Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y reemplazo de válvula mitral (MVR)

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y en el extranjero, y se manifiestan como dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, palpitaciones y dolor torácico. Las enfermedades cardiovasculares comunes incluyen la enfermedad de las arterias coronarias (5.6% de la población de los EE. UU.), la fibrilación auricular (0.95% de la población de los EE. UU.) y las enfermedades que afectan las válvulas cardíacas (2.5% de la población de los EE. UU.). ^1-3 Si bien la mayoría de los casos se tratan médicamente, los casos más avanzados o graves se tratan quirúrgica o endovascularmente, lo que justifica una discusión abierta entre el proveedor y el paciente para decidir la modalidad de tratamiento más adecuada dadas las características y preferencias específicas del procedimiento y del paciente.

El Cox-MAZE IV es un procedimiento quirúrgico para tratar la fibrilación auricular que utiliza principalmente radiofrecuencia aplicada y energía criotérmica (a diferencia de las técnicas de "cortar y coser" en iteraciones anteriores) para tratar la fibrilación auricular. El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) ^4-7 permite la derivación de las arterias coronarias estenóticas u ocluidas mediante el uso de conductos arteriales o venosos. La reparación o reemplazo de la válvula mitral se puede utilizar para corregir la enfermedad de la válvula mitral. Aunque los procedimientos antes mencionados abordan diferentes patologías del corazón, algunas o todas pueden ser necesarias al mismo tiempo debido a la enfermedad concomitante.

El Cox-MAZE IV combinado con CABG y reemplazo de válvula mitral es un procedimiento quirúrgico singular que se planifica y ejecuta cuidadosamente para tratar la enfermedad arrítmica, coronaria y valvular, al tiempo que minimiza el tiempo de derivación cardiopulmonar con un corazón detenido.

El Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) (LIMA → LAD) y reemplazo de válvula mitral (MVR) aborda una combinación de fibrilación auricular persistente concomitante de larga duración, estenosis crítica de la arteria coronaria descendente anterior izquierda e insuficiencia de la válvula mitral. A través de una combinación de necrosis coagulativa inducida por radiofrecuencia y crioablación en las aurículas izquierda y derecha, la fibrilación auricular se puede eliminar para restaurar el ritmo sinusal normal. A través de un desvío de la arteria mamaria interna izquierda a un sitio distal a la obstrucción de la DA, el miocardio comprometido puede reperfundirse adecuadamente. Por último, se consideró que la causa de la insuficiencia valvular mitral (RM) grave, en este caso, era isquémica/funcional debido a la enfermedad coronaria grave y al remodelado ventricular izquierdo desadaptativo asociado. A diferencia de otras causas de IM, los ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado diferencias clínicas significativas entre la reparación de la VM y el reemplazo a 1 año o 2 años después de la cirugía. Sin embargo, los pacientes del grupo de reparación presentaron significativamente más recurrencias de IM moderada o ^grave8, 9 En este caso, la válvula mitral se sustituyó mediante una válvula bioprotésica.

Este paciente fue remitido a Cirugía Cardíaca con empeoramiento de la intolerancia al esfuerzo y dificultad para respirar secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva conocida (recientemente escalada de Clase II de la NYHA a Clase III), probablemente causada por la enfermedad de la válvula mitral de larga evolución de este paciente. En una evaluación adicional, se encontró que el paciente tenía fibrilación auricular persistente de larga evolución, así como estenosis del 95% de la DA proximal. Si este paciente hubiera tenido una enfermedad aislada en las arterias coronarias o en la válvula mitral, este paciente podría haber sido candidato para tratamiento percutáneo en lugar de tratamiento quirúrgico abierto; Sin embargo, la presencia de enfermedad concomitante hace que el abordaje quirúrgico sea una opción más eficiente de "ventanilla única".

