कॉक्स-भूलभुलैया चतुर्थ कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन के साथ संयुक्त

अध्याय 1

मेरा नाम मार्को Zenati है, मैं वीए बोस्टन में एक कार्डियक सर्जन हूँ. मैं डिवीजन चीफ के रूप में कार्य करता हूं। मैं हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में सर्जरी के प्रोफेसर और ब्रिघम और महिला अस्पताल में एक एसोसिएट सर्जन भी हूं। तो आज का मामला एक जटिल, संयुक्त प्रक्रिया होगी जिसमें एक पूर्ण biatrial Cox-Maze IV और mitral वाल्व की मरम्मत या प्रतिस्थापन शामिल है, और LAD के लिए स्तन के साथ एक एकल पोत CABG। तो इस सज्जन के लिए कंजेस्टिव दिल की विफलता से पीड़ित - कई वर्षों के लिए, हाल ही में बिगड़ते प्रयास असहिष्णुता और सांस की तकलीफ, कक्षा II से कक्षा III में संक्रमण, और वह वास्तव में रोगसूचक और जीवन लम्बाई से राहत पाने के लिए उत्सुक था क्योंकि वर्कअप के दौरान, हमने पाया कि उसके पास बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी का एक बहुत तंग, 95% स्टेनोसिस था।

तो प्रक्रिया में प्रक्रिया के बीच आगे और पीछे जाने का थोड़ा सा हिस्सा शामिल होगा क्योंकि हम पूर्ण भूलभुलैया को पूरा नहीं करते हैं और फिर माइट्रल और सीएबीजी में जाते हैं। हम भूलभुलैया का हिस्सा करते हैं और फिर हम वापस जाते हैं। इसका कारण यह है कि हम कोशिश करते हैं - क्योंकि यह एक लंबी और जटिल प्रक्रिया है - दिल के लिए वैश्विक इस्केमिक समय को कम करने के लिए, और ऐसा करने के लिए, हम प्रक्रिया करने जा रहे हैं - प्रक्रिया का हिस्सा - इसे रोकने से पहले धड़कते दिल पर। तो निश्चित रूप से, आप जानते हैं, यह ओपन हार्ट सर्जरी है; एक पूर्ण माध्यिका sternotomy की आवश्यकता है, cardiopulmonary बाईपास की आवश्यकता है, और दोनों बाएं और दाएं आलिंद के उद्घाटन की आवश्यकता है।

विशेष रूप से, भूलभुलैया प्रक्रिया जो हम आज करने जा रहे हैं, उस प्रक्रिया का सबसे हालिया विकास है जिसे डॉ जिम कॉक्स द्वारा विकसित किया गया था, पहले 1980 के दशक में और फिर 1990 के दशक में हम कॉक्स-भूलभुलैया III को क्या कहते हैं। आज की प्रक्रिया उस मूल कॉक्स-भूलभुलैया III का सबसे हालिया विकास है, हम इसे कॉक्स-भूलभुलैया IV कहते हैं, और डॉ कॉक्स के शिक्षण की तुलना में प्रमुख अंतर यह है कि अधिकांश घाव जो हम बाएं और दाएं दोनों पर बनाते हैं, वे एक सर्जिकल चीरा के बजाय वैकल्पिक ऊर्जा का उपयोग करके बनाए जाते हैं जिसे इसे बंद करने के लिए एक सीवन की आवश्यकता होती है। और विशेष रूप से हम रेडियो आवृत्ति ऊर्जा और क्रायोएब्लेशन के संयोजन का उपयोग करने जा रहे हैं।

प्रक्रिया एक biatrial भूलभुलैया होगी, दोनों बाएं और दाएं एट्रिया का इलाज किया जाएगा, और मूल रूप से, कॉक्स-भूलभुलैया IV के चार घटक हैं: एक, जो मुख्य आधार है, द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव है, और यह एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप का उपयोग करके किया जाएगा; दूसरा घटक कॉक्स-भूलभुलैया का सही अलिंद घाव है, जिसे हम सही आलिंद और सही इस्थमस पर लक्षित करेंगे; और तीसरा घटक भूलभुलैया के बाएं अलिंद घावों है, सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है क्योंकि अलिंद फिब्रिलेशन मुख्य रूप से बाएं आलिंद से उत्पन्न होता है और बड़े पुन: प्रवेश सर्किट को बाधित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। चौथा घटक बाएं अलिंद उपांग का उपचार है। 90% रोगियों को स्ट्रोक, एक कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक, एट्रियल फिब्रिलेशन के लिए माध्यमिक, उपांग में एक थ्रोम्बस होता है, इसलिए इसका इलाज करना सर्वोपरि है। इसे करने के कई तरीके हैं। आज हम एक बाएं अलिंद उपांग क्लिप का उपयोग करने की योजना बना रहे हैं जिसे आधार पर सावधानीपूर्वक रखा जाना चाहिए और परिसंचरण से उपांग को पूरी तरह से बाहर करना होगा।

अध्याय 2

चीरा!

तो प्रक्रिया का पहला भाग, यह एक पूर्ण माध्यिका स्टेरनोटॉमी है। प्रक्रिया का पहला हिस्सा बाईपास के लिए नाली की कटाई होगी, इसलिए हम करेंगे - हम औसत स्टेरनोटॉमी करेंगे, जिसके बाद स्तन फसल होगी। और हम एक कंकालीकरण तकनीक का उपयोग करके ऐसा करेंगे।

[निवासी]: और हम इस स्तन को कंकाल क्यों कर रहे हैं?

खैर, यह मेरी पसंदीदा तकनीक है। मैं वास्तव में इसे हर किसी के लिए करना पसंद करता हूं। लेकिन जैसा कि आप ... इस कल के साथ, यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जब आप द्विपक्षीय स्तन करते हैं। मुझे लगता है कि यह सबसे अच्छी तकनीक है, और मैं इसे नियमित रूप से उपयोग करता हूं।

[निवासी]: विशेष रूप से एक युवा रोगी, या मधुमेह पर?

डेटा कंकालीकरण का समर्थन करता है, वास्तव में सभी रोगियों के लिए ।

[निवासी]: सभी रोगियों के लिए?

हाँ।

[निवासी]: यहां तक कि गैर-मधुमेह रोगियों?

हाँ।

[निवासी]: यह लंबाई के साथ भी मदद करता है, है ना?

हाँ, तो फायदे लंबाई कर रहे हैं, तो आप - आप एक दूरस्थ लक्ष्य तक पहुँचने का एक मुद्दा कभी नहीं है. यदि आपको अनुक्रमिक ग्राफ्ट या समग्र करना है, तो यह बहुत आसान है जब आपके पास किसी भी आसपास के मांसपेशी ऊतक के बिना स्तन होता है। और यह भी उरोस्थि के devascularization है - बेहतर है.

तो यह हेमेटोमा क्या है? कैथ या कुछ और? सही दिल कैथ?

[निवासी]: शायद। ओह, आप जानते हैं कि क्या, वह अपने दांतों को हटाने के बाद इन सभी hematomas है, लेकिन मुझे नहीं पता कि यह क्या से है. उसके गाल या उसके पेट पर एक्किमोसिस।

हम और गहराई में जाने जा रहे हैं। मैं बस यहां के शीर्ष पर रहता हूं।

[निवासी]: स्नायुबंधन को विभाजित करें?

यह गहरी ग्रीवा प्रावरणी है। कोई स्नायुबंधन नहीं है।

[निवासी]: तो यह मध्य रेखा रहने के लिए महत्वपूर्ण है?

हाँ और मैं - मुझे लगता है कि interspace यहाँ है के रूप में मैं नीचे जाना है.

ठीक है, देखा। कृपया फेफड़ों को नीचे रखें। ठीक है, फेफड़ों ऊपर. ज्वारीय मात्रा 450 कृपया. ठीक है, ठीक है, सेना-नौसेना वैनको पेस्ट।

तो अगले कदम, मैं बैठ जाऊंगा और एक कंकालीकरण तकनीक का उपयोग करके बाएं आंतरिक स्तन फसल का प्रदर्शन करूंगा, यह एक पसंदीदा तकनीक है, खासकर जब द्विपक्षीय स्तन सर्जरी की जाती है। हम हेमोस्टैटिक एजेंट के रूप में एक वैनकोमाइसिन पेस्ट का उपयोग करते हैं और सामयिक एंटीबायोटिक कवरेज भी प्रदान करते हैं। हाँ अच्छा है। तो एक ले लो - तुम वापस कदम रखना चाहते हैं - और मैं एक Rultract ले जाएगा.

अध्याय 3

तो यह प्रक्रिया के माध्यिका स्टेरनोटॉमी भाग को पूरा करता है, और अब हम बाएं आंतरिक स्तन धमनी की फसल पर जाते हैं। छाती की दीवार के अंदर इन स्तन धमनियों में से दो चल रहे हैं - एक बाईं ओर, एक दाएं - दाएं - हम बाईं ओर एक को जुटाने जा रहे हैं। हमें आंतरिक छाती की दीवार को उजागर करने के लिए एक विशेष रिट्रेक्टर की आवश्यकता है।

[निवासी]: मैं उसे स्तन कंकाल ी को कंकाल करते हुए देखने जा रहा हूं, इसलिए मैं दूसरी तरफ जाने जा रहा हूं।

तो पहला कदम बाईं ओर आंतरिक छाती की दीवार को उजागर करना है। हम इष्टतम जोखिम प्रदान करने के लिए इस वसा और फुस्फुस को जुटाते हैं। स्तन के साथ संरेखित सिर के साथ सर्जन के लिए एक आरामदायक स्थिति होना बहुत महत्वपूर्ण है। तो हम नियमित रूप से फुफ्फुस में प्रवेश करते हैं - बाएं फुफ्फुस स्थान। यह बाएं फेफड़े है, और आप छाती के अंदर देख सकते हैं - बाएं छाती के। यह बाएं पूर्वकाल अवरोही revascularize करने के लिए पसंदीदा नाली है। यह 95% से 10 वर्षों तक उत्कृष्ट दीर्घकालिक पैटेन्सी के साथ एक धमनी नाली है। तो पहला कदम यह है कि, फिर से पूर्वकाल छाती की दीवार के लिए एक अच्छा सूखा जोखिम प्रदान किया गया है। और आप - अब हम स्तन धमनी और दो नसों को देख सकते हैं जो इसके समानांतर चलते हैं। तो आम तौर पर फसल, जिसे पेडिकल फसल कहा जाता है, धमनी के साथ प्रावरणी, मांसपेशियों और दोनों नसों को ले जाएगा। यह एक बहुत बड़ा पेडिकल बनाएगा। यह मानक तकनीक है। यह तकनीक इसके बजाय किसी भी आसपास के जहाजों या ऊतक के बिना धमनी को काटती है। इसलिए हम धमनी की पहचान करके शुरू करते हैं और फिर नीचे प्रावरणी को हथियाते हैं। बोवी एक बहुत कम 15 से 20 जूल है। फिर हम प्रावरणी को भड़काने और स्तन के पाठ्यक्रम का पालन करके शुरू करते हैं। इसे सूखा रखें।

तो cautery का एक बहुत छोटा फट, तो हम एक बार ठंडा होने के बाद एक spatula के रूप में टिप का उपयोग कर सकते हैं. तो आपको सावधान रहना होगा कि स्तन को थर्मल चोट से बचने के लिए काटने के लिए उपयोग करने के तुरंत बाद कॉटरी की नोक को लागू न करें।

[निवासी]: तो क्या आप उन रोगियों में भी कंकालीकरण करते हैं जो गैर-मधुमेह रोगी हैं?

हो जाएगा। क्योंकि जैसा कि मैंने कहा, यह छाती की दीवार पर रक्त के प्रवाह को बेहतर ढंग से संरक्षित करता है और एक इंच की अतिरिक्त लंबाई तक अतिरिक्त लंबाई प्रदान करता है। तो यह मुझे अपने लक्ष्य तक नहीं पहुंचने के बारे में चिंता करने की अनुमति देता है। हम हेरफेर से बचने की कोशिश करते हैं - जितना संभव हो सके स्तन का प्रत्यक्ष हेरफेर - एडवेंटिटिया का उपयोग करें। आप देख सकते हैं कि स्तन अब प्रावरणी के नीचे दिखाई देने लगे हैं। मैंने बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक के बीच विभाजन से ठीक पहले रोकने की कोशिश की, क्योंकि उस स्थान से परे, स्तन धमनी का मीडिया अधिक मांसपेशियों में बदल जाता है जबकि बाकी ज्यादातर लोचदार होता है, और यही वह है जो एक नाली के रूप में दीर्घकालिक पैटेन्सी प्रदान करता है। तथ्य यह है कि वहाँ एक छोटे से मांसपेशियों घटक है. और यह भी स्तन में यह गुण है कि कभी भी एथरस्क्लेरोटिक रोग नहीं हो रहा है। आप गंभीर perivascular रोग, विच्छेदन, गंभीर मधुमेह रोग के साथ रोगियों हो सकता है और बहुत ज्यादा हमेशा स्तन प्राचीन है. आपने देखा है कि आपके अभ्यास में, मुझे यकीन है। और ऐसा इसलिए है क्योंकि स्तन के एंडोथेलियम में नाइट्रिक ऑक्साइड को बहुत अधिक दर पर जारी करने के गुण होते हैं जो सुरक्षात्मक हैं। तो यह एक विशेष, विशेष नाली है और यह वास्तव में डिस्टल जहाजों को सुरक्षा प्रदान करता है जब इसका उपयोग बाईपास नाली के रूप में किया जाता है।

[निवासी]: क्या रेडियल धमनी में समान गुण होते हैं?

कुछ हद तक। रेडियल धमनी में बहुत मोटी मांसपेशियों का मीडिया होता है ताकि यह कम वांछनीय हो जाए। तो अब तक बाएं आंतरिक स्तन धमनी और सही भी बेहतर नाली हैं। इसलिए मैं एक उच्च गुणवत्ता वाले माइक्रो क्लिप का उपयोग कर रहा हूं। पहली क्लिप, शाखाओं को विभाजित करने के लिए, धमनी के साथ फ्लश लागू होती है, और दूसरा थोड़ी दूरी पर होता है। फिर हम बीच में विभाजित करने के लिए एक कैंची का उपयोग करते हैं। तो यह तकनीक विभिन्न इंटरस्पेस से इंटरकोस्टल धमनियों से संपार्श्विक परिसंचरण को संरक्षित करने की अनुमति देती है, जबकि यह पेडिकल तकनीक के साथ बाधित होती है जैसा कि आप जानते हैं। देखें कि हम धमनी को विकसित करना शुरू कर रहे हैं। हमारे सामने एक शाखा आ रही है। तो एक और क्लिप कृपया. और आप देखते हैं कि फिर मेरा एक्सपोजर एडवेंटिटिया पर हथियाने से प्राप्त होता है, कभी भी जहाज पर ही नहीं पकड़ता है। एक क्लिप अच्छी तरह से धमनी के साथ फ्लश लागू - एक और छोटी दूरी दूर और tenotomy कैंची और एक अच्छा तेज विच्छेदन. तो मूल रूप से यह कट, क्लिप, क्लिप, कट, क्लिप, क्लिप, कट है। आप देखते हैं कि हम विकसित हो रहे हैं और पोत किसी भी आसपास की मांसपेशियों या नस के बिना अपने आप से बाहर आ रहा है। तो यह एक ऐसी तकनीक है जिसे आपको करना है, लेकिन आप जल्दी नहीं कर सकते हैं इसलिए मैं इसे आपातकालीन मामले पर उपयोग नहीं करूंगा। आपको अपना समय लेने में सक्षम होना चाहिए। आगे बढ़ें, आप जानते हैं, तेजी से लेकिन जल्दबाजी के बिना क्योंकि यह नाली रोगी के लिए बहुत महत्वपूर्ण है, इसलिए आप नाली को नुकसान पहुंचाने के जोखिम को कम करना चाहते हैं। इसलिए यह तकनीक अधिक शामिल है। यह पेडिकल की तुलना में थोड़ा अधिक जटिल है, लेकिन इसे सिखाया जा सकता है और बहुत पुन: प्रस्तुत करने योग्य है। और फिर, यह अनिवार्य है यदि आप बहु-धमनी-जैसे द्विपक्षीय स्तन पुनर्संवहनीकरण करने जा रहे थे। यदि यह आपका अभ्यास है, तो आपको इस तकनीक का उपयोग करना होगा। हालांकि, जैसा कि आप जानते हैं, एआरटी परीक्षण पर न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हाल के पांच साल के आंकड़ों ने द्विपक्षीय स्तन दृष्टिकोण की श्रेष्ठता नहीं दिखाई। आप एआरटी परीक्षण से परिचित हैं? केली?

[परीक्षण उल्लेख किया गया: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610021#t=article]

[निवासी]: मैं इससे परिचित हूं, लेकिन मुझे इसका विवरण नहीं पता है।

टैगर्ट वास्तव में हार्वर्ड में एक व्याख्याता थे। तो यह सिर्फ न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हुआ था। इसलिए उन्होंने रोगियों को या तो एकल स्तन और शिरा या द्विपक्षीय स्तन और नस के लिए यादृच्छिक किया। और वे 10 साल तक अनुवर्ती जारी रखने जा रहे हैं, लेकिन एक साल और पांच साल के डेटा ने चुने गए प्राथमिक परिणाम उपाय के लिए कोई अंतर नहीं दिखाया, जो प्रमुख प्रतिकूल हृदय घटनाओं का एक समग्र था। तो उस थोड़े ने उत्साह को थोड़ा कम कर दिया, लेकिन हमें दीर्घकालिक डेटा देखना होगा।

तो जैसा कि आप देख सकते हैं कि मैं नाली विकसित कर रहा हूं, आप जानते हैं, मैं हमेशा स्तन पर अप्रत्यक्ष तनाव लागू कर रहा हूं। वहाँ वापस एक और शाखा है। मैं आसपास के मुद्दे को साफ करने जा रहा हूं। क्लिप कृपया.

[निवासी]: इसलिए जब आप इसे पेडिकल के रूप में लेते हैं, तो आप अभी भी इन शाखाओं को विभाजित करते हैं। यह इसे लेने और छाती की दीवार पर रक्त के प्रवाह को संरक्षित करने से कैसे अलग है?

