air, donc je pense que nous sommes - nous sommes en bonne forme. Qu’en penses-tu? Donc, 15 lames. Coupez les deux. Cordes. Décrochez une seconde. Ainsi, cet appareil scellera en fait la base de l’appendice. Vous voyez, nous l’avons laissé ouvert dans la pointe ici, et cela le scellera, de sorte qu’il n’y aura pas de sang qui coule. D’accord, cela prend soin de l’appendice auriculaire gauche, ce qui préviendra l’accident vasculaire cérébral chez ce patient. Alors lâchez prise. Maintenant, nous allons faire le - le pontage coronarien, puis nous allons faire le mitral. Pouvez-vous ramener la table sur la ligne médiane ?

CHAPITRE 7

Gerald s’il vous plaît ? J’ai besoin des forceps coronariens. C’est notre - pour le sein, j’ai besoin d’un tour humide. Tour humide. Le flux est excellent comme vous pouvez le voir. Bul-Dog. Jacobson, s’il vous plaît. J’ai besoin d’un 7-0 prêt. Vous prenez deux pinces et vous en exposez une. Puis-je en avoir un autre, s’il vous plaît ? D’accord, 7-0. Grenaille en caoutchouc. Vous pouvez laisser y arriver.

D’accord, décrochez. Il s’agit donc de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Avez-vous une sonde bleue disponible ? Votre évent est-il activé ou désactivé ? Jacobson. Nous avons donc fait une artériotomie sur la mam, sur la coronaire d’environ 1,7 mm de diamètre. Sonde. 1.5. Je veux juste m’assurer que je suis - je suis distal à la lésion. Vous voyez, c’est la lésion juste là. Regardez au-delà, n’est-ce pas ? Oui, d’accord.

Il s’agit donc de l’anastomose de bout en bout à l’aide d’un Prolène 7-0. Pouvez-vous descendre à 32 ? Pourquoi faites-vous cela ? Pourquoi? Il y a de l’air, alors je rince l’air. Puis-je avoir un Ray-Tec pour cela ? Je m’assure également qu’il n’est pas tordu. Le dernier ? Encore une. D’accord. Des ciseaux, s’il vous plaît. Ainsi, l’anastomose mammaire à LAD est terminée. Et nous allons maintenant porter notre attention sur l’oreillette gauche pour la valve mitrale et les lésions auriculaires gauches restantes, et nous allons accéder à l’oreillette gauche par une oreillerie gauche. D’accord, coupez ça.

CHAPITRE 8

Deux aiguilles à vous. Ça a l’air bien. D’accord, d’accord, alors préparons-nous maintenant pour le mitral. D’accord, prenez un DeBakey, DeBakey, et puis je coupe ça. Tournez un peu la table loin de moi. Ceux-ci sont trop longs. Envie d’un short régulier. Puis-je avoir un DeBakey s’il vous plaît ? Long. D’accord, montrez-moi là-bas. Montrez-moi l’extrémité du 4x4. Faites attention lorsque vous descendez, vous êtes sur cette canule, assurez-vous de rester à l’écart - restez à l’écart. Sucer. Sucer. Il y a un groove de Waterston, qui s’est un peu développé. Vous voyez les veines ? Oui, je veux inciser ici. C’est assez profond. 11 lames. D’accord, il s’agit d’une atriotomie gauche. Donc, juste au niveau de la veine pulmonaire. Pompez l’aspiration jusqu’au bout. Jaune vers le haut. Ciseaux pulmonaires. D’accord, aspirez à l’intérieur. Donc, vous montez jusqu’à la veine pulmonaire. D’accord. D’accord. Lâchez prise maintenant. Donc, je vais juste comprendre les trucs de Cosgrove. Ainsi se passe comme ça. Il doit être lâche. J’ai besoin de m’asseoir, oui, merci. De la glace, s’il vous plaît. Avez-vous une éponge sur un bâton ? D’accord, laissez-moi voir à propos de ces gars-là. Essayons ceci. Essayons maintenant. Accrochez-vous à ça. Accrochez-vous à ça. 15 lames. Vous devez avoir la pince et enfoncer la canule. Forceps. Pick-up. Vous devez pousser cela autant que possible. Poussez, voilà, parfait, sympa. L’air est-il meilleur ? Oui, c’est mieux. C’est quand je m’arrête, vous savez, alors... Attachez un passeur. D’accord, ramasser. Des ciseaux, s’il vous plaît. D’accord, j’ai besoin de la ventouse. J’ai besoin d’un économiseur de cellules. Avez-vous un crochet de soupape ? Cela doit être plus profond. Pouvez-vous le sortir ? Utilisez un modèle étroit. Enlevez ça. Il s’agit donc d’un feuillet antérieur, et il y a une rétraction étrange ici. C’est donc A2 - c’est A2. Voir ici, A2. Et voici le A3 qui est un peu tout aspiré. Vous voyez, tout est rétracté... C’est donc attaché. Eh bien, mais c’est un processus primaire. Vous voyez, la hauteur est très courte. La hauteur de la foliole y est très courte. Donc, s’il y a un processus organique, que je ne peux vraiment pas augmenter cela - voir ici A3, c’est comme une endocardite guérie ou un processus rhumatismal guéri. Vous voyez ici ? Cet A3 est beaucoup plus court qu’ici. C’est commissure ici, commissure, donc c’est A3. Vous voyez, ce couloir est vraiment - le couloir A3, d’une manière ou d’une autre, voyez à quel point il est court ? Particulièrement court, oui. Donc je ne pense pas pouvoir le réparer honnêtement. Donnez-moi ce Resono. Vous voyez, il y a un processus sur le - sur l’antérieur. Nous allons donc remplacer la vanne. Ça vous dérange de le garder pour moi parce que je - je n’ai pas vraiment une bonne exposition ici, je suis désolé. Il suffit donc de le retirer - avez-vous l’écarteur à main. D’accord, supprimez ceci.

