Cox-MAZE IV con bypass coronarico (CABG) e sostituzione della valvola mitrale (MVR)

Le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di morbilità e mortalità negli Stati Uniti e all'estero, manifestandosi come mancanza di respiro, intolleranza all'esercizio, palpitazioni e dolore al petto. Le malattie cardiovascolari più comuni includono la cardiopatia coronarica (5,6% della popolazione statunitense), la fibrillazione atriale (0,95% della popolazione statunitense) e le malattie che colpiscono le valvole cardiache (2,5% della popolazione statunitense). ^1-3 Sebbene la maggior parte dei casi sia trattata in modo medico, i casi più avanzati o gravi sono trattati chirurgicamente o endovascolarmente, il che richiede una discussione aperta tra il medico e il paziente per decidere la modalità di trattamento più appropriata, considerando le caratteristiche e le preferenze specifiche della procedura e del paziente.

Il Cox-MAZE IV è una procedura chirurgica per trattare la fibrillazione atriale che utilizza principalmente l'energia a radiofrequenza e criotermica applicata (a differenza delle tecniche "cut-and-cuci" delle versioni precedenti) per trattare la fibrillazione atriale. ^4-7 Il bypass coronarico (CABG) consente il bypass delle arterie coronarie stenotiche o occluse tramite condotti arteriosi o venosi. La riparazione o la sostituzione della valvola mitrale può essere utilizzata per correggere la malattia della valvola mitrale. Sebbene le procedure sopra menzionate affrontino diverse patologie del cuore, alcune o tutte possono essere necessarie contemporaneamente a causa della malattia concomitante.

La Cox-MAZE IV combinata con CABG e sostituzione della valvola mitrale è una singola procedura chirurgica pianificata ed eseguita con cura per affrontare le malattie aritmiche, coronariche e valvolari, minimizzando al contempo il tempo di bypass cardiopolmonare con un cuore fermo.

Il Cox-MAZE IV con Bypass Coronary Artery Bypass Graft (CABG) (LIMA → LAD) e la sostituzione della valvola mitrale (MVR) affrontano una combinazione di fibrillazione atriale persistente di lunga data concomitante, stenosi critica dell'arteria coronarica anteriore discendente sinistra e insufficienza della valvola mitrale. Attraverso una combinazione di necrosi coagulativa indotta dalla radiofrequenza e crioablazione sia sull'atrio sinistro che su quello destro, la fibrillazione atriale può essere eliminata per ripristinare il ritmo sinusale normale. Attraverso il devio dell'arteria mammaria interna sinistra verso un sito distale rispetto all'ostruzione del LAD, il miocardio a rischio può essere adeguatamente reperfuso. Infine, la causa della grave rigurgitazione della valvola mitrale (RM), in questo caso, è stata considerata ischemica/funzionale dovuta a una grave cardiopatia coronarica e al rimodellamento maladattivo del ventricolo sinistro associato. A differenza di altre cause di risonanza magnetica, studi clinici randomizzati non hanno mostrato differenze cliniche significative tra la riparazione della MV e la sostituzione a 1 o 2 anni dall'intervento. Tuttavia, i pazienti del gruppo di riparazione hanno avuto ricorrenti significativamente più numerose di MR.8 moderata o grave^, 9 In questo caso, la valvola mitrale è stata sostituita tramite una valvola bioprotesica.

Questo paziente è stato indirizzato a chirurgia cardiaca con intolleranza allo sforzo in peggioramento e mancanza di respiro secondarie a una nota insufficienza cardiaca congestizia (recentemente aumentata da NYHA Classe II a Classe III), probabilmente causata dalla lunga malattia della valvola mitrale del paziente. In ulteriori esame, è stato riscontrato che il paziente presentava una fibrillazione atriale persistente di lunga durata, oltre a una stenosi del 95% del LAD prossimale. Se questo paziente avesse avuto una malattia isolata nelle arterie coronarie o nella valvola mitrale, avrebbe potuto essere candidato per la terapia percutanea piuttosto che per la terapia chirurgica aperta; tuttavia, la presenza di malattie concomitanti rende l'approccio chirurgico un'opzione "punto di riferimento a un unico punto di partenza" più efficiente.