Los pacientes que presentan fibrilación auricular persistente de larga evolución, enfermedad de las arterias coronarias y enfermedad de la válvula mitral pueden experimentar una amplia constelación de síntomas relacionados con el ritmo irregular del corazón, así como sus implicaciones en la perfusión sistémica de órganos o la insuficiencia cardíaca, además de la perfusión miocárdica. Estos síntomas incluyen dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, reducción de la tolerancia al ejercicio, debilidad, mareos y fatiga. Síntomas de insuficiencia cardíaca y síntomas relacionados con la disfunción hepática congestiva como disnea paroxística nocturna, ortopnea y hepatomegalia. El accidente cerebrovascular es una complicación conocida de la fibrilación auricular y los pacientes pueden presentar disfunción cognitiva o sensoriomotora relacionada con episodios previos de accidente cerebrovascular embólico. Los pacientes pueden presentarse relativamente tarde en el curso de la enfermedad si su enfermedad no es lo suficientemente grave como para causar los síntomas antes mencionados.

Los pacientes con quejas cardiovasculares avaladas y un historial médico consistente con respecto a la enfermedad cardiovascular se someterán a un estudio estándar que incluye una evaluación de la función cardíaca a través de un electrocardiograma, un ecocardiograma y un cateterismo cardíaco. Además, en el caso de una historia extensa de enfermedad vascular periférica, accidentes isquémicos transitorios (AIT) o soplos cervicales, en el examen físico se puede obtener una ecografía dúplex del cuello para confirmar la permeabilidad vascular. La presencia de estenosis significativa de la arteria carótida tiene implicaciones para el manejo hemodinámico durante la CEC. 

Además, en caso de cirugías cardíacas previas, antecedentes de radiación o signos de calcificación de la aorta torácica, se puede obtener una tomografía computarizada del tórax para determinar la anatomía. 

La fibrilación auricular es una afección atribuida a una variedad de diferentes causas intrínsecas y extrínsecas, como el infarto de miocardio, la enfermedad valvular y la cirugía cardíaca reciente, además de otras causas no cardíacas como el uso de sustancias, las anomalías electrolíticas y el desequilibrio de la hormona tiroidea. La resonancia magnética de larga duración conduce a la dilatación de la aurícula izquierda. Además, la fibrilación auricular de larga evolución puede conducir a dilatación anular y RM ^funcional.10 En cuanto a la RM, Carpentier propuso una clasificación funcional en lugar de esquemas de clasificación previos basados en la etiología para caracterizar la ^IM.11 En la disfunción tipo 1 el movimiento de la cúspide es normal. Por el contrario, en la disfunción tipo II hay un movimiento excesivo de la válvula. Por último, en la disfunción tipo III, el movimiento de la cúspide se restringe durante la diástole (IIIa) o la sístole (IIIb). Este paciente presentaba anclaje de la valva valvular, probablemente secundario a una distorsión de la geometría del ventrículo izquierdo. 

La miocardiopatía isquémica es otra causa común de enfermedad cardíaca congestiva. Se encontró que este paciente tenía una estenosis del 95% de la arteria descendente anterior izquierda que irriga el miocardio anterolateral, el ápice, el tabique interventricular y el 45-55% del ventrículo izquierdo. 

Si no se trata, la insuficiencia cardíaca congestiva en este paciente continuaría empeorando con la consiguiente reducción de la tolerancia a la actividad física y la reducción de la esperanza de vida. ^12-17 Además, su fibrilación auricular lo pone en riesgo de enfermedades embólicas cardiogénicas como accidente cerebrovascular, isquemia aguda de las extremidades o isquemia mesentérica aguda. A partir de la historia clínica de este paciente, podemos calcular una puntuación CHA₂DS₂-VASc para evaluar su riesgo de accidente cerebrovascular, lo que puede justificar un tratamiento con terapia anticoagulante para mitigar ese riesgo. ¹⁸ Por último, su estenosis crítica de la DA lo pone en riesgo de ruptura de placa e infarto de miocardio.