Oui, c’est une meilleure exposition. Oui, tenez-le là. Tenez-le, comme ça. D’accord, je vais prendre une lame 11. Nous allons donc laisser le postérieur, retirer l’antérieur. Ciseaux, longs. Vous coupez les cordons jusqu’aux muscles papillaires ? Oui pour l’antérieur seulement. Je vais laisser le postérieur. Woah c’est épais comme tu le disais. C’est épais ici. oui. Je pense qu’il y a un accord rompu - P2 aussi. Calibreur pour 27. Oui, laissez-moi le faire.

D’accord, c’est un spécimen : feuillet antérieur de la valve mitrale. Sizer pour 27 Laissez-moi voir. Comme ça. Drainez-vous bien du côté droit ? Il y a... d’accord maintenant - maintenant c’est mieux D’accord, 27 ans. Vous avez donc besoin d’un stade. Laissez-moi voir si je - si je piège, ça s’améliore. Pas mieux ? Alors. Je ne vois pas d’air ici. Est-ce que c’est beaucoup d’air, Jeff ? D’accord, on dirait que c’est de la SVC, mais... Pouvez-vous vérifier votre - votre ligne de cou - assurez-vous qu’il n’y a pas de port de robinet d’arrêt à trois voies ouvert. Nous obtenons de l’air du SVC. Ça a l’air mieux ici. Assurez-vous qu’il ne s’agit pas d’un défaut. Pouvez-vous vous accrocher ici - des serviettes ou quelque chose comme ça.

D’accord, j’aurai besoin du... Faisons donc le reste de l’ablation pour que ce soit fait, nous n’avons plus à nous en soucier. J’aurai donc besoin de la cryo. En fait, laissez-moi d’abord la pince bipolaire, pour qu’elle soit plus rapide. Nous allons donc faire une lésion de connexion inférieure - une mâchoire vers l’intérieur, une mâchoire vers l’extérieur. Alors, où en êtes-vous ? Il s’agit donc d’une connexion inférieure, entre la veine pulmonaire inférieure droite et la veine pulmonaire inférieure gauche. Voir? Veine pulmonaire inférieure droite à veine pulmonaire inférieure gauche. C’est clair? C’est donc de droite à gauche. Oui, une mâchoire dedans, une mâchoire dehors. Tellement plein... Trois ou trois fois ? Quatre - voyez, c’est assez épais ici. Je perds le... C’est où? C’est où? Donc, en ce qui concerne la procédure, nous terminons maintenant l’ablation des lésions auriculaires gauches. Nous avons fait l’isolement de la veine pulmonaire. C’est donc une partie de la procédure terminée. Nous avons fait la lésion auriculaire droite complète, c’est fait - deuxième partie de la procédure. Et nous sommes en train de terminer les séries de lésions auriculaires gauches du labyrinthe, et nous avons déjà fait l’appendice. Donc, ces deux lésions restantes sont l’isthme gauche et le toit complétera le labyrinthe complet. Ensuite, nous devrons faire le remplacement de la valve mitrale. Oui 27, c’est bien. Pouvez-vous vous assurer qu’il n’y a pas de robinet d’arrêt à trois voies ouvert ? Alors Jeff, plus d’air ? Non, il y en a une. Je veux dire que je peux le gérer pour l’instant. Je vous fais juste savoir si cela s’aggrave.

