Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat (CABG) und Mitralklappenersatz (MVR)

KAPITEL 1

Mein Name ist Marco Zenati, ich bin Herzchirurg an der VA Boston. Ich bin Abteilungsleiter. Ich bin auch Professor für Chirurgie an der Harvard Medical School und Associate Surgeon am Brigham and Women's Hospital. Der heutige Fall wird also ein komplexer, kombinierter Eingriff sein, der eine vollständige biatriale Cox-Maze IV, eine Mitralklappenreparatur oder -erneuerung und eine Einzelgefäß-CABG mit Mamma zum LAD umfasst. Dieser Herr litt also viele Jahre lang an kongestiver Herzinsuffizienz, einer sich in jüngster Zeit verschlechternden Belastungsintoleranz und Kurzatmigkeit, dem Übergang von Klasse II zu Klasse III, und er war wirklich daran interessiert, Linderung der Symptome und auch eine Lebensverlängerung zu bekommen, denn im Laufe der Aufarbeitung stellten wir fest, dass er eine sehr enge, 95%ige Stenose der linken vorderen absteigenden Koronararterie hatte. Das Verfahren wird also ein wenig Hin- und Hergehen zwischen dem Eingriff beinhalten, da wir nicht das gesamte Labyrinth abschließen und dann zur Mitrale und zum CABG übergehen. Wir machen einen Teil des Labyrinths und dann gehen wir zurück. Der Grund dafür ist, dass wir versuchen - weil es ein langwieriges und komplexes Verfahren ist - die globale ischämische Zeit bis zum Herzen zu minimieren, und um dies zu tun, werden wir ein Verfahren - einen Teil des Eingriffs - am schlagenden Herzen durchführen, bevor wir es stoppen. Natürlich ist dies eine Operation am offenen Herzen; erfordert eine vollständige mediane Sternotomie, einen kardiopulmonalen Bypass und eine Öffnung des linken und rechten Vorhofs. Insbesondere das Maze-Verfahren, das wir heute durchführen werden, ist die neueste Weiterentwicklung des Verfahrens, das von Dr. Jim Cox zuerst in den 1980er Jahren entwickelt und dann in den 1990er Jahren zu dem perfektioniert wurde, was wir das Cox-Maze III nennen. Das heutige Verfahren ist die neueste Weiterentwicklung des ursprünglichen Cox-Maze III, wir nennen es Cox-Maze IV, und der Hauptunterschied zu Dr. Cox' Lehre besteht darin, dass die meisten Läsionen, die wir sowohl im linken als auch im rechten Vorhof erzeugen, mit alternativer Energie erzeugt werden und nicht mit einem chirurgischen Schnitt, der eine Naht erfordert, um ihn zu schließen. Und konkret werden wir eine Kombination aus Hochfrequenzenergie und Kryoablation verwenden. Bei dem Eingriff handelt es sich um ein biatriales Labyrinth, bei dem sowohl der linke als auch der rechte Vorhof behandelt werden. Und im Grunde gibt es vier Komponenten des Cox-Maze IV: Die eine, die die Hauptstütze ist, ist die bilaterale Isolierung der Lungenvenen, die mit einer bipolaren Radiofrequenzklemme durchgeführt wird; die zweite Komponente sind die rechtsatrialen Läsionen des Cox-Maze, die wir im rechten Vorhof und im rechten Isthmus anvisieren werden; und die dritte Komponente sind die linksatrialen Läsionen des Labyrinths, der wichtigste Teil, da Vorhofflimmern hauptsächlich vom linken Vorhof ausgeht und dazu dient, große Wiedereintrittskreisläufe zu unterbrechen. Die vierte Komponente ist die Behandlung des linken Vorhofohrs. 90% der Patienten, die einen Schlaganfall, einen kardioembolischen Schlaganfall, infolge von Vorhofflimmern, erleiden, haben einen Thrombus im Anhang, daher ist es von größter Bedeutung, ihn zu behandeln. Es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu tun. Heute planen wir, einen linken Vorhofanhangsclip zu verwenden, der vorsichtig an der Basis platziert werden muss und das Anhängsel vollständig aus dem Kreislauf ausschließt.

KAPITEL 2

Einschnitt. Der erste Teil des Eingriffs, dies ist eine vollständige mediane Sternotomie. Der erste Teil des Eingriffs wird die Entnahme der Leitung für den Bypass sein, also werden wir die mediane Sternotomie durchführen, gefolgt von der Brustentnahme. Ich werde das mit einer Skelettierungstechnik tun. Und warum skelettieren wir diese Brust? Nun, es ist meine bevorzugte Technik. Ich mache es eigentlich gerne für alle, aber wie ihr... gestern bei uns, ist es besonders wichtig, wenn ihr bilaterale Brustuntersuchungen macht. Ich denke, das ist die beste Technik, und ich benutze sie routinemäßig. Vor allem bei einem jüngeren Patienten oder Diabetiker? Die Daten unterstützen die Skelettierung, eigentlich für - für alle Patienten. Für alle Patienten? ja. Auch Nicht-Diabetiker? ja. Es hilft auch bei der Länge, oder? Ja, also die Vorteile sind die Länge, so dass Sie nie ein Problem haben, ein distales Ziel zu erreichen. Wenn Sie eine sequentielle Transplantation oder ein Komposit durchführen müssen, ist es viel einfacher, wenn Sie die Brust ohne umgebendes Muskelgewebe haben. Und auch die Devaskularisation des Brustbeins ist besser. Woher kommt also dieses Hämatom? Ein Katheter oder sowas? Der richtigere Katheter? Vielleicht. Ach weißt du was, er hatte all diese Hämatome, nachdem ihm die Zähne gezogen worden waren, aber ich weiß nicht, woher das kommt. Ekchymose an Wange und Bauch. Wir werden tiefer gehen. Können Sie hier einfach den Überblick behalten? Das Band teilen? Es handelt sich um die tiefe Halsfaszie. Es gibt kein Band. Es ist also wichtig, in der Mittellinie zu bleiben? Ja und ich - ich fühle, dass der Zwischenraum hier ist, während ich nach unten gehe. Haben Sie eine Mayo-Schere?

Okay, gesehen. Die Lunge runter, bitte. Okay, die Lunge hoch. Tidalvolumen bei 450, bitte. Okay, Armee-Marine. Im nächsten Schritt setze ich mich hin und führe die Entnahme der linken inneren Brustarterie mit einer Skelettierungstechnik durch. Dies ist die bevorzugte Technik, insbesondere wenn eine bilaterale Brustoperation durchgeführt wird. Wir verwenden eine Vancomycin-Paste als Blutstillungsmittel und bieten auch eine topische Antibiotikaabdeckung an. Okay, gut. Also nehme ich ein - wenn Sie einen Schritt zurücktreten wollen - und ich nehme einen Rultract.

KAPITEL 3

Damit ist der Teil der medianen Sternotomie des Eingriffs abgeschlossen, und nun gehen wir zur Entnahme der linken inneren Brustarterie über. Es gibt zwei dieser Brustarterie, die in der Brustwand verlaufen - eine nach links, eine nach rechts - wir werden die linke mobilisieren. Wir benötigen einen speziellen Retraktor, um die innere Brustwand freizulegen.

Der erste Schritt besteht also darin, die innere Brustwand auf der linken Seite freizulegen. Wir mobilisieren dieses Fett und diese Rippenfelle, um eine optimale Exposition zu gewährleisten. Es ist sehr wichtig, eine bequeme Position für den Chirurgen zu haben, wobei der Kopf mit der Brust ausgerichtet ist. So dringen wir routinemäßig in die Pleura ein – den linken Pleuraraum. Das ist die linke Lunge, und Sie können das Innere der Brust sehen - der linken Brust. Dies ist der bevorzugte Kanal zur Revaskularisation des linken anterioren absteigenden Kanals. Es handelt sich um einen arteriellen Kanal mit einer ausgezeichneten langfristigen Durchgängigkeit von 95 % nach 10 Jahren. Der erste Schritt besteht also darin, wieder eine schöne trockene Belichtung der vorderen Brustwand zu bieten.

Und Sie - wir können jetzt die Brustarterie und die beiden Venen sehen, die parallel dazu verlaufen. Normalerweise werden bei der Ernte, die sogenannte Pedikelernte, Faszien, Muskeln und beide Venen mit der Arterie genommen. Es entsteht ein sehr großer Stiel. Das ist die Standardtechnik. Bei dieser Technik wird stattdessen die Arterie selbst ohne umgebende Gefäße oder Gewebe entnommen.

