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  • 1. परिचय
  • 2. चीरा
  • 3. कंकालीकरण तकनीक के साथ वाम स्तन धमनी हार्वेस्ट
  • 4. बाईपास और भूलभुलैया के लिए तैयारी
  • 5. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास
  • 6. कॉक्स भूलभुलैया चतुर्थ
  • 7. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग
  • 8. Mitral वाल्व प्रतिस्थापन
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  • 11. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ

कॉक्स-भूलभुलैया IV कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (CABG) और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट (MVR) के साथ

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Andrew Del Re1; Marco Zenati, MD2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery

Main Text

Table of Contents

  1. सारांश
    1. केस ओवरव्यू
      1. पृष्ठभूमि
      2. रोगी का केंद्रित इतिहास
      3. ठेठ शारीरिक परीक्षा
      4. ठेठ इमेजिंग
      5. प्राकृतिक इतिहास
      6. उपचार के लिए विकल्प
      7. उपचार के लिए तर्क
      8. विशेष विचार
    2. चर्चा
      1. उपकरण
        1. खुलासे
          1. सहमति का कथन    
            1. Citations

            हृदय रोग संयुक्त राज्य अमेरिका और विदेशों में रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण है, जो सांस की तकलीफ, व्यायाम असहिष्णुता, धड़कन और सीने में दर्द के रूप में प्रकट होता है। आम हृदय रोगों में कोरोनरी धमनी रोग (अमेरिकी आबादी का 5.6%), एट्रियल फाइब्रिलेशन (अमेरिकी आबादी का 0.95%), और हृदय वाल्व (यू.एस. आबादी का 2.5%) को प्रभावित करने वाले रोग शामिल हैं। 1-3 जबकि अधिकांश मामलों का चिकित्सकीय रूप से इलाज किया जाता है, अधिक उन्नत या गंभीर मामलों का शल्य चिकित्सा या एंडोवास्कुलर रूप से इलाज किया जाता है, प्रक्रिया और रोगी की विशिष्ट विशेषताओं और प्राथमिकताओं को देखते हुए सबसे उपयुक्त उपचार पद्धति तय करने के लिए प्रदाता और रोगी के बीच एक खुली चर्चा की आवश्यकता होती है।

            कॉक्स-भूलभुलैया IV एट्रियल फाइब्रिलेशन के इलाज के लिए एक शल्य प्रक्रिया है जो एट्रियल फाइब्रिलेशन के इलाज के लिए मुख्य रूप से लागू रेडियोफ्रीक्वेंसी और क्रायोथर्मल ऊर्जा (पूर्व पुनरावृत्तियों में "कट-एंड-सीव" तकनीकों के विपरीत) का उपयोग करती है। 4-7 कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) धमनी या शिरापरक नाली के उपयोग के माध्यम से स्टेनोटिक या अवरुद्ध कोरोनरी धमनियों के बाईपास की अनुमति देता है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत, या प्रतिस्थापन, माइट्रल वाल्व रोग को ठीक करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है। यद्यपि उपरोक्त प्रक्रियाएं हृदय के विभिन्न विकृति को संबोधित करती हैं, लेकिन सहवर्ती बीमारी के कारण एक ही समय में कुछ या सभी आवश्यक हो सकते हैं।

            CABG और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ संयुक्त कॉक्स-भूलभुलैया IV एक विलक्षण शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जिसे गिरफ्तार दिल के साथ कार्डियोपल्मोनरी बाईपास पर समय को कम करते हुए अतालता, कोरोनरी और वाल्वुलर बीमारी को संबोधित करने के लिए सावधानीपूर्वक योजनाबद्ध और निष्पादित किया जाता है।

            कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (CABG) (LIMA → LAD) और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट (MVR) के साथ कॉक्स-भूलभुलैया IV सहवर्ती लंबे समय से चली आ रही लगातार अलिंद फिब्रिलेशन, बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस और माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता के संयोजन को संबोधित करती है। बाएं और दाएं अटरिया दोनों पर रेडियोफ्रीक्वेंसी-प्रेरित जमावट परिगलन और क्रायोएब्लेशन के संयोजन के माध्यम से, सामान्य साइनस लय को बहाल करने के लिए आलिंद फिब्रिलेशन को समाप्त किया जा सकता है। एलएडी की रुकावट के लिए एक साइट डिस्टल के लिए बाईं आंतरिक स्तन धमनी के एक rerouting के माध्यम से, खतरे में मायोकार्डियम को पर्याप्त रूप से reperfused किया जा सकता है। अंत में, गंभीर माइट्रल वाल्व रिगर्जिटेशन (एमआर) का कारण, इस मामले में, गंभीर कोरोनरी धमनी रोग और संबंधित दुर्भावनापूर्ण बाएं वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग के कारण इस्केमिक / कार्यात्मक माना गया था। एमआर के अन्य कारणों के विपरीत, यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों ने सर्जरी के 1 साल या 2 साल बाद एमवी मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन के बीच कोई महत्वपूर्ण नैदानिक अंतर नहीं दिखाया है। हालांकि, मरम्मत समूह के रोगियों में मध्यम या गंभीर MR.8 की काफी अधिक पुनरावृत्ति थी, 9 इस मामले में, माइट्रल वाल्व को बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके बदल दिया गया था।

            इस रोगी को कार्डियक सर्जरी के लिए भेजा गया था, जिसमें बिगड़ते प्रयास असहिष्णुता और सांस की तकलीफ ज्ञात कंजेस्टिव दिल की विफलता (हाल ही में एनवाईएचए कक्षा द्वितीय से कक्षा III तक बढ़ गई) के लिए माध्यमिक थी, संभवतः इस रोगी के लंबे समय से चली आ रही माइट्रल वाल्व रोग के कारण। आगे के मूल्यांकन पर, रोगी को लगातार लंबे समय तक चलने वाले एट्रियल फाइब्रिलेशन के साथ-साथ समीपस्थ एलएडी के 95% स्टेनोसिस के रूप में पाया गया। अगर इस रोगी को कोरोनरी धमनियों या माइट्रल वाल्व में अलग बीमारी थी, तो यह रोगी ओपन सर्जिकल थेरेपी के बजाय पर्क्यूटेनियस थेरेपी के लिए उम्मीदवार हो सकता था; हालांकि, सहवर्ती रोग की उपस्थिति सर्जिकल दृष्टिकोण को अधिक कुशल "वन-स्टॉप-शॉप" विकल्प प्रदान करती है।

            लंबे समय से लगातार आलिंद फिब्रिलेशन, कोरोनरी धमनी रोग, और माइट्रल वाल्व रोग के साथ पेश मरीजों को हृदय की अनियमित लय से संबंधित लक्षणों की एक विस्तृत नक्षत्र का अनुभव हो सकता है और साथ ही मायोकार्डियल छिड़काव के अलावा प्रणालीगत अंग छिड़काव या दिल की विफलता पर इसके प्रभाव पड़ सकते हैं। इन लक्षणों में सीने में दर्द, सांस की तकलीफ, धड़कन, व्यायाम सहिष्णुता में कमी, कमजोरी, चक्कर आना और थकान शामिल हैं। दिल की विफलता के लक्षण, और कंजेस्टिव लिवर डिसफंक्शन से संबंधित लक्षण जैसे पैरॉक्सिस्मल निशाचर डिस्पेनिया, ऑर्थोपेनिया और हेपेटोमेगाली। स्ट्रोक एट्रियल फाइब्रिलेशन की एक ज्ञात जटिलता है और रोगी एम्बोलिक स्ट्रोक के पूर्व एपिसोड से संबंधित संज्ञानात्मक या सेंसरिमोटर डिसफंक्शन के साथ उपस्थित हो सकते हैं। रोगी अपने रोग के पाठ्यक्रम में अपेक्षाकृत देर से उपस्थित हो सकते हैं यदि उनकी बीमारी उपरोक्त लक्षणों का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीर नहीं है।

            हृदय संबंधी शिकायतों और हृदय रोग से संबंधित एक सुसंगत चिकित्सा इतिहास वाले मरीजों में एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, इकोकार्डियोग्राम और कार्डियक कैथीटेराइजेशन के माध्यम से कार्डियक फ़ंक्शन का आकलन सहित एक मानक वर्कअप होगा। इसके अलावा, परिधीय संवहनी रोग के व्यापक इतिहास के मामले में, शारीरिक परीक्षा पर क्षणिक इस्केमिक हमलों (टीआईए) या गर्दन की चोट संवहनी धैर्य की पुष्टि करने के लिए गर्दन का एक डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड प्राप्त किया जा सकता है। महत्वपूर्ण कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति सीपीबी के दौरान हेमोडायनामिक प्रबंधन के लिए निहितार्थ है। 