हाँ, तो यह एक उत्कृष्ट सवाल है. जहां आप शाखाओं को विभाजित करते हैं, वह शायद धमनी के ठीक बगल में होने के विपरीत यहां नीचे होगा, इसलिए इस तरह से यह शाखा और ऊपर की शाखा इंटरकोस्टल धमनियों के आधार पर एक नेटवर्क से जुड़ी रहती है। इसलिए इंटरकोस्टल धमनियां प्रत्येक पसली के नीचे चलती हैं और वर्तमान में स्तन और ऊपर और नीचे इंटरकोस्टल धमनी से जुड़ी होती हैं। यदि आप इस स्तर पर पेडिकल के साथ विभाजित करते हैं, तो आप उन्हें बाधित करेंगे। यदि आप इस स्तर पर शाखा को विभाजित करते हैं, तो आप उन्हें बाधित नहीं करेंगे, इसलिए यह अंतर है। समझ में आता है?

[निवासी]: हाँ.

तो यह xiphoid है और इस स्तर पर बहुत ज्यादा है, आप स्तन दो टर्मिनल शाखाओं, बेहतर epigastric और pericardial phrenic में विभाजित करने के लिए उम्मीद करते हैं। तो मैं यहां थोड़ा और डिस्टल जाने जा रहा हूं और फिर मैं डिस्टल फसल के लिए रुकने जा रहा हूं। देखें कि हम एक शुष्क क्षेत्र रखने की कोशिश कर रहे हैं, कोई रक्तस्राव नहीं है, इसलिए मेरे पास बहुत अच्छा जोखिम है। वहाँ एक और शाखा वापस मैं विभाजित करने के लिए जा रहा हूँ है. क्लिप कृपया. तो यह - हमारी तकनीक को इस तरह के उच्च गुणवत्ता वाले उपकरणों की आवश्यकता होती है, इसलिए हमें वास्तव में समर्पित क्लिप ऐप्लियर्स और बहुत, इस दृष्टिकोण को करने के लिए सबसे अच्छा आप प्राप्त कर सकते हैं। कभी-कभी स्तनों को अनुप्रस्थ साइनस में महाधमनी के नीचे रूट किया जाता है, और, आप जानते हैं, आपको वास्तव में यह सुनिश्चित करना होगा कि इन क्लिपों को सही ढंग से लागू किया जाता है, क्योंकि एक बार स्तन रूट होने के बाद, अनुप्रस्थ साइनस रक्तस्राव के मामले में मरम्मत के लिए उपयोग करना बहुत मुश्किल होता है। क्या आप यहां विभाजन देखते हैं? सुपीरियर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक - इसलिए हम विभाजित करने जा रहे हैं और वास्तव में इस विभाजन पेटेंट को छोड़ने और बस ऊपर विभाजित करने जा रहे हैं। समझ में आता है? आप विभाजन देखते हैं। हम इस पेटेंट को रखने जा रहे हैं, इसलिए हम क्लिप डालने जा रहे हैं ताकि पेरिकार्डियल फ्रेनिक और बेहतर एपिगैस्ट्रिक वाई - अभी भी निरंतरता में होंगे।

तो हम स्तन के बाकी पाठ्यक्रम पर ध्यान केंद्रित करने जा रहे हैं। हम अपने क्षेत्र को सूखा रख रहे हैं। हम इस गोद का उपयोग फेफड़ों को अच्छी तरह से दूर करने के लिए कर रहे हैं।

[निवासी]: क्या आप चीजों के शिक्षण पक्ष पर होने से सोचते हैं कि यह पेडिकल की तुलना में सिखाना अधिक कठिन है?

खैर, तो की आवश्यकता है ... यह स्तन फसल के लिए स्नातक स्कूल है, इसलिए प्रगति है कि मैं सिखाता हूं इस प्रगति का अनुसरण करता है। मैं पहले पेडिकल सिखाता हूं, निश्चित रूप से। आमतौर पर हमारे रोटेशन में, आप सीखते हैं कि मेरे भागीदारों के साथ स्क्रबिंग से जो पेडिकल तकनीक का उपयोग करते हैं। एक बार जब साथी पेडिकल के साथ सहज हो जाता है, जिसका अर्थ है कि कोई चोट नहीं, फसल का समय आधे घंटे से भी कम समय में, फिर मैं हेमी-कंकालीकरण का परिचय देता हूं। हेमी-कंकालीकरण है - इस दृष्टिकोण का एक संस्करण है जो आपको स्केले द्वारा प्रदान की गई एक ही लंबाई की अनुमति देता है - कंकालीकरण लेकिन एक छोटे समय के साथ। हालांकि, छाती की दीवार पर रक्त के प्रवाह पर प्रभाव पेडिकल के समान है, इसलिए आप द्विपक्षीय स्तन में हेमी-कंकालीकरण तकनीक का उपयोग नहीं करेंगे।

[निवासी]: तो यह शिक्षण उद्देश्यों के लिए है?

तो मैं इसे इस तरह से प्रगति करता हूं और एक बार - एक बार जब आप हेमी-कंकालीकरण सीखते हैं, तो आप पूर्ण कंकालीकरण तकनीक पर जाते हैं। तो लोग पसंद करते हैं, जैसे कि आपके स्तर पर - केली - एक रुचि होगी, वे, आप जानते हैं, एक कार्यक्रम की तरह शुरू करें जहां वे शायद इसका आधा हिस्सा लेना शुरू कर देते हैं, और फिर पूरी तकनीक करने के लिए प्रगति करते हैं। तो यह बहुत प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य है, और फिर यह पेडिकल की तुलना में शायद 5-10 मिनट अधिक समय लेता है। तो एक - एक बहुत ही विशेषज्ञ हार्वेस्टर 10-15 मिनट में पेडिकल को नीचे ले जाएगा। इसके लिए, आप शायद 5 से 10 मिनट के बीच जोड़ रहे हैं। यह है - यह भुगतान करने के लिए एक कीमत का थोड़ा सा है। तो अब हम उरोस्थि के manubrium के लिए जा रहे हैं. अब तक फसल, मुझे लगता है, अच्छी तरह से कर रहा है। मैं यहाँ एक और शाखा देख रहा हूँ। क्लिप कृपया.

कुछ लोग इस फसल के लिए हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करते हैं, और मुझे उस तकनीक के साथ कोई अनुभव नहीं है, हालांकि कुछ लोग इसकी कसम खाते हैं। तो आप शाखाओं को उस तरह से विभाजित नहीं करेंगे जिस तरह से मैं इसे दिखा रहा हूं। क्लिप कृपया. मैंने छोटी शाखाओं पर भी क्लिप का उपयोग करने की कोशिश की। मैं इस तरह से रात में बेहतर सोता हूं। इसलिए हम वहां पहुंच रहे हैं। तो हम सिर्फ लुई के कोण को संक्रमण करते हैं ताकि हम दूसरे और पहले आधार की ओर जा रहे हों। वहाँ तुम जाओ, तो यहाँ एक स्तन है. क्लिप कृपया. यह पहली बार इसे देखने के लिए डरावना हो सकता है लेकिन - जैसे - कई चीजों की तरह, एक बार जब आप इसे करना शुरू कर देते हैं, तो आपको एहसास होता है कि यह करने योग्य है। यह एक बड़ी - बड़ी शाखा थी। उम्मीद है, यह स्वतंत्रता के लिए एक झटका होगा, क्योंकि हम यहां फसल को पूरा करते हैं।

[निवासी]: आप कितने समीपस्थ जाते हैं?

मैं पहली पसली के रूप में उच्च के रूप में जाने की कोशिश, पहली पसली के ऊपर.

[निवासी]: क्या आपको लगता है कि यदि आप पहली शाखा नहीं लेते हैं, तो यह एक संभावित चोरी [सिंड्रोम] बनाता है?

यह एक चिंता का विषय है - एक चिंता का विषय, हाँ। यह दिखाया गया है, मैं उच्च जाने की कोशिश करता हूं। कृपया एक और क्लिप। इसलिए जैसे ही हमने फसल पूरी की, हम रोगी को व्यवस्थित रूप से हेपरिनाइज़ करने जा रहे हैं। हमारे परफ्यूजनिस्ट ने खुराक की गणना की है और हेपरिन को हमारे संज्ञाहरण सहयोगियों द्वारा बोलस के रूप में दिया जाएगा। और एक दिल-फेफड़े की मशीन शुरू करने के लिए जब हम कैनुलेट कर सकते हैं, तो 400 सेकंड से अधिक समय में एक अधिनियम, एक सक्रिय थक्के के समय की आवश्यकता होगी। हम वहां पहुंच रहे हैं। क्लिप कृपया. मुझे लगता है कि आगे बढ़ना और हेपरिन देना बहुत सुरक्षित है।

[निवासी]: तो आपको लगता है कि टेक-होम संदेश कम गर्मी और कुंद विच्छेदन है?

हाँ यह कुंद और तेज का एक संयोजन होने जा रहा है, हाँ.

[निवासी]: बोवी 20 से अधिक नहीं?

या 15 या 20, हाँ।

[एनेस्थेसियोलॉजिस्ट]: 15,000 हेपरिन में है।

धन्यवाद! तो हम एक टाइमर शुरू करते हैं, और 3 मिनट में मैं ACT (सक्रिय जमावट समय) नमूना की जांच करूंगा। तो यह यहाँ पहली पसली है। यहां बहुत महत्वपूर्ण है कि यहां भी औसत दर्जे की ओर न जाएं क्योंकि एक फ्रेनिक तंत्रिका है, और मुझे लगता है कि उस क्षेत्र से दूर रहना सुरक्षित है। इसलिए मैं अपने विच्छेदन में पार्श्व से औसत दर्जे की ओर चला गया, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, पार्श्व से औसत दर्जे का। मुझे लगता है कि हम इस बिंदु पर बहुत ज्यादा कर रहे हैं। हमारे पास एक है, आप जानते हैं, यहां बहुत अच्छी नाली है। तो हेपरिन दिया गया है, और हम इसे विभाजित करेंगे - यह नाली अभी। इसलिए एक मध्यम क्लिप का उपयोग करें। जैसा कि मैंने संकेत दिया, हम विभाजन को संरक्षित करना चाहते हैं - विभाजन, इसलिए मैं इन दो जहाजों को यहां छोड़ने जा रहा हूं। निरंतरता में बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक है। मैं क्लिप डालने जा रहा हूं जो दो जहाजों को पेटेंट जारी रखने की अनुमति देता है। हम दो क्लिप रखते हैं, और फिर हम एक टेनोटॉमी का उपयोग करेंगे। और हम उसके स्तन से अच्छा प्रवाह देख रहे हैं।

[निवासी]: हाँ, उत्कृष्ट प्रवाह.

और मेरी तकनीक यह है कि, मैंने बहुत अंत में एक बुलडॉग रखा। मैं इस स्तन को अपने स्वयं के दबाव में विघटित होने देता हूं, और मैं सामयिक पैपवेरिन लागू करता हूं। बोवी अप करने के लिए 50 कृपया. तो यह papaverine है, और मैं इस 1mm जैतून टिप सुई जो मुझे अनुमति देता है, यदि आवश्यक हो, intraluminal फैलाव करने के लिए उपयोग कर रहा हूँ. आज मैं ऐसा नहीं करूंगा। मैं बस papaverine topically लागू करते हैं, और फिर हम जाने के लिए जा रहे हैं - इस नाली dis - यह अपने ही दबाव के तहत distend. तो यह भी मैं इसे ऊपर bunching से बचने - वहाँ ऊपर. मैं इसे इस तरह से रखता हूं ताकि यह होगा - यह अपने स्वयं के दबाव में विघटित हो जाएगा। तो यह कंकालीकरण फसल को समाप्त करता है। मैं यहां एक त्वरित नज़र डालता हूं - सुनिश्चित करें कि छाती की दीवार सूखी है। इस तकनीक के साथ, छाती की दीवार पर रक्तस्राव के लिए बहुत कम संभावना है। देखें - यह अच्छा लग रहा है। ठीक है, तो यह स्तन फसल समाप्त होता है।

अध्याय 4

इसलिए हम यहां गाउन बदलते हैं क्योंकि मैं कम बैठ गया था। वहाँ संदूषण के लिए संभावना है, तो ... किसी भी अधिक vanco पेस्ट? ठीक है, मैं एक 2-0 Vicryl की जरूरत है.

[निवासी]: ठीक है, ठीक है, यहाँ।

अंत में एक रबर शॉड रखो - या एक शोड।

[निवासी]: हाँ, इस आदमी से।

तो अगर हवा है, तो क्षेत्र में - बस हमें कॉल करें और इसलिए यह छिद्र नहीं है।

[निवासी]: बिल्कुल।

[निवासी]: हम दूसरे दिन यह था.

ठीक है धन्यवाद.

[निवासी]: मुझे आपके लिए ऐसा करने दें।

[निवासी]: मैं एक सेकंड में अपने रास्ते से बाहर निकलजाऊंगा।

हम कर रहे हैं - हम यहाँ थाइमस के अवशेष को विभाजित कर रहे हैं, और हम पेरिकार्डियम को बेनकाब करने जा रहे हैं। और फिर हम पेरिकार्डियम और एसी खोलेंगे - दिल तक पहुंचें। तो यह पेरिकार्डियम है। और हम अब पेरिकार्डियम खोल रहे हैं। इसके नीचे हम सही वेंट्रिकल देखेंगे।

[निवासी]: धन्यवाद.

[निवासी]: आपके पास एक और नीला कुत्ता है?

मैं कुत्ते को खो रहा हूं।

[निवासी]: ठीक है चलो-हम उस आदमी पर एक नीला कुत्ता डाल देंगे।

ओह, यह बंद हो गया।

[निवासी]: ओह nevermind - कोई बात नहीं - हम यह है.

मैं एक Bovie मिल सकता है? बोवी ।

[निवासी]: क्या है - बोवी पर क्या है?

50.

[निवासी]: आप फ्रेनिक देखते हैं?

फ्रेनिक ने वहां नीचे कल्पना की। वहाँ नीचे. ठीक है। 2-0 पॉप-ऑफ। इसलिए हमने पेरिकार्डियम को विभाजित किया है। अब हम पेरिकार्डियम के किनारों को निलंबित करने जा रहे हैं।

[निवासी]: उफ्फ, क्षमा करें।

धन्यवाद, जेफ. हम देख सकते हैं कि हम यहां सही अलिंद उपांग पर हैं, फाइब्रिलेटिंग। यदि आप एट्रियम की अराजक गति को देख सकते हैं, तो यह विशेषता है।

[निवासी]: हमें महाधमनी में एक - की आवश्यकता है।

शायद थोड़ा इंतजार करें। मैं की जरूरत है-Bovie एक और बार, bovie सेट.

[निवासी]: लघु महाधमनी हुह?

मैं फिर से 2-0 पॉप-ऑफ लूंगा।

[निवासी]: Scis.

और एक और 2-0 पॉप-ऑफ।

[निवासी]: क्या आप अपने प्रवेशनी के लिए इस लंबे समय तक रखना चाहते हैं?

क्या रखें?

[निवासी]: आप इसे एक रखना चाहते हैं? क्या आप नहीं चाहते कि मैं इसे काट दूं? हम इसे आपकी कैनुला के लिए रखेंगे।

नहीं, नहीं, इसे काट दो। वास्तव में बस इसे के माध्यम से खींचें - कोई इसे यहाँ से काट नहीं। के माध्यम से खींचो - एक और कृपया। और एक और स्थिति। ठीक है, तो चलो ए-पी महाधमनी अल्ट्रासाउंड जांच प्राप्त करते हैं। तो इस बिंदु हम महाधमनी के cannulation के लिए तैयारी में जा रहे हैं. हम एक हैंडहेल्ड जांच का उपयोग करके ए-पी महाधमनी अल्ट्रासाउंड करने जा रहे हैं जिसे पारित किया जाता है और फिर क्षेत्र में बाँझ रखा जाता है, और यह हमें आरोही महाधमनी की जांच करने की अनुमति देगा, जो ट्रांसवैजियल इको के लिए एक अंधा क्षेत्र है। यदि एक गंभीर इंट्राल्यूमिनल एथेरोमा है, तो हमें वैकल्पिक कैनुलेशन ढूंढना पड़ सकता है। तो हम एक छोटा अक्ष दृश्य प्रदान करेंगे, बस innominate धमनी के लिए बंद ले जाने के लिए समीपस्थ, और हमने देखा कि कोई भी उभरा हुआ इंट्राल्यूमिनल एथेरोमा नहीं है। महाधमनी की सामान्य मोटाई है। मोबाइल एथेरोमा भी नहीं है। और फिर हम समीपस्थ मेहराब में जाने वाला एक लंबा अक्ष दृश्य प्रदान करेंगे और वास्तव में अच्छा दिखता है। मुझे लगता है कि यह एक सीएसी शून्य स्कोर है. ठीक है, इसलिए हम इस के साथ कर रहे हैं। हाँ कृपया। और अगला कदम जब हम इस तरह के रोगियों के लिए भूलभुलैया प्रक्रिया करते हैं। यदि लंबे समय से लगातार अलिंद फिब्रिलेशन था, तो हम हमेशा कार्डियोवर्ट करने की कोशिश करते हैं, और - और यदि हम इसे आज़मा सकते हैं, तो रोगी को साइनस लय में रखें। तो क्या मेरे पास पैडल हो सकते हैं, और हम 10 जूल पर सिंक्रनाइज़ कार्डियोवर्जन करेंगे। हमने ट्रांसवैजियल इको के साथ पुष्टि की है कि उपांगों में कोई थ्रोम्बस नहीं है। यह अनिवार्य है क्योंकि -

[निवासी]: स्ट्रोक को रोकें।

बेशक। तो यह एक कदम होगा कि हम छोड़ देंगे अगर वहाँ उपांग में thrombus था.

[निवासी]: ठीक है।

लेकिन कोई थ्रोम्बस नहीं है।

[निवासी]: हम भूलभुलैया से पहले कार्डियोवर्ट करने की कोशिश क्यों करते हैं?