Wir beginnen also damit, die Arterie zu identifizieren und dann die Faszie direkt darunter zu greifen. Der Bovie liegt bei sehr niedrigen 15 bis 20 Joule. Dann beginnen wir mit dem Einschneiden der Faszie und verfolgen den Verlauf der Brust. Halten Sie es trocken. Also ein sehr kurzer Ausbruch von Kauter, dann können wir die Spitze als Spatel verwenden, sobald sie abgekühlt ist. Wir müssen also darauf achten, die Spitze des Kauters nicht sofort nach dem Schneiden aufzutragen, um eine thermische Verletzung der Brust zu vermeiden. Skelettieren Sie also auch bei Patienten, die keine Diabetiker sind? Tue ich. Denn wie gesagt, es bewahrt den Blutfluss zur Brustwand besser und bietet zusätzliche Länge, bis zu einem Zoll mehr Länge. So muss ich mir nie Sorgen machen, mein Ziel nicht zu erreichen. Wir versuchen, Manipulation zu vermeiden - direkte Manipulation der Brust so weit wie möglich - verwenden Sie die Adventitia. Sie können sehen, wie sich die Brust jetzt unter der Faszie zu zeigen beginnt. Ich habe versucht, kurz vor der Bifurkation zwischen der oberen epigastrischen und der perikardialen Phrenie aufzuhören, denn jenseits dieser Stelle wird das Medium der Brustarterie muskulöser, während der Rest größtenteils elastisch ist, und das ist es, was eine langfristige Durchgängigkeit als Kanal bietet. Die Tatsache, dass es eine kleine muskuläre Komponente gibt. Und auch die Brust hat die Eigenschaft, so gut wie nie eine atherosklerotische Krankheit zu bekommen. Sie können Patienten mit schweren perivaskulären Erkrankungen, Amputationen, schweren diabetischen Erkrankungen haben und so ziemlich immer ist die Brust makellos. Das haben Sie in Ihrer Praxis gemerkt, da bin ich mir sicher. Und das liegt daran, dass das Endothel der Brust die Eigenschaft hat, Stickstoffmonoxid mit einer viel höheren Rate freizusetzen, die schützend ist. Es handelt sich also um einen speziellen, speziellen Schlauch, der die distalen Gefäße tatsächlich schützt, sobald er als Bypass-Kanal verwendet wird. Hat die Arteria radialis die gleichen Eigenschaften? In geringerem Maße. Die Arteria radialis hat einen sehr dicken muskulären Medium, was sie weniger wünschenswert macht. So sind die linke innere Brustarterie und auch die rechte bei weitem bessere Kanäle. Ich verwende also einen hochwertigen Micro-Clip. Der erste Clip, um die Äste zu teilen, wird bündig mit der Arterie angebracht, der andere befindet sich in kurzer Entfernung. Dann verwenden wir eine Schere, um zwischendurch zu teilen. Diese Technik ermöglicht es also, die Kollateralzirkulation aus den Interkostalarterien aus verschiedenen Zwischenräumen zu erhalten, während sie, wie Sie wissen, mit der Pedikeltechnik unterbrochen wird. Sehen Sie, wir fangen an, die Arterie zu entwickeln. Vor uns taucht ein Ast auf. Also, noch ein Clip, bitte. Und seht ihr, dass meine Entblößung dann dadurch erlangt wird, dass ich mich nach Adventitia klammere, ohne mich an dem Gefäß selbst festzuhalten. Eine Klammer, schön bündig mit der Arterie angebracht - eine andere - in kurzer Entfernung und die Tenotomieschere und eine schöne scharfe Dissektion. Im Grunde ist es also schneiden, clippen, clippen, clippen, schneiden, schneiden. Sehen Sie, wir entwickeln uns und das Gefäß kommt von selbst heraus, ohne dass es einen umgebenden Muskel oder eine Vene gibt. Das ist also die Technik, die man anwenden muss, aber man darf sich nicht beeilen, also würde ich sie nicht in einem Notfall anwenden. Man muss sich Zeit nehmen können. Gehen Sie zügig vor, aber ohne Eile, denn diese Leitung ist für den Patienten sehr wichtig, daher möchten Sie das Risiko einer Beschädigung der Leitung minimieren. Diese Technik ist also komplizierter. Er ist etwas komplexer als der Pedikel, aber er lässt sich anlernen und ist sehr reproduzierbar. Und auch hier ist es obligatorisch, wenn Sie eine multiarterielle wie bilaterale Brustrevaskularisation durchführen möchten. Wenn das deine Praxis ist, musst du diese Technik anwenden. Obwohl, wie Sie wissen, die jüngsten Fünf-Jahres-Daten, die im New England Journal of Medicine über die ART-Studie veröffentlicht wurden, keine Überlegenheit des bilateralen Mamma-Ansatzes zeigten. Kennen Sie die ART-Testversion? Kelly? Kennen Sie das? Ich kenne es, aber ich kenne die Details nicht dazu. Dr. Taggart war tatsächlich Dozent in Harvard. So wurde es gerade im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Also randomisierten sie die Patienten entweder auf eine einzelne Brust und Vene oder auf eine bilaterale Brust und Vene. Und sie werden bis zu 10 Jahre lang nachverfolgen, aber die Ein-Jahres- und Fünf-Jahres-Daten zeigten keinen Unterschied für den gewählten primären Endpunkt, der eine Kombination aus schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen war. Das hat den Enthusiasmus ein wenig gedämpft, aber wir müssen die langfristigen Daten abwarten. Sie können also sehen, dass ich die Leitung entwickle, wissen Sie, ich übe immer eine indirekte Spannung auf die Brust aus. Das ist ein weiterer Zweig da hinten. Ich werde das umgebende Problem bereinigen. Clippen, bitte. Wenn du es also als Pedikel nimmst, teilst du diese Äste immer noch. Wie unterscheidet sich das von der Einnahme und der Aufrechterhaltung des Blutflusses zur Brustwand? Ja, das ist also eine ausgezeichnete Frage. Dort, wo Sie die Äste teilen, wäre wahrscheinlich hier unten, im Gegensatz direkt neben der Arterie, so dass dieser Ast und der Ast darüber mit einem Netzwerk verbunden bleiben, das auf den Interkostalarterien basiert. Die Interkostalarterien verlaufen also unter jeder Rippe und sind derzeit mit der Brust und der Interkostalarterie oben und unten verbunden. Wenn du auf dieser Ebene mit dem Stiel teilst, wirst du sie unterbrechen. Wenn Sie den Zweig auf dieser Ebene teilen lassen, werden Sie sie nicht unterbrechen, das ist also der Unterschied. Sinn ergeben? Ja. Das ist also das Xiphoid und ziemlich genau auf dieser Ebene erwartet man, dass sich die Brust in die beiden Endäste gabelt, den oberen epigastrischen und den perikardialen phrenen. Also, ich werde hier nur ein bisschen distaler gehen und dann für die distale Ernte anhalten. Sehen Sie, wir versuchen, ein trockenes Feld zu halten, keine Blutungen, also habe ich eine sehr gute Belichtung. Da hinten gibt es noch einen Zweig, den ich teilen werde. Clippen, bitte. Diese Technik erfordert also hochwertige Instrumente wie dieses, also müssen wir wirklich engagierte Clip-Applier haben und sehr - die beste Qualität, die Sie bekommen können - um diesen Ansatz durchzuführen. Manchmal werden die Brusthöhlen unterhalb der Aorta in der Sinus transversum verlegt, und man muss wirklich sicher sein, dass die Clips richtig angelegt sind, denn sobald die Brust verlegt ist, ist der Sinus transversum für die Reparatur im Falle einer Blutung sehr schwer zugänglich. Seht ihr die Gabelung hier? Superior epigastrischer und perikardialer Zwerchfellknochen - also werden wir teilen und dieses Bifurkationspatent tatsächlich belassen und uns direkt darüber teilen. Sinn ergeben? Siehst du die Gabelung? Wir werden dieses Patent behalten, also werde ich den Clip so anbringen, dass das Perikardfell und das obere Epigastral immer noch in Kontinuität sind. Wir werden also die Aufmerksamkeit auf den Rest des Verlaufs der Brust lenken. Wir halten unser Feld trocken. Wir nutzen diesen Schoß, um die Lunge schön zu verstauen. Glaubst du, da du auf der Seite des Unterrichtens stehst, dass es schwieriger ist, dies zu lehren als Pedikel? Nun, es ist also erforderlich... es ist eine Graduiertenschule für die Milchernte, also folgt die Progression, die ich unterrichte, dieser Progression. Zuerst unterrichte ich natürlich den Pedikel. Normalerweise lernt man das in unserer Rotation beim Schrubben mit meinen Partnern, die die Pedikeltechnik anwenden. Sobald sich der Bursche mit dem Stiel wohlgefühlt hat, d.h. keine Verletzung, die Erntezeit weniger als eine halbe Stunde beträgt, führe ich die Halbskelettierung ein. Die Hemi-Skelettierung ist eine Version dieses Ansatzes, die es Ihnen ermöglicht, die gleiche Länge wie die Skelettierung zu haben, aber mit einer verkürzten Zeit. Die Auswirkungen auf den Blutfluss zur Brustwand sind jedoch die gleichen wie beim Pedikel, so dass Sie die Hemiskelettierungstechnik bei einer bilateralen Brust nicht anwenden würden. Es ist also für Lehrzwecke gedacht? Also mache ich es auf diese Weise weiter und einmal - sobald man die Hemi-Skelettierung gelernt hat, dann geht man zur vollständigen Skelettierungstechnik über. Also Leute wie auf deinem Niveau - Kelly - hätten ein Interesse, sie würden ein Programm starten, bei dem sie vielleicht anfangen, die Hälfte davon zu entfernen und sich zu entwickeln, um die volle Technik zu machen. Das ist also sehr reproduzierbar und dauert vielleicht 5-10 Minuten länger als der Stiel. Ein sehr erfahrener Mähdrescher würde den Stiel also in 10-15 Minuten abbauen. Dafür fügen Sie wahrscheinlich zwischen 5 und 10 Minuten hinzu. Das ist der kleine Preis, den man zahlen muss. Kommen wir nun zum Manubrium des Brustbeins. Bisher läuft die Ernte, denke ich, gut. Ich sehe hier einen weiteren Ast. Clippen, bitte. Einige Leute verwenden das harmonische Skalpell für diese Ernte, und ich habe keine Erfahrung mit dieser Technik, obwohl einige Leute darauf schwören. Du würdest die Äste also nicht so teilen, wie ich es zeige. Clippen, bitte. Ich versuche, auch an den kleinen Ästen Clips zu verwenden. So schlafe ich nachts besser. Wir sind also auf dem Weg dorthin. Wir wechseln also einfach den Winkel von Louis, so dass wir zur zweiten und ersten Base gehen. Da hast du es, also hier ist die Brust. Clippen, bitte. Es kann beim ersten Mal einschüchternd sein, dies zu betrachten, aber - wie bei vielen Dingen, wenn man einmal damit anfängt, dann merkt man, dass es machbar ist. Das war ein großer Ast. Hoffentlich wird es ein Schlag für die Freiheit sein, wenn wir hier die Ernte abschließen. Wie proximal gehst du vor? Ich versuche, so hoch wie die erste Rippe zu gehen, über die erste Rippe. Glaubst du, wenn du den ersten Zweig nicht nimmst, entsteht ein Steal - ein potenzielles Steal-Syndrom? Das ist besorgniserregend, ja. Das hat sich gezeigt, also versuche ich, hoch hinaus zu gehen. Noch ein Clip, bitte.

Sobald wir also die Ernte abgeschlossen haben, werden wir den Patienten systemisch heparinisieren. Unser Kardiotechniker hat die Dosis berechnet und das Heparin wird von unseren Anästhesiekollegen als Bolus verabreicht. Und um eine Herz-Lungen-Maschine zu starten, nachdem wir kanülieren können, ist eine ACT erforderlich, eine aktivierte Gerinnungszeit von mehr als 400 Sekunden. Wir sind auf dem Weg dorthin. Clippen, bitte. Ich denke, es ist wahrscheinlich sicher, das Heparin zu verabreichen. Sie glauben also, dass die Botschaft zum Mitnehmen geringe Hitze und stumpfes Sezieren ist? Ja, es wird eine Kombination aus stumpf und scharf sein, ja. Bovie nicht mehr als 20? Oder 15 oder 20, ja. 15.000 Heparin ist drin. Vielen Dank! Also starten wir einen Timer, und in 3 Minuten werde ich die ACT-Probe überprüfen. Das ist also die erste Rippe hier. Hier ist es sehr wichtig, sich nicht zu medial zu bewegen, da es einen Nervus phrenicus gibt, und ich denke, es ist sicherer, sich von diesem Bereich fernzuhalten. So bin ich bei meiner Dissektion von lateral nach medial gewechselt, wie Sie hier sehen können, lateral zu medial. Ich denke, wir sind an diesem Punkt so gut wie fertig. Wir haben hier eine, wissen Sie, sehr schöne Leitung.

Das Heparin wurde also gegeben, und wir werden das jetzt aufteilen - diesen Kanal. Verwenden Sie also einen mittleren Clip. Wie ich schon sagte, möchten wir die Bifurkation erhalten, also werde ich diese beiden Gefäße hier lassen. Es gibt eine überlegene epigastrische und perikardiale Phrenie in der Kontinuität. Ich werde den Clip einfügen, der es den beiden Gefäßen ermöglicht, weiterhin patentiert zu sein. Noch ein Clip. Noch ein Clip. Wir platzieren zwei Clips und verwenden dann eine Tenotomie. Und wir beobachten einen schönen Fluss von dieser Brust. Ja, ausgezeichneter Durchfluss.

Und meine Technik ist, dass ich ganz zum Schluss eine Bull-Dogge setze. Ich lasse diese Brust unter ihrem eigenen Druck aufblähen und trage topisches Papaverin auf. Bovie bis 50, bitte. Das ist also Papaverin, und ich verwende diese 1-mm-Nadel mit olivfarbener Spitze, die es mir ermöglicht, bei Bedarf eine intraluminale Dilatation durchzuführen. Heute werde ich das nicht mehr tun. Ich trage Papaverin einfach topisch auf, und dann lassen wir den - diesen Kanal unter seinem eigenen Druck ausdehnen. Also vermeide ich es auch, es dort oben zu bündeln. Ich halte es so, damit es wird - es wird sich unter seinem eigenen Druck aufblähen. Damit ist die Skelettierungsernte abgeschlossen. Ich werfe hier einen kurzen Blick darauf - stellen Sie sicher, dass die Brustwand trocken ist. Mit dieser Technik besteht auch ein viel geringeres Potenzial für Blutungen an der Brustwand. Sehen Sie - es sieht gut aus. Okay, damit ist die Brusternte abgeschlossen.

KAPITEL 4

Und DeBakey, bitte. Vorsicht, die Brust ist genau hier, also versuchen Sie einfach, sie nicht zu greifen. Blauer Gummibesatz am Ende - oder ein Bestück. Ziehst du diesen Kerl? Wenn es also Luft gibt und sie uns anrufen, und es ist keine Perforation. Genau. Wir hatten das neulich. Ja. Verfolgen Sie das? Okay, danke. Ich gehe dir gleich aus dem Weg. Wir teilen hier den Rest des Thymus und legen das Perikard frei. Und dann öffnen wir das Perikard und ac - Zugang zum Herzen. Das ist also Perikard. Und wir öffnen jetzt das Perikard. Darunter sehen wir den rechten Ventrikel. Danke. Du hast noch einen blauen Hund? Ich verliere den Hund. Oh, das ist gelungen. Oh, egal, egal, wir haben es. Kann ich einen Bovie bekommen? Bovie. Bovie Was ist das - worauf läuft das Bovie? 50. Holen Sie sich das hier noch einmal. Der Phreniker? Phrenisch, visualisiert dort unten. Drunten. Ok. 2:0 Pop-Off.

Also haben wir das Perikard geteilt. Jetzt werden wir die Ränder des Perikards aufhängen. Wir können sehen, dass wir uns hier am rechten Vorhofohr befinden und flimmern. Wenn man die chaotische Bewegung des Atriums sehen kann, dann ist das Charakteristische. Wir brauchen ein - an der Aorta. Lassen Sie mich ein wenig warten. Bovie noch einmal, Bovie das. Kurze Aorta, was? Ich nehme wieder einen 2:0-Pop-Off. Und noch ein 2:0-Pop-Off. Möchten Sie diese lange Zeit für Ihre Kanüle aufbewahren? Was behalten? Du möchtest diesen behalten? Willst du nicht, dass ich das kürze? Wir bewahren es für Ihre Kanüle auf. Nein, nein, schneiden Sie es ab. Eigentlich nur durchziehen - hier kein Abschneiden. Durchziehen - noch eins, bitte. Okay, holen wir uns die A-P Aorten-Ultraschallsonde.

An dieser Stelle bereiten wir uns also auf die Kanülierung der Aorta vor. Wir werden einen A-P-Aortenultraschall mit einer Handsonde durchführen, die passiert und dann vor Ort steril gehalten wird, und dies wird es uns ermöglichen, die aufsteigende Aorta zu untersuchen, die eine blinde Zone für das transvagiale Echo ist. Wenn es sich um ein schweres intraluminales Atherom handelt, müssen wir möglicherweise eine alternative Kanülierung finden. Bieten Sie also eine kurze Achsenansicht an, nur proximal zum Start für die innominate Arterie, und wir haben beobachtet, dass es kein hervorstehendes intraluminales Atherom gibt. Es gibt eine normale Dicke der Aorta. Es gibt auch kein mobiles Atherom. Und dann bieten wir eine Längsachsenansicht, die in den proximalen Bogen geht und wirklich gut aussieht. Ich denke, es ist ein CAC-Nullpunkt.

Okay, damit sind wir fertig. Ja bitte. Und der nächste Schritt, wenn wir das Maze-Verfahren für Patienten wie diesen durchführen. Wenn es sich um ein langjähriges anhaltendes Vorhofflimmern handelt, versuchen wir immer zu kardiovertieren und - und wenn wir es versuchen können, den Patienten im Sinusrhythmus zu halten. Kann ich also die Paddel haben, und wir machen eine synchronisierte Kardioversion mit 10 Joule. Wir haben mit transvagialem Echo bestätigt, dass es keinen Thrombus in den Gliedmaßen gibt. Das ist zwingend erforderlich, weil... Verhindern Sie einen Schlaganfall. Natürlich. Dies ist also ein Schritt, den wir überspringen würden, wenn sich Thrombus im Anhängsel befindet. Okay. Aber es gibt keinen Thrombus. Warum versuchen wir, vor dem Labyrinth zu kardivertieren? Nun, vor allem, weil wir die Diagnose der langjährigen persistenten - Is - erfassen wir? Synchronisieren wir? Der erste Grund ist also, zu bestätigen, dass es sich um eine langjährige Persistenz handelt. Der zweite Grund ist - danke. Zeitlich übereinstimmend. Liefernd. Okay, aufladen. Also gescheitert. Der Patient befindet sich immer noch in einem Fib. Okay, das Ziel war also nicht, zu kardiovertieren? Das Ziel ist zu bestätigen? Ziel war es, auch zu kardiovertieren. Okay, gehen Sie bis zu 20. Zweimal bei 10 Joule fehlgeschlagen, also versuchen wir es noch einmal. Synchronisieren Sie und gehen Sie bis zu 20 Joule. Fertig? Liefern. Okay, wir haben die drei Kardioversionen nicht bestanden, was bestätigt, dass dieser Patient an dauerhaftem oder langjährigem anhaltendem Vorhofflimmern leidet. Das wird uns auch sagen, dass wir, sobald wir die Lungenvenenisolierung durchgeführt haben, nicht in der Lage sein werden, die Bestätigung des Austrittsblocks durchzuführen. Die Ausgangsblockade erfordert, dass wir die Lungenvenen schläfern, und da sich der Patient in einem Fib befindet, können wir nur die Eintrittsblockade erreichen.

