Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y reemplazo de válvula mitral (MVR)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Marco Zenati, soy cirujano cardíaco en la VA Boston. Me desempeño como Jefe de División. También soy profesor de cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard y cirujano asociado en el Brigham and Women's Hospital. Por lo tanto, el caso de hoy será un procedimiento complejo y combinado que incluye una vía intravenosa de Cox-Maze biauricular completa, una reparación o reemplazo de la válvula mitral y una cirugía de revascularización coronaria de un solo vaso con cirugía mamaria a la DA. Por lo tanto, este caballero sufría de insuficiencia cardíaca congestiva durante muchos años, empeoramiento reciente de la intolerancia al esfuerzo y la dificultad para respirar, transición de la clase II a la clase III, y estaba realmente interesado en obtener un alivio de los síntomas y también la prolongación de la vida porque en el curso del estudio, descubrimos que tenía una estenosis muy estrecha, del 95%, de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Por lo tanto, el procedimiento implicará un poco de ir y venir entre el procedimiento porque no completamos el laberinto completo y luego pasamos a la mitral y la CABG. Hacemos una especie de parte del Laberinto y luego volvemos. La razón es que intentamos, porque es un procedimiento largo y complejo, minimizar el tiempo de isquemia global hasta el corazón, y para hacerlo, vamos a hacer un procedimiento, parte del procedimiento, en el corazón latiendo antes de detenerlo. Así que, por supuesto, ya sabes, esta es una cirugía a corazón abierto; Requiere una esternotomía mediana completa, requiere un bypass cardiopulmonar y requiere la apertura de las aurículas izquierda y derecha. Específicamente, el procedimiento del Laberinto que vamos a realizar hoy es la evolución más reciente del procedimiento que fue desarrollado por el Dr. Jim Cox, primero en la década de 1980 y luego perfeccionado a lo que llamamos el Laberinto de Cox III en la década de 1990. El procedimiento de hoy es la evolución más reciente del Cox-Maze III original, lo llamamos Cox-Maze IV, y la principal diferencia en comparación con la enseñanza del Dr. Cox es que la mayoría de las lesiones que creamos tanto en la aurícula izquierda como en la derecha se crean utilizando energía alternativa en lugar de una incisión quirúrgica que requiere una sutura para cerrarla. Y específicamente vamos a usar una combinación de energía de radiofrecuencia y crioablación. El procedimiento será un laberinto biauricular, se tratarán las aurículas izquierda y derecha. Y fundamentalmente, hay cuatro componentes del Cox-Maze IV: uno, que es el pilar, es el aislamiento bilateral de la vena pulmonar, y esto se realizará mediante una pinza de radiofrecuencia bipolar; el segundo componente son las lesiones de la aurícula derecha del Laberinto de Cox, que nos centraremos en la aurícula derecha y el istmo derecho; y el tercer componente son las lesiones de la aurícula izquierda del Laberinto, la parte más importante porque la fibrilación auricular se origina principalmente en la aurícula izquierda y está diseñada para interrumpir grandes circuitos de reentrada. El cuarto componente es el tratamiento de la orejuela auricular izquierda. El 90% de los pacientes que sufren un ictus, un ictus cardioembólico, secundario a fibrilación auricular, tienen un trombo en la orejuela por lo que es primordial tratarlo. Hay varias formas de hacerlo. Hoy planeamos usar un clip de apéndice auricular izquierdo que debe colocarse con cuidado en la base y excluir completamente el apéndice de la circulación.

CAPÍTULO 2

Incisión. Por lo tanto, la primera parte del procedimiento es una esternotomía mediana completa. La primera parte del procedimiento será la recolección del conducto para el bypass, por lo que haremos la esternotomía mediana, seguida de la extracción mamaria. Lo haré utilizando una técnica de esqueletización. ¿Y por qué estamos esqueletizando esta mama? Bueno, es mi técnica preferida. En realidad, me gusta hacerlo para todo el mundo, pero como nos estuviste ayer con nosotros, es especialmente importante cuando haces mamaria bilateral. Creo que esta es la mejor técnica, y la uso de forma rutinaria. ¿Especialmente en un paciente más joven o diabético? Los datos respaldan la esqueletización, en realidad para todos los pacientes. ¿Para todos los pacientes? Sí. ¿Incluso los no diabéticos? Sí. También ayuda con la longitud, ¿verdad? Sí, las ventajas son la longitud, por lo que nunca tienes problemas para alcanzar un objetivo distal. Si tienes que hacer un injerto secuencial o un composite, es mucho más fácil cuando tienes la mama sin ningún tejido muscular circundante. Y también la desvascularización del esternón es, es mejor. Entonces, ¿de qué es este hematoma? ¿Un cateterismo o algo así? ¿El cateterismo más adecuado? Quizás. Oh, ¿sabes qué?, él tenía todos estos hematomas después de que le sacaron los dientes, pero no sé de qué es eso. Equimosis en mejilla y abdomen. Vamos a profundizar. ¿Puedes quedarte en la cima de aquí? ¿Dividir el ligamento? Es la fascia cervical profunda. No hay ligamento. Entonces, ¿es importante mantenerse en la línea media? Sí y yo, siento que el espacio intermedio está aquí mientras descedo. ¿Tienes una tijera Mayo?

Está bien, vi. Con los pulmones abajo, por favor. Está bien, pulmones arriba. Volumen corriente a 450, por favor. De acuerdo, Ejército-Marina. Así que el siguiente paso, me sentaré y realizaré la extracción de la arteria mamaria interna izquierda utilizando una técnica de esqueletización. Esa es la técnica preferida, especialmente cuando se realiza una cirugía mamaria bilateral. Utilizamos una pasta de vancomicina como agente hemostático y también proporcionamos cobertura antibiótica tópica. Está bien, bien. Así que tomaré un -si quieres dar un paso atrás- y tomaré un Rultract.

CAPÍTULO 3

Así que esto completa la parte de esternotomía media del procedimiento, y ahora pasamos a la extracción de la arteria mamaria interna izquierda. Hay dos de esta arteria mamaria que corren dentro de la pared torácica, una a la izquierda, otra a la derecha, vamos a movilizar la de la izquierda. Necesitamos un retractor especial para exponer la pared torácica interna.

Por lo tanto, el primer paso es exponer la pared torácica interna en el lado izquierdo. Movilizamos esta grasa y pleura con el fin de proporcionar una exposición óptima. Es muy importante tener una posición cómoda para el cirujano con la cabeza alineada con la mama. Por lo tanto, entramos rutinariamente en la pleura, el espacio pleural izquierdo. Este es el pulmón izquierdo, y se puede ver el interior del tórax, del tórax izquierdo. Este es el conducto preferido para revascularizar la descendente anterior izquierda. Es un conducto arterial con una excelente permeabilidad a largo plazo del 95% a los 10 años. Por lo tanto, el primer paso es, de nuevo, proporcionar una buena exposición seca a la pared torácica anterior.

Y tú, ahora podemos ver la arteria mamaria y las dos venas que corren paralelas a ella. Por lo tanto, normalmente, la cosecha, llamada recolección del pedículo, tomará la fascia, el músculo y ambas venas con la arteria. Creará un pedículo muy grande. Esa es la técnica estándar. En cambio, esta técnica recolecta la arteria en sí sin ningún vaso o tejido circundante.