खैर, सबसे पहले, क्योंकि, हम लंबे समय तक लगातार के निदान की पुष्टि करना चाहते हैं - क्या - क्या हम कब्जा कर रहे हैं? क्या हम सिंक्रनाइज़ कर रहे हैं? इसलिए, पहला कारण यह पुष्टि करना है कि यह लंबे समय से लगातार है। दूसरा कारण है - धन्यवाद। सिंक्रनाइज़। देने। ठीक है रिचार्ज. इसलिए असफल रहा। रोगी अभी भी AFib में है।

[निवासी]: ठीक है, तो लक्ष्य कार के लिए नहीं था - cardiovert? लक्ष्य की पुष्टि करने के लिए है?

यह कार्डियोवर्ट भी है। ठीक है, 20 तक जाओ। 10 जूल पर दो बार विफल रहा, इसलिए हम एक और बार कोशिश करेंगे। सिंक करें और 20 जूल तक जाएं। तैयार? देना। ठीक है, इसलिए हम तीन में विफल रहे - तीन कार्डियोवर्सन, इसलिए यह पुष्टि करता है कि यह रोगी स्थायी या लंबे समय तक लगातार अलिंद फिब्रिलेशन में है। तो यह भी हमें बताएगा कि एक बार जब हम फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करते हैं, तो हम निकास ब्लॉक पुष्टि करने में सक्षम नहीं होंगे। निकास ब्लॉक के लिए हमें फुफ्फुसीय नसों को गति देने की आवश्यकता होती है, और क्योंकि रोगी एएफआईबी में है, हम केवल प्रवेश ब्लॉक में सक्षम होंगे। तो इस बिंदु पर अगला कदम यह है कि ... हम तैयारी में पर्स के तार डाल देंगे। और।। तो यह महाधमनी cannulation के लिए एक पर्स स्ट्रिंग है.

[निवासी]: मैं एक DeBakey कृपया मिल सकता है?

मैं जीपी को छोड़ने के लिए इच्छुक हूं, आपको क्या लगता है?

[निवासी]: हाँ, मुझे ऐसा लगता है।

यह रोगी उन्नत चरण है, इसलिए मुझे लगता है कि जीपी का योगदान न्यूनतम होने जा रहा है। तो हम GPs, पॉल करने के लिए नहीं जा रहे हैं. फिर से कहो? हाँ, आप एक द्विध्रुवी क्लैंप खोल सकते हैं, प्रकाश टिप विच्छेदक के रूप में अच्छी तरह से. भेड़िया, ठीक है, एक और सिलाई। नहीं, मुझे प्रतिज्ञा को देखने की ज़रूरत है, और आपको मेरे लिए प्रतिज्ञाकर्ता को बेनकाब करने की आवश्यकता है ताकि मैं इसके माध्यम से जा सकूं।

[निवासी]: हाँ, हाँ हाँ.

क्या यह मुड़ा हुआ है? इसलिए हम यहां चारों ओर विच्छेदन कर रहे हैं। यह यहां सही फुफ्फुसीय धमनी है। सही पीए वहाँ.

[निवासी]: हाँ. रक्तचाप ठीक है? मैं बस - मैं महाधमनी पर थोड़ा सा खींच रहा हूँ।

ठीक। पर्स स्ट्रिंग. तो हम सीधे बेहतर वेना कावा cannulate तो हम एक पूर्ण भूलभुलैया प्रक्रिया कर सकते हैं. आप एक प्रतिज्ञा लेते हैं। आप टॉन्सिल को छोड़ सकते हैं।

[निवासी]: और दूसरी तरफ ...

तो भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए, हमें सही आलिंद को खोलने के लिए एक द्वि-केबल शिरापरक कैनुलेशन की आवश्यकता होती है, और इसलिए हमें बेहतर और अवर वेना कावा को क्रमिक रूप से कैनुलेट करना होगा। तो अब मुझे चाहिए कि आप मेरे लिए यहां थोड़ा सा बेनकाब करें।

[निवासी]: ठीक है, मैं एक पल में दिल पर धक्का देने जा रहा हूँ।

मैं वापस में एक सिलाई ले लेंगे।

[निवासी]: दबाव, आह ठीक है. यह एक मिनट में गिरने वाला है। ठीक है, लेकिन यहाँ हम चलते हैं। इस पर नजर रखें।

जैसे ही मैं सुई को पुनः प्राप्त कर रहा हूं, इसे एक सांस दें। ठीक है, जाने दो।

[निवासी]: ठीक है।

ठीक है, जाने दो।

[निवासी]: दिल से दूर। ठीक है वापस आ रहा है।

ठीक है, आप एक दिल प्रत्यारोपण की तरह नेतृत्व कर रहे हैं, आप जानते हैं, बहुत कम। मुझे देखने दो। यह एक बहुत अच्छा काम है जो आप कर रहे हैं, आप जानते हैं, उसे प्रत्येक काटने के बाद फिर से भरने का मौका देते हैं। ठीक है, एक और। ठीक। ठीक।

[निवासी]: ठीक है, मैं एक सेकंड में बंद हूँ।

ठीक है, बंद करो - परिसंचारी बंद करो। इसलिए हमने सभी पर्स स्ट्रिंग को पूरा किया। तो चलो स्वरयंत्र टयूबिंग को विभाजित करते हैं। टयूबिंग कैंची.

[निवासी]: ठीक है कि हम यहां क्लैंप किए गए हैं।

तो, भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए तीन घटक हैं। पहला घटक फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, बाएं और दाएं पीवी है। यह पूरी प्रक्रिया का मुख्य आधार है। तो यह एक हिस्सा है। दूसरा भाग, हमारे द्वारा इसे करने के क्रम में, सही अलिंद घाव और फिर बाएं अलिंद घाव हैं। तो 1, 2, 3। इसके अलावा हम उपांग का प्रबंधन करेंगे। तो इन चार घटकों पूर्ण भूलभुलैया का गठन करेंगे.

अध्याय 5

तो फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के संदर्भ में, हम सही फुफ्फुसीय नसों के साथ शुरू करेंगे। इसे करने के दो तरीके हैं। यदि संभव हो, तो पंप पर जाने से पहले ऐसा करना अच्छा होगा, और यह हमेशा संभव नहीं होता है। तो मुझे क्या करना पसंद है कि हम थोड़ा सा विच्छेदन की कोशिश कर सकते हैं। हालांकि, इस मामले में गंभीर एट्रियोमेगाली के कारण, मुझे संदेह है कि हम सफल होने जा रहे हैं। तो हम वास्तव में जाने के लिए जा रहे हैं और पहले cannulate और फिर पंप पर जाने के लिए और पंप पर धड़कते दिल पर है कि प्रदर्शन पर. तो मैं एक Metzenbaum ले जाएगा. यह एक विकल्प है जिसे हम मामले-दर-मामले के आधार पर बनाते हैं। हाँ।

[निवासी]: तो फुफ्फुसीय शिरा अलगाव केवल करने के लिए -

पंप पर - पंप पर दिल बनाम बंद पंप की धड़कन पंप पर.

[निवासी]: लेकिन मेरा मतलब है कि pers के लिए - लंबे समय से लगातार AFib, कि फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करने के लिए पर्याप्त नहीं है?

मैंने अभी कहा कि भूलभुलैया के चार घटकों में से एक है।

[निवासी]: ठीक है, लेकिन बस उस हिस्से को करने के लिए -

यह पर्याप्त नहीं होगा, निश्चित रूप से, हाँ, आप सही हैं। ठीक है, दबाव अच्छा है। 11 ब्लेड कृपया. इसलिए हम महाधमनी cannulating कर रहे हैं. दबाव को प्रबंधित करने के लिए धन्यवाद।

[निवासी]: उम, मैं पंप चूसने वाला या नहीं का उपयोग कर सकते हैं? ठीक है, यह कहाँ है?

22 फ्रेंच धमनी वापसी कैनुला। इसलिए हमें इसे बदलना होगा, जैसा कि आपको याद है। इस प्रवेशनी में नीली रेखा सिर की ओर देखने के लिए है। धन्यवाद, कृपया इसे पकड़ो।

[निवासी]: हाँ हाँ.

कृपया उठाओ। इसे उन्मुख करने की कोशिश करें ताकि प्रवाह आर्क के मध्य की ओर लक्षित हो, सही हो। अन्यथा, हमारे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट हमें बताएंगे कि एक खरोंच है और फिर हमें फिर से स्थिति बनानी होगी। प्रवाह innominate में अधिमानतः जा सकते हैं. तो हम पर्स स्ट्रिंग सुरक्षित. कृपया, राहगीर पर टाई करें। और फिर मुझे यहां थोड़ा सा कमरा दें, धन्यवाद। तो यह वास्तव में एक लंबे समय से लगातार AFib था। देखना? कभी-कभी आप जानते हैं कि निदान की पुष्टि हो सकती है या नहीं भी हो सकती है। यदि रोगी साइनस, स्थिर साइनस में परिवर्तित हो गया था, तो यह शायद एक प्रति - लगातार मामला होगा। मैं एक क्लैंप लूंगा। ठीक है, हम महाधमनी प्रवेशनी को बाईपास मशीन के धमनी अंग से जोड़ने की प्रक्रिया में हैं। जाने दो। हम यह सुनिश्चित करने के लिए जांच कर रहे हैं कि कोई हवा नहीं है। इसे पकड़ें। 2-0 पॉप-ऑफ कृपया.

[निवासी]: कैंची कृपया.

इसलिए हम कैनुला को सुरक्षित करते हैं ताकि इसे गलती से हटाया न जा सके। और एक तौलिया - इसे यहां रखने की कोशिश कर रहा है।

ठीक है, मैं फिर से एक लंबा टॉन्सिल लूंगा। अगला, हम बेहतर वेना कावा cannulate करने जा रहे हैं. धन्यवाद। और आप भी एक संदंश अगले है. मुझे देखने दो।

[निवासी]: ठीक है, दबाव थोड़ा बदल सकता है। महाधमनी पर खींच.

तो जमाल, मुझे आपकी मदद की आवश्यकता होगी। और - और ... नहीं, आप एक संदंश की जरूरत है. जमाल को चूसने वाले को पकड़ना है। ठीक है, चूसने वाले को यहीं पकड़ो। मुझे 11 ब्लेड चाहिए। हाँ।

[निवासी]: क्या आप अंगूठे चूसने वाले को थोड़ा और अधिक रख सकते हैं? धन्यवाद।

जाने दो। ठीक है, अब कैनुला को पकड़ो और इसे जगह में पकड़ो। तो यह 24 फ्रेंच पैसिफिको प्रकार कैनुला है जो बेहतर वेना कावा को सूखा देगा और हमें कुल कार्डियोपल्मोनरी बाईपास करने और सही आलिंद खोलने की अनुमति देगा। ठीक है, इसे पकड़ो। आप इसे फिर से राहत दे सकते हैं। धन्यवाद, इसे पकड़ो। ठीक है अब तक इतना अच्छा है. प्रवेशनी को सुरक्षित करें। ठीक।

[निवासी]: DeBakes.

बस एक सेकंड - यहाँ नीचे। मैं खुद की मदद करता हूं, आपको बस चूसने की जरूरत है। हाँ। हाँ।

[निवासी]: दिल पर धक्का.

[निवासी]: ठीक है, हम लगभग कर चुके हैं, बस तंग लटका।

ठीक है रुको। मुझे एक सेकंड के लिए जाने देना पड़ा। मैं एक tonsil की जरूरत है.

[निवासी]: थोड़ा नीचे।

हाँ अच्छा है। इसे थोड़ा आगे बढ़ाएं। हाँ अच्छा है। ठीक। ठीक। ठीक है, हम अच्छे हैं।

[निवासी]: ठीक है, हम ठीक हैं। मैं इसे पकड़ लूंगा।

[निवासी]: हम बंद कर रहे हैं। थोड़ा सा वापस।

हम एक सेकंड में आगे बढ़ने जा रहे हैं। यह एक बड़ा - बड़ा आलिंद है, इसलिए निश्चित रूप से हम पंप पर जाने के बिना ऐसा नहीं कर सकते थे। हाँ अच्छा है। ठीक है, धन्यवाद। वहां अच्छा काम है। तो यह अवर वेना कावा में एक कैनुला है। यह बेहतर वेना कावा में एक कैनुला है, और हम एक बार जब हम उस सही आलिंद को खोलते हैं तो शिरापरक वापसी को अलग करने में सक्षम होने जा रहे हैं। क्या आप क्लैंप हटा सकते हैं? खारा। जाने दो। ठीक है जेफ, सब तुम्हारा. तो आप प्राइमिंग में एक रैप, निर्देशिका कर रहे हैं, उस क्रिस्टलॉइड को विस्थापित करें और फिर पंप पर जाएं।

अध्याय 6

तो हमारे लिए अगला कदम सही फुफ्फुसीय नसों को संबोधित करना होगा, और एक बार जब हम पर होते हैं, तो हम बेहतर जोखिम होने जा रहे हैं। पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं, हम खोलने जा रहे हैं - पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस में और फिर लाइटेड टिप विच्छेदक को पारित करें, जो कि यहां यह उपकरण है जिसमें टिप पर एक प्रकाश है - प्रकाश के साथ और यह एक चिकनी संक्रमण की अनुमति देता है। तो यह उपकरण सिर्फ सही अवर फुफ्फुसीय शिरा के अवर फ्लश जाना होगा, pericardium के तिरछे साइनस के अंदर, और फिर यह चालू हो जाएगा और फिर से बाएं आलिंद की छत पर फिर से उभरेगा। तो - यह हमें दोनों सही फुफ्फुसीय नसों के चारों ओर आसानी से जाने की अनुमति देगा। ठीक। तो हम इसे अगले प्रदर्शित करेंगे, इसलिए यदि आप मेरे लिए बेनकाब करते हैं, तो मैं एक पाई - पिक-अप लूंगा और सेल - सेल सेवर का उपयोग करूंगा।

[निवासी]: सेल सेवर कृपया?

क्या यह वेंटिलेशन बंद है? कृपया उठाओ। तो यहाँ पर आप अवर वेना कावा की cannula देखते हैं. हम पेरिकार्डियल प्रतिबिंब का थोड़ा सा विच्छेदन करने जा रहे हैं। यहाँ आप बेहतर वेना कावा देखते हैं। यहाँ प्रवेशनी पर खींच मत करो, सु-रहने के लिए प्रवेशनी से दूर रहो. दूर रहो, प्रतीक्षा करो, दूर रहो। देखिए यह बाहर आने की कोशिश कर रहा है ताकि आपको वहां से दूर रहना पड़े। ठीक है, तो मुझे यहाँ दिखाओ, धक्का. इसलिए मुझे वहां सही अवर फुफ्फुसीय शिरा की पहचान करनी होगी, और फिर मैं अवर वेना कावा और फुफ्फुसीय शिरा के बीच यहां पेरिकार्डियल प्रतिबिंब को विभाजित करने जा रहा हूं। यह मुझे वहाँ pericardium के तिरछे साइनस में ले जाएगा। इसे वहीं देखते हैं? इसने मुझे अंदर ले जाया - चूसने वाले को अंदर रखो - जो कि पेरिकार्डियम का तिरछा साइनस है, इसलिए यह पीछे के बाएं आलिंद है। इसलिए मैं इस विच्छेदन का विस्तार करने जा रहा हूं जब तक कि मैं फुफ्फुसीय शिरा को नहीं देखता - सही अवर फुफ्फुसीय शिरा। यह मुझे क्लैंप की स्थिति की अनुमति देगा - द्विध्रुवी क्लैंप बहुत अच्छी तरह से।

तो यह यहां फुफ्फुसीय शिरा है, आप देखते हैं? तो हम इसे अवर वेना कावा की ओर थोड़ा और विच्छेदन करने जा रहे हैं, और अब चलो यहां विच्छेदन करते हैं। तो यह एक सही बेहतर फुफ्फुसीय नस है, और हम बाएं आलिंद की छत के बीच विच्छेदन करने जा रहे हैं। ठीक है, कृपया यहाँ चूसना. और फुफ्फुसीय धमनी। तो यह - यह विमान वह जगह है जहां हम अपने प्रकाश टिप विच्छेदक को पुनः प्राप्त करने जा रहे हैं।

तो लाइट किए गए टिप डिटेक्टर में यह प्लास्टिक आस्तीन है, इसलिए जैसा कि संकेत दिया गया है, हम इसे पेरिकार्डियम के तिरछे साइनस में सही अवर फुफ्फुसीय शिरा के साथ फ्लश पेश करेंगे। फिर हम टिप को समायोजित करने जा रहे हैं, और हम उस स्थान में निरीक्षण करने जा रहे हैं जिसे हमने पूर्व-विच्छेदित किया है। के लिए - lighted टिप करने के लिए - और आप अब प्रकाश देख सकते हैं - आप वहाँ प्रकाश देख सकते हैं, आप देखते हैं? तो यह हमें बताता है कि हम स्वतंत्र हैं और हम सूप से स्पष्ट हैं - बेहतर फुफ्फुसीय नस और थोड़ा सा अधिक कुंद विच्छेदन, और हम स्वतंत्र हैं।

अगले दो हम टॉन्सिल या संदंश के साथ इसे हड़पने जा रहे हैं और मैं विच्छेदक को वापस लेने और इस रबर को पार करने जा रहा हूं। तो यह अब मुझे सही बेहतर और सही अवर फुफ्फुसीय नसों दोनों का एक अच्छा नियंत्रण रखने की अनुमति देता है। तो अब हम विनिमय करने जा रहे हैं - विनिमय - यह दोनों जबड़े पर सोने के मढ़वाया इलेक्ट्रोड के साथ एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप है। और ऊर्जा दो जबड़े के बीच निहित होगी, और इसलिए ऊतक के बीच में और क्लैंपिंग द्वारा होगा, हमें परिधीय एब्लेशन की अनुमति देगा। तो यह सही फुफ्फुसीय शिरा अलगाव इस डिवाइस के साथ किया जाएगा होगा। तो इस डिवाइस को हम रबर के अंत से कनेक्ट करते हैं, इस तरह से। ठीक है और फिर हम धीरे से रबर को पार करते हैं, और हम इसे पेश करते हैं, उस रास्ते का पालन करते हुए जो हमने पहले विकसित किया है जब तक कि - यहां एक सक्शन का उपयोग करें।

[निवासी]: सक्शन कृपया.

