Cox-MAZE IV는 관상 동맥 우회술 및 승모판 막 교체와 결합
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챕터 1
제 이름은 Marco Zenati이고 VA Boston의 심장 외과 의사입니다. 저는 사단장으로 봉사하고 있습니다. 저는 또한 하버드 의과 대학의 외과 교수이자 브리검 여성 병원의 부 외과 의사입니다. 따라서 오늘의 경우는 완전한 biatrial Cox-Maze IV 및 승모판 막 수리 또는 교체, 유방 대 LAD가있는 단일 혈관 CABG를 포함하는 복잡하고 결합 된 절차가 될 것입니다. 그래서 이 신사는 수년 동안 울혈성 심부전으로 고통받았고, 최근 악화된 노력 불내성과 숨가쁨, 클래스 II에서 클래스 III로의 전환, 그리고 그는 정밀 검사 과정에서 왼쪽 전방 하행 관상동맥의 95% 협착이 매우 단단하다는 것을 발견했기 때문에 증상 완화와 생명 연장에 정말 열심이었습니다.
따라서 절차는 전체 MAZE를 완료하지 않고 승모판과 CABG로 이동하기 때문에 절차 사이를 약간 앞뒤로 이동하는 것을 포함합니다. 우리는 일종의 미로의 일부를 한 다음 돌아갑니다. 그 이유는 우리가 길고 복잡한 절차이기 때문에 심장에 대한 전반적인 허혈 시간을 최소화하기 위해 노력하기 때문에 심장을 멈추기 전에 뛰는 심장에 절차의 일부를 수행 할 것입니다. 물론 이것은 열린 심장 수술입니다. 전체 중앙 흉골 절개술이 필요하고 심폐 우회술이 필요하며 좌심방과 우심방을 모두 개방해야합니다.
특히, 오늘 우리가 수행 할 MAZE 절차는 Jim Cox 박사가 1980 년대에 처음 개발 한 후 1990 년대에 Cox-MAZE III라고 부르는 것으로 완성 된 절차의 가장 최근 진화입니다. 오늘날의 절차는 원래 Cox-MAZE III의 가장 최근의 진화이며, 우리는 그것을 Cox-MAZE IV라고 부르며, 콕스 박사의 가르침과 비교할 때 가장 큰 차이점은 우리가 좌심방과 우심방 모두에서 생성하는 병변의 대부분은 봉합사가 필요한 수술 절개가 아닌 대체 에너지를 사용하여 생성된다는 것입니다. 그리고 구체적으로 우리는 무선 주파수 에너지와 냉동 절제의 조합을 사용할 것입니다.
절차는 심방 미로가 될 것이며, 좌심방과 우심방 모두 치료 될 것이며, 근본적으로 Cox-Maze IV에는 네 가지 구성 요소가 있습니다 : 하나는 주류이며 양측 폐정맥 격리이며 양극성 무선 주파수 클램프를 사용하여 수행됩니다. 두 번째 구성 요소는 Cox-Maze의 우심방 병변으로, 우심방과 오른쪽 협부를 목표로 삼을 것입니다. 세 번째 구성 요소는 미로의 좌심방 병변으로, 심방 세동은 주로 좌심방에서 발생하며 큰 재진입 회로를 차단하도록 설계되었기 때문에 가장 중요한 부분입니다. 네 번째 구성 요소는 좌심방 부속기의 치료입니다. 심방 세동에 이차적 인 뇌졸중, 심색전성 뇌졸중이있는 환자의 90 %는 부속기에 혈전이 있으므로이를 치료하는 것이 가장 중요합니다. 이를 수행하는 몇 가지 방법이 있습니다. 오늘 우리는 바닥에 조심스럽게 배치되어야하고 순환에서 부속기를 완전히 배제해야하는 좌심방 부속기 클립을 사용할 계획입니다.
챕터 2
베기!
그래서 절차의 첫 번째 부분, 이것은 전체 중앙 흉골 절개술입니다. 절차의 첫 번째 부분은 우회를위한 도관의 수확이 될 것이므로 우리는 중앙 흉골 절개술을 한 다음 유방 수확을 할 것입니다. 그리고 우리는 스켈레톤화 기술을 사용하여 그렇게 할 것입니다.
[레지던트]: 그럼 왜 이 유방을 해골화하는 거죠?
글쎄, 그것은 내가 선호하는 기술입니다. 나는 모두를 위해 실제로하는 것을 좋아합니다. 하지만 당신으로서... 어제 이것으로 양측 유방을 할 때 특히 중요합니다. 최고의 기술이라고 생각하고 일상적으로 사용합니다.
[레지던트]: 특히 젊은 환자나 당뇨병 환자에게는요?
데이터는 실제로 모든 환자에 대해 골격화를 지원합니다.
[레지던트]: 모든 환자를 위해?
예.
[레지던트]: 당뇨병이 아닌 사람도요?
예.
[레지던트]: 길이에도 도움이 되잖아요?
예, 장점은 길이이므로 원위 목표에 도달하는 데 문제가 없습니다. 순차적 이식편이나 합성을해야한다면 주변 근육 조직이없는 유방이있을 때 훨씬 쉽습니다. 또한 흉골의 파괴는 - 더 좋습니다.
그렇다면이 혈종은 무엇입니까? 캐스 또는 뭔가? 오른쪽 심장 고양이?
[거주자]: 아마도요. 오, 알다시피, 그는 치아를 제거한 후이 모든 혈종을 가지고 있지만 그것이 무엇인지 모르겠습니다. 그의 뺨이나 복부에 반상 출혈.
우리는 더 깊이 들어갈 것입니다. 나는 단지 여기 위에 머물러 있습니다.
[레지던트]: 인대를 나눈다?
깊은 자궁 경부 근막입니다. 인대가 없습니다.
[레지던트]: 그럼 미드라인을 유지하는 게 중요한가요?
예, 그리고 나 - 나는 내려갈 때 인터스페이스가 여기에 있다고 느낍니다.
알았어, 봤어. 폐를 내려주세요. 좋아, 폐. 조석 볼륨 450 부탁드립니다. 알았어, 알았어, 육군-해군.. 반코 페이스트.
그래서 다음 단계, 나는 앉아서 골격화 기술을 사용하여 왼쪽 내부 유방 수확을 수행 할 것입니다, 그것은 특히 양측 유방 수술이 수행 될 때 선호되는 기술입니다. 우리는 지혈제로 반코마이신 페이스트를 사용하고 국소 항생제 보장도 제공합니다. 그래 좋아. 그러니 - 당신은 뒤로 물러나고 싶습니다 - 그리고 나는 룰트랙트를 가져갈 것입니다.
챕터 3
그래서 이것은 절차의 중앙 흉골 절개술 부분을 완료하고 이제 우리는 왼쪽 내부 유방 동맥의 수확으로 이동합니다. 흉벽 안쪽에 두 개의 유방 동맥이 있습니다 - 하나는 왼쪽에, 하나는 오른쪽 - 오른쪽 - 우리는 왼쪽에있는 것을 동원 할 것입니다. 내부 흉벽을 노출시키기 위해 특수 견인기가 필요합니다.
[레지던트]: 나는 그가 유방을 해골화하는 것을 볼 것이므로 반대편으로 갈 것입니다.
따라서 첫 번째 단계는 왼쪽의 내부 흉벽을 노출시키는 것입니다. 우리는 최적의 노출을 제공하기 위해이 지방과 흉막을 동원합니다. 머리가 유방과 정렬 된 외과 의사에게 편안한 자세를 취하는 것이 매우 중요합니다. 그래서 우리는 일상적으로 흉막 - 왼쪽 흉막 공간에 들어갑니다. 이것은 왼쪽 폐이며 왼쪽 가슴의 가슴 안쪽을 볼 수 있습니다. 이것은 왼쪽 전방 하강을 재혈관화하는 데 선호되는 도관입니다. 95%에서 10년까지 장기 개통성이 우수한 동맥 도관입니다. 그래서 첫 번째 단계는 전방 흉벽에 다시 좋은 건조 노출을 제공하는 것입니다. 그리고 당신-우리는 이제 유방 동맥과 그것과 평행하게 달리는 두 개의 정맥을 볼 수 있습니다. 따라서 일반적으로 척추경 수확이라고 하는 수확은 근막, 근육 및 동맥이 있는 양쪽 정맥을 필요로 합니다. 그것은 매우 큰 척추를 만들 것입니다. 이것이 표준 기술입니다. 이 기술은 대신 주변 혈관이나 조직없이 동맥 자체를 수확합니다. 그래서 우리는 동맥을 확인한 다음 바로 아래에 있는 근막을 잡는 것으로 시작합니다. Bovie는 매우 낮은 15-20 줄입니다. 그런 다음 근막을 절개하고 유방의 과정을 따라 시작합니다. 건조하게 유지하십시오.
그래서 아주 짧은 소작을 터뜨리면 팁이 식으면 주걱으로 사용할 수 있습니다. 따라서 유방에 열 손상을 방지하기 위해 절단에 사용한 직후 소작기의 끝을 바르지 않도록주의해야합니다.
[레지던트]: 그럼 당뇨병이 아닌 환자도 골격화하나요?
예. 내가 말했듯이 흉벽으로의 혈류를 더 잘 보존하고 최대 1인치의 추가 길이를 제공하기 때문입니다. 따라서 목표에 도달하지 못하는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 우리는 가능한 한 유방을 직접 조작하는 조작을 피하려고 노력합니다 - 외막을 사용하십시오. 이제 유방이 근막 아래에 나타나기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 나는 상복부와 심낭 사이의 분기점 직전에 멈추려고 노력했는데, 그 위치를 넘어서면 유방 동맥의 매체가 더 근육질이되고 나머지는 대부분 탄력적이기 때문에 도관으로서 장기적인 개통을 제공합니다. 약간의 근육 성분이 있다는 사실. 또한 유방은 동맥 경화성 질환에 거의 걸리지 않는 특성을 가지고 있습니다. 심한 혈관 주위 질환, 절단, 중증 당뇨병 질환을 가진 환자를 가질 수 있으며 거의 항상 유방이 깨끗합니다. 당신은 당신의 연습에서 그것을 알아 차렸다. 그리고 그것은 유방의 내피가 보호 효과가 있는 훨씬 더 높은 속도로 산화질소를 방출하는 특성을 가지고 있기 때문입니다. 따라서 그것은 특별하고 특별한 도관이며 우회 도관으로 사용되면 실제로 원위 혈관을 보호합니다.
[레지던트]: 요골 동맥은 같은 성질을 가지고 있나요?
더 적은 정도로. 요골 동맥은 매우 두꺼운 근육 매체를 가지고있어 덜 바람직합니다. 따라서 왼쪽 내부 유방 동맥과 오른쪽이 더 나은 도관입니다. 그래서 고품질 마이크로 클립을 사용하고 있습니다. 가지를 나누는 첫 번째 클립은 동맥과 같은 높이로 적용되고 다른 클립은 짧은 거리에 있습니다. 그런 다음 가위를 사용하여 그 사이를 나눕니다. 따라서이 기술은 아시다시피 척추 기술로 중단되는 동안 다른 간극 간 동맥의 부수적 순환을 보존 할 수 있도록합니다. 우리가 동맥을 발달시키기 시작했습니다. 우리 앞에 나뭇가지가 다가오고 있습니다. 그래서 다른 클립 부탁드립니다. 그리고 당신은 내 노출이 혈관 자체를 잡지 않고 외막을 움켜 쥐고 얻는다는 것을 알 수 있습니다. 클립은 동맥과 같은 높이로 잘 적용되었습니다-또 다른 짧은 거리와 tenotomy 가위와 멋진 날카로운 해부. 그래서 기본적으로 자르기, 자르기, 자르기, 자르기, 자르기, 자르기, 자르기, 우리가 발달하고 있고 혈관이 주변 근육이나 정맥 없이 저절로 나오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 당신이해야 할 기술이지만 서두를 수 없으므로 긴급 상황에서는 사용하지 않을 것입니다. 당신은 당신의 시간을 가질 수 있어야합니다. 이 도관은 환자에게 매우 중요하므로 도관 손상 위험을 최소화하기를 원하기 때문에 서두르지 않고 신속하게 진행하십시오. 따라서이 기술은 더 복잡합니다. 척추보다 조금 더 복잡하지만 가르칠 수 있고 재현성이 매우 높습니다. 그리고 다시 말하지만, 다동맥과 같은 양측 유방 혈관 재생술을 하려면 필수입니다. 그것이 당신의 연습이라면, 당신은이 기술을 사용해야 할 것입니다. 아시다시피, ART 시험에 관한 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디신 (New England Journal of Medicine)에 발표 된 최근 5 년간의 데이터는 양측 유방 접근법의 우월성을 보여주지 못했습니다. ART 재판에 대해 잘 알고 있습니까? 켈리?
[언급 된 재판 : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610021#t=article]
[레지던트]: 잘 알고 있는데 자세한 내용은 모르겠어요.
Taggert 박사는 실제로 하버드의 강사였습니다. 그래서 그것은 뉴 잉글랜드 의학 저널에 방금 출판되었습니다. 그래서 그들은 환자를 단일 유방과 정맥 또는 양측 유방과 정맥으로 무작위 배정했습니다. 그리고 그들은 10 년까지 추적 관찰을 계속할 것이지만, 1 년 및 5 년 데이터는 주요 심장 부작용의 복합 인 선택된 1 차 결과 측정에 대한 차이를 보여주지 않았습니다. 그래서 그것은 열정을 약간 약화 시켰지만 우리는 장기적인 데이터를 봐야 할 것입니다.
보시다시피 저는 도관을 개발하고 있습니다., 알다시피, 저는 항상 유방에 간접적 인 장력을 가하고 있습니다. 거기에 또 다른 지점이 있습니다. 주변 문제를 정리하겠습니다. 클립 주세요.
[레지던트]: 그래서 척추로 삼아도 이 가지들을 나눕니다. 이것은 그것을 복용하고 흉벽으로의 혈류를 보존하는 것과 어떻게 다릅니 까?
예, 이것은 훌륭한 질문입니다. 가지를 나누는 곳은 아마도 동맥 바로 옆이 아니라 여기 아래에있을 것이므로 이런 식으로이 가지와 위의 가지가 늑간 동맥을 기반으로하는 네트워크에 연결된 상태로 유지됩니다. 따라서 늑간 동맥은 각 갈비뼈 아래로 흐르고 현재 유방과 위와 아래의 늑간 동맥에 연결되어 있습니다. 이 수준에서 척추로 나누면 중단됩니다. 이 수준에서 분기를 나누면 중단하지 않으므로 차이점이 있습니다. 이해가 되십니까?