Así que comenzamos identificando la arteria y luego agarramos la fascia justo debajo. El Bovie es de 15 a 20 julios muy bajos. Luego comenzamos por incidir la fascia y seguir el curso de la mama. Manténgalo seco. Así que una ráfaga muy corta de cauterización, luego podemos usar la punta como una espátula una vez que se enfríe. Por lo tanto, debemos tener cuidado de no aplicar la punta del cauterio inmediatamente después de usarlo para el corte para evitar lesiones térmicas en la mama. Entonces, ¿se esqueletiza también en pacientes que no son diabéticos? Sí. Porque, como dije, conserva mejor el flujo sanguíneo a la pared torácica y proporciona longitud adicional, hasta una pulgada más de longitud. Por lo tanto, me permite no preocuparme nunca por no alcanzar mi objetivo. Tratamos de evitar la manipulación, la manipulación directa de la mama en la medida de lo posible, el uso de la adventicia. Se puede ver que la mama ahora comienza a aparecer debajo de la fascia. Traté de detenerme justo antes de la bifurcación entre el epigástrico superior y el frénico pericárdico, porque más allá de esa ubicación, la media de la arteria mamaria se vuelve más muscular mientras que el resto es mayoritariamente elástico, y eso es lo que proporciona la permeabilidad a largo plazo como conducto. El hecho de que haya un pequeño componente muscular. Y también la mamaria tiene esta propiedad de casi nunca contraer la enfermedad aterosclerótica. Puede haber pacientes con enfermedad perivascular grave, amputaciones, enfermedad diabética grave y casi siempre la mamaria es prístina. Lo has notado en tu práctica, estoy seguro. Y eso se debe a que el endotelio de la mama tiene las propiedades de liberar óxido nítrico a una tasa mucho mayor que es protector. Por lo tanto, es un conducto especial y, de hecho, brinda protección a los vasos distales una vez que se usa como conducto de derivación. ¿La arteria radial tiene las mismas propiedades? En menor medida. La arteria radial tiene un medio muscular muy grueso, por lo que es menos deseable. Por lo tanto, la arteria mamaria interna izquierda y también la derecha son mejores conductos. Así que estoy usando un micro-clip de alta calidad. La primera pinza, para dividir las ramas, se aplica a ras de la arteria, y la otra se encuentra a poca distancia. Luego usamos una tijera para dividir entre ellos. Por lo tanto, esta técnica permite preservar la circulación colateral de las arterias intercostales desde diferentes espacios intermedios mientras se interrumpe con la técnica del pedículo como sabes. Mira, estamos empezando a desarrollar la arteria. Hay una rama que se acerca frente a nosotros. Así que, otro clip, por favor. Y ves que entonces mi exposición se obtiene agarrándome a la adventicia, nunca agarrándome a la vasija misma. Una pinza bien aplicada al ras de la arteria, otra, a poca distancia y las tijeras de tenotomía y una buena disección afilada. Así que básicamente es cortar, recortar, recortar, cortar, recortar, cortar. Ven que nos estamos desarrollando y el vaso está saliendo por sí mismo sin ningún músculo o vena circundante. Así que esta es la técnica que tienes que hacer, pero no puedes apresurarte, así que no la usaría en un caso de emergencia. Tienes que ser capaz de tomarte tu tiempo. Proceda, ya sabe, de forma expedita pero sin prisas porque este conducto es muy importante para el paciente, por lo que desea minimizar el riesgo de dañar el conducto. Por lo tanto, esta técnica es más compleja. Es un poco más complejo que el pedículo, pero se puede enseñar y es muy reproducible. Y, de nuevo, es obligatorio si se va a hacer una revascularización mamaria multiarterial como la bilateral. Si esa es tu práctica, vas a tener que usar esta técnica. Aunque, como saben, los recientes datos de cinco años publicados en el New England Journal of Medicine sobre el ensayo ART, no mostraron superioridad del abordaje mamario bilateral. ¿Está familiarizado con la prueba ART? ¿Kelly? ¿Te resulta familiar? Estoy familiarizado con él, pero no conozco los detalles. De hecho, el Dr. Taggart fue profesor en Harvard. Así que se acaba de publicar en el New England Journal of Medicine. Por lo tanto, asignaron aleatoriamente a las pacientes a mamaria y vena única o mamaria y vena bilateral. Y continuarán con el seguimiento hasta 10 años, pero los datos de un año y cinco años no mostraron una diferencia para la medida de resultado primaria elegida, que fue una combinación de eventos cardíacos adversos graves. Así que eso amortiguó un poco el entusiasmo, pero tendremos que ver los datos a largo plazo. Así que puedes ver que estoy desarrollando el conducto, ya sabes, siempre aplico tensión indirecta en la mama. Esta es otra rama de allá. Voy a limpiar el tema circundante. Recorta, por favor. Entonces, cuando lo tomas como un pedículo, todavía divides estas ramas. ¿En qué se diferencia esto de tomarlo y preservar el flujo sanguíneo a la pared torácica? Sí, esta es una excelente pregunta. El lugar donde se dividen las ramas sería probablemente aquí abajo, en lugar de justo al lado de la arteria, de modo que de esta manera esta rama y la rama de arriba permanecen conectadas a una red basada en las arterias intercostales. Por lo tanto, las arterias intercostales corren por debajo de cada costilla y actualmente están conectadas a la mamaria y a la arteria intercostal por encima y por debajo. Si divides con el pedículo a este nivel, los interrumpirás. Si dejas dividir la rama en este nivel, no los interrumpirás, así que esa es la diferencia. ¿Entender? Sí. Así que este es el xifoides y más o menos a este nivel, se espera que la mamaria se bifurque en las dos ramas terminales, la epigástrica superior y la frénica pericárdica. Entonces, voy a ir un poco más distal aquí y luego voy a detenerme para la cosecha distal. Mira, estamos tratando de mantener un campo seco, sin sangrado, así que tengo una muy buena exposición. Hay otra rama allá atrás que voy a dividir. Recorta, por favor. Por lo tanto, esta técnica requiere instrumentos de alta calidad como este, por lo que realmente tenemos que tener aplicadores de clips dedicados y la mejor calidad que se pueda obtener para realizar este enfoque. A veces, las mamas se dirigen por debajo de la aorta en el seno transverso y, ya sabes, hay que estar muy seguro de que las pinzas se aplican correctamente, porque una vez que se dirige la mama, es muy difícil acceder al seno transverso para su reparación en caso de sangrado. ¿Ves la bifurcación aquí? Friénico epigástrico y pericárdico superior, por lo que vamos a dividir y dejar esta bifurcación patente y dividir justo arriba. ¿Entender? ¿Ves la bifurcación? Vamos a mantener esta patente, así que voy a poner el clip para que el frénico pericárdico y el epigástrico superior sigan en continuidad. Así que vamos a trasladar la atención al resto del curso de la mama. Mantenemos nuestro campo seco. Estamos usando esta vuelta para tener el pulmón bien escondido. ¿Crees que, desde el punto de vista de la enseñanza, esto es más difícil de enseñar que el pedículo? Bueno, así que requiere... es una escuela de posgrado para la cosecha mamaria, así que la progresión que enseño sigue esta progresión. Primero enseño el pedículo, por supuesto. Por lo general, en nuestra rotación, aprendes eso al fregar con mis compañeros que usan la técnica del pedículo. Una vez que el compañero se siente cómodo con el pedículo, es decir, sin lesiones, el tiempo de cosecha es inferior a media hora, entonces introduzco la hemiesqueletización. La hemiesqueletización es una versión de este enfoque que le permite tener la misma longitud que la esqueletización, pero con un tiempo más corto. Sin embargo, el impacto en el flujo sanguíneo a la pared torácica es el mismo que el del pedículo, por lo que no se utilizaría la técnica de hemiesqueletización en una mamaria bilateral. Entonces, ¿es para fines didácticos? Así que lo progreso de esa manera y una vez, una vez que aprendes la hemiesqueletización, entonces pasas a la técnica de esqueletización completa. Así que la gente de tu nivel, Kelly, tendría interés, empezarían como un programa en el que tal vez empezaran a reducir la mitad de esto y progresaran hasta hacer la técnica completa. Por lo tanto, esto es muy reproducible y tarda quizás entre 5 y 10 minutos más que el pedículo. Por lo tanto, un cosechador muy experto desmontaría el pedículo en 10-15 minutos. Para esto, probablemente esté agregando entre 5 a 10 minutos. Ese es el pequeño precio a pagar. Así que vamos a pasar ahora al manubrio del esternón. Hasta ahora la cosecha, creo, va bien. Veo otra rama aquí. Recorta, por favor. Algunas personas usan el bisturí armónico para esta cosecha, y yo no tengo experiencia con esa técnica, aunque algunas personas juran por ella. Así que no dividirías las ramas de la manera en que lo estoy mostrando. Recorta, por favor. Trato de usar clips incluso en las ramas pequeñas. Duermo mejor por la noche de esa manera. Así que lo estamos consiguiendo. Así que simplemente hacemos la transición del ángulo de Louis, así que vamos hacia la segunda y la primera base. Ahí lo tienes, así que aquí está la mamaria. Recorta, por favor. Puede ser intimidante la primera vez ver esto, pero, como muchas cosas, una vez que comienzas a hacerlo, te das cuenta de que es factible. Esta era una gran rama. Esperemos que sea un golpe para la libertad mientras completamos la cosecha aquí. ¿A qué proximidad vas? Trato de ir tan alto como la primera costilla, por encima de la primera costilla. ¿Crees que si no tomas la primera rama, eso crea un Robo, un potencial [Síndrome] de Robo? Eso es preocupante, sí. Eso se ha demostrado, así que trato de ir alto. Otro clip, por favor.

Por lo tanto, tan pronto como terminemos la cosecha, vamos a heparinizar sistémicamente al paciente. Nuestro perfusionista ha calculado la dosis y la heparina será administrada en forma de bolo por nuestros colegas anestesistas. Y para poner en marcha una máquina de circulación extracorpórea después de que podamos canular se requerirá un ACT, un tiempo de coagulación activado, superior a 400 segundos. Lo estamos consiguiendo. Recorta, por favor. Creo que probablemente sea seguro seguir adelante y administrar la heparina. Entonces, ¿crees que el mensaje para llevar a casa es el calor bajo y la disección contundente? Sí, va a ser una combinación de contundente y afilado, sí. ¿Bovie no más de 20? O 15 o 20, sí. Hay 15.000 heparinas. ¡Gracias! Así que ponemos en marcha un temporizador, y en 3 minutos comprobaré la muestra de ACT. Así que esta es la primera costilla aquí. Es muy importante aquí no moverse demasiado medialmente porque hay un nervio frénico, y creo que es más seguro mantenerse alejado de la zona. Así que pasé de lateral a medial en mi disección, como puedes ver aquí, de lateral a medial. Creo que ya hemos terminado en este punto. Tenemos un conducto muy bonito aquí.

Así que la heparina ha sido administrada, y vamos a dividir esto, este conducto ahora mismo. Así que usa un clip mediano. Como indiqué, nos gustaría preservar la bifurcación, por lo que voy a dejar aquí estos dos recipientes. Hay frénico epigástrico superior y pericárdico en continuidad. Voy a poner el clip que permite que las dos vasijas sigan siendo patentes. Otro clip. Otro clip. Colocamos dos pinzas y luego utilizaremos una tenotomía. Y estamos observando un buen flujo de esta mama. Sí, excelente flujo.

Y mi técnica es que pongo un Bull-Dog al final. Dejo que esta mamaria se distienda bajo su propia presión, y aplico Papaverine tópico. Bovie hasta 50, por favor. Así que esto es Papaverine, y estoy usando esta aguja de punta de oliva de 1 mm, que me permite, si es necesario, hacer dilatación intraluminal. Hoy no lo haré. Simplemente aplico Papaverine tópicamente, y luego vamos a dejar que este conducto se distienda bajo su propia presión. Así que también evito agruparlo, allí arriba. Lo mantengo así para que lo haga, se distenderá bajo su propia presión. Así concluye la cosecha de esqueletización. Echo un vistazo rápido aquí: asegúrese de que la pared torácica esté seca. Con esta técnica, además, hay mucho menos potencial de sangrado en la pared torácica. Mira, se ve bien. Bien, con esto concluye la cosecha mamaria.

CAPÍTULO 4

Y DeBakey, por favor. Cuidado, la mama está aquí, así que trata de no agarrarla. Calzado de goma azul en el extremo, o un calzado. ¿Tirar de este tipo? Entonces si hay aire, y nos llaman, y no es perforación. Exactamente. Tuvimos esto el otro día. Sí. ¿Sigues esto? De acuerdo, gracias. Me apartaré de tu camino en un segundo. Estamos dividiendo el remanente del timo aquí, y vamos a exponer el pericardio. Y luego abriremos el pericardio y accederemos al corazón. Esto es pericardio. Y ahora estamos abriendo el pericardio. Debajo de eso veremos el ventrículo derecho. Gracias. ¿Tienes otro perro azul? Estoy perdiendo al perro. Oh, esto se desprendió. Oh, no importa, no importa, lo tenemos. ¿Puedo conseguir un Bovie? Bovie. Bovie ¿Qué es el Bovie on? 50. Vuelve a tomar esto aquí. ¿El frénico? Phrenic visualizado allí abajo. Allá abajo. Ok. 2-0 pop-off.

Así que hemos dividido el pericardio. Ahora vamos a suspender los bordes del pericardio. Podemos ver que estamos en el apéndice auricular derecho aquí, fibrilando. Si puedes ver el movimiento caótico de la aurícula, la característica. Necesitamos un - en la aorta. Permítanme esperar un poco. Bovie una vez más, Bovie eso. Aorta corta, ¿eh? Voy a hacer un 2-0, otra vez. Y un 2-0 más. ¿Quieres mantener este tiempo para tu cánula? ¿Conservar qué? ¿Quieres quedarte con este? ¿No quieres que corte eso? Lo guardaremos para su cánula. No, no, córtalo. En realidad, solo hay que salir adelante, no hay que cortarlo aquí. Tira a través de él, uno más, por favor. Bien, vamos a conseguir la sonda de ultrasonido aórtico A-P.

Así que en este punto vamos a prepararnos para la canulación de la aorta. Vamos a realizar una ecografía aórtica A-P utilizando una sonda de mano que se pasa y luego se mantiene estéril en el campo, y esto nos permitirá examinar la aorta ascendente, que es una zona ciega para el eco transvagial. Si hay un ateroma intraluminal grave, es posible que tengamos que buscar una canulación alternativa. Por lo tanto, si se proporciona una vista de eje corto, justo proximal al despegue de la arteria innominada, observamos que no hay ateroma intraluminal que sobresalga. Hay un grosor normal de la aorta. Tampoco hay ateroma móvil. Y luego proporcionamos una vista de eje largo que entra en el arco proximal y se ve realmente bien. Creo que es una puntuación cero del CAC.

Bien, ya terminamos con esto. Sí, por favor. Y el siguiente paso cuando hacemos el procedimiento de laberinto para pacientes como este. Si se trata de una fibrilación auricular persistente de larga duración, siempre tratamos de cardiovertirla y, si podemos intentarlo, hacer que el paciente esté en ritmo sinusal. Así que puedo tener las paletas, y haremos cardioversión sincronizada a 10 julios. Hemos confirmado con eco transvagial que no hay trombo en los apéndices. Eso es obligatorio porque... Prevenir el accidente cerebrovascular. Claro. Por lo tanto, este será un paso que nos saltaríamos si hubiera un trombo en el apéndice. Bien. Pero no hay trombo. ¿Por qué intentamos hacer cardiovertido antes del Laberinto? Bueno, en primer lugar, porque, queremos confirmar el diagnóstico de persistencia de larga data - ¿Es - estamos capturando? ¿Nos estamos sincronizando? Por lo tanto, la primera razón es confirmar que es persistente desde hace mucho tiempo. La segunda razón es: gracias. Sincronización. Entrega. Está bien, recarga. Así que fracasó. El paciente sigue en fibrilación auricular. Bien, ¿entonces el objetivo no era cardiovertir? ¿El objetivo es confirmar? El objetivo también era cardiovertir. Está bien, sube a 20. Falla dos veces a 10 julios, así que lo intentaremos una vez más. Sincroniza y sube hasta 20 julios. ¿Listo? Entregar. Bien, fallamos las tres cardioversiones, por lo que esto confirma que este paciente tiene fibrilación auricular persistente permanente o de larga duración. Así que eso también nos dirá que una vez que hagamos el aislamiento de la vena pulmonar, no podremos hacer la confirmación del bloqueo de salida. El bloqueo de salida requiere que espaciemos las venas pulmonares, y debido a que el paciente está en una fibrilación auricular, solo podremos bloquear la entrada.