Der nächste Schritt an dieser Stelle ist also... Wir bereiten uns darauf vor. Und... Ich neige dazu, die Hausärzte zu überspringen, was denken Sie? Ja, ich denke schon. Dieser Patient befindet sich im fortgeschrittenen Stadium, daher denke ich, dass der Beitrag des Hausarztes minimal sein wird. Sie können eine bipolare Klemme öffnen, die beleuchtete Spitze dissektoriert ebenso. Dies ist also eine Geldbörse für die Aortenkanüle. Ich brauche den langen Nadelhalter mit einem Pledget für den SVC. Und eine lange Mandel und Bovie Extender. Bovie auf 30 runter.

Also sezieren wir hier herum. Es ist die richtige Lungenarterie genau hier. Richtig, PA, genau da. Ja. Ist der Blutdruck in Ordnung? Ja. Ich ziehe nur ein bisschen an der Aorta. Okay, Geldbeutel. Also kanülieren wir direkt die obere Hohlvene, damit wir ein vollständiges Maze-Verfahren durchführen können. Ich werde ein Versprechen übernehmen. Sie können die Mandel loslassen. Für das Maze-Verfahren benötigen wir also eine bikavale Venenkanüle, um den rechten Vorhof zu öffnen, und so müssen wir die obere und untere Hohlvene nacheinander kanülieren. Jetzt brauche ich also dich, um hier für mich ein wenig zu entlarven. In Ordnung, ich werde gleich auf das Herz drücken. Ich nehme einen Stich wieder rein. Druck. Okay. Es wird in einer Minute fallen. Okay, aber jetzt geht's los. Schauen Sie es sich an. Gib ihm eine Verschnaufpause, sobald ich die Nadel hole. In Ordnung. Okay, lass los. Aus dem Herzen. Und zurückkommen. Okay, Sie machen es wie eine Herztransplantation, wissen Sie, sehr niedrig. Mal sehen. Das ist ein sehr guter Job, den du machst, weißt du, ihm die Chance zu geben, sich nach jedem Bissen wieder aufzufüllen. Okay, noch eins. Okay. Okay. Okay, ich bin gleich weg. Okay, hör auf zu zirkulieren. Also haben wir das gesamte Portemonnaie-Stringing abgeschlossen. Teilen wir also die Kehlkopfschläuche auf. Schlauchschere. Okay, wir sind hier festgeklemmt. Das Maze-Verfahren besteht also aus drei Komponenten. Die erste Komponente ist die Lungenvenenisolierung, linkes und rechtes PV. Das ist die Hauptstütze des gesamten Verfahrens. Das ist also der eine Teil. Der zweite Teil, in der Reihenfolge, in der wir es durchführen, sind die rechten Vorhofläsionen und dann die linken Vorhofläsionen. Also 1, 2, 3. Darüber hinaus kümmern wir uns um das Anhängsel. Diese vier Komponenten bilden also das vollständige Maze.

KAPITEL 5

In Bezug auf die Isolierung der Lungenvenen beginnen wir also mit den richtigen Lungenvenen. Und es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu tun. Wenn möglich, wäre es schön, es zu tun, bevor ich auf Pump gehe, und das ist nicht immer möglich. Was ich also gerne mache, ist, dass wir ein bisschen Sezieren ausprobieren können. In diesem Fall habe ich jedoch aufgrund der schweren Atriomegalie Zweifel, dass wir erfolgreich sein werden. Wir werden also zuerst kanülieren und dann auf Pump gehen und das am schlagenden Herzen auf Pump durchführen. Also nehme ich einen Metzenbaum. Das ist eine Entscheidung, die wir von Fall zu Fall treffen. Ja. Also, nur die Lungenvenenisolierung durchzuführen - An der Pumpe - an der Pumpe, das Herz schlägt gegen die Pumpe. Aber zu dem für Pers - langjähriges hartnäckiges Fib, das reicht nicht aus, um die Lungenvenenisolierung durchzuführen? Ich habe gerade gesagt, dass das eine der vier Komponenten des Labyrinths ist. Richtig, aber nur diesen Teil zu machen - Das wird natürlich nicht ausreichen, ja, Sie haben Recht.

Okay, der Druck ist gut. 11 Klingen, bitte. Also kanülieren wir die Aorta. Danke, dass Sie dem Druck gewachsen sind. Ähm, kann ich den Pumpensauger verwenden oder nicht? Okay, wo ist es? 22 Französische arterielle Rückführkanüle. Also müssen wir es drehen, wie Sie sich erinnern. Die blaue Linie in dieser Kanüle zeigt den Blick in Richtung Kopf. Danke, halten Sie das bitte fest. Ja, ja. Abholung, bitte. Versuchen Sie, es so auszurichten, dass die Strömung in die Mitte des Bogens gerichtet ist, richtig. Andernfalls wird uns unser Anästhesist sagen, dass es eine Bruit gibt, dann müssen wir uns neu positionieren. Der Fluss kann bevorzugt in das Innominat gehen. Also sichern wir die Geldbörse. Binden Sie bitte einen Passgeber an. Geben Sie mir hier ein bisschen Platz, danke. Das war also wirklich ein langjähriger, hartnäckiger Schwindel. Sehen Sie, manchmal wissen Sie, dass die Diagnose bestätigt werden kann oder auch nicht. Wenn der Patient auf den Sinus, den stabilen Sinus, umgestiegen wäre, wäre es wahrscheinlich ein hartnäckiger Fall gewesen. Ich nehme eine Klemme.

Okay, wir sind gerade dabei, die Aortenkanüle mit dem arteriellen Glied der Bypass-Maschine zu verbinden. Wir überprüfen, ob keine Luft vorhanden ist. Halten Sie das. 2:0 Pop-Off, bitte. Eine Schere, bitte. Also sichern wir die Kanüle, damit sie nicht versehentlich herausgelöst werden kann. Und ein Handtuch. Versuchen Sie, es hier abzulegen.

Okay, ich nehme mal wieder eine lange Mandel. Als nächstes werden wir die obere Hohlvene kanülieren. Vielen Dank. Und du hast auch eine Pinzette als nächstes. Mal sehen. Okay, der Druck könnte sich ein wenig ändern. Ziehen an der Aorta. Also Jamal, ich werde deine Hilfe brauchen. Und... Nein, Sie benötigen eine Pinzette. Jamal muss den Sauger halten. Okay, halten Sie den Trottel genau hier. Ich brauche eine 11er Klinge. Ja. Können Sie den Pumpensauger etwas mehr hineinstecken? Vielen Dank. Loslassen. Okay, jetzt schnapp dir die Kanüle und halte sie fest. Dies ist also eine Kanüle vom Typ 24 vom französischen Pacifico-Typ, die die obere Hohlvene drainiert und es uns ermöglicht, einen vollständigen kardiopulmonalen Bypass durchzuführen und den rechten Vorhof zu öffnen. Okay, halt das. Das können Sie entlasten. Danke, halten Sie das durch. Binden Sie einen Passer an. Okay, so weit so gut. Sichern Sie die Kanüle. Okay. DeBakes. Nur eine Sekunde - hier unten. Ich helfe mir, du musst nur blasen. Ja. Ja. Ich drücke auf das Herz. Okay, wir sind fast fertig, halt dich einfach fest. Okay, stopp. Ich musste für eine Sekunde loslassen. Ich brauche eine Mandel. Ein wenig nach unten. Okay, gut. Loslassen, loslassen. Bringen Sie es ein wenig voran. Okay, gut. Okay. Okay. Okay, wir sind gut. Los geht's. Mal sehen. Demo. Ein bisschen zurück. Wir gehen in einer Sekunde los. Das ist ein großes, großes Atrium, also hätten wir es definitiv nicht geschafft, ohne auf Pump zu gehen. Okay, gut. Okay, danke. Gute Arbeit dort.

Das ist also die Kanüle in der unteren Hohlvene. Dabei handelt es sich um eine Kanüle in der oberen Hohlvene, und wir werden in der Lage sein, den venösen Rückfluss zu isolieren, sobald wir den rechten Vorhof öffnen. Können Sie die Klemme entfernen? Salzhaltig. Loslassen.

Okay Jeff, ganz deins. Sie machen also einen Wrap, ein Verzeichnis beim Priming, verdrängen dieses Kristalloid und gehen dann mit dem Pumpen weiter.

KAPITEL 6

Der nächste Schritt für uns wird also darin bestehen, die richtigen Lungenvenen zu behandeln, und sobald wir dran sind, werden wir eine bessere Exposition haben. Das erste, was wir tun werden, ist, dass wir die - in den schrägen Sinus des Perikards öffnen. Und dann passieren Sie den beleuchteten Spitzendissektor, das ist dieses Instrument hier, das ein Licht an der Spitze hat - mit dem Licht und es ermöglicht einen fließenden Übergang. Dieses Instrument wird also gerade bündig mit der rechten unteren Lungenvene in den schrägen Sinus des Perikards gehen, und dann wird es eingeschaltet und taucht auf dem Dach des linken Vorhofs wieder auf. Das wird es uns ermöglichen, reibungslos um beide rechten Lungenvenen herum zu gehen. Okay. Wir werden das als nächstes demonstrieren, wenn Sie also für mich belichten, nehme ich einen Pick-up und benutze den Cell Saver. Cell Saver, bitte? Ist die Belüftung ausgeschaltet? Ja. Abholung, bitte.

Hier drüben sehen Sie also die Kanüle der unteren Hohlvene. Wir werden ein wenig die Perikardreflexion analysieren. Hier sehen Sie die obere Hohlvene. Ziehen Sie nicht an der Kanüle, sondern halten Sie sich von der Kanüle fern. Bleib weg, warte, warte, bleib weg. Seht, es versucht herauszukommen, also müsst ihr euch von dort fernhalten. Super, zeig es mir hier, push. Ich muss also die rechte untere Lungenvene identifizieren, und dann werde ich hier die Perikardreflexion zwischen der unteren Hohlvene und der Lungenvene aufteilen. Das führt mich genau dort in den schrägen Sinus des Perikards. Siehst du es gleich dort? Dies führte mich in den - setze den Saugnapf hinein - das ist der schräge Sinus des Perikards, also das ist der hintere linke Vorhof. Also werde ich diese Dissektion verlängern, bis ich die Lungenvene sehe - die rechte untere Lungenvene. Auf diese Weise kann ich die Klemme - die bipolare Klemme - sehr gut positionieren. Das ist also die Lungenvene hier, sehen Sie? Wir werden das Ganze ein wenig mehr in Richtung der unteren Hohlvene sezieren, und jetzt wollen wir hier sezieren. Das ist also eine rechte obere Lungenvene, und wir werden zwischen dem Dach des linken Vorhofs sezieren. Ok, saug hier, bitte. Und die Lungenarterie. Also, das - dieses Flugzeug ist der Ort, an dem wir unseren beleuchteten Spitzendissektor zurückholen werden. Der Detektor mit der beleuchteten Spitze hat also diese Kunststoffhülle, so dass wir, wie angegeben, ihn bündig mit der rechten unteren Lungenvene in den schrägen Sinus des Perikards einführen. Dann passen wir die Spitze an und beobachten in den Raum, den wir vorpräpariert haben. Für die beleuchtete Spitze - und du kannst jetzt das Licht sehen - kannst du das Licht dort sehen, siehst du? Das sagt uns, dass wir frei sind und dass wir frei von der oberen Lungenvene und einer etwas stumpferen Dissektion sind, und wir sind frei. Die nächsten beiden werden wir mit der Mandel oder Pinzette greifen, und ich werde den Dissektor herausziehen und dieses Gummi hinüberführen. Dies ermöglicht mir jetzt eine gute Kontrolle sowohl der rechten oberen als auch der rechten unteren Lungenvenen.