Vous avez assez de volume pour le sortir, ou... ? Exactement. D’accord, maintenant je vais faire la moitié de la - moitié de la lésion de l’isthme gauche. Il s’agit donc d’une lésion dirigée vers P3. Visant le P3, et je vais en faire la moitié avec un cryo, avec le RF, et le reste chevauchant P3 avec le cryo. Il s’agit de la moitié de la lésion de l’isthme gauche. Alors, où en êtes-vous, êtes-vous dans la veine pulmonaire supérieure ? Non, inférieur. Le droit, le droit inférieur, n’est-ce pas ? Donc à l’atriotomie. Et puis cela va vers la valve mitrale. Il s’agit de la lésion de l’isthme gauche. J’ai donc besoin de cryo, cryo. Et je vais compléter cette lésion en allant vers P3. Donc, de là où je me suis arrêté à la P3. Et geler. Congélation. Voir? Donc, cette lésion va de l’atriotomie chevauchant une partie de la lésion que j’ai faite, puis à P3 pour qu’elle se connecte au fibrosquelette du cœur au niveau de l’anneau mitral. C’est donc fait, solution saline.

Ceci, vous savez, me permet de me débarrasser de cela plus rapidement ici. Vous restez donc collé au tissu. Maintenant, nous allons terminer la lésion du toit. D’accord, gelez. Au total, combien y a-t-il de lésions ? Il y en a dix. Dix. Certains sont faits en deux bouchées. Certains sont faits d’une partie proximale RF, d’une partie distale cryo. Donc, je veux dire, il y a beaucoup - beaucoup de choses à faire. Nous devons donc être en mesure de faire avancer cette affaire. Vous devez saisir toutes les occasions que vous avez de faire des choses avant de clamper l’aorte. Donc, vous avez raison, accord rompu sur P2 puis une certaine restriction du A3, et je ne me sentais pas à l’aise pour le réparer, donc je le remplace. Nous en avons fini avec l’ablation. Et pas de fente ou quoi que ce soit ? Je pense qu’il y a eu une fissure - donc oui, il y aurait eu beaucoup de choses à réparer, et je pense qu’en fin de compte, la restriction de l’A3 aurait été le facteur limitant. D’accord, alors ensuite, j’ai besoin du stade et des sutures. Exposez cette valve mitrale. Oui, comme ça. Coudre s’il vous plaît. Oh non, attendez. Rien, je ne peux tout simplement pas avoir ça entre les mains. Prenez-les.

Revers. Quelle est la question ? Sur le quoi ? Sur l’inférieur ? Et quelle est la question ? Donc, la lésion de l’isthme gauche, je l’ai fait - tirez vers le haut - la moitié avec RF et le reste avec cryo. Ce n’est pas - court. C’est tellement profond. oui. Fou. Et maintenant, je suis - je procède, dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Donc, si vous pouviez utiliser cet outil pour l’enfoncer d’une manière ou d’une autre comme ça, je peux avoir une meilleure exposition. Et voilà, moins, moins, moins, moins, moins, moins, moins de poussée. Forehand. Exagérer aussi pour voir ce que vous faites. Lâche-le. Une éponge là-bas ? oui. oui. Donc, pour cette soupape, la Magna, il faut savoir quel point est au niveau du trigone car c’est une soupape asymétrique. Je pense donc que nous ne faisons que passer la commission ici. Près de la médiale postérieure ? C’est donc - c’est le - non, la commissure antérolatérale. Donc, ceci - le point suivant sera probablement trigone. Maintenant, je vais me déplacer pour être plus antérieur. Vous pouvez voir le feuillet antérieur que j’ai réséqué. Ce sera trigone. Nous avons besoin d’un marqueur. Voyons comment l’obtenir. Puis-je obtenir un autre enrouleur - l’autre enrouleur ? Non, l’autre main tenait. D’accord, enlevez ça. Et puis - lâchez prise, comme ça. Comme ça. Point suivant. Avez-vous un green ? C’est bien en fait. Revers. Quoi? Oui, oui nous sommes bons, merci. Alors. D’accord. Comme ça. C’est donc le bon trigone. Le temps consacré au cardio ? Nous arrivons à une heure. D’accord, nous allons donner une dose dans une seconde. Alors marqueur stylo ici. Mettez-vous toujours vos gages du côté auriculaire ? Oui, toujours. Forehand. On y est presque. Oui parce que quand - vous verrez, quand je pose la soupape et que je vais à l’attache, je peux voir chaque gage et en sachant que le gage est dans mon point de vue, je sais que la soupape est en place, au lieu de ne pas le voir et ensuite je dois deviner. Cela aide donc à cet égard également. D’accord, je vais prendre un - vous pouvez lâcher le cœur. Bien. Et voilà. Quel soulagement.