            इसके अलावा, पूर्व हृदय शल्य चिकित्सा, विकिरण के इतिहास या वक्षीय महाधमनी कैल्सीफिकेशन के संकेतों के मामले में शरीर रचना विज्ञान का पता लगाने के लिए छाती का सीटी स्कैन प्राप्त किया जा सकता है। 

            एट्रियल फाइब्रिलेशन एक ऐसी स्थिति है जो विभिन्न आंतरिक और बाह्य कारणों की एक किस्म के लिए जिम्मेदार है, जैसे कि मायोकार्डियल रोधगलन, वाल्वुलर रोग और हाल ही में कार्डियक सर्जरी, पदार्थ के उपयोग, इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताएं, और थायराइड हार्मोन असंतुलन जैसे अन्य गैर-हृदय संबंधी कारणों के अलावा। लंबे समय तक एमआर बाएं आलिंद फैलाव की ओर जाता है। इसके अलावा, लंबे समय तक चलने वाले आलिंद फिब्रिलेशन से कुंडलाकार फैलाव और कार्यात्मक MR.10 हो सकता है MR.10 MR के संबंध में, कारपेंटियर ने MR.11 को चिह्नित करने के लिए एटियलजि पर आधारित पूर्व वर्गीकरण योजनाओं के बजाय एक कार्यात्मक वर्गीकरण का प्रस्ताव दिया टाइप 1 शिथिलता में पुच्छल गति सामान्य है। इसके विपरीत, टाइप II डिसफंक्शन में अत्यधिक वाल्व गति होती है। अंत में, टाइप III डिसफंक्शन में डायस्टोल (IIIa) या सिस्टोल (IIIb) के दौरान पुच्छ गति प्रतिबंधित होती है। इस रोगी को वाल्व पत्रक का टेदरिंग था, जो बाएं वेंट्रिकुलर ज्यामिति के विरूपण के लिए सबसे अधिक संभावना माध्यमिक था। 

            इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी कंजेस्टिव हृदय रोग का एक और सामान्य कारण है। इस रोगी को बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का 95% स्टेनोसिस पाया गया जो अग्रपार्श्व मायोकार्डियम, शीर्ष, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम और बाएं वेंट्रिकल के 45-55% की आपूर्ति करता है। 

            अनुपचारित छोड़ दिया, इस रोगी में संक्रामक दिल की विफलता शारीरिक गतिविधि सहिष्णुता में कमी और कम जीवन प्रत्याशा के साथ खराब होती रहेगी। 12-17 इसके अलावा, उसका एट्रियल फाइब्रिलेशन उसे कार्डियोजेनिक एम्बोलिक बीमारियों जैसे स्ट्रोक, तीव्र अंग इस्किमिया, या तीव्र मेसेंटेरिक इस्किमिया के खतरे में डालता है। इस रोगी के चिकित्सा इतिहास का उपयोग करते हुए, हम स्ट्रोक के लिए उनके जोखिम का आकलन करने के लिए CHA₂DS₂-VASc स्कोर की गणना कर सकते हैं, जो उस जोखिम को कम करने के लिए एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी के साथ उपचार का वारंट कर सकता है। 18 अंत में, उसका महत्वपूर्ण एलएडी स्टेनोसिस उसे पट्टिका टूटने और मायोकार्डियल रोधगलन के खतरे में डालता है।

            नव निदान एट्रियल फाइब्रिलेशन के मामले में, रोगियों को प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के साथ-साथ एंटीरैडमिक थेरेपी के माध्यम से लय या दर नियंत्रण प्राप्त करने के लिए इलाज किया जाता है। 19 दवाओं के अलावा, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल जैसे जोखिम कारकों के प्रबंधन की सलाह दी जाती है। कुछ रोगी समूहों में, जैसे कि दीर्घकालिक लय नियंत्रण से गुजरने वाले, लंबे समय तक लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले, या हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों के साथ, इलेक्ट्रिक कार्डियोवर्जन को वारंट किया जा सकता है। 20 यदि रोगियों में लक्षण बने रहते हैं और चिकित्सा चिकित्सा या कार्डियोवर्जन का जवाब नहीं देते हैं, तो उनके विशिष्ट मामले के विवरण के आधार पर उन्हें पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल पृथक्करण के लिए माना जा सकता है। 21, 22