Así que el siguiente paso en este punto es... Pondremos cuerdas de bolso en preparación. Y... Me inclino por saltarme los médicos de cabecera, ¿qué te parece? Sí, creo que sí. Este paciente está en una fase avanzada, por lo que creo que la aportación del médico de cabecera va a ser mínima. Puede abrir una abrazadera bipolar, el disector de la punta iluminada también. Por lo tanto, se trata de una bolsa para la canulación aórtica. Necesito el portaagujas largo con prenda para el SVC. Y una amígdala larga y un extensor de Bovie. Bovie bajó a 30.

Así que estamos diseccionando por aquí. Es la arteria pulmonar derecha aquí mismo. Justo PA justo ahí. Sí. ¿La presión arterial está bien? Sí. Simplemente, estoy tirando un poco de la aorta. Está bien, cuerda de bolso. Por lo tanto, podemos cánula directamente la vena cava superior para poder realizar un procedimiento de laberinto completo. Voy a hacer una promesa. Puede soltar la amígdala. Por lo tanto, para el procedimiento de Maze, necesitamos tener una canulación venosa bicava para abrir la aurícula derecha, por lo que tenemos que canular la vena cava superior e inferior secuencialmente. Así que ahora necesito que me expongan un poco aquí. Muy bien, voy a empujar el corazón en un momento. Volveré a dar una puntada. Presión. Bien. Va a caer en un minuto. Muy bien, pero aquí vamos. Míralo. Dale un respiro tan pronto como recupere la aguja. De acuerdo. Está bien, déjalo ir. Fuera del corazón. Y volver. Está bien, lo estás haciendo como un trasplante de corazón, ya sabes, muy bajo. Déjame ver. Ese es un muy buen trabajo que estás haciendo, ya sabes, dándole la oportunidad de rellenarse después de cada bocado. Bien, uno más. Bien. Bien. Está bien, me voy en un segundo. Está bien, detente, deja de circular. Así que completamos todo el encordado de la bolsa. Así que dividamos el tubo de la laringe. Tijera para tubos. Está bien, estamos sujetados aquí. Por lo tanto, hay tres componentes en el procedimiento del laberinto. El primer componente es el aislamiento de la vena pulmonar, VP izquierda y derecha. Ese es el pilar de todo el procedimiento. Así que esa es una parte. La segunda parte, para realizarlo, son las lesiones de la aurícula derecha y luego las lesiones de la aurícula izquierda. Así que 1, 2, 3. Además, gestionaremos el apéndice. Por lo tanto, estos cuatro componentes constituirán el Laberinto completo.

CAPÍTULO 5

Entonces, en términos de aislamiento de las venas pulmonares, comenzaremos con las venas pulmonares correctas. Y hay dos formas de hacerlo. Si es posible, sería bueno hacerlo antes de empezar a bombear, y eso no siempre es posible. Así que lo que me gusta hacer es que podemos intentar un poco de disección. Sin embargo, en este caso, debido a la atriomegalia grave, tengo dudas de que vayamos a tener éxito. Así que en realidad vamos a ir y canular primero y luego ir a la bomba y realizar eso en el corazón latiendo en la bomba. Así que me quedo con un Metzenbaum. Esa es una elección que hacemos caso por caso. Sí. Por lo tanto, para hacer el aislamiento de la vena pulmonar solamente, en la bomba, en la bomba, latiendo el corazón frente a fuera de la bomba. Pero para eso, para los pers, una mentira persistente desde hace mucho tiempo, ¿eso no es suficiente para hacer el aislamiento de la vena pulmonar? Acabo de decir que es uno de los cuatro componentes del Laberinto. Correcto, pero hacer esa parte - Eso no será suficiente, por supuesto, sí, tienes razón.

Está bien, la presión es buena. 11 hojas, por favor. Así que estamos canulando la aorta. Gracias por manejar la presión. Um, ¿puedo usar la ventosa de la bomba o no? Bien, ¿dónde está? 22 cánula de retorno arterial francesa. Así que tenemos que darle la vuelta, como recordarán. La línea azul en esta cánula es para mirar hacia la cabeza. Gracias, sostén esto, por favor. Sí, sí. Recogida, por favor. Intenta orientarlo para que el flujo se dirija hacia el centro del arco, correcto. De lo contrario, nuestro anestesiólogo nos dirá que hay un soplo y luego tendremos que reposicionarlo. El flujo puede ir preferentemente hacia el innominado. Así que aseguramos la cuerda de la bolsa. Ata a un pasador, por favor. Dame un poco de espacio aquí, gracias. Así que esta fue realmente una mentira persistente de larga data. A veces sabe que el diagnóstico puede o no estar confirmado. Si el paciente se hubiera convertido al seno, al seno estable, probablemente habría sido un caso persistente. Tomaré una pinza.

Bien, estamos en el proceso de conectar la cánula aórtica a la extremidad arterial de la máquina de bypass. Estamos revisando para asegurarnos de que no haya aire. Sostén esto. 2-0 pop-off, por favor. Tijeras, por favor. Así que aseguramos la cánula para que no se pueda desprender accidentalmente. Y una toalla. Intenta ponerlo aquí.

Está bien, volveré a tomar una amígdala larga. A continuación, vamos a canular la vena cava superior. Gracias. Y también tienes un fórcep a continuación. Déjame ver. De acuerdo, la presión podría cambiar un poco. Tirón de la aorta. Así que Jamal, necesitaré tu ayuda. Y... No, necesita un fórceps. Jamal tiene que sostener la ventosa. Está bien, sostén el tonto aquí mismo. Necesito una hoja 11. Sí. ¿Se puede meter un poco más la ventosa de la bomba? Gracias. Suéltame. Bien, ahora agarre la cánula y manténgala en su lugar. Así que se trata de 24 cánulas tipo French Pacífico que drenarán la vena cava superior y nos permitirán hacer un bypass cardiopulmonar total y abrir la aurícula derecha. Está bien, sostén esto. Puedes aliviar esto. Gracias, aguanta. Amarre a un pasador. Bien, hasta ahora todo bien. Asegure la cánula. Bien. DeBakes. Solo un segundo, aquí abajo. Me ayudo a mí mismo, solo necesitas chupar. Sí. Sí. Estoy empujando el corazón. Está bien, ya casi terminamos, solo agárrate fuerte. Está bien, detente. Tengo que soltarme por un segundo. Necesito una amígdala. Bajó un poco. Está bien, bien. Déjalo ir, déjalo ir. Avanza un poco. Está bien, bien. Bien. Bien. Está bien, estamos bien. Nos vamos. Déjame ver. A ver. Volvamos un poco. Vamos en un segundo. Este es un atrio grande, grande, así que definitivamente no podríamos haberlo hecho sin ir a la bomba. Está bien, bien. De acuerdo, gracias. Buen trabajo.

Esta es la cánula en la vena cava inferior. Se trata de una cánula en la vena cava superior, y vamos a poder aislar el retorno venoso una vez que abramos esa aurícula derecha. ¿Se puede quitar la abrazadera? Salino. Suéltame.

Está bien, Jeff, todo tuyo. Así que estás haciendo una envoltura, un directorio en el cebado, desplaza ese cristaloide y luego entra en bombeo.

CAPÍTULO 6

Por lo tanto, el siguiente paso para nosotros será abordar las venas pulmonares correctas, y una vez que estemos conectados, tendremos una mejor exposición. Lo primero que vamos a hacer es abrir el seno oblicuo del pericardio. Y luego pasa el disector de punta iluminado, que es este instrumento aquí, que tiene una luz en la punta, con la luz y permite una transición suave. Por lo tanto, este instrumento irá justo al ras de la vena pulmonar inferior derecha, dentro del seno oblicuo del pericardio, y luego se encenderá y volverá a emerger en el techo de la aurícula izquierda. Esto nos permitirá recorrer sin problemas ambas venas pulmonares derechas. Bien. Así que demostraremos esto a continuación, así que si me expones, tomaré una recogida y usaré el Cell Saver. ¿Protector de celda, por favor? ¿Está apagada la ventilación? Sí. Recogida, por favor.

Así que aquí se ve la cánula de la vena cava inferior. Vamos a diseccionar un poco el reflejo pericárdico. Aquí se ve la vena cava superior. No tire de la cánula, asegúrese de mantenerse alejado de la cánula. Mantente alejado, espera, espera, mantente alejado. Mira, está tratando de salir, así que tienes que mantenerte alejado de allí. Genial, muéstrame aquí, empuja. Así que tengo que identificar la vena pulmonar inferior derecha, y luego voy a dividir el reflejo pericárdico aquí entre la vena cava inferior y la vena pulmonar. Eso me llevará al seno oblicuo del pericardio allí mismo. ¿Lo ves ahí mismo? Esto me llevó a la ventosa adentro, que es el seno oblicuo del pericardio, por lo que esta es la aurícula izquierda posterior. Así que voy a extender esta disección hasta que vea la vena pulmonar, la vena pulmonar inferior derecha. Esto me permitirá colocar muy bien la pinza, la pinza bipolar. Así que esta es la vena pulmonar de aquí, ¿ven? Así que vamos a diseccionar esto un poco más hacia la vena cava inferior, y ahora vamos a diseccionar aquí. Así que esta es una vena pulmonar superior derecha, y vamos a diseccionar entre el techo de la aurícula izquierda. Ok, chupa aquí, por favor. Y la arteria pulmonar. Así que este plano es donde vamos a recuperar nuestro disector de punta iluminado. Así, el detector de punta iluminado dispone de esta funda de plástico, por lo que, tal y como estamos indicados, lo introduciremos a ras de la vena pulmonar inferior derecha en el seno oblicuo del pericardio. Luego, vamos a ajustar la punta, y vamos a observar en el espacio que hemos pre-diseccionado. Para la punta iluminada, y ahora puedes ver la luz, puedes ver la luz allí, ¿ves? Eso nos dice que estamos libres y que estamos libres de la vena pulmonar superior y de un poco más de disección roma, y somos libres. Así que los próximos dos vamos a agarrar esto con la amígdala o fórceps y voy a retirar el disector y pasar esta goma a través de ella. Así que esto ahora me permite tener un buen control de las venas pulmonares superiores e inferiores derechas.

Así que ahora vamos a intercambiar, intercambiar, esta es una pinza de radiofrecuencia bipolar con electrodos chapados en oro en ambas mandíbulas. Y la energía estará contenida entre los dos maxilares, y así el tejido estará en medio y mediante el pinzamiento, nos permitirá la ablación circunferencial. Por lo tanto, este será el aislamiento de la vena pulmonar correcto que se realizará con este dispositivo. Así que este dispositivo lo conectamos al extremo de la goma, de esta manera. Bien, y luego tiramos suavemente de la goma y la introducimos, siguiendo el camino que hemos desarrollado anteriormente hasta que - use una ventosa aquí para... Así que estamos tratando de visualizar la mandíbula, justo ahí, y ver la mandíbula. Y avanzamos, y tenemos que empujar un poco el talón. Así que intentaremos colocar esta abrazadera bien a lo ancho, sí. Bien, ahora voy a quitar la goma, y ahora puedes ver que la mandíbula, ahora voy a sujetar. Pinza, esta pinza me permitirá hacer una ablación circunferencial. ¿Dónde está? ¿Así que tienes que verlo, verlo llegar hasta el final? Toma esto. Bien, actualmente estamos ablacionando, para que vean que la energía se despliega a través de los dos ánodos y el cátodo de las mandíbulas. Y hay un algoritmo de conductancia, y hacemos 5 de estas aplicaciones de RF. Por lo tanto, el propósito aquí es obtener una necrosis de coagulación que sea irreversible. Por lo tanto, este dispositivo nos alertará de que no se puede entregar más energía. Así que detuvimos la ablación, abrimos las mandíbulas, reposicionamos ligeramente, se puede ver el carbon, y volvimos a aplicar. Así que esta es la segunda aplicación de cinco. ¿Y qué, cómo determinaron que hay cinco aplicaciones? Bueno, de hecho, hicimos un estudio experimental en el modelo porcino en mi laboratorio y vimos que a veces el grosor de la aurícula es tal que suelen ser necesarias hasta cinco o seis aplicaciones. ¿Y lo mueves? Lo vuelvo a abrir y lo vuelvo a aplicar. ¿Pero en la misma zona? Así que al final de esta aplicación, vamos a confirmar el bloque de entrada. En este caso, el paciente todavía está en una fibrilación, por lo que no podemos hacer un bloqueo de salida, pero confirmaremos el bloqueo de entrada, siempre que nuestra herramienta de detección esté operativa. ¿Cuántos segundos dura eso? Lo dejamos correr hasta que... Hay un algoritmo que cambia el sonido y así es como lo sé. Así que este es el número tres, se puede ver una buena carbonización, eso es lo que queremos ver. Vamos a poner otra aplicación, la número cuatro. Por lo tanto, una vez que esto se complete, nos permitirá tener un aislamiento completo de la vena pulmonar derecha, en bloque. ¿Vas a ir en la misma zona, no lo estás moviendo de un lado a otro? No, no. Siempre que esté al otro lado. Mira, así, tienes que pasar... Parece que realmente lo está quemando, no es así, ¿no hay riesgo de que pase de un lado a otro? No. Este es el número cinco. Entonces, incluso si no tengo ninguna confirmación del bolígrafo sensor, cinco en mi experiencia es suficiente. Así que puedes ver un poco de char aquí en el dispositivo. Esto hay que limpiarlo, pero considero que el lado derecho está terminado.

