Cox-MAZE IV avec pontage aorto-coronarien (PAC) et remplacement de la valve mitrale (MVR)

Les maladies cardiovasculaires sont l’une des principales causes de morbidité et de mortalité aux États-Unis et à l’étranger, se manifestant par un essoufflement, une intolérance à l’exercice, des palpitations et des douleurs thoraciques. Les maladies cardiovasculaires courantes comprennent les maladies coronariennes (5,6 % de la population américaine), la fibrillation auriculaire (0,95 % de la population américaine) et les maladies affectant les valves cardiaques (2,5 % de la population américaine). ^1-3 Bien que la majorité des cas soient traités médicalement, les cas plus avancés ou graves sont traités chirurgicalement ou endovasculairement, ce qui justifie une discussion ouverte entre le prestataire et le patient pour décider de la modalité de traitement la plus appropriée compte tenu des caractéristiques et des préférences spécifiques de l’intervention et du patient.

Le Cox-MAZE IV est une intervention chirurgicale pour traiter la fibrillation auriculaire qui utilise principalement l’énergie radiofréquence et cryothermique appliquée (par opposition aux techniques « couper et coudre » dans les itérations précédentes) pour traiter la fibrillation auriculaire. ^4-7 Le pontage aortocoronarien (PAC) permet de contourner les artères coronaires sténosées ou occluses grâce à l’utilisation de conduits artériels ou veineux. La réparation ou le remplacement de la valve mitrale peut être utilisé pour corriger la maladie de la valve mitrale. Bien que les procédures susmentionnées traitent différentes pathologies du cœur, certaines ou toutes peuvent être nécessaires en même temps en raison d’une maladie concomitante.

Le Cox-MAZE IV combiné à un PAC et à un remplacement de la valve mitrale est une intervention chirurgicale singulière qui est soigneusement planifiée et exécutée pour traiter les maladies arythmiques, coronariennes et valvulaires tout en minimisant le temps de pontage cardiorespiratoire avec un cœur arrêté.

Le Cox-MAZE IV avec pontage aorto-coronarien (PAC) (LIMA → LAD) et remplacement de la valve mitrale (MVR) traite une combinaison de fibrillation auriculaire persistante concomitante de longue date, de sténose critique de l’artère coronaire descendante antérieure gauche et d’insuffisance valvulaire mitrale. Grâce à une combinaison de nécrose coagulative induite par la radiofréquence et de cryoablation sur les oreillettes gauche et droite, la fibrillation auriculaire peut être éliminée pour rétablir un rythme sinusal normal. Grâce à une réacheminement de l’artère mammaire interne gauche vers un site distal à l’obstruction de la DAL, le myocarde compromis peut être reperfusé de manière adéquate. Enfin, la cause de la régurgitation de la valve mitrale (RM) sévère, dans ce cas, a été jugée ischémique/fonctionnelle en raison d’une maladie coronarienne sévère et d’un remodelage inadapté du ventricule gauche associé. Contrairement à d’autres causes d’IRM, les essais cliniques randomisés n’ont montré aucune différence clinique significative entre la réparation et le remplacement du MV 1 an ou 2 ans après la chirurgie. Cependant, les patients du groupe de réparation présentaient significativement plus de récidives d’IRM modérées ou ^{sévères.8, 9} Dans ce cas, la valve mitrale a été remplacée à l’aide d’une valve bioprothétique.

Ce patient a été référé à la chirurgie cardiaque pour une aggravation de l’intolérance à l’effort et un essoufflement secondaire à une insuffisance cardiaque congestive connue (récemment passée de la classe II à la classe III de la NYHA), probablement causée par la maladie de longue date de la valve mitrale de ce patient. Après une évaluation plus approfondie, le patient présentait une fibrillation auriculaire persistante de longue date, ainsi qu’une sténose à 95 % du DAL proximal. Si ce patient avait eu une maladie isolée dans les artères coronaires ou la valve mitrale, il aurait pu être candidat à un traitement percutané plutôt qu’à un traitement chirurgical ouvert ; Cependant, la présence d’une maladie concomitante fait de l’approche chirurgicale une option plus efficace à guichet unique.

