Cox-MAZE IV combinado con injerto de derivación de la arteria coronaria y reemplazo de la válvula mitral

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Marco Zenati, soy cirujano cardíaco en el VA Boston. Me desempeño como Jefe de División. También soy profesora de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard y cirujana asociada en el Brigham and Women's Hospital. Por lo tanto, el caso de hoy será un procedimiento complejo y combinado que incluye una reparación o reemplazo completo de Cox-Maze IV bitrial y válvula mitral, y una CABG de un solo vaso con MAMA a LAD. Así que este caballero sufrió de insuficiencia cardíaca congestiva durante muchos años, empeoramiento reciente de la intolerancia al esfuerzo y la falta de aliento, la transición de la clase II a la clase III, y estaba realmente interesado en obtener alivio de la sintomática y también la prolongación de la vida porque en el curso del estudio, descubrimos que tenía una estenosis muy apretada, del 95% de la arteria coronaria descendente anterior izquierda.

Por lo tanto, el procedimiento implicará un poco de ir y venir entre el procedimiento porque no completamos el MAZE completo y luego pasamos al mitral y al CABG. Hacemos parte del MAZE y luego regresamos. La razón es que intentamos, porque es un procedimiento largo y complejo, minimizar el tiempo isquémico global para el corazón, y para hacerlo, vamos a hacer un procedimiento, parte del procedimiento, en el corazón que late antes de detenerlo. Así que, por supuesto, ya sabes, esta es una cirugía a corazón abierto; requiere una esternotomía mediana completa, requiere bypass cardiopulmonar y requiere la apertura de la aurícula izquierda y derecha.

Específicamente, el procedimiento MAZE que vamos a realizar hoy es la evolución más reciente del procedimiento que fue desarrollado por el Dr. Jim Cox, primero en la década de 1980 y luego perfeccionado a lo que llamamos cox-MAZE III en la década de 1990. El procedimiento de hoy es la evolución más reciente de ese Cox-MAZE III original, lo llamamos Cox-MAZE IV, y la principal diferencia en comparación con la enseñanza del Dr. Cox es que la mayoría de las lesiones que creamos tanto en la aurícula izquierda como en la derecha se crean utilizando energía alternativa en lugar de una incisión quirúrgica que requiere una sutura para cerrarla. Y específicamente vamos a usar una combinación de energía de radiofrecuencia y crioablación.

El procedimiento será un laberinto biatrial, se tratarán tanto las aurículas izquierdas como las derechas, y fundamentalmente, existen cuatro componentes del Cox-Maze IV: uno, que es el pilar, es el aislamiento bilateral de la vena pulmonar, y esto se realizará mediante una pinza de radiofrecuencia bipolar; el segundo componente son las lesiones auriculares derechas del Laberinto de Cox, que apuntaremos a la aurícula derecha y al istmo derecho; y el tercer componente son las lesiones auriculares izquierdas del Laberinto, la parte más importante porque la fibrilación auricular se origina principalmente en la aurícula izquierda y está diseñada para interrumpir grandes circuitos de reentrada. El cuarto componente es el tratamiento del apéndice auricular izquierdo. El 90% de los pacientes que tienen un ictus, un ictus cardioembólico, secundario a fibrilación auricular, tienen un trombo en el apéndice, por lo que es primordial tratarlo. Hay varias maneras de hacerlo. Hoy planeamos usar un clip de apéndice auricular izquierdo que debe colocarse cuidadosamente en la base y excluir completamente el apéndice de la circulación.

CAPÍTULO 2

¡Incisión!

Entonces, la primera parte del procedimiento, esta es una esternotomía mediana completa. La primera parte del procedimiento será la cosecha del conducto para el bypass, por lo que haremos la esternotomía mediana, seguida de la cosecha mamaria. Y lo haremos usando una técnica de esqueletización.

[Residente]: ¿Y por qué estamos esqueletizando a esta mamaria?

Bueno, es mi técnica preferida. Me gusta hacerlo realmente para todos. Pero como tú... con esto ayer, es especialmente importante cuando se hace mamaria bilateral. Creo que es la mejor técnica, y la uso de forma rutinaria.

[Residente]: ¿Especialmente en un paciente más joven o diabético?

Los datos apoyan la esqueletización, en realidad para - para todos los pacientes.

[Residente]: ¿Para todos los pacientes?

Sí.

[Residente]: ¿Incluso los no diabéticos?

Sí.

[Residente]: También ayuda con la longitud, ¿no?

Sí, así que las ventajas son la longitud, por lo que usted - nunca tiene un problema de alcanzar un objetivo distal. Si tienes que hacer un injerto secuencial o un compuesto, es mucho más fácil cuando tienes la mama sin ningún tejido muscular circundante. Y también la desvascularización del esternón es - es mejor.

Entonces, ¿de qué es este hematoma? ¿Un cateterismo o algo así? ¿El cateterismo del corazón derecho?

[Residente]: Tal vez. Oh, sabes qué, él tiene todos estos hematomas después de que le extirparon los dientes, pero no sé de qué se trata. Equimosis en la mejilla o el abdomen.

Vamos a profundizar más. Me quedo en la cima de aquí.

[Residente]: ¿Dividir el ligamento?

Es la fascia cervical profunda. No hay ligamento.

[Residente]: ¿Entonces es importante mantenerse en la línea media?

Sí y yo, siento que el interespacio está aquí a medida que bajo.

De acuerdo, vio. Los pulmones abajo, por favor. Está bien, pulmones arriba. Volumen corriente 450 por favor. Está bien, está bien, Ejército-Armada.. Pasta Vanco.

Así que el siguiente paso, me sentaré y realizaré la cosecha mamaria interna izquierda utilizando una técnica de esqueletización, que es una técnica preferida, especialmente cuando se realiza una cirugía mamaria bilateral. Utilizamos una pasta de vancomicina como agente hemostático y también proporcionamos cobertura antibiótica tópica. De acuerdo, bien. Así que toma un - quieres dar un paso atrás - y yo tomaré un Rultract.

CAPÍTULO 3

Así que esto completa la parte de esternotomía mediana del procedimiento, y ahora pasamos a la cosecha de la arteria mamaria interna izquierda. Hay dos de estas arterias mamarias que corren dentro de la pared torácica - una a la izquierda, una de la derecha - derecha - vamos a movilizar la de la izquierda. Necesitamos un retractor especial para exponer la pared torácica interna.

[Residente]: Voy a verlo esqueletizar el mamario así que me voy a ir al otro lado.

Así que el primer paso es exponer la pared torácica interna en el lado izquierdo. Movilizamos esta grasa y pleura con el fin de proporcionar una exposición óptima. Es muy importante tener una posición cómoda para el cirujano con la cabeza alineada con la mama. Así que entramos rutinariamente en la pleura, el espacio pleural izquierdo. Este es el pulmón izquierdo, y se puede ver el interior del pecho, del pecho izquierdo. Este es el conducto preferido para revascularizar el descendente anterior izquierdo. Es un conducto arterial con una excelente permeabilidad a largo plazo del 95% a 10 años. Así que el primer paso es, de nuevo, proporcionar una buena exposición seca a la - la pared torácica anterior. Y tú, ahora podemos ver la arteria mamaria y las dos venas que corren paralelas a ella. Así que normalmente la cosecha, llamada cosecha pedicular, tomará fascia, músculo y ambas venas con la arteria. Creará un pedículo muy grande. Esa es la técnica estándar. Esta técnica, en cambio, cosecha la arteria en sí sin ningún vaso o tejido circundante. Así que comenzamos identificando la arteria y luego agarramos la fascia justo debajo. El Bovie es un muy bajo 15 a 20 julios. Luego comenzamos incisando la fascia y siguiendo el curso de la mama. Manténgalo seco.

Así que una ráfaga muy corta de cauterización, luego podemos usar la punta como espátula una vez que se enfríe. Por lo tanto, debe tener cuidado de no aplicar la punta del cauterizado inmediatamente después de usarlo para cortar para evitar lesiones térmicas en la mama.

[Residente]: Entonces, ¿se esqueletiza también en pacientes que no son diabéticos?

Sí. Porque como dije, preserva mejor el flujo sanguíneo a la pared torácica y proporciona una longitud adicional, hasta una pulgada más de longitud. Así que me permite nunca preocuparme por no alcanzar mi objetivo. Tratamos de evitar la manipulación - manipulación directa de la mama tanto como sea posible - usar la adventicia. Puedes ver que la mama ahora comienza a aparecer debajo de la fascia. Traté de detenerme justo antes de la bifurcación entre el epigástrico superior y el frénico pericárdico, porque más allá de esa ubicación, el medio de la arteria mamaria se vuelve más musculoso mientras que el resto es en su mayoría elástico, y eso es lo que proporciona permeabilidad a largo plazo como conducto. El hecho de que hay un pequeño componente muscular. Y también el mamario tiene esta propiedad de casi nunca contraer la enfermedad aterosclerótica. Puede tener pacientes con enfermedad perivascular grave, amputaciones, enfermedad diabética grave y casi siempre la mama es prístina. Lo has notado en tu práctica, estoy seguro. Y eso se debe a que el endotelio de la mama tiene las propiedades de liberar óxido nítrico a una velocidad mucho mayor que es protectora. Por lo tanto, es un conducto especial y especial y en realidad proporciona protección a los vasos distales una vez que se usa como conducto de derivación.

[Residente]: ¿La arteria radial tiene las mismas propiedades?

En menor medida. La arteria radial tiene medios musculares muy gruesos, por lo que la hace menos deseable. Así que, con mucho, la arteria mamaria interna izquierda y también la derecha son mejores conductos. Así que estoy usando un microclip de alta calidad. El primer clip, para dividir las ramas, se aplica al ras de la arteria, y el otro está a poca distancia. Luego usamos una tijera para dividir en el medio. Por lo tanto, esta técnica permite preservar la circulación colateral de las arterias intercostales de diferentes interespacios mientras se interrumpe con la técnica del pedículo como saben. Vea que estamos empezando a desarrollar la arteria. Hay una rama que viene frente a nosotros. Así que otro clip, por favor. Y ves que entonces mi exposición se obtiene agarrándose a adventicia, nunca sosteniendo la vasija misma. Un clip bien aplicado al ras de la arteria, otra distancia corta y las tijeras de tenotomía y una buena disección afilada. Así que básicamente es cortar, recortar, recortar, cortar, recortar, recortar, cortar. Ves que nos estamos desarrollando y el vaso está saliendo por sí solo sin ningún músculo o vena circundante. Así que esta es una técnica que tienes que hacer, pero no puedes apresurarte, así que no la usaría en un caso de emergencia. Tienes que ser capaz de tomarte tu tiempo. Proceda, ya sabe, de manera expedita pero sin apresurarse porque este conducto es muy importante para el paciente, por lo que desea minimizar el riesgo de dañar el conducto. Así que esta técnica está más involucrada. Es un poco más complejo que el pedículo, pero se puede enseñar y es muy reproducible. Y de nuevo, es obligatorio si vas a hacer una revascularización mamaria bilateral multiarterial. Si esa es tu práctica, vas a tener que usar esta técnica. Aunque, como saben, los recientes datos de cinco años publicados en New England Journal of Medicine sobre el ensayo ART, no mostraron superioridad del enfoque mamario bilateral. ¿Está familiarizado con el ensayo ART? ¿Kelly?

[Juicio mencionado: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610021#t=article]

[Residente]: Estoy familiarizado con eso, pero no conozco los detalles del mismo.

El Dr. Taggert en realidad era profesor en Harvard. Así que se acaba de publicar en el New England Journal of Medicine. Por lo tanto, asignaron al azar a pacientes a una sola mama y vena o a una mama y vena bilaterales. Y van a continuar el seguimiento hasta los 10 años, pero los datos de un año y cinco años no mostraron una diferencia para la medida de resultado primaria elegida, que fue un compuesto de eventos cardíacos adversos importantes. Así que eso amortiguó un poco el entusiasmo, pero tendremos que ver los datos a largo plazo.

Así que como puedes ver estoy desarrollando el conducto, ya sabes, siempre estoy aplicando tensión indirecta en el mamario. Hay otra rama allí. Voy a limpiar el tema circundante. Clip por favor.

[Residente]: Entonces, cuando lo tomas como un pedículo, todavía divides estas ramas. ¿En qué se diferencia esto de tomarlo y preservar el flujo sanguíneo a la pared torácica?