Así que el siguiente paso que vamos a hacer, abrir la aurícula derecha, y para hacer eso, tenemos que usar cinta umbilical y rodear las cavas. Por lo tanto, cinta umbilical y abrazadera curva. Así que vamos a dar una vuelta por aquí, ¿ves? Cinta umbilical. Vamos a hacer la vena cava superior aquí, curva, cinta umbilical, no, no más pequeña, la otra. Fácil, fácil, fácil, fácil, fácil, solo tira de la aorta. Sí, he hecho una pre-disección, así que esto debería ser bastante fácil de hacer. Está bien, voy a bajar con este SVC. Avísame si tienes problemas con un retorno venoso, Jeff. No, hasta ahora todo bien. Y debes asegurarte de que la cabeza no esté distendida. ¿Cómo es la anestesia? Atrapé la cánula SVC, así que asegúrate de que la cabeza esté descomprimida. Y no está explotando, ¿verdad? Porque acabamos de atrapar el SVC, así que asegúrate de que no haya edema en la cabeza. Gracias. Y vamos a hablar de esto. Me temo que esta cánula no está en el lugar correcto. Mira, esta cánula no va en el lugar correcto. Ahora es el momento de reajustarlo. Sí, tenemos que ajustar esto. Entonces, tengo que reajustar el... ¿Tienes tijeras, por favor? 15 hojas. Eh sí, 15, lo siento. No, déjame hacerlo, este es un movimiento un poco peligroso. Así que Jeff, tengo que reposicionar la cánula de la VCI porque no está en la VCI, todavía estaba en la aurícula. Así que puede que te dé un poco de aire, así que deja un poco dentro. Así que suelta esto, un poco. Es bonito, muy apretado, solo contrólalo con la mano. Déjame ver aquí, necesito ver. Está bien, eso debería ser bueno, está bien. Apretar. Vacía el corazón. Vaciar el corazón. Ahora sostenga esta cánula, no, no lo suficientemente buena, sostenga esto, sostenga la cánula, sostenga esta cánula, por favor, y muéstreme aquí. Vacía el corazón. Tira de esto. ¿Un empate a un pasador? ¿Puedo tener tijeras? Levanta esta cosa de plástico. Está bien, eso debería ser, eso debería hacerlo. Déjame ver. Sí. Está bien, Jeff. Aquí voy a hablar también de la IVC. ¿Cómo es el retorno venoso? Lo mismo que era. No hay problema. Necesito el slinky. Tijera para tubos. Bien, voy a tomar un - así que ahora estamos haciendo las lesiones auriculares derechas del Laberinto, así que esperen esto. 11 hojas. Sí, abre el Cyro. Hazlo aquí. 11 hojas. Tomaré una tijera larga. Está bien, entonces abrazadera bipolar, podemos disparar, pon esto aquí. Amarillo hacia arriba. Un retractor auricular. Retractor auricular.

Así que comenzamos por el lado derecho haciendo esta incisión con la tijera, que corresponde a la contraincisión de Cox-Maze, y luego esta será la incisión longitudinal hacia la vena cava superior. Se realiza con una mandíbula dentro de la aurícula izquierda y una mandíbula fuera hacia la vena cava. Así que vamos a aplicar esto para tres aplicaciones. ¿Alguna suerte con la herramienta de detección? ¿Dónde está el nuevo? Está bien, está encendido, está en el tejido auricular. Bien, esto es, vea el - el bolígrafo. Cámbialo. Quiero tejido auricular. Estoy en el ventrículo. Nada que funcione. Bien, esta es la primera aplicación. Vamos a hacer, dijimos tres. Necesito encender la RF bipolar ahora mismo. Por lo tanto, esta es la segunda aplicación de la energía de RF. Y luego haremos una tercera. Por lo tanto, se trata de una incisión longitudinal del laberinto hacia la vena cava superior. Se puede ver todo el interior de la aurícula derecha. Bien, vamos a limpiar este carbón. Y tienes un buen retorno venoso, ¿nos vemos bien? Gracias. Mira, lo que necesitábamos es reposicionar esta cánula. Esta es la lesión inferior que es la continuación de esta línea, pero en lugar de hacer cortar y coser, estamos usando la radiofrecuencia. De nuevo, vamos a hacer tres aplicaciones de energía de RF, ¿te parece? ¿Bien? ¿Así que abrirías esto y te haría una cánula bicaválica incluso si estás haciendo una cirugía de revascularización coronaria y un laberinto? Sí. ¿Todavía lo abrirías de esta manera? Si eliges hacer un laberinto biauricular, puedes optar por no hacerlo. Así que esa es la preferencia del cirujano, y haremos una ablación más. Bien, ya terminamos con esto. Ahora vamos a hacer una lesión más hacia la punta del apéndice auricular derecho. ¿También tres? De nuevo, se trata de una lesión con una mandíbula dentro de la aurícula y otra fuera de la aurícula. Tres proporciona una relación lineal. Y a continuación, vamos a usar la criosnda. ¿Y la misma lesión con el crio? El cyro se utilizará para una lesión que va hacia el anillo tricuspíde. Sí. ¿Ves la bonita necrosis del tejido aquí? Tejido muy denso, por lo que esta cosa tarda unos 10 segundos. Entonces, ¿puedes limpiarme las mandíbulas?, y ahora necesito un retractor auricular.

Entonces, ¿qué pasa si se aplica criogénico en estos conjuntos de lesiones, no tiene el mismo efecto? Esto es más rápido. Por lo tanto, una radiofrecuencia tarda de 15 a 20 minutos y cada lesión criogénica tarda 2 minutos, por lo que ahorra tiempo. ¿Pero el mismo efecto? Sí. ¿Pero la diferencia son las cicatrices? Utilice el retractor auricular aquí. Así que ahora puedes visualizar... Levántate aquí. Se puede visualizar la válvula tricúspide. Esta es la valva septal de la válvula tricúspide y se puede ver el seno coronario. Y ahí tenemos nuestro dispositivo de succión. Por lo tanto, esta lesión se extenderá desde el extremo cortado de la atriotomía hacia las 3 p.m. en un reloj de la válvula tricúspide y se superpondrá ligeramente con el anillo tricúspide. ¿Entonces la punta va al anillo? Está bien, agarra este pañuelo aquí para mí. Por lo tanto, debe asegurarse de que se conecte con - toque el - está bien. Helar. Congelación. Por lo tanto, el protocolo es de dos minutos para esta lesión lineal. Entonces, como puede ver, la RF es mucho más rápida, pero la razón por la que estamos usando esto es que puede demostrar que es seguro usar la crioterapia, incluso en la parte de la valva de la válvula. No sería seguro utilizar radiofrecuencia en el prospecto. Y la razón es que la crioablación proporciona ablación sin dañar el colágeno, y no da lugar a una cicatriz, mientras que la radiofrecuencia proporciona una necrosis irreversible de la coagulación, sino que se cura con una cicatriz, por lo que dañará el problema de la valva mientras que la crionucleosis no. Por lo tanto, esto a veces se conoce como parte de la lesión del istmo derecho, y las lesiones auriculares derechas que estamos haciendo como parte del Laberinto son principalmente para prevenir las recurrencias del aleteo auricular. Aunque algunos casos de fibrilación auricular, también soy partidario de la reentrada en la aurícula derecha. Es un poco impredecible. Entonces, ¿este paso de operación no es completamente necesario para una mentira? Sí. Bien. Los datos muestran que, en general, el laberinto auricular es superior solo al laberinto auricular izquierdo. Pero de alguna manera es controvertido, hay escuelas de pensamiento y personas que juran de una manera u otra. Aquí está la sonda criogénica, asegúrese de que no se vaya volando. Me quedo con el 2-0. 2-0 Salida.

Así que hemos completado mientras tanto la ablación, la lesión en la aurícula derecha para el procedimiento del Laberinto, así que eso está hecho. Ahora cerramos el atrio derecho. Necesito una escalera y luego un 5-0 Prolene. ¿Entonces no vamos a ir transeptal por la mitral? No, no hay transepto, solo atriotomía izquierda. Así que esta es la incisión aquí, ¿verdad? ¿Nunca vas por este camino? Está bien, sí, tienen que reposicionarse. Sí, antes de que caiga en el campo. Entonces, haré la primera puntada y luego la coserás hacia ti. ¿Bien? Espesor completo. Chorro. Así que vamos a cerrar ahora la atriotomía, para que vean que la lesión auricular derecha, es decir, el Laberinto en este caso, se logró utilizando una combinación de corte y sutura. Por lo tanto, esta es la atriotomía que constituye corte y sutura, radiofrecuencia, bipolaridad y crioablación. Así que utilizamos básicamente, si se considera el corte y la costura como una fuente de energía, tres energías diferentes. Y todo esto se hace en el corazón palpitante. No hay paro isquémico y eso se hace a propósito para minimizar la isquemia miocárdica. Tijera, por favor. Corta eso. Sí, gracias. Hagámoslo superficial y muy juntos. ¿Superficial? Eso no es superficial. Eso no es superficial. Tómalo, pero el siguiente tiene que ser superficial. Superficial. Por lo tanto, trataremos de hacer todo lo posible sobre el corazón que late antes de detenerlo. Hasta ahora hemos completado el 50% del aislamiento de la vena pulmonar, que es uno de los componentes del Laberinto. Todavía tenemos que hacer el aislamiento de la vena pulmonar izquierda. Sin embargo, hemos completado las lesiones de la aurícula derecha del Laberinto. Todavía tenemos que hacer la mitad del aislamiento de la VP en la aurícula izquierda y las lesiones de la aurícula izquierda a la izquierda. Y lo haremos después de que detengamos el corazón y abramos la aurícula izquierda. Está bien, te devolveré las cavas, para que no, ya no necesitemos tener un bypass cardiopulmonar total, así que estoy liberando lo inferior y estoy liberando lo superior. En la siguiente sección necesito el crio. Voy a hacer parte de la lesión del istmo izquierdo desde el lado epicárdico. Así que déjame echar un vistazo aquí. Así que déjame ver. Así que tomaré el crio de...

