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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Linke Brustarterie-Ernte mit Skelettierungstechnik
  • 4. Vorbereitung für Bypass und MAZE
  • 5. Herz-Lungen-Bypass
  • 6. Steuermann-MAZE IV
  • 7. Koronararterien-Bypass-Pfropfung
  • 8. Mitralklappenersatz
  • 9. Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass
  • 10. Schließung
  • 11. Bemerkungen nach dem Op

Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG) und Mitralklappenersatz (MVR)

31755 views

Andrew Del Re1; Marco Zenati, MD2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Main Text

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten und im Ausland und manifestieren sich in Kurzatmigkeit, Belastungsintoleranz, Herzklopfen und Brustschmerzen. Zu den häufigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören die koronare Herzkrankheit (5,6 % der US-Bevölkerung), Vorhofflimmern (0,95 % der US-Bevölkerung) und Erkrankungen der Herzklappen (2,5 % der US-Bevölkerung). 1-3 Während die Mehrzahl der Fälle medizinisch behandelt wird, werden fortgeschrittenere oder schwerere Fälle chirurgisch oder endovaskulär behandelt, was eine offene Diskussion zwischen dem Anbieter und dem Patienten rechtfertigt, um die am besten geeignete Behandlungsmethode unter Berücksichtigung der spezifischen Merkmale und Präferenzen des Verfahrens und des Patienten zu bestimmen.

Die Cox-MAZE IV ist ein chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Vorhofflimmern, bei dem hauptsächlich Radiofrequenz- und Kryothermie (im Gegensatz zu den "Cut-and-Sew"-Techniken in früheren Iterationen) zur Behandlung von Vorhofflimmern verwendet werden. Die 4-7 Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) ermöglicht den Bypass von stenotischen oder verschlossenen Koronararterien durch die Verwendung von arteriellen oder venösen Kanälen. Die Reparatur oder der Ersatz der Mitralklappe kann zur Korrektur einer Mitralklappenerkrankung verwendet werden. Obwohl die oben genannten Verfahren verschiedene Pathologien des Herzens behandeln, können einige oder alle gleichzeitig aufgrund von Begleiterkrankungen erforderlich sein.

Die Cox-MAZE IV in Kombination mit CABG und Mitralklappenersatz ist ein einzigartiger chirurgischer Eingriff, der sorgfältig geplant und durchgeführt wird, um Herzrhythmus-, Koronar- und Herzklappenerkrankungen zu behandeln und gleichzeitig die Zeit für den kardiopulmonalen Bypass mit einem stillstehenden Herzen zu minimieren.

Die Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG) (LIMA → LAD) und Mitralklappenersatz (MVR) behandelt eine Kombination aus begleitendem langjährigem persistierendem Vorhofflimmern, kritischer Stenose der linken vorderen absteigenden Koronararterie und Mitralklappeninsuffizienz. Durch eine Kombination aus radiofrequenzinduzierter Gerinnungsnekrose und Kryoablation sowohl am linken als auch am rechten Vorhof kann Vorhofflimmern beseitigt werden, um den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Durch eine Umleitung der linken inneren Brustarterie zu einer Stelle distal der Obstruktion des LAD kann das gefährdete Myokard adäquat reperfundiert werden. Schließlich wurde die Ursache der schweren Mitralklappeninsuffizienz (MR) in diesem Fall aufgrund einer schweren koronaren Herzkrankheit und eines damit verbundenen maladaptiven linksventrikulären Umbaus als ischämisch/funktionell eingestuft. Im Gegensatz zu anderen Ursachen der MRT haben randomisierte klinische Studien keinen signifikanten klinischen Unterschied zwischen MV-Reparatur und -Ersatz 1 Jahr oder 2 Jahre nach der Operation gezeigt. Die Patienten in der Reparaturgruppe wiesen jedoch signifikant mehr Rezidive der mittelschweren oder schweren MR auf.89 In diesem Fall wurde die Mitralklappe mit einer bioprothetischen Klappe ersetzt.