[레지던트]: 네.
그래서 이것은 xiphoid이고 거의 이 수준에서 유방이 두 개의 말단 가지, 즉 상복부와 심낭 정맥으로 분기될 것으로 예상합니다. 그래서 저는 여기서 조금 더 말단으로 가서 원위 수확을 위해 멈출 것입니다. 우리가 마른 들판을 유지하고 출혈이 없도록 노력하고 있으므로 노출이 매우 좋습니다. 내가 나눌 또 다른 지점이 있습니다. 클립 주세요. 그래서 이것은 - 우리의 기술에는 이와 같은 고품질 도구가 필요하므로 이 접근 방식을 수행하려면 전용 클립 어플라이어와 매우 얻을 수 있는 최상의 도구가 있어야 합니다. 때때로 유방은 횡단동의 대동맥 아래로 라우팅되며, 유방이 라우팅되면 출혈의 경우 수리를 위해 횡단 부비동에 접근하기가 매우 어렵 기 때문에 이러한 클립이 올바르게 적용되었는지 확인해야합니다. 여기 분기점이 보이시나요? 우수한 상복부 및 심낭 횡격막 - 그래서 우리는 나누고 실제로이 분기 특허를 남겨두고 바로 위에 나눌 것입니다. 이해가 되십니까? 분기점이 보입니다. 우리는이 특허를 유지할 것이므로 심낭 횡격막과 상복부 wi가 여전히 연속성에있을 수 있도록 클립을 넣을 것입니다.
그래서 우리는 유방의 나머지 과정으로 관심을 옮길 것입니다. 우리는 밭을 건조하게 유지하고 있습니다. 우리는 이 랩을 사용하여 폐를 멋지게 집어넣고 있습니다.
[레지던트]: 가르치는 쪽에서 척추보다 가르치기가 더 어렵다고 생각하시나요?
글쎄, 그래서 필요합니다 ... 유방 수확 대학원이기 때문에 제가 가르치는 진행은 이 진행을 따릅니다. 물론 나는 먼저 척추를 가르친다. 일반적으로 우리의 로테이션에서, 당신은 척추 곡선 기술을 사용하는 내 파트너와 문지르면서 그것을 배웁니다. 동료가 척추에 익숙해지면, 즉 부상이없고 수확 시간이 30 분 미만이면 반골격화를 소개합니다. 헤미 스켈레톤화는 - 골격화에서 제공하는 것과 동일한 길이를 가질 수 있지만 시간이 단축된 이 접근 방식의 버전입니다. 그러나 흉벽으로 가는 혈류에 미치는 영향은 척추와 동일하므로 양측 유방에서 반골격화 기술을 사용하지 않습니다.
[레지던트]: 그럼 교육 목적인가요?
그래서 저는 그런 식으로 진행하고 한 번 - 일단 반 골격화를 배우면 완전한 골격화 기술로 이동합니다. 그래서 당신의 수준에서와 같이 켈리 (Kelly)와 같은 사람들은 관심을 가질 것이고, 알다시피, 프로그램의 절반을 줄이기 시작한 다음 전체 기술을 수행하기 위해 발전하는 프로그램처럼 시작할 것입니다. 따라서 이것은 매우 재현 가능하며 척추보다 5-10 분 더 오래 걸립니다. 따라서 매우 전문적인 수확기가 10-15분 안에 척추를 내려놓을 것입니다. 이를 위해 아마도 5 분에서 10 분 사이를 추가하고있을 것입니다. 그것은 - 그것은 지불해야 할 약간의 대가입니다. 이제 우리는 흉골의 제조로 이동합니다. 지금까지 수확은 잘되고 있다고 생각합니다. 여기에 다른 지점이 있습니다. 클립 주세요.
어떤 사람들은이 수확을 위해 고조파 메스를 사용하는데, 어떤 사람들은 맹세하지만 그 기술에 대한 경험이 없습니다. 그래서 당신은 내가 보여주는 방식으로 가지를 나누지 않을 것입니다. 클립 주세요. 작은 가지에도 클립을 사용하려고했습니다. 나는 그런 식으로 밤에 더 잘 잔다. 그래서 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 그래서 우리는 루이스의 각도를 전환하여 2루와 1루로 갑니다. 자, 여기 유방이 있습니다. 클립 주세요. 이것을 처음 보는 것은 두려울 수 있지만 많은 것들과 마찬가지로 일단 시작하면 그것이 가능하다는 것을 깨닫습니다. 이것은 크고 큰 지점이었습니다. 바라건대, 우리가 여기서 수확을 완료함에 따라 자유에 대한 타격이 될 것입니다.
[레지던트]: 근위는 어떻게 되나요?
나는 첫 번째 갈비뼈 위의 첫 번째 갈비뼈만큼 높이 가려고합니다.
[레지던트]: 첫 번째 가지를 택하지 않으면 잠재적인 도둑질 [증후군]이 생길 수 있다고 생각하세요?
그것은 - 우려입니다. 그것은 보여졌고, 나는 높이 가려고 노력합니다. 다른 클립 부탁드립니다. 그래서 우리가 수확을 완료하자마자, 우리는 환자를 체계적으로 헤파린화 할 것입니다. 우리의 관류 전문가는 복용량을 계산했으며 헤파린은 마취 동료에 의해 볼 루스로 제공됩니다. 그리고 우리가 캐뉼레이션을 할 수 있게 된 후 심폐 기계를 시작하려면 400초를 초과하는 활성화된 응고 시간인 ACT가 필요합니다. 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 클립 주세요. 나는 계속해서 헤파린을주는 것이 매우 안전하다고 생각합니다.
[레지던트]: 그럼 집에 가져가는 메시지가 낮은 열과 무딘 해부라고 생각하세요?
예, 무뚝뚝하고 날카로운 조합이 될 것입니다.
[거주자]: 보비는 20명을 넘지 않습니까?
또는 15 또는 20, 그렇습니다.
[마취과 의사]: 15,000 헤파린이 들어 있습니다.
감사합니다! 그래서 타이머를 시작하고 3 분 안에 ACT (활성화 된 응고 시간) 샘플을 확인합니다. 그래서 이것은 여기 첫 번째 갈비뼈입니다. 횡격막 신경이 있기 때문에 내측으로 이동하지 않는 것이 매우 중요하며 그 부위에서 멀리 떨어져 있는 것이 더 안전하다고 생각합니다. 그래서 저는 해부에서 측면으로 이동했습니다., 여기에서 볼 수 있듯이, 측면으로, 내측으로. 이 시점에서 거의 끝났다고 생각합니다. 우리는 여기에 아주 좋은 도관을 가지고 있습니다. 그래서 헤파린이 주어졌고, 우리는 이것을 나눌 것입니다 - 지금 당장이 도관. 따라서 중간 클립을 사용하십시오. 내가 지적했듯이, 우리는 bifur-분기점을 보존하고 싶기 때문에이 두 그릇을 여기에 남겨 둘 것입니다. 연속성에 우수한 상복부와 심낭 횡격막이 있습니다. 두 선박이 계속 특허를 받을 수 있도록 하는 클립을 넣겠습니다. 두 개의 클립을 배치한 다음 건절개술을 사용합니다. 그리고 우리는 그의 유방에서 좋은 흐름을 관찰하고 있습니다.
[레지던트]: 네, 흐름이 좋습니다.
그리고 제 기술은 맨 끝에 불독을 넣는 것입니다. 나는이 유방이 자신의 압력으로 팽창하게하고 국소 파파 베린을 적용합니다. 보비 최대 50 개까지 부탁드립니다. 그래서 이것은 파파베린이고 저는 이 1mm 올리브 팁 바늘을 사용하여 필요한 경우 강내 확장을 할 수 있습니다. 오늘은 그렇게하지 않겠습니다. 나는 단지 파파베린을 국소적으로 적용한 다음, 우리는 - 이 도관 디스 - 자체 압력 하에서 팽창하도록 할 것입니다. 그래서 나는 또한 그것을 묶는 것을 피합니다. 나는 그것을 이렇게 유지하므로 자체 압력으로 팽창 할 것입니다. 이것으로 골격화 수확을 마칩니다. 나는 여기서 간단히 살펴 본다 - 흉벽이 건조한지 확인하십시오. 이 기술을 사용하면 흉벽에 출혈이 발생할 가능성이 훨씬 적습니다. 참조하십시오-좋아 보인다. 자, 이것으로 유방 수확을 마칩니다.
챕터 4
그래서 우리는 내가 낮게 앉았 기 때문에 여기서 가운을 갈아 입습니다. 오염의 가능성이 있으므로... 더 이상 방코 페이스트가 있습니까? 좋아, 2-0 비크릴이 필요해.
[주민]: 네, 바로 여기요.
끝에 고무 신발을 넣거나 신발을 신으십시오.
[주민]: 네, 이 녀석한테서요.
따라서 해당 지역에 공기가 있으면 저희에게 전화하시면 천공이 아닙니다.
[레지던트]: 맞아요.
[주민]: 저번에 그랬어요.
네, 감사합니다.
[레지던트]: 제가 대신 해드릴게요.
[레지던트]: 잠깐 비켜줄게.
우리는 - 우리는 여기서 흉선의 잔해를 나누고 심낭을 노출시킬 것입니다. 그리고 나서 우리는 심낭과 AC를 열어 심장에 접근합니다. 그래서 이것은 심낭입니다. 그리고 우리는 지금 심낭을 열고 있습니다. 그 아래에서 우심실을 볼 수 있습니다.
[주민]: 감사합니다.
[주민]: 파란 개가 또 있어요?
나는 개를 잃고있다.
[레지던트]: 그럼 그 녀석에게 파란 개를 씌워 주자.
아 이거 벗겨졌어.
[레지던트]: 오, 신경 쓰지 마- 신경 쓰지 마- 우리는 그것을 가지고 있습니다.
보비를 받을 수 있나요? 보비.
[레지던트]: 뭐야, 보비는 뭐야?
50.
[레지던트]: 프레닉 보이시죠?
프레닉은 저 아래에 시각화되었습니다. 저기 아래에. 좋아. 2-0 팝오프. 그래서 우리는 심낭을 나누었습니다. 이제 우리는 심낭의 가장자리를 매달 것입니다.
[주민]: 죄송합니다.
고마워, 제프. 우리는 우리가 여기 올바른 심방 부속기에 있다는 것을 알 수 있습니다. 아트리움의 혼란스러운 움직임을 볼 수 있다면 그것은 특징입니다.
[레지던트]: 대동맥에 -가 필요합니다.
어쩌면 조금만 기다려주세요. 나는 보비가 한 번 더 필요해, 보비 세트.
[레지던트]: 짧은 대동맥?
다시 2-0 팝오프를 하겠습니다.
[레지던트]: 가위.
그리고 또 하나의 2-0 팝오프.
[레지던트]: 캐뉼라를 위해 이렇게 오래 보관하시겠습니까?
무엇을 지키는가?
[레지던트]: 이걸 보관하고 싶어? 내가 그걸 자르지 않기를 원하니? 우리는 당신의 캐뉼러를 위해 그것을 보관할 것입니다.
아니, 아니, 잘라. 실제로 그냥 당겨 - 여기서 잘라 내지 마십시오. 당겨주세요 - 하나 더주세요. 그리고 또 하나의 위치. 자, 그럼 AP 대동맥 초음파 프로브를 보자. 그래서이 시점에서 우리는 대동맥의 캐뉼러를 준비하고 있습니다. 우리는 현장에서 멸균 상태로 유지되는 휴대용 프로브를 사용하여 A-P 대동맥 초음파를 수행 할 것이며, 이를 통해 경질 에코의 사각 지대 인 상행 대동맥을 검사 할 수 있습니다. 심한 강내 아테로 마가있는 경우 대체 캐뉼러를 찾아야 할 수도 있습니다. 그래서 우리는 무명 동맥의 이륙에 가까운 짧은 축보기를 제공 할 것이고, 우리는 튀어 나온 강내 아테로 마가 없다는 것을 관찰했습니다. 대동맥의 두께는 정상입니다. 이동식 아테로마도 없습니다. 그런 다음 근위 아치로 들어가는 장축 뷰를 제공하고 정말 좋아 보입니다. CAC 제로 점수라고 생각합니다. 자, 이제 끝났습니다. 네 제발. 그리고 우리가 이와 같은 환자를 위해 Maze 절차를 수행 할 때 다음 단계. 오랫동안 지속되는 심방 세동이라면, 우리는 항상 심장 박동을 시도하고, 시도 할 수 있다면 환자를 부비동 리듬에 두십시오. 그래서 나는 패들을 가질 수 있고, 우리는 10 줄에서 동기화 된 심장 율동 전환을 할 것입니다. 우리는 부속기에 혈전이 없다는 것을 경질 에코로 확인했습니다. 그것은 필수이기 때문에 -
[레지던트]: 뇌졸중을 예방합니다.
물론. 따라서 이것은 부속기에 혈전이 있는 경우 건너뛸 단계가 될 것입니다.
[주민]: 알겠습니다.
그러나 혈전은 없습니다.
[레지던트]: 왜 미로 앞에서 심장 운동을 하는 거죠?
글쎄, 우선, 우리는 오랜 지속의 진단을 확인하고 싶기 때문에 - 우리는 캡처하고 있습니까? 동기화하고 있습니까? 그래서, 첫 번째 이유는 그것이 오랫동안 지속되어 왔는지 확인하는 것입니다. 두 번째 이유는-감사합니다. 동기화. 제공. 좋아, 재충전. 그래서 실패했습니다. 환자는 여전히 심방세동에 있습니다.
[레지던트]: 좋아, 그럼 목표는 자동차가 아니었어- 심장 박동? 목표는 확인하는 것입니까?
그것은 또한 심전도입니다. 좋아, 20까지 올라가. 10 줄에서 두 번 실패했으므로 한 번 더 시도하겠습니다. 동기화하고 최대 20 줄로 이동하십시오. 준비된? 배달하다. 좋아, 그래서 우리는 3-3 개의 심장 율동 전환에 실패했기 때문에이 환자가 영구적이거나 오래 지속되는 심방 세동에 있음을 확인합니다. 그래서 그것은 또한 우리가 폐정맥 분리를 하면 출구 차단 확인을 할 수 없다는 것을 알려줄 것입니다. 출구 차단은 폐정맥의 속도를 조절해야 하며 환자가 AFib에 있기 때문에 진입 차단만 가능합니다. 따라서이 시점에서 다음 단계는 ... 지갑 끈을 준비하겠습니다. 그리고.. 그래서 이것은 대동맥 캐뉼러의 지갑 끈입니다.