            वाल्वुलर रोगों का इलाज ट्रांसकैथेटर या सर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके किया जा सकता है। ट्रांसकैथेटर उपचारों ने महाधमनी वाल्वुलर रोगों और कुछ माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्वुलर घावों के व्यापक स्पेक्ट्रम के उपचार में व्यापक उपयोग पाया है। 23 उन्हें न्यूनतम इनवेसिव होने का लाभ है और अक्सर पर्क्यूटेनियस तकनीकों का उपयोग करके किया जाता है। अधिकांश माइट्रल वाल्व घावों के लिए, सर्जिकल वाल्वुलर प्रतिस्थापन वाल्वुलर रोग के उपचार के लिए वर्तमान स्वर्ण मानक साधन बना हुआ है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत या प्रतिस्थापन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण विविध है और इसमें पारंपरिक माध्यिका स्टर्नोटॉमी, सही पूर्वकाल थोरैकोटॉमी, या न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण शामिल हैं। इस मामले में किए गए सहवर्ती शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को देखते हुए, एक औसत स्टर्नोटॉमी को चुना गया था। आरोही महाधमनी धमनी कैनुलेशन का स्थल था और शिरापरक वापसी के लिए एक बाइकवल दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। सीपीबी शुरू किया गया था और दिल तो ठंड कार्डियोप्लेजिक समाधान के प्रशासन के माध्यम से गिरफ्तार किया गया था. यदि संभव हो, तो माइट्रल वाल्व घाव की मरम्मत की जानी चाहिए। 24 एक अपवाद कार्यात्मक इस्केमिक एमआर है, जैसा कि इस रोगी के मामले में है। रोगियों की मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन के इस उपसमूह में जीवित रहने के मामले में कोई अंतर नहीं दिखाया गया है, और वास्तव में, मरम्मत MR.25-28 की पुनरावृत्ति के अधिक जोखिम से जुड़ी है इस रोगी ने बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके एमवी प्रतिस्थापन किया। वाल्व प्रकार का चुनाव रोगी की उम्र, सहरुग्णता और आजीवन एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी से गुजरने की क्षमता पर निर्भर करता है। 29, 30

            कोरोनरी धमनी रोग दुनिया भर में सबसे आम हृदय रोग है, और इसका प्रबंधन लक्षणों की डिग्री, कोरोनरी एंजियोग्राफी पर निष्कर्ष और हृदय की सिकुड़न पर प्रभाव पर निर्भर करता है। स्वस्थ लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में, जीवन शैली प्रबंधन के माध्यम से कोरोनरी धमनी रोग की रोकथाम (जैसे धूम्रपान बंद करने के अलावा रक्तचाप, रक्त शर्करा और रक्त कोलेस्ट्रॉल का नियंत्रण) शुरू में प्रयास किया जाता है। यदि रोगी महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लोरोटिक बीमारी विकसित करते हैं, तो वे पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल थेरेपी के लिए उम्मीदवार बन सकते हैं। पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) में एक परिधीय धमनी (अक्सर रेडियल धमनी) को कैनुलेट करना और हृदय की कोरोनरी धमनियों तक पहुंचने के लिए रोगी की रक्त वाहिकाओं के माध्यम से जुड़े गुब्बारे और स्टेंट के साथ कैथेटर का मार्ग शामिल है। तार का उपयोग पोत के स्टेनोटिक हिस्से को "क्रॉस" करने के लिए किया जाता है, इसके बाद बैलून एंजियोप्लास्टी और बाद में स्टेंट प्लेसमेंट होता है। कोरोनरी स्टेंट की वर्तमान पीढ़ी धैर्य के बेहतर रखरखाव के साथ दवा-एल्यूटिंग है। जबकि सर्जिकल विकल्प अधिक आक्रामक है, व्यापक पूर्व शोध ने रोगियों के कुछ समूहों की पहचान की है जो पीसीआई के बजाय सीएबीजी ऑपरेशन से लाभान्वित होते हैं। कोरोनरी धमनी रोग के 32-35 सर्जिकल प्रबंधन में एक उपयुक्त नाली पोत (धमनी जैसे बाएं आंतरिक स्तन धमनी [लीमा], रेडियल, दाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी, और शायद ही कभी उलनार धमनियों बनाम शिरापरक नाली जैसे ऑटोलॉगस सफ़ीनस नस या क्रायोप्रेज़र्ड शिरापरक ग्राफ्ट) का अलगाव और ग्राफ्टिंग शामिल है। सीएबीजी कार्डियोपल्मोनरी बाईपास ("ऑन-पंप" सीएबीजी के रूप में जाना जाता है) के साथ एक गैर-धड़कते दिल पर या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता के बिना धड़कते दिल पर हो सकता है। ऑन-पंप बनाम ऑफ-पंप सीएबीजी करने का निर्णय सर्जन के विवेक पर किया जाता है क्योंकि वे अद्वितीय जोखिम और लाभ वहन करते हैं लेकिन समान प्रभावकारिता हो सकती है। 36