Dieser Patient wurde mit einer Verschlechterung der Anstrengungsintoleranz und Kurzatmigkeit infolge einer bekannten kongestiven Herzinsuffizienz (kürzlich von NYHA Klasse II auf Klasse III eskaliert) in die Herzchirurgie überwiesen, die wahrscheinlich durch die langjährige Mitralklappenerkrankung dieses Patienten verursacht wurde. Bei der weiteren Untersuchung wurde festgestellt, dass der Patient ein anhaltendes langjähriges Vorhofflimmern sowie eine 95%ige Stenose des proximalen LAD aufwies. Hätte dieser Patient eine isolierte Erkrankung der Koronararterien oder der Mitralklappe gehabt, wäre dieser Patient möglicherweise ein Kandidat für eine perkutane Therapie und nicht für eine offene chirurgische Therapie gewesen. Das Vorhandensein einer Begleiterkrankung macht den chirurgischen Ansatz jedoch zu einer effizienteren "One-Stop-Shop"-Option.

Bei Patienten mit langjährigem persistierendem Vorhofflimmern, koronarer Herzkrankheit und Mitralklappenerkrankung kann neben der Myokardperfusion eine breite Konstellation von Symptomen auftreten, die mit dem unregelmäßigen Herzrhythmus sowie dessen Auswirkungen auf die systemische Organperfusion oder Herzinsuffizienz zusammenhängen. Zu diesen Symptomen gehören Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Herzklopfen, verminderte Belastungstoleranz, Schwäche, Schwindel und Müdigkeit. Symptome der Herzinsuffizienz und Symptome im Zusammenhang mit kongestiver Leberfunktionsstörung wie paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe und Hepatomegalie. Ein Schlaganfall ist eine bekannte Komplikation des Vorhofflimmerns, und die Patienten können eine kognitive oder sensomotorische Dysfunktion aufweisen, die mit früheren Episoden eines embolischen Schlaganfalls zusammenhängt. Patienten können sich relativ spät in ihrem Krankheitsverlauf vorstellen, wenn ihre Erkrankung nicht schwerwiegend genug ist, um die oben genannten Symptome zu verursachen.

Patienten mit bestätigten kardiovaskulären Beschwerden und einer konsistenten Anamnese in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhalten eine Standarduntersuchung, einschließlich einer Beurteilung der Herzfunktion durch ein Elektrokardiogramm, ein Echokardiogramm und eine Herzkatheteruntersuchung. Darüber hinaus kann bei einer ausgedehnten Vorgeschichte von peripheren Gefäßerkrankungen, transitorischen ischämischen Attacken (TIA) oder Halsverletzungen bei der körperlichen Untersuchung ein Duplex-Ultraschall des Halses durchgeführt werden, um die Durchgängigkeit der Gefäße zu bestätigen. Das Vorhandensein einer signifikanten Karotisstenose hat Auswirkungen auf das hämodynamische Management während der CPB. 

Darüber hinaus kann bei früheren Herzoperationen, Bestrahlungen in der Vorgeschichte oder Anzeichen einer thorakalen Aortenverkalkung eine CT-Untersuchung des Brustkorbs durchgeführt werden, um die Anatomie zu bestimmen. 

Vorhofflimmern ist eine Erkrankung, die auf eine Vielzahl verschiedener intrinsischer und extrinsischer Ursachen zurückzuführen ist, wie z. B. Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen und kürzliche Herzoperationen, zusätzlich zu anderen nicht-kardialen Ursachen wie Substanzkonsum, Elektrolytanomalien und Schilddrüsenhormonungleichgewicht. Eine langjährige MRT führt zu einer linksatrialen Dilatation. Darüber hinaus kann langjähriges Vorhofflimmern zu einer ringförmigen Dilatation und funktionellen MR führen.10 In Bezug auf die MR schlug Carpentier eine funktionelle Klassifikation anstelle früherer Klassifikationsschemata auf der Grundlage der Ätiologie vor, um die MR zu charakterisieren.11 Bei einer Typ-1-Dysfunktion ist die Höckerbewegung normal. Im Gegensatz dazu kommt es bei einer Typ-II-Dysfunktion zu einer übermäßigen Klappenbewegung. Bei der Typ-III-Dysfunktion schließlich ist die Höckerbewegung während der Diastole (IIIa) oder Systole (IIIb) eingeschränkt. Dieser Patient hatte eine Tethering des Klappensegels, höchstwahrscheinlich als Folge einer Distorsion der linksventrikulären Geometrie. 