तो, हम कल्पना करने की कोशिश कर रहे हैं - जबड़े, ठीक है, और जबड़े को देखते हैं? और हम आगे बढ़ते हैं, और हमें एड़ी को थोड़ा सा धक्का देना होगा। तो हम करने की कोशिश करते हैं - इस क्लैंप को अच्छी तरह से पार करने की कोशिश करें, हाँ। ठीक है अब मैं रबर को हटाने जा रहा हूँ, और अब आप देख सकते हैं कि जबड़े. अब मैं क्लैंप करने जा रहा हूँ। क्लैंप, यह क्लैंप मुझे एक परिधीय एब्लेशन करने की अनुमति देगा। स्टेपलर कहां है?

[निवासी]: तो आपको इसे देखना होगा - देखें कि यह सभी तरह से आया है?

इसे लो। ठीक है, इसलिए हम वर्तमान में ablating कर रहे हैं, तो आप ऊर्जा को जबड़े के दो एनोड और कैथोड के माध्यम से तैनात किया जा रहा है देखते हैं। और एक चालकता एल्गोरिथ्म है, और हम इन आरएफ अनुप्रयोगों में से 5 करते हैं। तो यहां उद्देश्य एक जमावट परिगलन परिगलन प्राप्त करना है जो अपरिवर्तनीय है। तो यह डिवाइस हमें सचेत करेगा कि अधिक ऊर्जा वितरित की जा सकती है। तो हमने एब्लेशन को रोक दिया, जबड़े को खोला, थोड़ा सा रिपोज़िशन किया, आप चार देख सकते हैं और फिर से लागू कर सकते हैं। तो यह पांच का दूसरा आवेदन है।

[निवासी]: तो क्या, उन्होंने कैसे निर्धारित किया कि पांच अनुप्रयोग हैं?

खैर हमने वास्तव में हमारे - मेरी प्रयोगशाला में पोर्सिनी मॉडल में एक प्रयोगात्मक अध्ययन किया था और हमने देखा कि कभी-कभी एट्रियम की मोटाई ऐसी होती है कि - पांच या छह तक के अनुप्रयोग आमतौर पर आवश्यक होते हैं।

[निवासी]: और क्या आप इसे स्थानांतरित करते हैं?

मैं इसे फिर से खोलता हूं और फिर से लागू करता हूं।

[निवासी]: लेकिन एक ही क्षेत्र में?

तो इस आवेदन के अंत में, हम प्रवेश ब्लॉक की पुष्टि करने जा रहे हैं। इस मामले में, रोगी अभी भी AFib में है, इसलिए हम निकास ब्लॉक नहीं कर सकते हैं, लेकिन हम प्रवेश ब्लॉक की पुष्टि करेंगे, बशर्ते कि हमारा संवेदन उपकरण परिचालन में हो।

[निवासी]: यह कितने सेकंड चलता है?

हम इसे तब तक चलने देते हैं जब तक कि ...

[निवासी]: ठीक है ताकि आप इसे सेट न करें।

एक एल्गोरिथ्म है जो ध्वनि को बदलता है और यही वह तरीका है जो मुझे पता है। तो यह नंबर तीन है, आप अच्छा जलादेख सकते हैं - यही वह है जो हम देखना चाहते हैं। हम एक और आवेदन, नंबर चार डाल करने जा रहे हैं। तो एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, यह हमें एक पूर्ण सही फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, एन ब्लॉक की अनुमति देगा।

[निवासी]: आप एक ही क्षेत्र में जा रहे हैं, आप इसे एक तरफ से दूसरी तरफ नहीं ले जा रहे हैं?

नहीं नहीं। लेकिन बशर्ते कि, आप जानते हैं, मैं पार कर रहा हूँ। देखो, इस तरह - आप अतीत जाना है ...

[निवासी]: ऐसा लगता है कि यह वास्तव में इसे जला रहा है, यह नहीं करता है - इसके माध्यम से और इसके माध्यम से जाने का कोई जोखिम नहीं है?

यह पांचवें नंबर पर है। तो यहां तक कि अगर मेरे पास सेंसिंग पेन से कोई पुष्टि नहीं है, तो मेरे अनुभव में पांच पर्याप्त हैं। तो आप डिवाइस पर यहां थोड़ा सा चार देख सकते हैं। इसे साफ किया जाना चाहिए, लेकिन मैं सही पक्ष को पूरा करने पर विचार करता हूं। तो अगला कदम जो हम करने जा रहे हैं, सही आलिंद खोलें, और ऐसा करने के लिए, हमें नाभि टेप का उपयोग करना होगा और कावा को घेरना होगा। तो नाभि टेप और घुमावदार क्लैंप. तो हम यहाँ चारों ओर जाने के लिए जा रहे हैं, देखते हैं? नाभि टेप। तो चलो इस बेहतर वेना कावा यहाँ करते हैं, और हम वक्र करने जा रहे हैं। नाभि टेप - नहीं, कोई छोटा नहीं - दूसरा एक। आसान आसान आसान आसान आसान है, बस महाधमनी खींचो. हाँ, मैंने पूर्व-विच्छेदित किया है, इसलिए यह करना बहुत आसान हो जाना चाहिए। ठीक है, मैं इस एसवीसी पर नीचे आ रहा हूं। मुझे पता है अगर आप शिरापरक वापसी, जेफ के साथ मुद्दा है.

[जेफ]: नहीं अब तक इतना अच्छा है.

और आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि सिर को विघटित नहीं किया गया है। संज्ञाहरण कैसा है? मैं SVC प्रवेशनी snared, तो सुनिश्चित करें कि सिर decompressed है.

[निवासी]: कि यह उड़ नहीं रहा है, है ना? क्योंकि हम सिर्फ SVC snared है, तो बस सुनिश्चित करें कि वहाँ कोई सिर edema है. धन्यवाद।

और चलो इस पर नीचे चलते हैं। मुझे डर है कि यह कैनुला सही जगह पर नहीं है। देखिए, यह कैनुला सही जगह पर नहीं जा रही है।

[निवासी]: अब इसे समायोजित करने का समय है।

हाँ हम इस समायोजित करने की जरूरत है, तो मैं readjust करने के लिए है -

[निवासी]: क्या आपके पास कैंची है, कृपया?

15 ब्लेड.

[निवासी]: एर हाँ, 15, क्षमा करें.

मुझे ऐसा करने की अनुमति नहीं है, यह एक खतरनाक कदम है। तो जेफ, मैं IVC cannula reposition है क्योंकि यह IVC में नहीं है, यह अभी भी आलिंद में था. तो आपको कुछ हवा मिल सकती है, इसलिए थोड़ा सा छोड़ दें। तो बस इसे छोड़ दें, थोड़ा सा। यह बहुत तंग अच्छा है, बस इसे अपने हाथ से नियंत्रित करें। मुझे यहां देखने दो, मुझे देखने की जरूरत है। ठीक है, यह अच्छा होना चाहिए, ठीक है। कसना। दिल को खाली कर दो।

नहीं, इस कैनुला को पकड़ो - नहीं, पर्याप्त अच्छा नहीं है - इसे पकड़ो, कैनुला पकड़ो, इस कैनुला को जगह में पकड़ो, और मुझे यहां दिखाएं। दिल को खाली कर दो। इसे खींचें। राहगीर को बांध दें।

[निवासी]: क्या मुझे कैंची मिल सकती है?

इस प्लास्टिक की चीज को ऊपर खींचें। ठीक है, यह होना चाहिए - यह करना चाहिए। मुझे देखने दो। ठीक है, जेफ, यहाँ मैं IVC पर भी नीचे जा रहा हूँ. शिरापरक वापसी कैसी है?

जैसा था वैसा ही। कोई बात नहीं।

मैं slinky की जरूरत है. टयूबिंग कैंची. ठीक है मैं एक ले जाऊंगा - इसलिए हम अब भूलभुलैया के सही अलिंद घावों को कर रहे हैं, इसलिए इसे पकड़ो। 11 ब्लेड. हाँ, साइरो खोलें. यहाँ पकड़ो. 11 ब्लेड. मैं एक लंबी कैंची ले लूंगा। ठीक है, तो द्विध्रुवी क्लैंप, हम शूट कर सकते हैं, इसे अंदर डाल सकते हैं। पीला ऊपर. एक अलिंद रिट्रेक्टर। एट्रियल रिट्रेक्टर। इसलिए हम कैंची के साथ इस चीरा को करके दाईं ओर शुरू करते हैं, जो कॉक्स-भूलभुलैया काउंटर चीरा से मेल खाती है, और फिर यह बेहतर वेना कावा की ओर अनुदैर्ध्य चीरा होगा। यह बाएं आलिंद के अंदर एक जबड़े और वेना कावा की ओर बाहर एक जबड़े के साथ किया जाता है। इसलिए हम इसे तीन आवेदनों के लिए लागू करने जा रहे हैं। संवेदन उपकरण के साथ किसी भी भाग्य?

नया कहां है? ठीक है यह चालू है - यह अलिंद ऊतक पर है। ठीक है, यह है, देखें - कलम। इसे स्विच करें। मैं अलिंद ऊतक चाहता हूं। मैं वेंट्रिकल में हूँ। कुछ भी काम नहीं कर रहा है। ठीक है तो यह पहला आवेदन है. हम करने जा रहे हैं, हमने तीन कहा। मुझे अभी द्विध्रुवी आरएफ पर स्विच करने की आवश्यकता है। तो यह आरएफ ऊर्जा का दूसरा अनुप्रयोग है। और फिर हम एक तीसरा एक करेंगे। तो यह बेहतर वेना कावा की ओर भूलभुलैया का अनुदैर्ध्य चीरा है। आप पूरे को देख सकते हैं - दाएं आलिंद के अंदर। ठीक है, हम इस चार को साफ करने जा रहे हैं। और आपके पास एक अच्छा शिरापरक वापसी है, हम अच्छे दिख रहे हैं? धन्यवाद। देखें कि हमें इस कैनुला को फिर से स्थापित करने की आवश्यकता है। यह अवर घाव है जो इस लाइन की निरंतरता है, लेकिन कटौती और सिलाई करने के बजाय, हम रेडियो आवृत्ति का उपयोग कर रहे हैं। फिर से, हम आरएफ ऊर्जा के तीन आवेदन करने जा रहे हैं, आप अच्छा है? अच्छा?

[निवासी]: तो आप करेंगे - आप इसे खोलेंगे और - और द्विभाजकीय तोपों को खोलेंगे, भले ही आप सीएबीजी और भूलभुलैया कर रहे हों?

हाँ।

[निवासी]: आप अभी भी खोलेंगे - इसे इस तरह से खोलें?

यदि आप इसे करने के लिए चुनते हैं - biatrial भूलभुलैया, तो आप नहीं चुन सकते हैं। तो यह सर्जन की प्राथमिकता है, और हम एक और एब्लेशन करेंगे। ठीक है, इसलिए हम इस के साथ कर रहे हैं। अब हम री की नोक की ओर एक और घाव करने जा रहे हैं - सही अलिंद उपांग।

[निवासी]: इसके अलावा तीन?

फिर से, यह आलिंद के अंदर एक जबड़े के साथ एक घाव है, एट्रियम के बाहर एक जबड़ा। तीन एक रैखिक घाव प्रदान करता है। और अगले हम क्रायो जांच का उपयोग करने जा रहे हैं।

[निवासी]: और एक ही घाव क्रायो के साथ शुरू होता है?

यह - साइरो का उपयोग ट्राइकसपिड एनुलस की ओर जाने वाले घाव के लिए किया जाएगा।

[निवासी]: हाँ.

Y

ou अच्छा ऊतक परिगलन यहाँ देखते हैं? बहुत घने ऊतक इसलिए इस चीज में लगभग 10 सेकंड लगते हैं। तो क्या आप मेरे लिए जबड़े को साफ कर सकते हैं और अब मुझे एक अलिंद रिट्रेक्टर की आवश्यकता है।

[निवासी]: तो क्या होगा यदि आप इन घाव सेटों में क्रायो लागू करते हैं, तो क्या इसका एक ही प्रभाव नहीं है?

यह तेजी से है। तो एक रेडियोफ्रीक्वेंसी में 15 से 20 मिनट लगते हैं और प्रत्येक क्रायो घाव में 2 मिनट लगते हैं, इसलिए यह समय बचाता है।

[निवासी]: लेकिन एक ही प्रभाव?

तो, हाँ।

[निवासी]: लेकिन अंतर scarring है?

तो अब आप कल्पना कर सकते हैं ... लिफ्ट - यहाँ ऊपर उठाओ। आप tricuspid वाल्व कल्पना कर सकते हैं. यह tricuspid वाल्व का सेप्टल पत्रक है, और आप कोरोनरी साइनस देख सकते हैं। और हमारे पास हमारा सक्शन डिवाइस है। तो यह घाव एट्रिओटॉमी के कट एंड से 3 बजे की ओर ट्राइकसपिड वाल्व पर एक घड़ी पर जाएगा और ट्राइकसपिड एनुलस के साथ थोड़ा ओवरलैप होगा।

[निवासी]: तो टिप annulus करने के लिए चला जाता है?

ठीक है मेरे लिए यहाँ इस ऊतक पकड़ो. तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह - यह कनेक्ट करता है - छूता है - ठीक है। जमना। तो प्रोटोकॉल इस रैखिक घाव के लिए दो मिनट है। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, आरएफ बहुत तेज है, लेकिन अगर आप प्रदर्शित कर सकते हैं तो हम इसका उपयोग क्यों कर रहे हैं, इसका कारण यह है कि वाल्व पत्रक के हिस्से पर भी क्रायो का उपयोग करना यहां सुरक्षित है। पत्रक पर रेडियो आवृत्ति का उपयोग करना सुरक्षित नहीं होगा। और इसका कारण यह है कि क्रायोएब्लेशन कोलेजन को नुकसान पहुंचाए बिना एब्लेशन प्रदान करता है, और इसके परिणामस्वरूप निशान नहीं होता है जबकि रेडियो आवृत्ति अपरिवर्तनीय जमावट परिगलन प्रदान करती है लेकिन एक निशान के साथ ठीक हो जाती है, इसलिए यह पत्रक ऊतक को नुकसान पहुंचाएगा जबकि क्रायो नहीं होगा। तो इसे कभी-कभी सही इस्थमस घाव के हिस्से के रूप में संदर्भित किया जाता है, और सही अलिंद घाव जो हम भूलभुलैया के हिस्से के रूप में कर रहे हैं, मुख्य रूप से अलिंद फड़फड़ाहट पुनरावृत्ति को रोकने के लिए हैं। हालांकि कुछ एट्रियल फिब्रिलेशन मामलों में भी सही आलिंद में पुन: प्रवेश का घटक होता है। यह थोड़ा अप्रत्याशित है।

[निवासी]: तो यह - ऑपरेशन का यह चरण एएफआईबी के लिए पूरी तरह से आवश्यक नहीं है?

हाँ ऐसा है। यह - डेटा से पता चलता है कि बड़े पैमाने पर, द्वि-अलिंद भूलभुलैया केवल बाएं अलिंद भूलभुलैया से बेहतर है। लेकिन यह किसी भी तरह से विवादास्पद है, विचारों के स्कूल हैं और लोग हैं जो एक तरह से या दूसरे तरीके से कसम खाते हैं।

यहां क्रायो जांच है, सुनिश्चित करें कि यह उड़ता नहीं है। एक 2-0 पॉप-ऑफ ले लो. 2-0 पॉप-ऑफ. तो हम इस बीच में एब्लेशन पूरा कर लिया है, भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए सही आलिंद पर घाव इतना है कि किया जाता है. अब हम - हम सही आलिंद बंद करते हैं। मुझे एक सीधे और फिर 5-0 की जांच की आवश्यकता है।

[निवासी]: तो हम mitral के लिए transseptal नहीं जाना होगा?

नहीं, कोई transseptal, बस atriotomy छोड़ दिया.

[निवासी]: तो यह चीरा यहाँ है, है ना? कभी इस तरफ मत जाओ?

ठीक है हाँ, वे reposition है. हाँ, इससे पहले कि यह क्षेत्र में गिरता है. तो, मैं पहली सिलाई करूँगा और फिर आप इसे अपनी ओर सिलते हैं।

[निवासी]: पूर्ण मोटाई.

फुहार। तो हम अब एट्रिओटॉमी को बंद कर रहे हैं, इसलिए आप देख सकते हैं कि सही अलिंद घाव - इस मामले में भूलभुलैया - कट और सीना के संयोजन का उपयोग करके हासिल किया गया था। तो, यह एट्रिओटॉमी कट और सीना, रेडियोफ्रीक्वेंसी द्विध्रुवी और क्रायोएब्लेशन का गठन करता है। इसलिए हम मूल रूप से उपयोग करते हैं - यदि आप एक ऊर्जा स्रोत को काटने और सिलाई करने पर विचार करते हैं - तीन अलग-अलग ऊर्जाएं। और यह सब धड़कते दिल पर किया जाता है। कोई इस्केमिक गिरफ्तारी नहीं है और यह मायोकार्डियल इस्केमिया को कम करने के उद्देश्य से किया जाता है।

कैंची, कृपया। ठीक है, काटें। इसे लो।

[निवासी]: हाँ धन्यवाद.

चलो सतही करते हैं और एक साथ बंद करते हैं।

[निवासी]: सतही?