En el caso de la fibrilación auricular recién diagnosticada, los pacientes reciben tratamiento tanto para prevenir el tromboembolismo sistémico como para lograr el control del ritmo o la frecuencia mediante terapia antiarrítmica. ¹⁹ Además de los medicamentos, se aconseja el manejo de factores de riesgo como la presión arterial o el colesterol. En ciertos grupos de pacientes, como los que se someten a un control del ritmo a largo plazo, aquellos con fibrilación auricular persistente de larga duración o pacientes hemodinámicamente inestables, puede estar justificada la cardioversión eléctrica. ²⁰ Si los pacientes continúan teniendo síntomas y no responden a la terapia médica o a la cardioversión, se puede considerar la ablación percutánea o quirúrgica, dependiendo de los detalles de su caso específico. ^{21 y 22}

Las enfermedades valvulares se pueden tratar mediante técnicas transcatéter o quirúrgicas. Las terapias transcatéter han encontrado un uso generalizado en el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades valvulares aórticas y algunas lesiones valvulares mitrales y tricúspide. ²³ Tienen la ventaja de ser mínimamente invasivas y a menudo se realizan mediante técnicas percutáneas. Para la mayoría de las lesiones de la válvula mitral, el reemplazo valvular quirúrgico sigue siendo la modalidad de referencia actual para el tratamiento de la enfermedad valvular. El abordaje quirúrgico para la reparación o reemplazo de la válvula mitral es variado e incluye esternotomía mediana tradicional, toracotomía anterior derecha o abordajes mínimamente invasivos. Dados los procedimientos quirúrgicos concomitantes realizados en este caso, se optó por una esternotomía mediana. La aorta ascendente fue el sitio de la canulación arterial y se utilizó un abordaje bicaval para el retorno venoso. Se inició la CEC y luego se detuvo el corazón mediante la administración de la solución cardiopléjica fría. Si es posible, se debe reparar la lesión de la válvula mitral. ²⁴ Una excepción es la RM isquémica funcional, como en el caso de este paciente. En este subgrupo de pacientes la reparación vs. reemplazo no ha mostrado diferencias en términos de supervivencia, y de hecho, la reparación se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de la ^IM.25-28 Este paciente se sometió a reemplazo de VM utilizando una válvula bioprotésica. La elección del tipo de válvula depende de la edad del paciente, las comorbilidades y la capacidad de someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida. ^{29 y 30}

La enfermedad arterial coronaria es la enfermedad cardiovascular más común en todo el mundo, y su tratamiento depende del grado de síntomas, los hallazgos en la angiografía coronaria y los efectos sobre la contractilidad del corazón. ³¹ En pacientes sanos pero de alto riesgo, inicialmente se intenta prevenir la enfermedad de las arterias coronarias a través de medios de control del estilo de vida (como el control de la presión arterial, el azúcar en la sangre y el colesterol en la sangre, además de dejar de fumar). Si los pacientes desarrollan enfermedad aterosclerótica significativa, pueden convertirse en candidatos para terapia percutánea o quirúrgica. La intervención coronaria percutánea (ICP) implica la canulación de una arteria periférica (a menudo la arteria radial) y el paso de un catéter con un balón y stents conectados a través de los vasos sanguíneos del paciente para acceder a las arterias coronarias del corazón. El alambre se utiliza para "cruzar" la porción estenótica del vaso, seguido de una angioplastia con balón y la posterior colocación de un stent. La generación actual de stents coronarios es liberadora de fármacos con un mejor mantenimiento de la permeabilidad. Si bien la opción quirúrgica es más invasiva, una amplia investigación previa ha identificado ciertos grupos de pacientes que se benefician de la operación de revascularización coronaria en lugar de la ICP. ^32-35 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias implica el aislamiento y el injerto de un vaso conducto apropiado (arterial como la arteria mamaria interna izquierda [LIMA], radial, arteria gastroepiploica derecha y, en raras ocasiones, arterias cubitales frente a conductos venosos como una vena safena autóloga o injertos venosos criopreservados) en un sitio distal a la obstrucción identificada en la angiografía coronaria. La cirugía de revascularización coronaria puede ocurrir en un corazón que no late con derivación cardiopulmonar (conocida como cirugía de revascularización coronaria "en bomba") o en un corazón que late con o sin necesidad de derivación cardiopulmonar. La decisión de realizar una cirugía de revascularización coronaria con bomba o sin bomba se toma a discreción del cirujano, ya que ofrecen riesgos y beneficios únicos, pero pueden tener una eficacia similar. ³⁶

