PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Linke Brustarterie-Ernte mit Skelettierungstechnik
  • 4. Vorbereitung für Bypass und MAZE
  • 5. Herz-Lungen-Bypass
  • 6. Steuermann-MAZE IV
  • 7. Koronararterien-Bypass-Pfropfung
  • 8. Mitralklappenersatz
  • 9. Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass
  • 10. Schließung
  • 11. Nachbesprechung
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Cox-MAZE IV kombiniert mit Koronararterien-Bypass-Transplantat und Mitralklappenersatz

Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Marco Zenati, ich bin Herzchirurg an der VA Boston. Ich bin Abteilungsleiter. Ich bin auch Professor für Chirurgie an der Harvard Medical School und Associate Surgeon am Brigham and Women's Hospital. Der heutige Fall wird also ein komplexes, kombiniertes Verfahren sein, das eine vollständige biatriale Cox-Maze IV- und Mitralklappenreparatur oder -ersatz sowie ein einzelnes Gefäß-CABG mit Brust zu LAD umfasst. So litt dieser Herr an kongestiver Herzinsuffizienz für - seit vielen Jahren, jüngste sich verschlechternde Anstrengung Intoleranz und Kurzatmigkeit, Übergang von Klasse II zu Klasse III, und er war wirklich daran interessiert, Linderung der symptomatischen und auch Lebensverlängerung zu bekommen, weil wir im Laufe der Aufarbeitung feststellten, dass er eine sehr enge, 95% ige Stenose der linken vorderen absteigenden Koronararterie hatte.

Das Verfahren beinhaltet also ein wenig Hin- und Hergehen zwischen dem Verfahren, da wir nicht das vollständige MAZE abschließen und dann zum Mitral und zum CABG übergehen. Wir machen einen Teil des MAZE und dann gehen wir zurück. Der Grund dafür ist, dass wir versuchen - weil es ein langes und komplexes Verfahren ist -, die globale ischämische Zeit für das Herz zu minimieren, und um dies zu tun, werden wir ein Verfahren - Teil des Verfahrens - am schlagenden Herzen durchführen, bevor wir es stoppen. Also natürlich, wissen Sie, das ist eine Operation am offenen Herzen; erfordert eine vollständige mediane Sternotomie, erfordert einen kardiopulmonalen Bypass und erfordert die Öffnung des linken und rechten Vorhofs.

Insbesondere das MAZE-Verfahren, das wir heute durchführen werden, ist die jüngste Weiterentwicklung des Verfahrens, das von Dr. Jim Cox zuerst in den 1980er Jahren entwickelt und dann in den 1990er Jahren zu dem perfektioniert wurde, was wir Cox-MAZE III nennen. Das heutige Verfahren ist die jüngste Entwicklung dieses ursprünglichen Cox-MAZE III, wir nennen es Cox-MAZE IV, und der Hauptunterschied zu Dr. Cox' Lehre besteht darin, dass die Mehrheit der Läsionen, die wir sowohl im linken als auch im rechten Vorhof erzeugen, mit alternativer Energie und nicht mit einem chirurgischen Schnitt erzeugt werden, der eine Naht erfordert, um ihn zu schließen. Und konkret werden wir eine Kombination aus Hochfrequenzenergie und Kryoablation verwenden.

Das Verfahren wird ein biatriales Labyrinth sein, sowohl linke als auch rechte Vorhöfe werden behandelt, und grundsätzlich gibt es vier Komponenten des Cox-Maze IV: eine, die die Hauptstütze ist, ist die bilaterale Lungenvenenisolation, und dies wird mit einer bipolaren Hochfrequenzklemme durchgeführt; Die zweite Komponente sind die rechten Vorhofläsionen des Cox-Labyrinths, die wir am rechten Vorhof und am rechten Isthmus anvisieren; und die dritte Komponente sind die linken Vorhofläsionen des Labyrinths, der wichtigste Teil, weil Vorhofflimmern hauptsächlich vom linken Vorhof ausgeht und dazu bestimmt ist, große Wiedereintrittskreisläufe zu unterbrechen. Die vierte Komponente ist die Behandlung des linken Vorhofanhangs. 90% der Patienten, die einen Schlaganfall, einen kardioembolischen Schlaganfall, sekundär zu Vorhofflimmern haben, haben einen Thrombus im Anhängsel, so dass es von größter Bedeutung ist, ihn zu behandeln. Es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu tun. Heute planen wir, einen linken Vorhof-Anhängselclip zu verwenden, der sorgfältig an der Basis platziert werden muss und das Anhängsel vollständig aus dem Verkehr zieht.