Sí, así que esta es una excelente pregunta. Donde se dividen las ramas será probablemente aquí abajo en lugar de justo al lado de la arteria, por lo que de esta manera esta rama y la rama de arriba permanecen conectadas a una red basada en las arterias intercostales. Así que las arterias intercostales corren por debajo de cada costilla y actualmente están conectadas a la mamaria y a la arteria intercostal por encima y por debajo. Si divides con el pedículo en este nivel, los interrumpirás. Si dejas - divide la rama en este nivel, no los interrumpirás, así que esa es la diferencia. ¿Entender?

[Residente]: Sí.

Así que este es el xifoide y más o menos en este nivel, se espera que el mamario se bifurque en las dos ramas terminales, la epigástrica superior y la frénica pericárdica. Así que voy a ir un poco más distal aquí y luego voy a detenerme para la cosecha distal. Mira que estamos tratando de mantener un campo seco, sin sangrado, así que tengo una muy buena exposición. Hay otra rama allá atrás que voy a dividir. Clip por favor. Así que esto - nuestra técnica requiere instrumentos de alta calidad como este, por lo que tenemos que tener realmente aplicadores de clip dedicados y muy, lo mejor que pueda obtener para realizar este enfoque. A veces los mamarios se enrutan por debajo de la aorta en el seno transverso, y, ya sabes, tienes que estar realmente seguro de que estos clips se aplican correctamente, porque una vez que se enruta el mamario, el seno transverso es muy difícil de acceder para su reparación en caso de sangrado. ¿Ves la bifurcación aquí? Epigástrico superior y frénico pericárdico, así que vamos a dividir y dejar esta patente de bifurcación y dividir justo por encima. ¿Entender? Ves la bifurcación. Vamos a mantener esta patente, así que vamos a poner el clip para que el frénico pericárdico y el wi epigástrico superior sigan en continuidad.

Así que vamos a trasladar la atención al resto del curso de la mama. Mantenemos nuestro campo seco. Estamos usando esta vuelta para tener el pulmón bien escondido.

[Residente]: ¿Crees que por estar en el lado de la enseñanza de las cosas esto es más difícil de enseñar que el pedículo?

Bueno, así se requiere... es la escuela de posgrado para la cosecha mamaria, por lo que la progresión que enseño sigue esta progresión. Primero enseño el pedículo, por supuesto. Por lo general, en nuestra rotación, aprendes eso de fregar con mis compañeros que usan la técnica del pedículo. Una vez que el tipo se siente cómodo con el pedículo, lo que significa que no hay lesiones, el tiempo de cosecha es inferior a media hora, entonces introduzco la hemiesquelización. La hemi-esqueletización es - es una versión de este enfoque que le permite tener la misma longitud que ofrece el esqueleto - esqueletización pero con un tiempo más corto. Sin embargo, el impacto en el flujo sanguíneo a la pared torácica es el mismo que el pedículo, por lo que no usaría la técnica de hemiesquelización en una mamaria bilateral.

[Residente]: ¿Entonces es para fines de enseñanza?

Así que lo progreso de esa manera y una vez, una vez que aprendes la hemiesquelización, entonces pasas a la técnica de esqueletización completa. Así que las personas como, como en tu nivel, Kelly, tendrían un interés, ya sabes, comenzarían como un programa en el que tal vez comiencen a tomar la mitad de esto y luego progresen para hacer la técnica completa. Así que esto es muy reproducible, y luego toma quizás 5-10 minutos más que el pedículo. Entonces, una cosechadora muy experta bajaría el pedículo en 10-15 minutos. Para esto, probablemente esté agregando entre 5 y 10 minutos. Eso es, ese es el pequeño precio a pagar. Así que ahora nos estamos moviendo al manubrium del esternón. Hasta ahora la cosecha, creo, va bien. Veo otra rama aquí. Clip por favor.

Algunas personas usan el bisturí armónico para esta cosecha, y no tengo experiencia con esa técnica, aunque algunas personas lo juran. Así que no dividirías las ramas de la manera en que lo estoy mostrando. Clip por favor. Traté de usar clips incluso en las ramas pequeñas. Duermo mejor por la noche de esa manera. Así que lo estamos consiguiendo. Así que simplemente hacemos la transición del ángulo de Louis, así que vamos hacia la segunda y primera base. Ahí lo tienes, así que aquí hay una mamaria. Clip por favor. Podría ser intimidante la primera vez que mires esto, pero, como muchas cosas, una vez que comienzas a hacerlo, te das cuenta de que es factible. Esta era una rama grande, grande. Con suerte, será un golpe para la libertad, ya que completamos la cosecha aquí.

[Residente]: ¿Qué tan proximal vas?

Trato de ir tan alto como la primera costilla, por encima de la primera costilla.

[Residente]: ¿Crees que si no tomas la primera rama eso, eso crea un potencial Robo [Síndrome]?

Eso es una preocupación, sí. Eso se ha demostrado, trato de ir alto. Otro clip por favor. Así que tan pronto como completemos la cosecha, vamos a heparinizar sistémicamente al paciente. Nuestro perfusionista ha calculado la dosis y la heparina será administrada en bolo por nuestros colegas de anestesia. Y para poner en marcha una máquina corazón-pulmón después de que podamos cannularnos se requerirá un ACT, un tiempo de coagulación activado, superior a 400 segundos. Lo estamos consiguiendo. Clip por favor. Creo que es muy seguro seguir adelante y dar la heparina.

[Residente]: ¿Entonces crees que el mensaje para llevar a casa es el calor bajo y la disección contundente?

Sí, va a ser una combinación de contundente y agudo, sí.

[Residente]: ¿Bovie no más de 20?

O 15 o 20, sí.

[Anestesiólogo]: 15.000 heparinas están dentro.

¡Gracias! Así que iniciamos un temporizador, y en 3 minutos comprobaré la muestra ACT (tiempo de coagulación activado). Así que esta es la primera costilla aquí. Muy importante aquí no moverse demasiado a medialmente porque hay un nervio frénico, y creo que es más seguro mantenerse alejado de esa área. Así que pasé de lateral a medial en mi disección, como se puede ver aquí, lateral a medial. Creo que ya hemos terminado en este punto. Tenemos un, ya sabes, muy bonito conducto aquí. Así que la heparina ha sido dada, y vamos a dividir esto - este conducto en este momento. Así que usa un clip mediano. Como indiqué, nos gustaría preservar el bifur, la bifurcación, así que voy a dejar estos dos vasos aquí. Hay una epigástrica superior y frénica pericárdica en continuidad. Voy a poner el clip que permite que los dos recipientes sigan siendo patentados. Colocamos dos clips, y luego usaremos una tenotomía. Y estamos observando un buen flujo de su mama.

[Residente]: Sí, excelente flujo.

Y mi técnica es, pongo un bulldog al final. Dejo que esta mamaria se distienda bajo su propia presión, y aplico papaverina tópica. Bovie hasta 50 por favor. Así que esto es papaverina, y estoy usando esta aguja de punta de oliva de 1 mm que me permite, si es necesario, hacer dilatación intraluminal. Hoy, no voy a hacer eso. Solo aplico papaverina tópicamente, y luego vamos a dejar que el conducto se distienda bajo su propia presión. Así que también evito agruparlo, allá arriba. Lo mantengo así para que lo haga, se distenderá bajo su propia presión. Así concluye la cosecha de esqueletización. Echo un vistazo rápido aquí - asegúrese de que la pared torácica esté seca. Con esta técnica, también, hay mucho menos potencial de sangrado en la pared torácica. Mira, se ve bien. Bien, así que esto concluye la cosecha mamaria.

CAPÍTULO 4

Así que cambiamos de vestido aquí porque me senté bajo. Hay potencial de contaminación, así que... ¿Alguna pasta vanco más? Está bien, necesito un 2-0 Vicryl.

[Residente]: Está bien, aquí mismo.

Coloque una zapata de goma en el extremo, o una zapata.

[Residente]: Sí, de este tipo.

Entonces, si hay aire, en el área, simplemente llámenos y así no es perforación.

[Residente]: Exactamente.

[Residente]: Tuvimos esto el otro día.

De acuerdo, gracias.

[Residente]: Déjame hacer eso por ti.

[Residente]: Me voy a salir de tu camino en un segundo.

Estamos dividiendo el remanente del timo aquí, y vamos a exponer el pericardio. Y luego abriremos el pericardio y ac - acceder al corazón. Así que esto es pericardio. Y ahora estamos abriendo el pericardio. Debajo de eso veremos el ventrículo derecho.

[Residente]: Gracias.

[Residente]: ¿Tienes otro perro azul?

Estoy perdiendo al perro.

[Residente]: Bueno, vamos a ponerle un perro azul a ese tipo.

Oh, esto salió.

[Residente]: Oh nevermind, nevermind, lo tenemos.

¿Puedo conseguir un Bovie? Bovie.

[Residente]: ¿Cuál es el - en qué está el Bovie?

50.

[Residente]: ¿Ves el frénico?

Phrenic visualizado allí abajo. Allá abajo. Ok. 2-0 pop-off. Así que hemos dividido el pericardio. Ahora vamos a suspender los bordes del pericardio.

[Residente]: Vaya, perdón.

Gracias, Jeff. Podemos ver que estamos en el apéndice auricular derecho aquí, fibrilando. Si puedes ver el movimiento caótico de la aurícula, eso es característico.

[Residente]: Necesitamos un - en la aórtica.

Tal vez solo espere un poco. Necesito-Bovie una vez más, bovie set.

[Residente]: Aorta corta ¿eh?

Volveré a tomar un pop-off de 2-0.

[Residente]: Scis.

Y un 2-0 más.

[Residente]: ¿Quieres mantener tanto tiempo para tu cánula?

¿Quedarse con qué?

[Residente]: ¿Quieres quedarte con este? ¿No quieres que corte eso? Lo guardaremos para su cánula.

No, no, córtalo. En realidad, solo llévalo a través de él, no lo cortes aquí. Tira a través - uno más por favor. Y una posición más. Bien, así que obtengamos la sonda de ultrasonido aórtico A-P. Así que este punto vamos en preparación para la canulación de la aorta. Vamos a realizar una ecografía aórtica A-P utilizando una sonda de mano que se pasa y luego se mantiene estéril en el campo, y esto nos permitirá examinar la aorta ascendente, que es una zona ciega para el eco transvagial. Si hay un ateroma intraluminal grave, es posible que tengamos que encontrar una canulación alternativa. Así que proporcionaremos una vista de eje corto, solo proximal al despegue de la arteria innominada, y observamos que no hay ateroma intraluminal que sobresalga. Hay un grosor normal de la aorta. Tampoco hay ateroma móvil. Y luego proporcionaremos una vista de eje largo que entra en el arco proximal y se ve realmente bien. Creo que es un puntaje cero cac. Está bien, así que hemos terminado con esto. Sí, por favor. Y el siguiente paso cuando hacemos el procedimiento Maze para pacientes como este. Si se trataba de una fibrilación auricular persistente de larga data, siempre tratamos de cardiovertir y, si podemos intentarlo, tener al paciente en ritmo sinusal. Así que puedo tener las paletas, y haremos cardioversión sincronizada a 10 julios. Hemos confirmado con eco transvagial que no hay trombo en los apéndices. Eso es obligatorio porque:

[Residente]: Prevenir el ictus.

Claro. Así que este será un paso que nos saltaríamos si hubiera trombo en el apéndice.

[Residente]: De acuerdo.

Pero no hay trombo.

[Residente]: ¿Por qué tratamos de cardiovertir antes del Laberinto?

Bueno, en primer lugar, porque, queremos confirmar el diagnóstico de persistencia de larga data - Es - estamos capturando? ¿Estamos sincronizando? Por lo tanto, la primera razón es confirmar que es persistente desde hace mucho tiempo. La segunda razón es: gracias. Sincronización. Entrega. De acuerdo, recarga. Así que fracasó. El paciente todavía está en fibrilación auricular.

[Residente]: De acuerdo, ¿entonces el objetivo no era el auto, cardiovert? ¿El objetivo es confirmar?

Es cardiovertido también. Está bien, sube a 20. Falló dos veces a los 10 julios, así que lo intentaremos una vez más. Sincroniza y sube a 20 julios. ¿Listo? Entregar. De acuerdo, fallamos las tres - tres cardioversiones, por lo que esto confirma que este paciente está en fibrilación auricular persistente permanente o de larga data. Así que eso también nos dirá que una vez que hagamos el aislamiento de la vena pulmonar, no podremos hacer la confirmación del bloqueo de salida. El bloqueo de salida requiere que caminemos por las venas pulmonares, y debido a que el paciente está en fibrilación auricular, solo podremos ingresar al bloqueo. Así que el siguiente paso en este punto es ... Pondremos cuerdas de bolso en preparación. Y.. Así que esta es una cuerda de bolsa para la canulación aórtica.