Die ischämische Kardiomyopathie ist eine weitere häufige Ursache für kongestive Herzkrankheiten. Bei diesem Patienten wurde eine 95%ige Stenose der linken vorderen absteigenden Arterie festgestellt, die das anterolaterale Myokard, die Spitze, das interventrikuläre Septum und 45–55% des linken Ventrikels versorgt. 

Unbehandelt würde sich die kongestive Herzinsuffizienz bei diesem Patienten weiter verschlimmern, was zu einer Verringerung der Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität und einer verringerten Lebenserwartung führen würde. 12-17 Darüber hinaus birgt sein Vorhofflimmern ein Risiko für kardiogene Embolien wie Schlaganfall, akute Ischämie der Gliedmaßen oder akute mesenteriale Ischämie. Anhand der Krankengeschichte dieses Patienten können wir einen CHA₂DS₂-VASc-Score berechnen, um sein Schlaganfallrisiko zu beurteilen, was eine Behandlung mit einer Antikoagulationstherapie rechtfertigen kann, um dieses Risiko zu mindern. 18 Schließlich besteht aufgrund seiner kritischen LAD-Stenose das Risiko einer Plaqueruptur und eines Myokardinfarkts.

Bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern werden die Patienten behandelt, um sowohl systemische Thromboembolien zu verhindern als auch eine Rhythmus- oder Frequenzkontrolle durch eine antiarrhythmische Therapie zu erreichen. 19 Zusätzlich zu Medikamenten wird die Behandlung von Risikofaktoren wie Blutdruck oder Cholesterin empfohlen. Bei bestimmten Patientengruppen, wie z. B. Patienten, die sich einer langfristigen Rhythmuskontrolle unterziehen, Patienten mit langjährigem anhaltendem Vorhofflimmern oder hämodynamisch instabilen Patienten, kann eine elektrische Kardioversion gerechtfertigt sein. 20 Wenn die Patienten weiterhin Symptome haben und nicht auf eine medikamentöse Therapie oder Kardioversion ansprechen, kann eine perkutane oder chirurgische Ablation in Betracht gezogen werden, abhängig von den Details ihres spezifischen Falles. 2122

Herzklappenerkrankungen können mit Transkathetern oder chirurgischen Techniken behandelt werden. Transkathetertherapien haben bei der Behandlung eines breiten Spektrums von Aortenklappenerkrankungen und einiger Mitral- und Trikuspidalklappenläsionen weit verbreitete Anwendung gefunden. 23 Sie haben den Vorteil, dass sie minimalinvasiv sind und oft mit perkutanen Techniken durchgeführt werden. Bei den meisten Mitralklappenläsionen ist der chirurgische Klappenersatz nach wie vor der derzeitige Goldstandard für die Behandlung von Herzklappenerkrankungen. Der chirurgische Ansatz zur Reparatur oder zum Ersatz der Mitralklappe ist vielfältig und umfasst die traditionelle mediane Sternotomie, die rechte anteriore Thorakotomie oder minimalinvasive Ansätze. Aufgrund der begleitenden chirurgischen Eingriffe, die in diesem Fall durchgeführt wurden, wurde eine mediane Sternotomie gewählt. Die aufsteigende Aorta war die Stelle der arteriellen Kanülierung und für den venösen Rückfluss wurde ein bikavaler Zugang verwendet. CPB wurde eingeleitet und das Herz dann durch Verabreichung der kalten kardioplegischen Lösung verstopft. Wenn möglich, sollte die Mitralklappenläsion repariert werden. 24 Eine Ausnahme bildet die funktionelle ischämische MRT, wie im Fall dieser Patientin. In dieser Untergruppe von Patienten haben Reparatur und Ersatz keinen Unterschied in Bezug auf das Überleben gezeigt, und tatsächlich ist die Reparatur mit einem höheren Risiko für ein erneutes Auftreten von MR.25-28 verbunden. Dieser Patient wurde mit einer bioprothetischen Klappe einem MV-Ersatz unterzogen. Die Wahl des Klappentyps hängt vom Alter des Patienten, seinen Begleiterkrankungen und der Fähigkeit ab, sich einer lebenslangen Antikoagulationstherapie zu unterziehen. 2930