KAPITEL 2

Einschnitt!

Der erste Teil des Verfahrens, dies ist eine vollständige mediane Sternotomie. Der erste Teil des Verfahrens wird die Ernte der Leitung für den Bypass sein, also werden wir - wir werden die mediane Sternotomie machen, gefolgt von der Brusternte. Und wir werden das mit einer Skelettierungstechnik tun.

[Bewohner]: Und warum skelettieren wir diese Brust?

Nun, es ist meine bevorzugte Technik. Ich mag es, es tatsächlich für alle zu tun. Aber wie Sie... Mit diesem gestern ist es besonders wichtig, wenn Sie bilaterale Brust machen. Ich denke, dass es die beste Technik ist, und ich benutze sie routinemäßig.

[Bewohner]: Vor allem bei einem jüngeren Patienten oder Diabetiker?

Die Daten unterstützen die Skelettierung, eigentlich für - für alle Patienten.

[Assistenzarzt]: Für alle Patienten?

ja.

[Einwohner]: Auch Nicht-Diabetiker?

ja.

[Bewohner]: Es hilft auch bei der Länge, oder?

Ja, also die Vorteile sind die Länge, also haben Sie - Sie haben nie ein Problem, ein distales Ziel zu erreichen. Wenn Sie ein sequenzielles Transplantat oder ein Komposit durchführen müssen, ist es viel einfacher, wenn Sie die Brust ohne umgebendes Muskelgewebe haben. Und auch die Devaskularisierung des Brustbeins ist - ist besser.

Also, woher kommt dieses Hämatom? Ein Katheter oder so? Der Rechtsherz-Kater?

[Bewohner]: Vielleicht. Oh weißt du was, er hat all diese Hämatome, nachdem er seine Zähne entfernt hatte, aber ich weiß nicht, woher das kommt. Ekchymose auf seiner Wange oder seinem Bauch.

Wir werden tiefer gehen. Ich bleibe hier einfach an der Spitze.

[Bewohner]: Das Band teilen?

Es ist die tiefe Halsfaszie. Es gibt kein Band.

[Bewohner]: Also ist es wichtig, in der Mitte zu bleiben?

Ja und ich - ich fühle, dass der Zwischenraum hier ist, wenn ich nach unten gehe.

Okay, gesehen. Die Lunge geht bitte runter. Okay, Lungen hoch. Tidalvolumen 450 bitte. Okay, okay, Armee-Marine.. Vanco Paste.

Im nächsten Schritt werde ich mich hinsetzen und die linke innere Brusternte mit einer Skelettierungstechnik durchführen, die eine bevorzugte Technik ist, besonders wenn eine bilaterale Brustoperation durchgeführt wird. Wir verwenden eine Vancomycin-Paste als hämostatisches Mittel und bieten auch eine topische Antibiotikaabdeckung. Okay, gut. Also nimm einen - du willst einen Schritt zurücktreten - und ich nehme einen Rultract.

KAPITEL 3

Dies schließt also den medianen Sternotomie-Teil des Verfahrens ab, und jetzt gehen wir zur Ernte der linken inneren Brustarterie über. Es gibt zwei dieser Brustarterien, die innerhalb der Brustwand verlaufen - eine nach links, eine nach rechts - rechts - wir werden die linke mobilisieren. Wir brauchen einen speziellen Retraktor, um die innere Brustwand freizulegen.

[Bewohner]: Ich werde zusehen, wie er die Brust skelettiert, also werde ich auf die andere Seite gehen.