Bien, pueden ver aquí la esquina, este es el punto de vista, este es el PDA, esta es la rama posterolateral de la coronaria derecha, esta es la dominante derecha, y pueden ver el seno coronario allí abajo. Justo ahí, el seno coronario, la punta de la criosonda es el seno coronario y esa es la aurícula izquierda, así que voy a realizar la lesión del istmo izquierdo aquí desde la superficie epicárdica. Congelar, por favor. Y esto atrapará el seno coronario de la superficie epicárdica, puedes ver... Está bien, lo sé, y quería tomar un... quería ver dónde estás, dónde está la propina. De acuerdo, es muy importante estudiar la anatomía coronaria antes de hacer esto. Asegúrese de que la crioablación no se realice sobre una arteria coronaria, ya que esto causará trombosis. Por lo tanto, esta será una lesión de dos minutos, por lo que esta es una lesión del istmo izquierdo, Peter, de la superficie epicárdica. Lo hacemos tanto por vía endocárdica como epicárdica. Es una crioablación, una criosonda lineal. Esto garantiza que atrapemos el seno coronario. Sí, y esto es, el protocolo es de 2 minutos. Sí, esa es la razón por la que añadimos esta lesión, porque las lesiones endocárdicas eran inconsistentes, por lo que esta combinación proporciona una lesión del istmo izquierdo bastante sólida, que es crítica. Y de nuevo, estamos haciendo todo esto con el corazón palpitante. No hay isquemia, así que estamos en bomba con el corazón palpitando.

Bien, vamos a tratar ahora de hacer el aislamiento de la vena pulmonar izquierda en el corazón que late. Esto a veces es posible, a veces no es posible debido al tamaño del corazón. Creo que será muy difícil hacerlo hoy dado el tamaño del corazón. Así que en este punto, prefiero pasar a colocar la cardioplejia y el paro cardiopléjico, a menos que quieras que pruebe la herramienta de detección una vez más o nos estamos dando por vencidos, renunciando a eso. Podemos intentarlo una vez más. Está bien, escribe una vez más. Va a enfriarse a 34. Así que, de nuevo, esta es la aurícula derecha. Debe tener un electrograma si funciona. Estoy en el ventrículo izquierdo. Es por eso que, en cierto sentido, exagero: hago cinco ablaciones, incluso si tal vez dos o tres son suficientes porque no me arriesgo, y he tenido casos en los que necesité las cinco. De acuerdo, necesito una cuerda de bolso para la cardioplejia intervertida sin una promesa, lo siento con una promesa, lo siento. La promesa. Y hoy hemos hecho cardioplejia con aguja. Gracias. Está bien, lo que quieres es tirar de la cadena de la cardioplejia. Corta, corta, corta y enligera, por favor. Jeff. Cardio al ras. Cortar. Siga recto. Aguja de cardioplejia. Está bien, fuera. Sostén esto en su lugar. Está bien, le daré un empate a un pasador. Debería bajar a 32, por favor Jeff. Está bien, corta esto. Bien. ¿Teníamos tijeras aquí arriba? Toma una tijera para tubos. Y la raíz se ventila. Está bien, pinza aórtica. ¿El cardio está listo? Bien, vamos a proceder a detener el corazón mediante un paro cardiopléjico. Y fluir hacia abajo, por favor. Se pinza la aorta. Vuelve a fluir hacia arriba. Empezar a integrar la cardioplejia. La abrazadera de raíz está apagada. Haremos un poco de hipertermia tópica con el granizado de hielo. La presión en la raíz es buena. Confirmamos que la abrazadera está bien cruzada. Respiramos hondo ahora. Relájate un poco. Haz una pregunta, por supuesto. ¿Existen contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento de laberinto? Es... es, bueno, déjame pensar. No lo haría, no lo haría en una operación de rehacer, honestamente, porque sabes que las adherencias de cicatrices anteriores dificultarían mucho el acceso, aunque no es imposible, pero ya sabes, aumentan el riesgo. Si tiene que hacer CABG de cinco recipientes y doble válvula, no agregaría un laberinto. Probablemente excluiría el apéndice auricular izquierdo, por lo que es una decisión de juicio. Pero como saben, es una indicación de Clase I para la reparación/reemplazo de la válvula mitral hacer esto, porque los datos respaldan que no hay ningún riesgo adicional adicional. Sí, sin embargo, solo el 60% de los cirujanos lo hacen de esta manera. Así es. Y la pregunta es, ¿por qué crees que es así? Bueno, podría ser una combinación de factores: uno es el entrenamiento. El laberinto no se enseña comúnmente en todos los programas de capacitación, por lo que debe buscar educación por su cuenta después de su capacitación. ¿Cómo lo hiciste? Tuve que hacer un laberinto. Tenía que hacer un curso, hay cursos, hay cursos. Pero realmente tenías que desarrollar un interés y una comprensión de lo subyacente, y desarrollar, si era posible, una relación con un electrofisiólogo, eso es importante. ¿Cuánto cardio ingieres? Entonces, ¿pero no hay contraindicaciones absolutas verdaderas, solo relativas? Creo que fue relativo, sí. ¿Qué tan efectivo es el procedimiento del laberinto? Oh, la tasa de éxito, sí, esa es una excelente pregunta. Entonces, en los años 90, cuando Cox describió sus resultados, reportó más del 95% de éxito a los 10 años, pero los criterios eran un poco vagos, no establecidos, un poco subjetivos, y desde 2007, tenemos un documento de consenso con cardiología y cirujanos de que los criterios de éxito son mucho más estrictos. ¿Cuánto cardio hay? Son 1100, ya casi llegamos. Bien. Ventilación de la raíz. Apagado. Está bien. Por lo tanto, para este procedimiento, esperaría a los seis meses de antiarrítmico de clase III, una tasa de éxito de aproximadamente entre el 70 y el 75%. Eso es bastante efectivo. Sí, bueno, no son 90 pero es... Me pregunto si, ¿cuánto tiempo lo tuvieron antes de la operación, también se ha correlacionado? Sí, es un factor de riesgo, sí: cuanto más grande sea el atrio, menor será el éxito. Eso se remonta al tamaño de la aurícula izquierda. Bien, entonces vamos - vamos ahora... ¿Tienes un corte para el tamaño? No. Entonces, ahora dirijamos nuestra atención a las venas pulmonares izquierdas, y este es un momento en el que queremos aislarlas. ¿Puede darle la vuelta a la tortilla al Dr. Zenati, por favor, un poco? Gracias. Muéstrame aquí, a veces hay un ligamento de Marshall, está bien, detente, que trato de dividir, aquí mismo. Se trata de la vena pulmonar superior izquierda. Se trata de la vena pulmonar inferior izquierda. Así que voy a desarrollar este avión un poco, quitarme el apéndice de en medio. Y necesito el disector de punta iluminado. Y si puedes mover la ventosa aquí. Voy a ir con una punta al ras de la vena pulmonar inferior izquierda y entrar en el seno oblicuo del pericardio, y voy a rotar la punta, y voy a mirar hasta que aparezca la luz, y ver una hermosa demostración de este dispositivo. ¿Agarrar a ese tipo? Podemos usar esta amígdala tal vez. Amígdalo, por favor. Así que ahora hemos rodeado ambas venas pulmonares en el lado izquierdo, y vamos a retirar el dispositivo y avanzar esta funda de plástico hasta que tengamos la posición de goma roja a través. Y a continuación vamos a usar nuestra pinza bipolar. Vamos a usar para conectar la mandíbula a un extremo y ahora Kelly. Si tiras de esta funda de plástico de tu lado suavemente, y voy a avanzar el dispositivo, ¿de acuerdo? Mantente, sigue tirando suavemente, sigue tirando. Sigue tirando, sigue tirando, suave, suave, suave. Ahora vamos a intentar, está bien, ahora veamos, estamos, estamos al otro lado y ahora tiraremos con fuerza. Y estalla. Ahora, si me lo pueden exponer, voy a demostrar que ambas puntas están pasadas, están más allá de la vena y voy a sujetarlas, y vamos a ablacionar. Cinco veces. Cinco veces. Entonces, una vez que terminamos con esto, hemos completado el aislamiento bilateral de la vena pulmonar. ¿Entender? Así que no tienes que - bueno, vamos a abrir la aurícula izquierda para la válvula mitral, pero- Las lesiones de la aurícula izquierda sí se hará al final. Esto es solo aislamiento de la vena pulmonar. Primera ablación. ¿Así que tomaremos el apéndice? Eso es lo siguiente que vamos a hacer. Por lo tanto, hay dos formas de tratar el apéndice del tejido izquierdo. Una será tomar una tijera y cortarla en la base y luego coser el tocón. Otra es colocar un clip, así que, sí, sí. Esta es la ablación número tres. No, o lo haces en el interior o en el exterior. Vamos a ocuparnos del exterior. Tienes que colocarlo en la base, eso es muy importante para hacer un aislamiento completo. Así que este es el número tres, así que esta es la ablación número cuatro. Entonces, ¿hacer esto, el aislamiento de la vena pulmonar, no es suficiente para completar un laberinto? No, tendremos que abrir la aurícula y hacer una lesión adicional y usted lo demostrará, por lo que no es la última lesión que vamos a hacer. Creo que será útil al final, cuando... ¿sabes el dibujo que me hiciste? Para mostrar esa imagen. Bien, esto está hecho. Bien, ahora si tomas una pinza Resono, Kelly, y agarras la punta del apéndice.

Así que esto es, y luego toma una tijera. Agarre el espesor completo. Vamos a amputar la punta aquí, ahora pon la ventosa adentro. Succionador de bomba. Dáselo a Jamal. Sí, ese es el apéndice auricular izquierdo. Sí, manténgalo abierto aquí por un segundo. Y yo, una lesión adicional se realiza con una pinza bipolar con una mandíbula adentro y otra afuera hacia, superponiéndose hacia el aislamiento de la vena pulmonar. Esta línea va desde el muñón del apéndice y se superpone con el aislamiento de la vena pulmonar. ¿Está claro? Muy claro. Por lo tanto, la lesión va desde el muñón del apéndice y se superpone con la línea de ablación que creamos en las venas pulmonares izquierdas. Esto hay que hacerlo, esto aquí. ¿Está claro? Sí, está claro. Al poner una mandíbula dentro y otra fuera, creamos la lesión transmural. ¿Y qué tal, cyro, solo usando cryo? ¿Alguna diferencia? Sí, como hemos comentado, la crioterapia tarda 2 minutos por lesión, así que la reservo, la reservo. Podrías hacer todo esto con cryo, pero te llevará mucho más tiempo. Así que, pero es, ya sabes, no lo es, podrías hacer todo con radiofrecuencia bipolar o con una crioterapia. Prefiero la combinación de energías porque cada modalidad energética tiene sus pros y sus contras, y el que está en contra de la crioterapia es el tiempo. Así que esto está hecho. He hecho tres ablaciones, y se puede ver una bonita línea. Ahora voy a comenzar la línea del techo del apéndice, y voy a poner la mandíbula dentro de otra mandíbula afuera, y la mandíbula exterior corre en el seno transverso del pericardio. Y ahora se puede ver debajo de la aorta. Y esta será la mitad de la línea de conexión del techo del atrio izquierdo. ¿Dónde estás? ¿Estás dentro? Una mandíbula está dentro. La otra mandíbula se encuentra dentro del seno transverso del pericardio. Antes estábamos en el seno oblicuo, ahora estamos en el seno transverso. ¿Puedo preguntarle, esto - esto califica - esto es como lo siguiente - Es la mitad de la línea del techo. Es la mitad de la línea de conexión del techo. ¿Se considera el laberinto de cinco cajas? ¿Es eso un término? No. El laberinto de cinco cajas es un procedimiento que se realiza exclusivamente por vía epicárdica utilizando un acceso mínimamente invasivo. Y solo hay unas pocas personas que lo hacen, y no está claro si - Porque las energías solo se aplican epicárdicamente, y como ven, el grosor de los tejidos es realmente impredecible. Laberinto quirúrgico, que es epicárdico, aunque quirúrgico, sí. Es mínimamente invasivo, por lo que se realiza con el corazón cerrado. Así que vamos a hacer una aplicación más, y luego vamos a poner el dispositivo en la base del apéndice. Así que elegimos: ¿tiene el medidor para el clip? ¿Y tenemos el nuevo clip? Está bien. Así que terminamos con esto. Ahora echemos un vistazo aquí. Sal con el chupón. ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? Está bien, ¿puedes sostener este corazón por mí? ¿Puedes sostener el corazón por mí? Usa un 4 por 4. Tomaré un calibrador. Oh, sí, ¿puedo tener un... No sé, este Stuttgart se estaba resbalando, así que iba a conseguir un 4 por 4 de ti. Creo que con 40 basta, 40. 4-0. Y un resono. 40. Entonces, este es el dispositivo que se coloca en la base del apéndice auricular izquierdo, y agarramos el apéndice aquí, y luego lo colocamos dentro de este dispositivo. Nos aseguramos de atrapar todo el apéndice. Es importante hacer una exclusión completa del apéndice. Así que esto se ve bastante bien. Voy a soltarlo. Voy a echar un vistazo aquí, así que estoy feliz de este lado. Déjame ver si me perdí alguno, no parece, así que creo que estamos, estamos en buena forma. ¿Qué te parece? Entonces, 15 hojas. Corta ambos. Instrumentos de cuerda. Recoge por un segundo. Por lo tanto, este dispositivo sellará la base del apéndice. Mira que lo dejamos abierto en la punta aquí, y esto lo sellará, por lo que no pasará sangre. Bien, esto se encarga de la orejuela auricular izquierda, lo que evitará un accidente cerebrovascular en este paciente. Así que déjalo ir. Ahora vamos a hacer el bypass coronario, y luego vamos a hacer la mitral. ¿Puedes llevar la mesa de vuelta a la línea media?