[Residente]: ¿Puedo tener un DeBakey por favor?

Me inclino a saltarme los GP, ¿qué te parece?

[Residente]: Sí, yo creo que sí.

Este paciente está en etapa avanzada, por lo que creo que la contribución del médico de cabecera va a ser mínima. Así que no vamos a hacer GP, Paul. ¿Cómo? Sí, puede abrir una abrazadera bipolar, el disector de punta iluminada también. El lobo, vale, otra puntada. No, necesito ver el pledget, y tú necesitas exponer el pledget para que pueda pasar.

[Residente]: Sí, sí, sí.

¿Está retorcido? Así que estamos diseccionando por aquí. Es la arteria pulmonar derecha aquí mismo. Justo PA allí mismo.

[Residente]: Sí. ¿La presión arterial está bien? Solo estoy, estoy tirando un poco de la aorta.

Bien. Cuerda de monedero. Así que podemosnular directamente la vena cava superior para que podamos realizar un procedimiento completo de laberinto. Usted toma una promesa. Puedes soltar la amígdala.

[Residente]: Y el otro lado...

Entonces, para el procedimiento de Laberinto, necesitamos tener una canulación venosa bi-cable para abrir la aurícula derecha, por lo que tenemos que cannular la vena cava superior e inferior secuencialmente. Así que ahora necesito que expongas aquí para mí un poco.

[Residente]: Muy bien, voy a empujar el corazón en un momento.

Volveré a tomar una puntada.

[Residente]: Presión, ah bien. Va a caer en un minuto. Muy bien, pero aquí vamos. Míralo.

Dale un respiro tan pronto como esté recuperando la aguja. Está bien, déjalo ir.

[Residente]: Muy bien.

Está bien, déjalo ir.

[Residente]: Fuera del corazón. Muy bien volver.

De acuerdo, estás liderando como un trasplante de corazón, ya sabes, muy bajo. Déjame ver. Ese es un muy buen trabajo que estás haciendo, ya sabes, dándole la oportunidad de rellenar después de cada bocado. Vale, una más. Bien. Bien.

[Residente]: Bueno, me voy en un segundo.

De acuerdo, deténgase, deje de circular. Así que completamos todo el encordado del monedero. Así que dividamos el tubo de laringe. Tijera de tubo.

[Residente]: Muy bien estamos apretados aquí.

Por lo tanto, hay tres componentes en el procedimiento maze. El primer componente es el aislamiento de la vena pulmonar, PV izquierda y derecha. Ese es el pilar de todo el procedimiento. Así que esa es una parte. La segunda parte, en orden de realizarlo, son las lesiones auriculares derechas y luego las lesiones auriculares izquierdas. Así que 1, 2, 3. Además gestionaremos el apéndice. Así que estos cuatro componentes constituirán el laberinto completo.

CAPÍTULO 5

Entonces, en términos del aislamiento de la vena pulmonar, comenzaremos con las venas pulmonares correctas. Hay dos formas de hacerlo. Si es posible, sería bueno hacerlo antes de ir a la bomba, y eso no siempre es posible. Así que lo que me gusta hacer es que podemos probar un poco de disección. Sin embargo, en este caso debido a la severa atriomegalia, tengo dudas de que vayamos a tener éxito. Así que en realidad vamos a ir y canular primero y luego ir a la bomba y realizar eso en el corazón que late en la bomba. Así que tomaré un Metzenbaum. Esa es una elección que hacemos caso por caso. Sí.

[Residente]: Entonces, para hacer el aislamiento de la vena pulmonar solamente...

En la bomba- en la bomba latiendo corazón versus fuera de la bomba.

[Residente]: Pero me refiero a eso para pers, ¿fibrilación auricular persistente de larga data, eso no es suficiente para hacer el aislamiento de la vena pulmonar?

Acabo de decir que ese es uno de los cuatro componentes del Laberinto.

[Residente]: Correcto, pero para hacer esa parte...

Eso no será suficiente, por supuesto, sí, tiene razón. Está bien, la presión es buena. 11 cuchillas por favor. Así que estamos canulando la aorta. Gracias por gestionar la presión.

[Residente]: Um, ¿puedo usar el chupón de la bomba o no? Bien, ¿dónde está?

22 cánula de retorno arterial francesa. Así que tenemos que darle la vuelta, como recuerdas. La línea azul en esta cánula es mirar hacia la cabeza. Gracias, mantén esto por favor.

[Residente]: Sí, sí.

Recogida por favor. Intenta orientarlo para que el flujo se dirija hacia la mitad del arco, correcto. De lo contrario, nuestro anestesiólogo nos dirá que hay un hematoma y luego tendremos que reposicionarnos. El flujo puede ir preferentemente hacia el innominado. Así que aseguramos la cuerda del monedero. Ata al transeúnte, por favor. Y luego dame un poco de espacio aquí, gracias. Así que esto fue realmente una fibrilación auricular persistente de larga data. ¿Ver? A veces usted sabe que el diagnóstico puede o no ser confirmado. Si el paciente se hubiera convertido al seno, seno estable, probablemente habría sido un caso per - persistente. Tomaré una abrazadera. De acuerdo, estamos en el proceso de conectar la cánula aórtica a la extremidad arterial de la máquina de derivación. Suéltame. Estamos comprobando para asegurarnos de que no haya aire. Mantén esto. 2-0 pop-off por favor.

[Residente]: Tijeras por favor.

Así que aseguramos la cánula para que no pueda ser desalojada accidentalmente. Y una toalla, tratando de ponerla aquí.

Está bien, volveré a tomar una amígdala larga. A continuación, vamos a cannular la vena cava superior. Gracias. Y tienes un forcep a continuación también. Déjame ver.

[Residente]: De acuerdo, la presión podría cambiar un poco. Tirando de la aorta.

Así que Jamal, necesitaré tu ayuda. Y - y... No, necesitas un forcep. Jamal tiene que sostener la ventosa. Está bien, sostenga el chupón aquí mismo. Necesito una cuchilla de 11. Sí.

[Residente]: ¿Puedes poner un poco más la ventosa del pulgar? Gracias.

Suéltame. Bien, ahora agarra la cánula y mantenla en su lugar. Así que se trata de 24 cánulas tipo Pacífico francés que drenará la vena cava superior y nos permitirá hacer un bypass cardiopulmonar total y abrir la aurícula derecha. Está bien, sostenga esto. Puedes re - aliviar esto. Gracias, espera esto. Bien hasta ahora todo bien. Asegure la cánula. Bien.

[Residente]: DeBakes.

Solo un segundo, aquí abajo. Me ayudo a mí mismo, solo necesitas chupar. Sí. Sí.

[Residente]: Empujando el corazón.

[Residente]: Muy bien, ya casi terminamos, solo agárrense fuerte.

Bien, detente. Tuve que soltarme por un segundo. Necesito una amígdala.

[Residente]: Baja un poco.

Muy bien. Avanza un poco. Muy bien. Bien. Bien. Está bien, somos buenos.

[Residente]: De acuerdo, estamos bien. Lo sostendré.

[Residente]: Nos vamos. Volviendo un poco.

Vamos a continuar en un segundo. Este es un atrio grande, grande, así que definitivamente no podríamos haberlo hecho sin ir en la bomba. Muy bien. De acuerdo, gracias. Buen trabajo allí. Así que esta es una cánula en la vena cava inferior. Esta es una cánula en la vena cava superior, y vamos a poder aislar el retorno venoso una vez que abramos esa aurícula derecha. ¿Se puede quitar la abrazadera? Salino. Suéltame. Bien Jeff, todo tuyo. Así que estás haciendo una envoltura, un directorio en el cebado, desplaza ese cristaloide y luego entra en la bomba.

CAPÍTULO 6

Así que el siguiente paso para nosotros será abordar las venas pulmonares correctas, y una vez que estemos en marcha, vamos a tener una mejor exposición. Lo primero que vamos a hacer, vamos a abrir el - en el seno oblicuo del pericardio y luego pasar el disector de punta iluminada, que es este instrumento aquí que tiene una luz en la punta - con la luz y permite una transición suave. Por lo tanto, este instrumento irá justo al ras inferior de la vena pulmonar inferior derecha, dentro del seno oblicuo del pericardio, y luego se encenderá y volverá a emerger en el techo de la aurícula izquierda. Así que el - esto nos permitirá ir suavemente alrededor de ambas venas pulmonares derechas. Bien. Así que demostraremos esto a continuación, así que si me expones, tomaré un pi - pick-ups y usaré el Cell - Cell Saver.

[Residente]: ¿Cell Saver por favor?

¿Está apagada la ventilación? Recogida por favor. Así que aquí se ve la cánula de la vena cava inferior. Vamos a diseccionar un poco de la reflexión pericárdica. Aquí se ve la vena cava superior. No tires de la cánula aquí, haz que su-stay lejos de la cánula. Manténgase alejado, espere, manténgase alejado. Mira que está tratando de salir, así que tienes que mantenerte alejado de allí. Está bien, así que muéstrame aquí, empuja. Así que tengo que identificar allí la vena pulmonar inferior derecha, y luego voy a dividir la reflexión pericárdica aquí entre la vena cava inferior y la vena pulmonar. Eso me llevará al seno oblicuo del pericardio allí mismo. ¿Lo ves ahí mismo? Esto me llevó a la ventosa dentro, que es el seno oblicuo del pericardio, por lo que esta es la aurícula izquierda posterior. Así que voy a extender esta disección hasta que vea la vena pulmonar, la vena pulmonar inferior derecha. Esto me permitirá colocar muy bien la abrazadera, la abrazadera bipolar.

Así que esta es la vena pulmonar aquí, ¿ves? Así que vamos a diseccionar esto un poco más hacia la vena cava inferior, y ahora vamos a diseccionar aquí. Así que esta es una vena pulmonar superior derecha, y vamos a diseccionar entre el techo de la aurícula izquierda. Ok, chupa aquí por favor. Y la arteria pulmonar. Así que este plano es donde vamos a recuperar nuestro disector de punta iluminada.

Así que el detector de punta iluminada tiene esta funda de plástico, por lo que como se indica, la introduciremos al ras con la vena pulmonar inferior derecha en el seno oblicuo del pericardio. Luego vamos a ajustar la punta, y vamos a observar en el espacio que hemos predisecado. Para el - la punta iluminada a - y puedes ver la luz ahora - puedes ver la luz allí, ¿ves? Así que eso nos dice que somos libres y que estamos libres de la vena pulmonar superior y un poco de disección más contundente, y somos libres.

Los dos siguientes vamos a agarrar esto con las amígdalas o fórceps y voy a retirar el disector y pasar esta goma a través. Así que esto ahora me permite tener un buen control de las venas pulmonares superior derecha e inferior derecha. Así que ahora vamos a intercambiar , intercambio - esta es una abrazadera de radiofrecuencia bipolar con electrodos chapados en oro en ambas mandíbulas. Y la energía estará contenida entre las dos mandíbulas, y así el tejido estará en el medio y mediante el pinzamiento, nos permitirá la ablación circunferencial. Así que este será el aislamiento correcto de la vena pulmonar que se realizará con este dispositivo. Así que este dispositivo lo conectamos al extremo de la goma, de esta manera. Bien, y luego tiramos suavemente de la goma, y la introducimos, siguiendo el camino que hemos desarrollado anteriormente hasta - usar una succión aquí.

[Residente]: Succión por favor.

Entonces, ¿estamos tratando de visualizar la mandíbula, allí mismo, y ver la mandíbula? Y avanzamos, y tenemos que apretar un poco el talón. Así que tratamos de colocar esta abrazadera bien a través, sí. Bien, ahora voy a quitar la goma, y ahora puedes ver que la mandíbula. Ahora voy a sujetar. Pinza, esta pinza me permitirá hacer una ablación circunferencial. ¿Dónde está la grapadora?

[Residente]: Entonces, ¿tienes que verlo, verlo llegar hasta el final?

Toma esto. Bien, así que estamos ablacionando actualmente, para que veas la energía que se despliega a través de los dos ánodos y cátodos de las mandíbulas. Y hay un algoritmo de conductancia, y hacemos 5 de estas aplicaciones de RF. Así que el propósito aquí es obtener una necrosis de coagulación que sea irreversible. Así que este dispositivo nos alertará de que se puede entregar más energía. Así que detuvimos la ablación, abrimos las mandíbulas, reposicionamos ligeramente, se puede ver el carbón y volver a aplicar. Así que esta es la segunda aplicación de cinco.