यह सतही नहीं है। यह सतही नहीं है। इसे ले लो, लेकिन अगले एक सतही होना चाहिए। सतही। इसलिए हम दिल को गिरफ्तार करने से पहले धड़कते दिल पर जितना संभव हो उतना करने की कोशिश करेंगे।

तो यह - अब तक हमने फुफ्फुसीय शिरा अलगाव का 50% पूरा कर लिया है, जो भूलभुलैया का एक घटक है। हमें अभी भी बाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करना है। हालांकि हमने भूलभुलैया के सही अलिंद घावों को पूरा कर लिया है। हम - हमें अभी भी बाईं ओर पिछले अलगाव का आधा हिस्सा करना है और बाएं आलिंद - बाएं आलिंद घावों। और हम उन लोगों को करने के बाद हम दिल को रोकने के बाद और हम बाएं आलिंद खोलते हैं।

[निवासी]: ठीक है, क्या आप इसे काट सकते हैं? कृपया, धन्यवाद।

ठीक है, मैं आपको कावा वापस दे दूंगा, इसलिए हम नहीं करते हैं - हमें अब कुल कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता नहीं है, इसलिए मैं अवर जारी कर रहा हूं और मैं इस बेहतर को जारी कर रहा हूं। अगले चरण को क्रायो की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए। मैं epicardial पक्ष से बाएं इस्थमस घाव का हिस्सा करने जा रहा हूँ. तो मुझे यहाँ एक नज़र रखना देखते हैं. तो मुझे देखने दो। तो मैं से cryo ले जाएगा -

ठीक है, तो आप यहां कोने को देख सकते हैं, यह पीओवी है, यह पीडीए है, यह सही कोरोनरी की पोस्टरोलेटरल शाखा है - यह सही प्रमुख है, और आप कोरोनरी साइनस को वहां नीचे देख सकते हैं। वहां, कोरोनरी साइनस, क्रायोप्रोब की नोक कोरोनरी साइनस है और यह बाएं आलिंद है, इसलिए मैं एपिकार्डियल सतह से यहां बाएं इस्थमस घाव का प्रदर्शन करने जा रहा हूं। कृपया फ्रीज करें। और यह एपिकार्डियल सतह से कोरोनरी साइनस को पकड़ लेगा, आप देख सकते हैं।

[निवासी]: ठीक है, मुझे पता है, और मैं एक लेना चाहता था - मैं यह देखना चाहता था कि आप कहां हैं - जहां टिप है।

ठीक है, ऐसा करने से पहले कोरोनरी एनाटॉमी का अध्ययन करना वास्तव में महत्वपूर्ण है। सुनिश्चित करें कि क्रायोएब्लेशन एक कोरोनरी धमनी पर नहीं है क्योंकि यह घनास्त्रता का कारण बनेगा। तो यह एक दो मिनट का घाव होगा - इसलिए यह एक बाएं इस्थमस घाव है - पीटर, एपिकार्डियल सतह से। हम इसे एंडोकार्डियल और एपिकार्डियल रूप से दोनों करते हैं। यह एक क्रायोएब्लेशन है - एक रैखिक क्रायोप्रोब। यह गारंटी देता है कि हम कोरोनरी साइनस को पकड़ते हैं। हाँ और यह है - प्रोटोकॉल 2 मिनट है. हाँ यही कारण है कि हमने इस घाव को क्यों जोड़ा क्योंकि एंडोकार्डियल घाव असंगत थे और इसलिए यह - यह दो संयुक्त रूप से एक बहुत ठोस बाएं इस्थमस घाव प्रदान करता है जो महत्वपूर्ण है। और फिर से हम धड़कते दिल पर यह सब कर रहे हैं। कोई ischemia नहीं है, इसलिए हम एक धड़कते दिल के साथ पंप पर हैं।

ठीक है, हम अब धड़कन दिल पर बाईं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव करने की कोशिश करने जा रहे हैं। यह कभी-कभी संभव है, कभी-कभी यह संभव नहीं है क्योंकि दिल का आकार। मेरा मानना है कि दिल के आकार को देखते हुए आज ऐसा करना बहुत मुश्किल होगा। तो इस बिंदु पर मैं कार्डियोप्लेजिया और कार्डियोप्लेजिक गिरफ्तारी को रखने के लिए आगे बढ़ना चाहता हूं जब तक कि आप नहीं चाहते कि मैं एक बार और सेंसिंग टूल की कोशिश करूं या हम हार मान रहे हैं - उस पर छोड़ दें। ठीक है, एक बार और कलम. हम चौंतीस तक वक्र करने जा रहे हैं। तो, फिर से यह सही आलिंद है। यह एक electrogram होना चाहिए अगर यह काम करता है. मैं बाएं वेंट्रिकल पर हूं।

यही कारण है कि मैं एक अर्थ में overkill - मैं पांच ablations करते हैं, भले ही शायद शायद दो या तीन पर्याप्त है क्योंकि मैं एक मौका नहीं लेता, और मेरे पास ऐसे मामले हैं जहां मुझे सभी पांच की आवश्यकता थी। ठीक है तो मैं एक प्रतिज्ञा के बिना पूर्वकाल cardioplegia के लिए एक पर्स स्ट्रिंग की जरूरत है - एक प्रतिज्ञा के साथ खेद है, मैं माफी चाहता हूँ. प्रतिज्ञाकर्ता । और हमने आज सुई कार्डियोप्लेजिया किया है। धन्यवाद। ठीक है, आप कार्डियोप्लेजिया को फ्लश करना चाहते हैं।

कृपया काटें, काटें, काटें और हल्का करें।

[निवासी]: जेफ.

फ्लश कार्डियो. कटौती। सीधे जाएँ। कार्डियोप्लेजिया सुई।

[निवासी]: ठीक है, बंद।

इसे जगह में पकड़ो।

[निवासी]: हाँ, यह मिल गया.

ठीक है, मैं एक टाई और एक राहगीर ले जाऊंगा।

[निवासी]: क्या?

यह 32 कृपया जेफ करने के लिए नीचे जाना चाहिए. ठीक है, यह काट.

[निवासी]: क्या हमारे पास यहां कैंची थी?

एक टयूबिंग कैंची ले लो। और रूट वेंट अप. ठीक है, महाधमनी क्लैंप। कार्डियो तैयार है? ठीक है, हम कार्डियोप्लेजिक गिरफ्तारी का उपयोग करके दिल को रोकने के लिए आगे बढ़ने जा रहे हैं। और कृपया नीचे प्रवाह करें। महाधमनी clamped है. वापस ऊपर प्रवाह. कार्डियोप्लेजिया को एकीकृत करना शुरू करें। रूट क्लैंप बंद है। हम बर्फ के कीचड़ के साथ कुछ सामयिक हाइपोथर्मिया करेंगे। जड़ में दबाव अच्छा है। हम पुष्टि करते हैं कि क्लैंप अच्छी तरह से पार है। अब हम एक गहरी साँस लेंगे। थोड़ा आराम करो। एक सवाल पूछें, निश्चित रूप से।

[निवासी]: वहाँ इस भूलभुलैया प्रक्रिया करने के लिए किसी भी निरपेक्ष contraindications रहे हैं?

यह है - यह है, ठीक है, मुझे सोचने दो। मैं नहीं होगा - यह एक redo आपरेशन में ईमानदारी से नहीं होगा क्योंकि आप जानते हैं कि पिछले कार्डियक आसंजन के लिए बहुत मुश्किल हो जाएगा - पहुँच, हालांकि यह असंभव नहीं है, लेकिन आप जानते हैं, जोखिम में वृद्धि. यदि आपको पांच पोत CABG और डबल वाल्व करना है, तो मैं एक भूलभुलैया नहीं जोड़ूंगा। मैं शायद सिर्फ बाएं अलिंद उपांग को बाहर कर दूंगा, इसलिए यह एक निर्णय कॉल है। लेकिन जैसा कि आप जानते हैं, यह है - यह - यह - ऐसा करने के लिए माइट्रल वाल्व मरम्मत / प्रतिस्थापन के लिए एक कक्षा 1 संकेत है, क्योंकि डेटा का समर्थन करता है कि कोई अतिरिक्त अतिरिक्त जोखिम नहीं है।

[निवासी]: हाँ, हालांकि केवल 60% सर्जन इसे इस तरह से कर रहे हैं।

यह सही है।

[निवासी]: और सवाल यह है कि, आपको ऐसा क्यों लगता है?

खैर यह कारकों का एक संयोजन हो सकता है - एक प्रशिक्षण है। भूलभुलैया आमतौर पर सभी प्रशिक्षण कार्यक्रमों में नहीं पढ़ाया जाता है, इसलिए आपको अपने प्रशिक्षण के बाद अपने दम पर शिक्षा की तलाश करने की आवश्यकता है।

[निवासी]: तो आपने ऐसा कैसे किया?

मैंने एक भूलभुलैया किया, हाँ, इसलिए, और पाठ्यक्रम हैं- पाठ्यक्रम हैं, निश्चित रूप से, हाँ। लेकिन आपको वास्तव में एक रुचि और एक - अंतर्निहित की समझ विकसित करनी थी - और यदि संभव हो, तो इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिस्ट के साथ एक संबंध विकसित करना था, यह महत्वपूर्ण है। कितना कार्डियो में? 750 पर।

[निवासी]: तो - लेकिन कोई सच निरपेक्ष contraindications, बस रिश्तेदार कर रहे हैं?

मुझे लगता है कि यह rel था - रिश्तेदार, हाँ.

[व्यक्ति]: भूलभुलैया प्रक्रिया कितनी प्रभावी है?

ओह सफलता की दर, हाँ, यह एक उत्कृष्ट सवाल है। तो - में - 90 के दशक में जब कॉक्स ने अपने परिणामों का वर्णन किया, तो उन्होंने 10 साल में 95% से अधिक सफलता की सूचना दी, लेकिन मानदंड थोड़ा अस्पष्ट थे, स्थापित नहीं थे, थोड़ा व्यक्तिपरक थे, और 2007 के बाद से, हमारे पास कार्डियोलॉजी और सर्जनों के साथ एक आम सहमति दस्तावेज है सफलता के लिए मानदंड बहुत अधिक कठोर है। कितना कार्डियो में है?

[व्यक्ति]: यह 1100 है - हम लगभग वहां हैं।

ठीक। रूट वेंट अप. बंद। ठीक है। तो के लिए - इस प्रक्रिया के लिए मैं कक्षा 3 विरोधी arrhythmic के छह महीने में उम्मीद करेंगे, के बारे में एक सफलता की दर - 70 - 70 और 75% के बीच.

[व्यक्ति]: यह बहुत प्रभावी है।

हाँ, ठीक है, यह 90 नहीं है, लेकिन यह है ...

[निवासी]: मुझे आश्चर्य है कि अगर - कितने समय तक वे इसे पूर्व-ऑप है, भी सहसंबद्ध है?

हाँ यह एक जोखिम कारक है, हाँ - बड़ा आलिंद, कम सफलता.

[निवासी]: तो यह बाएं आलिंद के आकार के बारे में सवाल पर वापस जाता है।

ठीक है, तो चलो - चलो अब ...

[निवासी]: क्या आपके पास आकार के लिए कट ऑफ है?

मुझसे नहीं होगा। तो आइए अब अपना ध्यान बाएं फुफ्फुसीय नसों पर केंद्रित करें, और यह एक ऐसा समय है जहां हम उन्हें अलग करना चाहते हैं।

[निवासी]: क्या आप टेबल को डॉ ज़ेनाटी की ओर थोड़ा सा बदल सकते हैं? धन्यवाद।

मुझे यहां दिखाएं, कभी-कभी मार्शल का एक स्नायुबंधन होता है - ठीक है बंद करो - कि मैं विभाजित करने की कोशिश करता हूं, यहीं। यह बाईं ओर की बेहतर फुफ्फुसीय शिरा है। यह अवर फुफ्फुसीय शिरा छोड़ दिया है। तो मैं इस विमान को थोड़ा सा विकसित करने जा रहा हूं, उपांग को अपने रास्ते से बाहर निकालो। और मैं lighted टिप विच्छेदनकर्ता की जरूरत है और अगर आप चूसने वाला यहाँ स्थानांतरित कर सकते हैं. मैं बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के साथ एक टिप फ्लश के साथ जाने जा रहा हूं और तिरछे साइनस सुपीरियर कार्डियम में प्रवेश करता हूं और मैं टिप को घुमाने जा रहा हूं, और मैं टीआई तक देखने जा रहा हूं - प्रकाश दिखाई देता है - और इस उपकरण का सुंदर प्रदर्शन देखें।

[निवासी]: उस आदमी को पकड़ो?

हम शायद Tonsil का उपयोग कर सकते हैं।

[निवासी]: टॉन्सिल कृपया।

तो अब हमने बाईं ओर दोनों फुफ्फुसीय नसों को घेर लिया है, और हम डिवाइस को वापस लेने और इस प्लास्टिक आस्तीन को आगे बढ़ाने जा रहे हैं जब तक कि हमारे पास लाल रबर की स्थिति न हो। और इसके बाद हम अपने द्विध्रुवी क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। हम जबड़े को एक छोर से जोड़ने के लिए उपयोग करने जा रहे हैं और अब केली। यदि आप अपनी तरफ धीरे से प्लास्टिक आस्तीन खींचते हैं, और मैं डिवाइस को आगे बढ़ाने जा रहा हूं। ठीक है, धीरे से खींचते रहो, खींचते रहो, खींचते रहो, खींचते रहो, कोमल कोमल। अब हम कोशिश करेंगे - ठीक है, अब देखें, हम हैं - हम पार कर रहे हैं और अब इसे मुश्किल से खींचते हैं। और यह चबूतरे। अब अगर मेरे लिए बेनकाब कर सकते हैं, मैं दोनों युक्तियों को प्रदर्शित करने के लिए जा रहा हूँ पिछले हैं - नस पिछले हैं, और मैं भर में क्लैंप करने के लिए जा रहा हूँ और हम ablate करने के लिए जा रहे हैं.

[निवासी]: पांच बार।

पांच बार। तो एक बार जब हम इसके साथ कर लेते हैं, तो हमने द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव पूरा कर लिया है। समझ में आता है?

[निवासी]: तो आपको करने की ज़रूरत नहीं है - अच्छी तरह से हम माइट्रल वाल्व के लिए बाएं आलिंद को खोलने जा रहे हैं लेकिन-

बाएं आलिंद के घावों को अंतिम रूप से किया जाएगा। यह सिर्फ फुफ्फुसीय शिरा अलगाव है। पहला एब्लेशन।

[निवासी]: तो हम उपांग ले जाएगा?

यह अगली बात है जो हम करने जा रहे हैं। बाएं ऊतक उपांग से निपटने के दो तरीके हैं। एक कैंची लेने के लिए और इसे आधार पर काट दिया जाएगा और फिर स्टंप को सीना होगा। एक और एक क्लिप तो जगह है - हाँ, हाँ. यह नंबर तीन एब्लेशन है। नहीं, आप इसे अंदर या बाहर करते हैं। हम बाहर से निपटने जा रहे हैं। आपको इसे आधार पर रखना होगा - यह पूर्ण अलगाव करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है। तो यह संख्या तीन है, इसलिए यह नंबर चार एब्लेशन है।

[निवासी]: तो ऐसा करना, फुफ्फुसीय शिरा अलगाव, एक भूलभुलैया को पूरा करने के लिए पर्याप्त नहीं है?

नहीं, हमें एट्रियम खोलना होगा और एक अतिरिक्त घाव करना होगा और आप प्रदर्शित करेंगे - और इसलिए यह नहीं है - आखिरी घाव जो हम करने जा रहे हैं।

[निवासी]: मुझे लगता है कि यह अंत में सहायक होगा, जब - आप उस तस्वीर को जानते हैं जो आपने मेरे लिए खींची थी? उस तस्वीर को दिखाने के लिए।

ठीक है, इसलिए यह किया जाता है। ठीक है, अब यदि आप एक Resano संदंश, केली लेते हैं, और उपांग की नोक को पकड़ो। तो यह है - और फिर एक कैंची ले लो। एक पूर्ण मोटाई पकड़ो। हम यहाँ टिप काटने जा रहे हैं, अब चूसने वाला अंदर डाल दिया.

[निवासी]: पंप चूसने वाला.

जमाल को दे दो।

[निवासी]: हाँ, यह बाएं अलिंद उपांग है।

हाँ इसे एक सेकंड के लिए यहाँ खुला रखें. और मैं करूंगा - अतिरिक्त घाव एक द्विध्रुवी क्लैंप के साथ किया जाता है जिसमें एक जबड़े के अंदर और एक बाहर की ओर होता है - फुफ्फुसीय शिरा अलगाव की ओर ओवरलैपिंग। आप देखते हैं कि यह रेखा उपांग के स्टंप से जाती है और फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के साथ ओवरलैप होती है। क्या वह स्पष्ट है? तो घाव उपांग के स्टंप से चला जाता है और एब्लेशन लाइन के साथ ओवरलैप करता है जिसे हमने बाएं फुफ्फुसीय नसों पर बनाया था।

[निवासी]: यह किया जाना चाहिए, यह यहाँ. क्या वह स्पष्ट है? एक जबड़े को अंदर और एक को बाहर रखकर, हम ट्रांसम्यूरल घाव बनाते हैं।

[निवासी]: और क्या के बारे में, साइरो - बस क्रायो का उपयोग कर. कोई अंतर? हां, जैसा कि हमने चर्चा की, क्रायो प्रति घाव 2 मिनट लेता है, इसलिए मैं इसे आरक्षित करता हूं - मैं इसे आरक्षित करता हूं। आप क्रायो के साथ यह सब कर सकते हैं, लेकिन इसमें आपको बहुत अधिक समय लगेगा। लेकिन यह है - आप जानते हैं, यह नहीं है - आप द्विध्रुवी रेडियो आवृत्ति के साथ या क्रायो के साथ सब कुछ कर सकते हैं। मैं ऊर्जा के संयोजन को पसंद करता हूं क्योंकि प्रत्येक ऊर्जा पद्धति के अपने पेशेवरों और विपक्ष होते हैं, और क्रायो के खिलाफ एक समय है। इसलिए यह किया जाता है। तीन - तीन एब्लेशन किए गए, और आप एक अच्छी लाइन देख सकते हैं। अब मैं उपांग की छत की छत शुरू करने जा रहा हूं, और मैं जबड़े को अंदर और एक और जबड़े को बाहर रखने जा रहा हूं, और बाहरी जबड़ा पेरिकार्डियम के अनुप्रस्थ साइनस में चल रहा है, और आप अब महाधमनी के नीचे देख सकते हैं। और यह बाएं आलिंद की छत को जोड़ने वाली रेखा का आधा हिस्सा होगा।

[निवासी]: आप कहाँ हैं? क्या आप अंदर हैं?