Les patients présentant une fibrillation auriculaire persistante de longue date, une maladie coronarienne et une maladie de la valve mitrale peuvent présenter une large constellation de symptômes liés au rythme irrégulier du cœur ainsi qu’à ses implications sur la perfusion systémique des organes ou l’insuffisance cardiaque, en plus de la perfusion myocardique. Ces symptômes comprennent des douleurs thoraciques, un essoufflement, des palpitations, une tolérance réduite à l’exercice, une faiblesse, des étourdissements et de la fatigue. Symptômes d’insuffisance cardiaque et symptômes liés à un dysfonctionnement hépatique congestif tels que la dyspnée paroxystique nocturne, l’orthopnée et l’hépatomégalie. L’AVC est une complication connue de la fibrillation auriculaire et les patients peuvent présenter un dysfonctionnement cognitif ou sensorimoteur lié à des épisodes antérieurs d’AVC embolique. Les patients peuvent se présenter relativement tard dans l’évolution de leur maladie si leur maladie n’est pas suffisamment grave pour provoquer les symptômes susmentionnés.

Les patients ayant des problèmes cardiovasculaires approuvés et des antécédents médicaux cohérents concernant les maladies cardiovasculaires auront un bilan standard comprenant une évaluation de la fonction cardiaque par électrocardiogramme, échocardiogramme et cathétérisme cardiaque. De plus, dans le cas d’antécédents étendus de maladie vasculaire périphérique, d’accidents ischémiques transitoires (AIT) ou de bruits du cou lors de l’examen physique, une échographie duplex du cou peut être obtenue pour confirmer la perméabilité vasculaire. La présence d’une sténose importante de l’artère carotide a des implications pour la prise en charge hémodynamique au cours de la CPB. 

De plus, en cas de chirurgies cardiaques antérieures, d’antécédents de radiation ou de signes de calcification de l’aorte thoracique, une tomodensitométrie du thorax peut être obtenue pour déterminer l’anatomie. 

La fibrillation auriculaire est une affection attribuée à une variété de causes intrinsèques et extrinsèques différentes, telles que l’infarctus du myocarde, la maladie valvulaire et la chirurgie cardiaque récente, en plus d’autres causes non cardiaques telles que la consommation de substances, les anomalies électrolytiques et le déséquilibre des hormones thyroïdiennes. Une RM de longue date conduit à une dilatation de l’oreillette gauche. De plus, une fibrillation auriculaire de longue date peut entraîner une dilatation annulaire et une IRM ^{fonctionnelle.10} En ce qui concerne l’IRM, Carpentier a proposé une classification fonctionnelle plutôt que des schémas de classification antérieurs basés sur l’étiologie pour caractériser l’IRM.11 Dans le dysfonctionnement de type 1, le mouvement de la cuspide est normal. En revanche, dans le dysfonctionnement de type II, il y a un mouvement excessif des valves. Enfin, dans le dysfonctionnement de type III, le mouvement de la cuspide est limité pendant la diastole (IIIa) ou la systole (IIIb). Ce patient présentait une attache du feuillet valvulaire, probablement secondaire à une distorsion de la géométrie ventriculaire gauche. 

La cardiomyopathie ischémique est une autre cause fréquente de cardiopathie congestive. Ce patient présentait une sténose de 95 % de l’artère descendante antérieure gauche qui alimente le myocarde antérolatéral, l’apex, le septum interventriculaire et 45 à 55 % du ventricule gauche. 

Si elle n’était pas traitée, l’insuffisance cardiaque congestive chez ce patient continuerait de s’aggraver, ce qui entraînerait une réduction de la tolérance à l’activité physique et une réduction de l’espérance de vie. ^12-17 De plus, sa fibrillation auriculaire l’expose à des maladies emboliques cardiogéniques telles que les accidents vasculaires cérébraux, l’ischémie aiguë des membres ou l’ischémie mésentérique aiguë. À l’aide des antécédents médicaux de ce patient, nous pouvons calculer un score CHA₂DS₂-VASc pour évaluer son risque d’accident vasculaire cérébral, ce qui peut justifier un traitement anticoagulant pour atténuer ce risque. ¹⁸ Enfin, sa sténose critique du DAL l’expose à un risque de rupture de plaque et d’infarctus du myocarde.