[Residente]: ¿Y qué, cómo determinaron que hay cinco solicitudes?

Bueno, en realidad hicimos un estudio experimental en el modelo porcino en nuestro - mi laboratorio y vimos que a veces el grosor de la aurícula es tal que hasta - hasta cinco o seis aplicaciones suelen ser necesarias.

[Residente]: ¿Y lo mueves?

Lo vuelvo a abrir y vuelvo a aplicar.

[Residente]: ¿Pero en la misma zona?

Así que al final de esta aplicación, vamos a confirmar el bloqueo de entrada. En este caso, el paciente todavía está en AFib por lo que no podemos hacer bloqueo de salida, pero confirmaremos el bloqueo de entrada, siempre que nuestra herramienta de detección esté operativa.

[Residente]: ¿Cuántos segundos se ejecuta eso?

Lo dejamos correr hasta.....

[Residente]:Está bien, así que no lo configures.

Hay un algoritmo que cambia el sonido y así es como lo sé. Así que este es el número tres, puedes ver una buena carbonización, eso es lo que queremos ver. Vamos a poner otra aplicación, la número cuatro. Así que una vez que esto se complete, nos permitirá tener un aislamiento completo de la vena pulmonar derecha, en bloque.

[Residente]: ¿Vas a la misma zona, no la estás moviendo de un lado a otro?

No. Pero siempre que, ya sabes, estoy cruzado. Mira, así, tienes que ir más allá ...

[Residente]: Parece que realmente lo está quemando, no lo hace, ¿no hay riesgo de que pase y pase?

Este es el número cinco. Entonces, incluso si no tengo ninguna confirmación de la pluma de detección, cinco en mi experiencia es suficiente. Así que puedes ver un poco de char aquí en el dispositivo. Esto tiene que ser limpiado, pero considero que el lado derecho está completado. Así que el siguiente paso que vamos a hacer, abrir la aurícula derecha, y para ello, tenemos que usar cinta umbilical y rodear el cava. Así que cinta umbilical y pinza curva. Así que vamos a ir por aquí, ¿ves? Cinta umbilical. Así que hagamos esta vena cava superior aquí, y vamos a curvar. Cinta umbilical - no, no más pequeña - la otra. Fácil fácil fácil fácil fácil, sólo tienes que tirar de la aorta. Sí, prediseccioné, así que esto debería ser bastante fácil de hacer. Está bien, estoy bajando en este SVC. Hágame saber si tiene problemas con el regreso venoso, Jeff.

[Jeff]: No, hasta ahora todo bien.

Y quieres asegurarte de que la cabeza no esté distendida. ¿Cómo es la anestesia? Atrapé la cánula SVC, así que asegúrese de que la cabeza esté descomprimida.

[Residente]: Que no está explotando, ¿no? Porque acabamos de atrapar el SVC, así que asegúrese de que no haya edema en la cabeza. Gracias.

Y bajemos en esto. Me temo que esta cánula no está en el lugar correcto. Mira, esta cánula no va en el lugar correcto.

[Residente]: Ahora es el momento de reajustarlo.

Sí, necesitamos ajustar esto, así que tengo que reajustar el -

[Residente]: ¿Tienes tijeras, por favor?

15 cuchillas.

[Residente]: Er sí, 15, perdón.

No, déjame hacerlo, este es un movimiento peligroso. Así que Jeff, tengo que reposicionar la cánula IVC porque no está en el IVC, todavía estaba en el atrio. Así que puedes tomar un poco de aire, así que deja un poco adentro. Así que solo suelta esto, un poco. Es agradable muy apretado, solo contrólalo con la mano. Déjame ver aquí, necesito ver. Está bien, eso debería ser bueno, está bien. Apretar. Vacía el corazón.

No, sostenga esta cánula - no, no lo suficientemente bueno - sostenga esto, sostenga la cánula, sostenga esta cánula en su lugar y muéstreme aquí. Vacía el corazón. Tira de esto. Ata al transeúnte.

[Residente]: ¿Puedo tener tijeras?

Tira de esta cosa de plástico hacia arriba. De acuerdo, eso debería ser, eso debería hacerlo. Déjame ver. Bien, Jeff, aquí también voy a bajar en el IVC. ¿Cómo es el regreso venoso?

Igual que era. No hay problema.

Necesito el slinky. Tijera de tubo. De acuerdo, tomaré un - así que estamos haciendo ahora las lesiones auriculares correctas del Laberinto, así que sostenga esto. 11 cuchillas. Sí, abre el cyro. Agarra aquí. 11 cuchillas. Tomaré una tijera larga. Está bien, así que abrazadera bipolar, podemos disparar, poner esto. Amarillo hacia arriba. Un retractor auricular. Retractor auricular. Así que comenzamos por el lado derecho haciendo esta incisión con la tijera, que corresponde a la contraincisión de Cox-Maze, y luego esta será la incisión longitudinal hacia la vena cava superior. Se hace con una mandíbula dentro de la aurícula izquierda y una mandíbula afuera hacia la vena cava. Así que vamos a aplicar esto para tres aplicaciones. ¿Alguna suerte con la herramienta de detección?

¿Dónde está el nuevo? Está bien, está encendido, está en el tejido auricular. De acuerdo, esto es, vea el - el bolígrafo. Cámbialo. Quiero tejido auricular. Estoy en el ventrículo. Nada funciona. Está bien, así que esta es la primera aplicación. Vamos a hacer, dijimos tres. Necesito encender la RF bipolar ahora mismo. Así que esta es la segunda aplicación de la energía de RF. Y luego haremos una tercera. Así que esta es la incisión longitudinal del laberinto hacia la vena cava superior. Puede ver todo el - dentro del atrio derecho. De acuerdo, vamos a limpiar este char. Y tienes un buen retorno venoso, ¿nos vemos bien? Gracias. Mira lo que necesitábamos es reposicionar esta cánula. Esta es la lesión inferior que es la continuación de esta línea, pero en lugar de hacer corte y costura, estamos usando la radiofrecuencia. Una vez más, vamos a hacer tres aplicaciones de energía rf, ¿bien? ¿Bien?

[Residente]: ¿Entonces lo harías, abrirías esto y, y bicavally cannulate incluso si estás haciendo un CABG y un Laberinto?

Sí.

[Residente]: ¿Seguirías abriendo, ábrelo de esta manera?

Si elige hacerlo por - Laberinto bitrial, puede optar por no hacerlo. Así que esa es la preferencia del cirujano, y haremos una ablación más. Bien, así que hemos terminado con esto. Ahora vamos a hacer una lesión más hacia la punta del ri: el apéndice auricular derecho.

[Residente]: ¿También tres?

Una vez más, esta es una lesión con una mandíbula dentro de la aurícula, una mandíbula fuera de la aurícula. Tres proporciona una lesión lineal. Y a continuación vamos a usar la sonda criogénica.

[Residente]: ¿Y las mismas lesiones empiezan con el crio?

Esto: el cyro se usará para una lesión que va hacia el anillo tricúspide.

[Residente]: Sí.

Y

¿Ves la bonita necrosis tisular aquí? Tejido muy denso por lo que esta cosa tarda unos 10 segundos. Así que puedes limpiar las mandíbulas por mí y ahora necesito un retractor auricular.

[Residente]: Entonces, ¿y si aplicas crio en estos conjuntos de lesiones, no tiene el mismo efecto?

Esto es más rápido. Por lo tanto, una radiofrecuencia toma de 15 a 20 minutos y cada lesión criogénica toma 2 minutos, por lo que ahorra tiempo.

[Residente]: ¿Pero el mismo efecto?

Entonces, sí.

[Residente]: ¿Pero la diferencia es la cicatrización?

Así que ahora puedes visualizar... Ascensor - ascensor aquí. Puede visualizar la válvula tricúspide. Esta es la valva septal de la válvula tricúspide, y se puede ver el seno coronario. Y tenemos nuestro dispositivo de succión allí. Por lo tanto, esta lesión irá desde el extremo cortado de la auritomía hacia las 3 p.m. en un reloj en la válvula tricúspide y se superpondrá ligeramente con el anillo tricúspide.

[Residente]: ¿Entonces la propina va al anillo?

Está bien, agarra este pañuelo aquí para mí. Así que usted quiere asegurarse de que - se conecta a - toca el - bien. Helar. Así que el protocolo es de dos minutos para esta lesión lineal. Entonces, como puede ver, la RF es mucho más rápida, pero la razón por la que estamos usando esto si puede demostrarlo es que es seguro usar el crio, incluso en la parte del folleto de la válvula. No sería seguro utilizar la radiofrecuencia en el prospecto. Y la razón es porque la crioablación proporciona ablación sin dañar el colágeno, y no resulta en cicatriz, mientras que la radiofrecuencia proporciona necrosis de coagulación irreversible, pero se cura con una cicatriz, por lo que dañará el tejido de la valva mientras que el crio no lo hará. Por lo tanto, esto a veces se conoce como parte de la lesión del istmo derecho, y las lesiones auriculares derechas que estamos haciendo como parte del laberinto son principalmente para prevenir las recurrencias del aleteo auricular. Aunque algunos casos de fibrilación auricular también tienen componente de reentrada en la aurícula derecha. Es un poco impredecible.

[Residente]: Entonces, ¿este paso de operación no es completamente necesario para la fibrilación auricular?

Sí. Los datos muestran que, en general, el laberinto bi-auricular es superior al laberinto auricular izquierdo solamente. Pero de alguna manera es controvertido, hay escuelas de pensamiento y personas que juran de una manera u otra.

Aquí está la sonda criogénica, asegúrese de que no vuele. Toma un pop-off de 2-0. 2-0 pop-off. Así que hemos completado mientras tanto la ablación, la lesión en la aurícula derecha para el procedimiento de Laberinto para que se haga. Ahora nosotros - cerramos el atrio derecho. Necesito una recta y luego una sonda 5-0.

[Residente]: ¿Entonces no vamos a ir transseptal por el mitral?

No, no hay transseptal, solo atrotomía izquierda.

[Residente]: Entonces esta es la incisión aquí, ¿no? ¿Nunca vas por este camino?

De acuerdo, sí, tienen que reposicionarse. Sí, antes de que caiga en el campo. Entonces, haré la primera puntada y luego la coserás hacia ti.

[Residente]: Espesor completo.

Chorro. Así que estamos cerrando ahora la auritomía, para que pueda ver que la lesión auricular derecha, por lo que el Laberinto en este caso, se logró utilizando una combinación de corte y costura. Por lo tanto, esta atrotomía constituye corte y costura, radiofrecuencia bipolar y crioablación. Así que usamos básicamente, si consideras cortar y coser una fuente de energía, tres energías diferentes. Y todo esto se hace en el corazón palpitante. No hay detención isquémica y eso se hace a propósito para minimizar la isquemia miocárdica.

Tijera, por favor. De acuerdo, corte. Toma esto.

[Residente]: Sí, gracias.

Hagamos superficial y juntos.

[Residente]: ¿Superficial?

Eso no es superficial. Eso no es superficial. Tómalo, pero el siguiente tiene que ser superficial. Superficial. Así que trataremos de hacer todo lo posible en el corazón que late antes de detener el corazón.

Así que esto- hasta ahora hemos completado el 50% del aislamiento de la vena pulmonar, que es un componente del Laberinto. Todavía tenemos que hacer el aislamiento de la vena pulmonar izquierda. Sin embargo, hemos completado las lesiones auriculares derechas del Laberinto. Nosotros, todavía tenemos que hacer la mitad del aislamiento anterior en la aurícula izquierda y la aurícula izquierda, las lesiones de la aurícula izquierda. Y lo haremos después de detener el corazón y abrir el atrio izquierdo.

[Residente]: Bueno, ¿puedes cortar esto? Por favor, gracias.

De acuerdo, te devolveré el cava, así que no lo hacemos, ya no necesitamos tener un bypass cardiopulmonar total, así que estoy liberando el inferior y estoy liberando este superior. El siguiente paso no debería necesitar el crio. Voy a hacer parte de la lesión del istmo izquierdo desde el lado epicárdico. Así que déjame ver echa un vistazo aquí. Así que déjame ver. Así que tomaré el crio de -

Bien, así que puedes ver aquí la esquina, este es el POV, esto es PDA, esta es la rama posterolateral de la coronaria derecha, esta es la dominante derecha, y puedes ver el seno coronario allí abajo. Allí mismo, el seno coronario, la punta de la criosonda es el seno coronario y eso es la aurícula izquierda, así que voy a realizar la lesión del istmo izquierdo aquí desde la superficie epicárdica. Congelar por favor. Y esto atrapará el seno coronario de la superficie epicárdica, puede ver.