[레지던트]: 드베이키 좀 드셔도 될까요?
나는 GP를 건너 뛰는 경향이 있습니다, 당신은 어떻게 생각하십니까?
[레지던트]: 네, 그렇게 생각합니다.
이 환자는 고급 단계이므로 GP의 기여는 미미할 것이라고 생각합니다. 그래서 우리는 GP를하지 않을 것입니다, 폴. 다시 말해 주세요? 예, 양극성 클램프, 조명이 켜진 팁 해부도 열 수 있습니다. 늑대, 좋아, 또 다른 스티치. 아니, 나는 pledget을 볼 필요가 있고, 당신은 내가 통과 할 수 있도록 pledget을 폭로해야합니다.
[거주자]: 네, 넵.
뒤틀렸나요? 그래서 우리는 여기서 해부하고 있습니다. 바로 여기 오른쪽 폐동맥입니다. 바로 PA가 있습니다.
[거주자]: 네. 혈압은 괜찮습니까? 나는 단지 - 나는 대동맥을 조금 당기고있다.
그래. 지갑 끈. 그래서 우리는 전체 미로 절차를 수행할 수 있도록 상대정맥을 직접 캐뉼러합니다. 당신은 서약을합니다. 편도선을 놓을 수 있습니다.
[주민]: 그리고 반대편은...
따라서 Maze 절차의 경우 우심방을 열기 위해 이중 케이블 정맥 캐뉼러가 필요하므로 상대정맥과 하대정맥을 순차적으로 캐뉼레이션해야 합니다. 그래서 이제 저를 위해 여기에 조금 노출시켜야합니다.
[레지던트]: 좋아, 잠시 후에 심장을 밀어붙일게.
다시 꿰맬게요.
[주민]: 압박감, 아 알았어. 잠시 후에 떨어질 것입니다. 좋아,하지만 여기 우리가 간다. 이거 보세요.
바늘을 회수하자마자 숨을 쉬십시오. 좋아, 가자.
[레지던트]: 알겠습니다.
좋아, 가자.
[레지던트]: 심장이 꺼져요. 좋아, 돌아온다.
좋아요, 당신은 심장 이식처럼 이끌고 있습니다. 글쎄요. 그것은 당신이하고있는 아주 좋은 일입니다, 알다시피, 각 물린 후에 그에게 리필 할 수있는 기회를줍니다. 좋아, 하나 더. 그래. 그래.
[레지던트]: 좋아, 잠깐 후에 출발해.
좋아, 그만-순환을 중지하십시오. 그래서 우리는 모든 지갑 끈을 완성했습니다. 그럼 후두 튜브를 나눠 봅시다. 튜브 가위.
[주민]: 좋아, 우린 여기 갇혀 있어.
따라서 Maze 절차에는 세 가지 구성 요소가 있습니다. 첫 번째 구성 요소는 폐정맥 격리, 왼쪽 및 오른쪽 PV입니다. 이것이 전체 절차의 핵심입니다. 그래서 그것은 한 부분입니다. 두 번째 부분은 우리가 수행하는 순서대로 우심방 병변과 좌심방 병변입니다. 그래서 1, 2, 3. 또한 부속물을 관리합니다. 따라서 이 네 가지 구성 요소는 전체 미로를 구성합니다.
챕터 5
따라서 폐정맥 격리 측면에서 우리는 오른쪽 폐정맥부터 시작할 것입니다. 두 가지 방법이 있습니다. 가능하다면 펌프를 사용하기 전에 하는 것이 좋겠지만 항상 가능한 것은 아닙니다. 그래서 제가 하고 싶은 것은 약간의 해부를 시도할 수 있다는 것입니다. 그러나이 경우 심한 심방 비대로 인해 우리가 성공할 수 있을지 의심 스럽습니다. 그래서 우리는 실제로 가서 먼저 캐뉼레이션을 한 다음 펌프를 켜고 펌프의 박동하는 심장에서 그것을 수행할 것입니다. 그래서 나는 Metzenbaum을 가져갈 것입니다. 그것은 우리가 사례별로 선택하는 것입니다. 예.
[레지던트]: 폐정맥 격리만 하려면 -
온 펌프 - 펌프에서 심장을 뛰는 대 펌프에서 벗어납니다.
[레지던트]: 하지만 오랫동안 지속된 AFib의 경우 폐정맥 분리를 하기에 충분하지 않다는 뜻인가요?
방금 그것이 미로의 네 가지 구성 요소 중 하나라고 말했습니다.
[레지던트]: 맞아요, 하지만 그 부분만 하려면-
물론 그것만으로는 충분하지 않습니다. 좋아요, 압력이 좋습니다. 11 블레이드 주세요. 그래서 우리는 대동맥을 캐뉼러링하고 있습니다. 압력을 관리해 주셔서 감사합니다.
[거주자]: 음, 펌프 빨판을 사용해도 되나요? 좋아, 어디 있니?
22 프랑스 동맥 반환 캐뉼라. 그래서 우리는 당신이 기억하는 것처럼 그것을 돌려야합니다. 이 캐뉼러의 파란색 선은 머리를 바라 보는 것입니다. 고마워요, 제발 잡아주세요.
[레지던트]: 네, 그렇습니다.
픽업 부탁드립니다. 흐름이 아치의 중앙을 향하도록 방향을 잡으십시오. 그렇지 않으면 마취과 의사가 멍이 있다고 말한 다음 위치를 바꿔야 합니다. 흐름은 우선적으로 무명에게 갈 수 있습니다. 그래서 지갑끈을 확보하고 있습니다. 통행인을 묶어주세요. 그리고 여기에 약간의 공간을주세요, 감사합니다. 그래서 이것은 진정으로 오랫동안 지속된 AFib였습니다. 보다? 때로는 진단이 확인되거나 확인되지 않을 수 있음을 알고 있습니다. 환자가 부비동, 안정된 부비동으로 전환했다면 아마도 지속적인 경우였을 것입니다. 클램프를 가져 갈게요. 좋아, 우리는 대동맥 캐뉼러를 우회 기계의 동맥 사지에 연결하는 과정에 있습니다. 풀어 주세요. 공기가 없는지 확인하고 있습니다. 이거 좀 들어줘. 2-0 팝오프 부탁드립니다.
[레지던트]: 가위 주세요.
그래서 우리는 캐뉼러가 실수로 빠지지 않도록 고정합니다. 그리고 수건-여기에 넣으려고합니다.
좋아, 나는 다시 긴 편도선을 가져갈 것이다. 다음으로, 우리는 우수한 대정맥을 캐뉼레이션할 것입니다. 감사합니다. 그리고 다음에도 집게가 있습니다. 글쎄요.
[주민]: 좋아요, 압력이 조금 바뀔 수도 있습니다. 대동맥을 당기기.
그래서 자말, 당신의 도움이 필요합니다. 그리고... 아니요, 집게가 필요합니다. 자말은 빨판을 잡아야합니다. 좋아, 여기 빨판을 잡아. 11 블레이드가 필요합니다. 예.
[레지던트]: 엄지손가락 빨판을 조금 더 넣어도 될까요? 감사합니다.
풀어 주세요. 자, 이제 캐뉼라를 잡고 제자리에 고정하십시오. 그래서 이것은 24 개의 프랑스 Pacifico 유형 캐뉼라로 상 대정맥을 배출하고 전체 심폐 우회술을 수행하고 우심방을 열 수 있습니다. 좋아, 이거 잡아. 당신은 이것을 다시 완화 할 수 있습니다. 고마워, 잠깐만. 좋아, 여태까지는 그런대로 잘됐다. 캐뉼러를 고정하십시오. 그래.
[레지던트]: 디베이크.
잠깐만요 - 여기 아래로. 나는 나 자신을 돕는다, 당신은 단지 빨 필요가있다. 예. 예.
[레지던트]: 심장을 밀고 있습니다.
[주민]: 좋아, 거의 끝났어, 그냥 꽉 잡아.
알았어 그만해. 나는 잠시 놓아줘야 했다. 편도선이 필요해요.
[레지던트]: 조금 내려갔어요.
그래 좋아. 조금 전진하십시오. 그래 좋아. 그래. 그래. 좋아, 우리는 좋다.
[레지던트]: 네, 괜찮아요. 내가 잡을게.
[레지던트]: 출발했어. 조금 뒤로 물러서.
잠시 후에 계속하겠습니다. 이것은 크고 큰 아트리움이므로 펌프를 타지 않고는 할 수 없었습니다. 그래 좋아. 네, 감사합니다. 잘 했어. 그래서 이것은 하대 정맥의 캐뉼라입니다. 이것은 상대정맥의 캐뉼라이며, 우심방을 열면 정맥 복귀를 분리할 수 있습니다. 클램프를 제거 할 수 있습니까? 생리. 풀어 주세요. 좋아, 제프, 모두 당신의 것입니다. 그래서 당신은 랩을 하고 있고, 프라이밍에서 디렉토리를 만들고, 그 결정체를 대체한 다음 펌프로 이동합니다.
챕터 6
따라서 우리의 다음 단계는 올바른 폐정맥을 다루는 것이며, 일단 우리가 시작하면 더 나은 노출을 갖게 될 것입니다. 우리가 할 첫 번째 일은 심낭의 비스듬한 부비동으로 - 그런 다음 조명이 켜진 팁 해부를 통과시킬 것입니다.이 도구는 팁에 빛이있는이 악기입니다 - 빛과 함께 부드러운 전환을 허용합니다. 따라서이 도구는 심낭의 비스듬한 부비동 내부의 오른쪽 하부 폐정맥보다 열등하게 내려간 다음 켜지고 좌심방의 지붕에 다시 나타납니다. 그래서 - 이것은 우리가 양쪽 오른쪽 폐정맥 주위를 부드럽게 돌 수있게 해줄 것입니다. 그래. 그래서 우리는 이것을 다음에 보여줄 것이므로 당신이 나를 위해 노출한다면, 나는 파이 픽업을 가지고 Cell - Cell Saver를 사용할 것입니다.
[레지던트]: 셀 세이버 주세요?
환기가 꺼져 있습니까? 픽업 부탁드립니다. 그래서 여기 당신은 하대 정맥의 캐뉼라를 봅니다. 우리는 심낭 반사를 약간 해부 할 것입니다. 여기에서 우수한 대정맥을 볼 수 있습니다. 여기서 캐뉼라를 당기지 말고 캐뉼라에서 멀리 떨어지십시오. 떨어져있어, 기다려, 떨어져있어. 그것이 나오려고하는 것을 보았으므로 거기에서 멀리 떨어져 있어야합니다. 좋아, 그럼 여기 보여줘, 밀어. 그래서 저는 거기에서 오른쪽 하부 폐정맥을 식별해야 하고, 그런 다음 여기에서 심낭 반사를 하대정맥과 폐정맥 사이에 나눌 것입니다. 그것은 바로 심낭의 비스듬한 부비동으로 나를 이끌 것입니다. 바로 저기 보이시나요? 이것은 나를 빨판을 안에 넣으십시오 - 그것은 심낭의 비스듬한 부비동이므로 이것은 후방 좌심방입니다. 그래서 저는 폐정맥, 즉 오른쪽 하부 폐정맥을 볼 때까지이 해부를 확장 할 것입니다. 이렇게하면 클램프 (바이폴라 클램프)를 아주 잘 배치 할 수 있습니다.
그래서 여기가 폐정맥입니다. 그래서 우리는 이것을 하대 정맥에 대해 조금 더 해부 할 것이고, 이제 여기서 해부합시다. 그래서 이것은 오른쪽 상부 폐정맥이며, 우리는 좌심방의 지붕 사이를 해부 할 것입니다. 좋아, 여기 빨아주세요. 그리고 폐동맥. 그래서 이것은 - 이 비행기는 우리가 불이 켜진 팁 해부를 회수할 곳입니다.
따라서 조명이 켜진 팁 감지기에는 이 플라스틱 슬리브가 있으므로 표시된 대로 오른쪽 하부 폐정맥과 같은 높이로 심낭의 비스듬한 부비동으로 도입합니다. 그런 다음 팁을 조정하고 미리 해부한 공간을 관찰할 것입니다. 에 대한 - 불이 켜진 끝 - 그리고 당신은 지금 빛을 볼 수 있습니다 - 당신은 거기에서 빛을 볼 수 있습니다, 알죠? 그래서 그것은 우리가 자유롭고 우리는 상부 폐정맥과 조금 더 무딘 해부에서 벗어나 자유롭다는 것을 알려줍니다.
다음 두 개는 편도선이나 집게로 이것을 잡고 해부를 철회하고 이 고무를 가로질러 통과시킬 것입니다. 그래서 이것은 이제 내가 오른쪽 상급 및 오른쪽 하부 폐정맥을 모두 잘 제어 할 수있게 해줍니다. 이제 우리는 교환-교환-이것은 양쪽 턱에 금도금 전극이있는 양극성 무선 주파수 클램프입니다. 그리고 에너지는 두 턱 사이에 포함될 것이므로 조직이 그 사이에 있고 클램핑에 의해 원주 절제가 가능합니다. 따라서 이것은이 장치로 올바른 폐정맥 격리가 수행됩니다. 그래서이 장치는 이런 식으로 고무 끝에 연결됩니다. 좋아, 그런 다음 고무를 부드럽게 잡아 당기고 이전에 개발 한 경로를 따라 소개합니다-여기에 흡입을 사용하십시오.
[거주자]: 흡입 부탁드립니다.
그래서, 우리는 턱을 시각화하려고 노력하고 있습니다. 그리고 우리는 전진하고 발 뒤꿈치를 약간 밀어야합니다. 그래서 우리는 이 클램프를 가로질러 멋지게 배치하려고 노력합니다. 자, 이제 고무를 제거하겠습니다, 그리고 이제 당신은 턱을 볼 수 있습니다. 이제 클램프하겠습니다. 클램프,이 클램프를 사용하면 원주 절제를 할 수 있습니다. 스테이플러는 어디에 있습니까?
[레지던트]: 그럼 꼭 봐야지- 끝까지 건너오는 거 보이시죠?
이거 가지세요. 좋아요, 그래서 우리는 현재 절제 중이므로 에너지가 턱의 두 양극과 음극을 통해 배치되는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 컨덕턴스 알고리즘이 있으며 이러한 RF 애플리케이션 중 5개를 수행합니다. 따라서 여기서 목적은 돌이킬 수없는 응고 괴사를 얻는 것입니다. 따라서 이 장치는 더 많은 에너지를 전달할 수 있음을 알려줍니다. 그래서 우리는 절제를 중단하고, 턱을 열고, 약간 위치를 바꾸고, 숯을보고 다시 적용 할 수 있습니다. 그래서 이것은 5의 두 번째 응용 프로그램입니다.