Oh, tu veux que je sorte tout entier ? Laissez-le là. Donnons la cardioplégie. Il y a de la tension ici. Alors. Relâchez cette tension. D’accord, allez-y, commencez. C’est vide. Il y a de l’air partout. Continuez, gardez votre évent racinaire vers le haut. D’accord, c’est vide. Fermez l’évent de la racine. D’accord, faites du cardio, poussez - poussez un peu plus fort. Il n’y a pas de pression dans la racine. Nous avons une certaine pression, augmentons le débit. Il y a quelque chose dans le puits, donc ça va quelque part, parce que c’est - c’est - c’est dans le puits. Oui, je peux voir mon volume augmenter ici maintenant. Mais la pression dans la racine est très faible. C’est aller quelque part parce que c’est... Ouais, je reçois un peu de volume ici, donc ça va... Je ne peux pas l’obtenir, donc je ne peux pas relâcher la tension sur cette suture absolument. Mais ensuite, ça va être difficile pour moi. Nous rendons la soupape incompétente. Quoi qu’il en soit, nous en donnons parce que le cœur est trop froid. C’est super doux.

D’accord, ça va. D’accord, arrêtez. Je vais prendre une vanne. D’accord ici, juste des tests. Donc, donc ce tube devra aller dans le LVOT. Voir? Ce sont les deux sutures trigones, tenez-le. Nous avons 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, donc 4 et 4 - porte-aiguille - sur le postérieur. Il en reste trois. D’accord, c’est trois, c’est le dernier. Coupez ici. 1, 2, 3, 4, puis 5. Deux autres après cela. Deux autres après cela. Attendez - trois autres après cela. Nous en avons trois autres. D’accord, alors retournons-y, et c’est parti de là. Donc deux autres après ça, n’est-ce pas ? Oui. Un de plus après ça. D’accord, claquez, claquez. D’accord, donc vous devez... Réinitialisation. Tirez ça vers le haut. Monter. Maintenant, arrêtez-vous ici. D’accord, 15 lames. Il est important de faire l’ablation avant de poser le mitral, car après avoir posé le mitral, vous ne pourrez plus voir. Et voilà. Exactement. Je tortue ma main, donc Amygdale, longue Amygdale. Si vous pouvez m’exposer là-bas, je peux confirmer. Nous sommes en effet en bas, voyez-vous, le serment, vous voyez où le serment ? Cela signifie que la soupape est complètement abaissée. Gicler.

Commencez à réchauffer. Oui, réchauffer. Il ne nous reste plus qu’à les attacher puis fermer l’atrium... Et puis c’est fini. Nous avons terminé. Ah, procédure rapide. C’est ça. Dix séries de lésions. Voir? Oui, mais par exemple, pour en faire une, nous avons fait cinq applications d’énergie, donc - si vous comptez chacune d’entre elles, il y en a plus de dix. Droite? Quel est le rapport coût-bénéfice ? Oui, je pense - je pense qu’il y a une composante de vraiment pas - pas cette procédure est rémunérée pour le travail qui y est consacré. Aussi, mais il y a une prestation de mortalité, je veux dire, de l’argent à part. Oui, les données pointent dans cette direction. Je pense que les lignes directrices vont peut-être jouer un rôle dans l’augmentation du volume des cas. Ce truc vient de sortir, ce beau gosse. Voyez comme c’est agréable de voir les promesses parce que parfois cela doit être comme cela, comme cela, et vous pouvez simplement exposer cela comme ceci, comme cela. Cela a-t-il évolué ? Votre série de dix lésions, comme lorsque nous le faisions à Pittsburgh ? N’était-ce pas ainsi ? Oui, la cryoablation de la surface épicardique pour la lésion de l’isthme gauche, oui c’est nouveau. Parce que je n’étais pas satisfait... D’accord, vous avez ajouté cela ? Vous savez, la littérature, aussi vous savez, vous savez, les réunions, les discussions. La procédure a évolué, oui. Je pense que c’est une lésion que tout le monde n’a pas - fait, mais... L’épicardiale ? L’épicardial, oui. Oublier? Ouais, gicle ma main. Je pouvais le dire. Ainsi, lorsque vous remplacez la valve mitrale, vous attachez toujours la partie postérieure en premier car c’est la partie la plus faible de l’anneau. Et puis vous vous serrez dans l’antérieur, vous le forcez à entrer. D’accord. Postérieur d’abord, attachez-le toujours en premier. C’est une bonne idée. Où avez-vous mis votre première bouchée ? Là-bas, autour du P3 ici. Et donc maintenant, nous faisons antérieur. Vous trouvez donc que prendre votre première bouchée là-bas aide à l’exposition ? Eh bien aujourd’hui, oui, l’exposition était sous-optimale, et pas - pas du tout de votre faute, mais juste, j’ai besoin de voir ici. Comme ça, pouvez-vous pousser ce truc ? Faites attention à la poitrine là-bas et soulevez ceci. Voyez-vous - je ne suis pas dessus, n’est-ce pas ? Le mammaire. Amygdale. Amygdale. Laissez-le ici, s’il vous plaît. Alors maintenant, même - d’accord alors - oui, donnez-moi une seconde, j’ai besoin de visualiser ça, c’est un peu difficile. Giclez, s’il vous plaît. D’accord. S’y rendre. Nous allons donc terminer avec ce 4-0 Prolene. Et réchauffer tout le chemin. D’accord, en se réchauffant jusqu’au bout. D’accord. Amygdale. Ceux-ci sont déjà serrés. Ciseaux. Le mitral est donc fait. Nous allons juste couper les sutures. Retirez ce composant en plastique et tirez. oui. D’accord, 15 lames. Pick-up. D’accord, attendez. D’accord, laissez-moi voir. Juste un coup d’œil rapide, ne lâchez pas une seconde. Attendez. D’accord.