[Residente]: Bueno, lo sé, y quería tomar un - quería ver dónde estás - dónde está la propina.

De acuerdo, es muy importante estudiar la anatomía coronaria antes de hacer esto. Asegúrese de que la crioablación no sea sobre una arteria coronaria porque esto causará trombosis. Así que esta será una lesión de dos minutos, por lo que esta es una lesión del istmo izquierdo, Peter, de la superficie epicárdica. Lo hacemos tanto endocárdica como epicárdicamente. Es una crioablación, una criosonda lineal. Esto garantiza que atrapemos el seno coronario. Sí y esto es - el protocolo es de 2 minutos. Sí, esa es la razón por la que agregamos esta lesión porque las lesiones endocárdicas eran inconsistentes y, por lo tanto, estos dos combinados proporcionan una lesión del istmo izquierdo bastante sólida que es crítica. Y de nuevo estamos haciendo todo esto en el corazón palpitante. No hay isquemia, así que estamos en la bomba con un corazón latiendo.

Bien, vamos a tratar ahora de hacer el aislamiento de la vena pulmonar izquierda en el corazón que late. Esto a veces es posible, a veces no es posible debido al tamaño del corazón. Creo que será muy difícil de hacer hoy dado el tamaño del corazón. Así que en este punto prefiero pasar a colocar la cardioplejia y el paro cardiopléjico a menos que quieras que pruebe la herramienta de detección una vez más o nos damos por vencidos, renunciando a eso. De acuerdo, escribe una vez más. Vamos a curvar a treinta y cuatro. Entonces, nuevamente este es el atrio derecho. Debe tener un electrograma si funciona. Estoy en el ventrículo izquierdo.

Es por eso que me excedo en cierto sentido: hago cinco ablaciones, incluso si tal vez dos o tres son suficientes porque no me arriesgo, y he tenido casos en los que necesitaba las cinco. Está bien, así que necesito una cuerda de bolso para la cardioplejia anterior sin un pledget, lo siento con un pledget, lo siento. El prometido. Y hoy hemos hecho cardioplejia con aguja. Gracias. De acuerdo, quieres eliminar la cardioplejia.

Cortar, cortar, cortar y enclumbrar por favor.

[Residente]: Jeff.

Cardio de descarga. Cortar. Sigue recto. Aguja de cardioplejia.

[Residente]: De acuerdo, apagado.

Mantenga esto en su lugar.

[Residente]: Sí, lo tengo.

Está bien, tomaré una corbata y un pasador.

[Residente]: ¿Qué?

Debería bajar a 32 por favor Jeff. Está bien cortar esto.

[Residente]: ¿Teníamos tijeras aquí arriba?

Tome una tijera de tubo. Y la ventilación de la raíz hacia arriba. De acuerdo, pinza aórtica. ¿El cardio está listo? De acuerdo, vamos a proceder a detener el corazón mediante un paro cardiopléjico. Y fluye hacia abajo, por favor. La aorta está sujeta. Vuelve a fluir. Empieza a integrar la cardioplejia. La abrazadera de la raíz está apagada. Haremos un poco de hipotermia tópica con granizado de hielo. La presión en la raíz es buena. Confirmamos que la abrazadera está muy bien cruzada. Vamos a tomar una respiración profunda ahora. Relájate un poco. Haz una pregunta, por supuesto.

[Residente]: ¿Hay alguna contraindicación absoluta para hacer este procedimiento de Laberinto?

Es, bueno, déjame pensar. Yo no lo haría -no lo haría en una operación de rehacer sinceramente porque sabes que las adherencias cardíacas anteriores te dificultarían mucho- el acceso, aunque no es imposible pero ya sabes, aumenta el riesgo. Si tienes que hacer cinco buques CABG y doble válvula, no agregaría un laberinto. Probablemente solo excluiría el apéndice auricular izquierdo, por lo que es una llamada de juicio. Pero como saben, es una indicación de Clase 1 para la reparación / reemplazo de la válvula mitral hacer esto, porque los datos respaldan que no hay riesgo adicional adicional.

[Residente]: Sí, sin embargo, solo el 60% de los cirujanos lo están haciendo de esta manera.

Eso es correcto.

[Residente]: Y la pregunta es, ¿por qué crees que es así?

Bueno, podría ser una combinación de factores: uno es el entrenamiento. Maze no se enseña comúnmente en todos los programas de capacitación, por lo que debe buscar educación por su cuenta después de su capacitación.

[Residente]: Entonces, ¿cómo hiciste eso?

Hice un laberinto, sí, entonces, y hay cursos, hay cursos, por supuesto, sí. Pero realmente tenías que desarrollar un interés y una comprensión de lo subyacente y desarrollar, si es posible, una relación con el electrofisiólogo, eso es importante. ¿Cuánto cardio en? En 750.

[Residente]: Entonces, ¿pero no hay verdaderas contraindicaciones absolutas, solo relativas?

Creo que fue relativo, sí.

[Persona]: ¿Qué tan efectivo es el procedimiento maze?

Oh, la tasa de éxito, sí, esa es una excelente pregunta. Entonces, en los años 90, cuando Cox describió sus resultados, informó un éxito superior al 95% a los 10 años, pero los criterios eran un poco vagos, no establecidos, un poco subjetivos, y desde 2007, tenemos un documento de consenso con cardiología y cirujanos, los criterios para el éxito son mucho más estrictos. ¿Cuánto cardio hay?

[Persona]: Eso es 1100, ya casi estamos ahí.

Bien. Ventilación de la raíz hacia arriba. Apagado. Está bien. Entonces, para este procedimiento, esperaría a los seis meses de clase 3 antiarrítmica, una tasa de éxito de aproximadamente - entre 70 - 70 y 75%.

[Persona]: Eso es bastante efectivo.

Sí, bueno, no son 90 pero es...

[Residente]: Me pregunto si, ¿cuánto tiempo lo han tenido antes de la operación, también se ha correlacionado?

Sí, es un factor de riesgo, sí, cuanto más grande es el atrio, menor es el éxito.

[Residente]: Entonces eso se remonta a la pregunta sobre el tamaño de la aurícula izquierda.

Bien, así que vamos - vamos ahora ...

[Residente]: ¿Tienes un corte para el tamaño?

No. Así que ahora dirijamos nuestra atención a las venas pulmonares izquierdas, y este es un momento en el que queremos aislarlas.

[Residente]: ¿Puedes darle la vuelta a la mesa hacia el Dr. Zenati un poco? Gracias.

Muéstrame aquí, a veces hay un ligamento de Marshall - bien parada - que trato de dividir, aquí mismo. Esta es la vena pulmonar superior izquierda. Esta es la vena pulmonar inferior izquierda. Así que voy a desarrollar un poco este plano, sacar el apéndice de mi camino. Y necesito el disector de punta iluminado y si puedes mover el chupón aquí. Voy a ir con una punta enrasada con la vena pulmonar inferior izquierda y entrar en el cardio superior del seno oblicuo y voy a girar la punta, y voy a mirar hasta el ti - aparece la luz - y ver hermosa demostración de este dispositivo.

[Residente]: ¿Agarrar a ese tipo?

Podemos usar la amígdala tal vez.

[Residente]: Amígdalas por favor.

Así que ahora hemos rodeado ambas venas pulmonares en el lado izquierdo, y vamos a retirar el dispositivo y avanzar esta funda de plástico hasta que tengamos la posición de goma roja a través. Y a continuación vamos a usar nuestra pinza bipolar. Vamos a usar para conectar la mandíbula a un extremo y ahora Kelly. Si tiras de la funda de plástico de tu lado suavemente, y voy a avanzar el dispositivo. De acuerdo, manténgase, siga tirando suavemente, siga tirando, siga tirando, siga tirando, suave y suave. Ahora lo intentaremos, está bien, ahora mira, estamos, estamos cruzando y ahora tiramos con fuerza. Y estalla. Ahora, si puedo exponer para mí, voy a demostrar que ambas puntas están pasadas, están más allá de la vena, y voy a sujetar y vamos a ablate.

[Residente]: Cinco veces.

Cinco veces. Entonces, una vez que hayamos terminado con esto, hemos completado el aislamiento bilateral de la vena pulmonar. ¿Entender?

[Residente]: Así que no tienes que - bueno vamos a abrir la aurícula izquierda para la válvula mitral pero-

Las lesiones de la aurícula izquierda se realizarán en último lugar. Esto es solo aislamiento de la vena pulmonar. Primera ablación.

[Residente]: ¿Entonces tomaremos el apéndice?

Eso es lo siguiente que vamos a hacer. Hay dos maneras de tratar con el apéndice del tejido izquierdo. Una será tomar una tijera y cortarla en la base y luego coser el muñón. Otra es colocar un clip así que, sí, sí. Esta es la ablación número tres. No, ni lo haces por dentro ni por fuera. Vamos a ocuparnos del exterior. Tienes que colocarlo en la base, eso es muy importante para hacer un aislamiento completo. Así que este es el número tres, así que esta es la ablación número cuatro.

[Residente]: Entonces, ¿hacer esto, el aislamiento de la vena pulmonar, no es suficiente para completar un laberinto?

No, tendremos que abrir la aurícula y hacer una lesión adicional y demostrarás -y así no es- la última lesión que vamos a hacer.

[Residente]: Creo que será útil al final, ¿cuándo, sabes la imagen que dibujaste para mí? Para mostrar esa imagen.

Está bien, así que esto está hecho. Bien, ahora si tomas unas pinzas Resano, Kelly, y agarras la punta del apéndice. Así que este es el - y luego tomar una tijera. Toma un grosor completo. Vamos a amputar la punta aquí, ahora pongamos la ventosa dentro.

[Residente]: Chupabombas.

Dale eso a Jamal.

[Residente]: Sí, ese es el apéndice auricular izquierdo.

Sí, manténgalo abierto aquí por un segundo. Y lo haré: la lesión adicional se realiza con una pinza bipolar con una mandíbula dentro y otra afuera hacia afuera, superponiéndose hacia el aislamiento de la vena pulmonar. Se ve que esta línea va desde el muñón del apéndice y se superpone con el aislamiento de la vena pulmonar. ¿Está claro? Así que la lesión va desde el muñón del apéndice y se superpone con la línea de ablación que creamos en las venas pulmonares izquierdas.

[Residente]: Esto hay que hacerlo, esto aquí. ¿Está claro? Al poner una mandíbula dentro y otra fuera, creamos la lesión transmural.

[Residente]: Y qué tal, cyro, solo usando crio. ¿Alguna diferencia? Sí, como discutimos, el crio toma 2 minutos por lesión, así que lo reservo, lo reservo. Podrías hacer todo esto con crio, pero te llevará mucho más tiempo. Pero es, ya sabes, no lo es, podrías hacer todo con radiofrecuencia bipolar o con un crio. Prefiero la combinación de energías porque cada modalidad de energía tiene sus propios pros y contras, y la que está en contra de la crioterapia es el tiempo. Así que esto está hecho. Hecho tres - tres ablaciones, y se puede ver una bonita línea. Ahora voy a comenzar la línea del techo del apéndice, y voy a poner la mandíbula dentro y otra mandíbula afuera, y la mandíbula exterior está corriendo en el seno transverso del pericardio, y ahora se puede ver debajo de la aorta. Y esta será la mitad de la línea de conexión del techo del atrio izquierdo.

[Residente]: ¿Dónde estás? ¿Estás dentro?

Una mandíbula está dentro. La otra mandíbula está dentro del seno transverso del pericardio. Antes estábamos en el seno oblicuo, ahora estamos en el seno transverso.

[Residente]: ¿Puedo preguntarle, ¿esto califica?, ¿esto es como lo siguiente?

Es la mitad de la línea del techo. Es la mitad de la línea de techo de conexión.

[Residente]: ¿Se considera esto el laberinto de cinco cajas? ¿Es ese un término?

No. El laberinto de cinco cajas es un procedimiento que se realiza exclusivamente epicárdicamente utilizando un acceso mínimamente invasivo. Y solo hay unas pocas personas que lo hacen, y no está claro si, porque las energías solo se aplican epicárdicamente, y como ves, el grosor de los tejidos realmente es impredecible.

[Residente]: Laberinto quirúrgico que es epicárdico aunque sea quirúrgicamente, sí.

Es mínimamente invasivo, por lo que se hace con el corazón cerrado.