Dans le cas d’une fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée, les patients sont traités à la fois pour prévenir la thromboembolie systémique et pour contrôler le rythme ou la fréquence grâce à un traitement antiarythmique. ¹⁹ En plus des médicaments, la prise en charge des facteurs de risque tels que la pression artérielle ou le cholestérol est conseillée. Chez certains groupes de patients, tels que ceux subissant un contrôle du rythme à long terme, ceux atteints de fibrillation auriculaire persistante de longue date ou les patients hémodynamiquement instables, la cardioversion électrique peut être justifiée. ²⁰ Si les patients continuent à présenter des symptômes et ne répondent pas au traitement médical ou à la cardioversion, ils peuvent être envisagés pour une ablation percutanée ou chirurgicale, en fonction des détails de leur cas spécifique. ^21, 22

Les maladies valvulaires peuvent être traitées à l’aide de techniques transcathéter ou chirurgicales. Les thérapies transcathéter ont été largement utilisées dans le traitement d’un large éventail de maladies valvulaires aortiques et de certaines lésions valvulaires mitrales et tricuspides. ²³ Ils ont l’avantage d’être peu invasifs et sont souvent réalisés à l’aide de techniques percutanées. Pour la plupart des lésions de la valve mitrale, le remplacement valvulaire chirurgical reste la modalité de référence actuelle pour le traitement de la maladie valvulaire. L’approche chirurgicale de la réparation ou du remplacement de la valve mitrale est variée et comprend la sternotomie médiane traditionnelle, la thoracotomie antérieure droite ou les approches mini-invasives. Compte tenu des interventions chirurgicales concomitantes pratiquées dans ce cas, une sternotomie médiane a été choisie. L’aorte ascendante était le site de la canulation artérielle et une approche bicavale était utilisée pour le retour veineux. La BPC a été amorcée et le cœur a ensuite été arrêté par l’administration de la solution cardioplégique froide. Dans la mesure du possible, la lésion de la valve mitrale doit être réparée. ²⁴ Une exception est l’IRM ischémique fonctionnelle, comme dans le cas de ce patient. Dans ce ^sous-groupe de patients, la réparation par rapport au remplacement n’a montré aucune différence en termes de survie, et en fait, la réparation est associée à un risque plus élevé de récidive de l’IRM.25-28 Ce patient a subi un remplacement MV à l’aide d’une valve bioprothétique. Le choix du type de valve dépend de l’âge du patient, de ses comorbidités et de sa capacité à subir un traitement anticoagulant à vie. ^29, 30

La maladie coronarienne est la maladie cardiovasculaire la plus courante dans le monde, et sa prise en charge dépend du degré de symptômes, des résultats de l’angiographie coronarienne et des effets sur la contractilité du cœur. ^Chez les patients en bonne santé mais à haut risque, la prévention de la maladie coronarienne par la gestion du mode de vie (comme le contrôle de la pression artérielle, de la glycémie et du cholestérol sanguin en plus du sevrage tabagique) est initialement tentée. Si les patients développent une maladie athéroscléreuse importante, ils peuvent devenir candidats à un traitement percutané ou chirurgical. L’intervention coronarienne percutanée (ICP) consiste à canuler une artère périphérique (souvent l’artère radiale) et à faire passer un cathéter à l’aide d’un ballonnet et de stents fixés à travers les vaisseaux sanguins du patient pour accéder aux artères coronaires du cœur. Le fil est utilisé pour « traverser » la partie sténosée du vaisseau, suivie d’une angioplastie par ballonnet et de la mise en place ultérieure d’un stent. La génération actuelle de stents coronaires est à élution médicamenteuse avec un meilleur maintien de la perméabilité. Bien que l’option chirurgicale soit plus invasive, des recherches antérieures approfondies ont permis d’identifier certains groupes de patients qui bénéficient d’un pontage aortocoronarien au lieu d’une ICP. ^32-35 La prise en charge chirurgicale de la maladie coronarienne implique l’isolement et la greffe d’un vaisseau conduit approprié (artériel tel que l’artère mammaire interne gauche [LIMA], radiale, artère gastroépiploïque droite, et rarement artères ulnaires par rapport aux conduits veineux tels qu’une veine saphène autologue ou des greffes veineuses cryoconservées) à un site distal de l’obstruction tel qu’identifié sur l’angiographie coronarienne. Le PAC peut survenir sur un cœur non battant avec pontage cardiorespiratoire (connu sous le nom de PAC « sur pompe ») ou sur un cœur battant avec ou sans pontage cardiopulmonaire. La décision d’effectuer un PAC avec pompe ou hors pompe est prise à la discrétion du chirurgien, car ils présentent des risques et des avantages uniques, mais peuvent avoir une efficacité similaire. ³⁶