D’accord, je vais prendre une suture. D’accord, sortez. 4 promesses de dons de Prolene. Maintenant, juste - oui, utilisez un 4 par 4 ici. Puis-je avoir un DeBakey ? Nous allons donc fermer l’atriotomie gauche, et ce sera la fin de la procédure. Je veux dire que vous êtes juste en train de vous frayer un chemin là-bas ou que vous vous êtes arrêté ? L’air ? oui. Ouais, j’essaie juste de faire traîner les choses. Ce n’est pas insupportable. Ouais, je suis désolé, je ne sais pas ce que j’aurais pu faire d’autre. Non, ce n’est pas grave, ce n’est pas aussi grave que ça l’était. C’est ainsi qu’il s’est réparé tout seul. Gicle ma main. Vous n’avez pas d’écarteur Bane, n’est-ce pas ? Suivre. Avez-vous fermé les atriotomies gauches ? Oui, parfois, cela peut être délicat. Ouais, je ne sais pas, ça ne me semble pas si grand pour une raison quelconque. Vous vous attendiez à un plus grand... Oui, j’étais, j’étais. D’accord, un autre point. Ou un chaussé. Du revers, s’il vous plaît. Vous voyez, il y avait un petit trou ici. Il suffit de prendre une grosse bouchée ici. Gicler. Il est un peu plus âgé. Puis-je avoir un 5-0 Prolene ? Qu’est-ce que c est? C’est l’oreillette droite, elle se déchire un peu. On va juste serrer la bourse ici ? Puis-je avoir un porte-aiguille ? Couper. D’accord, la tête baissée.

CHAPITRE 9

Laissez un peu de volume chez le patient. Table vers le haut. 2-0 pop-off, s’il vous plaît. Regardez le Mayo. D’accord, évent racinaire vers le haut - Valsalva - évent racinaire vers le haut. Valsalva, s’il vous plaît. Arrêtez. Il suffit d’ouvrir le sein. D’accord, attendez une seconde, vers le bas. La tête baissée. D’accord, encore un Valsalva, non, non, non, à bas les poumons - pas avec le... Oh, les poumons à terre, d’accord. La tête baissée ? La tête - oui, gardez-la baissée. D’accord. D’accord, encore un Valsalva. D’accord. D’accord, à bas la Valsalva, videz le cœur. Couler vers le bas, Évent racinaire vers le haut. La pince est retirée. Remontez. D’accord. Votre pince est retirée et votre sein est ouvert. Merci. D’accord. Un autre pop-off de 2-0. Oui, oui, bien sûr. D’accord, pouvez-vous ajuster la table pour qu’elle ne soit pas trop baissée. Remontez un peu. Nivelez le lit. Dirigez-vous davantage. D’accord, 2-0 pop-off. Oui, je peux améliorer un peu plus le classement pour nous. Est-ce que c’est bien ? Oui, c’est bien, aérez. Eh, oui ça va. Voulez-vous que je ventile ? Oui, s’il vous plaît. Ceux-ci sont ouverts, n’est-ce pas ? Les deux, oui. Ciseaux. Donc vous voulez rester jusqu’au bout ? Je veux dire, en ce moment, nous reperfusons le cœur. Pourquoi l’oreillette droite ne se remplit-elle pas ? Est-ce que cela prend du temps ou quoi ? Répéter? C’est vide. Oui, parce qu’ils sont drainés. Que veux-tu dire? C’est censé le faire. Ciseaux.