CAPÍTULO 7

Gerald, ¿por favor? Necesito las pinzas coronarias. Esta es nuestra: para la mama, necesito un regazo mojado. Vuelta mojada. El flujo es excelente, como puede ver. Bul-Dog. Jacobson, por favor. Necesito un 7-0 listo. Tomas dos pinzas y expones una. ¿Puedo tener otro, por favor? De acuerdo, 7-0. Tiro de goma. Puedes dejar que llegues allí.

Está bien, recoge. Por lo tanto, esta es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. ¿Tiene una sonda azul disponible? ¿Está encendido o apagado el respiradero? Jacobson. Así que hicimos una arteriotomía en la mama, en la coronaria, que tiene aproximadamente 1,7 mm de diámetro. Sonda. 1.5. Solo quiero asegurarme de que estoy distal a la lesión. Fíjense que esa es la lesión justo ahí. Echa un vistazo más allá, ¿verdad? Sí, está bien.

Así que esta es la anastomosis de lado a lado usando un Prolene 7-0. ¿Se puede bajar a 32? ¿Por qué lo haces? ¿Por qué? Hay aire, así que lo lavo. ¿Puedo tener un Ray-Tec para eso? También me aseguro de que no esté retorcido. ¿La última? Una más. Bien. Tijeras, por favor. De este modo, se completa la anastomosis mamaria a LAD. Y ahora vamos a centrar nuestra atención en la aurícula izquierda para la válvula mitral y las lesiones restantes de la aurícula izquierda, y vamos a acceder a la aurícula izquierda a través de una atriotomía izquierda. Está bien, corta esto.

CAPÍTULO 8

Dos agujas de vuelta a ti. Se ve bien. Bien, está bien, ahora vamos a prepararnos para la mitral. Está bien, toma un DeBakey, DeBakey, y luego corto esto. Gira la mesa alejándote un poco de mí. Son demasiado largos. ¿Quieres un pantalón corto regular? ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? Largo. Está bien, muéstrame ahí abajo. Muéstrame el final del 4x4. Tenga cuidado al descender, está en esta cánula, asegúrese de mantenerse alejado de ella, manténgase alejado de ella. Chupar. Chupar. Hay un ritmo de Waterston, que se ha desarrollado un poco. ¿Ves las venas? Sí, quiero hacer una incisión aquí mismo. Es bastante profundo. 11 hojas. Bien, esta es una atriotomía izquierda. Así que justo en la vena pulmonar. Bombee la ventosa hasta el final. Amarillo hacia arriba. Tijera pulmonar. Está bien, chupa por dentro. Así que subes hasta la vena pulmonar. Bien. Bien. Suéltalo ahora. Así que solo me quedo con las cosas de Cosgrove. Y así es así. Tiene que estar suelto. Necesito sentarme, sí, gracias. Hielo, por favor. ¿Tienes una esponja en un palo? Bien, déjame ver sobre estos tipos. Intentemos esto. Ahora intentemos esto. Aférrate a esto. Aférrate a esto. 15 hojas. Tienes que tener las pinzas y empujar la cánula hacia adentro. Fórceps. Recogida. Tienes que empujar eso tanto como sea posible. Empuja, ahí lo tienes, perfecto, agradable. ¿Es mejor el aire? Sí, eso es mejor. Es cuando me detengo, ya sabes, así que... Ata a un pasador. Está bien, recoge. Tijeras, por favor. Está bien, necesito el tonto. Necesito un Cell-Saver. ¿Tiene un gancho de válvula? Esto tiene que ser más profundo. ¿Puedes liberarlo? Usa uno estrecho. Saca esto. Así que este es un folíolo anterior, y hay una retracción extraña aquí. Así que esto es A2, esto es A2. Ver aquí, A2. Y aquí está A3 que está un poco absorbido. Mira que está todo retraído... Así que está atado. Bueno, pero es un proceso primario. Mira, la altura es muy corta. Allí la altura del folíolo es muy corta. Entonces, si hay un proceso orgánico, que realmente no puedo aumentar esto, vea aquí A3, es como una endocarditis curada o un proceso reumático curado. ¿Ves aquí? Este A3 es mucho más corto que aquí. Esto es comisura aquí, comisura, así que esto es A3. Mira, este corredor en realidad es... el corredor A3, de alguna manera, ¿ves lo corto que es? Especialmente corto, sí. Así que no creo que pueda repararlo honestamente. Dame ese Resono. Fíjate que hay algún proceso en el - en la parte anterior. Así que vamos a reemplazar la válvula. ¿Te importa sostenerlo para mí porque yo... realmente no tengo una buena exposición aquí, lo siento? Así que simplemente retire esto: ¿tiene el retractor de mano? Está bien, quita esto.

Sí, eso es una mejor exposición. Sí, mantenlo ahí. Sujétalo, así. Está bien, tomaré una hoja 11. Así que vamos a dejar la parte posterior, quitar la anterior. Tijera, larga. ¿Estás cortando los cordones hasta los músculos papilares? Sí, solo para el anterior. Dejaré la parte trasera. Woah, es espeso como decías. Es espeso aquí. Sí. Creo que hay una cuerda rota, J2 también. Calibrador para 27. Sí, déjame hacer esto.

Bien, este es el espécimen: valva anterior de la válvula mitral. Calibrador para 27 Déjame ver. Me gusta. ¿Estás drenando bien en el lado derecho? Hay... Está bien ahora, ahora es mejor Está bien, 27. Así que necesitas estadio. Déjame ver si yo... si atrapo, se pone mejor. ¿Algo mejor? Déjame ver. No veo aire aquí arriba. ¿Es mucho aire, Jeff? Vale, parece que es del SVC, pero... ¿Puede verificar su línea de cuello?, asegúrese de que no haya ningún puerto de llave de paso de tres vías abierto. Estamos recibiendo aire del SVC. Se ve mejor aquí. Asegúrate de que esto no falle. ¿Puedes aguantar aquí, toallas o algo así?

Está bien, necesitaré el... Así que vamos a hacer el resto de la ablación para que ya esté hecho, no tengamos que preocuparnos más por eso. Así que necesitaré la criogénica. De hecho, déjame tener la pinza bipolar primero, para que sea más rápido. Así que vamos a hacer una lesión de conexión inferior: una mandíbula hacia adentro y otra hacia afuera. Entonces, ¿dónde estás? Por lo tanto, esta es la conexión inferior, entre la vena pulmonar inferior derecha y la vena pulmonar inferior izquierda. ¿Ver? Vena pulmonar inferior derecha a izquierda. ¿Está claro? Así que es de derecha a izquierda. Sí, una mandíbula adentro, una mandíbula afuera. Tan lleno... ¿Tres o tres veces? Cuatro, mira, es bastante grueso aquí. Estoy perdiendo el... ¿Dónde está? ¿Dónde está? Entonces, en términos del procedimiento, ahora estamos completando la ablación de la lesión auricular izquierda. Hemos realizado ambos aislamientos de venas pulmonares. Así que con esto se ha completado una parte del procedimiento. Hemos hecho la lesión auricular derecha completa, hecho - segunda parte del procedimiento. Y ahora estamos completando los conjuntos de lesiones de la aurícula izquierda del Laberinto, y ya hicimos el apéndice. Así que estas dos lesiones que quedan son el istmo izquierdo y el techo completará el laberinto completo. Luego tendremos que hacer el reemplazo de la válvula mitral. Sí, 27, está bien. ¿Puede asegurarse de que no haya una llave de paso de tres vías abierta? Así que Jeff, ¿no más aire? No, la hay. Quiero decir que puedo manejarlo por ahora. Solo te avisaré si empeora.

¿Tienes suficiente volumen para sacarlo, o...? Sí, exactamente. Bien, ahora voy a hacer la mitad de la mitad de la lesión del istmo izquierdo. Por lo tanto, se trata de una lesión dirigida hacia P3. Dirigido hacia P3, y voy a hacer la mitad con un crio, con el RF, y el resto superponiendo P3 con el crio. Se trata de la mitad de la lesión del istmo izquierdo. Entonces, ¿dónde estás, estás en la vena pulmonar superior? No, inferior. El derecho, el derecho inferior, ¿verdad? Así que en la atriotomía. Y luego esto va hacia la válvula mitral. Se trata de la lesión del istmo izquierdo. Así que necesito cryo, cryo. Y voy a completar esta lesión yendo hacia P3. Así que de donde lo dejé a P3. Y congelar. Congelación. ¿Ver? Entonces, esta lesión va desde la atritomía que se superpone a la parte de la lesión que hice y luego a P3, por lo que se conecta con el fibroesqueleto del corazón en el anillo mitral. Así que esto está hecho, solución salina.

Esto, ya sabes, me permite quitar esto más rápido aquí. Así que te quedas pegado al tejido. Ahora vamos a terminar la lesión del techo. Está bien, congela. En definitiva, ¿cuántos conjuntos de lesiones hay? Hay diez. Diez. Algunos se hacen en dos bocados. Algunos se hacen parte proximal RF, parte distal criogénica. Así que quiero decir que hay muchas, muchas cosas por hacer. Por lo tanto, tenemos que ser capaces de hacer avanzar este caso. Tienes que aprovechar cada oportunidad que tengas para hacer cosas antes de pinzar la aorta. Así que tienes razón, la cuerda se rompió en P2 y luego alguna restricción del A3, y no me sentí cómodo reparando, así que lo estoy reemplazando. Ya terminamos con la ablación. ¿Y sin hendidura ni nada? Creo que había una hendidura, así que sí, habría habido mucho que reparar, y creo que al final, la restricción del A3 habría sido el factor limitante. Bien, a continuación necesito el estadio y las suturas. Exponga esta válvula mitral. Sí, así. Coser, por favor. Oh no, espera. Nada, simplemente no puedo tener eso en mis manos. Recógelos.