I pazienti che presentano fibrillazione atriale persistente di lunga durata, malattia coronarica e malattia della valvola mitrale possono sperimentare una vasta gamma di sintomi legati al ritmo irregolare del cuore e alle sue implicazioni sulla perfusione sistemica degli organi o sull'insufficienza cardiaca, oltre che sulla perfusione miocardica. Questi sintomi includono dolore al petto, mancanza di respiro, palpitazioni, riduzione della tolleranza all'esercizio, debolezza, vertigini e affaticamento. Sintomi di insufficienza cardiaca e sintomi correlati a disfunzioni epatiche congestizie come dispnea parossistica notturna, ortnea ed epatomegalia. L'ictus è una complicanza nota della fibrillazione atriale e i pazienti possono presentare disfunzioni cognitive o sensorimotorie legate a precedenti episodi di ictus embolico. I pazienti possono presentarsi relativamente tardi nel corso della malattia se la malattia non è abbastanza grave da causare i sintomi sopra menzionati.

I pazienti con disturbi cardiovascolari riconosciuti e una storia medica coerente riguardo alle malattie cardiovascolari saranno sottoposti a un esame standard che include una valutazione della funzione cardiaca tramite elettrocardiogramma, ecocardiogramma e cateterismo cardiaco. Inoltre, in caso di una storia estesa di malattia vascolare periferica, attacchi ischemici transitori (AIT) o contusioni al collo durante l'esame fisico, è possibile ottenere un'ecografia duplex del collo per confermare la patenza vascolare. La presenza di una significativa stenosi dell'arteria carotide ha implicazioni per la gestione emodinamica durante la CPB. 

Inoltre, in caso di precedenti interventi cardiaci, storia di radioterapia o segni di calcificazione aortica toracica, è possibile effettuare una TAC del torace per accertare l'anatomia. 

La fibrillazione atriale è una condizione attribuita a diverse cause intrinseche ed estrinseche, come l'infarto miocardico, la malattia valvolare e recenti interventi cardiaci, oltre ad altre cause non cardiache come l'uso di sostanze, anomalie elettrolitiche e squilibri ormonali tiroidei. La risonanza magnetica di lunga data porta a dilatazione dell'atrio sinistro. Inoltre, la fibrillazione atriale di lunga data può portare a dilatazione anulare e ^MR.10 funzionale. Per quanto riguarda la risonanza magnetica, Carpentier propose una classificazione funzionale piuttosto che schemi di classificazione precedenti basati sull'eziologia per caratterizzare la ^MR.11 . Nella disfunzione di tipo 1, il movimento della cuspide è normale. Al contrario, nella disfunzione di tipo II si verifica un movimento eccessivo delle valvole. Infine, nella disfunzione di tipo III il movimento della cuspide è limitato durante la diastole (IIIa) o la sistole (IIIb). Questo paziente presentava un attaccamento della foglia valvolare molto probabilmente secondario a una distorsione della geometria del ventricolo sinistro. 

La cardiomiopatia ischemica è un'altra causa comune di cardiopatia congestizia. È stato riscontrato che questo paziente presentava una stenosi al 95% dell'arteria discendente anteriore sinistra che irriga il miocardio anterolaterale, l'apice, il setto interventricolare e il 45–55% del ventricolo sinistro. 

Se non trattata, l'insufficienza cardiaca congestizia in questo paziente continuerebbe a peggiorare, con una conseguente riduzione della tolleranza all'attività fisica e una riduzione dell'aspettativa di vita. ^12-17 Inoltre, la sua fibrillazione atriale lo espone al rischio di malattie emboliche cardiogeniche come ictus, ischemia acuta dell'arto o ischemia mesenterica acuta. Utilizzando la storia clinica di questo paziente, possiamo calcolare un punteggio CHA₂DS₂-VASc per valutare il rischio di ictus, che potrebbe richiedere un trattamento con anticoagulante per mitigare tale rischio. ¹⁸ Infine, la sua stenosi LAD critica lo espone a rischio di rottura della placca e infarto miocardico.