N’y a-t-il pas d’activité ou... Je veux dire, je sais qu’il est épuisant, mais... Avez-vous un fil de stimulation ? C’est le mammaire. Gentil. Fil de stimulation. Ciseaux. Vous voyez, son cœur redémarre déjà. Coupez ça. Un peu plus de niveau le lit. Et vers le bas. Alors faire les cent pas. Je vais le rythmer à quatre-vingts ans. Avez-vous des câbles ? Non. Avez-vous un jeu de câbles pour nous ? S’il vous plaît. Merci. D’accord, voici votre... Voici un fil en V pour vous. Dans une seconde. D’accord. Ciseaux ici. Coupez ça. Abaissez un peu plus le lit, s’il vous plaît. Prenez cette aiguille, c’est parti. Attendez - attendez une minute. Le sol - le sol est négatif ? Non, le terrain est positif. Le négatif est toujours celui qui est sur le cœur. C’est positif sur le terrain. Rythme à quatre-vingts, s’il vous plaît. D’accord. Où est votre terrain ? Voici votre terrain. Le sol est positif. D’accord, je vous les rends. Essayez ça. Ce n’est qu’un V. D’accord, je vais prendre un autre jeu de câbles et un 6-0 Prolene et un autre fil de stimulation. Donc, les RH ne font rien, vous voyez ? Ce qui est bien, bien. Oui, lancez-nous sur quelques inotropes. D’accord. Alors, mettez-vous toujours des fils auriculaires quoi qu’il arrive ? Oui, oui, oui, oui. Puis-je avoir un DeBakey, s’il vous plaît ? Vous avez le plomb sans l’aiguille ? Pourquoi si court ? Ah, ça va. Nous nous débrouillerons. Ciseaux. Metz. Coupez ça. Puis-je obtenir un autre porte-aiguille vide ? Je vais prendre - je vais vous donner une aiguille. D’accord. J’aurai une aiguille de calibre 18. Coupez ça. Oui Monsieur. D’accord, je vais prendre un autre fil de terre. Avons-nous les câbles pour les fils A ? D’accord, voici votre fil A. D’accord, au - non non non. Bien sûr. Et calibre 18 si vous l’avez. Non, nous ne sommes pas encore connectés. Laissez un peu de volume. Voyez, il y a de l’air, voyez ? Voyez, regardez. Oh oui. Parfois, nous aimons mettre une seringue et la soulever - la soulever et tirer. Mettez la ventouse là-dedans. Avez-vous le terrain ici ? D’accord, nivelez le lit maintenant. De quoi avez-vous besoin ? Nivelez le lit. D’accord. Et jusqu’au bout. En bas. D’accord, essayez à nouveau. Plus bas - levez-le et abaissez-le à nouveau. D’accord.

D’accord, le rythme à l’auriculaire aussi - AV. Vous êtes connecté maintenant. Vous êtes connecté maintenant. Donc, le calcium dedans. Le calcium entre en jeu en ce moment. D’accord - et à moitié fluide. J’en ai retiré beaucoup. C’est ce qu’on appelle le squeeze de Pittsburgh. Arpentez-vous votre atrium ? Oui. D’accord, ça n’en a pas l’air. Mais ce n’est pas fibrillant, vous voyez ? Bien. Nous sortons donc du pontage cardiorespiratoire. Nous laissons le cœur prendre le dessus sur le travail de pompage. L’oreillette ne fibrille donc plus, ce qui est encourageant. C’est rythmé, ce qui est normal dans cette situation. Un peu trop plein ici. Pouvez-vous vider ? oui. Ça a l’air plutôt bien. Regardez, voyez, capturant l’atrium. Donc, par définition, cela signifie que nous n’avons pas de mensonge. Nous sommes en mesure de capturer l’atrium. Cela signifie qu’il n’y a plus de mensonge. Vous êtes à deux litres. Nous avons eu deux litres. D’accord, allez à l’un d’eux. D’accord, venons-en à un. Il s’agit donc en fait d’une nouvelle. Donc, AAO est idéal dans ce cas.

D’accord, une fois que vous êtes sorti, donnez-moi cent. D’accord, je suis prêt, êtes-vous tous en haut ? Puis-je sortir ? Ouais, éteignez-le. Sympa. Comment est la valve mitrale ? Cent. [Résident] : Quel est le taux de stimulateur cardiaque après cela ? Le taux du stimulateur cardiaque ? Un stimulateur cardiaque permanent ? Permanent. Oh, c’est variable dans la littérature, vous savez. C’est l’une des préoccupations. Vous savez, une grande série peut monter de 7, 8, 10 %. Répéter? Donnez-en cent. Oui, donc ces - ces déclarations génériques ici - elles ne sont pas utiles. Vous devez donc tout mettre en contexte. Il en va de même pour la précharge - elle ne pompe pas bien - n’est pas utile dans ce réglage. Eh bien, vous devez donc faire la distinction entre le problème de contractilité ou la précharge. Est-ce vide, comme ce que le Dr Eliason indiquait, c’est probablement du préchargement Mais nous sommes très sensibles à ce que vous venez de dire, parce que je donne un exemple à des fins d’enseignement. L’accent circonflexe passe juste là où se trouve l’anneau postérieur, n’est-ce pas ? Ainsi, une morsure très profonde pourrait compromettre un sert. Donc, si vous avez des anomalies de mouvement de la paroi régionale - paroi latérale vers le bas - c’est mauvais. Je suis donc très sensible à tout ce que vous dites. Quoi qu’il en soit, le camping-car ici a l’air super - regardez ça. C’est excellent. Nous arpentons l’atrium, donc nous sommes très heureux à ce stade-ci dans l’ensemble. Regardez, il n’y a pas de mouvement de mur régional que je vois. J’ai donc juste besoin de savoir si la valve mitrale va bien. Ça me semble bien. D’accord, bien. Combien de volume de plus avons-nous ? Où est votre pression ? Pouvons-nous obtenir un peu plus de volume ? Donnez un 100, oui bien sûr.

