Cox-MAZE IV com Revascularização do Miocárdio (CRM) e Substituição da Valva Mitral (MVR)

A doença cardiovascular é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no exterior, manifestando-se como falta de ar, intolerância ao exercício, palpitações e dor torácica. As doenças cardiovasculares comuns incluem doença arterial coronariana (5,6% da população dos EUA), fibrilação atrial (0,95% da população dos EUA) e doenças que afetam as válvulas cardíacas (2,5% da população dos EUA). ^1-3 Enquanto a maioria dos casos é tratada clinicamente, os casos mais avançados ou graves são tratados cirurgicamente ou endovascularmente, justificando uma discussão aberta entre o profissional e o paciente para decidir a modalidade de tratamento mais adequada, dadas as características e preferências específicas do procedimento e do paciente.

O Cox-MAZE IV é um procedimento cirúrgico para tratar a fibrilação atrial que utiliza principalmente radiofrequência aplicada e energia criotérmica (em oposição às técnicas de "cortar e costurar" em iterações anteriores) para tratar a fibrilação atrial. ^4-7 A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) permite o bypass de artérias coronárias estenóticas ou ocluídas por meio do uso de condutos arteriais ou venosos. O reparo ou substituição da válvula mitral pode ser usado para corrigir a doença da válvula mitral. Embora os procedimentos acima mencionados abordem diferentes patologias do coração, alguns ou todos podem ser necessários ao mesmo tempo devido a doenças concomitantes.

O Cox-MAZE IV combinado com revascularização do miocárdio e substituição da válvula mitral é um procedimento cirúrgico singular que é cuidadosamente planejado e executado para tratar doenças arrítmicas, coronárias e valvares, minimizando o tempo de circulação extracorpórea com o coração parado.

O Cox-MAZE IV com Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CABG) (LIMA → LAD) e Mitral Valve Replacement (MVR) aborda uma combinação de fibrilação atrial persistente de longa duração concomitante, estenose crítica da artéria coronária descendente anterior e insuficiência da valva mitral. Por meio de uma combinação de necrose coagulativa induzida por radiofrequência e crioablação nos átrios esquerdo e direito, a fibrilação atrial pode ser eliminada para restaurar o ritmo sinusal normal. Através de um redirecionamento da artéria mamária interna esquerda para um local distal à obstrução da DA, o miocárdio comprometido pode ser adequadamente reperfundido. Por fim, a causa da insuficiência valvar mitral (IM) grave, neste caso, foi considerada isquêmica/funcional devido à doença arterial coronariana grave e remodelamento ventricular esquerdo desadaptativo associado. Ao contrário de outras causas de RM, os ensaios clínicos randomizados não mostraram diferença clínica significativa entre o reparo da VM versus a substituição em 1 ano ou 2 anos após a cirurgia. No entanto, os pacientes do grupo reparo tiveram significativamente mais recidivas de IM moderada ou ^grave.8, 9 Nesse caso, a valva mitral foi substituída por uma bioprótese valvar.

Este paciente foi encaminhado para cirurgia cardíaca com piora da intolerância ao esforço e falta de ar secundária a insuficiência cardíaca congestiva conhecida (recentemente escalada de Classe II para Classe III da NYHA), provavelmente causada pela doença valvar mitral de longa data deste paciente. Em uma avaliação mais aprofundada, o paciente apresentou fibrilação atrial persistente de longa duração, bem como estenose de 95% da DA proximal. Se esse paciente tivesse doença isolada nas artérias coronárias ou na valva mitral, ele poderia ter sido um candidato à terapia percutânea em vez da terapia cirúrgica aberta; no entanto, a presença de doença concomitante torna a abordagem cirúrgica uma opção mais eficiente de "balcão único".

Pacientes que apresentam fibrilação atrial persistente de longa duração, doença arterial coronariana e doença valvar mitral podem apresentar uma ampla constelação de sintomas relacionados ao ritmo cardíaco irregular, bem como suas implicações na perfusão sistêmica de órgãos ou insuficiência cardíaca, além da perfusão miocárdica. Esses sintomas incluem dor no peito, falta de ar, palpitações, redução da tolerância ao exercício, fraqueza, tontura e fadiga. Sintomas de insuficiência cardíaca e sintomas relacionados à disfunção hepática congestiva, como dispneia paroxística noturna, ortopneia e hepatomegalia. O AVC é uma complicação conhecida da fibrilação atrial e os pacientes podem apresentar disfunção cognitiva ou sensório-motora relacionada a episódios prévios de AVC embólico. Os pacientes podem se apresentar relativamente tarde na evolução da doença se a doença não for grave o suficiente para causar os sintomas mencionados acima.