Die koronare Herzkrankheit ist die weltweit häufigste Herz-Kreislauf-Erkrankung, deren Behandlung vom Grad der Symptome, den Befunden der Koronarangiographie und den Auswirkungen auf die Kontraktilität des Herzens abhängt. 31 Bei gesunden, aber risikoreichen Patienten wird zunächst versucht, eine koronare Herzkrankheit durch ein Lebensstilmanagement (z. B. Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker und Cholesterin im Blut zusätzlich zur Raucherentwöhnung) zu verhindern. Wenn Patienten eine signifikante atherosklerotische Erkrankung entwickeln, können sie Kandidaten für eine perkutane oder chirurgische Therapie werden. Bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) wird eine periphere Arterie (häufig die Arteria radialis) kanüliert und ein Katheter mit einem Ballon und Stents durch die Blutgefäße des Patienten geführt, um Zugang zu den Koronararterien des Herzens zu erhalten. Der Draht wird verwendet, um den stenotischen Teil des Gefäßes zu "kreuzen", gefolgt von einer Ballonangioplastie und der anschließenden Stentplatzierung. Die aktuelle Generation von Koronarstents ist medikamentenfreisetzend und erhält die Durchgängigkeit verbessert. Während die chirurgische Option invasiver ist, haben umfangreiche frühere Forschungen bestimmte Patientengruppen identifiziert, die von einer CABG-Operation anstelle einer PCI profitieren. 32-35 Die chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit umfasst die Isolierung und Transplantation eines geeigneten Leitungsgefäßes (arterielle wie die linke innere Brustarterie [LIMA], die radiale, die rechte gastroepiploische Arterie und selten ulnare Arterien im Vergleich zu venösen Kanälen wie einer autologen Vena saphena oder kryokonservierten Venentransplantaten) zu einer Stelle distal der Obstruktion, wie in der Koronarangiographie identifiziert. Eine CABG kann bei einem nicht schlagenden Herzen mit kardiopulmonalem Bypass (bekannt als "On-Pump"-CABG) oder bei einem schlagenden Herzen mit oder ohne kardiopulmonalen Bypass auftreten. Die Entscheidung, ob eine CABG an der Pumpe oder außerhalb der Pumpe durchgeführt wird, liegt im Ermessen des Chirurgen, da sie einzigartige Risiken und Vorteile bieten, aber eine ähnliche Wirksamkeit haben können. 36

Ziel der Behandlung in einer Cox-MAZE IV mit CABGraft MVR ist es, die Freiheit von atrialen Tachyarrhythmien mit der Rückkehr zum normalen Sinusrhythmus zu erreichen und gleichzeitig die chronischen hämodynamischen und strukturellen Folgen der unbehandelten Mitralklappen- und Koronarherzkrankheit zu reduzieren. Dieser Patient stellte sich mit einer Verschlechterung der kongestiven Herzinsuffizienz (von NYHA Stadium II bis NYHA Stadium III) vor.

Wie bei jeder beteiligten Operation hängt die Entscheidung für den Eingriff von der Indikation für die Operation sowie von der Fähigkeit des Patienten ab, der Operation standzuhalten. Eine Operation am offenen Herzen mit CPB birgt ein erhebliches Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko. Dazu gehören Blutungen und die Notwendigkeit von Transfusionen von Blut und Blutprodukten, vorübergehende oder dauerhafte Schäden an verschiedenen Organsystemen wie Nieren und Leber sowie der Bedarf an langfristiger Beatmungsunterstützung. Darüber hinaus besteht ein gewisses Risiko für einen Schlaganfall und andere thromboembolische Ereignisse. Diese Risiken sollten sorgfältig gegen die wahrgenommenen Vorteile abgewogen werden, die der Patient aus der Operation ziehen wird. Neben den Erkenntnissen, die der Chirurg gewinnt, und dem "Augapfeltest" gibt es verschiedene subjektive Instrumente, um die Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken für jeden Patienten für eine bestimmte Operation zu berechnen. Eines der am häufigsten verwendeten Tools ist der STS Predicted Risk of Mortality (PROM)-Rechner, der online verfügbar ist (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). In diesem Fall wurde davon ausgegangen, dass der Patient den Eingriff ertragen kann und der Nutzen der Operation die Risiken überwiegt.  