[레지던트]: 그럼 뭐, 어떻게 다섯 개의 신청서가 있다고 결정했나요?
글쎄, 우리는 실제로 우리 실험실에서 돼지 모델에 대한 실험적 연구를 수행했으며 때로는 아트리움의 두께가 최대 5-6 개의 응용 프로그램이 일반적으로 필요하다는 것을 알았습니다.
[주민]: 그럼 옮기나요?
다시 열고 다시 적용합니다.
[거주자]: 그런데 같은 지역에요?
따라서이 응용 프로그램의 끝에서 항목 블록을 확인합니다. 이 경우 환자는 여전히 AFib에 있으므로 출구 차단을 수행할 수 없지만 감지 도구가 작동하는 경우 진입 차단을 확인합니다.
[레지던트]: 몇 초 동안 실행되나요?
우리는 그것이 실행될 때까지 실행하게했습니다.
[거주자]: 네, 설정하지 마세요.
소리를 바꾸는 알고리즘이 있고 그것이 내가 아는 방법입니다. 그래서 이것은 세 번째입니다, 당신은 좋은 탄화를 볼 수 있습니다 - 그것이 우리가보고 싶은 것입니다. 우리는 또 다른 응용 프로그램 인 4 번을 넣을 것입니다. 따라서 이것이 완료되면 완전한 오른쪽 폐정맥 격리를 할 수 있습니다.
[주민]: 같은 지역으로 가는데 좌우로 옮기는 거 아니야?
아니 아니요. 그러나 그것이 있다면, 알다시피, 나는 건너편에 있습니다. 보세요, 이렇게-당신은 지나쳐야합니다 ...
[레지던트]: 정말 불타는 것 같은데, 안 타요 - 통과할 위험은 없나요?
이것은 다섯 번째입니다. 따라서 감지 펜에서 확인이 없더라도 내 경험상 5 개면 충분합니다. 따라서 여기에서 장치에서 약간의 숯을 볼 수 있습니다. 이것은 청소해야하지만 오른쪽이 완료된 것으로 간주합니다. 그래서 우리가 할 다음 단계는 우심방을 여는 것이고, 그렇게 하기 위해서는 탯줄 테이프를 사용하고 카바를 둘러쌀 필요가 있습니다. 그래서 배꼽 테이프와 곡선 클램프. 그럼 여기로 돌아볼까요? 제대 테이프. 그러니 여기서 이 우수한 대정맥을 하고 곡선을 그리겠습니다. 제대 테이프 - 아니, 더 작지 않다 - 다른 하나. 쉽게 쉽고 쉬운 쉬운 쉽고 대동맥을 당기십시오. 예, 사전 해부했기 때문에 이것이 매우 쉬워 질 것입니다. 좋아,이 SVC에 내려 오고있다. 정맥 복귀에 문제가 있으면 알려주세요, Jeff.
[제프]: 아뇨, 여태까지는 그런데요.
그리고 머리가 팽창하지 않았는지 확인하고 싶습니다. 마취는 어때? SVC 캐뉼러를 올가미로 만들었으므로 헤드가 감압되었는지 확인하십시오.
[주민]: 폭발하는 거 아니잖아요? 왜냐하면 우리는 방금 SVC를 올가미로 만들었으므로 머리 부종이 없는지 확인하십시오. 감사합니다.
그리고 이것에 대해 내려 갑시다. 이 캐뉼라가 올바른 위치에 있지 않은 것 같습니다. 이 캐뉼러는 올바른 위치에 있지 않습니다.
[레지던트]: 이제 다시 조정할 때입니다.
예, 우리는 이것을 조정해야하므로 다시 조정해야합니다.
[주민]: 가위 있어요?
15 블레이드.
[거주자]: 네, 15세, 죄송합니다.
아니, 이건 위험한 행동이야. 그래서 Jeff, IVC 캐뉼러는 IVC에 있지 않고 여전히 아트리움에 있었기 때문에 위치를 변경해야합니다. 따라서 약간의 공기가 들어갈 수 있으므로 조금 그대로 두십시오. 그러니 이걸 조금만 풀어주세요. 아주 빡빡해서 손으로 제어하기만 하면 됩니다. 여기서 보자, 나는 볼 필요가있다. 좋아, 좋아, 알았어. 죄다. 마음을 비우십시오.
아니, 이 캐뉼라를 잡아라 - 아니, 충분하지 않다 - 이것을 잡고, 캐뉼라를 잡고, 이 캐뉼라를 제자리에 고정하고, 여기에 보여줘. 마음을 비우십시오. 이것을 당겨. 통행인을 묶으십시오.
[레지던트]: 가위 있어도 되나요?
이 플라스틱 물건을 위로 당깁니다. 좋아, 그래야 해. 글쎄요. 좋아, 제프, 여기 나도 IVC에 내려갈거야. 정맥 복귀는 어떻습니까?
그랬던 것처럼. 문제 없어요.
나는 슬링키가 필요해. 튜브 가위. 좋아, 나는 걸릴 것이다 - 그래서 우리는 지금 미로의 오른쪽 심방 병변을하고 있습니다, 그래서 이것을 잡아. 11 블레이드. 예, 사이로를 엽니다. 여기를 잡아라. 11 블레이드. 나는 긴 가위를 가져갈 것이다. 좋아, 그래서 양극성 클램프, 우리는 쏠 수 있습니다, 이것을 넣으십시오. 옐로우 업. 심방 견인기. 심방 견인기 그래서 우리는 Cox-Maze 카운터 절개에 해당하는 가위로이 절개를 수행하여 오른쪽에서 시작한 다음 이것이 상 대정맥을 향한 세로 절개가됩니다. 좌심방 안쪽에 턱이 있고 대정맥을 향해 바깥쪽에 턱이 있습니다. 그래서 우리는 이것을 세 가지 응용 프로그램에 적용 할 것입니다. 감지 도구에 운이 있습니까?
새로운 것은 어디에 있습니까? 좋아, 켜져 있습니다-심방 조직에 있습니다. 좋아, 펜을 참조하십시오. 그것을 전환하십시오. 나는 심방 조직을 원한다. 나는 심실에있다. 아무것도 작동하지 않습니다. 자, 이것이 첫 번째 응용 프로그램입니다. 우리는 할 것입니다, 우리는 세 가지를 말했습니다. 지금 바이폴라 RF를 켜야 합니다. 그래서 이것은 RF 에너지의 두 번째 응용입니다. 그리고 우리는 세 번째 것을 할 것입니다. 그래서 이것은 상부 대정맥을 향한 미로의 세로 절개입니다. 우심방 내부 전체를 볼 수 있습니다. 좋아, 우리는이 문자를 청소할 것이다. 그리고 당신은 좋은 정맥 반환을 가지고 있습니다, 우리는 좋아 보이나요? 감사합니다. 우리가 필요로하는 것은이 캐뉼러의 위치를 변경하는 것입니다. 이것은 이 라인의 연속인 하부 병변이지만 절단 및 재봉을 하는 대신 무선 주파수를 사용합니다. 다시 말하지만, 우리는 RF 에너지의 세 가지 응용 프로그램을 할 것입니다. 좋다?
[레지던트]: 그럼 이걸 열고 - CABG와 미로를 하고 있어도 캐뉼러를 하겠어요?
예.
[레지던트]: 그래도 열 거야 - 이쪽으로 열어?
당신이 그것을 선택한다면 - biatrial Maze, 당신은 선택하지 않을 수 있습니다. 그래서 그것은 외과 의사의 선호이며, 우리는 한 번 더 절제를 할 것입니다. 자, 이제 끝났습니다. 이제 우리는 우심방 부속기의 끝쪽으로 한 번 더 병변을 할 것입니다.
[레지던트]: 세 명이요?
다시 말하지만, 이것은 심방 내부에 하나의 턱, 심방 외부에 하나의 턱이있는 병변입니다. 3은 선형 병변을 제공한다. 다음으로 크라이오 프로브를 사용하겠습니다.
[레지던트]: 그리고 같은 병변이 냉동에서 시작되나요?
이것은 - 사이로는 삼첨판 고리쪽으로 향하는 병변에 사용됩니다.
[레지던트]: 네.
Y여기 좋은 조직 괴사가 보이시나요? 매우 조밀 한 조직이므로이 작업은 약 10 초가 걸립니다. 그래서 당신은 나를 위해 턱을 청소할 수 있고 이제 심방 견인기가 필요합니다.
[레지던트]: 그럼 이 병변 세트에 cryo를 바르면 같은 효과가 없을까요?
이것은 더 빠릅니다. 따라서 무선 주파수는 15-20 분이 걸리고 각 냉동 병변은 2 분이 걸리므로 시간이 절약됩니다.
[레지던트]: 근데 같은 효과?
네, 그렇습니다.
[레지던트]: 근데 흉터가 달라졌어요?
이제 시각화 할 수 있습니다 ... 리프트 - 여기에서 들어 올리십시오. 삼첨판 막을 시각화 할 수 있습니다. 이것은 삼첨판 판막의 중격 전단지이며 관상 동맥을 볼 수 있습니다. 그리고 거기에 흡입 장치가 있습니다. 따라서 이 병변은 삼첨판 막의 시계에서 오후 3시를 향해 감적술의 절단 끝에서 진행되며 삼첨판 고리와 약간 겹칩니다.
[레지던트]: 그럼 팁은 고리로 간다고?
좋아, 나를 위해 여기이 티슈를 잡아. 그래서 당신은 그것이 - 연결되는지 확인하고 싶습니다 - 에 닿아 있습니다. 얼다. 따라서 프로토콜은이 선형 병변에 대해 2 분입니다. 보시다시피 RF는 훨씬 빠르지 만 입증 할 수 있다면 이것을 사용하는 이유는 밸브 전단지 부분에서도 cryo를 사용하는 것이 안전하기 때문입니다. 전단지에 무선 주파수를 사용하는 것은 안전하지 않습니다. 그 이유는 냉동 절제술은 콜라겐을 손상시키지 않고 절제를 제공하고 흉터로 이어지지 않는 반면 무선 주파수는 돌이킬 수없는 응고 괴사를 제공하지만 흉터로 치유되므로 전단지 조직을 손상시키는 반면 냉동 절제는 그렇지 않기 때문입니다. 따라서 이것은 때때로 오른쪽 협부 병변의 일부라고 하며, 우리가 미로의 일부로 하고 있는 오른쪽 심방 병변은 주로 심방 조동 재발을 방지하기 위한 것입니다. 일부 심방 세동 사례에는 우심방에 재진입하는 구성 요소도 있습니다. 조금 예측할 수 없습니다.
[레지던트]: 그럼 이 작업 단계가 AFib에 완전히 필요한 것은 아닙니까?
네, 그래요. 그것 - 데이터는 대체로 심방 미로가 좌심방 미로보다 우수하다는 것을 보여줍니다. 그러나 그것은 어떻게 든 논란의 여지가 있으며, 어떤 식 으로든 맹세하는 생각의 학교와 사람들이 있습니다.
여기 냉동 프로브가 있으니 날아가지 않는지 확인하십시오. 2-0 팝오프를 가져갑니다. 2-0 팝오프. 그래서 우리는 그 동안 Maze 절차를 위해 우심방의 병변 인 절제를 완료했습니다. 이제 우리는 우심방을 닫습니다. 직선이 필요하고 5-0 프로브가 필요합니다.
[레지던트]: 그럼 승모판으로 경격수술을 하지 않을까요?
아니요, 경격이 없고 방금 심폐술을 떠났습니다.
[레지던트]: 그럼 여기가 절개한 거죠? 이쪽으로 가지 마?
네, 위치를 바꿔야합니다. 예, 현장에 떨어지기 전에. 그래서, 나는 첫 번째 스티치를 할 것이고 당신은 그것을 당신을 향해 꿰맬 것입니다.
[거주자]: 전체 두께.
분출. 그래서 우리는 지금 atriotomy를 닫고 있으므로 오른쪽 심방 병변 (이 경우 미로)이 절단과 바느질의 조합을 사용하여 달성되었음을 알 수 있습니다. 따라서이 atriotomy는 절단 및 재봉, 고주파 양극성 및 냉동 절제술을 구성합니다. 그래서 우리는 기본적으로 - 자른 것을 에너지원으로 간주한다면 - 세 가지 다른 에너지를 사용합니다. 그리고이 모든 것은 뛰는 심장에서 이루어집니다. 허혈성 정지는 없으며 심근 허혈을 최소화하기 위해 의도적으로 수행됩니다.
가위 주세요. 좋아, 잘라. 이거 가지세요.
[주민]: 네, 감사합니다.
피상적이고 가깝게 합시다.
[레지던트]: 피상적이라고요?
그것은 피상적이지 않습니다. 그것은 피상적이지 않습니다. 가져 가라, 그러나 다음은 피상적이어야한다. 피상적인. 그래서 우리는 심장을 체포하기 전에 뛰는 심장에 가능한 한 많은 것을하려고 노력할 것입니다.
그래서 이것은 - 지금까지 우리는 미로의 한 구성 요소 인 폐정맥 격리의 50 %를 완료했습니다. 우리는 여전히 왼쪽 폐정맥 분리를해야합니다. 그러나 우리는 미로의 우심방 병변을 완성했습니다. 우리는 여전히 왼쪽과 좌심방 - 좌심방 병변에서 이전 격리의 절반을 수행해야합니다. 그리고 우리는 심장을 멈추고 좌심방을 연 후에 그렇게 할 것입니다.
[주민]: 알았어, 이거 잘라도 돼? 제발, 감사합니다.
좋아, 나는 당신에게 카바를 돌려 줄 것입니다, 그래서 우리는하지 않습니다-우리는 더 이상 전체 심폐 우회술을 가질 필요가 없으므로 열등한 것을 풀어주고 나는이 상급자를 풀어주고 있습니다. 다음 단계에서는 냉동 장치가 필요하지 않습니다. 나는 심 외막 쪽에서 왼쪽 협부 병변의 일부를 할 것입니다. 그럼 여기서 살펴 보겠습니다. 그럼 보자. 그래서 나는 cryo를 가져갈 것입니다 -
좋아, 여기 구석을 볼 수 있습니다, 이것은 POV입니다, 이것은 PDA입니다, 이것은 오른쪽 관상 동맥의 후외측 가지입니다 - 이것은 오른쪽 우성입니다, 그리고 당신은 거기에 관상 동맥 부비동을 볼 수 있습니다. 바로 거기, 관상 동맥 부비동, 냉동 프로브의 끝은 관상 동맥 부비동이고 그것은 좌심방이므로 심 외막 표면에서 왼쪽 협부 병변을 수행 할 것입니다. 얼려주세요. 그리고 이것은 심 외막 표면에서 관상 동맥을 잡을 것입니다.