Pacientes com queixas cardiovasculares endossadas e um histórico médico consistente sobre doença cardiovascular terão uma investigação padrão, incluindo uma avaliação da função cardíaca por meio de eletrocardiograma, ecocardiograma e cateterismo cardíaco. Além disso, no caso de uma extensa história de doença vascular periférica, ataques isquêmicos transitórios (AIT) ou sopros cervicais no exame físico, uma ultrassonografia duplex do pescoço pode ser obtida para confirmar a permeabilidade vascular. A presença de estenose significativa da artéria carótida tem implicações para o manejo hemodinâmico durante a CEC. 

Além disso, no caso de cirurgias cardíacas anteriores, história de radiação ou sinais de calcificação da aorta torácica, uma tomografia computadorizada do tórax pode ser obtida para verificar a anatomia. 

A fibrilação atrial é uma condição atribuída a uma variedade de diferentes causas intrínsecas e extrínsecas, como infarto do miocárdio, doença valvar e cirurgia cardíaca recente, além de outras causas não cardíacas, como uso de substâncias, anormalidades eletrolíticas e desequilíbrio do hormônio tireoidiano. A RM de longa duração causa dilatação do átrio esquerdo. Além disso, a fibrilação atrial de longa duração pode levar à dilatação anular e à RM ^funcional.10 Em relação à RM, Carpentier propôs uma classificação funcional em vez de esquemas de classificação prévios baseados na etiologia para caracterizar a ^RM.11 Na disfunção do tipo 1, o movimento da cúspide é normal. Em contraste, na disfunção do tipo II, há movimento valvar excessivo. Finalmente, na disfunção do tipo III, o movimento da cúspide é restrito durante a diástole (IIIa) ou sístole (IIIb). Este paciente apresentava amarração do folheto valvar provavelmente secundária à distorção da geometria do ventrículo esquerdo. 

A cardiomiopatia isquêmica é outra causa comum de doença cardíaca congestiva. Este paciente apresentou uma estenose de 95% da artéria descendente anterior que supre o miocárdio anterolateral, ápice, septo interventricular e 45–55% do ventrículo esquerdo. 

Se não for tratada, a insuficiência cardíaca congestiva neste paciente continuaria a piorar com a consequente redução da tolerância à atividade física e redução da expectativa de vida. ^12-17 Além disso, sua fibrilação atrial o coloca em risco de doenças embólicas cardiogênicas, como acidente vascular cerebral, isquemia aguda de membros ou isquemia mesentérica aguda. Usando o histórico médico desse paciente, podemos calcular uma pontuação CHA₂DS₂-VASc para avaliar seu risco de acidente vascular cerebral, o que pode justificar o tratamento com terapia anticoagulante para mitigar esse risco. ¹⁸ Por fim, sua estenose crítica da LAD o coloca em risco de ruptura da placa e infarto do miocárdio.

No caso de fibrilação atrial recém-diagnosticada, os pacientes são tratados para prevenir o tromboembolismo sistêmico, bem como obter controle do ritmo ou da frequência cardíaca por meio de terapia antiarrítmica. ¹⁹ Além dos medicamentos, recomenda-se o manejo de fatores de risco, como pressão arterial ou colesterol. Em certos grupos de pacientes, como aqueles submetidos ao controle do ritmo em longo prazo, aqueles com fibrilação atrial persistente de longa duração ou pacientes hemodinamicamente instáveis, a cardioversão elétrica pode ser justificada. ²⁰ Se os pacientes continuarem a apresentar sintomas e não responderem à terapia medicamentosa ou cardioversão, eles podem ser considerados para ablação percutânea ou cirúrgica, dependendo dos detalhes de seu caso específico. ^21, 22