Les objectifs du traitement dans un Cox-MAZE IV avec CABGraft MVR sont de se libérer des tachyarythmies auriculaires avec le retour à un rythme sinusal normal, tout en réduisant simultanément les conséquences hémodynamiques et structurelles chroniques de la valve mitrale non traitée et de la maladie coronarienne. Ce patient présentait une insuffisance cardiaque congestive qui s’aggravait (du stade II à III de la NYHA).

Comme pour toute opération impliquée, la décision de réaliser l’intervention dépend de l’indication de l’opération ainsi que de la détermination de la capacité du patient à résister à l’opération. La chirurgie à cœur ouvert utilisant le CPB comporte des risques importants de mortalité et de morbidité. Il s’agit notamment d’hémorragies et de la nécessité d’une transfusion de sang et de produits sanguins, de dommages temporaires ou permanents à différents systèmes organiques, y compris les reins, le foie, et la nécessité d’une assistance ventilatoire à long terme. De plus, il existe un certain risque d’accident vasculaire cérébral et d’autres événements thromboemboliques. Ces risques doivent être soigneusement mis en balance avec les avantages perçus que le patient tirera de l’opération. En plus des connaissances acquises par le chirurgien et du « test du globe oculaire », il existe différents outils subjectifs pour calculer les risques de mortalité et de morbidité pour chaque patient pour une opération spécifique. L’un des outils les plus couramment utilisés est le calculateur de risque prédit de mortalité (PROM) STS disponible en ligne (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). Dans ce cas, il a été jugé que le patient sera en mesure de tolérer l’intervention et que les avantages de l’opération l’emportent sur les risques.  

Cette procédure traite la fibrillation auriculaire, la maladie de la valve mitrale et la maladie coronarienne de ce patient en une seule procédure. Il est primordial que le temps ischémique global total du cœur soit minimisé. Par conséquent, une planification et une orchestration minutieuses des différentes étapes de la procédure sont nécessaires. Une approche consiste à effectuer certaines parties de l’opération hors pompe avec un cœur battant. 

Après une incision verticale standard de la ligne médiane avec sternotomie médiane, la LIMA a été identifiée et exposée à l’aide d’une technique de squelettisation. Cette technique a l’avantage de préserver la graisse, les lymphatiques, les nerfs et les muscles environnants (contrairement à une « greffe pédiculée », qui contient l’artère et les structures environnantes susmentionnées). Les avantages de cette technique comprennent la minimisation de l’ischémie sternale, la réduction du risque de médiastinite et une longueur de greffe plus longue par rapport à une greffe pédiculée. ^37, 38 La bifurcation de l’artère mammaire interne gauche vers les artères phréniques épigastriques et péricardiques supérieures a été préservée afin de ne pas perturber le flux sanguin collatéral vers le sternum. Après l’isolement et la ligature de la libération du LIMA, un bouledogue a été placé à l’extrémité ouverte pour permettre à l’artère mammaire interne gauche de se distendre sous sa propre pression. De la papavérine topique a ensuite été appliquée sur la surface externe de l’artère pour favoriser la vasodilatation. 