[레지던트]: 네, 알아요, 그리고 저는 - 당신이 어디에 있는지, 팁이 어디에 있는지 보고 싶었습니다.
이 작업을 수행하기 전에 관상 동맥 해부학을 연구하는 것이 정말 중요합니다. 냉동 절제가 관상 동맥 위에 있지 않은지 확인하십시오.이 경우 혈전증을 유발할 수 있습니다. 그래서 이것은 2 분 병변이 될 것입니다 - 그래서 이것은 왼쪽 협부 병변입니다 - 피터, 심 외막 표면에서. 우리는 심내막과 심 외막 모두를합니다. 이것은 냉동 절제술 - 선형 저온 프로브입니다. 이것은 우리가 관상 동맥 부비동을 잡는 것을 보장합니다. 예, 프로토콜은 2 분입니다. 예, 이것이 심내막 병변이 일관성이 없었기 때문에 이 병변을 추가한 이유입니다 - 이 두 가지가 결합되어 매우 견고한 왼쪽 협부 병변을 제공합니다. 그리고 다시 우리는 이 모든 것을 뛰는 심장에 하고 있습니다. 허혈이 없기 때문에 우리는 뛰는 심장으로 펌프를 타고 있습니다.
좋아, 우리는 지금 뛰는 심장에 왼쪽 폐정맥 격리를 시도 할 것입니다. 이것은 때로는 가능하고, 때로는 심장의 크기 때문에 불가능합니다. 나는 마음의 크기를 감안할 때 오늘하기가 매우 어려울 것이라고 믿습니다. 그래서이 시점에서 나는 당신이 내가 감지 도구를 한 번 더 시도하기를 원하지 않는 한 심근 마비와 심근 마비 정지를 배치하거나 포기하고 싶습니다. 좋아, 한 번 더 펜. 우리는 34로 곡선을 그릴 것입니다. 그래서, 다시 이것은 우심방입니다. 작동하면 일렉트로그램이 있어야 합니다. 저는 좌심실에 있습니다.
그래서 나는 어떤 의미에서 과잉 살인을합니다 - 나는 기회를 잡지 않기 때문에 아마도 두세 개면 충분하더라도 다섯 번의 절제를하고, 다섯 가지 모두가 필요한 경우가 있습니다. 좋아, 그래서 나는 pledget없이 전방 심근 마비를위한 지갑 끈이 필요합니다 - pledget으로 죄송합니다, 죄송합니다. 서약. 그리고 우리는 오늘 바늘 심근 마비를했습니다. 감사합니다. 좋아, 당신은 심근 마비를 플러시하고 싶습니다.
자르고, 자르고, 자르고, 라이터를 부탁드립니다.
[거주자]: 제프.
유산소 운동을 내뿜습니다. 삭감. 직진하십시오. 심근 마비 바늘.
[레지던트]: 알았어, 꺼져.
이것을 제자리에 고정하십시오.
[주민]: 네, 알겠습니다.
좋아, 넥타이와 통행인을 가져갈게.
[거주자]: 뭐?
제프를 제발 32로 내려 가야합니다. 좋아, 잘라.
[주민]: 여기 가위가 있었나요?
튜브 가위를 가져 가라. 그리고 뿌리 통풍구. 좋아, 대동맥 클램프. 심장이 준비 되었습니까? 좋아, 우리는 심근 마비 정지를 사용하여 심장을 멈추기 위해 갈 것입니다. ᆞ 흘러 내려 주세요. 대동맥이 고정되어 있습니다. 다시 흐르십시오. 심근 마비 통합을 시작하십시오. 루트 클램프가 꺼져 있습니다. 우리는 얼음 진창으로 국소 저체온증을 할 것입니다. 뿌리의 압력이 좋습니다. 클램프가 잘 맞는지 확인합니다. 이제 심호흡을 하겠습니다. 조금 긴장을 푸십시오. 물론 질문하십시오.
[거주자]: 이 미로 시술에 꼭 필요한 부분이 있나요?
그것은-글쎄, 생각해 보자. 나는 하지 않을 것입니다 - 이전의 심장 유착이 매우 어려울 것이라는 것을 알고 있기 때문에 정직하게 다시 실행 작업에서 하지 않을 것입니다 - 접근은 불가능하지는 않지만 위험을 증가시킵니다. 5 개의 용기 CABG와 이중 밸브를 수행해야한다면 미로를 추가하지 않을 것입니다. 나는 아마도 좌심방 부속기를 제외 할 것이므로 판단의 부름입니다. 그러나 아시다시피, 데이터가 추가 위험이 없음을 뒷받침하기 때문에이를 수행하는 승모판 막 수리 / 교체에 대한 클래스 1 표시입니다.
[레지던트]: 네, 하지만 외과의의 60%만이 이런 식으로 하고 있습니다.
정확해요.
[레지던트]: 질문은, 왜 그렇다고 생각하느냐는 거예요?
글쎄, 그것은 요인의 조합 일 수 있습니다 - 하나는 훈련입니다. Maze는 일반적으로 모든 교육 프로그램에서 가르치는 것은 아니므로 교육 후 스스로 교육을 받아야 합니다.
[레지던트]: 그럼 어떻게 그랬어요?
나는 미로를했다, 예, 그래서, 그리고 코스가 있습니다-물론 코스가 있습니다. 그러나 당신은 정말로 관심과 - 근본적인 이해 - 를 발전시켜야했고, 가능하다면 전기 생리 학자와의 관계를 발전시켜야했습니다. 얼마나 많은 유산소 운동? 750에서.
[거주자]: 그럼 - 하지만 진정한 절대 금기 사항은 없고 상대적일 뿐인가요?
나는 그것이 친척이라고 생각합니다.
[사람]: 미로 절차는 얼마나 효과적인가요?
오, 성공률, 네, 훌륭한 질문입니다. 그래서 90 년대에 콕스가 자신의 결과를 설명했을 때 그는 10 년에 95 % 이상의 성공을보고했지만 기준은 약간 모호하고 확립되지 않았으며 약간 주관적이었고 2007 년 이후로 우리는 심장학 및 외과 의사와의 합의 문서를 가지고 있습니다 성공 기준은 훨씬 더 엄격합니다. 얼마나 많은 유산소 운동이 있습니까?
[사람]: 1100입니다 - 거의 다 왔어요.
그래. 루트 통풍구. 꺼져. 괜찮아. 따라서이 절차의 경우 6 개월 동안 클래스 3 항 부정맥제, 약 70-70-75 %의 성공률을 기대합니다.
[사람]: 꽤 효과적이네요.
예, 90은 아니지만 ...
[레지던트]: 수술 전 얼마나 오래 있었는지 궁금합니다.
예, 위험 요소입니다, 예-아트리움이 클수록 성공률이 낮아집니다.
[레지던트]: 다시 좌심방의 크기에 대한 질문으로 돌아가죠.
좋아, 그럼 하자 - 이제 가자...
[거주자]: 사이즈에 대한 컷오프가 있나요?
저는 아니에요. 이제 왼쪽 폐정맥에주의를 돌리고 지금은 우리가 그들을 분리하고 싶을 때입니다.
[레지던트]: 제나티 박사님 쪽으로 테이블을 조금 돌려주실 수 있나요? 감사합니다.
여기 보여줘, 가끔은 마샬의 인대가 있습니다 - 알았어 그만 - 내가 나누려고합니다, 바로 여기. 이것은 왼쪽 상부 폐정맥입니다. 이것은 왼쪽 열등한 폐정맥입니다. 그래서 저는 이 비행기를 조금 개발하고 부속물을 방해하지 않을 것입니다. 그리고 조명이 켜진 팁 해부가 필요하고 여기에서 빨판을 움직일 수 있다면. 나는 왼쪽 하부 폐정맥과 같은 높이의 팁으로 가서 비스듬한 부비동 상급 심장에 들어가 팁을 회전시키고 ti (빛이 나타날 때까지)보고이 장치의 아름다운 시연을 볼 것입니다.
[주민]: 저 녀석을 잡아?
우리는 편도선을 사용할 수 있습니다.
[거주자]: 편도선 주세요.
이제 우리는 왼쪽에 양쪽 폐정맥을 둘러싸고 장치를 철회하고 빨간색 고무 위치가 될 때까지 이 플라스틱 슬리브를 전진시킬 것입니다. 다음으로 바이폴라 클램프를 사용합니다. 우리는 턱을 한쪽 끝과 이제 켈리에 연결하는 데 사용할 것입니다. 옆구리의 플라스틱 슬리브를 부드럽게 당기면 장치를 전진시킬 것입니다. 좋아, 계속 부드럽게 당기고, 계속 당기고, 계속 당기고, 계속 당기고, 부드럽게 부드럽게 부드럽게. 이제 우리는 시도 할 것입니다 - 좋아, 이제 보자, 우리는 - 우리는 건너 왔고 이제 열심히 당깁니다. 그리고 그것은 터집니다. 이제 나를 위해 노출할 수 있다면, 나는 두 가지 팁이 모두 과거임을 보여줄 것입니다 - 정맥을 지나서 나는 가로질러 고정하고 우리는 제거할 것입니다.
[거주자]: 다섯 번.
다섯 번. 이 작업이 완료되면 양측 폐정맥 격리가 완료됩니다. 이해가 되십니까?
[레지던트]: 그러니까 그럴 필요 없어요 - 승모판막을 위해 좌심방을 열겠습니다만-
좌심방의 병변은 마지막으로 수행됩니다. 이것은 단지 폐정맥 격리입니다. 첫 번째 절제.
[주민]: 그럼 부속물을 가져갈까요?
그것이 우리가 할 다음 일입니다. 왼쪽 조직 부속기를 다루는 방법에는 두 가지가 있습니다. 하나는 가위를 가지고 바닥에서 잘라낸 다음 그루터기를 꿰매는 것입니다. 또 다른 하나는 클립을 배치하는 것입니다. 이것은 세 번째 절제술입니다. 아니 당신은 내부 또는 외부에서 그것을합니다. 우리는 외부를 다룰 것입니다. 베이스에 배치해야 합니다 - 완전한 격리를 위해서는 매우 중요합니다. 그래서 이것은 세 번째입니다, 그래서 이것은 네 번째 절제입니다.
[레지던트]: 그럼 폐정맥 격리는 미로를 완성하기에 충분하지 않나요?
아니요, 우리는 심방을 열고 추가 병변을 해야 하며 우리가 할 마지막 병변을 보여줄 것입니다.
[레지던트]: 마지막에 도움이 될 것 같은데, 언제 저를 위해 그린 그림을 아시나요? 그 사진을 보여주기 위해.
좋아, 끝났어. 자, 이제 Resano 집게, Kelly를 가지고 부속기 끝을 잡으면. 그래서 이것은 - 그리고 가위를 가져 가라. 전체 두께를 잡으십시오. 여기서 팁을 절단하고 이제 빨판을 안에 넣으십시오.
[거주자]: 펌프 빨판.
그걸 자말에게 줘.
[레지던트]: 네, 좌심방 부속기입니다.
예, 여기에서 잠깐 열어 두십시오. 그리고 나는 - 추가 병변은 한쪽 턱이 안쪽에, 다른 쪽 턱이 바깥쪽으로 향하는 양극성 클램프로 이루어집니다 - 폐정맥 격리쪽으로 겹칩니다. 이 선은 부속기의 그루터기에서 나와 폐정맥 격리와 겹치는 것을 볼 수 있습니다. 알겠어? 따라서 병변은 부속기의 그루터기에서 나와 왼쪽 폐정맥에 만든 절제선과 겹칩니다.
[거주자]: 이건 해야 해, 이거. 알겠어? 한쪽 턱을 안쪽에, 한쪽 턱을 바깥쪽에 넣어 경벽 병변을 만듭니다.
[레지던트]: 사이로, 그냥 크라이오를 사용하는 건 어때요. 어떤 차이가 있습니까? 예, 우리가 논의한 바와 같이, cryo는 병변 당 2 분이 걸리므로 예약합니다. cryo로이 모든 작업을 수행 할 수 있지만 훨씬 더 오래 걸립니다. 그러나 그것은 - 알다시피, 그렇지 않습니다 - 양극성 무선 주파수 또는 cryo로 모든 것을 할 수 있습니다. 나는 각 에너지 양식이 고유 한 장단점을 가지고 있고 cryo에 반대하는 것은 시간이기 때문에 에너지의 조합을 선호합니다. 그래서 이것은 끝났습니다. 3-3 개의 제거를 완료하면 멋진 선을 볼 수 있습니다. 이제 부속기의 지붕선을 시작하고 턱을 안쪽으로, 다른 턱을 바깥쪽에 놓고 바깥쪽 턱은 심낭의 횡부비동에서 달리고 있으며 이제 대동맥 아래를 볼 수 있습니다. 그리고 이것은 좌심방의 지붕 연결 선의 절반이 될 것입니다.
[거주자]: 어디 계세요? 안에 있니?
한쪽 턱이 안에 있습니다. 다른 턱은 심낭의 횡단 부비동 안에 있습니다. 우리는 이전에 비스듬한 부비동에 있었고 이제 우리는 횡단 부비동에 있습니다.
[거주자]: 여쭤봐도 될까요, 이게 되나요 - 이게 자격이 있나요 - 이건 다음과 같습니다 -
지붕 라인의 절반입니다. 연결 루프 라인의 절반입니다.
[거주자]: 이건 5박스 미로인가요? 그게 용어입니까?
아니요. 5 박스 미로는 최소 침습적 접근을 사용하여 독점적으로 심 외막으로 수행되는 절차입니다. 그리고 그것을하는 사람은 소수에 불과하며 에너지가 심 외막에만 적용되고 보시다시피 조직의 두께는 실제로 예측할 수 없기 때문에 확실하지 않습니다.
[레지던트]: 외과 미로 그것은 외과적이지만 심외막입니다 - 그렇습니다.
최소 침습적이므로 닫힌 마음으로 이루어집니다.