Los objetivos del tratamiento en un Cox-MAZE IV con CABGraft MVR son proporcionar la ausencia de taquiarritmias auriculares con el retorno al ritmo sinusal normal, al mismo tiempo que se reducen las consecuencias hemodinámicas y estructurales crónicas de la válvula mitral no tratada y la enfermedad de las arterias coronarias. Este paciente presentó un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (desde el estadio II de la NYHA hasta el estadio III de la NYHA).

Al igual que con cualquier operación involucrada, la decisión de realizar el procedimiento depende de la indicación de la operación, así como de determinar la capacidad del paciente para soportar la operación. La cirugía a corazón abierto que utiliza el CPB conlleva riesgos significativos de mortalidad y morbilidad. Estos incluyen sangrado y necesidad de transfusiones de sangre y productos sanguíneos, daño temporal o permanente a diferentes sistemas de órganos, incluidos los riñones, el hígado y la necesidad de soporte ventilatorio a largo plazo. Además, existe cierto riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos. Estos riesgos deben equilibrarse cuidadosamente con los beneficios percibidos que el paciente obtendrá de la operación. Además de la información obtenida por el cirujano y la "prueba del globo ocular", existen varias herramientas subjetivas para calcular los riesgos de mortalidad y morbilidad de cada paciente para una operación específica. Una de las herramientas más utilizadas es la calculadora de riesgo de mortalidad predicho (PROM, por sus siglas en inglés) de STS, disponible en línea (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). En este caso, se consideró que el paciente será capaz de tolerar el procedimiento y los beneficios de la operación superan los riesgos.  

Este procedimiento aborda la fibrilación auricular, la enfermedad de la válvula mitral y la enfermedad de las arterias coronarias de este paciente en un solo procedimiento. Es primordial que se minimice el tiempo isquémico global total del corazón. Por lo tanto, es necesaria una planificación y orquestación cuidadosas de los diferentes pasos del procedimiento. Un enfoque es realizar partes de la operación sin bomba con un corazón latiendo. 

Después de una incisión vertical estándar en la línea media con esternotomía mediana, se identificó el LIMA y se expuso mediante una técnica de esqueletización. Esta técnica tiene la ventaja de preservar la grasa circundante, los vasos linfáticos, los nervios y el músculo (en contraste con un "injerto pediculado", que contiene la arteria y las estructuras circundantes antes mencionadas). Los beneficios de esta técnica incluyen la minimización de la isquemia esternal, la disminución del riesgo de mediastinitis y una mayor longitud del injerto en comparación con un injerto pediculado. ^{37 y 38} La bifurcación de la arteria mamaria interna izquierda con las arterias epigástrica superior y frénica pericárdica se conservó para no interrumpir el flujo sanguíneo colateral al esternón. Después del aislamiento y ligadura de la liberación de la LIMA, se colocó un Bull-Dog en el extremo abierto para permitir que la arteria mamaria interna izquierda se distendiera bajo su propia presión. A continuación, se aplicó papaverina tópica en la superficie externa de la arteria para promover la vasodilatación. 