Así que haremos una aplicación más, y luego vamos a poner el dispositivo en la base del apéndice. Así que elegimos cuál es el tamaño para el clip. ¿Y tenemos el nuevo clip? Está bien. Así que hemos terminado con esto. Ahora echemos un vistazo aquí. ¿Se te ocurre el chupón, por favor?

[Residente]: ¿Puedo tener un DeBakey por favor?

Está bien, ¿puedes sostener este corazón por mí? ¿Puedes sostener el corazón por mí? Ya sea 4 por 4. Tomaré un calibrador.

[Residente]: Ah, sí, ¿puedo tener un... No sé, el corazón se estaba resbalando, así que iba a obtener un 4x4 de ti.

Creo que un 40 servirá, 40. 4-0.

[Residente]: Aquí, te lo tomo. Esponja. Gracias.

Y un Resono. 40. Así que este es un dispositivo que se coloca en la base del apéndice auricular izquierdo, y agarramos el apéndice aquí, y luego lo colocamos dentro de este dispositivo. Nos aseguramos de que todo el apéndice esté capturado. Es importante hacer una exclusión completa del apéndice. Así que esto se ve bastante bien. Lo voy a liberar. Voy a echar un vistazo aquí, así que estoy feliz en este lado. Déjame ver si me perdí alguno, no parece, así que creo que estamos en buena forma. ¿Qué te parece? Así que 15 cuchillas. Corta ambos. Instrumentos de cuerda. Recogida por un segundo. Así que este dispositivo realmente sellará la base del apéndice. Mira que lo dejamos abierto en la punta aquí, y esto lo sellará, por lo que no habrá sangre pasando. De acuerdo, esto se encarga del apéndice auricular izquierdo, lo que evitará el accidente cerebrovascular en este paciente. Así que déjalo ir. Ahora vamos a hacer el bypass coronario, y luego vamos a hacer el mitral. ¿Puedes hacer que la mesa vuelva a la línea media?

CAPÍTULO 7

[Residente]: ¿Puedo tener un Gerald por favor?

Necesito un fórceps coronario. Esta es nuestra pobre mamaria. Necesito una vuelta mojada. Vuelta mojada. El flujo es excelente como puedes ver. Buldog. De acuerdo, Jacobson, por favor. Necesito un 7-0 listo. Tomas dos fórceps y expones uno.

[Residente]: ¿Puedo tener otro por favor?

De acuerdo, 7-0. Disparo de goma. Puedes dejar llegar allí. Está bien, recoge. Así que esta es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. ¿Tiene una sonda azul disponible?

[Residente]: ¿Está encendida o apagada su ventilación?

Jacobsen. Así que hicimos una arteriotomía en el mam, en la coronaria que tiene aproximadamente 1,7 mm de diámetro. Sonda. 1.5. Solo quiero asegurarme de que soy - soy distal a la lesión. Mira que esa es la lesión ahí mismo.

[Residente]: Echa un vistazo más allá ¿verdad?

Así que esta es la anastomosis de extremo a lado usando una sonda 7-0. ¿Se puede bajar a 32?

[Residente] ¿Por qué haces eso?

¿Por qué? Hay aire, así que cepillo el aire.

[Residente]: ¿Puedo tener un Ray-Tec para eso?

También me aseguro de que no esté retorcido.

[Residente]: ¿La última? Una más.

Bien.

[Residente]: Tijeras por favor.

Así que la anastomosis mamaria a LAD se completa. Y ahora vamos a dirigir nuestra atención a la aurícula izquierda para la válvula mitral y las lesiones auriculares izquierdas restantes, y accederemos a la aurícula izquierda a través de una atriotomía izquierda. Está bien cortar esto. Gracias.

CAPÍTULO 8

Dos agujas de vuelta a ti. Se ve bien. Está bien, está bien, así que ahora vamos a prepararnos para el mitral. De acuerdo, toma el DeBakey, DeBakey, y luego corto esto. va a cortar esto. Gira la mesa lejos de mí un poco. Estos son demasiado largos. Quieres un corto regular.

[Residente]: ¿Puedo tener un DeBakey por favor? Largo.

Está bien, muéstrame allí abajo. Muéstrame el final 4x4. Cuidado al descender, estás en esta cánula, asegúrate de mantenerte alejado de ella, mantente alejado de ella. Chupar. Chupar. Este es el surco de Waterston, que se va a desarrollar un poco.

[Residente]: Entonces, ¿de dónde sacas tu vena pulmonar? ¿Y ahí es donde empiezas?

¿Ves las venas? Sí, quiero incisar aquí mismo. Es bastante profundo. 11 cuchillas. Está bien, así que esta es una atriotomía izquierda.

[Residente]: Así que justo en la vena pulmonar. Bomba de succión hasta el final.

Amarillo hacia arriba. Tijera pulmonar. Está bien chupar por dentro.

[Residente]: Entonces subes a la vena pulmonar.

Bien. Déjalo ir ahora y solo obtén las cosas de Cosgrove. Así que va así.

[Residente]: Tiene que estar suelto.

Necesito sentarme, sí, gracias. Hielo, por favor. ¿Tienes una esponja en un palo? Está bien, déjame ver a uno de estos tipos.

[Residente]: Pon a ese tipo ahí y allá. Primero deberías, bueno, trata de ponerlo allí, ¿verdad?

Agárrense a esto. Agárrense a esto. 15 cuchillas. Tienes que tener los fórceps y empujar la cánula.

[Residente]: Fórceps.

Recogida. Tienes que empujar eso tanto como sea posible. Empuja, ahí lo tienes, perfecto, agradable.

[Residente]: ¿Es mejor el aire?

[Anestesiólogo]: Sí, eso es mejor.

Es cuando me levanto, ya sabes... Corbata y un transeúnte. De acuerdo, recogida.

[Residente]: Tijeras por favor.

Necesito el chupón. Necesito un Cell-Saver. ¿Tiene un gancho de válvula? Esto tiene que ser más profundo. ¿Puedes lanzarlo? Debería: use uno estrecho. Saca esto. Así que este es un folleto anterior, y hay una extraña retracción aquí. Así que esto es A2 - esto es A2. Ver aquí, A2. Y aquí está el A3 que está absorbido. Mira que todo está retraído...

[Residente]: Así que está atado.

Bueno, es un proceso primario. Mira, la altura es muy corta. La altura del folleto es muy corta allí. Entonces, si hay un proceso orgánico o - que - realmente no puedo aumentar esto - ver aquí A3, es como un - es como un curado - es como una endocarditis curada o un proceso reumático curado. Este A3 es mucho más corto que - que aquí. Esto es una medida aquí, una medida, así que esto es A3. Mira, el trimestre en realidad lo es: el cuarto A3, de alguna manera, ¿ves lo corto que es?

[Residente]: Especialmente corto.

Así que no creo que pueda repararlo, honestamente. ¿Tienes ese Resano? Vea que hay algún proceso en el - en el anterior. Así que vamos a reemplazar la válvula. ¿Te importa tenerlo para mí porque realmente no tengo una buena exposición aquí, lo siento? Así que simplemente retire esto: el otro retractor de mano. De acuerdo, elimine esto. Sí, eso es mejor exposición. Sostenlo allí. Sostenlo, así. De acuerdo, tomaré una hoja 11. Así que vamos a dejar la parte posterior, quitar la anterior. Tijera, larga.

[Residente]: ¿Estás cortando los cordones hasta los músculos papilares?

Sí solo para la anterior. Dejaré la parte posterior

[Residente]: Bueno, es espeso como decías. Es espeso aquí.

Creo que hay un acorde roto, P2 también. Calibrador para 27. Sí, déjame hacer esto.

[Residente]: Bien, esto es muestra: valva anterior de la válvula mitral.

Calibrador para 27. Déjame ver. Me gusta. ¿Has drenado tu sartén por el lado derecho? Hay... está bien ahora, ahora es mejor. De acuerdo, 27. Así que necesitas estadio. Déjame ver si yo, si atrapo, mejora. ¿Alguna mejor? Déjame ver.

[Residente]: ¿Ves algún aire aquí arriba? ¿Es mucho aire, Jeff? Está bien, parece que es del SVC, pero ...

¿Puede verificar su línea de cuello, asegurarse de que no haya un puerto de llave de paso de tres vías abierto? Estamos recibiendo aire del SVC. Se ve mejor aquí. Asegúrate de que no caiga. Asegúrate de que esto no falle. Lata - se puede aguantar aquí - toallas.

Está bien, necesitaré el ... Así que hagamos el resto de la ablación para que esté hecho, ya no tenemos que preocuparnos por eso. Así que necesitaré el crio. En realidad, hagamos primero la pinza bipolar, para que sea más rápido. Así que vamos a hacer una lesión de conexión inferior: una mandíbula hacia adentro, una mandíbula hacia afuera.

[Residente]: Entonces, ¿dónde estás?

Por lo tanto, esta es una conexión inferior inferior derecha y la vena pulmonar inferior izquierda. ¿Ver? Vena pulmonar inferior derecha a vena pulmonar inferior izquierda. ¿Está claro?

[Residente]: Así que es de derecha a izquierda.

Sí, una mandíbula dentro, una mandíbula fuera. Tan lleno...

[Residente]: ¿Tres o tres veces?

Cuatro : mira, es bastante grueso aquí. Estoy - estoy perdiendo el... ¿Dónde está? ¿Dónde está? Entonces, en términos del procedimiento, ahora estamos completando la ablación de la lesión auricular izquierda. Hemos hecho ambos aislamientos de venas pulmonares. Así que eso se ha completado una parte del procedimiento. Hemos hecho la lesión auricular derecha completa, hecha - segunda parte del procedimiento. Y ahora estamos completando los conjuntos de lesiones auriculares izquierdas del Laberinto, y ya hemos hecho el apéndice. Así que estas dos lesiones que quedan son el istmo izquierdo y el techo completará el laberinto completo. Luego tendremos que hacer el reemplazo de la válvula mitral.

Sí, 27, está bien. ¿Puedes asegurarte de que no haya una llave de paso de tres vías abierta?

[Residente]: Entonces Jeff, ¿no más aire? ¿Por qué? ¿Porque tienes suficiente volumen para sacarlo, o...?

Bien, así que ahora voy a hacer la mitad de la mitad de la lesión del istmo izquierdo. Así que esta lesión apuntaba hacia P3, apuntaba hacia P3, y voy a hacer la mitad con un crio, con el RF, y el resto superponiendo P3 con el crio. Esta es la mitad de la lesión del istmo izquierdo.

[Residente]: Entonces, ¿dónde estás, estás en la vena pulmonar superior?

No, inferior. La derecha, la derecha inferior, ¿verdad? Así que en la atriotomía. Y luego esto va hacia la válvula mitral. Esta es la lesión del istmo izquierdo. Así que necesito crio, crio. Y voy a completar esta lesión yendo hacia el P3. Así que desde donde lo dejé a P3. Y congelar. ¿Ver? Así que esta lesión va de la auritomía que se superpone a la parte de la lesión que hice y luego a P3 para que se conecte con el esqueleto fibroso del corazón en el anillo mitral. Así que esto se hace, solución salina. Esto, ya sabes, me permite quitarme esto más rápido aquí. Así que te quedas pegado al tejido. Ahora vamos a terminar la lesión del techo. Está bien, congelar.

[Residente]: Todos y cada uno, ¿cuántos conjuntos de lesiones hay?

Son diez. Algunos están hechos en dos bocados. Algunos se hacen parte proximal RF, parte distal crio. Así que quiero decir que hay un montón de - muchas cosas que hacer. Así que tenemos que ser capaces de avanzar en este caso. Tienes que aprovechar todas las oportunidades que tengas para hacer cosas antes de sujetar la aorta. Así que tienes razón, acorde roto en P2 y luego alguna restricción de A3, y no me sentí cómodo reparando, así que lo estoy reemplazando. Y hemos terminado con la ablación. Creo que hubo una hendidura, así que sí, habría habido mucho que reparar, y creo que al final, la restricción del A3 habría sido el factor limitante. Bien, entonces, a continuación necesito el estadio y las suturas. Exponga esta válvula mitral. Sí, así. Puntada, por favor.

[Residente]: Ah, no, espera. Nada, simplemente no puedo tener eso en mis manos.

Recógelos. Como, ¿cuál es la pregunta? ¿Sobre el qué? ¿En el inferior? ¿Y cuál es la pregunta? Así que la lesión del istmo izquierdo la hice -tirar hacia arriba- la mitad con RF y el resto con crio. Esto no es tan corto. Eso es muy profundo.