Jetzt tauschen wir also aus - tauschen aus - das ist eine bipolare Radiofrequenzklemme mit vergoldeten Elektroden an beiden Backen. Und die Energie wird zwischen den beiden Kiefern gehalten, und so wird das Gewebe dazwischen liegen und durch das Klemmen wird uns die umlaufende Ablation ermöglichen. Dies ist also die richtige Lungenvenenisolierung, die mit diesem Gerät durchgeführt wird. Dieses Gerät verbinden wir also auf diese Weise mit dem Ende des Gummis. Okay, und dann ziehen wir den Gummi sanft hinüber, und wir führen ihn ein, indem wir dem Weg folgen, den wir früher entwickelt haben bis - verwenden Sie hier einen Saugnapf, um... Also versuchen wir, den Kiefer zu visualisieren, genau dort, und den Kiefer zu sehen? Und wir kommen voran, und wir müssen die Ferse ein bisschen schieben. Also werden wir versuchen, diese Klemme schön quer zu positionieren, ja. Okay, jetzt werde ich den Gummi entfernen, und jetzt können Sie sehen, dass der Kiefer - jetzt werde ich klemmen. Klemme, diese Klemme ermöglicht es mir, eine umlaufende Ablation durchzuführen. Wo ist das? Also musst du es sehen, es den ganzen Weg über kommen sehen? Nimm das. Okay, wir abtragen gerade, also sehen Sie, wie die Energie durch die beiden Anode und die Kathode der Kiefer freigesetzt wird. Und es gibt einen Leitfähigkeitsalgorithmus, und wir führen 5 dieser HF-Anwendungen durch. Hier geht es also darum, eine Gerinnungsnekrose zu erhalten, die irreversibel ist. Dieses Gerät wird uns also darauf aufmerksam machen, dass keine Energie mehr abgegeben werden kann. Also stoppten wir die Ablation, öffneten die Backen, positionierten sie leicht neu, man konnte die Kohle sehen, und trugen sie erneut auf. Dies ist also die zweite Anwendung von fünf. Na und, wie haben sie festgestellt, dass es fünf Anwendungen gibt? Nun, wir haben tatsächlich eine experimentelle Studie am Schweinemodell in meinem Labor durchgeführt und wir haben gesehen, dass die Dicke des Vorhofs manchmal so ist, dass normalerweise bis zu fünf oder sechs Anwendungen erforderlich sind. Und bewegen Sie es? Ich öffne es wieder und trage es erneut auf. Aber in der gleichen Gegend? Am Ende dieser Anwendung werden wir also den Eingabeblock bestätigen. In diesem Fall befindet sich der Patient immer noch in einem Fib, so dass wir den Exit-Block nicht durchführen können, aber wir werden den Entry-Block bestätigen, vorausgesetzt, unser Sensorwerkzeug ist betriebsbereit. Wie viele Sekunden läuft das? Wir lassen es laufen, bis... Es gibt einen Algorithmus, der den Klang verändert, und so weiß ich das. Das ist also Nummer drei, Sie können schöne Verkohlungen sehen - das ist es, was wir sehen wollen. Wir werden eine weitere Anwendung stellen, Nummer vier. Sobald dies abgeschlossen ist, können wir eine vollständige Isolierung der rechten Lungenvene en bloc durchführen. Du gehst in den gleichen Bereich, du bewegst ihn nicht von einer Seite zur anderen? Nein, nein. Vorausgesetzt, ich bin drüber. Seht, so müsst ihr vorbei... Es sieht so aus, als würde es wirklich brennen, aber das tut es nicht - besteht keine Gefahr, dass es durch und durch geht? Nein. Das ist Nummer fünf. Selbst wenn ich also keine Bestätigung vom Sensorstift habe, sind meiner Erfahrung nach fünf ausreichend. Man kann also hier auf dem Gerät ein kleines bisschen Kohle sehen. Diese muss gereinigt werden, aber ich betrachte die rechte Seite als abgeschlossen.

Der nächste Schritt, den wir machen werden, ist die Öffnung des rechten Vorhofs, und um das zu tun, müssen wir Nabelband verwenden und die Höhle umschließen. Also Nabelband und gebogene Klemme. Also gehen wir hier herum, siehst du? Nabelband. Machen wir hier die obere Hohlvene, gebogen, Nabelband - nein, nicht kleiner - das andere. Einfach, leicht, einfach, einfach, einfach, einfach die Aorta ziehen. Ja, ich habe vorpräseziert, also sollte das ziemlich einfach zu bewerkstelligen sein. Okay, ich komme zu diesem SVC. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie Probleme mit einem venösen Rückfluss haben, Jeff. Nö, so weit, so gut. Und Sie möchten sicherstellen, dass der Kopf nicht aufgebläht ist. Wie ist die Anästhesie? Ich habe die SVC-Kanüle verfangen, also stellen Sie sicher, dass der Kopf dekomprimiert ist. Und es explodiert nicht, oder? Denn wir haben das SVC gerade gefangen, also stellen Sie einfach sicher, dass es kein Kopfödem gibt. Vielen Dank. Und lassen Sie uns darauf eingehen. Ich fürchte, diese Kanüle sitzt nicht an der richtigen Stelle. Sehen Sie, diese Kanüle geht nicht an die richtige Stelle. Jetzt ist es an der Zeit, es neu zu justieren. Ja, wir müssen das anpassen. Also, ich muss die ... Hast du bitte eine Schere? 15 Klinge. Äh ja, 15, sorry. Nein, lass es mich tun, das ist ein kleiner gefährlicher Schritt. Also Jeff, ich muss die IVC-Kanüle neu positionieren, weil sie nicht in der IVC ist, sondern immer noch im Atrium. So bekommst du vielleicht etwas Luft, also lass ein bisschen drin. Also lass das einfach los, ein bisschen. Es ist schön, sehr eng, kontrollieren Sie es einfach mit der Hand. Lass mich hier sehen, ich muss sehen. Okay, das sollte gut sein, okay. Anziehen. Entleere das Herz. Das Herz entleeren. Jetzt halten Sie diese Kanüle - nein, nicht gut genug - halten Sie diese, halten Sie die Kanüle, halten Sie bitte diese Kanüle und zeigen Sie mir hier. Entleere das Herz. Ziehen Sie das. Ein Unentschieden bei einem Passer? Kann ich eine Schere haben? Zieh dieses Plastikding hoch. Okay, das sollte sein - das sollte es tun. Mal sehen. ja. Okay, Jeff. Hier gehe ich auch auf die IVC ein. Wie ist der venöse Rückfluss? So wie es war. Kein Problem. Ich brauche den Slinky. Schlauchschere. Okay, ich nehme ein - also machen wir jetzt die rechten Vorhofläsionen des Labyrinths, also halten Sie das hoch. 11 Klinge. Ja, öffnen Sie den Cyro. Holen Sie sich hier. 11 Klinge. Ich nehme eine lange Schere. Okay, also bipolare Klemme, wir können fotografieren, stellen Sie das hier ein. Gelb oben. Ein Vorhof-Retraktor. Vorhof-Retraktor.

Wir beginnen also auf der rechten Seite, indem wir diesen Schnitt mit der Schere machen, was dem Cox-Maze-Gegenschnitt entspricht, und dann wird dies der Längsschnitt in Richtung der oberen Hohlvene sein. Es wird mit einem Kiefer im linken Vorhof und einem Kiefer außen in Richtung der Hohlvene durchgeführt. Wir werden dies also für drei Anwendungen anwenden. Haben Sie Glück mit dem Sensorwerkzeug? Wo ist das neue? Okay, es ist an - es ist am Vorhofgewebe. Okay, das ist, siehe - der Stift. Schalten Sie es um. Ich möchte Vorhofgewebe. Ich bin in der Herzkammer. Nichts funktioniert. Okay, das ist also die erste Anwendung. Wir werden tun, wir sagten drei. Ich muss jetzt die bipolare HF einschalten. Dies ist also die zweite Anwendung von HF-Energie. Und dann machen wir noch ein drittes. Dies ist also ein Längsschnitt des Labyrinths in Richtung der oberen Hohlvene. Sie können das gesamte Innere des rechten Atriums sehen. Okay, wir werden diese Kohle reinigen. Und Sie haben einen guten venösen Rückfluss, wir sehen gut aus? Vielen Dank. Sehen Sie, was wir brauchten, war, diese Kanüle neu zu positionieren. Dies ist die untere Läsion, die die Fortsetzung dieser Linie ist, aber anstatt zu schneiden und zu nähen, verwenden wir die Radiofrequenz. Nochmals, wir werden drei Anwendungen von HF-Energie machen, bist du gut? Gut? Also würdest du das öffnen und bikavalal kanülieren, auch wenn du eine CABG und ein Maze machst? Ja. Du würdest es immer noch so öffnen? Wenn du dich für ein biatriales Labyrinth entscheidest, kannst du dich dagegen entscheiden. Das ist also die Präferenz des Chirurgen, und wir werden eine weitere Ablation durchführen. Okay, damit sind wir fertig. Jetzt werden wir eine weitere Läsion in Richtung der Spitze des rechten Vorhofohrs machen. Auch drei? Auch hier handelt es sich um eine Läsion mit einem Kiefer innerhalb des Vorhofs, einem Kiefer außerhalb des Vorhofs. Drei stellt eine lineare Beziehung dar. Und als nächstes werden wir die Kryosonde verwenden. Und die gleiche Läsion mit dem Kryo? Der Cyro wird für eine Läsion in Richtung des Trikuspidalringes verwendet. Ja. Sehen Sie hier die schöne Gewebsnekrose? Sehr dichtes Gewebe, so dass das Ding etwa 10 Sekunden braucht. Können Sie mir also die Kiefer reinigen, und jetzt brauche ich einen Vorhofretraktor.

Was ist also, wenn Sie Kryo in diesen Läsionssets anwenden, hat es nicht die gleiche Wirkung? Das geht schneller. Eine Radiofrequenz dauert also 15 bis 20 Minuten und jede Kryo-Läsion dauert 2 Minuten, was Zeit spart. Aber der gleiche Effekt? Ja. Aber der Unterschied ist die Narbenbildung? Hier den Vorhof-Retraktor verwenden. Jetzt können Sie also visualisieren... Heben Sie hier hoch. Sie können sich die Trikuspidalklappe vorstellen. Dies ist das Septumsegel der Trikuspidalklappe, und Sie können den Koronarsinus sehen. Und wir haben dort unsere Absaugvorrichtung. Diese Läsion verläuft also vom geschnittenen Ende der Atriotomie gegen 15 Uhr auf einer Uhr an der Trikuspidalklappe und überlappt sich leicht mit dem Trikuspidalring. Die Spitze geht also zum Anulus? Okay, schnappen Sie sich dieses Taschentuch hier für mich. Sie möchten also sicherstellen, dass es eine Verbindung herstellt und das - Okay berührt. Gefrieren. Gefrieren. Das Protokoll beträgt also zwei Minuten für diese lineare Läsion. Wie Sie sehen können, ist die HF viel schneller, aber der Grund, warum wir dies verwenden, ist, dass Sie zeigen können, dass es hier sicher ist, die Kryo zu verwenden, sogar auf dem Teil des Ventilsegels. Es wäre nicht sicher, Radiofrequenz auf der Packungsbeilage zu verwenden. Und der Grund dafür ist, dass die Kryoablation eine Ablation ermöglicht, ohne das Kollagen zu beschädigen, und sie führt nicht zu einer Narbe, während die Radiofrequenz eine irreversible Gerinnungsnekrose verursacht, aber mit einer Narbe heilt, so dass sie das Segelproblem beschädigt, während die Kryo dies nicht tut. Dies wird manchmal als Teil der rechten Isthmus-Läsion bezeichnet, und die rechtsatrialen Läsionen, die wir als Teil des Labyrinths durchführen, dienen in erster Linie dazu, ein Wiederauftreten des Vorhofflatterns zu verhindern. Obwohl es einige Fälle von Vorhofflimmern gibt - ich bin auch ein Befürworter des Wiedereintritts in den rechten Vorhof. Es ist ein bisschen unvorhersehbar. Dieser Arbeitsschritt ist also für eine fib nicht unbedingt notwendig? Ja ist es. Okay. Die Daten zeigen, dass das biatriale Labyrinth im Großen und Ganzen dem linken atrialen Labyrinth überlegen ist. Aber es ist irgendwie umstritten, es gibt Denkschulen und Menschen, die auf die eine oder andere Weise fluchen. Hier ist die Kryosonde, stellen Sie sicher, dass sie nicht wegfliegt. Ich nehme einen 2:0-Pop-Off. 2:0-Ausgleich.

Wir haben also in der Zwischenzeit die Ablation abgeschlossen, die Läsion am rechten Vorhof für den Maze-Eingriff, damit ist das erledigt. Nun schließen wir das rechte Atrium. Ich brauche eine Gerade und dann ein 5-0 Prolene. Also werden wir für die Mitral nicht transseptal gehen? Nein, keine transseptale, nur linke Atriotomie. Das ist also der Schnitt hier, oder? Nie diesen Weg gehen? Okay ja, sie müssen sich neu positionieren. Ja, bevor es in die Praxis fällt. Also, ich mache den ersten Stich und dann nähst du ihn in deine Richtung. Okay? Volle Dicke. Spritzen. Wir schließen jetzt die Atriotomie, damit Sie sehen können, dass die rechte Vorhofläsion - also in diesem Fall das Labyrinth - mit einer Kombination aus Schnitt und Nähe erreicht wurde. Dies ist also die Atriotomie, die aus Schneiden und Nähen, Radiofrequenz, Bipolar und Kryoablation besteht. Wir nutzen also grundsätzlich - wenn man das Schneiden und Nähen als Energiequelle betrachtet - drei verschiedene Energien. Und all dies geschieht am schlagenden Herzen. Es gibt keinen ischämischen Stillstand und das wird absichtlich gemacht, um die Myokardischämie zu minimieren. Schere, bitte. Lass das. Ja, danke. Lassen Sie uns oberflächlich und nah beieinander liegen. Oberflächlich? Das ist nicht oberflächlich. Das ist nicht oberflächlich. Nimm es, aber das nächste muss oberflächlich sein. Oberflächlich. Wir werden also versuchen, so viel wie möglich am schlagenden Herzen zu tun, bevor wir das Herz verhaften. Bisher haben wir 50% der Lungenvenenisolierung abgeschlossen, die eine Komponente des Labyrinths ist. Wir müssen immer noch die Isolierung der linken Lungenvene durchführen. Wir haben jedoch die rechten Vorhofläsionen des Labyrinths abgeschlossen. Wir - wir müssen immer noch die Hälfte der PV-Isolierung auf der linken Seite durchführen und die Läsionen des linken Vorhofs - des linken Vorhofs. Und das werden wir tun, nachdem wir das Herz gestoppt und den linken Vorhof geöffnet haben. Okay, ich gebe Ihnen die Cavae zurück, also brauchen wir keinen totalen kardiopulmonalen Bypass mehr, also lasse ich den Unterlegenen und den Oberen frei. Im nächsten Abschnitt brauche ich die Kryo. Ich werde einen Teil der linken Isthmus-Läsion von der epikardialen Seite aus machen. Also lasst mich mal hier vorbeischauen. Also lass mich sehen. Also nehme ich die Kryo von...