En preparación para la derivación cardiopulmonar, el pericardio se expuso y se abrió para acceder al corazón, donde los bordes del pericardio se suspendieron de la pared torácica para maximizar la exposición. A continuación, se realizaron ecografías epiaórticas de eje corto y eje largo de la aorta ascendente para evaluar la candidatura a la canulación, ya que esta área no se visualiza bien durante la ecocardiografía transesofágica y la enfermedad ateromatosa intraluminal o móvil significativa de la aorta ascendente justifica la exploración de sitios alternativos de canulación. No se identificó enfermedad aterosclerótica significativa que impidiera la canulación aórtica estándar. Se intentaron realizar intentos de cardiovertir al paciente a un ritmo sinusal normal para confirmar que el tipo de fibrilación auricular era persistente (es decir, "permanente"). Después de la heparinización sistémica, se colocaron suturas en la aorta ascendente distal y en la VCI y la VCS para la canulación arterial y venosa, respectivamente. Se utilizaron cánulas de tamaño adecuado en consulta con el perfusionista y de acuerdo con el área de superficie corporal (ASC) del paciente para lograr un gasto cardíaco adecuado en la bomba. Se colocó una cánula de cardioplejia anterógrada en la aorta ascendente para la administración de la solución de cardioplejia. 

Las partes básicas del procedimiento biauricular de Cox-Maze IV han sido bien documentadas en la literatura. ³⁹ A este paciente se le realizó primero un aislamiento bilateral de la vena pulmonar con pinzas bipolares de radiofrecuencia, seguido de las lesiones de la aurícula derecha, lesiones de la aurícula izquierda y exclusión de la orejuela de la aurícula izquierda con el dispositivo AtriClip (AtriCure). En este procedimiento, primero aislamos las venas pulmonares derechas en bloque utilizando una pinza de radiofrecuencia bipolar, administrando cinco ablaciones transmurales. Tras el aislamiento de la VCI y la VCS mediante el enganche de las cintas cavas y con el corazón palpitante, se procedió a la atriotomía derecha. Se generaron dos lesiones longitudinales hacia el orificio de la VCI y la VCS, así como una lesión dirigida hacia la orejuela auricular derecha con tres aplicaciones del dispositivo de energía de radiofrecuencia bipolar. Con la válvula tricúspide expuesta, aplicamos otra lesión con una sonda maleable criotérmica hacia el anillo tricúspide para completar las lesiones auriculares derechas del Laberinto. En la creación de esta última lesión, se tuvo cuidado de evitar el nódulo AV ubicado en el "triángulo de Koch"; por último, se realizaron lesiones epicárdicas mediante crioablación en el istmo izquierdo y el seno coronario, concluyendo las lesiones precardiopléjicas del procedimiento MAZE.

A continuación, se realizó una pinzada cruzada de la aorta, y la cardioplejia de Del Nido se administró a través de una cánula cardiopléjica anterógrada a través de la raíz aórtica, y se administró un aguanieve de hielo por vía tópica para facilitar el enfriamiento miocárdico, lo que aceleró el paro cardíaco. Se utilizó electrocardiografía para confirmar el paro cardíaco completo. 

Al igual que el aislamiento de la vena pulmonar derecha, el paso de aislamiento de la vena pulmonar izquierda implicó cinco administraciones de ablación por radiofrecuencia transmural y circunferencial. Después de una atriotomía izquierda, las lesiones de la aurícula izquierda consistieron en las "lesiones de caja" que rodean el orificio de las venas pulmonares, así como dos lesiones lineales, la llamada "línea mitral" para bloquear la conducción a través del istmo auricular izquierdo entre las venas pulmonares inferiores y el anillo de la válvula mitral. Esta línea del istmo izquierdo en el miocardio auricular se acompaña de una criolesión en el seno coronario en el mismo plano que la línea mitral. La segunda lesión lineal se ubica desde la orejuela auricular izquierda hasta la vena pulmonar superior izquierda. Después de realizar las lesiones auriculares izquierdas adecuadas, se colocó el dispositivo de cierre AtriClip en la base de la orejuela auricular izquierda para excluirlo de la circulación y mitigar el riesgo cardioembólico. 