[Residente]: Sí.

Loco. Y ahora estoy - estoy procediendo, en sentido contrario - en sentido contrario a las agujas del reloj. Entonces, si pudieras usar esta herramienta para empujar esto de alguna manera, puedo tener una mejor exposición. Ahí lo tienes, menos menos menos menos menos menos empuje. Derecha.

4

[Residente]: Mira la parte superior también. Vea lo que está haciendo.

Menos, menos.

[Residente]: Menos, menos. ¿Esponja allí? Sí.

Entonces, para esta válvula, la Magna, necesitas saber qué puntada está al nivel del trígono porque, ya sabes, es una válvula asimétrica. Así que creo que solo estamos pasando la comisura aquí.

[Residente]: ¿Cerca de la medial posterior?

Así que eso es, eso es lo , no, la comisura anterolateral. Así que esto- la próxima puntada probablemente será trígona. Ahora me voy a mover para ser más anterior. Vea aquí está el folleto anterior, que he resecado. Esto será trígono. Necesitamos un rotulador. A ver, si podemos conseguirlo. ¿Puedo obtener otro - otro retractor - el otro retractor? No la otra computadora de mano. De acuerdo, que esto se apague. Y luego, déjalo ir, así. Así. Siguiente puntada. ¿Tienes un verde? Esto está bien en realidad. Revés.

[Residente]: ¿Qué? Sí, sí, estamos bien, gracias.

Permítanme ver aquí, así. Así que este es el trígono correcto. ¿El tiempo en cardio?

[Anestesiólogo]: Estamos llegando a una hora.

Está bien, así que daremos, daremos una dosis en un segundo. Así que marcando la pluma aquí.

[Residente]: ¿Siempre pone sus promesas en el lado del juicio?

Sí, siempre. Derecha.

[Residente]: Casi ahí.

Sí, porque cuando, ya verán, cuando dejo la válvula y voy a atar, puedo ver cada pledget y por, al saber que el pledget está en mi opinión, sé que la válvula está sentada, en lugar de no, no verla y luego tengo que adivinar. Así que también ayuda en ese sentido. De acuerdo, tomaré un - puedes soltar el corazón.

[Residente]: Muy bien.

Aquí vamos. Qué alivio.

[Residente]: Ah, ¿quieres que salga todos juntos?

Déjalo ahí. Vamos a dar cardioplejia. Distensión aquí. Libera esta tensión. Está bien, vete, comienza. Está vacío. Hay aire por todas partes. Sigue adelante, mantén tu respiradero de raíz hacia arriba. Bien. Está vacío. Apague el respiradero de la raíz. Está bien, da cardio, empuja, empuja un poco más fuerte. No hay presión en la raíz. Tenemos algo de presión, aumentar el flujo.

[Residente]: Hay algunas cosas en el pozo, así que va a alguna parte, porque está, está, está en el pozo.

Pero la presión en la raíz es muy baja.

[Residente]: Va a algún lugar cuz es...

No puedo conseguirlo, así que no puedo liberar la tensión en esta sutura. Pero entonces va a ser difícil para mí.

[Residente]: Estamos haciendo que la válvula sea incompetente.

De todos modos, estamos dando algunos porque el corazón está demasiado frío.

[Residente]: Es súper suave.

Está bien, está bien. Muy bien detente. Tomaré una válvula.

[Residente]: Mételo.

Está bien aquí, solo probando. Entonces, este tubo tendrá que entrar en el LVOT. ¿Ver? Estas son las dos suturas triangulares. Usted sostiene eso. Tenemos, 1, Tenemos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, así que 4 y 4, necesito un soporte, en la parte posterior.

[Residente]: Faltan tres más. Muy bien, son tres, es el último. Uno más después de esto. Una más. Está bien, chasquido, chasquido. Está bien, así que tú ...

[Residente]: Solo restablecer.

No, solo detente aquí.

[Residente]: Sí. Sí.

De acuerdo, 15 cuchillas. Es importante hacer la ablación antes de colocar el mitral porque después de colocar el mitral hacia abajo, ya no podrá ver. Exactamente. Anoté mi mano, así que Amígdalas, amígdalas largas. Entonces, si puedes exponerme allí para que pueda confirmarlo. De hecho, estamos abajo, vean allí, los prometidos, ¿ven dónde está el prometido? Eso significa que la válvula está todo el camino hacia abajo. Chorro. Comience a recalentarse.

[Residente]: Entonces solo tenemos que atarlos y luego cerrar el atrio...

Y ya está.

[Residente]: Ya está.

Ah, procedimiento rápido.

[Residente]: Sí, cierto. Diez conjuntos de lesiones. ¿Ver?

Sí, pero por ejemplo, para hacer uno, hicimos cinco aplicaciones de energía. Entonces, si cuentas cada uno que hicimos, hay más de diez.

[Residente]: ¿Dónde está el reembolso por eso, eh? ¿Derecha? ¿Cuál es el costo-beneficio?

Sí, creo -creo que ahí- creo que hay un componente de que realmente no se compensa este procedimiento por el trabajo que se realiza en él.

[Residente]: También, pero hay un beneficio de mortalidad, quiero decir, dinero aparte.

Sí, los datos, los datos apuntan en esa dirección. Creo que las directrices posiblemente van a desempeñar un papel en el aumento del volumen de los casos.

[Residente]: Esta cosa acaba de salir, este galán.

Mira lo lindo que es ver a los pledgets porque a veces esto solo tiene que ser así, así, y esto si puedes exponer así, así.

[

Residente]: Entonces, ¿ha evolucionado esto? ¿Tu conjunto de diez lesiones, como cuando lo hacíamos en Pittsburgh? ¿No fue así?

Sí, la crioablación de la superficie epicárdica para la lesión del istmo izquierdo, sí, eso es nuevo. Porque no estaba satisfecho -

[Residente]: De acuerdo. ¿Has añadido eso?

Ya sabes, la literatura, también sabes, reuniones, discusiones. El procedimiento ha evolucionado, sí. Creo que es una lesión que no todo el mundo hace, lo hace, pero...

[Residente]: ¿El epicárdico?

El epicárdico, sí.

[Residente]: Olvídalo.

Chorrea mi mano.

[Residente]: Yo podía decirlo.

Entonces, cuando reemplazas la válvula mitral, siempre atas primero la parte posterior, porque esa es la parte más débil del anillo. Y luego te aprietas en la parte anterior, la fuerzas. Posterior primero, átalo primero siempre. Es una buena idea.

[Residente]: ¿Dónde, dónde pusiste tu primer bocado?

Por allá, alrededor de P3 aquí. Y así ahora vamos anterior.

[Residente]: ¿Entonces encuentras que tomar tu mordida allí ayuda con la exposición?

Bueno, hoy, sí, la exposición fue subóptima, y no, no es su culpa en absoluto, sino simplemente, necesito ver aquí. De esta manera, ¿puedes empujar esto? Cuidado con la mama allí y levanta esto.

[Residente]: ¿Ves, no estoy en eso, verdad? El mamario.

Amígdala. Amígdala. Déjalo aquí, por favor.

[Residente]: Así que ahora incluso - está bien -

Sí, dame un segundo, necesito visualizar esto, es un poco difícil. Puntúa, por favor. Está bien, llegar allí. Así que vamos a cerrar con ese 4-0 de Prolene. Y recalenta todo el camino.

Bien. Amígdala. Esos ya están apretados. Muy bien. Tijera. Bien. Así que el mitral está hecho. Vamos a cortar las suturas. Retire ese componente de plástico y tire.

[Residente]: Sí.

De acuerdo, 15 cuchillas. Está bien, déjame ver. Solo un vistazo rápido, no lo sueltes. Bien. Está bien, tomaré una sutura. Está bien, sal. 4-0 prometido, Prolene. Ahora solo - sí, use un 4x4 aquí.

[Residente]: ¿Puedo tener un DeBakey?

Y entonces, vamos a cerrar la atriotomía izquierda y ese será el final del procedimiento. Quiero decir, ¿solo estás musculando por allí o te detuviste? Sí. Lo siento, no sé qué más podría haber hecho. Chorrea mi mano.

[Residente]: ¿No tienes un retractor de Bane, verdad? ¿Has cerrado las atriotomías izquierdas? Sí, a veces puede ser complicado.

[Residente]: Sí, no sé si esto no me parece tan grande por alguna razón.

Esperabas uno más grande...

[Residente]: Sí, lo fui, lo fui.

Vale, otra puntada. Revés, por favor. Mira que había un poco de agujero aquí. Solo toma un gran bocado aquí. Chorro. Es un poco mayor. ¿Puedo tener un Prolene 5-0?

[Residente]: ¿Qué es eso?

Es la aurícula derecha, se está desgarrando un poco. ¿Ves esta cadena de bolso aquí? ¿Puedo tener un soporte para agujas? Cortar. Está bien, cabeza abajo.

CAPÍTULO 9

Dejar algo de volumen en el paciente. Mesa arriba. 2-0 pop-off por favor. De acuerdo, la ventilación de la raíz hacia arriba - Valsalva - ¡ventilación de la raíz hacia arriba! Valsalva, por favor. Está bien, espera por un segundo, cabeza abajo.

[Residente]: La cabeza está abajo.

Vale, una Valsalva más, no no no, por los pulmones, no con el...

[Residente]: La cabeza, sí, manténgala baja.

Una Valsalva más. Bien, abajo con la Valsalva, vacía el corazón. Fluye hacia abajo, ventilación de la raíz hacia arriba. La abrazadera está apagada. Vuelve a fluir.

[Residente]: La pinza está apagada y su mamaria está abierta.

Bien. Otro 2-0 pop-off ¿Qué? Sí, sí, claro. De acuerdo, ¿puedes ajustar la tabla para que no esté tan abajo?

[Residente]: Vuelve un poco hacia arriba.

Dirígete más. Está bien 2-0 pop-off.

[Residente]: Sí, ¿así que puedo nivelar la mesa un poco más para nosotros?

Sí, bueno, ventila. Eh, está bien. Sí, por favor.

[Residente]: Estos están abiertos, los dos, sí. Tijeras.

¿Así que ustedes quieren quedarse con todo? Quiero decir que en este momento estamos reperfusando el corazón.

[Residente]: ¿Por qué no se llena el atrio derecho? ¿Solo está tomando tiempo o qué?

¿Cómo?

[Residente]: Está vacío.

Sí, porque están drenados. ¿Qué quieres decir?

[Residente]: No lo sé.

Se supone que sí.

[Residente]: Tijeras. ¿No hay actividad o... Quiero decir que sé que está drenando, pero ...

¿Tienes el cable de ritmo? Ese es el mamario. Muy bien. Cable de paso.

[Residente]: Tijeras.

Vea que su corazón ya se está reiniciando. Corta esto. Un poco más nivelado, la cama. Y abajo. Así que sacando los cables. Voy a seguirle el ritmo a los ochenta. ¿Tienes cables?

[Residente]: No. ¿Tiene un juego de cables para nosotros? Por favor. Gracias. Bien, aquí está su - aquí hay un cable en V para usted.

Dame un segundo. Está bien. Tijera aquí. Corta esto. Baja un poco más la cama, por favor.

[Residente]: Toma esta aguja, aquí tienes.

Espera - espera un minuto.

[Residente]: ¿El suelo, el suelo es negativo?

No, el terreno es positivo. Negativo es siempre el que está en el corazón. Esto es positivo. Ritmo a los ochenta por favor.

[Residente]: Bueno, ¿dónde está tu terreno? Aquí está tu terreno. El terreno es positivo. Está bien, devolviéndotelos. Pruébalo. Eso es solo una V.

De acuerdo, tomaré otro juego de cables y 6-0 Prolene y otro cable de ritmo. Así que RRHH no está haciendo nada, ¿ves? Lo cual es bueno. Sí, comiencen con los inotropos. Bien.

[Residente]: Entonces, ¿siempre pones cables auriculares pase lo que pase?

Sí, sí.

[Residente]: ¿Puedo tener un DeBakey por favor?

¿Tienes el plomo con - sin la aguja? ¿Por qué tan corto? Ah, está bien. Nos las arreglaremos.

[Residente]: Tijeras. Metz.

Corta esto. ¿Puedo conseguir otro soporte de aguja vacío? Tomaré, te daré una aguja. Bien. Tendré una aguja calibre 18. Corta esto. Sí, señor. De acuerdo, tomaré otro cable de tierra.

[Residente]: ¿Tenemos los cables para los cables A? Bien, aquí está tu cable A.