Alors débarrassons-nous de ça, 15 lames. 15 et Debakey. Gentil. 15 lame, s’il vous plaît. Vous voulez faire quelque chose avec cette chose, n’est-ce pas ? Vous m’attendez. Succion. D’accord, alors allons... DeBakey. Bien. Je peux le sortir. Je ne reviens pas pour ça, je suis désolé. Peut-être que cela s’améliorera avec l’inversion, non ? D’accord. Nous allons réévaluer cela. Oui, j’apprécie cela. D’accord, vous êtes prêt ? Allez-y et sortez. Votre SVC est sorti. Tenez-le, tenez-le. Pouvons-nous le prendre ? Pouvez-vous le prendre, s’il vous plaît. Merci. Avez-vous une giclée ? Merci. Jetons un petit coup d’œil. Attendez, arrêtez. 15 lames. 15. Prêt ? Non, non, laissez-moi voir. Non, non... Lâchez le serment. Tirer. Ne tirez pas sur le fil de stimulation, tirez simplement sur la canule. D’accord, c’est sorti. D’accord, votre IVC est sorti. Dès que vous vous sentez à l’aise, commencez à programmer. Y a-t-il quelque chose qui saigne ici ? Cet atrium ici. Peut-être que cela s’arrêtera. oui. D’accord, alors laissez-moi voir une seconde. Lâchez prise - lâchez le cœur. Votre pompe - vos ventouses de pompe sont éteintes ? Je vais faire un essai sur la ligne pendant une seconde. D’accord, c’est tout seul. Il est en rythme sinusal. Regardez ça, regardez ça. Quoi? C’est éteint ? C’est parti. Ce n’est pas le rythme. Je viens de me déconnecter ici. Gentil. Rythme sinusal. C’est une belle chose. Mike sait ce que cela signifie. Non, mais nous l’avons choqué trois fois plus tôt et vous savez, donc ce n’est pas juste de la chance. Succès. En un mot, n’est-ce pas ? Regardez son atrium, il donne des coups de pied. Mais quelle est la véritable définition du succès ? Non, non, un succès précoce. Le succès classique est de 6 mois sans antiarythmique, mais c’est encourageant. C’est encourageant. Bien. 15. Avez-vous déjà donné de la protamine ? Démarrage. Non, je ne l’ai pas fait. 15 lames, oui. Oui, vous pouvez le donner. Nous nous préparons à perdre votre évent. Pick-up. Y a-t-il une ventouse à pompe ? C’est vrai. D’accord. Prêt. D’accord, vos évents sont sortis - votre évent de racine. Merci. Oui. Des ciseaux, s’il vous plaît. Nous avons donc démontré sur l’électrogramme auriculaire que du côté de la veine pulmonaire, du côté droit, où nous avons ablaté, il y avait un silence électrique, et du côté non ablaté, il y avait une activité sinusale, donc nous l’avons documenté. Malheureusement, cela ne fonctionnait pas auparavant. Le VR a l’air léthargique. 15 lames. Nous aurons donc - nous aurons deux courbes : 32 et 36 droites. 15 lames. On aurait dit qu’il avait la place, mais... Avez-vous un point s’il vous plaît ? D’accord, ciseaux. Protamine, alors redémarrez la protamine. Ne fonctionne pas. Continuer. Votre Cell-Saver est-il sur les gars ? Ça marche, ça marche. Oh, d’accord. Ah, beaucoup mieux. Voir Harvey. C’est sur Epi ? Abaissez à nouveau le lit - soulevez-le et abaissez-le. Ne fonctionne toujours pas. Il suffit de niveler la - la tête. D’accord, continuez avec la protamine. Oui. Vous allez faire tourner le reste, d’accord ? Tenez cette canule - 15 lames. Trouvez le bon angle. Encore une fois, quand vous lancez le nœud, je ne veux pas voir de tension dans l’aorte, c’est important. Vraiment important. Lorsque vous allez être indépendant, vous voudrez que votre assistant le fasse. Ne tirez pas. Non. Je l’ai. Allez-y et descendez. Et maintenant, attachez-vous. D’accord, la canule est sortie. Merci. Pouvez-vous essuyer ma main gauche, s’il vous plaît ? Il est donc maintenant décanulé. Et maintenant, en gros, nous devons juste faire l’hémostase et fermer la poitrine. Et il est resté dans un bon rythme sinusal. Nous pouvons en fait voir des ondes P - c’est vraiment satisfaisant. Donc, idéalement - idéalement, l’isolement de la veine pulmonaire doit être confirmé par une approche objective, qui confirme qu’il a un bloc bidirectionnel, d’accord. Ce patient - parce qu’il était dans un mensonge que nous ne pouvions pas convertir, ne pouvait pas être une confirmation de bloc bidirectionnelle, seulement unidirectionnelle parce que le bloc de sortie qui fait les cent pas à travers le test - qui implique de faire les cent pas à travers la ligne d’ablation ne pouvait pas être fait parce que le patient était dans un mensonge. Ainsi, le seul test qui reste pour confirmer la transmuralité est le test du bloc d’entrée, qui nécessite l’enregistrement d’électrogrammes auriculaires et s’appuie sur cet outil pour fonctionner. Cependant, mon approche de faire - mon approche de faire cinq lésions, peu importe le type, vous savez que c’est - c’est un peu un tapis de bombes. C’est comme, vous savez, j’exagère, donc je n’ai presque jamais à revenir en arrière et à faire des lésions supplémentaires. Généralement faire une ou deux lésions, vous prenez un risque. Alors vous devriez le prouver. Donc, mon approche ne repose pas beaucoup sur ce système pour fonctionner, mais c’est bien de l’avoir qui le documente et de le donner au cardiologue, au patient. C’est donc une approche scientifique.