Nel caso di una nuova diagnosi di fibrillazione atriale, i pazienti vengono trattati sia per prevenire la tromboembolia sistemica sia per raggiungere il ritmo o il controllo della frequenza tramite terapia antiaritmica. ¹⁹ Oltre ai farmaci, si consiglia la gestione dei fattori di rischio come la pressione sanguigna o il colesterolo. In alcuni gruppi di pazienti, come quelli sottoposti a un controllo del ritmo a lungo termine, quelli con fibrillazione atriale persistente di lunga data o pazienti emodinamicamente instabili, può essere necessaria la cardioversione elettrica. ²⁰ Se i pazienti continuano ad avere sintomi e non rispondono alla terapia medica o alla cardioversione, possono essere considerati per un'ablazione percutanea o chirurgica, a seconda dei dettagli del caso specifico. ^21, 22

Le malattie valvulari possono essere trattate tramite catetere o tecniche chirurgiche. Le terapie transcateteriche hanno trovato ampio uso nel trattamento di un ampio spettro di malattie valvulari aortiche e alcune lesioni valvulari mitrali e tricuspidi. ²³ Hanno il vantaggio di essere minimamente invasive e spesso vengono eseguite con tecniche percutanee. Per la maggior parte delle lesioni della valvola mitrale, la sostituzione valvulare chirurgica rimane l'attuale modalità standard per il trattamento della malattia valvulare. L'approccio chirurgico per la riparazione o la sostituzione della valvola mitrale è vario e include la tradizionale sternotomia mediana, la toracotomia anteriore destra o approcci minimamente invasivi. Dato il procedimento chirurgico concomitante eseguito in questo caso, è stata scelta una sternotomia mediana. L'aorta ascendente era il sito della canulazione arteriosa e per il ritorno venoso veniva utilizzato un approccio bicavalle. È stata avviata la CPB e il cuore è stato poi fermato tramite somministrazione della soluzione cardioplegica fredda. Se possibile, la lesione della valvola mitrale dovrebbe essere riparata. ²⁴ Un'eccezione è la risonanza ischemica funzionale, come nel caso di questo paziente. In questo sottogruppo di pazienti riparazione vs. sostituzione non hanno mostrato differenze in termini di sopravvivenza e, in effetti, la riparazione è associata a un maggiore rischio di recidiva di ^MR.25-28 . Questo paziente ha subito una sostituzione MV utilizzando una valvola bioprotesica. La scelta del tipo di valvola dipende dall'età del paziente, dalle comorbidità e dalla capacità di sottoporsi a una terapia anticoagulante per tutta la vita. ^29, 30

La malattia coronarica è la malattia cardiovascolare più comune a livello mondiale e la sua gestione dipende dal grado dei sintomi, dai risultati dell'angiografia coronarica e dagli effetti sulla contrattilità del cuore. ³¹ Nei pazienti sani ma ad alto rischio, inizialmente si tenta la prevenzione della malattia coronarica tramite la gestione dello stile di vita (come il controllo della pressione sanguigna, della glicemia e del colesterolo nel sangue oltre alla cessazione del fumo). Se i pazienti sviluppano una significativa malattia aterosclerotica, possono diventare candidati per la terapia percutanea o chirurgica. L'intervento coronarico percutaneo (PCI) prevede la canulazione di un'arteria periferica (spesso l'arteria radiale) e il passaggio di un catetere con un palloncino e stent attaccati attraverso i vasi sanguigni del paziente per accedere alle arterie coronarie del cuore. Il filo viene utilizzato per "attraversare" la parte stenotica del vaso, seguita da un'angioplastica con palloncino e il successivo posizionamento dello stent. L'attuale generazione di stent coronari è eluzionata da farmaci con un migliorato mantenimento della permeabilità. Sebbene l'opzione chirurgica sia più invasiva, ricerche precedenti approfondite hanno identificato alcuni gruppi di pazienti che traggono beneficio dall'operazione CABG invece della PCI. ^32-35 La gestione chirurgica della malattia coronarica prevede l'isolamento e l'innesto di un dote adatto (arterioso come l'arteria mammaria interna sinistra [LIMA], radiale, arteria gastroepiploica destra e raramente arterie ulnari contro condotti venosi come una vena safena autologa o innesti venosi criopreservati) in un sito distale rispetto all'ostruzione identificato nell'angiografia coronarica. La CABG può avvenire su un cuore non pulsante con bypass cardiopolmonare (noto come CABG "on-pump") oppure su un cuore pulsante con o senza la necessità di bypass cardiopolmonare. La decisione di eseguire la CABG con pompa o senza pompa è presa a discrezione del chirurgo, poiché comportano rischi e benefici unici ma possono avere un'efficacia simile. ³⁶