Dieses Verfahren behandelt das Vorhofflimmern, die Mitralklappenerkrankung und die koronare Herzkrankheit dieses Patienten in einem einzigen Eingriff. Es ist von größter Bedeutung, dass die gesamte globale ischämische Zeit des Herzens minimiert wird. Daher ist eine sorgfältige Planung und Orchestrierung der verschiedenen Schritte des Verfahrens erforderlich. Ein Ansatz besteht darin, Teile der Operation außerhalb der Pumpe mit klopfendem Herzen durchzuführen. 

Nach einer standardmäßigen vertikalen Mittellinieninzision mit medianer Sternotomie wurde die LIMA identifiziert und mit einer Skelettierungstechnik freigelegt. Diese Technik hat den Vorteil, dass das umliegende Fett, die Lymphgefäße, die Nerven und die Muskeln erhalten bleiben (im Gegensatz zu einem "gestielten Transplantat", das die Arterie und die bereits erwähnten umgebenden Strukturen enthält). Zu den Vorteilen dieser Technik gehören die Minimierung der sternalen Ischämie, ein geringeres Risiko für Mediastinitis und eine längere Transplantatlänge im Vergleich zu einem gestielten Transplantat. 3738 Die Bifurkation der linken inneren Brustarterie zu den Arteria epigastricus superior und der Perikardarterie phrenica blieb erhalten, um den kollateralen Blutfluss zum Brustbein nicht zu stören. Nach der Isolierung und Ligatur der Freisetzung der LIMA wurde ein Bull-Dog am offenen Ende platziert, damit sich die linke innere Brustarterie unter ihrem eigenen Druck aufblähen konnte. Topisches Papaverin wurde dann auf die äußere Oberfläche der Arterie aufgetragen, um die Vasodilatation zu fördern. 

In Vorbereitung auf den kardiopulmonalen Bypass wurde das Perikard freigelegt und geöffnet, um Zugang zum Herzen zu erhalten, wo die Ränder des Perikards an der Brustwand aufgehängt waren, um die Exposition zu maximieren. Anschließend wurden kurz- und langachsige epiaortale Ultraschalluntersuchungen der aufsteigenden Aorta durchgeführt, um die Kandidatur für eine Kanülierung zu beurteilen, da dieser Bereich während der transösophagealen Echokardiographie nicht gut sichtbar ist und eine signifikante intraluminale oder mobile atheromatöse Erkrankung der aufsteigenden Aorta die Untersuchung nach alternativen Kanülierungsstellen rechtfertigt. Es wurde keine signifikante atherosklerotische Erkrankung identifiziert, die eine Standardkanülierung der Aorta ausschließt. Es wurden Versuche unternommen, den Patienten auf einen normalen Sinusrhythmus zu bringen, um zu bestätigen, dass die Art des Vorhofflimmerns als langanhaltend (d. h. "dauerhaft") eingestuft wurde. Nach der systemischen Heparinisierung wurden in der distalen aufsteigenden Aorta und in der IVC und SVC für die arterielle bzw. venöse Kanülierung Nähte platziert. Kanülen geeigneter Größe wurden in Absprache mit dem Kardiotechniker und entsprechend der Körperoberfläche (BSA) des Patienten verwendet, um ein angemessenes Herzzeitvolumen an der Pumpe zu erreichen. Eine antegrade Kardioplegiekanüle wurde zur Verabreichung der Kardioplegielösung in die aufsteigende Aorta eingesetzt. 