Der erste Schritt besteht also darin, die innere Brustwand auf der linken Seite freizulegen. Wir mobilisieren dieses Fett und diese Pleura, um eine optimale Exposition zu gewährleisten. Es ist sehr wichtig, eine bequeme Position für den Chirurgen zu haben, wobei der Kopf auf die Brust ausgerichtet ist. Also betreten wir routinemäßig die Pleura - den linken Pleuraraum. Dies ist die linke Lunge, und Sie können das Innere der Brust sehen - der linken Brust. Dies ist der bevorzugte Kanal, um den linken vorderen Abstieg zu revaskularisieren. Es ist ein arterieller Kanal mit ausgezeichneter Langzeitbeständigkeit von 95% bis 10 Jahren. Der erste Schritt besteht also darin, wieder eine schöne trockene Exposition gegenüber der vorderen Brustwand zu gewährleisten. Und Sie - wir können jetzt die Brustarterie und die beiden Venen sehen, die parallel dazu verlaufen. Normalerweise wird die Ernte, die als Pedikelernte bezeichnet wird, Faszien, Muskeln und beide Venen mit der Arterie nehmen. Es wird einen sehr großen Stiel schaffen. Das ist die Standardtechnik. Diese Technik erntet stattdessen die Arterie selbst ohne umgebende Gefäße oder Gewebe. Wir beginnen also damit, die Arterie zu identifizieren und dann die Faszie direkt darunter zu greifen. Der Bovie hat sehr niedrige 15 bis 20 Joule. Dann beginnen wir mit dem Einschneiden der Faszie und folgen dem Verlauf der Brust. Halten Sie es trocken.

Also ein sehr kurzer Ausbruch von Kauterisation, dann können wir die Spitze als Spatel verwenden, sobald sie abgekühlt ist. Sie müssen also darauf achten, die Spitze der Kauterisation nicht sofort nach dem Schneiden aufzutragen, um thermische Verletzungen der Brust zu vermeiden.

[Bewohner]: Also skelettieren Sie auch bei Patienten, die keine Diabetiker sind?

Tue ich. Denn wie gesagt, es erhält den Blutfluss zur Brustwand besser und bietet zusätzliche Länge, bis zu einem Zoll zusätzliche Länge. So kann ich mir nie Sorgen machen, dass ich mein Ziel nicht erreiche. Wir versuchen, Manipulation zu vermeiden - direkte Manipulation der Brust so weit wie möglich - verwenden Sie die Adventitia. Sie können sehen, wie das Brustbad jetzt unter der Faszie auftaucht. Ich habe versucht, kurz vor der Gabelung zwischen dem oberen Epigastrauch und dem perikardialen Phrenic aufzuhören, denn jenseits dieser Stelle werden die Medien der Brustarterie muskulöser, während der Rest meist elastisch ist, und das ist es, was eine langfristige Durchgängigkeit als Kanal bietet. Die Tatsache, dass es eine kleine muskuläre Komponente gibt. Und auch die Brust hat diese Eigenschaft, so gut wie nie eine athersklerotische Erkrankung zu bekommen. Sie können Patienten mit schweren perivaskulären Erkrankungen, Amputationen, schweren diabetischen Erkrankungen und so ziemlich immer die Brust ist makellos. Sie haben das in Ihrer Praxis bemerkt, da bin ich mir sicher. Und das liegt daran, dass das Endothel des Brustmuskels die Eigenschaften hat, Stickoxid mit einer viel höheren Rate freizusetzen, die schützend ist. Es handelt sich also um eine spezielle, spezielle Leitung, die die distalen Gefäße tatsächlich schützt, sobald sie als Bypass-Leitung verwendet wird.

[Resident]: Hat die Arteria radialis die gleichen Eigenschaften?