Okay, Sie können hier die Ecke sehen, das ist der POV, das ist PDA, das ist der posterolaterale Ast des rechten Koronars - das ist die rechte Dominante, und Sie können den Koronarsinus dort unten sehen. Genau dort, im Koronarsinus, ist die Spitze der Kryosonde der Koronarsinus und das ist der linke Vorhof, also werde ich hier die linke Isthmusläsion von der Epikardoberfläche aus durchführen. Einfrieren, bitte. Und das fängt den Koronarsinus von der Epikardoberfläche ab, Sie können sehen... Okay, ich weiß, und ich wollte ein - ich wollte sehen, wo Sie sind - wo das Trinkgeld ist. Okay, es ist wirklich wichtig, die Koronaranatomie zu studieren, bevor man das tut. Stellen Sie sicher, dass die Kryoablation nicht über einer Koronararterie erfolgt, da dies zu einer Thrombose führen kann. Das wird also eine zweiminütige Läsion sein - das ist also eine Läsion des linken Isthmus, Peter, von der Epikardoberfläche. Wir tun dies sowohl endokardial als auch epikardial. Es handelt sich um eine Kryoablation - eine lineare Kryosonde. Dies garantiert, dass wir den Koronarsinus abfangen. Ja und das ist - das Protokoll beträgt 2 Minuten. Ja, das ist der Grund, warum wir diese Läsion hinzugefügt haben, weil die endokardialen Läsionen inkonsistent waren und diese beiden zusammen eine ziemlich solide Läsion des linken Isthmus ergeben, die kritisch ist. Und wieder tun wir all dies mit dem schlagenden Herzen. Es gibt keine Ischämie, also sind wir auf Pump und haben ein schlagendes Herz.

Okay, wir werden jetzt versuchen, die Isolierung der linken Lungenvene am schlagenden Herzen durchzuführen. Das ist manchmal möglich, manchmal ist es nicht möglich, wegen der Größe des Herzens. Ich glaube, dass es heute angesichts der Größe des Herzens sehr schwierig sein wird, dies zu tun. An dieser Stelle würde ich lieber dazu übergehen, die Kardioplegie und den kardioplegischen Stillstand zu platzieren, es sei denn, Sie möchten, dass ich das Sensorwerkzeug noch einmal ausprobiere, oder wir geben auf - geben es auf. Wir können es noch einmal versuchen. Okay, noch einmal mit dem Stift. Werde auf 34 abkühlen. Also, wieder ist dies das rechte Atrium. Es sollte ein Elektrogramm haben, wenn es funktioniert. Ich habe eine linke Herzkammer. Das ist der Grund, warum ich in gewisser Weise übertreibe - ich mache fünf Ablationen, auch wenn vielleicht zwei oder drei ausreichen, weil ich kein Risiko eingehe, und ich hatte Fälle, in denen ich alle fünf brauchte. Okay, ich brauche eine Geldbörse für die intervertierende Kardioplegie ohne Pfand - sorry mit einem Pfand, es tut mir leid. Das Pfand. Und wir haben heute eine Nadelkardioplegie durchgeführt. Vielen Dank. Okay, Sie möchten die Kardioplegie ausspülen. Schneiden, schneiden, schneiden und leichter bitte. Jeff. Flush Cardio. Schneiden. Fahren Sie geradeaus. Kardioplegie-Nadel. Okay, weg. Halten Sie es an Ort und Stelle. Okay, ich nehme ein Unentschieden auf einen Passer. Es sollte auf 32 runtergehen, bitte Jeff. Okay, lassen Sie das. Okay. Hatten wir hier oben eine Schere? Nimm eine Schlauchschere. Und Wurzel entlüften. Okay, Aortenklemme. Cardio ist bereit? Okay, wir werden damit fortfahren, das Herz mit einem Herzstillstand zu stoppen. Und fließen Sie bitte nach unten. Die Aorta wird geklemmt. Fließen Sie wieder nach oben. Beginnen Sie mit der Integration der Kardioplegie. Die Wurzelklemme ist ausgeschaltet. Wir werden eine topische Hyperthermie mit dem Eismatsch machen. Druck in der Wurzel ist gut. Wir bestätigen, dass die Klemme schön quer sitzt. Wir atmen jetzt tief durch. Entspannen Sie sich ein wenig. Stellen Sie natürlich eine Frage. Gibt es absolute Kontraindikationen für die Durchführung dieses Maze-Verfahrens? Es ist - es ist, naja, lass mich nachdenken. Ich würde es ehrlich gesagt nicht in einer Wiederholungsoperation tun, weil Sie wissen, dass die vorherigen Narbenadhäsionen den Zugang sehr erschweren würden, obwohl es nicht unmöglich ist, aber Sie wissen schon, das Risiko erhöhen. Wenn Sie fünf Gefäße CABG und Doppelventil machen müssen, würde ich kein Maze hinzufügen. Ich würde wahrscheinlich einfach das linke Vorhofohr ausschließen, also ist es eine Urteilsentscheidung. Aber wie Sie wissen, ist es - es ist eine Indikation der Klasse I für die Reparatur/den Ersatz der Mitralklappe, um dies zu tun, da die Daten belegen, dass kein zusätzliches Risiko besteht. Ja, aber nur 60 % der Chirurgen machen es auf diese Weise. Das ist richtig. Und die Frage ist, warum glauben Sie, dass das so ist? Nun, es könnte eine Kombination von Faktoren sein - einer davon ist das Training. Labyrinth wird nicht in allen Schulungsprogrammen unterrichtet, daher müssen Sie sich nach dem Training selbst weiterbilden. Wie haben Sie das gemacht? Musste ein Labyrinth machen. Musste Kurse machen, es gibt Kurse, es gibt Kurse. Aber man musste wirklich ein Interesse und ein Verständnis für die Grundlagen entwickeln - und, wenn möglich, eine Beziehung zu einem Elektrophysiologen aufbauen, das ist wichtig. Wie viel Cardio ist drin? Also - aber es gibt keine wirklichen absoluten Kontraindikationen, nur relativ? Ich denke, es war relativ, ja. Wie effektiv ist das Maze-Verfahren? Oh, die Erfolgsquote, ja, das ist eine ausgezeichnete Frage. In den 90er Jahren, als Cox seine Ergebnisse beschrieb, berichtete er über einen Erfolg von über 95 % nach 10 Jahren, aber die Kriterien waren ein wenig vage, nicht etabliert, ein wenig subjektiv, und seit 2007 haben wir ein Konsensdokument mit Kardiologie und Chirurgen, dass die Erfolgskriterien viel strenger sind. Wie viel Cardio ist drin? Das ist 1100 - wir haben es fast geschafft. Okay. Entlüftung der Wurzel nach oben. Aus. Okay. Für dieses Verfahren würde ich also nach sechs Monaten mit antiarrhythmischen Mitteln der Klasse III eine Erfolgsrate von etwa - zwischen 70 und 75% erwarten. Das ist ziemlich effektiv. Ja, naja, es ist nicht 90, aber es ist... Ich frage mich, ob - wie lange sie es vor der Operation hatten, hat es auch korreliert? Ja, es ist ein Risikofaktor, ja - je größer das Atrium, desto geringer der Erfolg. Das geht also auf die Größe des linken Atriums zurück. Okay, also lasst uns - lasst uns jetzt ... Haben Sie einen Ausschnitt für die Größe? Ich tue nicht. Wenden wir uns nun den linken Lungenvenen zu, und dies ist eine Zeit, in der wir sie isolieren wollen. Können Sie bitte den Spieß ein wenig in Richtung Dr. Zenati umdrehen? Vielen Dank. Zeig mir hier, manchmal gibt es ein Band von Marshall - okay Stopp - das ich versuche zu teilen, genau hier. Dabei handelt es sich um die linke obere Lungenvene. Dabei handelt es sich um die untere Lungenvene. Also werde ich diese Ebene ein wenig weiterentwickeln, das Anhängsel aus dem Weg räumen. Und ich brauche den beleuchteten Spitzendissektor. Und wenn du den Saugnapf hier bewegen kannst. Ich werde mit einer Spitze bündig mit der linken unteren Lungenvene gehen und in den schrägen Sinus des Perikards eintreten, und ich werde die Spitze drehen und schauen, bis das Licht erscheint - und eine schöne Demonstration dieses Geräts sehen. Schnapp dir den Kerl? Wir können diese Mandel vielleicht gebrauchen. Mandeln, bitte. Jetzt haben wir also beide Lungenvenen auf der linken Seite umschlossen, und wir werden das Gerät herausziehen und diese Plastikhülle vorschieben, bis wir die rote Gummiposition quer haben. Und als nächstes werden wir unsere bipolare Klemme verwenden. Wir werden den Kiefer mit einem Ende verbinden und jetzt Kelly. Wenn Sie vorsichtig an dieser Plastikhülle an Ihrer Seite ziehen und ich das Gerät vorschieben werde, okay? Halten, weiter sanft ziehen, weiter ziehen. Weiter ziehen, weiter ziehen, sanft, sanft, sanft. Jetzt versuchen wir - okay, jetzt sehen, wir sind - wir sind quer und ziehen jetzt kräftig daran. Und es knallt. Nun, wenn ich entlarven kann, werde ich zeigen, dass beide Spitzen vorbei sind - sie sind über die Vene und ich werde sie durchklemmen, und wir werden abtragen. Fünfmal. Fünfmal. Sobald wir damit fertig sind, haben wir die beidseitige Isolierung der Lungenvenen abgeschlossen. Sinn ergeben? Sie müssen also nicht - nun, wir werden den linken Vorhof für die Mitralklappe öffnen, aber - Die Läsionen des linken Vorhofs werden zuletzt erledigt werden. Dies ist nur eine Lungenvenenisolation. Erste Ablation. Also nehmen wir das Anhängsel? Das ist das nächste, was wir tun werden. Es gibt also zwei Möglichkeiten, mit dem linken Gewebsanhängsel umzugehen. Eine besteht darin, eine Schere zu nehmen und sie an der Basis abzuschneiden und dann den Stumpf zu übernähen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, einen Clip zu platzieren - also, ja, ja. Dies ist die Ablation Nummer drei. Nein, du machst es entweder drinnen oder draußen. Wir werden uns um das Außen kümmern. Sie müssen es an der Basis platzieren - das ist sehr wichtig, um eine vollständige Isolierung zu erreichen. Das ist also die Nummer drei, also die Ablation Nummer vier. Reicht es also nicht aus, dies zu tun, die Lungenvenenisolierung, um ein Labyrinth zu vervollständigen? Nein, wir müssen den Vorhof öffnen und eine zusätzliche Läsion machen, und Sie werden es demonstrieren - und es ist also nicht die letzte Läsion, die wir machen werden. Ich denke, es wird am Ende hilfreich sein, wenn - weißt du, welches Bild du für mich gezeichnet hast? Um dieses Bild zu zeigen. Okay, das ist also erledigt. Okay, wenn du jetzt eine Resono Pinzette nimmst, Kelly, und die Spitze des Anhangs greifst.

Das ist also - und dann nimm eine Schere. Greifen Sie in die volle Dicke. Wir werden die Spitze hier amputieren, jetzt setzen wir den Saugnapf hinein. Pumpensauger. Gib das Jamal. Ja, das ist das linke Vorhofohr. Ja, lassen Sie es hier für eine Sekunde offen. Und ich werde - eine zusätzliche Läsion wird mit einer bipolaren Klemme gemacht, bei der ein Kiefer nach innen und einer nach außen zeigt - zur Lungenvenenisolierung hin überlappt. Sie sehen, diese Linie geht vom Stumpf des Anhangs aus und überlappt sich mit der Lungenvenenisolierung. Ist das klar? Sehr klar. Die Läsion geht also vom Stumpf des Anhangs aus und überlappt sich mit der Ablationslinie, die wir an den linken Lungenvenen angelegt haben. Das muss gemacht werden, das hier. Ist das klar? Ja, das ist klar. Indem wir einen Kiefer nach innen und einen nach außen setzen, erzeugen wir die transmurale Läsion. Und was ist mit Cyro - nur mit Kryo. Gibt es einen Unterschied? Ja, wie wir besprochen haben, dauert die Kryotherapie 2 Minuten pro Läsion, also reserviere ich sie - ich reserviere sie. Sie könnten das alles mit Kryo machen, aber es wird viel länger dauern. Also - aber es ist - wissen Sie, es ist nicht - Sie könnten alles mit bipolarer Radiofrequenz oder mit einem Kryo machen. Ich bevorzuge die Kombination von Energien, weil jede Energiemodalität ihre eigenen Vor- und Nachteile hat, und das gegen Kryo ist die Zeit. Das ist also erledigt. Ich habe drei Ablationen gemacht, und Sie können eine schöne Linie sehen. Jetzt beginne ich mit der Dachlinie des Anhangs und setze den Kiefer in einen anderen Kiefer außen, und der äußere Kiefer verläuft im Quersinus des Perikards. Und Sie können jetzt unterhalb der Aorta sehen. Und das wird die Hälfte der Dachverbindungslinie des linken Atriums sein. Wo bist du? Bist du drinnen? Ein Kiefer befindet sich im Inneren. Der andere Kiefer befindet sich innerhalb des Sinus transversum des Perikards. Früher waren wir im Sinus obliquus - jetzt sind wir im Sinus transversamals. Darf ich Sie fragen, ob das - qualifiziert sich das - das ist wie folgt - Es ist die Hälfte der Dachlinie. Es ist die Hälfte der verbindenden Dachlinie. Gilt dies als das Fünf-Box-Labyrinth? Ist das ein Begriff? Nein. Das Fünf-Boxen-Labyrinth ist ein Verfahren, das ausschließlich epikardial mit minimal-invasivem Zugang durchgeführt wird. Und es gibt nur wenige Leute, die es tun, und es ist unklar, ob - weil die Energien nur epikardial angewendet werden, und wie Sie sehen, ist die Dicke des Gewebes wirklich unvorhersehbar. Chirurgisches Labyrinth - das ist epikardial, obwohl es chirurgisch ist - ja. Es ist minimal-invasiv, also wird es mit geschlossenem Herzen durchgeführt. Wir führen also eine weitere Anwendung durch, und dann platzieren wir das Gerät auf dem - an der Basis des Anhangs. Also wählen wir - haben Sie den Sizer für den Clip. Und haben wir den neuen Clip? Okay, okay. Damit sind wir fertig. Werfen wir nun einen Blick hier. Komm mit dem Trottel raus. Kann ich bitte einen DeBakey haben? Okay, kannst du dieses Herz für mich halten? Kannst du das Herz für mich halten? Verwenden Sie ein 4 x 4. Ich nehme einen Sizer. Oh ja, kann ich einen... Ich weiß nicht, dieser Stuttgart ist gerutscht, also wollte ich einen 4 x 4 von dir bekommen. Ich denke, eine 40 reicht aus, 40. 4-0. Und ein Resono. 40. Das ist also das Gerät, das an der Basis des linken Vorhofanhangs platziert wird, und wir greifen das Anhängsel hier, und dann platzieren wir es in diesem Gerät. Wir sorgen dafür, dass das gesamte Anhängsel gefangen wird. Es ist wichtig, das Anhängsel vollständig auszuschließen. Das sieht also ziemlich gut aus. Ich werde es veröffentlichen. Ich werde hier einen Blick darauf werfen, damit ich auf dieser Seite glücklich bin. Mal sehen, ob ich etwas verpasst habe, sieht nicht so aus, also denke ich, dass wir - wir sind in guter Verfassung. Was denkst du? Also, 15 Klingen. Beides abschneiden. Streichinstrumente. Nehmen Sie für eine Sekunde auf. Dieses Gerät dichtet also tatsächlich die Basis des Anhangs ab. Sehen Sie, wir haben es hier in der Spitze offen gelassen, und das wird es versiegeln, so dass kein Blut durchkommt. Okay, das kümmert sich um das linke Vorhofohr, was bei diesem Patienten einen Schlaganfall verhindert. Also lass los. Jetzt machen wir den koronaren Bypass, und dann machen wir die Mitrale. Können Sie den Tisch wieder in die Mittellinie bringen?