            CABGraft MVR के साथ कॉक्स-भूलभुलैया IV में उपचार के लक्ष्य सामान्य साइनस लय में वापसी के साथ एट्रियल टैचीयरैथमिया से स्वतंत्रता प्रदान करना है, साथ ही साथ अनुपचारित माइट्रल वाल्व और कोरोनरी धमनी रोग के पुराने हेमोडायनामिक और संरचनात्मक परिणामों को कम करना है। इस रोगी को बिगड़ती कंजेस्टिव दिल की विफलता (NYHA चरण II से NYHA चरण III तक) के साथ प्रस्तुत किया गया।

            किसी भी शामिल ऑपरेशन के लिए, प्रक्रिया करने का निर्णय ऑपरेशन के संकेत के साथ-साथ ऑपरेशन का सामना करने के लिए रोगी की क्षमता का निर्धारण करने पर निर्भर करता है। सीपीबी का उपयोग करने वाली ओपन हार्ट सर्जरी में मृत्यु दर और रुग्णता के महत्वपूर्ण जोखिम होते हैं। इनमें रक्तस्राव और रक्त और रक्त उत्पादों के आधान की आवश्यकता, गुर्दे, यकृत सहित विभिन्न अंग प्रणालियों को अस्थायी या स्थायी क्षति और दीर्घकालिक वेंटिलेटरी समर्थन की आवश्यकता शामिल है। इसके अलावा, स्ट्रोक और अन्य थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का कुछ खतरा है। इन जोखिमों को उन कथित लाभों के खिलाफ सावधानीपूर्वक संतुलित किया जाना चाहिए जो रोगी ऑपरेशन से प्राप्त करेंगे। सर्जन और "नेत्रगोलक परीक्षण" द्वारा प्राप्त अंतर्दृष्टि के अलावा, एक विशिष्ट ऑपरेशन के लिए प्रत्येक रोगी के लिए मृत्यु दर और रुग्णता के जोखिमों की गणना के लिए विभिन्न व्यक्तिपरक उपकरण हैं। सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले उपकरणों में से एक एसटीएस अनुमानित मृत्यु दर (PROM) कैलकुलेटर है जो ऑनलाइन उपलब्ध है (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). इस मामले में, यह माना जाता था कि रोगी प्रक्रिया को सहन करने में सक्षम होगा और ऑपरेशन के लाभ जोखिमों से अधिक होंगे।  

            यह प्रक्रिया इस रोगी के एट्रियल फाइब्रिलेशन, माइट्रल वाल्व रोग और कोरोनरी धमनी रोग को एक ही प्रक्रिया में संबोधित करती है। यह सर्वोपरि है कि दिल के कुल वैश्विक इस्केमिक समय को कम से कम किया जाए। इसलिए, प्रक्रिया के विभिन्न चरणों की सावधानीपूर्वक योजना और ऑर्केस्ट्रेशन आवश्यक है। एक दृष्टिकोण एक धड़कते दिल के साथ ऑपरेशन ऑफ-पंप के कुछ हिस्सों को करना है। 