En prévision d’un pontage cardiorespiratoire, le péricarde a été exposé et ouvert pour accéder au cœur, où les bords du péricarde ont été suspendus à la paroi thoracique pour maximiser l’exposition. Des échographies épiaortiques de l’aorte ascendante ont ensuite été effectuées pour évaluer la candidature à la canulation, car cette zone n’est pas bien visualisée lors de l’échocardiographie transœsophagienne, et une maladie athéromateuse intraluminale ou mobile significative de l’aorte ascendante justifie l’exploration d’autres sites de canulation. Aucune maladie athéroscléreuse significative excluant la canulation aortique standard n’a été identifiée. Des tentatives de cardiovertissement du patient à un rythme sinusal normal ont été entreprises pour confirmer que le type de fibrillation auriculaire était persistant de longue date (c’est-à-dire « permanent »). Après l’héparinisation systémique, des sutures de cordon de bourse ont été placées dans l’aorte ascendante distale et la VCI et la CVS pour la canulation artérielle et veineuse respectivement. Des canules de taille appropriée ont été utilisées en consultation avec le perfusionniste et en fonction de la surface corporelle du patient (BSA) pour obtenir un débit cardiaque adéquat sur la pompe. Une canule de cardioplégie antérograde a été placée dans l’aorte ascendante pour l’administration de la solution de cardioplégie. 

Les parties de base de la procédure biale Cox-Maze IV ont été bien documentées dans la littérature. ³⁹ Ce patient a d’abord subi un isolement bilatéral de la veine pulmonaire à l’aide de pinces bipolaires par radiofréquence, suivi des lésions auriculaires droites, des lésions auriculaires gauches et de l’exclusion de l’appendice auriculaire gauche avec le dispositif AtriClip (AtriCure). Dans cette procédure, nous avons d’abord isolé les veines pulmonaires droites en bloc à l’aide d’une pince bipolaire à radiofréquence, en administrant cinq ablations transmurales. Après avoir isolé l’IVC et le SVC en collant les bandes cavalières et avec le cœur battant, nous avons ensuite procédé à une atriotomie droite. Deux lésions longitudinales vers l’orifice de la VCI et de la CVS ont été générées, ainsi qu’une lésion dirigée vers l’appendice auriculaire droit avec trois applications du dispositif bipolaire à énergie radiofréquence. Avec la valve tricuspide exposée, nous avons ensuite appliqué une autre lésion à l’aide d’une sonde malléable cryothermique vers l’anneau tricuspide pour compléter les lésions auriculaires droites du labyrinthe. Lors de la création de cette dernière lésion, on a pris soin d’éviter le nœud AV situé dans le « triangle de Koch ». Enfin, des lésions épicardiques par cryoablation ont été réalisées au niveau de l’isthme gauche et du sinus coronaire, concluant ainsi les lésions précardioplégiques de la procédure MAZE.

L’aorte a ensuite été clampée transversalement, et la cardioplégie de Del Nido a été délivrée via une canule cardioplégique antérograde à travers la racine aortique, et une gadoue de glace a été administrée localement pour faciliter le refroidissement du myocarde, accélérant ainsi l’arrêt cardiaque. L’électrocardiographie a été utilisée pour confirmer l’arrêt cardiaque complet. 

Semblable à l’isolement de la veine pulmonaire droite, l’étape d’isolement de la veine pulmonaire gauche impliquait cinq administrations d’ablation par radiofréquence transmurale et circonférentielle. Après une atriotomie gauche, les lésions auriculaires gauches se composaient des « lésions en boîte » entourant l’orifice des veines pulmonaires ainsi que de deux lésions linéaires, la soi-disant « ligne mitrale » pour bloquer la conduction à travers l’isthme auriculaire gauche entre les veines pulmonaires inférieures et l’anneau valvulaire mitral. Cette ligne de l’isthme gauche dans le myocarde auriculaire s’accompagne d’une cryolésion dans le sinus coronaire dans le même plan que la ligne mitrale. La deuxième lésion linéaire est placée de l’appendice auriculaire gauche à la veine pulmonaire supérieure gauche. Après la mise en place de lésions auriculaires gauches appropriées, le dispositif de fermeture AtriClip a été placé à la base de l’appendice auriculaire gauche afin de l’exclure de la circulation et d’atténuer le risque cardioembolique. 