KAPITEL 7

Gerald, bitte? Ich brauche die Koronarzange. Das ist unser - für die Brust brauche ich einen nassen Schoß. Nasse Runde. Der Durchfluss ist ausgezeichnet, wie Sie sehen können. Bul-Hund. Jacobson, bitte. Ich brauche ein 7-0 bereit. Du nimmst zwei Pinzetten und legst eine frei. Kann ich bitte noch einen haben? Okay, 7:0. Gummischuss. Du kannst es dort ankommen lassen.

Okay, abholen. Das ist also die linke anteriore absteigende Koronararterie. Haben Sie eine blaue Sonde zur Verfügung? Ist Ihre Entlüftung ein- oder ausgeschaltet? Jacobson. Also machten wir eine Arteriotomie an der Mutter - an der Koronargefäße, die einen Durchmesser von etwa 1,7 mm hat. Sonde. 1.5. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich - distal der Läsion bin. Sehen Sie, das ist die Läsion genau dort. Schauen Sie sich dahinter an, oder? Ja, okay.

Dies ist also die End-to-Side-Anastomose mit einem 7-0 Prolen. Kannst du auf 32 runtergehen? Warum machst du das? Warum? Es gibt Luft, also spüle ich die Luft aus. Kann ich dafür einen Ray-Tec haben? Ich achte auch darauf, dass es nicht verdreht ist. Letztes? Noch eins. Okay. Eine Schere, bitte. Damit ist die Anastomose von Mamma zu LAD abgeschlossen. Und wir werden uns jetzt auf den linken Vorhof für die Mitralklappe und die verbleibenden linken Vorhofläsionen konzentrieren, und wir werden den linken Vorhof durch eine linke Atriotomie erreichen. Okay, lassen Sie das.

KAPITEL 8

Zwei Nadeln zurück zu Ihnen. Sieht gut aus. Okay, in Ordnung, also richten wir uns jetzt für die Mitral ein. Okay, nimm einen DeBakey, DeBakey, und dann schneide ich das. Drehen Sie den Tisch ein wenig von mir weg. Diese sind zu lang. Willst du eine normale Shorts. Kann ich bitte einen DeBakey haben? Lang. Okay, zeigen Sie mir da unten. Zeig mir das 4x4-Ende. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie absteigen, Sie befinden sich auf dieser Kanüle, stellen Sie sicher, dass Sie sich von ihr fernhalten - halten Sie sich von ihr fern. Saugen. Saugen. Es gibt einen Waterston's Groove, der sich ein bisschen entwickelt hat. Sehen Sie die Adern? Ja, ich möchte gleich hier einschneiden. Es ist ziemlich tiefgründig. 11 Klinge. Okay, das ist also eine linke Atriotomie. Also direkt an der Lungenvene. Pumpen Sie den Saugnapf ganz auf. Gelb oben. Lungenschere. Okay, saug dich rein. Man geht also hoch bis zur Lungenvene. Okay. Okay. Lass jetzt los. Also hole ich mir einfach das Cosgrove-Zeug. So läuft es ab. Es muss locker sein. Ich muss mich hinsetzen, ja, danke. Eis, bitte. Hast du einen Schwamm am Stiel? Okay, lass mich etwas über diese Jungs sehen. Versuchen wir das. Versuchen wir es jetzt. Halten Sie daran fest. Halten Sie daran fest. 15 Klinge. Man muss die Pinzette haben und die Kanüle hineinschieben. Zange. Schalldose. Das muss man so weit wie möglich reinschieben. Push, los geht's, perfekt, schön. Ist die Luft besser? Ja, das ist besser. Das ist der Moment, in dem ich hochziehe, weißt du, also... Binde einen Passer an. Okay, Abholung. Eine Schere, bitte. Okay, ich brauche den Sauger. Ich brauche einen Cell-Saver. Haben Sie einen Ventilhaken? Das muss tiefer gehen. Kannst du es freigeben? Verwenden Sie eine schmale. Nimm das raus. Das ist also ein vorderes Segel, und hier gibt es eine seltsame Retraktion. Das ist also A2 - das ist A2. Siehe hier, A2. Und hier ist A3, das irgendwie ganz aufgesogen ist. Sehen Sie, es ist alles eingefahren... Es ist also angebunden. Nun, aber es ist ein primärer Prozess. Sehen Sie, die Höhe ist sehr kurz. Die Höhe des Blättchens ist dort sehr kurz. Wenn es also einen oder - organischen Prozess gibt, den - ich kann das wirklich nicht verstärken - siehe hier A3, dann ist es wie eine geheilte Endokarditis oder ein geheilter rheumatischer Prozess. Sehen Sie hier? Dieser A3 ist viel kürzer als - als hier. Das ist hier eine Kommissur, eine Kommissur, das ist also A3. Siehst du, dieser Korridor ist tatsächlich - der A3-Korridor, irgendwie, siehst du, wie kurz er ist? Besonders kurz, ja. Also glaube ich nicht, dass ich es ehrlich reparieren kann. Gib mir das Resono. Sehen Sie, es gibt einen Prozess auf dem - auf dem Vorderzahn. Also werden wir das Ventil austauschen. Hast du etwas dagegen, es für mich zu halten, weil ich - ich habe hier nicht wirklich eine gute Belichtung, tut mir leid. Entfernen Sie dies einfach - haben Sie den Handretraktor? Okay, entfernen Sie das.

Ja, das ist eine bessere Belichtung. Ja, halten Sie es dort. Halten Sie es fest, so. Okay, ich nehme eine 11er Klinge. Wir lassen also den hinteren Teil und entfernen den vorderen. Schere, lang. Sie durchtrennen die Nabelschnur bis hinunter zu den Gliedermuskeln? Ja, nur für den Frontzahn. Ich lasse das Gesäß. Woah, es ist dick, wie du sagst. Hier ist es dick. ja. Ich glaube, es gibt einen gerissenen Akkord - auch P2. Sizer für 27. Ja, lass mich das machen.

Okay, das ist eine Probe: vorderes Segel der Mitralklappe. Sizer für 27 Mal sehen. So. Lässt du auf der rechten Seite gut ab? Es gibt... Okay jetzt - jetzt ist es besser Okay, 27. Also brauchst du ein Stadion. Mal sehen, ob ich - wenn ich snare, wird es noch besser. Ist es besser? Mal sehen. Ich sehe hier oben keine Luft. Ist es viel Luft, Jeff? Okay, es sieht so aus, als wäre es vom SVC, aber... Können Sie Ihre - Ihre Halslinie - überprüfen, stellen Sie sicher, dass kein Drei-Wege-Absperrhahn offen ist? Wir bekommen Luft vom SVC. Sieht hier besser aus. Stellen Sie sicher, dass dies kein Fehler ist. Kannst du dich hier festhalten - Handtücher oder sowas.

Okay, ich brauche die... Lassen Sie uns also den Rest der Ablation machen, damit wir uns keine Sorgen mehr machen müssen. Also brauche ich die Kryo. Eigentlich lass mich zuerst die bipolare Klemme haben, damit es schneller geht. Wir werden also eine untere Verbindungsläsion machen - ein Kiefer rein, ein Kiefer raus. Also, wo bist du? Es handelt sich also um eine tiefere Verbindung zwischen der rechten unteren und der linken unteren Lungenvene. Siehe? Rechts inferior bis links inferiore Lungenvene. Ist das klar? Es ist also von rechts nach links. Ja, ein Kiefer rein, ein Kiefer raus. So voll... Drei - dreimal? Vier - seht, es ist ziemlich dick hier. Ich verliere die... Wo ist es? Wo ist es? Was das Verfahren betrifft, so schließen wir jetzt die Ablation der linken Vorhofläsion ab. Wir haben beide Lungenvenenisolierungen durchgeführt. Damit ist ein Teil des Verfahrens abgeschlossen. Wir haben die komplette rechte Vorhofläsion durchgeführt, fertig - zweiter Teil des Eingriffs. Und wir sind jetzt dabei, die Sätze der linken Vorhofläsionen des Labyrinths zu vervollständigen, und wir haben bereits das Anhängsel gemacht. Diese beiden verbleibenden Läsionen sind also der linke Isthmus und das Dach wird das gesamte Labyrinth vervollständigen. Dann müssen wir die Mitralklappe ersetzen. Ja 27, das ist in Ordnung. Können Sie sicherstellen, dass kein Dreiwegehahn geöffnet ist? Also Jeff, keine Luft mehr? Nein, das gibt es. Ich meine, ich kann im Moment damit umgehen. Ich lasse Sie nur wissen, wenn es noch schlimmer wird.

Sie haben genug Volumen, um es herauszuholen, oder...? Ja, genau. Okay, jetzt werde ich die Hälfte der linken Isthmus-Läsion machen. Dies ist also eine Läsion, die auf P3 gerichtet ist. Ausgerichtet auf P3, und ich werde die Hälfte mit einem Kryo machen, mit dem RF, und den Rest überlappend P3 mit dem Kryo. Dies ist eine Hälfte der linken Isthmus-Läsion. Also, wo bist du, bist du an der oberen Lungenvene? Nein, minderwertig. Die Rechten, die Richtigen, die Unterlegenen, die Richtigen? Also bei der Atriotomie. Und dann geht es in Richtung der Mitralklappe. Dies ist die Läsion des linken Isthmus. Also brauche ich Kryo, Kryo. Und ich werde diese Läsion in Richtung P3 vervollständigen. Von dort aus ging es also weiter nach P3. Und einfrieren. Gefrieren. Siehe? Diese Läsion geht also von dem Atriotomie-überlappenden Teil der Läsion, den ich gemacht habe, in P3, so dass sie sich mit dem Fibroskelett des Herzens am Mitralring verbindet. Das wird also gemacht, Kochsalzlösung.

Das ermöglicht es mir, das hier schneller abzunehmen. So bleibt man am Gewebe hängen. Jetzt werden wir die Dachläsion fertigstellen. Okay, einfrieren. Alles in allem, wie viele Läsionssets gibt es? Es sind zehn. Zehn. Einige werden in zwei Bissen zubereitet. Einige sind proximaler Teil RF, distaler Teil Kryo. Also, ich meine, es gibt eine Menge - viele Dinge zu tun. Wir müssen also in der Lage sein, diesen Fall voranzubringen. Man muss jede Chance nutzen, die man hat, um Dinge zu tun, bevor man die Aorta festklemmt. Sie haben also Recht, eine gerissene Sehne auf P2 und dann eine Einschränkung des A3, und ich fühlte mich nicht wohl bei der Reparatur, also ersetze ich sie. Wir sind mit der Ablation fertig. Und keine Spalte oder sowas? Ich denke, es gab eine Spalte - also ja, es hätte viel zu reparieren gegeben, und ich denke, am Ende wäre die Einschränkung des A3 der begrenzende Faktor gewesen. Okay, als nächstes brauche ich das Stadion und die Nähte. Legen Sie diese Mitralklappe frei. Ja, so. Bitte sticken. Oh nein, warte. Nichts, das kann ich einfach nicht in meinen Händen haben. Heben Sie sie auf.