Die grundlegenden Teile des biatrialen Cox-Maze IV-Verfahrens sind in der Literatur gut dokumentiert. 39 Bei diesem Patienten wurde zunächst eine bilaterale Lungenvenenisolation mit bipolaren Radiofrequenzklemmen durchgeführt, gefolgt von den rechtsatrialen Läsionen, den linksatrialen Läsionen und dem Ausschluss des linken Vorhofohrs mit dem AtriClip-Gerät (AtriCure). Bei diesem Verfahren isolierten wir zunächst die rechten Lungenvenen en bloc mit einer bipolaren Radiofrequenzklemme und verabreichten fünf transmurale Ablationen. Nach der Isolierung der IVC und SVC durch Einfangen der Kavalbänder und mit dem schlagenden Herzen wurde dann eine rechte Atriotomie durchgeführt. Es wurden zwei longitudinale Läsionen in Richtung der Öffnung des IVC und SVC sowie eine Läsion in Richtung des rechten Vorhofohrs mit drei Anwendungen des bipolaren Hochfrequenz-Energiegeräts erzeugt. Nachdem die Trikuspidalklappe freigelegt war, legten wir dann mit einer kryothermischen formbaren Sonde eine weitere Läsion in Richtung des Trikuspidalrings, um die rechtsatrialen Läsionen des Labyrinths zu vervollständigen. Bei der Entstehung dieser letzten Läsion wurde darauf geachtet, den AV-Knoten im "Koch-Dreieck" zu vermeiden. Schließlich wurden epikardiale Läsionen mittels Kryoablation am linken Isthmus und am Koronarsinus durchgeführt, wodurch die präkardioplegischen Läsionen des MAZE-Verfahrens abgeschlossen wurden.

Die Aorta wurde dann kreuzgeklemmt, und die Del Nido-Kardioplegie wurde über eine antegrade kardioplegische Kanüle durch die Aortenwurzel eingeführt, und ein Eismatsch wurde topisch verabreicht, um die Myokardkühlung zu erleichtern und den Herzstillstand zu beschleunigen. Die Elektrokardiographie wurde eingesetzt, um den vollständigen Herzstillstand zu bestätigen. 

Ähnlich wie bei der Isolierung der rechten Lungenvene umfasste der Schritt der Isolierung der linken Lungenvene fünf Verabreichungen der transmuralen und zirkumferentiellen Radiofrequenzablation. Nach einer linken Atriotomie bestanden die linksatrialen Läsionen aus den "Box-Läsionen", die die Öffnung der Lungenvenen umgeben, sowie zwei linearen Läsionen, der sogenannten "Mitrallinie", um die Leitung durch den linken Vorhofisthmus zwischen den unteren Lungenvenen und dem Mitralklappenanulus zu blockieren. Diese linke Isthmuslinie im atrialen Myokard geht mit einer Kryoläsion im Koronarsinus in der gleichen Ebene wie die Mitrallinie einher. Die zweite lineare Läsion wird vom linken Vorhofohr bis zur linken oberen Lungenvene platziert. Nachdem geeignete linksatriale Läsionen vorgenommen worden waren, wurde die AtriClip-Verschlussvorrichtung an der Basis des linken Vorhofohrs platziert, um sie von der Durchblutung auszuschließen und das kardioembolische Risiko zu mindern. 

Dann richtete sich die Aufmerksamkeit auf die Koronararterie. Eine Arteriotomie wurde an der linken vorderen absteigenden Arterie durchgeführt, und kontinuierliche Nähte wurden umlaufend gelegt, um die End-to-Side-Anastomose in einer standardmäßigen Laufweise zu vervollständigen. 7-0 Prolene wurde verwendet. 

Der Zugang zum linken Vorhof für die Durchführung der MVR und der verbleibenden linksatrialen Läsionen des MAZE-Verfahrens erfolgte durch eine linke Atriotomie. Wie bereits erwähnt, wurde in diesem Fall angesichts der ätiologischen Ursache der MRT die Entscheidung getroffen, mit der bioprothetischen MVR fortzufahren. Um einen sehnenerhaltenden Ersatz zu vervollständigen, wurde das vordere Segel der Mitralklappe teilweise entfernt und der Klappenbereich für geeignete Prothesen dimensioniert. Einige der oben genannten linksatrialen Cox MAZE IV-Läsionen wurden in diesem Stadium durchgeführt.  