Revés. ¿Cuál es la pregunta? ¿En el qué? ¿En el inferior? ¿Y cuál es la pregunta? Así que la lesión del istmo izquierdo la hice, tiré hacia arriba, la mitad con RF y el resto con crioterapia. Esto no es corto. Eso es muy profundo. Sí. Loco. Y ahora estoy... estoy procediendo, en sentido contrario a las agujas del reloj. Entonces, si pudieras usar esta herramienta para empujar esto de alguna manera de esta manera, puedo tener una mejor exposición. Ahí lo tienes, menos, menos, menos, menos, menos, menos, menos empuje. Derecha. Sobre la parte superior también para ver lo que estás haciendo. Suéltame. ¿Esponja allí? Sí. Sí. Entonces, para esta válvula, la Magna, necesitas saber qué puntada está al nivel del trígono porque es una válvula asimétrica. Así que creo que estamos pasando la comisura aquí. ¿Cerca de la medial posterior? Así que esa es, esa es la, no, la comisura anterolateral. Así que esto, el próximo punto probablemente será trígono. Ahora me voy a mover para estar más arriba. Se puede ver la valva anterior que he resecado. Esto será trigono. Necesitamos un rotulador. Déjame ver, cómo conseguir esto. ¿Puedo obtener otro retractor, el otro retractor? No, la otra mano. Está bien, quítate esto. Y luego, déjalo ir, así. Así. Siguiente punto. ¿Tienes un verde? En realidad, esto está bien. Revés. ¿Qué? Sí, sí, estamos bien, gracias. Déjame ver. Bien. Me gusta. Así que este es el trígono correcto. ¿El tiempo de cardio? Nos acercamos a una hora. Bien, le daremos una dosis en un segundo. Así que el rotulador aquí. ¿Siempre pones tus prendas en el lado auricular? Sí, siempre. Derecha. Ya casi llegamos. Sí, porque cuando dejo la válvula y voy a atar, puedo ver cada prenda y al saber que la prenda está a mi vista, sé que la válvula está asentada, en lugar de no verla y luego tengo que adivinar. Así que también ayuda en ese sentido. Está bien, tomaré un... puedes soltar el corazón. De acuerdo. Aquí vamos. ¡Qué alivio!

Oh, ¿quieres que salga todos juntos? Déjalo ahí. Vamos a dar cardioplejia. Aquí hay tensión. Déjame ver. Libera esta tensión. Está bien, ve, comienza. Está vacío. Hay aire por todas partes. Sigue adelante, mantén la ventilación de la raíz hacia arriba. Está bien, está vacío. Apague la rejilla de ventilación de raíz. Está bien, haz cardio, empuja, empuja un poco más fuerte. No hay presión en la raíz. Tenemos algo de presión, aumentamos el flujo. Hay algo en el pozo, así que va a alguna parte, porque está en el pozo. Sí, puedo ver que mi volumen sube aquí ahora. Pero la presión en la raíz es muy baja. Va a alguna parte porque es... Sí, voy a recuperar un poco de volumen aquí, así que va... No puedo conseguirlo, así que no puedo liberar la tensión de esta sutura absolutamente. Pero luego va a ser difícil para mí. Estamos haciendo que la válvula sea incompetente. De todos modos, estamos dando algunos porque el corazón está demasiado frío. Es súper suave.

Está bien, está bien. Muy bien, detente. Tomaré una válvula. Está bien aquí, solo probando. Por lo tanto, este tubo tendrá que entrar en el TSVI. ¿Ver? Estas son las dos suturas del trígono, sostén esto. Tenemos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, por lo que 4 y 4 - portaagujas - en la parte posterior. Faltan tres más. Muy bien, son tres, es la última. Corte aquí. 1, 2, 3, 4 y luego 5. Dos más después de esto. Dos más después de esto. Espera, tres más después de esto. Tenemos tres más. Bien, entonces vamos a dar la vuelta, y lo haces desde allí. Así que dos más después de esto, ¿verdad? Sí. Uno más después de esto. Está bien, chasquido, chasquido. Está bien, entonces tienes que... Restablecimiento. Tira de esto hacia arriba. Subir. Ahora solo detente aquí. Está bien, 15 hojas. Es importante hacer la ablación antes de colocar la mitral porque después de colocar la mitral, ya no podrá ver. Aquí tienes. Exactamente. Squitr mi mano, así que Amígdalo, amígdala larga. Si me lo puedes exponer allí, para que te lo confirme. De hecho, estamos abajo, ¿ven allí, la promesa, ven dónde está la promesa? Eso significa que la válvula está completamente abajo. Chorro.

Empieza a recalentar. Sí, recalentamiento. Así que solo tenemos que atar estos y luego cerrar el atrio... Y ya está. Terminamos. Ah, procedimiento rápido. Sí, claro. Diez conjuntos de lesiones. ¿Ver? Sí, pero, por ejemplo, para hacer una, hicimos cinco aplicaciones de energía, así que, si cuentas cada una que hicimos, hay más de diez. ¿Derecha? ¿Cuál es el costo-beneficio? Sí, creo que hay un componente de que realmente no, no se compensa este procedimiento por el trabajo que conlleva. También, pero hay un beneficio por mortalidad, quiero decir, dinero aparte. Sí, los datos apuntan en esa dirección. Creo que las directrices posiblemente van a desempeñar un papel en el aumento del volumen de los casos. Esta cosa acaba de salir, este galán. Fíjate en lo bonito que es ver a los pledgets, porque a veces esto tiene que ser así, así, y esto lo puedes exponer así, así. Entonces, ¿ha evolucionado esto? ¿Tu set de diez lesiones, como cuando lo hacíamos en Pittsburgh? ¿No fue así? Sí, la crioablación de la superficie epicárdica para la lesión del istmo izquierdo, sí, eso es nuevo. Porque no estaba satisfecho... Bien, ¿has añadido eso? Ya sabes, la literatura, también sabes, reuniones, discusiones. El procedimiento ha evolucionado, sí. Creo que es una lesión que no todo el mundo hace, pero... ¿El epicárdico? El epicárdico, sí. ¿Olvidar? Sí, chorrea mi mano. Me di cuenta. Por lo tanto, cuando se reemplaza la válvula mitral, siempre se ata primero la parte posterior porque es la parte más débil del anillo. Y luego se aprieta en la parte anterior, se fuerza hacia adentro. Bien. Primero la parte posterior, átala primero siempre. Es una buena idea. ¿Dónde pusiste tu primer bocado? Por ahí, por aquí en P3. Y así lo hacemos ahora. ¿Te parece que dar el primer bocado allí ayuda con la exposición? Bueno, hoy, sí, la exposición fue subóptima, y no, no es tu culpa en absoluto, pero simplemente, necesito ver aquí. Así, ¿puedes empujar esta cosa? Cuidado con la mamaria de allí y levanta esto. ¿Ves?, no estoy en eso, ¿verdad? La mamaria. Amígdala. Amígdala. Déjalo aquí, por favor. Así que ahora, incluso - está bien - sí, dame un segundo, necesito visualizar esto, es un poco difícil. Chorro, por favor. Bien. Cómo llegar. Así que vamos a cerrar con ese 4-0 de Prolene. Y recalentar todo el camino. Está bien, recalentando todo el camino. Bien. Amígdala. Esos ya están apretados. Tijera. Así que la mitral está hecha. Solo vamos a cortar las suturas. Retire ese componente de plástico y tire. Sí. Está bien, 15 hojas. Recogida. Está bien, espera eso. Está bien, déjame ver. Solo un vistazo rápido, no lo sueltes ni un segundo. Espera un segundo. Bien.

Está bien, tomaré una sutura. Está bien, sal. 4 promesas de Prolene. Ahora, sí, usa un 4 por 4 aquí. ¿Puedo tomar un DeBakey? Y así vamos a cerrar la atriotomía izquierda, y ese será el final del procedimiento. Quiero decir, ¿estás avanzando por allí o te detuviste? ¿El aire? Sí. Sí, solo estoy tratando de alargarlo. No es intocable. Sí, lo siento, no sé qué más podría haber hecho. No, no pasa nada, no es tan malo como antes. Así que se arregló solo. Rocía mi mano. No tienes un retractor de Bane, ¿verdad? Seguir. ¿Has cerrado las atriotomias de izquierda? Sí, a veces puede ser complicado. Sí, no sé, esto no me parece tan grande por alguna razón. Esperabas uno más grande... Sí, lo estaba, lo estaba. Bien, otra puntada. O un calzado. Revés, por favor. ¿Ven?, hay un poquito de agujero aquí. Solo toma un gran bocado aquí. Chorro. Es un poco mayor. ¿Puedo tener un 5-0 Prolene? ¿Qué es eso? Es la aurícula derecha, se está desgarrando un poco. ¿Vamos a ir a la aquí? ¿Puedo tener un portaagujas? Cortar. Está bien, baja la cabeza.

CAPÍTULO 9

Deja algo de volumen en el paciente. Mesa arriba. 2-0 pop-off, por favor. Mira la mayonesa. Bien, ventilación de raíz hacia arriba - Valsalva - ventilación de raíz hacia arriba. Valsalva, por favor. Un momento. Basta con abrir la mamaria. Está bien, espera un segundo, abajo. La cabeza está gacha. Está bien, un Valsalva más, no, no, no, abajo con los pulmones, no con el... Oh, pulmones abajo, está bien. ¿Con la cabeza gacha? La cabeza, sí, mantenla abajo. Bien. Vale, un Valsalva más. Bien. Está bien, abajo el Valsalva, vacía el corazón. Flujo hacia abajo, ventilación de la raíz hacia arriba. La abrazadera está desactivada. Vuelve a fluir hacia arriba. Bien. La pinza está quitada y la mama está abierta. Gracias. Bien. Otro 2-0. Sí, sí, claro. Bien, ¿puedes ajustar la mesa para que no esté tan abajo? Vuelve a subir un poco. Sube el nivel de la cama. Cabeza hacia arriba. Está bien, 2-0 pop-off. Sí, puedo subir un poco más de nivel la tabla para nosotros. ¿Es eso bueno? Sí, bien, ventilar. Eh, sí, está bien. ¿Quieres que ventile? Sí, por favor. Estos están abiertos, ¿verdad? Los dos, sí. Tijeras. ¿Así que ustedes quieren quedarse todo el tiempo? Quiero decir, en este momento estamos reperfundiendo el corazón. ¿Por qué no se llena el atrio derecho? ¿Es solo tomar tiempo o qué? ¿Cómo? Está vacío. Sí, porque están agotados. ¿Qué quieres decir? Se supone que sí. Tijeras.

¿No hay actividad o... Quiero decir, sé que está agotando, pero... ¿Tienes cable de marcapasos? Esa es la mamaria. Muy bien. Cable de marcapasos. Tijeras. Mira que su corazón ya se está reiniciando. Corta esto. Un poco más nivelado la cama. Y hacia abajo. Así que paseando los cables. Voy a seguirle el ritmo a ochenta. ¿Tienen cables? No. ¿Tienes un juego de cables para nosotros? Por favor. Gracias. Bien, aquí está tu... Aquí hay un cable en V para ti. En un segundo. De acuerdo. Tijera aquí. Corta esto. Baja un poco más la cama, por favor. Toma esta aguja, aquí tienes. Espera, espera un minuto. El suelo: ¿el suelo es negativo? No, el terreno es positivo. Lo negativo es siempre el que está en el corazón. Esto es positivo para el suelo. Camina a los ochenta, por favor. Bien. ¿Dónde está tu terreno? Este es tu terreno. El terreno es positivo. Está bien, devolvértelos. Inténtalo. Eso es solo una V. Está bien, tomaré otro juego de cables y Prolene 6-0 y otro cable de ritmo. Así que RRHH no está haciendo nada, ¿ves? Lo cual es bueno, bueno. Sí, empícenos con algunos inotrópicos. Bien. Entonces, ¿siempre pones cables auriculares sin importar qué? Sí, sí, sí, sí. ¿Puedo tomar un DeBakey, por favor? ¿Tienes el plomo sin la aguja? ¿Por qué tan corto? Ah, está bien. Nos las arreglaremos. Tijeras. Metz. Corta esto. ¿Puedo conseguir otro portaagujas vacío? Te daré una aguja. Bien. Tendré una aguja de calibre 18. Corta esto. Sí, señor. Está bien, tomaré otro cable de tierra. ¿Tenemos los cables para los hilos A? Bien, aquí está tu cable A. Bien, en el - no no no. Claro. Y calibre 18 si lo tienes. No, todavía no estamos conectados. Deja un poco de volumen. ¿Ven?, hay un poco de aire, ¿ven? Mira, mira. Venga, sí. A veces nos gusta poner una jeringa y levantarla, levantarla y tirar. Pon la ventosa allí. ¿Tienes el terreno aquí? Está bien, nivela la cama ahora. ¿Qué necesitas? Nivela la cama. Bien. Y todo el camino. Abajo. Está bien, inténtalo de nuevo. Bajar: subirlo y volver a bajarlo. Bien.