Rückhand. Was ist die Frage? Auf dem Was? Auf dem Unterlegenen? Und was ist die Frage? Also die linke Isthmus-Läsion, ich habe es gemacht - hochgezogen - die Hälfte mit RF und der Rest mit Kryo. Das ist nicht - kurz. Das ist so tiefgründig. ja. Verrückt. Und jetzt bin ich - ich gehe weiter, gegen den Uhrzeigersinn. Wenn Sie also dieses Tool verwenden könnten, um das irgendwie so einzuschieben, kann ich eine bessere Belichtung haben. Da hast du es, weniger, weniger, weniger, weniger, weniger, weniger Druck. Vorhand. Auch über die Spitze, um zu sehen, was Sie tun. Loslassen. Schwamm da? ja. ja. Für dieses Ventil, das Magna, müssen Sie also wissen, welcher Stich sich auf Höhe des Trigons befindet, da es sich um ein asymmetrisches Ventil handelt. Ich denke also, dass wir hier nur die Kommissur weitergeben. In der Nähe des hinteren Medials? Das ist also - das ist die - nein, anterolaterale Kommissur. Also das - der nächste Stich wird wahrscheinlich trigon sein. Jetzt werde ich mich bewegen, um mehr nach vorne zu gehen. Sie können das vordere Fiederblättchen sehen, das ich reseziert habe. Das wird trigend sein. Wir brauchen einen Markierungsstift. Mal sehen, wie man das bekommt. Kann ich einen anderen Retraktor bekommen - den anderen Retraktor? Nein, die andere Hand gehalten. Okay, nehmen Sie das ab. Und dann - lass los, so. So. Nächster Stich. Haben Sie ein Grün? Das ist eigentlich in Ordnung. Rückhand. Was? Ja, ja, wir sind gut, danke. Mal sehen. Okay. So. Das ist also die richtige Trigone. Die Zeit auf Cardio? Wir nähern uns einer Stunde. Okay, wir geben gleich eine Dosis. Also Markierungsstift hier. Setzen Sie Ihre Versprechen immer auf die atriale Seite? Ja, immer. Vorhand. Fast geschafft. Ja, denn wenn - Sie werden sehen, wenn ich das Ventil absetze und zum Binden gehe, kann ich jedes Pfand sehen, und indem ich weiß, dass das Pfand in meinem Blickfeld ist, weiß ich, dass das Ventil sitzt, anstatt es nicht zu sehen und dann muss ich raten. Auch in dieser Hinsicht hilft es. Okay, ich nehme ein - du kannst das Herz loslassen. In Ordnung. Na bitte. Was für eine Erleichterung.

Oh, du willst, dass ich alle zusammen herauskomme? Lassen Sie es dort. Geben wir Kardioplegie. Hier gibt es Spannungen. Mal sehen. Löse diese Anspannung. Okay, los, los. Es ist leer. Überall ist Luft. Machen Sie weiter, halten Sie Ihre Wurzelöffnung hoch. Okay, es ist leer. Schalten Sie die Wurzelöffnung aus. Okay, geben Sie Cardio, pushen Sie - pushen Sie ein bisschen härter. Es gibt keinen Druck in der Wurzel. Wir haben etwas Druck, erhöhen Sie den Durchfluss. Da ist etwas im Brunnen, also geht es irgendwohin, denn es ist - es ist - es ist im Brunnen. Ja, ich kann sehen, wie meine Lautstärke hier hinten steigt. Aber der Druck in der Wurzel ist sehr gering. Es geht irgendwohin, weil es ... Ja, ich bekomme hier ein bisschen Volumen zurück, also geht es weiter... Ich bekomme es nicht, also kann ich die Spannung an dieser Naht nicht absolut lösen. Aber dann wird es schwierig für mich. Wir machen das Ventil inkompetent. Wie auch immer, wir geben welche, weil das Herz zu kalt ist. Es ist super weich.

Okay, es ist in Ordnung. In Ordnung, stopp. Ich nehme ein Ventil. Okay hier, nur testen. Also - also muss diese Röhre in das LVOT. Siehe? Das sind die beiden Trigonenähte, halte das. Wir haben 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - 8, also 4 und 4 - Nadelhalter - auf dem Gesäß. Drei weitere stehen noch aus. Okay, das sind drei - es ist das letzte. Schneiden Sie hier. 1, 2, 3, 4 und dann 5. Zwei weitere danach. Zwei weitere danach. Warten Sie - drei weitere danach. Wir haben noch drei weitere. Okay, drehen wir uns um, und von dort aus machen Sie es. Also noch zwei danach, oder? Ja. Einer folgt noch. Okay, schnapp, schnapp. Okay, also musst du... Zurücksetzen. Ziehen Sie das hoch. Hinaufgehen. Jetzt fahren Sie einfach hier hoch. Okay, 15 Klingen. Es ist wichtig, die Ablation durchzuführen, bevor Sie die Mitrale einsetzen, da Sie nach dem Ablegen der Mitral nicht mehr sehen können. Bitte schön. Genau. Ich streichle meine Hand, also Tonsil, lange Mandel. Wenn Sie dort für mich exponieren können, so kann ich bestätigen. Wir sind in der Tat unten, seht ihr dort, das Pfand, seht ihr, wo das Pfand? Das bedeutet, dass das Ventil ganz unten ist. Spritzen.

Beginnen Sie mit dem Aufwärmen. Ja, Wiedererwärmung. Also müssen wir diese nur noch festbinden und dann das Atrium schließen... Und dann sind wir fertig. Wir sind fertig. Ah, schnelles Verfahren. Ja, richtig. Zehn Läsionssets. Siehe? Ja, aber zum Beispiel, um eine zu machen, haben wir fünf Energieanwendungen gemacht, also - wenn man alle zählt, die wir gemacht haben, sind es mehr als zehn. Rechts? Was ist der Kostenvorteil? Ja, ich denke - ich denke da - ich denke, es gibt eine Komponente, die wirklich nicht - nicht dieses Verfahren wird für die Arbeit, die darin steckt, entschädigt. Auch, aber es gibt einen Vorteil für die Sterblichkeit, ich meine, abgesehen von Geld. Ja, die Daten deuten in diese Richtung. Ich denke, dass die Leitlinien möglicherweise eine Rolle bei der Erhöhung des Volumens der Fälle spielen werden. Das Ding ist gerade rausgekommen, dieser Kerl. Seht, wie schön es ist, die Pledgets zu sehen, denn manchmal muss das einfach so sein, so, und das könnt ihr einfach so aufdecken, so. Hat sich das also weiterentwickelt? Ihr Set mit zehn Läsionen, wie damals, als wir es in Pittsburgh gemacht haben? War es nicht so? Ja, die Kryoablation von der Epikardoberfläche bei einer Läsion des linken Isthmus, ja, das ist neu. Denn ich war nicht zufrieden ... Okay, das hast du hinzugefügt? Weißt du, die Literatur, auch du weißt schon, Treffen, Diskussionen. Das Verfahren hat sich weiterentwickelt, ja. Ich denke, das ist eine Läsion, die nicht jeder macht - tut sie, aber... Das Epikard? Das Epikard, ja. Vergessen? Ja, spritz meine Hand. Ich konnte es sagen. Wenn Sie also die Mitralklappe ersetzen, binden Sie immer zuerst den hinteren Teil ab, da dies der schwächste Teil des Anulus ist. Und dann zwängst du dich in den Frontzahn, du zwängst ihn hinein. Okay. Hinterteil zuerst, immer zuerst binden. Das ist eine gute Idee. Wo haben Sie Ihren ersten Bissen hingelegt? Da ungefähr, hier auf P3. Und so machen wir jetzt anterior. Sie finden also, dass der erste Bissen dort bei der Bekanntheit hilft? Nun, heute, ja, die Belichtung war suboptimal, und nicht - überhaupt nicht Ihre Schuld, sondern nur, ich muss hier sehen. Kannst du das Ding so schieben? Pass auf die Brust dort auf und hebe diese hoch. Siehst du - ich bin nicht dabei, oder? Die Brust. Mandel. Mandel. Lassen Sie es bitte hier. Also, auch - okay so - ja, gib mir eine Sekunde, ich muss mir das vorstellen, es ist ein bisschen schwierig. Spritzen, bitte. Okay. Auf dem Weg dorthin. Also schließen wir mit dem 4:0 Prolene ab. Und den ganzen Weg wieder aufwärmen. Okay, den ganzen Weg wieder aufwärmen. Okay. Mandel. Die sind schon eng. Schere. Die Mitrale ist also fertig. Wir werden nur die Nähte durchtrennen. Entfernen Sie die Kunststoffkomponente und ziehen Sie. ja. Okay, 15 Klingen. Schalldose. Okay, halt das. Okay, lass mich mal sehen. Nur ein kurzer Blick, lassen Sie keine Sekunde los. Warten Sie eine Sekunde. Okay.

Okay, ich nehme eine Naht. Okay, komm raus. 4 Pfändchen Prolene. Jetzt nur - ja, verwenden Sie hier ein 4 x 4. Kann ich einen DeBakey haben? Und so werden wir die linke Atriotomie schließen, und das wird das Ende des Eingriffs sein. Ich meine, du hast dich da nur durchgekämpft oder hast du aufgehört? Die Luft? ja. Ja, ich versuche nur, es in die Länge zu ziehen. Es ist nicht unerträglich. Ja, es tut mir leid, ich weiß nicht, was ich sonst hätte tun können. Nein, das ist in Ordnung, es ist nicht mehr so schlimm, wie es war. Also hat es sich selbst repariert. Spritze meine Hand. Sie haben keinen Bane-Retraktor, oder? Folgen. Haben Sie die linken Atriotomien geschlossen? Ja, manchmal kann es knifflig sein. Ja, ich weiß nicht, das sieht für mich aus irgendeinem Grund nicht so groß aus. Du hast einen größeren erwartet... Ja, das war ich, das war ich. Okay, noch ein Stich. Oder eine Beute. Rückhand, bitte. Sehen Sie, hier war ein kleines Loch. Nehmen Sie hier einfach einen großen Bissen. Spritzen. Er ist ein bisschen älter. Kann ich ein 5-0 Prolene haben? Was ist das? Es ist das rechte Atrium - es reißt ein bisschen. Werden wir hier nur eine Geldbörse stecken? Kann ich einen Nadelhalter haben? Schneiden. Okay, Kopf runter.

KAPITEL 9

Lassen Sie etwas Volumen im Patienten. Tisch hoch. 2:0 Pop-Off, bitte. Schauen Sie sich die Mayo an. Okay, Wurzel nach oben - Valsalva - Wurzeln nach oben. Valsalva, bitte. Halten Sie es. Öffnen Sie einfach die Brust. Okay, halten Sie es für eine Sekunde gedrückt. Der Kopf ist gesenkt. Okay, noch ein Valsalva, nein, nein, nein, runter mit der Lunge - nicht mit der... Oh, die Lunge runter, okay. Kopf runter? Der Kopf - ja, halten Sie ihn unten. Okay. Okay, noch ein Valsalva. Okay. Okay, nieder mit dem Valsalva, leer das Herz. Fließen Sie nach unten, entleeren Sie die Wurzel nach oben. Die Klemme ist ausgeschaltet. Fließen Sie wieder nach oben. Okay. Deine Klemme ist abgenommen und deine Brust ist offen. Vielen Dank. Okay. Wieder ein 2:0-Zwischenpfiff. Ja, ja, sicher. Okay, können Sie die Tabelle so anpassen, dass sie nicht so sehr nach unten ist. Gehe wieder ein bisschen nach oben. Heben Sie das Bett auf. Kopf mehr. Okay, 2:0 Pop-Off. Ja, ich kann die Tabelle für uns noch ein bisschen aufwerten. Ist das gut? Ja, gut, lüften. Eh, ja, es ist in Ordnung. Möchten Sie, dass ich lüfte? Ja bitte. Diese sind offen, oder? Beide, ja. Schere. Also wollt ihr das Ganze behalten? Ich meine, im Moment durchbluten wir das Herz. Warum füllt sich das richtige Atrium nicht? Kostet es nur Zeit oder was? Sag noch einmal? Es ist leer. Ja, weil sie ausgelaugt sind. Was meinst du? Das soll es auch. Schere.

Gibt es keine Aktivität oder... Ich meine, ich weiß, dass er am Ende ist, aber... Haben Sie einen Schrittmacherdraht? Das ist die Brust. Nett. Schrittmacher-Draht. Schere. Seht, sein Herz fängt schon wieder an. Schneiden Sie das ab. Etwas ebener das Bett. Und nach unten. Also Kabel abspulen. Ich werde ihn mit achtzig einteilen. Haben Sie Kabel? Nein. Haben Sie einen Satz Kabel für uns? Bitte. Danke. Okay, hier ist Ihre... Hier ist ein V-Draht für Sie. In einer Sekunde. Okay. Hier eine Schere. Schneiden Sie das ab. Senken Sie das Bett bitte etwas weiter ab. Nimm diese Nadel, los geht's. Warten Sie - warten Sie eine Minute. Der Boden - der Boden ist negativ? Nein, der Boden ist positiv. Das Negative ist immer das, was auf dem Herzen liegt. Das ist grundpositiv. Tempo mit achtzig, bitte. Okay. Wo ist dein Boden? Hier ist dein Boden. Der Boden ist positiv. Okay, ich gebe sie dir zurück. Versuchen Sie das. Das ist nur ein V. Okay, ich nehme noch einen Satz Kabel und 6-0 Prolene und noch einen Schrittmacherdraht. Die Personalabteilung tut also nichts, siehst du? Was gut, gut ist. Ja, fangen wir mit ein paar Inotropen an. Okay. Legen Sie also immer Vorhofdrähte an, egal was passiert? Ja, ja, ja, ja. Kann ich bitte einen DeBakey haben? Sie haben die Leine ohne Nadel? Warum so kurz? Ah, das ist in Ordnung. Wir machen das. Schere. Metz. Schneiden Sie das ab. Kann ich einen anderen leeren Nadelhalter bekommen? Ich nehme - ich gebe dir eine Nadel. Okay. Ich werde eine 18-Gauge-Nadel haben. Schneiden Sie das ab. Ja, mein Herr. Okay, ich nehme ein anderes Erdungskabel. Haben wir die Kabel für die - für die A-Drähte? Okay, hier ist Ihr A-Draht. Okay, im - nein nein nein. Natürlich. Und 18 Gauge, wenn Sie es haben. Nein, wir sind noch nicht verbunden. Lassen Sie etwas Volumen drin. Siehst du, da ist etwas Luft, siehst du? Siehe, siehe. Oh ja. Manchmal legen wir gerne eine Spritze auf und heben sie hoch - heben sie hoch und ziehen. Stecken Sie den Saugnapf hinein. Haben Sie hier den Boden? Okay, nivellieren Sie jetzt das Bett. Was brauchen Sie? Nivellieren Sie das Bett. Okay. Und den ganzen Weg hinunter. Herab. Okay, versuchen Sie es noch einmal. Senken - Heben Sie es an und senken Sie es wieder. Okay.