            माध्यिका स्टर्नोटॉमी के साथ मानक ऊर्ध्वाधर मिडलाइन चीरा के बाद, लीमा की पहचान की गई और एक कंकालीकरण तकनीक का उपयोग करके उजागर किया गया। इस तकनीक में आसपास की वसा, लसीका, नसों और मांसपेशियों को संरक्षित करने का लाभ है (एक "पेडिकल्ड ग्राफ्ट" के विपरीत, जिसमें धमनी और उपरोक्त आसपास की संरचनाएं शामिल हैं)। इस तकनीक के लाभों में स्टर्नल इस्किमिया का न्यूनीकरण, मीडियास्टिनाइटिस का कम जोखिम और पेडिकल्ड ग्राफ्ट की तुलना में लंबी ग्राफ्ट लंबाई शामिल है। 37, 38 बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक धमनियों के लिए बाईं आंतरिक स्तन धमनी का द्विभाजन संरक्षित किया गया था ताकि उरोस्थि में संपार्श्विक रक्त प्रवाह को बाधित न किया जा सके। लीमा की रिहाई के अलगाव और बंधाव के बाद, एक बुल-डॉग को खुले छोर पर रखा गया था ताकि बाएं आंतरिक स्तन धमनी को अपने दबाव में विचलित करने की अनुमति मिल सके। सामयिक papaverine तो वासोडिलेशन को बढ़ावा देने के लिए धमनी की बाहरी सतह पर लागू किया गया था. 

            कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की तैयारी में, पेरीकार्डियम को उजागर किया गया था और हृदय तक पहुंचने के लिए खोला गया था, जहां पेरिकार्डियम के किनारों को एक्सपोजर को अधिकतम करने के लिए छाती की दीवार पर निलंबित कर दिया गया था। आरोही महाधमनी के लघु-अक्ष और लंबे-अक्ष एपिओर्टिक अल्ट्रासाउंड तब कैनुलेशन के लिए उम्मीदवारी का आकलन करने के लिए किए गए थे, क्योंकि इस क्षेत्र को ट्रांसोसोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी के दौरान अच्छी तरह से कल्पना नहीं की जाती है, और आरोही महाधमनी के महत्वपूर्ण इंट्राल्यूमिनल या मोबाइल एथेरोमेटस रोग कैनुलेशन के वैकल्पिक स्थलों के लिए अन्वेषण वारंट करते हैं। मानक महाधमनी कैनुलेशन को छोड़कर कोई महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लोरोटिक बीमारी की पहचान नहीं की गई थी। रोगी को सामान्य साइनस लय में कार्डियोवर्ट करने का प्रयास लंबे समय तक लगातार (यानी, "स्थायी") के रूप में एट्रियल फाइब्रिलेशन के प्रकार की पुष्टि करने के लिए किया गया था। प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन के बाद, पर्स-स्ट्रिंग टांके क्रमशः धमनी और शिरापरक कैनुलेशन के लिए डिस्टल आरोही महाधमनी और आईवीसी और एसवीसी में रखे गए थे। पंप पर पर्याप्त कार्डियक आउटपुट प्राप्त करने के लिए परफ्यूज़निस्ट के परामर्श से और रोगी के शरीर की सतह क्षेत्र (बीएसए) के अनुसार उपयुक्त आकार के प्रवेशनी का उपयोग किया गया था। एंटेग्रेड कार्डियोप्लेजिया प्रवेशनी को कार्डियोप्लेजिया समाधान के वितरण के लिए आरोही महाधमनी में रखा गया था। 

            द्विआट्रियल कॉक्स-भूलभुलैया IV प्रक्रिया के मूल भागों को साहित्य में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है। 39 इस रोगी ने द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप के साथ पहले द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव किया, इसके बाद दाएं आलिंद घाव, बाएं आलिंद घाव, और एट्रीक्लिप डिवाइस (एट्रीक्योर) के साथ बाएं आलिंद उपांग का बहिष्करण। इस प्रक्रिया में, हमने पहले एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप का उपयोग करके सही फुफ्फुसीय नसों को अलग किया, पांच ट्रांसम्यूरल एब्लेशन का प्रशासन किया। आईवीसी और एसवीसी के अलगाव के बाद कैवल टेप को छीनकर और धड़कते दिल के साथ, हम फिर एक सही एट्रिओटॉमी के साथ आगे बढ़े। आईवीसी और एसवीसी के छिद्र की ओर दो अनुदैर्ध्य घावों के साथ-साथ द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी ऊर्जा उपकरण के तीन अनुप्रयोगों के साथ सही आलिंद उपांग की ओर निर्देशित एक घाव उत्पन्न किया गया था। ट्राइकसपिड वाल्व उजागर होने के साथ, हमने भूलभुलैया के सही आलिंद घावों को पूरा करने के लिए ट्राइकसपिड एनुलस की ओर क्रायोथर्मल निंदनीय जांच का उपयोग करके एक और घाव लागू किया। इस अंतिम घाव के निर्माण में, "कोच के त्रिकोण" में स्थित एवी नोड से बचने के लिए देखभाल की गई थी। अंत में, क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके एपिकार्डियल घावों को बाएं इस्थमस और कोरोनरी साइनस पर किया गया था, जो भूलभुलैया प्रक्रिया के प्रीकार्डियोप्लेजिक घावों का समापन करता है।