Bien, el ritmo en la aurícula también - AV. Ahora estás conectado. Ahora estás conectado. Así que el calcio en. El calcio está entrando en este momento. Está bien, y la mitad del flujo. Saqué mucho. A eso se le llama el apretón de Pittsburgh. ¿Estás paseando por tu atrio? Sí. Está bien, no lo parece. Pero no es fibrilar, ¿ves? Está bien. Así que estamos saliendo de un bypass cardiopulmonar. Estamos dejando que el corazón se haga cargo del trabajo de bombeo. Así que la aurícula ya no está fibrilando y eso es alentador. Se está llevando a un ritmo, lo cual es normal en esta situación. Un poco demasiado lleno aquí. ¿Se puede vaciar? Sí. Se ve bastante bien. Mira, mira, capturando el atrio. Así que esto, por definición, significa que no tenemos una mentira. Somos capaces de capturar el atrio. Eso significa que una mentira se ha ido. Estás en dos litros. Tenemos dos litros. Está bien, ve a uno. Bien, reduciéndolo a uno. Así que esto es en realidad una noticia. Así que AAO es ideal en este caso.

Está bien, una vez que te vayas, dame cien. Muy bien, estoy listo, ¿están todos listos para la cima? ¿Puedo salirme? Sí, apágalo. Agradable. ¿Cómo es la válvula mitral? Cien. [Residente]: ¿Cuál es la tasa de marcapasos después de esto? ¿La tasa de marcapasos? ¿Un marcapasos permanente? Permanente. Oh, eso es variable en la literatura, ya sabes. Esa es una de las preocupaciones. Ya sabes, una serie grande puede subir un 7, 8, 10%. ¿Cómo? Da cien. Sí, así que esas declaraciones genéricas de aquí no son útiles. Así que hay que tener en contexto todo. También lo es la precarga, no bombea bien, no es útil en esta configuración. Bueno, entonces hay que discriminar entre el problema de la contractilidad o la precarga. ¿Está vacío, como lo que indicaba el Dr. Eliason, probablemente sea precarga? Pero somos muy sensibles a lo que acaba de decir, porque doy un ejemplo para fines didácticos. El circunflejo corre justo donde está el anillo posterior, ¿verdad? Por lo tanto, una mordida muy profunda allí podría comprometer un sert. Por lo tanto, si tiene anomalías regionales en el movimiento de la pared (pared lateral hacia abajo), eso es malo. Así que soy muy sensible a cualquier cosa que digas. De todos modos, la autocaravana aquí se ve muy bien, mira esto. Es excelente. Estamos paseando por el atrio, así que estamos muy contentos en este punto en general. Miren, no hay ningún movimiento de muro regional que yo vea. Así que solo necesito saber si la válvula mitral está bien. A mí me parece bien. Está bien, bueno. ¿Cuánto más volumen tenemos? ¿Dónde está tu presión? ¿Podemos conseguir un poco más de volumen? Da un 100, sí seguro.

Así que deshagámonos de esto, 15 hojas. 15 y Debakey. Muy bien. 15 hojas, por favor. Quieres hacer algo con esa cosa, ¿verdad? Me estás esperando. Succión. Bien, entonces vamos a... DeBakey. De acuerdo. Puedo sacarlo. No voy a volver por eso, lo siento. Tal vez mejore con la reversión, ¿no? Bien. Lo volveremos a evaluar. Sí, se lo agradezco. Bien, ¿estás listo? Anímate y sal de la calle. Su SVC está fuera. Sujétalo, sostenlo. ¿Podemos tomarlo? ¿Puedes tomarlo, por favor? Gracias. ¿Tienes un chorro? Gracias. Echemos un pequeño vistazo. Agárrate, detente. 15 hojas. 15. ¿Listo? No, no, déjame ver. No, no... Suelta la promesa. Tirar. No tire del cable de estimulación, solo tire de la cánula. Está bien, está fuera. Bien, su IVC está fuera. Cuando te sientas cómodo, empieza a programar. ¿Está sangrando algo aquí? Este atrio aquí. Tal vez se detenga. Sí. Bien, déjame ver por un segundo. Suelta - suelta el corazón. ¿Su bomba - sus ventosas de bomba están apagadas? Voy a probar en la línea montado por un segundo. Está bien, eso es por su cuenta. Está en ritmo sinusal. Mira eso, mira eso. ¿Qué? ¿Está apagado? Está apagado. No es ritmo. Acabo de desconectarme aquí. Muy bien. Ritmo sinusal. Es algo hermoso. Mike sabe lo que eso significa. No, pero le dimos una descarga eléctrica tres veces antes y ya sabes, así que no es solo suerte. Éxito. En una palabra, ¿verdad? Mira su aurícula, está pateando. Pero, ¿cuál es la verdadera definición de éxito? No, no, pero el éxito temprano. El éxito de los libros de texto es de 6 meses sin antiarrítmico, pero esto es alentador. Esto es alentador. De acuerdo. 15. ¿Ya le has dado la protamina? Incipiente. No, no lo he hecho. 15 hojas, sí. Sí, puedes darlo. Nos estamos preparando para perder tu desahogo. Recogida. ¿Hay una ventosa de bomba encendida? Lo es. Bien. Listo. Está bien, tus respiraderos fuera, tu respiradero de raíz. Gracias. Sí. Tijeras, por favor. Así que demostramos en el electrograma auricular que en el lado de la vena pulmonar, en el lado derecho, donde ablacionamos, había un silencio eléctrico, y en el lado no ablacionado, había actividad sinusal, así que lo documentamos. Desafortunadamente, no funcionaba antes. El RV se ve lento. 15 hojas. Así que tendremos dos curvas: 32 y 36 rectas. 15 hojas. Parecía que tenía la habitación, pero... ¿Tienes una puntada, por favor? Está bien, tijera. Protamina, así que reinicia la protamina. No funciona. Sigue. ¿Tu Cell-Saver está en los chicos? Está funcionando, está funcionando. Oh, está bien. Ah, mucho mejor. Véase Harvey. ¿Eso está en Epi? Vuelva a bajar la cama: levántela y bájela. Todavía no funciona. Simplemente nivele la cabeza. Está bien, sigue con la protamina. Sí. Vas a girar el resto, ¿de acuerdo? Sostenga esta cánula de 15 hojas. Encuentra el ángulo correcto. De nuevo, cuando haces el nudo, no quiero ver ninguna tensión en la aorta, es importante. Muy importante. Cuando vayas a ser independiente, querrás que tu asistente lo haga. No tires. No. Entiendo. Adelante, baja. Y ahora empatar. Bien, la cánula está fuera. Gracias. ¿Puedes limpiarme la mano izquierda, por favor? Así que ahora está decanulado. Y ahora, básicamente, solo tenemos que hacer hemostasia y cerrar el tórax. Y se mantuvo en un agradable ritmo sinusal. De hecho, podemos ver ondas P, eso es realmente satisfactorio. Entonces, idealmente, idealmente, el aislamiento de la vena pulmonar tiene que ser confirmado con un enfoque objetivo, que es confirmar que tiene un bloqueo bidireccional, está bien. Este paciente, porque estaba en una fibrilación que no pudimos convertir, no podía ser una confirmación de bloqueo bidireccional, solo unidireccional porque el bloqueo de salida que es el estimulación a través de la prueba, que implica la estimulación a través de la línea de ablación, no se pudo hacer porque el paciente estaba en una fibrilación auricular. Por lo tanto, la única prueba que queda para confirmar la transpolaridad es la prueba de bloque de entrada, que requiere el registro de electrogramas auriculares y depende de esta herramienta para funcionar. Sin embargo, mi enfoque de hacer cinco lesiones sin importar qué tipo de, ya sabes, es una especie de bombardeo de alfombra. Es como, ya sabes, me excedo, así que casi nunca tengo que volver atrás y hacer lesiones adicionales. Por lo general, si haces una o dos lesiones, te estás arriesgando. Entonces deberías demostrarlo. Así que mi enfoque no depende en gran medida de que este sistema funcione, pero es bueno tenerlo documentándolo y entregárselo al cardiólogo, al paciente. Así que es un enfoque científico.

CAPÍTULO 10

¿Cómo queda? Agradable y seco. Solo quiero mirar hacia allá, asegurarme de que no haya nada de su lado. Parece algo atascado en el pozo. Así que la canulación aquí se ve bien. Bien. Consigue el Surgicell, estoy mirando la atriotomía izquierda, se ve bastante bien. Surgicell. Está bien, tijera. Muy bien, estoy cerrado. Así que 2-0 Vicryl. Así que este fue un paciente difícil de, ya sabes, volver a los senos paranasales porque, ya sabes... El hecho de que lo hayamos cardiovertido tres veces, del tamaño de la aurícula, está bien 2-0 Vicryl. Es joven, ¿vas a reaproximar un poco el pericardio? Sí. Tijeras, las tengo. De acuerdo. ¿Tienen Ejército-Marina, por favor? Gracias. Amígdala, tubo torácico. ¿Puedes poner el - puede bajar la mesa? Creo que vas a tener que bajar la cabeza y luego bajar la mesa. Creo que la espalda está arriba. Creo que la espalda está arriba. Así que... sí, hagámoslo. Sí, ¿ves? ¿Ves lo que estoy diciendo? Sí. Eso se regresó, eso fue lindo. Gracias. Cuchillo por un segundo. 36 seguidos. Succión. Bovie en 50. ¿Toda la protamina está dentro? Sí. No es que esté viendo muchos coágulos en realidad. No veo muchos coágulos. ¿Por casualidad te sobra pasta Vanco? Oh, está bien.

Fíjate en la onda P. Muy bien. Muy orgulloso. Definitivamente es genial para mí ver esto, ya sabes. Sí, era solo este tipo superior aquí. Un tipo IV. Había perfusión, había perfusión. Sí, hubo perfusión. Sí, así que un tipo IV, esos son casos grandes. Uau. Vaya. Eso es una locura.

Gracias. Quiero decir que una cirugía de revascularización coronaria, ya sabes, es de 3 horas piel con piel. Un AVR es de 2 horas. Este es un gran caso, ya sabes, hicimos CABG, mitral y Maze. Aguja hacia atrás.

Mojado y seco, por favor. Muy bien, gracias a todos, disfruté el caso. Adiós a todos. Buen trabajo. Gracias T. Gracias Jeff. Gracias Jim.

CAPÍTULO 11

Creo que el procedimiento fue exitoso. Creo que, en general, estamos muy satisfechos con el resultado. El procedimiento de Maze, que fue un laberinto biauricular completo, resultó en un ritmo sinusal normal saliendo de la sala de operaciones, lo cual es muy gratificante y no siempre es una garantía, incluso con un procedimiento de muy buena calidad porque los pacientes que tenían fibrilación auricular persistente de larga duración a veces tienen lo que llamamos aturdimiento del nódulo sinusal. Por lo tanto, el nódulo sinusal, al no haber funcionado durante un período de tiempo, a veces años, requiere un período de tiempo para volver a funcionar. Así que tuvimos la suerte de que hoy el nódulo sinusal se recuperó allí mismo con una tasa excelente en los años ochenta. La exclusión de la orejuela auricular izquierda también fue exitosa en el criterio que utilizamos es en el eco transvagial, una exclusión completa. No quedó ningún apéndice residual, así que también estamos muy satisfechos con eso. Hubo que sustituir la válvula mitral y se utilizó una válvula bioprotésica. Y la cirugía de bypass coronario también fue exitosa con una mitral, con una mamaria a la DA.