As doenças valvares podem ser tratadas com técnicas transcateter ou cirúrgicas. As terapias transcateter têm encontrado amplo uso no tratamento de um amplo espectro de doenças valvares aórticas e algumas lesões valvares mitral e tricúspide. ²³ Têm a vantagem de serem minimamente invasivos e muitas vezes são realizados por meio de técnicas percutâneas. Para a maioria das lesões da valva mitral, a substituição valvar cirúrgica continua sendo a modalidade padrão-ouro atual para o tratamento da doença valvar. A abordagem cirúrgica para reparo ou substituição da valva mitral é variada e inclui esternotomia mediana tradicional, toracotomia anterior direita ou abordagens minimamente invasivas. Diante dos procedimentos cirúrgicos concomitantes realizados neste caso, optou-se por esternotomia mediana. A aorta ascendente foi o local da canulação arterial e uma abordagem bicaval foi usada para o retorno venoso. A CEC foi iniciada e o coração foi então interrompido por meio da administração da solução cardioplégica fria. Se possível, a lesão da valva mitral deve ser reparada. ²⁴ Uma exceção é a RM isquêmica funcional, como no caso deste paciente. Nesse subgrupo de pacientes, o reparo versus a substituição não mostraram diferença em termos de sobrevida e, de fato, o reparo está associado a maior risco de recorrência da ^RM.25-28 Esse paciente foi submetido à substituição da VM com uso de uma bioprótese valvar. A escolha do tipo de válvula depende da idade do paciente, das comorbidades e da capacidade de se submeter à terapia de anticoagulação ao longo da vida. ^29, 30

A doença arterial coronariana é a doença cardiovascular mais comum em todo o mundo, e seu manejo depende do grau dos sintomas, achados na angiografia coronariana e efeitos na contratilidade do coração. ³¹ Em pacientes saudáveis, mas de alto risco, a prevenção da doença arterial coronariana por meio do controle do estilo de vida (como controle da pressão arterial, açúcar no sangue e colesterol no sangue, além da cessação do tabagismo) é inicialmente tentada. Se os pacientes desenvolverem doença aterosclerótica significativa, eles podem se tornar candidatos à terapia percutânea ou cirúrgica. A intervenção coronária percutânea (ICP) envolve a canulação de uma artéria periférica (muitas vezes a artéria radial) e a passagem de um cateter com um balão e stents fixados através dos vasos sanguíneos do paciente para acessar as artérias coronárias do coração. O fio é usado para "atravessar" a porção estenótica do vaso, seguido de angioplastia com balão e posterior colocação do stent. A geração atual de stents coronários é farmacológica com melhor manutenção da permeabilidade. Embora a opção cirúrgica seja mais invasiva, extensas pesquisas anteriores identificaram certos grupos de pacientes que se beneficiam da operação de revascularização do miocárdio em vez da ICP. ^32-35 O tratamento cirúrgico da doença arterial coronariana envolve o isolamento e enxerto de um vaso conduto apropriado (arterial, como a artéria mamária interna esquerda [AIMI], radial, artéria gastroepiplóica direita e, raramente, artérias ulnares vs. condutos venosos, como veia safena autóloga ou enxertos venosos criopreservados) para um local distal à obstrução, conforme identificado na angiografia coronariana. A revascularização do miocárdio pode ocorrer em um coração sem batimento com circulação extracorpórea (conhecida como revascularização miocárdica "com circulação extracorpórea") ou em um coração batendo com ou sem a necessidade de circulação extracorpórea. A decisão de realizar revascularização do miocárdio com ou sem CEC é tomada a critério do cirurgião, pois eles oferecem riscos e benefícios exclusivos, mas podem ter eficácia semelhante. ³⁶

Os objetivos do tratamento em um Cox-MAZE IV com CABGraft MVR são proporcionar a ausência de taquiarritmias atriais com o retorno ao ritmo sinusal normal, ao mesmo tempo em que reduz as consequências hemodinâmicas e estruturais crônicas da valva mitral não tratada e da doença arterial coronariana. Este paciente apresentou piora da insuficiência cardíaca congestiva (do estágio II da NYHA ao estágio III da NYHA).

Como para qualquer operação envolvida, a decisão de realizar o procedimento depende da indicação da operação, bem como da determinação da capacidade do paciente de suportar a operação. A cirurgia cardíaca aberta utilizando a CEC acarreta riscos significativos de mortalidade e morbidade. Isso inclui sangramento e necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados, danos temporários ou permanentes a diferentes sistemas de órgãos, incluindo rins, fígado e a necessidade de suporte ventilatório de longo prazo. Além disso, existe algum risco de acidente vascular cerebral e outros eventos tromboembólicos. Esses riscos devem ser cuidadosamente equilibrados com os benefícios percebidos que o paciente obterá com a operação. Além do insight obtido pelo cirurgião e do "teste do globo ocular", existem várias ferramentas subjetivas para calcular os riscos de mortalidade e morbidade de cada paciente para uma operação específica. Uma das ferramentas mais usadas é a calculadora STS Predicted Risk of Mortality (PROM) disponível online (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). Nesse caso, considerou-se que o paciente será capaz de tolerar o procedimento e os benefícios da operação superam os riscos.  