In geringerem Maße. Die Arteria radialis hat sehr dicke Muskelmedien, so dass sie weniger wünschenswert ist. So sind bei weitem die linke innere Brustarterie und auch die rechte die besseren Leitungen. Also verwende ich einen hochwertigen Mikroclip. Der erste Clip, um Äste zu teilen, wird bündig mit der Arterie aufgetragen, und der andere ist nicht weit entfernt. Dann benutzen wir eine Schere, um dazwischen zu teilen. Diese Technik ermöglicht es also, die Kollateralzirkulation aus den Interkostalarterien aus verschiedenen Zwischenräumen zu erhalten, während sie mit der Pedikeltechnik unterbrochen wird, wie Sie wissen. Sehen Sie, wir fangen an, die Arterie zu entwickeln. Vor uns kommt ein Ast auf. Also noch ein Clip bitte. Und Sie sehen, dass dann meine Entlarvung dadurch erreicht wird, dass ich nach Adventitia greife und mich nie am Schiff selbst festhalte. Ein Clip schön bündig mit der Arterie aufgetragen - eine weitere kurze Strecke entfernt und die Sehnenschere und eine schöne scharfe Sezierung. Im Grunde ist es also cut, clip, clip, cut, clip, clip, cut, cut. Sie sehen, wir entwickeln uns und das Gefäß kommt von selbst heraus, ohne dass Muskeln oder Venen umgeben sind. Dies ist also eine Technik, die Sie tun müssen, aber Sie können sich nicht beeilen, also würde ich sie nicht in einem Notfall anwenden. Man muss sich irgendwie Zeit lassen können. Fahren Sie schnell vor, aber ohne Eile, da dieser Kanal für den Patienten sehr wichtig ist, so dass Sie das Risiko einer Beschädigung der Leitung minimieren möchten. Diese Technik ist also komplizierter. Es ist etwas komplexer als der Pedikel, aber es kann gelehrt werden und ist sehr reproduzierbar. Und wieder ist es obligatorisch, wenn Sie eine multiarterielle, bilaterale Brustrevaskularisation durchführen möchten. Wenn das Ihre Praxis ist, müssen Sie diese Technik anwenden. Obwohl, wie Sie wissen, die jüngsten Fünfjahresdaten, die im New England Journal of Medicine über die ART-Studie veröffentlicht wurden, keine Überlegenheit des bilateralen Brustansatzes zeigten. Sie kennen den ART-Prozess? Kelly?

[Studie erwähnt: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610021#t=article]

[Bewohner]: Ich kenne es, aber ich kenne die Details nicht.

Dr. Taggert war eigentlich Dozent in Harvard. So wurde es gerade im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Also randomisierten sie die Patienten entweder zu einzelnen Brust- und Venen- oder bilateralen Brust- und Venenpatienten. Und sie werden das Follow-up bis zu 10 Jahren fortsetzen, aber die Ein-Jahres- und Fünf-Jahres-Daten zeigten keinen Unterschied für das gewählte primäre Endergebnismaß, das eine Zusammensetzung der wichtigsten unerwünschten kardialen Ereignisse war. Das hat die Begeisterung ein wenig gedämpft, aber wir müssen die langfristigen Daten sehen.

Wie Sie sehen können, entwickle ich die Leitung, wissen Sie, ich wende immer indirekte Spannung auf die Brust an. Dort hinten gibt es noch einen weiteren Zweig. Ich werde das umgebende Problem bereinigen. Clip bitte.

[Bewohner]: Wenn Sie es also als Stiel nehmen, teilen Sie diese Zweige immer noch auf. Wie unterscheidet sich dies von der Einnahme und Erhaltung des Blutflusses zur Brustwand?

Ja, das ist eine ausgezeichnete Frage. Wo Sie die Zweige teilen, werden die Zweige wahrscheinlich hier unten sein und nicht direkt neben der Arterie, so dass dieser Ast und der Zweig oben mit einem Netzwerk verbunden bleiben, das auf den Interkostalarterien basiert. So verlaufen die Interkostalarterien unterhalb jeder Rippe und sind derzeit mit der Brust und der Interkostalarterie oben und unten verbunden. Wenn Sie sich mit dem Stiel auf dieser Ebene teilen, werden Sie sie unterbrechen. Wenn Sie den Zweig auf dieser Ebene teilen lassen, werden Sie ihn nicht unterbrechen, also ist das der Unterschied. Sinn ergeben?

[Bewohner]: Ja.