그래서 우리는 한 번 더 응용 프로그램을 수행 한 다음 장치를 부속기의 바닥에 놓을 것입니다. 따라서 클립의 크기를 선택합니다. 그리고 우리는 새로운 클립을 가지고 있습니까? 그래. 그래서 우리는 이것으로 끝났습니다. 이제 여기를 살펴 보겠습니다. 빨판을 생각해 낼 수 있습니까?
[레지던트]: 드베이키 좀 드셔도 될까요?
좋아, 나를 위해이 마음을 가질 수 있니? 나를 위해 마음을 잡아 줄 수 있니? 4 x 4. 사이저를 가져갈게요.
[레지던트]: 아, 네, 제가 드실 수 있을까요? 몰라요, 심장이 미끄러지고 있었기 때문에 당신에게서 4x4를 얻으려고했습니다.
나는 40이 할 것이라고 생각한다, 40. 4-0.
[레지던트]: 자, 내가 가져갈게. 스펀지. 감사.
그리고 레소노. 40. 그래서 이것은 좌심방 부속기의 바닥에 배치되는 장치이며, 우리는 여기에 부속기를 잡고이 장치 안에 넣습니다. 우리는 전체 부속기가 잡히는지 확인합니다. 부속기를 완전히 배제하는 것이 중요합니다. 그래서 이것은 꽤 좋아 보입니다. 나는 그것을 발표 할 것이다. 나는 이쪽에서 행복하기 위해 여기를 살펴볼 것입니다. 내가 놓친 것이 있는지 보자, 보이지 않아서 우리가 좋은 상태라고 생각합니다. 어떻게 생각하세요? 그래서 15 블레이드. 둘 다 잘라. 문자열. 잠시 픽업. 따라서이 장치는 실제로 부속기의 바닥을 밀봉합니다. 여기 팁에 열어 두면 봉인되어 피가 흐르지 않습니다. 좋아, 그래서 이것은 좌심방 부속기를 돌봐서이 환자의 뇌졸중을 예방합니다. 그러니 가자. 이제 우리는 관상 동맥 우회술을 할 것이고, 그 다음에는 승모판을 할 것입니다. 테이블을 미드 라인으로 되돌릴 수 있습니까?
챕터 7
[레지던트]: 제럴드를 드셔도 될까요?
관상 동맥 집게가 필요합니다. 이것은 우리의 불쌍한 유방입니다. 젖은 무릎이 필요합니다. 젖은 무릎. 보시다시피 흐름이 뛰어납니다. 불독. 좋아, 제이콥슨 제발. 7-0 준비가 필요합니다. 두 개의 집게를 가지고 하나를 노출시킵니다.
[레지던트]: 하나 더 드셔도 될까요?
좋아, 7-0. 고무 샷. 당신은 거기에 도착할 수 있습니다. 좋아, 데리러. 그래서 이것은 왼쪽 전방 하행 관상 동맥입니다. 파란색 프로브를 사용할 수 있습니까?
[거주자]: 환풍구가 켜져 있습니까, 꺼져 있습니까?
제이콥 슨. 그래서 우리는 직경이 약 1.7mm 인 관상 동맥에 동맥 절개술을했습니다. 탐침. 1.5. 내가 병변에 말단인지 확인하고 싶습니다. 저기 병변이 바로 보이세요.
[레지던트]: 그 너머 좀 봐?
그래서 이것은 7-0 프로브를 사용하는 종단 간 문합입니다. 32까지 내려갈 수 있습니까?
[거주자] 왜 그렇게합니까?
왜? 공기가 있기 때문에 공기를 털어 냅니다.
[레지던트]: 레이텍을 사용할 수 있나요?
나는 또한 그것이 꼬이지 않았는지 확인합니다.
[거주자]: 마지막? 하나 더.
그래.
[레지던트]: 가위 주세요.
그래서 유방에서 LAD 문합이 완료됩니다. 이제 승모판과 나머지 좌심방 병변의 좌심방에주의를 돌리고 좌심방 절개술을 통해 좌심방에 접근 할 것입니다. 좋아, 잘라. 감사합니다.
챕터 8
두 개의 바늘이 당신에게 돌아갑니다. 좋아 보인다. 좋아, 좋아, 이제 승모판을 설정하자. 좋아, DeBakey, DeBakey를 가져 가면 이것을 잘라냅니다. 이것을 잘라낼 것입니다. 테이블을 나에게서 조금 돌리십시오. 너무 깁니다. 정기적 인 짧은 것을 원합니다.
[레지던트]: 드베이키 좀 드셔도 될까요? 오래.
좋아, 저기 보여줘. 4x4 끝을 보여주세요. 당신이 내려갈 때 조심하십시오, 당신은이 캐뉼러에 있습니다, 당신이 그것에서 멀리 떨어져 있는지 확인하십시오 - 그것에서 멀리 떨어져 있습니다. 빨다. 빨다. 이것은 워터스턴의 그루브이며 조금 발전할 것입니다.
[레지던트]: 그럼 폐정맥은 어디서 찾나요? 그리고 그것이 당신이 시작하는 곳입니까?
정맥이 보이시나요? 네, 바로 여기에서 절개하고 싶습니다. 꽤 깊습니다. 11 블레이드. 좋아요, 이것은 왼쪽 절개술입니다.
[레지던트]: 폐정맥 바로 앞에서요. 빨판을 끝까지 펌핑하십시오.
옐로우 업. 폐 가위. 좋아, 안으로 빨아.
[레지던트]: 폐정맥으로 올라가는 거죠.
그래. 이제 가자, 그냥 코스그로브 물건을 가져와. 그래서 이렇게 진행됩니다.
[거주자]: 느슨해야 합니다.
앉을 필요가 있어요, 네, 감사합니다. 얼음 주세요. 막대기에 스폰지가 있습니까? 좋아,이 사람들 중 한 명을 보자.
[거주자]: 저 녀석을 저기 넣어줘. 먼저 당신은-글쎄, 거기에 넣어보십시오, 그렇죠?
이걸 잡아. 이걸 잡아. 15 블레이드. 집게를 가지고 캐뉼라를 밀어 넣어야합니다.
[레지던트]: 집게.
픽업. 가능한 한 많이 밀어 넣어야합니다. 밀어, 거기, 완벽하고 멋지다.
[거주자]: 공기가 더 좋습니까?
[마취과 의사]: 네, 더 좋습니다.
내가 당길 때 당신은 그렇게 알고 있습니다 ... 넥타이와 통행인. 좋아, 픽업.
[레지던트]: 가위 주세요.
나는 빨판이 필요해. 셀 보호기가 필요합니다. 밸브 후크가 있습니까? 이것은 더 깊어 야합니다. 당신은 그것을 놓을 수 있습니까? 해야 - 좁은 것을 사용하십시오. 이것을 꺼내십시오. 그래서 이것은 전방 전단지이며 여기에 이상한 수축이 있습니다. 그래서 이것은 A2입니다-이것은 A2입니다. 여기를 참조하십시오, A2. 그리고 여기 A3가 있습니다. 모두 철회 된 것을보십시오 ...
[거주자]: 그래서 묶여 있습니다.
글쎄, 그것은 기본 프로세스입니다. 높이가 매우 짧습니다. 전단지의 높이는 매우 짧습니다. 그래서 만약 또는 - 유기적 인 과정이 있다면, - 나는 정말로 이것을 보강 할 수 없다 - 여기 A3를 보라, 그것은 마치 치유 된 것과 같다 - 치유 된 심내막염 또는 치유 된 류마티스 과정과 같다. 이 A3는 여기보다 훨씬 짧습니다. 이것은 여기에서 commeasure, commeasure이므로 이것은 A3입니다. 보세요, 분기는 실제로 - A3 분기, 어떻게 든 얼마나 짧은지 보십니까?
[레지던트]: 특히 짧습니다.
그래서 솔직히 고칠 수 없을 것 같아요. 당신은 그 레사노를 가지고 있습니까? 앞쪽에 -에 어떤 과정이 있는지 확인하십시오. 그래서 우리는 밸브를 교체 할 것입니다. 내가 여기서 좋은 노출이 없기 때문에 나를 위해 그것을 잡아 주시겠습니까, 죄송합니다. 그래서 이것을 제거하십시오 - 다른 손으로 견인기. 좋아, 이것을 제거하십시오. 예, 더 나은 노출입니다. 거기 잡아. 그렇게 잡아. 좋아, 나는 11 블레이드를 가져갈 것이다. 그래서 우리는 뒤쪽을 떠나 앞쪽을 제거 할 것입니다. 가위, 길다.
[레지던트]: 유두근까지 줄도 자르는 건가요?
예, 전방에만 해당됩니다. 나는 후방을 떠날 것이다
[레지던트]: 음, 말씀하신 것처럼 두꺼워요. 여기는 두껍습니다.
나는 파열 된 코드가 있다고 생각합니다 - P2도. 27용 사이저. 네, 제가 하겠습니다.
[레지던트]: 좋아요, 이것은 표본입니다: 승모판의 전방 전단지.
27용 사이저. 글쎄요. 그런 식으로. 팬의 오른쪽에 물을 빼셨습니까? 있다... 좋아, 이제 - 이제 더 나아졌습니다. 좋아, 27. 그래서 경기장이 필요합니다. 내가 올무를 걸면 더 좋아지는지 보자. 더 나은가요? 글쎄요.
[거주자]: 여기 공기가 보이시나요? 공기가 많습니까, 제프? 좋아, SVC에서 온 것 같지만...
넥 라인을 확인할 수 있습니까? 3방향 스톱콕 포트가 열려 있지 않은지 확인하십시오. 우리는 SVC에서 공기를 얻고 있습니다. 여기가 더 좋아 보인다. 떨어지지 않도록하십시오. 이것이 잘못되지 않았는지 확인하십시오. 할 수 있습니다 - 당신은 여기에 붙잡을 수 있습니다 - 수건.
좋아, 나는 필요할거야 ... 나머지 절제를 수행하여 더 이상 걱정할 필요가 없습니다. 그래서 나는 cryo가 필요할 것입니다. 사실, 양극성 클램프를 먼저 해보자, 그래서 더 빠릅니다. 그래서 우리는 더 낮은 연결 병변을 할 것입니다 - 한쪽 턱 안쪽, 한쪽 턱 바깥쪽.
[주민]: 그럼 어디 계세요?
그래서 이것은 오른쪽 하부 폐정맥과 왼쪽 하부 폐정맥 사이의 더 낮은 연결입니다. 보다? 왼쪽 열등한 폐정맥보다 오른쪽이 열등합니다. 알겠어?
[레지던트]: 오른쪽에서 왼쪽으로요.
예, 한 턱은 안으로 들어가고 한 턱은 내밀고 있습니다. 너무 꽉 찼습니다. .
[레지던트]: 세 번?
넷 - 여기 꽤 두껍습니다. 나는 - 나는 잃고있다 ... 어디에 있어요? 어디에 있어요? 그래서 이제 절차 측면에서 우리는 좌심방 병변 절제를 완료하고 있습니다. 우리는 폐정맥 분리를 모두 수행했습니다. 절차의 한 부분이 완료되었습니다. 우리는 완전한 우심방 병변을 완료했습니다 - 절차의 두 번째 부분. 그리고 우리는 이제 Maze의 좌심방 병변 세트를 완성하고 있으며 이미 부속기를 완료했습니다. 따라서 왼쪽의이 두 병변은 왼쪽 지협이며 지붕은 전체 미로를 완성합니다. 그런 다음 승모판 막 교체를해야합니다.
예 27, 괜찮습니다. 3방향 스톱콕이 열려 있지 않은지 확인할 수 있습니까?
[거주자]: 그럼 제프, 더 이상 공기가 없어요? 왜? 당신은 그것을 꺼내기에 충분한 볼륨을 가지고 있기 때문에, 아니면...?
자, 이제 왼쪽 협부 병변의 절반을 할 것입니다. 그래서 이 병변은 P3를 겨냥했습니다 - P3를 겨냥하고, 저는 냉동으로 절반을 하고, RF로, 나머지는 P3를 극저온과 겹칩니다. 이것은 왼쪽 협부 병변의 절반입니다.
[레지던트]: 그럼 어디 계세요, 오른쪽 - 상급 폐정맥인가요?
아니, 열등한. 옳고, 우파가 열등하고, 그렇지? 그래서 관계 절개술에서. 그리고 이것은 승모판으로 가고 있습니다. 이것은 왼쪽 협부 병변입니다. 그래서 나는 cryo, cryo가 필요합니다. 그리고 저는 P3를 향하는이 병변을 완성 할 것입니다. 그래서 내가 중단 한 곳에서 P3까지. 그리고 얼어 붙는다. 보다? 그래서 이 병변은 제가 만든 병변의 겹치는 atriotomy 부분에서 P3로 이동하여 승모판 고리에 있는 심장의 섬유질 골격과 연결됩니다. 그래서 이것은 끝났습니다, 식염수. 알다시피, 이것은 내가 여기에서 이것을 더 빨리 벗을 수있게 해줍니다. 그래서 당신은 조직에 달라 붙습니다. 이제 지붕 병변을 마무리하겠습니다. 좋아, 얼어.
[레지던트]: 전부, 병변 세트가 몇 개나 있나요?
10 개가 있습니다. 일부는 두 입으로 만들어집니다. 일부는 근위 부분 RF, 원위 부분 cryo로 만들어집니다. 그래서 할 일이 많다는 뜻입니다. 그래서 우리는 이 사건을 진행할 수 있어야 합니다. 대동맥을 고정하기 전에 일을 해야 할 모든 기회를 잡아야 합니다. 그래서 당신 말이 맞아요, P2의 코드가 파열 된 다음 A3의 일부 제한이 있었고 수리가 편하지 않아서 교체하고 있습니다. 그리고 우리는 절제를 마쳤습니다. 갈라진 틈이 있었던 것 같아요 - 네, 수리해야 할 것이 많았을 것이고, 결국 A3의 제한이 제한 요소였을 것이라고 생각합니다. 자, 다음으로 경기장과 봉합사가 필요합니다. 이 승모판을 노출시킵니다. 네, 그렇습니다. 스티치 주세요.
[레지던트]: 아뇨, 잠깐만요. 아무것도, 나는 그것을 내 손에 넣을 수 없습니다.
그들을 데리러. 예를 들어, 질문이 무엇입니까? 무엇에? 열등한? 그리고 질문은 무엇입니까? 그래서 왼쪽 협부 병변은 RF로 절반을 당기고 나머지는 cryo로 가져 왔습니다. 이것은 그렇게 짧지 않습니다. 너무 깊습니다.
[레지던트]: 맞아요.