Está bien en el - no no no. Claro. Y calibre 18 si lo tienes. No, todavía no estamos conectados. Solo déjalo.

[Residente]: ¿Tienes un punto de sutura?

Levanta un poco de volumen. Mira que hay algunos aquí, ¿ves? Mira, mira.

[Residente]: Ah, sí. A veces nos gusta poner una jeringa y levantarla, levantarla y tirar.

Pon la ventosa allí. ¿Tienes el terreno aquí? Está bien, nivela la cama ahora. Nivela la cama y baja todo el camino. Abajo. De acuerdo, inténtalo de nuevo. Más bajo: subirlo y bajarlo de nuevo. Bien. De acuerdo, el ritmo en la atrial también - AV. Ahora estás conectado. Ahora estás conectado. Así que el calcio entra - está bien - y la mitad del flujo. Saqué mucho.

Eso se llama el apretón de Pittsburgh.

[Residente]: ¿Estás caminando por tu atrio? Está bien, no lo parece.

Pero no es fibrilar, ¿ves? Está bien. Así que estamos saliendo del bypass cardiopulmonar. Estamos dejando que el corazón se haga cargo del trabajo de bombeo. Así que la aurícula ya no está fibrilando y eso es alentador. Se está acelerando, lo cual es normal en esta situación. Un poco demasiado lleno aquí. ¿Puedes vaciarte? Sí. Se ve bastante bien. Mira a ver, capturando el atrio. Así que esto por definición significa que no tenemos AFib. Podemos capturar la aurícula, lo que significa que la fibrilación auricular se ha ido. Estás en dos litros. Está bien, ve a uno. Así que esto es en realidad una noticia. Así que AA - AAO es ideal en este caso. Está bien, una vez que salgas, dame cien. Está bien, apáguelo. ¡Muy bien!

[Residente]: Buen trabajo.

¿Cómo es la válvula mitral? Cien.

[Residente]: ¿Cuál es la tasa de marcapasos después de esto? ¿La tasa de marcapasos?

¿Un marcapasos permanente? Oh, eso es variable en la literatura, ya sabes. Esa es una de las preocupaciones. Ya sabes, una serie grande puede subir un 7, 8, 10%. ¿Cómo? Da cien. Sí, esas declaraciones genéricas aquí, no son útiles. Así que hay que tomar en contexto todo. También lo es la precarga, que no está bombeando bien, no es útil en este estudio. Bueno, así que hay que discriminar entre problema de contractilidad o precarga. ¿Está vacío, como lo indicaba el Dr. Eliason, probablemente sea una precarga? Pero somos muy sensibles a lo que acabas de decir, porque doy un ejemplo con fines de enseñanza. La circunfleja corre justo donde está el anillo posterior, ¿verdad? Así que una mordida muy profunda allí podría comprometer un SERT. Entonces, si tiene anomalías en el movimiento de la pared regional, pared lateral hacia abajo, eso es malo. Así que soy muy sensible a cualquier cosa que digas. De todos modos, el RV aquí se ve muy bien, mira esto. Así que estamos marcando el ritmo del atrio, así que estamos muy contentos en este punto en general. Mira que sí, no hay movimiento de muro regional que yo vea. Así que solo necesito saber si la válvula mitral está bien. De acuerdo, bueno...

[Residente]: ¿Cuánto más volumen tenemos? ¿Dónde está tu presión? ¿Podemos darle un poco más de volumen?

Da un 100, sí, claro. Así que vamos a deshacernos de esto, 15 cuchillas.

[Residente]: 15 y Debakey.

Muy bien. 15 cuchillas por favor. Quieres hacer algo con esa cosa, ¿verdad? Me estás esperando.

[Residente]: Succión.

Bien, así que vamos a -

[Residente]: DeBakey. De acuerdo. Puedo sacarlo.

No voy a volver por eso, lo siento.

[Residente]: Tal vez mejore con la reversión, ¿no? Bien. Vamos a reevaluar eso.

Sí, se lo agradezco.

[Residente]: De acuerdo, ¿listo?

Adelante y salga.

[Residente]: Su - su SVC está fuera.

Sostenlo, sostenlo.

[Residente]: ¿Podemos tomarlo? Scis, por favor. Gracias. ¿Tienes un chorro? Gracias. Echemos un pequeño vistazo.

Espera solo una pequeña parada. 15 cuchillas. 15. Lemme ver.

[Residente]: ¿Listo?

No, no, déjame ver. Suelta el pledget. Tirar. No tires del cable de ritmo, solo tira de la cánula.

[Residente]: De acuerdo, está fuera. Está bien, su IVC está fuera.

Siempre que te sientas cómodo, comienza a programar. ¿Algo sangra aquí? Eso es atrio aquí. Así que déjame ver por un segundo. Deja ir, suelta el corazón.

[Residente]: ¿Su bomba, sus ventosas de la bomba están apagadas?

Voy a probar el ritmo en vivo por un segundo. Está bien, eso es por su cuenta. Está en ritmo sinusal. Mira eso, mira eso.

[Residente]: ¿Qué? ¿Está apagado?

Está apagado. No es ritmo. Acabo de desconectarme aquí. Ritmo sinusal- es algo hermoso. Mike sabe lo que eso significa. No, pero, lo sorprendimos tres veces antes y ya sabes, así que no es solo suerte. Éxito, en una palabra, ¿verdad? Mira su atrio, está pateando.

[Residente]: ¿Pero cuál es la verdadera definición de éxito?

No, no estamos en el éxito temprano. El éxito del libro de texto es de 6 meses fuera antiarrítmico, pero esto es alentador.

[Residente]: Esto es alentador. De acuerdo.

15.

[Residente]: ¿Ya le ha dado la protamina?

Incipiente. 15 cuchillas, sí.

[Residente]: Nos estamos preparando para perder su respiradero.

Recogida.

[Residente]: ¿Hay una ventosa de bomba encendida? Bien. Listo. De acuerdo, sus respiraderos salen, su respiradero de raíz. Sí. Tijeras por favor.

Así que demostramos en el electrograma auricular que en el lado de la vena pulmonar, en el lado derecho, donde ablacionamos, había un silencio eléctrico, y en el lado no ablacionado, había actividad sinusal, así que documentamos eso. Desafortunadamente, no estaba funcionando antes.

[Residente]: El RV se ve lento.

15 cuchillas. Así que tendremos, tendremos dos curvas: 32 y 36 rectas. 15 cuchillas.

[Residente]: Parecía que tenía la habitación, pero... ¿Tienes una puntada, por favor?

De acuerdo, tijera. Protamina, así que reinicie la protamina. No funciona. Sigue.

[Residente]: ¿Tu Cell-Saver está en los chicos?

Está funcionando, está funcionando.

[Residente]: Ah, está bien.

Acaba de morir. Ah, mucho mejor. Mira, Harvey.

[Residente]: ¿Eso está en Epi?

Baje la cama de nuevo: levántela y bájela. Todavía no funciona. Simplemente nivela el - la cabeza. De acuerdo, sigue con la protamina. Sí. Vas a girar el resto, ¿de acuerdo? Sostenga esta cánula - 15 cuchillas. Encuentra un ángulo recto. Una vez más, cuando giras el nudo, no quiero ver ninguna tensión en la aorta, es importante. Realmente importante. Cuando vayas a ser independiente, querrás que tu asistente lo haga.

[Residente]: No tires. Entiendo. Sigue adelante y baja. Y ahora afuera. Está bien, la cánula está fuera. Gracias.

[Residente]: ¿Pueden limpiarme la mano izquierda, por favor?

Así que ahora está descanulado. Y ahora básicamente solo necesitamos hacer hemostasia y cerrar el pecho. Y se mantuvo un buen ritmo sinusal. De hecho, podemos ver ondas P, eso es realmente satisfactorio. Así que idealmente, idealmente, el aislamiento de la vena pulmonar debe confirmarse con un enfoque objetivo que confirme que tiene bloqueo bidireccional, está bien. Este paciente, debido a que estaba en AFib cuando no pudimos convertir, no pudo ser una confirmación de bloqueo bidireccional, solo unidireccional, porque el bloque de salida, que está caminando a través de la prueba, que implica caminar a través de la línea de ablación no se pudo hacer porque el paciente estaba en AFib. Por lo tanto, la única prueba que queda para confirmar la transmuralidad es la prueba de bloque de entrada, que requiere el registro de electrogramas auriculares y se basa en esta herramienta para funcionar. Sin embargo, yo, mi enfoque de hacer, mi enfoque de hacer cinco lesiones sin importar qué tipo de, ya sabes que es, es un bombardeo de alfombras. Es como, ya sabes, me excedo, así que casi nunca tengo que volver y hacer lesiones adicionales. En general, al hacer una o dos lesiones, te estás arriesgando. Entonces deberías demostrarlo. Así que mi enfoque no depende en gran medida de este sistema para funcionar, pero es bueno tenerlo, documentarlo, dárselo al cardiólogo, al paciente. Así es, es un enfoque científico.

CAPÍTULO 10.

¿Cómo se ve? Agradable y seco.

[Residente]: Solo quiero mirar hacia allá, asegúrate de que no haya nada de su lado. Parece que están atrapados en el pozo.

Así que la canulación aquí se ve bien. Bien. Obtén esos 37. Estoy mirando la atriotomía izquierda, se ve bastante bien. 37. Está bien, tijera.

[Residente]: Muy bien, estoy cerrado.

Así que 2-0 vicryl. Así que este fue un paciente difícil para, ya sabes, volver a los senos paranasales porque, ya sabes... El hecho de que nosotros - lo cardiovertimos tres veces, el tamaño de la aurícula - está bien 2-0 vicryl.

[Residente]: Es joven, ¿vas a volver a perfilar un poco el pericardio?

Sí.

[Residente]: Muy bien. ¿Tiene Ejército-Armada, por favor? Gracias.

Amígdalas, tubo torácico.

[Residente]: ¿Se puede poner el - se puede bajar la mesa? Creo que vas a tener que bajar la cabeza y luego poner la mesa. I - Creo que la espalda está arriba. Creo que la espalda está arriba. Así que... Sí, hagámoslo. Sí, ¿ves? ¿Ves lo que estoy diciendo? Sí. Gracias.

Cuchillo por un segundo. 36 seguidos.

[Residente]: Succión.

Bovie en 50. ¿Toda la papaverina está dentro? No es que esté viendo muchos coágulos realmente. No veo muchos coágulos. ¿Te sobra pasta vanco por casualidad? Oh, está bien. ¡Mira la onda P, agradable!

[Residente]: Muy orgulloso. Definitivamente genial para mí ver esto, ya sabes. ¿Es esa vuelta fuera de ella? Espera, succión. No me gusta todo eso, no me gusta toda la sangre. ¿Trócar? Sí, era solo este tipo superior aquí.

A tipo IV. Hubo perfusión, hubo perfusión. Sí, así que un tipo IV, esos son casos grandes. Uau. Vaya.

[Residente]: Eso es una locura. Gracias.

Quiero decir que un CABG, ya sabes, es de 3 horas piel con piel. Un AVR es de 2 horas. Este es un gran caso, ya sabes, hicimos CABG, Mitral y Maze.

[Residente]: ¿Puedo tener un mojado y un seco, por favor?

Muy bien gracias a todos, yo - disfruté el caso. Adiós, todos. Buen trabajo. Gracias T. Gracias Jeff. Gracias Jim.

CAPÍTULO 11

El procedimiento fue, creo, exitoso. Creo que en general estábamos muy satisfechos con el resultado. El procedimiento Maze, que fue completo un laberinto biatrial, resultó en un ritmo sinusal normal que salía de la sala de operaciones, lo cual es muy gratificante y no siempre una garantía, incluso con un procedimiento de muy buena calidad porque los pacientes que tenían fibrilación auricular persistente de larga data a veces tienen lo que llamamos aturdimiento del nódulo sinusal. Por lo tanto, el nódulo sinusal, que no ha funcionado durante un período de tiempo, a veces años, requiere un período de tiempo para volver y funcionar. Así que tuvimos la suerte de que hoy el nodo sinusal se recuperó allí mismo con una excelente tasa en los años ochenta. La exclusión del apéndice auricular izquierdo también tuvo éxito en los criterios que utilizamos es sobre el eco transvagial, una exclusión completa. No había ningún apéndice residual que se quedara atrás, así que también estamos muy satisfechos con eso. La válvula mitral tuvo que ser reemplazada, y usamos una válvula bioprotésica. Y la cirugía de bypass coronario fue exitosa con un mitral, con una mamaria al LAD.