            महाधमनी को तब क्रॉस-क्लैंप किया गया था, और डेल निडो कार्डियोपलेजिया को महाधमनी जड़ के माध्यम से एक एंटीग्रेड कार्डियोप्लेजिक प्रवेशनी के माध्यम से वितरित किया गया था, और मायोकार्डियल शीतलन की सुविधा के लिए एक बर्फ के स्लश को शीर्ष रूप से प्रशासित किया गया था, जिससे कार्डियक गिरफ्तारी तेज हो गई। पूर्ण कार्डियक अरेस्ट की पुष्टि के लिए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी का उपयोग किया गया था। 

            दाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के समान, बाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव चरण में ट्रांसम्यूरल और परिधीय रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण के पांच प्रशासन शामिल थे। बाएं एट्रियटॉमी के बाद, बाएं आलिंद घावों में फुफ्फुसीय नसों के छिद्र के साथ-साथ दो रैखिक घावों के आसपास "बॉक्स घाव" शामिल थे, तथाकथित "माइट्रल लाइन" अवर फुफ्फुसीय नसों और माइट्रल वाल्व एनुलस के बीच बाएं आलिंद इस्थमस में चालन को अवरुद्ध करने के लिए। एट्रियल मायोकार्डियम में यह बाएं इस्थमस लाइन माइट्रल लाइन के समान विमान में कोरोनरी साइनस में क्रायोलेसन के साथ होती है। दूसरा रैखिक घाव बाएं आलिंद उपांग से बाएं बेहतर फुफ्फुसीय शिरा में रखा गया है। उपयुक्त बाएं आलिंद घावों के बाद किए गए थे, एट्रीक्लिप क्लोजर डिवाइस को कार्डियोएम्बोलिक जोखिम के परिसंचरण और शमन से बहिष्करण के लिए बाएं आलिंद उपांग के आधार पर रखा गया था। 

            फिर ध्यान कोरोनरी धमनी की ओर मुड़ गया। बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी पर एक धमनी-टॉमी की गई थी, और एक मानक चलने वाले फैशन में एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए निरंतर टांके लगाए गए थे। 7-0 प्रोलीन का इस्तेमाल किया गया था। 

            एमवीआर के पूरा होने के लिए बाएं आलिंद तक पहुंच और भूलभुलैया प्रक्रिया के शेष बाएं आलिंद घावों को बाएं एट्रियटॉमी के माध्यम से किया गया था। जैसा कि पहले संकेत दिया गया था, इस मामले में एमआर के एटियलॉजिकल कारण को देखते हुए बायोप्रोस्थेटिक एमवीआर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। एक कॉर्डल-बख्शते प्रतिस्थापन को पूरा करने के लिए, माइट्रल वाल्व के पूर्वकाल पत्रक को आंशिक रूप से हटा दिया गया था, और वाल्व क्षेत्र को उपयुक्त कृत्रिम अंग के लिए आकार दिया गया था। उपरोक्त बाएं आलिंद कॉक्स भूलभुलैया IV घावों में से कुछ इस स्तर पर किए गए थे।  

            कृत्रिम वाल्व आरोपण की तैयारी में माइट्रल वाल्व एनुलस में परिधीय प्रतिज्ञा वाले गद्दे टांके लगाए गए थे। एक बार पूरा होने के बाद, प्रोस्थेटिक वाल्व को उपयुक्त संरेखण के लिए संबंधित स्थितियों में सीवन किया गया था। एक बार सभी टांके लगाए जाने के बाद, वाल्व को जगह में धकेल दिया गया था, और फिर टांके को एनलस के खिलाफ बांध दिया गया था और एमवीआर का समापन करते हुए काट दिया गया था। बाएं आलिंद को तब बंद कर दिया गया था, प्रक्रिया का समापन हुआ। 