미친. 그리고 지금 나는 - 나는 반대 방향으로 진행하고 있습니다. 따라서이 도구를 사용하여 어떻게 든 이것을 이렇게 밀어 넣을 수 있다면 더 나은 노출을 얻을 수 있습니다. 당신은 간다, 덜 덜 밀어. 포 핸드.
4[레지던트]: 윗부분도 봐요. 무엇을 하고 있는지 확인하세요.
적게, 적게.
[거주자]: 적게, 적게. 거기 스폰지? 예.
따라서 이 밸브인 Magna의 경우 비대칭 밸브이기 때문에 어떤 스티치가 삼각형 수준에 있는지 알아야 합니다. 그래서 저는 우리가 여기서 커미셔스를 통과하고 있다고 생각합니다.
[레지던트]: 후방 내측 근처?
그래서 그것은 - 그것은 - 아니, 전외측 교합입니다. 그래서 이것은 - 다음 스티치는 아마도 삼각형이 될 것입니다. 이제 나는 더 앞쪽으로 움직일 것입니다. 여기 내가 절제한 전단지가 있습니다. 이것은 삼각이 될 것입니다. 마킹 펜이 필요합니다. 우리가 이것을 얻을 수 있는지 보자. 다른 견인기 - 다른 견인기를 얻을 수 있습니까? 다른 핸드 헬드는 없습니다. 좋아, 이거 꺼져. 그리고 나서-이렇게 가자. 이런 식으로. 다음 스티치. 녹색이 있습니까? 이것은 실제로 괜찮습니다. 백핸드.
[거주자]: 뭐? 예, 예, 우리는 좋습니다, 감사합니다.
여기서 보자. 그래서 이것은 올바른 삼각입니다. 유산소 운동의 시간은?
[마취과 의사]: 한 시간 후에 올라옵니다.
좋아, 그래서 우리는 줄 것이다 - 우리는 잠시 후에 복용량을 줄 것이다. 그래서 여기에 펜을 표시하십시오.
[레지던트]: 항상 서약을 심방 쪽에 두나요?
예, 항상. 포 핸드.
[주민]: 거의 다 왔어.
예, 왜냐하면 언제-보시다시피, 밸브를 내려 놓고 넥타이를 매러 갈 때 모든 pledget을 볼 수 있고 pledget이 내 시야에 있다는 것을 알면 밸브가 장착되어 있다는 것을 알고 있습니다. 그래서 그 점에서도 도움이됩니다. 좋아, 내가 가져갈거야 - 당신은 마음을 놓을 수 있습니다.
[레지던트]: 알겠습니다.
됐어요. 얼마나 안도감.
[레지던트]: 아, 내가 일제히 나오길 바라는 거야?
거기 놔둬. 심근 마비를 주자. 여기에 팽창. 이 긴장을 풀어주십시오. 좋아, 시작해. 비어 있습니다. 어디에나 공기가 있습니다. 계속하고 뿌리 통풍구를 유지하십시오. 그래. 비어 있습니다. 루트 통풍구를 끕니다. 좋아, 유산소 운동을하고, 밀고-조금 더 세게 밀십시오. 뿌리에는 압력이 없습니다. 우리는 약간의 압력을 가지고 흐름을 증가시킵니다.
[주민]: 우물 안에 물건이 몇 개 있으니까 어딘가로 가는 거죠.
그러나 뿌리의 압력은 매우 낮습니다.
[거주자]: 어딘가로 가고 있어...
나는 그것을 얻을 수 없다, 나는이 봉합사의 긴장을 풀 수 없다. 하지만 그때는 저에게는 어려울 것입니다.
[레지던트]: 우리는 밸브를 무능하게 만들고 있습니다.
어쨌든, 우리는 마음이 너무 차갑기 때문에 약간을주고 있습니다.
[레지던트]: 굉장히 부드럽습니다.
알았어 괜찮아. 좋아 그만해. 밸브를 가져 갈게요.
[레지던트]: 들어오세요.
좋아, 그냥 테스트. 그래서-이 튜브는 LVOT에 들어가야합니다. 보다? 이들은 두 개의 삼각형 봉합사입니다. 당신은 그것을 가지고 있습니다. 우리는 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 그래서 4와 4, 뒤쪽에 홀더가 필요합니다.
[레지던트]: 세 명이 더 남았어요. 좋아, 그게 셋이야 - 마지막 하나야. 이 후 하나 더. 하나 더. 좋아, 스냅, 스냅. 좋아, 그래서 너는...
[거주자]: 재설정하면 됩니다.
아니, 그냥 여기로 당겨.
[거주자]: 네. 네.
좋아, 15 블레이드. 승모판을 내려 놓은 후에는 더 이상 볼 수 없기 때문에 승모판을 내려 놓기 전에 절제를하는 것이 중요합니다. 정확하게. 나는 내 손을 득점했다, 그래서 편도선, 긴 편도선. 그래서, 당신이 나를 위해 나를 위해 폭로 할 수 있다면 내가 확인할 수 있습니다. 우리는 정말로 쓰러져 있습니다, 저기 봐, pledget, pledget이 어디에 있는지 보십니까? 즉, 밸브가 완전히 내려 갔음을 의미합니다. 분출. 재가열을 시작하십시오.
[레지던트]: 그럼 이것들을 묶고 아트리움을 닫아야 해요...
그리고 우리는 끝났습니다.
[레지던트]: 끝났어.
아, 빠른 절차.
[레지던트]: 네, 맞아요. 10 개의 병변 세트. 보다?
예, 하지만 예를 들어, 하나를 하기 위해 우리는 다섯 가지 에너지 응용 프로그램을 수행했습니다. 그래서 우리가 한 모든 것을 세면 10 개가 넘습니다.
[주민]: 보상금은 어디 있지? 오른쪽? 비용 이점은 무엇입니까?
예, 제 생각에는 - 제 생각에는 - 정말 그렇지 않은 구성 요소가 있다고 생각합니다 - 이 절차는 그것에 들어가는 작업에 대해 보상되지 않습니다.
[거주자]: 또한, 사망률 혜택도 있습니다.
예, 데이터 - 데이터가 해당 방향을 가리키고 있습니다. 나는 지침이 사례의 양을 늘리는 역할을 할 것이라고 생각합니다.
[레지던트]: 방금 나온 거야, 이 덩어리.
pledgets를 보는 것이 얼마나 좋은지보십시오 왜냐하면 때로는 이렇게, 저렇게해야하고, 이렇게, 이렇게 노출 할 수 있다면.
[레지던트]: 그래서 이게 진화했나요? 우리가 피츠버그에서 할 때처럼 10 개의 병변 세트? 이렇지 않았습니까?
예, 왼쪽 협부 병변에 대한 심 외막 표면의 냉동 절제술, 예, 새로운 것입니다. 나는 사티스가 아니었기 때문에 -
[주민]: 알겠습니다. 당신은 그것을 추가 했습니까?
알다시피, 문학, 또한 알다시피, 회의, 토론. 절차가 발전했습니다. 나는 그것이 모든 사람이하는 것은 아니지만 병변이라고 생각하지만...
[레지던트]: 심근?
상피골, 그렇습니다.
[거주자]: 잊어버려.
내 손을 분출하십시오.
[레지던트]: 알 수 있었어요.
따라서 승모판을 교체할 때 항상 뒤쪽을 먼저 묶습니다. 그런 다음 앞쪽으로 짜내고 강제로 넣습니다. 후방이 먼저, 항상 먼저 묶으십시오. 좋은 생각입니다.
[거주자]: 어디 - 첫 번째 물기를 어디에 두었습니까?
저기 주변, 여기 P3 쯤. 그래서 이제 우리는 앞쪽으로 갑니다.
[레지던트]: 그럼 거기서 한 입 베어 물면 노출에 도움이 된다는 걸 알게 되었나요?
글쎄, 오늘, 예, 노출은 차선책이었고 - 당신의 잘못은 아니지만 그냥, 나는 여기를 볼 필요가 있습니다. 이렇게, 당신은 이것을 밀어 낼 수 있습니까? 거기에있는 유방을 조심하고 이것을 들어 올리십시오.
[레지던트]: 보이시나요 - 제가 그 위에 있지 않죠? 유방.
편도선. 편도선. 여기에 남겨주세요.
[주민]: 그럼 지금도 - 알았어-
그래, 잠깐만 줘, 이걸 시각화해야해, 조금 어려워. 점수 주세요. 좋아, 거기에 도착. 그래서 우리는 그 4-0 Prolene으로 마무리할 것입니다. 그리고 끝까지 다시 데우십시오.
그래. 편도선. 그것들은 이미 빡빡합니다. 아주 좋아요. 시저. 그래. 그래서 승모판이 완성되었습니다. 우리는 봉합사를 잘라 버릴 것입니다 .. 해당 플라스틱 구성 요소를 제거하고 당깁니다.
[레지던트]: 맞아요.
좋아, 15 블레이드. 좋아, 보자. 잠깐 봐, 놓지 마라. 그래. 좋아, 봉합사를 할게. 좋아, 나와. 4-0 서약, 프롤린. 이제 그냥 - 예, 여기에서 4x4를 사용하십시오.
[레지던트]: 디베이키를 드셔도 될까요?
그래서 우리는 왼쪽 절개술을 닫을 것이고 그것이 절차의 끝이 될 것입니다. 내 말은 당신이 거기를 통해 근육을 뽑고 있거나 멈췄다는 뜻입니까? 예. 죄송합니다, 제가 무엇을 할 수 있었는지 모르겠습니다. 내 손을 분출하십시오.
[레지던트]: 베인 견인기가 없잖아요? 왼쪽 관복을 닫았습니까? 예, 때로는 까다로울 수 있습니다.
[레지던트]: 네, 왠지 그렇게 커 보이지 않는지 모르겠어요.
당신은 더 큰 것을 기대하고 있었습니다...
[레지던트]: 네, 그랬어요.
좋아, 또 다른 스티치. 백핸드 주세요. 여기에 약간의 구멍이 있음을 확인하십시오. 여기서 큰 물기를 가져 가라. 분출. 그는 조금 더 나이가 많습니다. 5-0 프롤렌을 가질 수 있습니까?
[주민]: 그게 뭐야?
그것은 오른쪽 아트리움입니다-조금 찢어지고 있습니다. 여기 이 지갑 끈이 보이시나요? 바늘 홀더를 가질 수 있습니까? 삭감. 좋아, 머리를 숙여.
챕터 9
환자에게 약간의 볼륨을 남겨 두십시오. 테이블 업. 2-0 팝오프 부탁드립니다. 좋아, 루트 벤트 업 - 발살바 - 루트 벤트 업! 발살바, 제발. 좋아, 잠깐 기다려, 고개를 숙여.
[거주자]: 고개를 숙이고 있습니다.
좋아, 하나 더 Valsalva, 아니 아니 아니, 폐 아래로 - 아니 ...
[레지던트]: 머리-네, 내려놔요.
하나 더 발 살바. 좋아, 발 살바와 함께 마음을 비우십시오. 아래로 흐르고 뿌리 통풍구가 위로 올라갑니다. 클램프가 꺼져 있습니다. 다시 흐르십시오.
[거주자]: 클램프가 꺼져 있고 유방이 열려 있습니다.
그래. 또 다른 2-0 팝오프 뭐? 네 네, 물론입니다. 좋아, 테이블이 너무 많이 다운되지 않도록 조정할 수 있습니까?
[레지던트]: 조금 뒤로 물러나세요.
더 많은 것을 생각하십시오. 좋아 2-0 팝오프.
[레지던트]: 네, 그럼 테이블을 좀 더 평평하게 할 수 있을까요?
네, 환기가 잘됩니다. 어, 괜찮아. 네 제발.
[거주자]: 둘 다 열려 있습니다. 가위.
그래서 너희들은 모든 것을 유지하고 싶어? 내 말은 지금 우리가 심장을 재관류하고 있다는 뜻입니다.
[레지던트]: 왜 우심방이 채워지지 않나요? 시간이 걸리거나 무엇입니까?
다시 말해 주세요?
[거주자]: 비어 있어요.
예, 배수가 되었기 때문입니다. 무슨 뜻인가요?
[레지던트]: 모르겠어요.
그것은해야한다.
[거주자]: 가위. 활동이 없거나... 내 말은 그가 배수되고 있다는 것을 알고 있지만 -
페이싱 와이어가 있습니까? 그것은 유방입니다. 좋은. 페이싱 와이어.
[거주자]: 가위.
그의 심장이 이미 다시 시작되고 있음을 보십시오. 이것을 자르십시오. 조금 더 수준, 침대. 그리고 아래로. 그래서 케이블을 서두르십시오. 나는 그를 80 세에 페이스로 삼을 것이다. 케이블이 있습니까?
[거주자]: 아니요. 당신은 저희를 위한 케이블의 세트가 있습니까? 부탁해요. 감사. 좋아, 여기 당신의 것이 있습니다 - 여기 당신을 위한 V 와이어가 있습니다.
잠시만 기다려주세요. 여기 가위. 이것을 자르십시오. 침대를 조금 더 낮추십시오.
[레지던트]: 이 바늘을 가져가세요.
잠깐만요.
[거주자]: 땅 - 땅이 음수인가요?
아니요, 땅은 긍정적입니다. 부정적인 것은 항상 마음에있는 것입니다. 이것은 접지 긍정적입니다. 80시에 페이스를 유지하십시오.
[주민]: 좋아, 네 땅이 어디야? 여기 당신의 근거가 있습니다. 지상은 긍정적입니다. 좋아, 너에게 돌려줘. 그것을 시도하십시오. 그것은 단지 V입니다.
좋아, 나는 또 다른 케이블 세트와 6-0 Prolene과 또 다른 페이싱 와이어를 가져갈 것입니다. 그래서 HR은 아무것도하지 않습니다. 어느 것이 좋은가. 예, 이노 트로 페스에서 우리를 시작하십시오. 그래.
[레지던트]: 그럼 무슨 일이 있어도 항상 심방 전선을 꽂나요?
네 네.
[레지던트]: 드베이키 좀 드셔도 될까요?
당신은 바늘없이 리드를 가지고 있습니까? 왜 그렇게 짧습니까? 아, 괜찮아. 우리는 할 것입니다.
[거주자]: 가위. 메츠.
이것을 자르십시오. 빈 바늘 홀더를 더 얻을 수 있습니까? 나는 가져갈 것이다 - 나는 당신에게 바늘 하나를 줄 것이다. 그래. 나는 18 게이지 바늘을 가질 것이다. 이것을 자르십시오. 네 선생님. 좋아, 다른 접지선을 가져갈게.
[거주자]: A 전선용 케이블이 있습니까? 좋아, 여기 당신의 A 와이어가 있습니다.