एक जबड़ा अंदर है। दूसरा जबड़ा पेरिकार्डियम के अनुप्रस्थ साइनस के अंदर होता है। हम पहले तिरछे साइनस में थे - अब हम अनुप्रस्थ साइनस में हैं।

[निवासी]: क्या मैं आपसे पूछ सकता हूं, क्या यह करता है - क्या यह अर्हता प्राप्त करता है - यह निम्नलिखित की तरह है -

यह छत की रेखा का आधा हिस्सा है। यह कनेक्टिंग रूफ लाइन का आधा हिस्सा है।

[निवासी]: क्या यह पांच-बॉक्स भूलभुलैया माना जाता है? क्या यह एक शब्द है?

नहीं। पांच-बॉक्स भूलभुलैया एक प्रक्रिया है जो विशेष रूप से न्यूनतम इनवेसिव पहुंच का उपयोग करके विशेष रूप से एपिकार्डियल रूप से की जाती है। और केवल कुछ ही लोग ऐसा कर रहे हैं, और यह स्पष्ट नहीं है कि क्या - क्योंकि ऊर्जा केवल एपिकार्डियल रूप से लागू होती है, और जैसा कि आप देखते हैं, ऊतकों की मोटाई वास्तव में अप्रत्याशित है।

[निवासी]: सर्जिकल भूलभुलैया है कि epicardial है, भले ही वह शल्य चिकित्सा है - हाँ.

यह न्यूनतम इनवेसिव है, इसलिए यह एक बंद दिल के साथ किया जाता है।

तो हम एक और आवेदन करेंगे, और फिर हम उपांग के आधार पर डिवाइस को रखने जा रहे हैं। इसलिए हम चुनते हैं कि क्लिप के लिए आकार क्या है। और क्या हमारे पास नई क्लिप है? ठीक है ठीक है। तो हम इस के साथ कर रहे हैं. अब यहां एक नज़र डालते हैं। आप चूसने वाला कृपया के साथ आ सकते हैं?

[निवासी]: मैं एक DeBakey कृपया मिल सकता है?

ठीक है, क्या आप मेरे लिए इस दिल को पकड़ सकते हैं? क्या आप मेरे लिए दिल पकड़ सकते हैं? या तो 4 से 4। मैं एक sizer ले जाएगा.

[निवासी]: ओह हाँ, मैं एक ... मुझे नहीं पता, दिल फिसल रहा था, इसलिए मैं आपसे 4x4 प्राप्त करने जा रहा था।

मुझे लगता है कि एक 40 करेंगे, 40. 4-0.

[निवासी]: यहाँ, मैं इसे आपसे ले जाऊंगा। स्पंज। धन्यवाद।

और एक Resono. 40. तो यह एक उपकरण है कि बाएं अलिंद उपांग के आधार पर रखा गया है, और हम यहाँ उपांग हड़पने है, और फिर हम इसे इस डिवाइस के अंदर जगह है. हम सुनिश्चित करते हैं कि पूरा उपांग पकड़ा गया है। उपांग का पूर्ण बहिष्करण करना महत्वपूर्ण है। तो यह काफी अच्छा लग रहा है. मैं इसे जारी करने जा रहा हूँ। मैं यहां एक नज़र डालने जा रहा हूं इसलिए मैं इस पक्ष में खुश हूं। मुझे देखने दें कि क्या मैंने किसी को याद किया है, ऐसा नहीं लगता है, इसलिए मुझे लगता है कि हम अच्छे आकार में हैं। तुम्हारा क्या विचार है? तो 15 ब्लेड. दोनों को काट लें। तार। एक सेकंड के लिए पिकअप। तो यह डिवाइस वास्तव में उपांग के आधार को सील कर देगा। देखें कि हमने इसे यहां टिप में खुला छोड़ दिया है, और यह इसे सील कर देगा, इसलिए कोई रक्त नहीं होगा। ठीक है, इसलिए यह बाएं अलिंद उपांग का ख्याल रखता है, जो इस रोगी में स्ट्रोक को रोक देगा। तो जाने दो। अब हम करने जा रहे हैं - कोरोनरी बाईपास, और फिर हम माइट्रल करने जा रहे हैं। क्या आप टेबल को मिडलाइन पर वापस ला सकते हैं?

अध्याय 7

[निवासी]: क्या मुझे एक जेराल्ड मिल सकता है?

मैं एक कोरोनरी संदंश की जरूरत है. यह हमारी गरीब माँ है। मुझे एक गीली गोद की जरूरत है। गीली गोद। प्रवाह उत्कृष्ट है जैसा कि आप देख सकते हैं। बुलडॉग। ठीक है, तो, जैकबसन कृपया। मुझे 7-0 से तैयार होना चाहिए। आप दो संदंश लेते हैं और एक को उजागर करते हैं।

[निवासी]: क्या मुझे एक और मिल सकता है?

ठीक है, 7-0। रबर शॉट. आप वहां जाने दे सकते हैं। ठीक है, उठाओ। तो यह बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी। क्या आपके पास एक नीली जांच उपलब्ध है?

[निवासी]: क्या आपका वेंट चालू या बंद है?

जैकबसेन । तो हमने मैम पर एक धमनीविज्ञान किया - कोरोनरी पर जो व्यास में लगभग 1.7 मिमी है। सलाई। 1.5. बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि मैं हूं - मैं घाव के लिए डिस्टल हूं। देखें कि यह घाव वहीं है।

[निवासी]: इससे परे की जाँच करें सही है?

तो यह 7-0 जांच का उपयोग करके एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस है। क्या आप 32 तक नीचे जा सकते हैं?

[निवासी] आप ऐसा क्यों करते हैं?

क्यों? हवा है, इसलिए मैं हवा को ब्रश करता हूं।

[निवासी]: क्या मुझे इसके लिए रे-टेक मिल सकता है?

मैं यह भी सुनिश्चित करता हूं कि यह मुड़ा हुआ नहीं है।

[निवासी]: पिछले एक? एक और।

ठीक।

[निवासी]: कैंची कृपया.

तो एलएडी एनास्टोमोसिस के लिए स्तन पूरा हो गया है। और अब हम माइट्रल वाल्व और शेष बाएं अलिंद घावों के लिए बाएं आलिंद पर अपना ध्यान केंद्रित करने जा रहे हैं, और हम बाएं एट्रिओटॉमी के माध्यम से बाएं आलिंद तक पहुंचेंगे। ठीक है, यह काट. धन्यवाद।

अध्याय 8

दो सुई आपके पास वापस आ गई हैं। अच्छा लग रहा है. ठीक है, ठीक है, तो चलो अब mitral के लिए स्थापित करते हैं। ठीक है, DeBakey, DeBakey ले लो, और फिर मैं इस कटौती. इसे काटने के लिए जा रहा है। मेज को मुझसे थोड़ा दूर घुमाएं। ये बहुत लंबे होते हैं। एक नियमित रूप से कम करना चाहते हैं।

[निवासी]: मैं एक DeBakey कृपया मिल सकता है? लंबा।

ठीक है, मुझे वहां नीचे दिखाओ। मुझे 4x4 अंत दिखाएँ. जैसे ही आप उतरते हैं, आप इस कैनुला पर होते हैं, सुनिश्चित करें कि आप इससे दूर रहें - इससे दूर रहें। चूसना। चूसना। यह वाटरस्टन का नाली है, जो थोड़ा सा विकसित होने जा रहा है।

[निवासी]: तो आप अपने-आप फुफ्फुसीय नस के लिए देखो कहाँ मिलता है? और यही वह जगह है जहां आप शुरू करते हैं?

नसों को देखते हैं? हाँ, मैं यहाँ incise करना चाहते हैं. यह काफी गहरा है। 11 ब्लेड. ठीक है, तो यह एक बाएं एट्रिओटॉमी है।

[निवासी]: तो फुफ्फुसीय नस पर सही है। पंप चूसने वाला ऊपर सभी तरह से.

पीला ऊपर. फेफड़ों की कैंची। ठीक है अंदर चूसना.

[निवासी]: तो आप फुफ्फुसीय शिरा तक जाते हैं।

ठीक। चलो अब जाने दो और बस Cosgrove सामान मिलता है. तो यह इस तरह से चला जाता है।

[निवासी]: यह ढीला होना चाहिए।

मुझे बैठने की जरूरत है, हाँ, धन्यवाद। बर्फ, कृपया। क्या आपके पास एक छड़ी पर स्पंज है? ठीक है, मुझे इन लोगों में से एक को देखने दो।

[निवासी]: उस आदमी को वहां और वहां रखो। पहले आपको चाहिए - ठीक है, इसे वहां रखने की कोशिश करें, है ना?

इस पर पकड़ो। इस पर पकड़ो। 15 ब्लेड. आप संदंश है और में प्रवेशनी धक्का है.

[निवासी]: संदंश.

पिकअप। आपको इसे जितना संभव हो उतना आगे बढ़ाना होगा। पुश, वहाँ तुम जाओ, सही, अच्छा.

[निवासी]: क्या हवा बेहतर है?

[एनेस्थेसियोलॉजिस्ट]: हाँ, यह बेहतर है।

यह तब होता है जब मैं खींचता हूं तो आप जानते हैं कि ... टाई और एक राहगीर। ठीक है, पिकअप.

[निवासी]: कैंची कृपया.

मैं चूसने वाला की जरूरत है. मुझे सेल-सेवर की आवश्यकता है। क्या आपके पास वाल्व हुक है? यह गहरा होना चाहिए। क्या आप इसे जारी कर सकते हैं? चाहिए - एक संकीर्ण एक का उपयोग करें। इसे बाहर निकालो। तो यह एक पूर्वकाल पत्रक है, और यहां कुछ अजीब वापसी है। तो यह A2 है - यह A2 है। यहाँ देखें, A2. और यहाँ A3 है कि सभी में चूसा की तरह है. देखें कि यह सब वापस ले लिया गया है ...

[निवासी]: तो यह tethered है.

खैर, यह एक प्राथमिक प्रक्रिया है। देखिए, ऊंचाई बहुत कम है। पत्रक की ऊंचाई वहां बहुत कम है। इसलिए अगर एक या - कार्बनिक प्रक्रिया है, तो - मैं वास्तव में इसे बढ़ा नहीं सकता - यहां देखें ए 3, यह एक की तरह है - यह एक चंगा की तरह है - यह एक चंगा एंडोकार्डिटिस या चंगा आमवाती प्रक्रिया की तरह है। यह A3 यहां की तुलना में बहुत छोटा है। यह यहाँ commeasure है, commeasure, तो यह A3 है. देखो, तिमाही वास्तव में कर रहे हैं - A3 तिमाही, किसी भी तरह, देखो कि यह कितना छोटा है?

[निवासी]: विशेष रूप से छोटा।

इसलिए मुझे नहीं लगता कि मैं इसे ठीक कर सकता हूं, ईमानदारी से। आप कि Resano है? देखें कि पूर्वकाल पर - पर कुछ प्रक्रिया है। इसलिए हम वाल्व को बदलने जा रहे हैं। क्या आप इसे मेरे लिए रखने में मन करते हैं क्योंकि मेरे पास वास्तव में यहां एक अच्छा एक्सपोजर नहीं है, मुझे खेद है। तो बस इसे हटा दें - दूसरे हाथ से रिट्रेक्टर आयोजित किया गया। ठीक है, इसे हटा दें। हाँ, यह बेहतर जोखिम है. इसे वहीं पकड़ो। इसे पकड़ो, इस तरह। ठीक है, मैं एक 11 ब्लेड ले जाऊंगा। तो हम पीछे छोड़ने जा रहे हैं, पूर्वकाल को हटा दें। कैंची, लंबा.

[निवासी]: आप पैपिलरी मांसपेशियों के लिए सभी तरह से डोरियों को काट रहे हैं?

हाँ केवल पूर्वकाल के लिए. मैं पीछे छोड़ दूंगा

[निवासी]: ठीक है, यह मोटी है जैसा कि आप कह रहे थे। यहां मोटी है।

मुझे लगता है कि वहाँ एक टूट तार है - P2 भी. 27 के लिए Sizer. हाँ, मुझे यह करने दो.

[निवासी]: ठीक है यह नमूना है: mitral वाल्व के पूर्वकाल पत्रक.

27 के लिए Sizer. मुझे देखने दो। इस तरह। क्या आपने अपने पैन को दाईं ओर निकाल दिया है? वहां हैं।।। अब ठीक है - अब यह बेहतर है। ठीक है, 27. इसलिए आपको स्टेडियम की जरूरत है। मुझे देखने दें कि क्या मैं - अगर मैं जाल लगाता हूं, तो यह किसी भी बेहतर हो जाता है। किसी भी बेहतर? मुझे देखने दो।

[निवासी]: यहाँ किसी भी हवा को देखते हैं? क्या यह बहुत सारी हवा है, जेफ? ठीक है, ऐसा लगता है कि यह एसवीसी से है, लेकिन ...

क्या आप अपनी गर्दन की रेखा की जांच कर सकते हैं - सुनिश्चित करें कि कोई तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक पोर्ट खुला नहीं है। हमें एसवीसी से हवा मिल रही है। यहां बेहतर लग रहा है। सुनिश्चित करें कि यह गिर नहीं जाता है। सुनिश्चित करें कि यह गलती नहीं करता है। कर सकते हैं - आप यहाँ पर पकड़ कर सकते हैं - तौलिया.

ठीक है, मैं की जरूरत होगी ... तो चलो बाकी एब्लेशन करते हैं ताकि यह किया जा सके, हमें अब इसके बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। तो मैं क्रायो की जरूरत होगी. दरअसल, चलो पहले द्विध्रुवी क्लैंप करते हैं, इसलिए यह तेज है। तो हम एक कम कनेक्टिंग घाव करने जा रहे हैं - एक जबड़े में, एक जबड़ा बाहर।

[निवासी]: तो आप कहाँ हैं?

तो यह दाएं अवर और बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के बीच कम कनेक्टिंग है। देखना? बाएं अवर फुफ्फुसीय शिरा के लिए सही अवर। क्या वह स्पष्ट है?

[निवासी]: तो यह बाएं करने के लिए सही है।

हाँ, में एक जबड़ा, एक जबड़ा बाहर. तो पूर्ण ...

[निवासी]: तीन - तीन बार?

चार - देखो, यह यहाँ बहुत मोटी है. मैं कर रहा हूँ - मैं खो रहा हूँ ... वह कहाँ है? वह कहाँ है? तो प्रक्रिया के संदर्भ में अब हम बाएं अलिंद घाव एब्लेशन को पूरा कर रहे हैं। हमने दोनों फुफ्फुसीय शिरा अलगाव किया है। तो यह प्रक्रिया का एक हिस्सा पूरा हो गया है। हमने पूरी तरह से सही अलिंद घाव किया है, किया है - प्रक्रिया का दूसरा हिस्सा। और अब हम भूलभुलैया के बाएं अलिंद घाव सेट को पूरा कर रहे हैं, और हमने पहले से ही उपांग किया है। तो इन दो घावों को छोड़ दिया isthmus और छत पूर्ण भूलभुलैया पूरा हो जाएगा रहे हैं. फिर हमें माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन करना होगा।

हाँ 27, यह ठीक है. क्या आप यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि कोई तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक खुला नहीं है?

[निवासी]: तो जेफ, कोई और अधिक हवा? क्यों? क्योंकि आपके पास इसे बाहर निकालने के लिए पर्याप्त मात्रा है, या ...?

ठीक है, तो अब मैं आधे करने जा रहा हूँ - बाएं इस्थमस घाव का आधा। तो इस घाव का उद्देश्य पी 3 की ओर है - पी 3 की ओर लक्षित है, और मैं आरएफ के साथ एक क्रायो के साथ आधा करने जा रहा हूं, और बाकी क्रायो के साथ पी 3 ओवरलैपिंग कर रहा हूं। यह बाएं इस्थमस घाव का आधा हिस्सा है।

[निवासी]: तो आप कहाँ हैं, क्या आप सही पर हैं - बेहतर फुफ्फुसीय शिरा?

नहीं, अवर। सही, सही अवर, है ना? तो atriotomy पर। और फिर यह माइट्रल वाल्व की ओर जा रहा है। यह बाएं इस्थमस घाव है। तो मैं क्रायो, क्रायो की जरूरत है. और मैं इस घाव को पूरा करने जा रहा हूं जो पी 3 की ओर जा रहा है। तो जहां से मैं P3 के लिए छोड़ दिया. और जम जाओ। देखना? तो यह घाव घाव के एट्रियोटॉमी ओवरलैपिंग भाग से जाता है जिसे मैंने बनाया था और फिर पी 3 में ताकि यह माइट्रल एनुलस पर दिल के रेशेदार कंकाल के साथ जुड़ जाए। तो यह किया जाता है, खारा। यह, आप जानते हैं, मुझे यहां पर तेजी से इसे बंद करने की अनुमति देता है। तो आप ऊतक से चिपक जाते हैं। अब हम छत के घाव को खत्म करने जा रहे हैं। ठीक है, फ्रीज करें।

[निवासी]: सभी और सभी, कितने घाव सेट हैं?