Gli obiettivi del trattamento in un Cox-MAZE IV con CABGraft MVR sono garantire la liberità dalle tachiaritmie atriali con il ritorno al ritmo senale normale, riducendo contemporaneamente le conseguenze emodinamiche croniche e strutturali della valvola mitrale non trattata e della malattia coronarica. Questo paziente si è presentato con un peggioramento dell'insufficienza cardiaca congestizia (da NYHA stadio II a NYHA stadio III).

Come per ogni operazione coinvolta, la decisione di eseguire la procedura dipende sia dall'indicazione dell'operazione sia dalla determinazione della capacità del paziente di sopportarla. La chirurgia a cuore aperto che utilizza la CPB comporta rischi significativi di mortalità e morbilità. Questi includono sanguinamenti e necessità di trasfusioni di sangue e prodotti ematici, danni temporanei o permanenti a diversi sistemi d'organo tra cui reni, fegato e la necessità di supporto ventilatorio a lungo termine. Inoltre, esiste un certo rischio di ictus e altri eventi tromboembolici. Questi rischi devono essere bilanciati con attenzione rispetto ai benefici percepiti che il paziente otterrà dall'operazione. Oltre alle intuizioni acquisite dal chirurgo e al "test oculare", esistono vari strumenti soggettivi per calcolare i rischi di mortalità e morbilità per ogni paziente in una specifica operazione. Uno degli strumenti più comunemente utilizzati è il calcolatore STS Predicted Risk of Mortality (PROM) disponibile online (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). In questo caso, si è ritenuto che il paziente sarà in grado di tollerare la procedura e che i benefici dell'operazione superano i rischi.  

Questa procedura affronta la fibrillazione atriale, la malattia della valvola mitrale e la malattia coronarica in un'unica procedura. È fondamentale che il tempo ischemico globale totale del cuore sia minimizzato. Pertanto, è necessaria una pianificazione attenta e un'organizzazione delle diverse fasi della procedura. Un approccio consiste nel svolgere parti dell'operazione senza pompa con il cuore che batte. 

Dopo l'incisione standard verticale della linea mediana con sternotomia mediana, il LIMA è stato identificato ed esposto utilizzando una tecnica di scheletrozzazione. Questa tecnica ha il vantaggio di preservare il grasso circostante, i linfotici, i nervi e i muscoli (a differenza di un "innesto pediculato", che contiene l'arteria e le strutture circostanti sopra menzionate). I benefici di questa tecnica includono la minimizzazione dell'ischemia sternale, la riduzione del rischio di mediastinite e una lunghezza dell'innesto più lunga rispetto a un innesto pedicalizzato. ^37, 38 La biforcazione dell'arteria mammaria interna sinistra verso le arterie freniche epigastrica e pericardica superiore è stata preservata per non interrompere il flusso sanguigno collaterale allo sterno. Dopo l'isolamento e la legatura del rilascio della LIMA, un Bull-Dog veniva posizionato all'estremità aperta per permettere all'arteria mammaria interna sinistra di distendersi sotto la propria pressione. La papaverina topica veniva quindi applicata sulla superficie esterna dell'arteria per favorire la vasodilatazione. 