A continuación, la atención se centró en la arteria coronaria. Se realizó una arteriotomía en la arteria descendente anterior izquierda y se colocaron suturas continuas circunferenciales para completar la anastomosis de extremo a lado de manera estándar. 7-0 Se utilizó Prolene. 

El acceso a la aurícula izquierda para la finalización de la MVR y las lesiones auriculares izquierdas restantes del procedimiento MAZE se realizó a través de una atriostomía izquierda. Como se indicó anteriormente, dada la causa etiológica de la RM en este caso, se decidió proceder con RMV bioprotésica. Para completar un reemplazo con preservación de la cuerda, se extirpó parcialmente la valva anterior de la válvula mitral y se dimensionó el área de la válvula para las prótesis adecuadas. En esta etapa se realizaron algunas de las lesiones de Cox MAZE IV de la aurícula izquierda antes mencionadas.  

Se colocaron suturas circunferenciales de colchón en el anillo de la válvula mitral en preparación para el implante de la válvula protésica. Una vez completada, la válvula protésica se suturó en las posiciones correspondientes para una alineación adecuada. Una vez que se colocaron todas las suturas, se colocó la válvula en su lugar y luego se ataron las suturas contra el anillo y se cortaron, concluyendo el MVR. A continuación, se cerró la aurícula izquierda, dando por concluido el procedimiento. 

A continuación, se colocaron cables de estimulación epicárdica temporales en la superficie externa del corazón para iniciar el proceso de destete de la derivación cardiopulmonar y permitir la estimulación cardíaca. El equipo de anestesiología administró calcio y comenzó la ventilación. Después de asegurarse de que la temperatura central del paciente había alcanzado los 36 ° Celsius, el paciente fue destetado gradualmente de la CEC. El efecto de la heparina se revirtió mediante la administración de protamina. La pericardiotomía, la esternotomía media y la incisión vertical en línea fueron cerradas.

El Cox-MAZE IV es una iteración actualizada del procedimiento clásico Cox-MAZE III, que fue desarrollado en 1987 por James Cox y sus colegas. ^{40 y 41} El procedimiento Cox-MAZE se desarrolló inicialmente para tratar la fibrilación auricular a través de incisiones quirúrgicas "laberínticas" en el tejido auricular para interrumpir circuitos de reentrada grandes (>4 cm de diámetro) tanto en la aurícula izquierda como en la derecha. El procedimiento evolucionó aún más durante los siguientes cinco años hasta convertirse en el procedimiento Cox-MAZE III, que utiliza una técnica de "cortar y coser" y anteriormente se consideraba el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular antes de la introducción de fuentes alternativas de energía para la ablación.

Los datos de resultados de los procedimientos Cox-MAZE han sido tranquilizadores. En un estudio de 197 pacientes que recibieron un MAZE, el 89,3% de los pacientes estaban libres de fibrilación auricular después de 10 años de seguimiento. ⁴² Un estudio diferente que investigó solo la versión más reciente del procedimiento Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) encontró que el 89% logró la ausencia de fibrilación auricular a los 12 meses, y el 78% de los pacientes lograron la ausencia de fibrilación auricular y medicación antiarrítmica a los 12 meses. ⁴³

Las complicaciones a corto plazo asociadas con los procedimientos MAZE y la cirugía de revascularización coronaria (como en este paciente) han sido un reflejo de la naturaleza extensa de la operación, como ventilación prolongada, insuficiencia renal y neumonía. ⁴⁴

Las direcciones futuras para el procedimiento Cox-MAZE se centran en la identificación y el manejo agresivo de los pacientes con fibrilación auricular, ya que el tratamiento temprano de la fibrilación auricular se asocia con mejores resultados postoperatorios, y a una proporción significativa de pacientes con fibrilación auricular no se les ofrece terapia ablativa quirúrgica incluso cuando se someten a otros procedimientos cardíacos. ^{42 y 45}

• Bypass cardiopulmonar
• Pinza aislante Synergy de Atricure
• AtriClip de AtriCure
• Válvula mitral protésica de Edwards

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.