            अस्थायी एपिकार्डियल पेसिंग तारों को तब हृदय की बाहरी सतह पर रखा गया था ताकि कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से वीनिंग की प्रक्रिया शुरू हो सके और कार्डियक पेसिंग की अनुमति मिल सके। एनेस्थिसियोलॉजी टीम द्वारा कैल्शियम प्रशासित और वेंटिलेशन शुरू किया गया था। यह सुनिश्चित करने के बाद कि रोगी का मुख्य तापमान 36 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच गया है, रोगी को धीरे-धीरे सीपीबी से हटा दिया गया। हेपरिन के प्रभाव को प्रोटामाइन प्रशासन का उपयोग करके उलट दिया गया था। पेरीकार्डियोटॉमी, मिडलाइन स्टर्नोटॉमी और वर्टिकल इनलाइन चीरा बंद कर दिया गया था।

            कॉक्स-भूलभुलैया IV क्लासिक कॉक्स-भूलभुलैया III प्रक्रिया का एक अद्यतन पुनरावृत्ति है, जिसे 1987 में जेम्स कॉक्स और उनके सहयोगियों द्वारा विकसित किया गया था। 40, 41 कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया शुरू में बाएं और दाएं आलिंद दोनों में बड़े (>4 सेमी व्यास) रीएंट्री सर्किट को बाधित करने के लिए आलिंद ऊतक में "भूलभुलैया जैसी" सर्जिकल चीरों के माध्यम से एट्रियल फाइब्रिलेशन के इलाज के लिए विकसित की गई थी। प्रक्रिया आगे कॉक्स-भूलभुलैया III प्रक्रिया बनने के लिए अगले पांच वर्षों में विकसित हुई, जो "कट-एंड-सीना" तकनीक का उपयोग करती है और पहले वैकल्पिक स्रोतों की शुरूआत से पहले एट्रियल फाइब्रिलेशन के लिए सर्जिकल उपचार के लिए स्वर्ण मानक माना जाता था।

            कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रियाओं के लिए परिणाम डेटा आश्वस्त कर रहे हैं। भूलभुलैया प्राप्त करने वाले 197 रोगियों के एक अध्ययन में, 89.3% रोगियों को 10 साल के फॉलो-अप के बाद एट्रियल फाइब्रिलेशन से मुक्ति मिली। कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया (कॉक्स-भूलभुलैया IV) के केवल सबसे हालिया पुनरावृत्ति की जांच करने वाले एक अलग अध्ययन में पाया गया कि 89% ने 12 महीनों में एट्रियल फाइब्रिलेशन से स्वतंत्रता हासिल की, और 78% रोगियों ने 12 महीनों में एट्रियल फाइब्रिलेशन और एंटीरैडमिक दवा दोनों से स्वतंत्रता हासिल की। 43

            भूलभुलैया प्रक्रियाओं और सीएबीजी (जैसे इस रोगी में) से जुड़ी अल्पकालिक जटिलताएं ऑपरेशन की व्यापक प्रकृति को दर्शाती हैं, जैसे कि लंबे समय तक वेंटिलेशन, गुर्दे की विफलता और निमोनिया। 44

            कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए भविष्य के निर्देश एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले रोगियों की पहचान और आक्रामक प्रबंधन पर केंद्रित हैं, क्योंकि एट्रियल फाइब्रिलेशन का प्रारंभिक प्रबंधन बेहतर पोस्टऑपरेटिव परिणामों से जुड़ा हुआ है, और एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात सर्जिकल एब्लेटिव थेरेपी की पेशकश नहीं की जा रही है, भले ही वे अन्य हृदय प्रक्रियाओं से गुजर रहे हों। 42, 45

            • कार्डियोपल्मोनरी बाईपास
            • आइसोलेटर सिनर्जी क्लैंप एट्रिक्योर द्वारा
            • AtriCure द्वारा AtriClip
            • एडवर्ड्स द्वारा प्रोस्थेटिक माइट्रल वाल्व

            खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

            इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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            Filmed At:

            VA Boston Healthcare System

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            Publication Date
            Article ID175
            Production ID0175
            Volume2024
            Issue175
            DOI
            https://doi.org/10.24296/jomi/175