In preparazione al bypass cardiopolmonare, il pericardio veniva esposto e aperto per accedere al cuore, dove i bordi del pericardio venivano sospesi alla parete toracica per massimizzare l'esposizione. Sono state quindi eseguite ecografie epiaortiche a asse corto e lungo dell'aorta ascendente per valutare la possibilità di canulazione, poiché quest'area non è ben visualizzata durante l'ecocardiografia transesofageo, e una significativa malattia intraluminale o ateromatosa mobile dell'aorta ascendente richiede l'esplorazione di siti alternativi di canulazione. Non è stata identificata alcuna malattia aterosclerotica significativa che escluda la canulazione aortica standard. Sono stati effettuati tentativi di cardiovertere il paziente al ritmo sinusale normale per confermare che il tipo di fibrillazione atriale è persistente di lunga data (cioè "permanente"). Dopo l'eparinizzazione sistemica, sono state inserite suture a borsa nell'aorta ascendente distale e nella VCI e SVC per la canulazione arteriosa e venosa rispettivamente. Cannule di dimensioni appropriate sono state utilizzate in consultazione con il perfusionista e in base all'area superficiale corporea (BSA) del paziente per ottenere un adeguato output cardiaco sulla pompa. La cardioplegia antegrade cannula è stata inserita nell'aorta ascendente per la somministrazione della soluzione cardioplegica. 

Le parti fondamentali della procedura biatrial Cox-Maze IV sono state ben documentate nella letteratura. ³⁹ Questo paziente ha subito la prima isolazione bilaterale della vena polmonare con pinze a radiofrequenza bipolare, seguita dalle lesioni dell'atrio destro, lesioni dell'atrio sinistro e dall'esclusione dell'appendice atriale sinistra con il dispositivo AtriClip (AtriCure). In questa procedura, abbiamo prima isolato le vene polmonari destre in blocco utilizzando una pinza a radiofrequenza bipolare, somministrando cinque ablazioni transmurali. Dopo l'isolamento della VCI e della SVC intrappolando i nastri caval e con il cuore che batte, abbiamo proceduto con un'atriotomia destra. Sono state generate due lesioni longitudinali verso l'orifizio della VCI e della SVC, oltre a una lesione diretta verso l'appendice atriale destra con tre applicazioni del dispositivo di energia a radiofrequenza bipolare. Con la valvola tricuspide esposta, abbiamo poi applicato un'altra lesione utilizzando una sonda criotermica malleabile verso l'anello tricuspide per completare le lesioni dell'atrio destro del Labirinto. Nella creazione di quest'ultima lesione, si è prestata attenzione a evitare il nodo AV situato nel "triangolo di Koch". Infine, sono state eseguite lesioni epicardiche tramite crioablazione all'istmo sinistro e al seno coronarico, concludendo le lesioni precardioplegiche della procedura MAZE.

L'aorta è stata poi clampata incrociata, e la cardioplegia di Del Nido è stata somministrata tramite una cannula cardioplegica antegrado attraverso la radice aortica, e una granita di ghiaccio è stata somministrata topicamente per facilitare il raffreddamento miocardico, accelerando l'arresto cardiaco. L'elettrocardiografia è stata utilizzata per confermare l'arresto cardiaco completo. 

Similmente all'isolamento della vena polmonare destra, la fase di isolamento della vena polmonare sinistra prevedeva cinque amministrazioni di ablazione transmurale e circonferenziale a radiofrequenza. Dopo un'atriotomia sinistra, le lesioni dell'atrio sinistro consistevano nelle "lesioni a scatola" che circondavano l'orifizio delle vene polmonari, oltre a due lesioni lineari, la cosiddetta "linea mitrale", per bloccare la conduzione attraverso l'istmo atriale sinistro tra le vene polmonari inferiori e l'anello della valvola mitrale. Questa linea istmica sinistra nel miocardio atriale è accompagnata da una criolesione nel seno coronarico nello stesso piano della linea mitrale. La seconda lesione lineare è collocata dall'appendice atriale sinistra alla vena polmonare superiore sinistra. Dopo aver rilevato le lesioni dell'atrio sinistro appropriate, il dispositivo di chiusura AtriClip è stato posizionato alla base dell'appendice atriale sinistra per l'esclusione dalla circolazione e la mitigazione del rischio cardioembolico. 