L’attention s’est alors portée sur l’artère coronaire. Une artériotomie a été pratiquée sur l’artère descendante antérieure gauche, et des sutures continues ont été placées sur la circonférence pour compléter l’anastomose d’un bout à l’autre de manière standard. 7-0 Prolene a été utilisé. 

L’accès à l’oreillette gauche pour la réalisation de la RMV et aux lésions auriculaires gauches restantes de la procédure MAZE s’est fait par le biais d’une atriotomie gauche. Comme indiqué précédemment, compte tenu de la cause étiologique de l’IRM dans ce cas, la décision a été prise de procéder à une RMV bioprothétique. Pour compléter un remplacement épargnant les cordes chordales, le feuillet antérieur de la valve mitrale a été partiellement retiré et la zone de la valve a été dimensionnée pour les prothèses appropriées. Certaines des lésions auriculaires gauches de Cox MAZE IV susmentionnées ont été réalisées à ce stade.  

Des sutures circonférentielles de matelas à gages ont été placées au niveau de l’anneau de la valve mitrale en préparation de l’implantation de la valve prothétique. Une fois terminée, la valve prothétique a été suturée dans les positions correspondantes pour un alignement approprié. Une fois toutes les sutures placées, la valve a été poussée en place, puis les sutures ont été attachées contre l’anneau et coupées, concluant ainsi le MVR. L’oreillette gauche a ensuite été fermée, concluant ainsi l’intervention. 

Des fils de stimulation épicardique temporaires ont ensuite été placés sur la surface externe du cœur pour commencer le processus de sevrage de la dérivation cardiopulmonaire et permettre la stimulation cardiaque. Du calcium a été administré et la ventilation a été instaurée par l’équipe d’anesthésiologie. Après s’être assuré que la température centrale du patient avait atteint 36 ° Celsius, le patient a été progressivement sevré de la CPB. L’effet de l’héparine a été inversé en utilisant l’administration de protamine. La péricardiotomie, la sternotomie médiane et l’incision verticale en ligne ont été fermées.

Le Cox-MAZE IV est une itération mise à jour de la procédure classique Cox-MAZE III, qui a été développée en 1987 par James Cox et ses collègues. ^40, 41 La procédure Cox-MAZE a été initialement développée pour traiter la fibrillation auriculaire via des incisions chirurgicales « labyrinthiques » dans le tissu auriculaire afin d’interrompre les grands circuits de rentrée (>4 cm de diamètre) dans l’oreillette gauche et l’oreillette droite. La procédure a évolué au cours des cinq années suivantes pour devenir la procédure Cox-MAZE III, qui utilise une technique de « coupe et couture » et était auparavant considérée comme l’étalon-or pour le traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire avant l’introduction de sources d’énergie alternatives pour l’ablation.

Les données sur les résultats des procédures Cox-MAZE ont été rassurantes. Dans une étude portant sur 197 patients ayant reçu un MAZE, 89,3 % des patients étaient exempts de fibrillation auriculaire après 10 ans de suivi. ⁴² Une autre étude portant uniquement sur la version la plus récente de la procédure Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) a révélé que 89 % des patients étaient exempts de fibrillation auriculaire à 12 mois et que 78 % des patients étaient exempts de fibrillation auriculaire et de médicaments antiarythmiques à 12 mois. ⁴³

Les complications à court terme associées aux procédures MAZE et aux PAC (comme chez ce patient) ont été le reflet de la nature étendue de l’opération, telles que la ventilation prolongée, l’insuffisance rénale et la pneumonie. ⁴⁴

Les orientations futures de la procédure Cox-MAZE sont axées sur l’identification et la prise en charge agressive des patients atteints de fibrillation auriculaire, car la prise en charge précoce de la fibrillation auriculaire est associée à de meilleurs résultats postopératoires, et une proportion importante de patients atteints de fibrillation auriculaire ne se voient pas proposer de thérapie ablative chirurgicale même lorsqu’ils subissent d’autres procédures cardiaques. ^42, 45

• Dérivation cardiopulmonaire
• Isolateur Synergy Clamp de Atricure
• AtriClip par AtriCure
• Prothèse valvulaire mitrale par Edwards

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.