Zur Vorbereitung der Implantation einer Klappenprothese wurden umlaufende verpfändete Matratzennähte am Mitralklappenring gelegt. Nach Fertigstellung wurde die Klappenprothese in den entsprechenden Positionen vernäht, um eine angemessene Ausrichtung zu gewährleisten. Nachdem alle Nähte platziert waren, wurde die Klappe an ihren Platz geschoben und die Nähte wurden dann gegen den Anulus gebunden und durchtrennt, wodurch die MVR abgeschlossen wurde. Anschließend wurde der linke Vorhof geschlossen, womit der Eingriff abgeschlossen war. 

Temporäre epikardiale Stimulationsdrähte wurden dann auf der äußeren Oberfläche des Herzens platziert, um den Prozess der Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass zu beginnen und eine kardiale Stimulation zu ermöglichen. Das Anästhesieteam verabreichte Calcium und leitete die Beatmung ein. Nachdem sichergestellt war, dass die Kerntemperatur des Patienten 36° Celsius erreicht hatte, wurde der Patient allmählich von der CPB entwöhnt. Die Wirkung von Heparin wurde durch Protamingabe umgekehrt. Die Perikardiotomie, die Mittelliniensternotomie und der vertikale Inline-Schnitt wurden geschlossen.

Die Cox-MAZE IV ist eine aktualisierte Iteration des klassischen Cox-MAZE III-Verfahrens, das 1987 von James Cox und seinen Kollegen entwickelt wurde. 4041 Das Cox-MAZE-Verfahren wurde ursprünglich entwickelt, um Vorhofflimmern über "labyrinthartige" chirurgische Schnitte im Vorhofgewebe zu behandeln, um große Wiedereintrittskreisläufe (>4 cm Durchmesser) sowohl im linken als auch im rechten Vorhof zu unterbrechen. Das Verfahren entwickelte sich in den folgenden fünf Jahren zum Cox-MAZE III-Verfahren weiter, das eine "Cut-and-Sew"-Technik verwendet und zuvor als Goldstandard für die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern galt, bevor alternative Energiequellen für die Ablation eingeführt wurden.

Die Ergebnisdaten für Cox-MAZE-Verfahren waren beruhigend. In einer Studie mit 197 Patienten, die eine MAZE erhielten, waren 89,3 % der Patienten nach 10 Jahren Nachbeobachtung frei von Vorhofflimmern. 42 Eine andere Studie, die nur die jüngste Iteration des Cox-MAZE-Verfahrens (Cox-MAZE IV) untersuchte, ergab, dass 89 % der Patienten nach 12 Monaten eine Freiheit von Vorhofflimmern erreichten, und 78 % der Patienten erreichten nach 12 Monaten eine Freiheit von Vorhofflimmern und antiarrhythmischen Medikamenten. Nr. 43

Kurzfristige Komplikationen im Zusammenhang mit MAZE-Verfahren und CABG (wie bei diesem Patienten) spiegelten den umfangreichen Charakter der Operation wider, wie z. B. verlängerte Beatmung, Nierenversagen und Lungenentzündung. 44

Zukünftige Richtungen für das Cox-MAZE-Verfahren konzentrieren sich auf die Identifizierung und aggressive Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, da eine frühzeitige Behandlung von Vorhofflimmern mit besseren postoperativen Ergebnissen verbunden ist und ein erheblicher Teil der Patienten mit Vorhofflimmern keine chirurgische ablative Therapie erhält, selbst wenn sie sich anderen kardialen Eingriffen unterziehen. 4245

  • Kardiopulmonaler Bypass
  • Isolator Synergy Clamp von Atricure
  • AtriClip von AtriCure
  • Mitralklappenprothese von Edwards

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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Del Re A, Zenati M. Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG) und Mitralklappenersatz (MVR). J Med Insight. 2024; 2024(175). doi:10.24296/jomi/175.

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VA Boston Healthcare System

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Article ID175
Production ID0175
Volume2024
Issue175
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/175