L'attenzione si è poi rivolta all'arteria coronarica. È stata eseguita un'arteriotomia sull'arteria discendente anteriore sinistra e sono state posizionate suture continue in circonferenza per completare l'anastomosi laterale in modo standard e correvole. Fu utilizzato il 7-0 Prolene. 

L'accesso all'atrio sinistro per il completamento della MVR e alle lesioni atriali sinistre rimanenti della procedura MAZE è stato effettuato tramite un'atriotomia sinistra. Come indicato in precedenza, data la causa eziologica della risonanza magnetica in questo caso si è decisa di procedere con la bioprotesi MVR. Per completare una sostituzione che preserva la corda, la folla anteriore della valvola mitrale è stata parzialmente rimossa e l'area valvolare è stata dimensionata per protesi appropriate. Alcune delle suddette lesioni di Cox MAZE IV dell'atrio sinistro sono state eseguite in questa fase.  

Suture a materasso con pledge circonferenziali sono state posizionate all'anello della valvola mitrale in preparazione all'impianto della valvola protesica. Una volta completata, la valvola protesica veniva suturata nelle posizioni corrispondenti per un adeguato allineamento. Una volta posizionate tutte le suture, la valvola veniva spinta in posizione e le suture venivano poi legate all'annulo e tagliate, concludendo così l'MVR. L'atrio sinistro fu quindi chiuso, concludendo la procedura. 

Fili temporanei per il pacing epicardico sono stati poi inseriti sulla superficie esterna del cuore per iniziare il processo di svezzamento dal bypass cardiopolmonare e permettere il pacing cardiaco. Il calcio è stato somministrato e la ventilazione è stata avviata dal team di anestesiologia. Dopo aver verificato che la temperatura centrale del paziente avesse raggiunto i 36° Celsius, il paziente è stato gradualmente svezzato dal CPB. L'effetto dell'eparina è stato invertito tramite la somministrazione di protamina. La pericardiotomia, la sternotomia della linea mediana e l'incisione verticale in linea sono state chiuse.

Il Cox-MAZE IV è un'iterazione aggiornata della classica procedura Cox-MAZE III, sviluppata nel 1987 da James Cox e dai suoi colleghi. ^40, 41 La procedura Cox-MAZE è stata inizialmente sviluppata per trattare la fibrillazione atriale tramite incisioni chirurgiche "labirintiche" nel tessuto atriale per interrompere grandi circuiti di rientro (diametro >4 cm) sia nell'atrio sinistro che in quello destro. La procedura si è ulteriormente evoluta nei cinque anni successivi per diventare la procedura Cox-MAZE III, che utilizza una tecnica "cut-and-cuci" ed era precedentemente considerata lo standard d'oro per il trattamento chirurgico della fibrillazione atriale prima dell'introduzione di fonti alternative di energia per l'ablazione.

I dati sugli esiti delle procedure Cox-MAZE sono stati rassicuranti. In uno studio su 197 pazienti che hanno ricevuto un MAZE, l'89,3% dei pazienti ha avuto liberità dalla fibrillazione atriale dopo 10 anni di follow-up. ⁴² Uno studio diverso che ha indagato solo l'iterazione più recente della procedura Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) ha rilevato che l'89% ha raggiunto la liberità dalla fibrillazione atriale a 12 mesi, e il 78% dei pazienti ha raggiunto la libertà sia dalla fibrillazione atriale sia dalla terapia antiaritmica a 12 mesi. ⁴³

Le complicazioni a breve termine associate alle procedure MAZE e al CABG (come in questo paziente) hanno riflettuto la natura estesa dell'operazione, come ventilazione prolungata, insufficienza renale e polmonite. ⁴⁴

Le future direzioni per la procedura Cox-MAZE si concentrano sull'identificazione e la gestione aggressiva dei pazienti con fibrillazione atriale, poiché la gestione precoce della fibrillazione atriale è associata a migliori risultati post-operatori e una percentuale significativa di pazienti con fibrillazione atriale non riceve una terapia chirurgica ablativa anche durante altre procedure cardiache. ^42, 45

• Bypass cardiopolmonare
• Isolamento Synergy Clamp di Atricure
• AtriClip di AtriCure
• Valva mitrale protesica di Edwards

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.