दस है। कुछ दो काटने में बनाए जाते हैं। कुछ समीपस्थ भाग आरएफ, दूरस्थ भाग क्रायो बनाया जाता है। तो मेरा मतलब है कि बहुत सारी चीजें हैं - बहुत सारी चीजें करने के लिए। इसलिए हमें इस मामले को साथ ले जाने में सक्षम होना चाहिए। आपको महाधमनी को क्लैंप करने से पहले चीजों को करने का हर मौका लेना होगा। तो आप सही हैं, पी 2 पर टूटा हुआ तार और फिर ए 3 का कुछ प्रतिबंध, और मुझे मरम्मत करने में सहज महसूस नहीं हुआ, इसलिए मैं इसे बदल रहा हूं। और हम एब्लेशन के साथ कर रहे हैं। मुझे लगता है कि एक फांक था - इसलिए हां, मरम्मत के लिए बहुत कुछ होता, और मुझे लगता है कि अंत में, ए 3 का प्रतिबंध सीमित कारक होता। ठीक है, तो, अगले मैं स्टेडियम और टांके की जरूरत है. इस माइट्रल वाल्व को उजागर करें। हाँ, इस तरह। सिलाई, कृपया।

[निवासी]: ओह नहीं, पकड़ो। कुछ भी नहीं, मैं बस अपने हाथों पर नहीं हो सकता।

उन्हें उठाओ। जैसे, सवाल क्या है? किस पर? अवर पर? और सवाल क्या है? तो बाएं इस्थमस घाव मैंने यह किया - ऊपर खींचें - आरएफ के साथ आधा और क्रायो के साथ बाकी। यह इतना छोटा नहीं है। यह बहुत गहरा है।

[निवासी]: हाँ।

दीवाना। और अब मैं कर रहा हूँ - मैं आगे बढ़ रहा हूँ, काउंटर - वामावर्त. तो अगर आप इस उपकरण का उपयोग किसी भी तरह से इस तरह से धक्का करने के लिए कर सकते हैं, तो मेरे पास बेहतर एक्सपोजर हो सकता है। वहां आप जाते हैं, कम कम कम कम कम कम कम धक्का। फोरहैंड।

4

[निवासी]: शीर्ष पर भी देखो। देखें कि आप क्या कर रहे हैं।

कम, कम।

[निवासी]: कम, कम। स्पंज वहाँ? हाँ।

तो के लिए - इस वाल्व, Magna, आप जो सिलाई trigone के स्तर पर है क्योंकि, आप जानते हैं, यह एक विषम वाल्व है पता है कि पता है, यह पता है कि यह एक विषम वाल्व है पता है की जरूरत है. तो मुझे लगता है कि हम बस यहाँ commissure पारित कर रहे हैं.

[निवासी]: पीछे के औसत दर्जे के पास?

तो वह है - यह है - नहीं, anterolateral commissure. तो यह - अगली सिलाई शायद trigone हो जाएगा. अब मैं और अधिक पूर्वकाल बनने के लिए आगे बढ़ने जा रहा हूं। यहां देखें पूर्वकाल पत्रक है, जिसे मैंने उच्छेदित किया है। यह trigone किया जाएगा. हमें एक मार्किंग पेन की आवश्यकता है। मुझे देखने दो, अगर हम इसे प्राप्त कर सकते हैं। क्या मैं एक और प्राप्त कर सकता हूं - एक और रिट्रेक्टर - अन्य रिट्रेक्टर? कोई अन्य handheld. ठीक है, कि यह बंद है। और फिर - जाने दो, इस तरह। इस तरह। अगली सिलाई. क्या आपके पास एक हरा है? यह वास्तव में ठीक है। बैकहैंड।

[निवासी]: क्या? हाँ, हाँ, हम अच्छे हैं, धन्यवाद।

मुझे यहां देखने दो, इस तरह। तो यह सही trigone है. कार्डियो पर समय?

[एनेस्थेसियोलॉजिस्ट]: हम एक घंटे पर आ रहे हैं।

ठीक है तो हम देंगे - हम एक सेकंड में एक खुराक देंगे। तो यहाँ कलम को चिह्नित करना.

[निवासी]: क्या आप हमेशा अलिंद की ओर अपने प्रतिज्ञाकों को रखते हैं?

हाँ, हमेशा। फोरहैंड।

[निवासी]: लगभग वहाँ।

हाँ क्योंकि जब - आप देखेंगे, जब मैं वाल्व नीचे डाल दिया है और मैं टाई करने के लिए जाना है, मैं हर प्रतिज्ञा देख सकते हैं और द्वारा- यह जानकर कि प्रतिज्ञा मेरे विचार में है, मुझे पता है कि वाल्व बैठा है, के रूप में नहीं करने के लिए विरोध किया है - यह नहीं देख रहा है और फिर मुझे अनुमान लगाने के लिए है. इसलिए यह इस संबंध में भी मदद करता है। ठीक है, मैं एक ले जाऊंगा - आप दिल को जाने दे सकते हैं।

[निवासी]: ठीक है।

हम वहाँ चलें। क्या राहत की बात है।

[निवासी]: ओह, आप चाहते हैं कि मैं सभी एक साथ बाहर आऊं?

इसे वहीं छोड़ दें। चलो कार्डियोप्लेजिया देते हैं। यहाँ distension. इस तनाव को मुक्त करें। ठीक है, जाओ, शुरू करो। यह खाली है। हर तरफ हवा है। चलते रहो, अपनी जड़ वेंट को ऊपर रखो। ठीक। यह खाली है। रूट वेंट बंद करें। ठीक है, कार्डियो दें, धक्का दें - थोड़ा कठिन धक्का दें। जड़ में कोई दबाव नहीं है। हमारे पास कुछ दबाव है, प्रवाह बढ़ाएं।

[निवासी]: कुएं में कुछ चीजें हैं, इसलिए यह कहीं जा रहा है, क्योंकि यह है - यह है - यह कुएं में है।

लेकिन जड़ में दबाव बहुत कम है।

[निवासी]: यह कहीं cuz यह है जा रहा है ...

मैं इसे प्राप्त नहीं कर सकता, इसलिए मैं इस सीवन पर तनाव जारी नहीं कर सकता। लेकिन फिर यह मेरे लिए मुश्किल होने वाला है।

[निवासी]: हम वाल्व को अक्षम बना रहे हैं।

वैसे भी, हम कुछ दे रहे हैं क्योंकि दिल बहुत ठंडा है।

[निवासी]: यह सुपर नरम है।

ठीक है, यह ठीक है। ठीक है बंद करो. मैं एक वाल्व ले जाऊंगा।

[निवासी]: इसे अंदर जाओ।

ठीक है, यहाँ, बस परीक्षण। तो - तो इस ट्यूब को एलवीओटी में जाना होगा। देखना? ये दो त्रिभुज टांके हैं। आप इसे पकड़ते हैं। हमारे पास है, 1, हमारे पास 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, इसलिए 4 और 4 है, मुझे पीछे की ओर एक धारक की आवश्यकता है।

[निवासी]: जाने के लिए तीन और। ठीक है कि तीन है - यह आखिरी एक है। इसके बाद एक और। एक और। ठीक है, स्नैप, स्नैप। ठीक है, तो आप ...

[निवासी]: बस रीसेट करें।

नहीं, बस यहाँ खींचो।

[निवासी]: हाँ. हाँ।

ठीक है, 15 ब्लेड. माइट्रल को नीचे रखने से पहले एब्लेशन करना महत्वपूर्ण है क्योंकि आपके द्वारा माइट्रल को नीचे रखने के बाद, आप अब और नहीं देख पाएंगे। वास्तव में। मैंने अपना हाथ बनाया, इसलिए टॉन्सिल, लंबे टॉन्सिल। इसलिए, यदि आप मेरे लिए वहां बेनकाब कर सकते हैं तो मैं पुष्टि कर सकता हूं। हम वास्तव में नीचे हैं, वहाँ देखते हैं, प्रतिज्ञाकर्ता, आप देखते हैं कि प्रतिज्ञाकर्ता कहां है? इसका मतलब है कि वाल्व सभी तरह से नीचे है। फुहार। rewarming शुरू करें।

[निवासी]: तो हम सिर्फ इन नीचे बांधने के लिए है और फिर आलिंद बंद ...

और हम कर रहे हैं।

[निवासी]: हम कर रहे हैं।

आह, त्वरित प्रक्रिया.

[निवासी]: हाँ, ठीक है। दस घाव सेट. देखना?

हाँ, लेकिन उदाहरण के लिए, एक करने के लिए, हम ऊर्जा के पांच अनुप्रयोगों किया था. इसलिए यदि आप हर एक को गिनते हैं जो हमने किया था, तो दस से अधिक है।

[निवासी]: इसके लिए प्रतिपूर्ति कहां है, हुह? दाएँ? लागत लाभ क्या है?

हाँ मुझे लगता है - मुझे लगता है कि वहाँ - मुझे लगता है कि वहाँ वास्तव में नहीं का एक घटक है - नहीं इस प्रक्रिया काम है कि यह में चला जाता है के लिए मुआवजा दिया जा रहा है.

[निवासी]: इसके अलावा, लेकिन एक मृत्यु दर लाभ है, मेरा मतलब है, पैसा एक तरफ।

हां, डेटा - डेटा उस दिशा में इंगित कर रहा है। मुझे लगता है कि दिशानिर्देश संभवतः मामलों की मात्रा बढ़ाने में भूमिका निभाने जा रहे हैं।

[निवासी]: यह बात अभी बाहर आया, इस हंक.

देखें कि यह कितना अच्छा है कि प्रतिज्ञाओं को देखना क्योंकि कभी-कभी यह सिर्फ ऐसा ही होना चाहिए, जैसे कि, और यह अगर आप इस तरह से बेनकाब कर सकते हैं, तो इस तरह।

[

निवासी]: तो क्या यह विकसित हुआ है? आपका दस घाव सेट, के रूप में जब हम इसे पिट्सबर्ग में कर रहे थे? क्या यह इस तरह से नहीं था?

हाँ, बाएं इस्थमस घाव के लिए एपिकार्डियल सतह से क्रायोएब्लेशन, हाँ यह नया है। क्योंकि मैं सती नहीं था -

[निवासी]: ठीक है। क्या आपने इसे जोड़ा है?

आप जानते हैं, साहित्य, आप भी जानते हैं, बैठकें, चर्चाएं। प्रक्रिया विकसित हुई है, हाँ। मुझे लगता है कि यह एक घाव है कि हर कोई नहीं करता है - करता है, लेकिन ...

[निवासी]: epicardial?

एपिकार्डियल, हाँ।

[निवासी]: इसे भूल जाओ।

मेरे हाथ से धारा निकलना।

[निवासी]: मैं बता सकता हूं।

इसलिए जब आप माइट्रल वाल्व को बदलते हैं, तो आप हमेशा पहले पीछे की ओर बांधते हैं, क्योंकि यह एनुलस का सबसे कमजोर हिस्सा है। और फिर आप पूर्वकाल में निचोड़ते हैं, आप इसे मजबूर करते हैं। सबसे पहले, इसे हमेशा पहले बांधें। यह एक अच्छा विचार है।

[निवासी]: कहाँ - आपने अपना पहला काटने कहाँ रखा था?

वहाँ के आसपास, यहाँ P3 के आसपास। और इसलिए अब हम पूर्वकाल जाते हैं।

[निवासी]: तो आप पाते हैं कि वहां अपने काटने को लेने से जोखिम में मदद मिलती है?

खैर आज, हाँ, एक्सपोज़र सबऑप्टिमल था, और नहीं - आपकी गलती बिल्कुल नहीं, लेकिन बस, मुझे यहां देखने की आवश्यकता है। इस तरह, क्या आप इस चीज को धक्का दे सकते हैं? वहाँ स्तन के सावधान और इस ऊपर उठाओ.

[निवासी]: क्या आप देखते हैं - मैं उस पर नहीं हूं, है ना? स्तन।

गलतुण्डिका। गलतुण्डिका। कृपया, इसे यहां छोड़ दें।

[निवासी]: तो अब भी - ठीक है तो -

हाँ, मुझे एक दूसरा दे, मैं इस कल्पना की जरूरत है, यह थोड़ा मुश्किल है. स्कोर, कृपया। ठीक है, वहाँ जाओ। तो हम उस 4-0 Prolene के साथ बंद करने जा रहे हैं। और सभी तरह से rewarm.

ठीक। गलतुण्डिका। वे पहले से ही तंग हैं। बहुत अच्छा। कैंची। ठीक। इसलिए माइट्रल किया जाता है। हम सिर्फ टांके काटने जा रहे हैं .. उस प्लास्टिक घटक को हटा दें और खींचें।

[निवासी]: हाँ।

ठीक है, 15 ब्लेड. ठीक है, मुझे देखने दो। बस एक त्वरित नज़र, जाने मत दो। ठीक। ठीक है, मैं एक टांका ले लूंगा। ठीक है, बाहर आओ। 4-0 प्रतिज्ञा, Prolene. अब बस - हाँ, यहाँ एक 4x4 का उपयोग करें।

[निवासी]: मैं एक DeBakey मिल सकता है?

और इसलिए, हम बाएं एट्रियोटॉमी को बंद करने जा रहे हैं और यह प्रक्रिया का अंत होगा। मेरा मतलब है कि आप बस वहां के माध्यम से muscling कर रहे हैं या आप बंद कर दिया? हाँ। मुझे खेद है, मुझे नहीं पता कि मैं और क्या कर सकता था। मेरे हाथ से धारा निकलना।

[निवासी]: आपके पास एक बैन रिट्रेक्टर नहीं है, क्या आप करते हैं? क्या आपने बाएं एट्रियोटोमी को बंद कर दिया है? हाँ, कभी-कभी यह मुश्किल हो सकता है।

[निवासी]: हाँ, मुझे नहीं पता कि यह किसी कारण से मुझे इतना बड़ा नहीं लगता है।

आप एक बड़े एक की उम्मीद कर रहे थे ...

[निवासी]: हाँ, मैं था, मैं था।

ठीक है, एक और सिलाई। बैकहैंड, कृपया। देखो यहाँ एक छेद का एक छोटा सा हिस्सा था। बस यहाँ एक बड़ा काटने ले लो। फुहार। वह थोड़ा बड़ा है। मैं एक 5-0 Prolene मिल सकता है?

[निवासी]: यह क्या है?

यह सही आलिंद है - यह थोड़ा सा फाड़ रहा है। इस पर्स स्ट्रिंग यहाँ देखें? मैं एक सुई धारक मिल सकता है? कटौती। ठीक है, नीचे सिर।

अध्याय 9

रोगी में कुछ मात्रा छोड़ दें। टेबल अप. 2-0 पॉप-ऑफ कृपया. ठीक है, रूट वेंट अप - Valsalva - रूट वेंट अप! वाल्सलवा, कृपया। ठीक है, एक सेकंड के लिए पकड़ो, नीचे सिर।

[निवासी]: सिर नीचे है।

ठीक है, एक और Valsalva, नहीं नहीं नहीं, फेफड़ों के नीचे - के साथ नहीं ...

[निवासी]: सिर - हाँ, इसे नीचे रखें।

एक और Valsalva. ठीक है, Valsalva के साथ नीचे, दिल खाली. नीचे प्रवाह, जड़ वेंट ऊपर. क्लैंप बंद है। वापस ऊपर प्रवाह.

[निवासी]: क्लैंप बंद है और आपका स्तन खुला है।

ठीक। एक और 2-0 पॉप-ऑफ क्या? हाँ हाँ यकीन है. ठीक है, क्या आप तालिका को समायोजित कर सकते हैं ताकि यह इतना नीचे न हो।

[निवासी]: सिर थोड़ा सा वापस.

अधिक सिर। ठीक है 2-0 पॉप-ऑफ.

[निवासी]: हाँ, तो मैं हमारे लिए एक छोटे से अधिक तालिका स्तर कर सकते हैं?

हाँ, अच्छा, हवादार. ओह, यह ठीक है। हाँ कृपया।

[निवासी]: ये खुले हैं, उन दोनों, हाँ। कैंची।

तो आप लोग पूरी बात रहना चाहते हैं? मेरा मतलब है कि अभी हम दिल को प्रभावित कर रहे हैं।

[निवासी]: सही आलिंद क्यों नहीं भर रहा है? क्या यह सिर्फ समय ले रहा है या क्या?

फिर से कहो?

[निवासी]: यह खाली है।

हाँ, क्योंकि वे सूखा रहे हैं. तुम्हारा मतलब क्या है?

[निवासी]: मुझे नहीं पता।

यह करने के लिए माना जाता है।

[निवासी]: कैंची. क्या कोई गतिविधि या ... मेरा मतलब है कि मुझे पता है कि वह draining है, लेकिन -

क्या आपके पास पेसिंग वायर है? यही स्तन है। सुंदर। पेसिंग तार.

[निवासी]: कैंची.

देखो उसका दिल पहले से ही पुनरारंभ हो रहा है। इसे काटें। थोड़ा और अधिक स्तर, बिस्तर। और नीचे। तो पेसिंग केबल बाहर. मैं उसे अस्सी पर गति करने जा रहा हूँ. क्या आपके पास केबल हैं?

[निवासी]: नहीं। क्या आपके पास हमारे लिए केबलों का एक सेट है? कृपया। धन्यवाद। ठीक है यहाँ आपका है - यहाँ आप के लिए एक वी तार है.

मुझे एक सेकंड दें। ठीक है। कैंची यहाँ. इसे काटें। बिस्तर को थोड़ा और नीचे करें, कृपया।

[निवासी]: इस सुई ले लो, यहाँ तुम जाओ.

रुको - एक मिनट रुको।

[निवासी]: जमीन - जमीन नकारात्मक है?

नहीं, जमीन सकारात्मक है। नकारात्मक हमेशा दिल पर एक है। यह ग्राउंड पॉजिटिव है। कृपया अस्सी पर गति करें।

[निवासी]: ठीक है, आपकी जमीन कहां है? यहाँ अपनी जमीन है. जमीन सकारात्मक है। ठीक है, उन्हें आपको वापस दे दो। कोशिश करो कि. यह सिर्फ एक वी है।

ठीक है, मैं केबल और 6-0 Prolene और एक और पेसिंग तार का एक और सेट ले जाऊंगा। तो एचआर कुछ भी नहीं कर रहा है, देखें? जो अच्छा है। हाँ हमें inotropes पर शुरू करते हैं. ठीक।

[निवासी]: तो क्या आप हमेशा अलिंद के तारों को डालते हैं, चाहे कुछ भी हो?

हाँ हाँ।

[निवासी]: मैं एक DeBakey कृपया मिल सकता है?

आपके पास लीड है - सुई के बिना? इतना छोटा क्यों? आह, यह ठीक है। हम करेंगे।

[निवासी]: कैंची. मेट्ज़ ।

इसे काटें। मैं एक और खाली सुई धारक मिल सकता है? मैं ले जाऊंगा - मैं आपको एक सुई दूंगा। ठीक। मेरे पास एक 18 गेज सुई होगी। इसे काटें। हाँ जी, सर। ठीक है, मैं एक और जमीन का तार ले जाऊंगा।

[निवासी]: क्या हमारे पास ए तारों के लिए केबल हैं - के लिए? ठीक है, यहाँ अपने एक तार है.