Este procedimento aborda a fibrilação atrial deste paciente, a doença da valva mitral e a doença arterial coronariana em um único procedimento. É fundamental que o tempo isquêmico global total do coração seja minimizado. Portanto, é necessário um planejamento cuidadoso e a orquestração das diferentes etapas do procedimento. Uma abordagem é realizar partes da operação sem CEC com o coração batendo. 

Após incisão vertical padrão na linha média com esternotomia mediana, o LIMA foi identificado e exposto usando uma técnica de esqueletização. Essa técnica tem a vantagem de preservar a gordura, os vasos linfáticos, os nervos e os músculos circundantes (em contraste com um "enxerto pediculado", que contém a artéria e as estruturas circundantes acima mencionadas). Os benefícios dessa técnica incluem a minimização da isquemia esternal, menor risco de mediastinite e maior comprimento do enxerto em comparação com um enxerto pediculado. ^37, 38 A bifurcação da artéria mamária interna esquerda para as artérias frênicas epigástrica superior e pericárdica foi preservada para não interromper o fluxo sanguíneo colateral para o esterno. Após o isolamento e ligadura da liberação da LIMA, um Bull-Dog foi colocado na extremidade aberta para permitir que a artéria mamária interna esquerda se distendesse sob sua própria pressão. A papaverina tópica foi então aplicada na superfície externa da artéria para promover a vasodilatação. 

Em preparação para a circulação extracorpórea, o pericárdio foi exposto e aberto para acessar o coração, onde as bordas do pericárdio foram suspensas na parede torácica para maximizar a exposição. Foram então realizadas ultrassonografias epiaórticas de eixo curto e longo da aorta ascendente para avaliar a candidatura à canulação, uma vez que essa área não é bem visualizada durante a ecocardiografia transesofágica, e a doença ateromatosa intraluminal ou móvel significativa da aorta ascendente justifica a exploração de locais alternativos de canulação. Não foi identificada doença aterosclerótica significativa que impedisse a canulação aórtica padrão. Tentativas de cardioverter o paciente para o ritmo sinusal normal foram realizadas para confirmar o tipo de fibrilação atrial como persistente de longa duração (ou seja, "permanente"). Após a heparinização sistêmica, foram colocados pontos em bolsa na aorta ascendente distal e VCI e VCS para canulação arterial e venosa, respectivamente. Cânulas de tamanho apropriado foram usadas em consulta com o perfusionista e de acordo com a área de superfície corporal (SCC) do paciente para obter débito cardíaco adequado na bomba. A cânula de cardioplegia anterógrada foi colocada na aorta ascendente para entrega da solução de cardioplegia. 

As partes básicas do procedimento biatrial de Cox-Maze IV foram bem documentadas na literatura. ³⁹ Esse paciente foi submetido ao primeiro isolamento bilateral da veia pulmonar com pinças de radiofrequência bipolares, seguido das lesões do átrio direito, lesões do átrio esquerdo e exclusão do apêndice do átrio esquerdo com o dispositivo AtriClip (AtriCure). Nesse procedimento, primeiro isolamos as veias pulmonares direitas em bloco usando uma pinça de radiofrequência bipolar, administrando cinco ablações transmurais. Após o isolamento da VCI e da VCS por meio de armadilhas nas fitas cavas e com o coração batendo, procedeu-se à atriotomia direita. Foram geradas duas lesões longitudinais em direção ao orifício da VCI e da VCS, bem como uma lesão direcionada para o apêndice atrial direito com três aplicações do aparelho de energia de radiofrequência bipolar. Com a valva tricúspide exposta, aplicamos outra lesão usando uma sonda maleável criotérmica em direção ao anel tricúspide para completar as lesões do átrio direito do labirinto. Na confecção desta última lesão, tomou-se o cuidado de evitar o nó AV localizado no "triângulo de Koch". Por fim, foram realizadas lesões epicárdicas por meio de crioablação no istmo esquerdo e seio coronário, concluindo-se as lesões pré-cardioplégicas do procedimento MAZE.

A aorta foi então pinçada cruzada e a cardioplegia Del Nido foi administrada por meio de uma cânula cardioplégica anterógrada através da raiz da aorta, e uma lama de gelo foi administrada topicamente para facilitar o resfriamento miocárdico, acelerando a parada cardíaca. A eletrocardiografia foi utilizada para confirmar a parada cardíaca completa. 