좋아 - 아니 아니 아니. 물론. 그리고 당신이 그것을 가지고 있다면 18 게이지. 아니요, 아직 연결되지 않았습니다. 그냥 놔두세요.
[주민]: 꿰매는 거 있어요?
볼륨을 약간 들어 올리십시오. 여기 좀 있어요, 그렇죠? 보라, 보라.
[레지던트]: 아, 맞아요. 때때로 우리는 주사기를 착용하고 들어 올리는 것을 좋아합니다.
거기에 빨판을 넣으십시오. 여기에 땅이 있습니까? 좋아, 이제 침대의 수평을 맞추십시오. 침대를 평평하게하고 끝까지 내립니다. 솜털. 좋아, 다시 시도하십시오. 낮추십시오-올렸다가 다시 내립니다. 그래. 좋아, 심방에서의 속도도 - AV. 이제 연결되었습니다. 이제 연결되었습니다. 그래서 칼슘은 - 좋아 - 그리고 절반은 흐릅니다. 나는 많은 것을 꺼냈다.
그것을 피츠버그 스퀴즈라고 합니다.
[레지던트]: 아트리움을 서성거리고 있나요? 좋아, 그렇게 보이지 않는다.
그러나 그것은 세동이 아닙니다. 좋습니다. 그래서 우리는 심폐 우회술을 끊고 있습니다. 우리는 심장이 펌핑 작업을 대신하도록 하고 있습니다. 그래서 아트리움은 더 이상 세동하지 않으므로 고무적입니다. 이 상황에서 정상적인 속도로 진행되고 있습니다. 여기에 너무 꽉 찼습니다. 비울 수 있습니까? 예. 꽤 좋아 보인다. 보세요, 아트리움을 포착하십시오. 따라서 이것은 정의상 AFib가 없다는 것을 의미합니다. 우리는 아트리움을 점령 할 수 있습니다, 그것은 AFib가 사라 졌다는 것을 의미합니다. 당신은 2 리터입니다. 좋아, 하나에 가라. 그래서 이것은 실제로 뉴스입니다. 따라서이 경우 AA-AAO가 이상적입니다. 좋아, 일단 내려 오면 백 개줘. 좋아, 꺼. 좋은!
[레지던트]: 잘하셨습니다.
승모판은 어때? 100.
[레지던트]: 그 후의 심박 조율기 비율은 얼마입니까? 심박 조율기 비율?
영구적인 '심박 조율기'? 오, 그것은 문헌에서 가변적입니다. 그것이 우려 사항 중 하나입니다. 큰 시리즈는 7, 8, 10 % 올라갈 수 있습니다. 다시 말해 주세요? 백을 줘. 예, 여기에 있는 일반적인 진술은 도움이 되지 않습니다. 따라서 모든 것을 맥락에 맞게 가져와야합니다. 예압도 마찬가지입니다 - 펌핑이 잘되지 않습니다 - 이 연구에서 도움이 되지 않습니다. 글쎄, 당신은 수축성 문제와 예압을 구별해야합니다. Eliason 박사가 지적한 것처럼 비어 있습니까, 아마도 예비로드 일 것입니다. 그러나 우리는 당신이 방금 말한 것에 대해 매우 민감합니다, 왜냐하면 나는 가르치는 목적을 위해 한 가지 예를 들기 때문입니다. circumflex는 후방 고리가있는 곳에서 바로 실행됩니다. 따라서 매우 깊은 물기가 SERT를 손상시킬 수 있습니다. 따라서 지역 벽 움직임 이상(측면 벽 아래)이 있는 경우 이는 좋지 않습니다. 그래서 나는 당신이 말하는 모든 것에 매우 민감합니다. 어쨌든 여기 RV는 멋지게 보입니다-이것 좀 봐. 그래서 우리는 아트리움의 속도를 조절하고 있으므로 전반적으로 이 시점에서 매우 만족합니다. 저기 봐 - 내가 보는 지역 벽 움직임이 없습니다. 그래서 승모판이 괜찮은지 알기만 하면 됩니다. 좋아, 글쎄 ...
[레지던트]: 볼륨이 얼마나 더 있나요? 당신의 압력은 어디에 있습니까? 볼륨을 좀 더 줄 수 있을까요?
100을 줘, 네, 물론입니다. 그럼 15 블레이드를 제거합시다.
[거주자]: 15세 및 디베이키.
좋은. 15 블레이드 주세요. 그걸로 뭔가를하고 싶죠? 당신은 나를 기다리고 있습니다.
[거주자]: 흡입.
좋아, 그럼 하자 -
[거주자]: 드베이키. 괜찮아. 꺼낼 수 있습니다.
나는 그것을 위해 돌아 가지 않을 것입니다, 미안 해요.
[레지던트]: 반전하면 더 나아질 것 같지 않나요? 그래. 우리는 그것을 재평가할 것입니다.
네, 감사합니다.
[레지던트]: 알았어, 준비됐어?
어서 나와.
[거주자]: 당신의 - SVC가 나왔습니다.
잡아, 잡아.
[레지던트]: 가져가도 될까요? 가위 주세요. 감사. 물총이 있습니까? 감사합니다. 조금 살펴 보겠습니다.
조금만 멈춰. 15 블레이드. 15. 렘메 참조.
[레지던트]: 준비됐어?
아니, 아니, 보자. 서약을 놓아주세요. 끌다. 페이싱 와이어를 당기지 말고 캐뉼라를 당기십시오.
[주민]: 알았어, 나왔어. 좋아, 당신의 IVC가 나왔습니다.
편안할 때마다 프로그래밍을 시작하세요. 여기에 피가 나고 있습니까? 여기 아트리움입니다. 그럼 잠깐 보겠습니다. 가자-마음을 놓으십시오.
[거주자]: 펌프가 꺼져 있습니까?
잠시 라이브 리듬을 테스트해 보겠습니다. 좋아, 그건 혼자서야. 그는 부비동 리듬에 있습니다. 저것 좀 봐 - 저것 좀 봐.
[거주자]: 뭐? 꺼져?
꺼져 있습니다. 페이싱이 아닙니다. 방금 여기서 연결을 끊었습니다. 부비동 리듬 - 그것은 아름다운 것입니다. Mike는 그것이 무엇을 의미하는지 알고 있습니다. 아니요, 하지만 우리는 이전에 그에게 세 번 충격을 주었고 알다시피 운이 아닙니다. 성공, 한 마디로, 맞죠? 그의 아트리움을 보세요, 발로 차고 있습니다.
[레지던트]: 하지만 성공의 진정한 정의는 무엇인가요?
아니, 우리는 초기 성공에 있지 않습니다. 교과서적인 성공은 항 부정맥제에서 6 개월 떨어져 있지만 이것은 고무적입니다.
[레지던트]: 고무적이네요. 괜찮아.
15.
[레지던트]: 프로타민은 아직 주지 않았나요?
시작. 15 블레이드, 그렇습니다.
[거주자]: 통풍구를 잃을 준비를 하고 있습니다.
픽업.
[거주자]: 펌프 빨판이 켜져 있습니까? 그래. 준비된. 좋아, 당신의 통풍구 - 당신의 뿌리 통풍구. 네. 가위 주세요.
그래서 우리는 심방 일렉트로그램에서 폐정맥 쪽, 오른쪽, 우리가 절제하는 곳에는 전기적 침묵이 있고 절제되지 않은 쪽에는 부비동 활동이 있다는 것을 입증했습니다. 불행히도 더 일찍 작동하지 않았습니다.
[거주자]: RV가 느려져 보입니다.
15 블레이드. 그래서 우리는 32와 36의 두 개의 곡선을 가질 것입니다. 15 블레이드.
[레지던트]: 방이 있는 것 같았는데... 스티치 있어요?
좋아, 가위. 프로타민이므로 프로타민을 다시 시작하십시오. 작동하지 않습니다. 계속 하세요.
[레지던트]: 셀 세이버가 녀석들한테 있어?
작동 중입니다.
[주민]: 그렇군요.
방금 죽었습니다. 아, 훨씬 나아졌습니다. 봐, 하비.
[레지던트]: 에피에 있는 거야?
침대를 다시 내리고 들어 올리십시오. 여전히 작동하지 않습니다. 그냥 수평을 맞추십시오 - 머리. 좋아, 프로타민을 계속 사용해라. 예. 나머지는 돌릴 거야, 알았지? 이 캐뉼러를 잡으십시오 - 15 블레이드. 직각을 찾으십시오. 다시 말하지만, 매듭을 돌릴 때 대동맥에 긴장이 생기는 것을 보고 싶지 않습니다. 정말 중요합니다. 당신이 독립적이 될 때, 당신은 당신의 조수가 그렇게하기를 원할 것입니다.
[레지던트]: 당기지 마세요. 알았어요. 어서 내려가세요. 그리고 지금 밖에서. 좋아, 캐뉼라가 나왔다. 감사합니다.
[레지던트]: 제 왼손 닦아 주시겠어요?
그래서 이제 해체되었습니다. 그리고 이제 기본적으로 우리는 지혈과 가슴을 닫아야합니다. 그리고 그것은 좋은 부비동 리듬을 유지했습니다. 우리는 실제로 P-파를 볼 수 있습니다 - 정말 만족스럽습니다. 따라서 이상적으로는 폐정맥 격리가 양방향 차단이 있음을 확인하는 객관적인 접근 방식으로 확인해야 합니다. 이 환자는 - 우리가 변환할 수 없을 때 그가 AFib에 있었기 때문에, 양방향 블록 확인이 될 수 없었고, 단방향일 수 있었습니다, 왜냐하면 테스트를 가로질러 페이싱하고 있는 출구 블록은 절제 라인을 가로질러 페이싱을 포함하기 때문에 환자가 AFib에 있었기 때문에 수행할 수 없었습니다. 따라서 transmurality를 확인하기 위해 남은 유일한 테스트는 심방 전기 사진을 기록해야하며이 도구를 사용하여 작동하는 진입 블록 테스트입니다. 그러나 나는 - 내 접근 방식 - 어떤 종류의 병변이든 5 개의 병변을 수행하는 나의 접근 방식은 카펫 폭격입니다. 그것은 마치 내가 과잉이기 때문에 거의 돌아가서 추가 병변을 할 필요가 없습니다. 일반적으로 하나 또는 두 개의 병변을 수행하면 기회를 잡습니다. 그런 다음 증명해야합니다. 따라서 내 접근 방식은 이 시스템이 작동하는 데 크게 의존하지 않지만 문서화하고 심장 전문의와 환자에게 제공하는 것이 좋습니다. 그래서 그것은 - 과학적 접근입니다.
제10장.
어때요? 좋고 건조합니다.
[거주자]: 그냥 저쪽을 보고 싶고, 옆에 아무것도 없는지 확인하고 싶어요. 우물에 갇힌 것 같습니다.
그래서 여기 캐뉼러가 좋아 보입니다. 좋다. 그 37을 얻으십시오. 나는 왼쪽 atriotomy를보고있다 - 꽤 좋아 보인다. 37. 좋아, 가위.
[거주자]: 알았어, 난 닫았어.
그래서 2-0 비크릴. 그래서 이것은 부비동으로 돌아가기 어려운 환자였습니다. 우리가 - 우리는 그를 세 번 심장 박동, 아트리움의 크기 - 좋아 2-0 vicryl.
[레지던트]: 젊으니까 심낭을 조금 다시 만들 건가요?
예.
[레지던트]: 알겠습니다. 육군-해군이 있습니까? 감사합니다.
편도선, 흉관.
[거주자]: 테이블을 내려갈 수 있나요? 나는 당신이 머리를 숙이고 테이블을 내려 놓아야 할 것이라고 생각합니다. 나 - 등이 올라간 것 같아요. 나는 등이 올라 있다고 생각한다. 그렇게... 그래 그렇게하자. 그래, 알겠어? 내가 무슨 말을하는지 알겠어? 예. 감사합니다.
잠깐 칼. 36 스트레이트.
[거주자]: 흡입.
보비 50. 모든 파파 베린이 들어 있습니까? 실제로 혈전이 많이 보이는 것은 아닙니다. 나는 많은 혈전을 못한다. 혹시 남은 방코 페이스트가 있습니까? 오, 알았어. P-웨이브를 봐, 멋지다!
[레지던트]: 정말 자랑스럽습니다. 내가 이것을 보는 것은 확실히 멋지다. 그 무릎이 빠져 있습니까? 잠깐만요, 흡입. 나는 그 모든 것을 좋아하지 않는다 - 나는 모든 피를 좋아하지 않는다. 투관침? 네, 여기 바로 이 최고의 남자였습니다.
유형 IV. 관류가있었습니다-관류가있었습니다. 예, 유형 IV - 그것들은 큰 경우입니다. 와우. 오 이런.
[레지던트]: 말도 안 돼요. 감사합니다.
내 말은 CABG가 3 시간 동안 피부에 닿는 것입니다. AVR은 2 시간입니다. 이것은 큰 경우입니다, 알다시피, 우리는 CABG, 승모판 및 미로를했습니다.
[레지던트]: 습식과 건식을 드셔도 될까요?
좋아, 모두 고마워, 나는 - 나는 사건을 즐겼다. 안녕히 계세요, 여러분. 잘 했어요. T. 감사합니다 제프. 짐 감사합니다.
제11장
절차는 성공적이었다고 생각합니다. 우리는 전반적으로 결과에 매우 만족한다고 생각합니다. 바이심방 미로로 가득 찬 Maze 절차는 정상적인 부비동 리듬이 수술실을 떠나는 결과를 낳았는데, 이는 매우 보람 있고 항상 보장되는 것은 아니며, 장기간 지속적인 심방 세동을 앓고있는 환자는 때때로 우리가 부비동 결절이라고 부르는 것을 가지고 있기 때문에 매우 좋은 품질의 절차에도 불구하고. 따라서 부비동 노드는 일정 기간 (때로는 몇 년) 작동하지 않아 돌아가서 기능하는 데 일정 시간이 필요합니다. 그래서 우리는 오늘 부비동 노드가 80 년대에 우수한 속도로 바로 픽업되어 운이 좋았습니다. 좌심방 부속기 배제는 또한 우리가 사용하는 기준에서 성공적이었으며 경질 에코, 완전 배제에 관한 것이다. 남겨진 부속물이 없었기 때문에 우리는 그것에 매우 만족합니다. 승모판을 교체해야 했고 우리는 생체 인공 판막을 사용했습니다. 그리고 관상 동맥 우회 수술은 승모판으로 성공적이었습니다 - 유방과 LAD에.