ठीक है - नहीं नहीं नहीं नहीं। बेशक। और 18 गेज यदि आपके पास यह है। नहीं, हम अभी तक जुड़े नहीं हैं। बस इसे छोड़ दो।

[निवासी]: क्या आपके पास एक सिलाई है?

में कुछ मात्रा उठाओ. देखो वहाँ कुछ यहाँ है, देखो? देखो, देखो।

[निवासी]: ओह हाँ। कभी-कभी हम एक सिरिंज डालना पसंद करते हैं और इसे ऊपर उठाते हैं - इसे ऊपर उठाएं और खींचें।

चूसने वाला वहाँ में रखो. क्या आपके पास यहां जमीन है? ठीक है, अब बिस्तर को समतल करें। बिस्तर को समतल करें और सभी तरह से नीचे रखें। नीचे। ठीक है, फिर से प्रयास करें। कम - इसे ऊपर उठाएं और इसे फिर से कम करें। ठीक। ठीक है, अलिंद में भी गति - एवी। आप अब कनेक्ट डे हैं. आप अब कनेक्ट डे हैं. तो कैल्शियम में - ठीक है - और आधा प्रवाह। मैंने बहुत कुछ बाहर निकाला।

इसे पिट्सबर्ग निचोड़ कहा जाता है।

[निवासी]: क्या आप अपने आलिंद पेसिंग कर रहे हैं? ठीक है, यह ऐसा नहीं दिखता है।

लेकिन यह fibrillating नहीं है, देखते हैं? यह अच्छा है। तो हम कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से बाहर आ रहे हैं। हम दिल को पंपिंग का काम करने दे रहे हैं। तो एट्रियम अब और फाइब्रिलेटिंग नहीं है और इसलिए यह उत्साहजनक है। यह गतिमान किया जा रहा है जो इस स्थिति में सामान्य है। यहां थोड़ा बहुत भरा हुआ है। क्या आप खाली कर सकते हैं? हाँ। काफी अच्छा लग रहा है. देखो, एट्रियम पर कब्जा. तो परिभाषा के अनुसार इसका मतलब है कि हमारे पास AFib नहीं है। हम एट्रियम पर कब्जा करने में सक्षम हैं, इसका मतलब है कि एएफआईबी चला गया है। आप दो लीटर पर हैं। ठीक है, एक के पास जाओ। यह वास्तव में खबर है। तो एए - एएओ इस मामले में आदर्श है। ठीक है, एक बार जब आप चले जाते हैं, तो मुझे सौ दे दो। ठीक है, इसे बंद कर दें। अच्छा!

[निवासी]: अच्छा काम.

माइट्रल वाल्व कैसा है? सौ।

[निवासी]: इसके बाद पेसमेकर दर क्या है? पेसमेकर दर?

एक स्थायी पेसमेकर? ओह, यह साहित्य में चर है, आप जानते हैं। यह चिंताओं में से एक है। आप जानते हैं, एक बड़ी श्रृंखला 7, 8, 10% ऊपर जा सकती है। फिर से कहो? सौ दे दो। हाँ उन - उन सामान्य बयान यहाँ - वे सहायक नहीं हैं. इसलिए आपको सब कुछ संदर्भ में लेना होगा। तो प्रीलोड है - यह अच्छी तरह से पंप नहीं कर रहा है - इस अध्ययन में सहायक नहीं है। खैर, तो आप contractility मुद्दे या preload के बीच भेदभाव करने के लिए है। क्या यह खाली है, जैसा कि डॉ एलियासन संकेत दे रहे थे, यह शायद प्रीलोड है। लेकिन आपने अभी जो कुछ भी कहा है उसके लिए हम बहुत संवेदनशील हैं, क्योंकि मैं शिक्षण उद्देश्य के लिए एक उदाहरण देता हूं। Circumflex सही चलाता है जहां पीछे annulus है, है ना? तो वहाँ एक बहुत गहरा काटने एक SERT समझौता कर सकता है. इसलिए यदि आपके पास क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यताएं हैं - पार्श्व दीवार नीचे - यह बुरा है। इसलिए मैं आपके द्वारा कही गई किसी भी बात के प्रति बहुत संवेदनशील हूं। वैसे भी तो आरवी यहाँ बहुत अच्छा लग रहा है - इस पर देखो. इसलिए हम एट्रियम पेसिंग कर रहे हैं, इसलिए हम इस बिंदु पर कुल मिलाकर बहुत खुश हैं। देखो वहाँ है - वहाँ कोई क्षेत्रीय दीवार गति है कि मैं देख रहा हूँ. तो मुझे बस यह जानने की ज़रूरत है कि क्या माइट्रल वाल्व ठीक है। ठीक है, ठीक है ...

[निवासी]: हमारे पास कितनी अधिक मात्रा है? आपका दबाव कहां है? क्या हम इसे कुछ और मात्रा दे सकते हैं?

एक 100 दें, हाँ, निश्चित रूप से। तो चलो इस से छुटकारा पाने के लिए, 15 ब्लेड.

[निवासी]: 15 और Debakey.

सुंदर। 15 ब्लेड कृपया. आप उस चीज़ के साथ कुछ करना चाहते हैं, है ना? तुम मेरा इंतजार कर रहे हो।

[निवासी]: सक्शन।

ठीक है तो चलो -

[निवासी]: DeBakey. ठीक। मैं इसे बाहर निकाल सकता हूं।

मैं इसके लिए वापस नहीं जा रहा हूं, मुझे खेद है।

[निवासी]: शायद यह उलटफेर के साथ बेहतर हो जाएगा, है ना? ठीक। हम इसका पुनर्मूल्यांकन करेंगे।

हाँ, मैं इसकी सराहना करता हूँ।

[निवासी]: ठीक है, आप तैयार हैं?

आगे बढ़ो और बाहर आओ।

[निवासी]: आपका - आपका एसवीसी बाहर है।

इसे पकड़ो, इसे पकड़ो।

[निवासी]: क्या हम इसे ले सकते हैं? Scis, कृपया। धन्यवाद। आप एक धारा निकलना है? धन्यवाद। चलो एक छोटे से देखो ले लो.

बस एक छोटे से बंद पर पकड़ो। 15 ब्लेड. 15. Lemme देखें.

[निवासी]: तैयार हैं?

नहीं, नहीं, मुझे देखने दो। प्रतिज्ञा करने वाले को जाने दो। खींचना। पेसिंग तार को न खींचें, बस कैनुला खींचें।

[निवासी]: ठीक है, यह बाहर है। ठीक है, आपका आईवीसी बाहर है।

जब भी आप सहज हों, प्रोग्रामिंग शुरू करें। क्या यहां कुछ खून बह रहा है? यह यहाँ एट्रियम है। तो मुझे एक सेकंड के लिए देखने दो। जाने दो- दिल से जाने दो।

[निवासी]: अपने पंप कर रहे हैं - अपने पंप suckers बंद कर रहे हैं?

मैं एक सेकंड के लिए लाइव लय पर परीक्षण करने जा रहा हूं। ठीक है कि अपने आप पर है. वह साइनस लय में है। इसे देखो - इसे देखो।

[निवासी]: क्या? बंद है?

बंद है। यह पेसिंग नहीं है। मैं बस यहाँ डिस्कनेक्ट कर दिया. साइनस ताल - यह एक सुंदर बात है। माइक जानता है कि इसका क्या मतलब है। नहीं, लेकिन, हमने उसे पहले तीन बार चौंका दिया था और आप जानते हैं, इसलिए यह सिर्फ भाग्य नहीं है। सफलता, एक शब्द में, है ना? उसके आलिंद को देखो, यह लात मार रहा है।

[निवासी]: लेकिन सफलता की सही परिभाषा क्या है?

नहीं, हम नहीं कर रहे हैं, हालांकि शुरुआती सफलता। पाठ्यपुस्तक की सफलता antiarrhythmic से 6 महीने दूर है, लेकिन यह उत्साहजनक है।

[निवासी]: यह उत्साहजनक है। ठीक।

15.

[निवासी]: क्या आपने अभी तक प्रोटामाइन दिया है?

शुरूआत। 15 ब्लेड, हाँ।

[निवासी]: हम आपके वेंट को खोने के लिए तैयार हो रहे हैं।

पिकअप।

[निवासी]: वहाँ पर एक पंप चूसने वाला है? ठीक। तैयार। ठीक है, अपने vents बाहर - अपने जड़ वेंट. हाँ। कैंची कृपया।

तो हमने एट्रियल इलेक्ट्रोग्राम पर प्रदर्शित किया कि फुफ्फुसीय शिरा की तरफ, दाईं ओर, जहां हमने एब्लेटेड किया था, वहां एक विद्युत चुप्पी थी, और गैर-एब्लेटेड पक्ष पर, साइनस गतिविधि थी, इसलिए हमने इसे प्रलेखित किया। दुर्भाग्य से, यह पहले काम नहीं कर रहा था।

[निवासी]: आरवी सुस्त दिख रहा है।

15 ब्लेड. तो हमारे पास होगा - दो घुमावदार हैं: 32 और 36 सीधे। 15 ब्लेड.

[निवासी]: ऐसा लग रहा था कि उसके पास कमरा था, लेकिन ... क्या आपके पास एक सिलाई है कृपया?

ठीक है, कैंची। Protamine, तो protamine पुनरारंभ करें. काम नहीं कर रहा है। जारी रखो।

[निवासी]: क्या आपका सेल-सेवर लोगों पर है?

यह काम कर रहा है, यह काम कर रहा है।

[निवासी]: ओह ठीक है।

बस मर गया। आह, बहुत बेहतर है। देखिए, हार्वे।

[निवासी]: यह एपि पर है?

बिस्तर को फिर से कम करें - इसे ऊपर उठाएं और इसे कम करें। अभी भी काम नहीं कर रहा है। बस स्तर - सिर. ठीक है, प्रोटामाइन के साथ चलते रहें। हाँ। आप बाकी स्पिन करने जा रहे हैं, ठीक है? इस कैनुला पकड़ो - 15 ब्लेड. एक समकोण ज्ञात कीजिये। फिर, जब आप गाँठ बदलते हैं, तो मैं महाधमनी में कोई तनाव नहीं देखना चाहता, यह महत्वपूर्ण है। वास्तव में महत्वपूर्ण है। जब आप स्वतंत्र होने जा रहे हैं, तो आप चाहते हैं कि आपका सहायक ऐसा करे।

[निवासी]: खींचें मत। अब समझ में आया। आगे बढ़ो और नीचे जाओ। और अब बाहर। ठीक है, प्रवेशनी बाहर है। धन्यवाद।

[निवासी]: क्या आप कृपया मेरे बाएं हाथ को पोंछ सकते हैं?

तो यह अब decannulated है. और अब मूल रूप से हमें बस हेमोस्टेसिस करने और छाती को बंद करने की आवश्यकता है। और यह एक अच्छा साइनस ताल रहा। हम वास्तव में पी-तरंगों को देख सकते हैं - यह वास्तव में संतोषजनक है। इसलिए आदर्श रूप से - आदर्श रूप से, फुफ्फुसीय शिरा अलगाव को एक उद्देश्य दृष्टिकोण के साथ पुष्टि की जानी चाहिए जो पुष्टि कर रहा है कि उसके पास द्वि-दिशात्मक ब्लॉक है, ठीक है। यह रोगी - क्योंकि वह AFib में था जब हम परिवर्तित नहीं कर सकते थे, एक द्विदिश ब्लॉक पुष्टि नहीं हो सकता था, केवल यूनि-डायरेक्शनल, क्योंकि निकास ब्लॉक, जो परीक्षण में पेसिंग कर रहा है - जिसमें एब्लेशन लाइन के पार पेसिंग शामिल है, ऐसा नहीं किया जा सकता है क्योंकि रोगी AFib में था। इसलिए ट्रांसम्यूरलिटी की पुष्टि करने के लिए एकमात्र परीक्षण प्रविष्टि ब्लॉक परीक्षण है, जिसके लिए अलिंद इलेक्ट्रोग्राम रिकॉर्ड करने की आवश्यकता होती है और काम करने के लिए इस उपकरण पर निर्भर करता है। हालांकि, मैं - करने का मेरा दृष्टिकोण - पांच घावों को करने का मेरा दृष्टिकोण कोई फर्क नहीं पड़ता कि किस तरह का, आप जानते हैं कि यह है - यह कालीन बमबारी है। यह ऐसा है, आप जानते हैं, मैं overkill, तो मैं लगभग वापस जाने के लिए और अतिरिक्त घावों को करने के लिए लगभग कभी नहीं है। आम तौर पर, एक या दो घावों को करते हुए, आप एक मौका ले रहे हैं। तब आपको इसे साबित करना चाहिए। तो मेरा दृष्टिकोण इस पर बहुत अधिक भरोसा नहीं करता है - इस प्रणाली पर काम करने के लिए, लेकिन यह अच्छा है कि यह है, इसे दस्तावेज करना, इसे हृदय रोग विशेषज्ञ को देना, रोगी को देना। तो यह है - यह एक वैज्ञानिक दृष्टिकोण है।

अध्याय 10.

यह कैसा दिखता है? अच्छा और सूखा.

[निवासी]: बस वहां देखना चाहते हैं, सुनिश्चित करें कि उनके पक्ष में कुछ भी नहीं है। ऐसा लगता है कि वे कुएं में फंस गए हैं।

तो यहाँ cannulation अच्छा लग रहा है. अच्छा। इन 37 को प्राप्त करें। मैं बाएं एट्रिओटॉमी को देख रहा हूं - बहुत अच्छा दिखता है। 37. ठीक है, कैंची.

[निवासी]: ठीक है, मैं बंद हूँ।

तो 2-0 vicryl. तो यह एक मुश्किल रोगी था, आप जानते हैं, साइनस में वापस जाओ क्योंकि, आप जानते हैं ... तथ्य यह है कि हम - हमने उसे तीन बार कार्डियोवर्ट किया, एट्रियम का आकार - ठीक है 2-0 विक्रिल।

[निवासी]: वह युवा है, इसलिए क्या आप पेरिकार्डियम को थोड़ा सा फिर से शुरू करने जा रहे हैं?

हाँ।

[निवासी]: ठीक है। कृपया, क्या आपके पास सेना-नौसेना है? धन्यवाद।

टॉन्सिल, छाती ट्यूब।

[निवासी]: क्या आप डाल सकते हैं - क्या टेबल नीचे जा सकता है? मुझे लगता है कि आपको बस सिर को नीचे रखना होगा, और फिर टेबल को नीचे रखना होगा। मैं- मुझे लगता है कि पीठ ऊपर है। मुझे लगता है कि पीठ ऊपर है। इसलिए।।। हाँ चलो ऐसा करते हैं। हाँ, देखते हैं? देखो मैं क्या कह रहा हूँ? हाँ। धन्यवाद।

एक सेकंड के लिए चाकू। 36 सीधे।

[निवासी]: सक्शन।

50 पर Bovie. सभी papaverine में है? ऐसा नहीं है कि मैं वास्तव में बहुत सारे थक्के देख रहा हूं। मुझे ज्यादा थक्के नहीं दिखते हैं। आप किसी भी मौके से किसी भी बचे हुए vanco पेस्ट है? ओह, ठीक है। पी-वेव को देखो, अच्छा!

[निवासी]: बहुत गर्व है। निश्चित रूप से मेरे लिए यह देखने के लिए अच्छा है, आप जानते हैं। क्या यह गोद इससे बाहर है? पकड़ो, सक्शन। मुझे यह सब पसंद नहीं है - मुझे सारा खून पसंद नहीं है। ट्रोकार? हाँ, यह सिर्फ इस शीर्ष आदमी यहाँ था.

एक प्रकार IV. वहाँ परफ्यूजन था - वहाँ एक परफ्यूजन था। हाँ तो एक प्रकार IV - उन बड़े मामलों रहे हैं. वाह। अरे यार।

[निवासी]: यह पागल है। धन्यवाद।

मेरा मतलब है कि एक CABG, आप जानते हैं, त्वचा के लिए 3 घंटे की त्वचा है। एक AVR 2 घंटे का होता है। यह एक बड़ा मामला है, आप जानते हैं, हमने CABG, Mitral और भूलभुलैया किया।

[निवासी]: क्या मुझे एक गीला और सूखा मिल सकता है, कृपया?

ठीक है सभी को धन्यवाद, मैं - मैं मामले का आनंद लिया. अलविदा, हर कोई। बहुत बढ़िया। धन्यवाद टी. धन्यवाद जेफ. धन्यवाद जिम.

अध्याय 11

प्रक्रिया थी, मुझे विश्वास है कि सफल. हम थे मुझे लगता है कि कुल मिलाकर परिणाम से बहुत खुश थे। भूलभुलैया प्रक्रिया, जो एक biatrial भूलभुलैया भरा हुआ था, के परिणामस्वरूप सामान्य साइनस ताल ऑपरेटिंग रूम को छोड़ दिया गया, जो बहुत ही फायदेमंद है और हमेशा गारंटी नहीं है, यहां तक कि एक बहुत अच्छी गुणवत्ता प्रक्रिया के साथ भी क्योंकि जिन रोगियों के पास लंबे समय से लगातार अलिंद फिब्रिलेशन था, उनके पास कभी-कभी साइनस नोड तेजस्वी क्या होता है। तो साइनस नोड, समय की अवधि के लिए काम नहीं किया है - कभी-कभी वर्षों - वापस जाने और कार्य करने के लिए समय की अवधि की आवश्यकता होती है। तो हम भाग्यशाली थे कि आज साइनस नोड ने अस्सी के दशक में एक उत्कृष्ट दर के साथ वहां उठाया। बाएं अलिंद उपांग बहिष्करण भी हमारे द्वारा उपयोग किए जाने वाले मानदंडों में सफल रहा, जो ट्रांसवैजियल इको पर है, एक पूर्ण बहिष्करण। कोई अवशिष्ट उपांग नहीं था जो पीछे छोड़ दिया गया था, इसलिए हम भी इससे बहुत खुश हैं। माइट्रल वाल्व को प्रतिस्थापित किया जाना था, और हम एक बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करते हैं। और कोरोनरी बाईपास सर्जरी एक माइट्रल के साथ सफल रही - एलएडी के लिए एक स्तन के साथ।