CHAPITRE 10

À quoi cela ressemble-t-il ? Agréable et sec. Ils veulent juste regarder là-bas, s’assurer qu’il n’y a rien de leur côté. On dirait que quelque chose est coincé dans le puits. La canulation a donc l’air bien ici. Bon. Obtenez le Surgicell, je regarde l’atriotomie gauche - ça a l’air plutôt bien. Surgicell. D’accord, ciseaux. D’accord, je suis fermé. Donc 2-0 Vicryl. C’était donc un patient difficile à remettre dans le sinus parce que, vous savez... Le fait qu’on l’ait cardioverti trois fois, la taille de l’oreillette - d’accord 2-0 Vicryl. Il est jeune, alors allez-vous réapprocher un peu le péricarde ? Oui. Ciseaux - je les ai eus. Bien. Avez-vous Army-Navy, s’il vous plaît ? Merci. Amygdale, drain thoracique. Pouvez-vous mettre le - la table peut-elle tomber ? Je pense que vous allez devoir baisser la tête, puis poser la table. Je pense que le dos est levé. Je pense que le dos est levé. Alors... oui, faisons-le. Oui, vous voyez ? Vous voyez ce que je veux dire ? oui. C’est revenu, c’était bien. Merci. Couteau pendant une seconde. 36 d’affilée. Succion. Bovie sur 50. Tout ce que la protamine contient ? Oui. Non pas que je vois vraiment beaucoup de caillots. Je ne vois pas beaucoup de caillots. Vous avez des restes de pâte Vanco par hasard ? Oh, d’accord.

Regardez l’onde P. Gentil. Tellement fier. C’est vraiment cool pour moi de voir ça, vous savez. Oui, c’était juste ce gars de haut niveau ici. Un type IV. Il y a eu perfusion, il y a eu une perfusion. Oui, il y a eu perfusion. Oui, donc un type IV - ce sont de gros cas. Pleurage. Oh, mec. C’est fou.

Merci. Je veux dire qu’un PAC, vous savez, c’est 3 heures en peau à peau. Un AVR dure 2 heures. C’est un gros cas, vous savez, nous avons fait CABG, mitral et Maze. Aiguille en arrière.

Humide et sec, s’il vous plaît. D’accord, merci à tous, j’ai apprécié l’affaire. Au revoir, tout le monde. Bon travail. Merci T. Merci Jeff. Merci Jim.

CHAPITRE 11

La procédure a été, je crois, couronnée de succès. Nous avons été, je pense, dans l’ensemble, très satisfaits du résultat. La procédure Maze qui était un labyrinthe biatrial, a abouti à un rythme sinusal normal sortant de la salle d’opération, ce qui est très gratifiant et pas toujours une garantie, même avec une procédure de très bonne qualité car les patients qui avaient une fibrillation auriculaire persistante de longue date ont parfois ce que nous appelons un étourdissement du ganglion sinusal. Ainsi, le nœud sinusal, n’ayant pas fonctionné pendant une période de temps - parfois des années - a besoin d’une période de temps pour revenir et fonctionner. Nous avons donc eu de la chance qu’aujourd’hui, le nœud sinusal s’est redressé là avec un excellent taux dans les années quatre-vingt. L’exclusion de l’appendice auriculaire gauche a également été couronnée de succès dans les critères que nous utilisons sur l’écho transvagiel, une exclusion complète. Il n’y avait pas d’appendice résiduel qui a été laissé derrière, donc nous en sommes également très satisfaits. La valve mitrale a dû être remplacée et nous avons utilisé une valve bioprothétique. Et le pontage coronarien a également été couronné de succès avec un mitral - avec une mammaire au LAD.