Semelhante ao isolamento da veia pulmonar direita, a etapa de isolamento da veia pulmonar esquerda envolveu cinco administrações de ablação por radiofrequência transmural e circunferencial. Após uma atriotomia esquerda, as lesões atriais esquerdas consistiam nas "lesões em caixa" ao redor do orifício das veias pulmonares, bem como duas lesões lineares, a chamada "linha mitral" para bloquear a condução através do istmo atrial esquerdo entre as veias pulmonares inferiores e o anel da valva mitral. Essa linha do istmo esquerdo no miocárdio atrial é acompanhada por uma criolesão no seio coronário no mesmo plano da linha mitral. A segunda lesão linear é colocada do apêndice atrial esquerdo até a veia pulmonar superior esquerda. Após a confecção de lesões apropriadas no átrio esquerdo, o dispositivo de fechamento AtriClip foi colocado na base do apêndice atrial esquerdo para exclusão da circulação e mitigação do risco cardioembólico. 

A atenção foi então voltada para a artéria coronária. Uma arteriotomia foi feita na artéria descendente anterior esquerda, e suturas contínuas foram colocadas circunferencialmente para completar a anastomose término-lateral de forma normal. 7-0 Prolene foi usado. 

O acesso ao átrio esquerdo para realização da RVM e lesões átrias esquerdas remanescentes do procedimento MAZE foi feito através de atriotomia esquerda. Como indicado anteriormente, dada a causa etiológica da RM neste caso, optou-se por prosseguir com a RVM bioprotética. Para completar uma substituição poupadora de cordas, o folheto anterior da valva mitral foi parcialmente removido e a área valvar foi dimensionada para próteses apropriadas. Algumas das lesões de Cox MAZE IV do átrio esquerdo acima mencionadas foram realizadas nesta fase.  

Suturas circunferenciais em colchão foram colocadas no anel da valva mitral em preparação para o implante da prótese valvar. Uma vez concluída, a válvula protética foi suturada nas posições correspondentes para alinhamento adequado. Uma vez que todas as suturas foram colocadas, a válvula foi empurrada para o lugar e as suturas foram amarradas contra o anel e cortadas, concluindo a RVM. O átrio esquerdo foi então fechado, concluindo-se o procedimento. 

Fios de estimulação epicárdica temporários foram então colocados na superfície externa do coração para iniciar o processo de desmame da circulação extracorpórea e permitir a estimulação cardíaca. O cálcio foi administrado e a ventilação iniciada pela equipe de anestesiologia. Depois de garantir que a temperatura central do paciente atingiu 36° Celsius, o paciente foi gradualmente desmamado da CEC. O efeito da heparina foi revertido com a administração de protamina. A pericardiotomia, a esternotomia na linha média e a incisão vertical em linha foram fechadas.

O Cox-MAZE IV é uma iteração atualizada do procedimento clássico de Cox-MAZE III, que foi desenvolvido em 1987 por James Cox e seus colegas. ^40, 41 O procedimento Cox-MAZE foi inicialmente desenvolvido para tratar a fibrilação atrial por meio de incisões cirúrgicas "semelhantes a labirintos" no tecido atrial para interromper grandes circuitos de reentrada (>4 cm de diâmetro) no átrio esquerdo e direito. O procedimento evoluiu ainda mais nos cinco anos seguintes para se tornar o procedimento Cox-MAZE III, que utiliza uma técnica de "cortar e costurar" e foi anteriormente considerado o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial antes da introdução de fontes alternativas de energia para a ablação.

Os dados de resultados para os procedimentos de Cox-MAZE têm sido tranquilizadores. Em um estudo com 197 pacientes que receberam um MAZE, 89.3% dos pacientes estavam livres de fibrilação atrial após 10 anos de acompanhamento. ⁴² Um estudo diferente que investigou apenas a iteração mais recente do procedimento Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) descobriu que 89% obtiveram liberdade da fibrilação atrial em 12 meses, e 78% dos pacientes alcançaram a liberdade da fibrilação atrial e da medicação antiarrítmica em 12 meses. ⁴³

Complicações de curto prazo associadas a procedimentos de MAZE e CABG (como neste paciente) refletiram a natureza extensa da operação, como ventilação prolongada, insuficiência renal e pneumonia. ⁴⁴

As direções futuras para o procedimento Cox-MAZE estão focadas na identificação e manejo agressivo de pacientes com fibrilação atrial, pois o manejo precoce da fibrilação atrial está associado a melhores resultados pós-operatórios, e uma proporção significativa de pacientes com fibrilação atrial não está recebendo terapia ablativa cirúrgica mesmo quando estão sendo submetidos a outros procedimentos cardíacos. ^42, 45

• Circulação extracorpórea
• Grampo de Sinergia Isolador da Atricure
• AtriClip por AtriCure
• Prótese de Válvula Mitral da Edwards

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.