Okay, auch Tempo bei Atrial - AV. Sie sind jetzt verbunden. Sie sind jetzt verbunden. Also Kalzium in. Kalzium geht gerade rein. Okay - und halber Flow. Ich habe viel mitgenommen. Das nennt man den Pittsburgh Squeeze. Gehen Sie in Ihrem Atrium auf und ab? Ja. Okay, es sieht nicht danach aus. Aber es flimmert nicht, siehst du? Das ist gut. Wir kommen also vom kardiopulmonalen Bypass weg. Wir lassen das Herz die Arbeit des Pumpens übernehmen. Der Vorhof flimmert also nicht mehr, und das ist ermutigend. Es wird ein Tempo gegeben, was in dieser Situation normal ist. Hier etwas zu voll. Können Sie sich entleeren? ja. Sieht ziemlich gut aus. Schauen Sie, sehen Sie, wie Sie das Atrium einfangen. Das bedeutet also per Definition, dass wir keine Fib haben. Wir sind in der Lage, das Atrium einzufangen. Das bedeutet, dass ein Fib weg ist. Du bist bei zwei Litern. Wir bekamen zwei Liter. Okay, gehen Sie zu einem. Okay, kommen wir zu einem. Das ist also eigentlich eine Neuigkeit. AAO ist in diesem Fall also ideal.

Okay, wenn du raus bist, gib mir hundert. Okay, ich bin fertig, seid ihr schon ganz oben? Kann ich aussteigen? Ja, schalten Sie es aus. Schön. Wie geht es der Mitralklappe? Hundert. [Bewohner]: Wie hoch ist der Herzschrittmacher-Tarif danach? Der Herzschrittmacher-Tarif? Einen dauerhaften Herzschrittmacher? Permanent sind. Oh, das ist in der Literatur variabel, wissen Sie. Das ist eine der Bedenken. Wissen Sie, eine große Serie kann um 7, 8, 10 % steigen. Sag noch einmal? Geben Sie hundert. Ja, also diese - diese allgemeinen Aussagen hier - sie sind nicht hilfreich. Man muss also alles in den Kontext stellen. Das Gleiche gilt für die Vorspannung - sie pumpt nicht gut - ist in dieser Einstellung nicht hilfreich. Nun, Sie müssen also zwischen Kontraktilitätsproblem und Vorspannung unterscheiden. Ist es leer, wie Dr. Eliason angedeutet hat, ist es wahrscheinlich Preload Aber wir sind sehr sensibel für das, was Sie gerade gesagt haben, denn ich gebe ein Beispiel für Lehrzwecke. Der Zirkumflex verläuft genau dort, wo der hintere Anulus ist, oder? Ein sehr tiefer Biss dort könnte also einen Sert kompromittieren. Wenn Sie also regionale Anomalien der Wandbewegung haben - seitliche Wand nach unten - ist das schlecht. Ich reagiere also sehr empfindlich auf alles, was du sagst. Wie auch immer, das Wohnmobil hier sieht toll aus - schauen Sie sich das an. Es ist ausgezeichnet. Wir bewegen uns im Atrium, daher sind wir an dieser Stelle insgesamt sehr zufrieden. Schauen Sie, da ist - es gibt keine regionale Wandbewegung, die ich sehe. Also muss ich nur wissen, ob die Mitralklappe in Ordnung ist. Für mich sieht es gut aus. Okay, gut. Wie viel Volumen haben wir noch? Wo ist Ihr Druck? Können wir noch etwas mehr Volumen bekommen? Geben Sie eine 100, ja sicher.

Also lasst uns das loswerden, 15 Klingen. 15 und Debakey. Nett. 15 Klingen, bitte. Du willst etwas mit dem Ding machen, oder? Du wartest auf mich. Absaugung. Okay, also lass uns... DeBakey. In Ordnung. Ich kann es herausziehen. Dafür gehe ich nicht zurück, es tut mir leid. Vielleicht wird es mit der Umkehr besser, oder? Okay. Wir werden das neu bewerten. Ja, das weiß ich zu schätzen. Okay, bist du bereit? Mach weiter und komm raus. Ihr SVC ist ausgefallen. Halten Sie es, halten Sie es. Können wir es nehmen? Können Sie es bitte nehmen. Danke. Hast du einen Squirt? Vielen Dank. Werfen wir einen kleinen Blick darauf. Halt dich fest - stopp. 15 Klinge. 15. Bereit? Nein, nein, lass mich sehen. Nein, nein... Lassen Sie das Pfand los. Ziehen. Ziehen Sie nicht am Stimulationsdraht, sondern einfach an der Kanüle. Okay, es ist raus. Okay, Ihr IVC ist raus. Wann immer Sie sich wohl fühlen, beginnen Sie mit dem Programmieren. Blutet hier etwas? Dieses Atrium hier. Vielleicht hört es auf. ja. Okay, mal sehen. Loslassen - lass das Herz los. Ist Ihre Pumpe - Ihre Pumpensauger sind aus? Ich werde eine Sekunde lang auf der gefahrenen Linie testen. Okay, das ist er alleine. Er ist im Sinusrhythmus. Schauen Sie sich das an - schauen Sie sich das an. Was? Es ist aus? Es ist aus. Es ist kein Tempo. Ich habe hier gerade die Verbindung abgeschaltet. Nett. Sinus-Rhythmus. Es ist eine schöne Sache. Mike weiß, was das bedeutet. Nein, aber wir haben ihn vorher dreimal geschockt und weißt du, es ist also nicht nur Glück. Erfolg. In einem Wort, oder? Schauen Sie sich sein Atrium an, es kickt. Aber was ist die wahre Definition von Erfolg? Nein, nein, aber früher Erfolg. Der Lehrbucherfolg liegt in 6 Monaten Pause von Antiarrhythmika, aber das ist ermutigend. Das ist ermutigend. In Ordnung. 15. Haben Sie das Protamin schon verabreicht? Anlassen. Nein, hab ich nicht. 15 Klingen, ja. Ja, du kannst es geben. Wir bereiten uns darauf vor, Ihr Ventil zu verlieren. Schalldose. Gibt es einen Pumpensauger? Es ist. Okay. Fertig. Okay, deine Entlüftungsöffnungen raus - deine Wurzelentlüftung. Vielen Dank. Ja. Eine Schere, bitte. Wir zeigten also im Vorhofelektrogramm, dass auf der Seite der Lungenvene, auf der rechten Seite, wo wir ablierten, eine elektrische Stille herrschte, und auf der nicht abgetragenen Seite eine Sinusaktivität, also dokumentierten wir das. Leider hat es früher nicht funktioniert. Das Wohnmobil sieht träge aus. 15 Klinge. Wir haben also zwei gekrümmte: 32 und 36 gerade. 15 Klinge. Es sah so aus, als hätte er das Zimmer, aber... Hast du bitte einen Stich? Okay, Schere. Protamin, also protamin neu starten. Kaputt. Mach weiter. Ist euer Cell-Saver auf Jungs? Es funktioniert, es funktioniert. Oh, okay. Ah, viel besser. Siehe Harvey. Das ist auf Epi? Senken Sie das Bett wieder ab - heben Sie es an und senken Sie es ab. Funktioniert immer noch nicht. Nivellieren Sie einfach den Kopf. Okay, mach weiter mit dem Protamin. Ja. Den Rest wirst du drehen, okay? Halten Sie diese Kanüle - 15 Klinge. Finde den richtigen Winkel. Auch hier gilt: Wenn man den Knoten wirft, möchte ich keine Spannung in der Aorta sehen, das ist wichtig. Wirklich wichtig. Wenn Sie unabhängig sein wollen, möchten Sie, dass Ihr Assistent das tut. Nicht ziehen. Nein. Ich hab es. Mach weiter und geh runter. Und jetzt Krawatte. Okay, die Kanüle ist raus. Vielen Dank. Kannst du mir bitte die linke Hand abwischen? Also ist es jetzt dekanüliert. Und jetzt müssen wir im Grunde nur noch Blutstillung machen und den Brustkorb schließen. Und es blieb in einem schönen Sinusrhythmus. Wir können tatsächlich P-Wellen sehen - das ist wirklich befriedigend. Im Idealfall muss die Isolierung der Lungenvene mit einem objektiven Ansatz bestätigt werden, der bestätigt, dass er eine bidirektionale Blockade hat, okay. Dieser Patient - weil er sich in einem Fib befand, den wir nicht umwandeln konnten, konnte keine bidirektionale Blockbestätigung sein, sondern nur unidirektional, weil der Ausgangsblock, der über den Test geht - der das Pacing über die Ablationslinie beinhaltet - nicht durchgeführt werden konnte, weil der Patient sich in einem Fib befand. Der einzige Test, der zur Bestätigung der Transmuralität übrig bleibt, ist der Eingangsblocktest, der die Aufzeichnung von Vorhofelektrogrammen erfordert und auf dieses Tool angewiesen ist, um zu funktionieren. Allerdings, ich - meine Herangehensweise zu tun - meine Herangehensweise, fünf Läsionen zu machen, egal welche Art, wissen Sie, es ist - es ist eine Art Flächenbombardement. Es ist, als ob ich zu viel treibe, also muss ich fast nie zurückgehen und zusätzliche Läsionen machen. In der Regel machen Sie ein oder zwei Läsionen, Sie gehen ein Risiko ein. Dann solltest du es beweisen. Mein Ansatz verlässt sich also nicht stark darauf, dass dieses System funktioniert, aber es ist schön, dass es es dokumentiert und dem Kardiologen, dem Patienten, zur Verfügung steht. Es ist also ein wissenschaftlicher Ansatz.

KAPITEL 10

Wie sieht es aus? Schön trocken. Willst du nur dort rüberschauen, stelle sicher, dass nichts auf ihrer Seite ist. Sieht aus wie etwas, das im Brunnen stecken geblieben ist. Die Kanülierung sieht hier also gut aus. Gut. Holen Sie sich die Surgicell Ich schaue mir die linke Atriotomie an - sieht ziemlich gut aus. Surgicell. Okay, Schere. Okay, ich bin geschlossen. Also 2:0 für Vicryl. Es war also schwierig, diesen Patienten wieder in die Nasennebenhöhlen zu bekommen, weil, wissen Sie... Die Tatsache, dass wir ihn dreimal kardiovertiert haben, die Größe des Vorhofs - okay 2-0 Vicryl. Er ist jung, also werden Sie das Perikard ein wenig wieder annähern? Ja. Schere - hab's. In Ordnung. Haben Sie bitte eine Armee-Marine? Vielen Dank. Mandel, Thoraxdrainage. Können Sie das - kann der Tisch runtergehen? Ich denke, man muss einfach den Kopf nach unten legen und dann den Tisch hinstellen. Ich denke, der Rücken ist hoch. Ich denke, der Rücken ist hoch. Also... ja, lasst uns das machen. Ja, siehst du? Siehst du, was ich meine? ja. Das ging zurück, das war schön. Vielen Dank. Messer für eine Sekunde. 36 gerade. Absaugung. Bovie auf 50. Alles Protamin ist drin? Ja. Nicht, dass ich wirklich viele Gerinnsel sehe. Ich sehe nicht viele Gerinnsel. Hast du zufällig noch Vanco-Paste übrig? Oh, okay.

Schauen Sie sich die P-Welle an. Nett. So stolz. Auf jeden Fall cool für mich, das zu sehen, weißt du. Ja, es war einfach dieser Top-Typ hier. A Typ IV. Es gab eine Durchblutung - es gab eine Durchblutung. Ja, es gab Perfusion. Ja, also ein Typ IV - das sind große Fälle. Beeindruckend. Oh Mann. Das ist verrückt.

Vielen Dank. Ich meine, eine CABG, wissen Sie, dauert 3 Stunden Haut an Haut. Ein AVR dauert 2 Stunden. Das ist ein großer Fall, wissen Sie, wir haben CABG, Mitral und Maze gemacht. Nadel zurück.

Nass und trocken, bitte. In Ordnung, danke an alle, ich habe den Fall genossen. Tschüss, alle. Gut Gemacht. Danke T. Danke Jeff. Vielen Dank, Jim.

KAPITEL 11

Das Verfahren war, glaube ich, erfolgreich. Wir waren, denke ich, insgesamt sehr zufrieden mit dem Ergebnis. Das Maze-Verfahren, das vollständig ein biatriales Labyrinth war, führte dazu, dass ein normaler Sinusrhythmus den Operationssaal verließ, was sehr lohnend und nicht immer eine Garantie ist, selbst bei einem sehr guten Verfahren, da Patienten, die seit langem an anhaltendem Vorhofflimmern litten, manchmal das haben, was wir Sinusknotenbetäubung nennen. Der Sinusknoten, der eine Zeit lang - manchmal Jahre - nicht funktioniert hat, benötigt also eine gewisse Zeitspanne, um zurückzukehren und zu funktionieren. Wir hatten also Glück, dass heute der Sinusknoten genau dort mit einer hervorragenden Rate in den Achtzigerjahren auftauchte. Der Ausschluss des linken Vorhofohrs war auch in den von uns verwendeten Kriterien des transvagialen Echos erfolgreich, ein vollständiger Ausschluss. Es gab kein übrig gebliebenes Anhängsel, so dass wir auch damit sehr zufrieden sind. Die Mitralklappe musste ersetzt werden, und wir verwendeten eine bioprothetische Klappe. Und auch mit einer Mitral – mit einer Mamma zum LAD – war die koronare Bypass-Operation erfolgreich.