Dies ist also das Xiphoid und so ziemlich auf dieser Ebene erwarten Sie, dass sich das Brust in die beiden terminalen Zweige, den oberen epigastrischen und den perikardialen Phrenus, verzweigt. Also werde ich hier nur ein bisschen distaler gehen und dann werde ich für die distale Ernte aufhören. Sehen Sie, wir versuchen, ein trockenes Feld zu halten, keine Blutungen, also habe ich eine sehr gute Exposition. Es gibt noch einen anderen Zweig da hinten, den ich aufteilen werde. Clip bitte. Also das - unsere Technik erfordert qualitativ hochwertige Instrumente wie dieses, also müssen wir wirklich dedizierte Clip-Applierer haben und sehr, das Beste, was man bekommen kann, um diesen Ansatz durchzuführen. Manchmal werden die Brustmuskeln unterhalb der Aorta im Sinus quer geführt, und wissen Sie, Sie müssen wirklich sicher sein, dass diese Clips richtig angebracht sind, denn sobald die Brust geführt ist, ist der Sinus quer sehr schwer zugänglich, um im Falle von Blutungen repariert zu werden. Sie sehen hier die Gabelung? Überlegene epigastrische und perikardiale Phrenik - also werden wir teilen und tatsächlich dieses Bifurkationspatent lassen und direkt darüber teilen. Sinn ergeben? Sie sehen die Gabelung. Wir werden dieses Patent behalten, also werden wir den Clip so platzieren, dass die perikardiale Phrenicus und die obere epigastrische Wi - immer noch in Kontinuität sind.

Also werden wir die Aufmerksamkeit auf den Rest des Verlaufs der Brust lenken. Wir halten unser Feld trocken. Wir nutzen diese Runde, um die Lunge schön verstaut zu haben.

[Bewohner]: Glauben Sie, dass es schwieriger ist, dies zu lehren als der Pedikel, wenn Sie auf der Lehrseite der Dinge sind?

Nun, so erfordert ... Es ist eine Graduiertenschule für Mammaernte, also folgt die Progression, die ich unterrichte, dieser Progression. Ich unterrichte natürlich zuerst den Pedikel. Normalerweise lernt man das in unserer Rotation durch das Schrubben mit meinen Partnern, die die Pedikeltechnik anwenden. Sobald der Kerl mit dem Stiel vertraut ist, was keine Verletzung bedeutet, Erntezeit weniger als eine halbe Stunde, dann führe ich die Hemi-Skelettierung ein. Die Hemi-Skelettierung ist - ist eine Version dieses Ansatzes, die es Ihnen ermöglicht, die gleiche Länge zu haben, die sich für die Skelettierung bietet, jedoch mit einer verkürzten Zeit. Der Einfluss auf den Blutfluss zur Brustwand ist jedoch derselbe wie bei einem Pedikel, so dass Sie keine Hemi-Skelettierungstechnik in einem bilateralen Brustkorb anwenden würden.

[Bewohner]: Es ist also für Lehrzwecke gedacht?

Also gehe ich so voran und einmal - sobald Sie die Hemi-Skelettierung gelernt haben, dann gehen Sie zur vollständigen Skelettierungstechnik über. Also Leute wie, wie auf Ihrem Niveau - Kelly - hätten ein Interesse, sie würden, wissen Sie, wie ein Programm beginnen, in dem sie vielleicht anfangen, die Hälfte davon herunterzunehmen, und dann Fortschritte machen, um die volle Technik zu machen. Das ist also sehr reproduzierbar, und dann dauert es vielleicht 5-10 Minuten länger als der Stiekel. Also ein - ein sehr erfahrener Harvester würde den Pedikel in 10-15 Minuten herunternehmen. Dafür fügen Sie wahrscheinlich zwischen 5 und 10 Minuten hinzu. Das ist - das ist der kleine Preis, den man zahlen muss. Jetzt bewegen wir uns also zum Manubrium des Brustbeins. Bisher läuft die Ernte, denke ich, gut. Ich sehe hier einen anderen Zweig. Clip bitte.

Einige Leute benutzen das harmonische Skalpell für diese Ernte, und ich habe keine Erfahrung mit dieser Technik, obwohl einige Leute darauf schwören. Sie würden die Zweige also nicht so teilen, wie ich es zeige. Clip bitte. Ich habe versucht, Clips sogar an den kleinen Zweigen zu verwenden. Auf diese Weise schlafe ich nachts besser. Wir sind also auf dem Weg dorthin. Also wechseln wir einfach den Winkel von Louis, also gehen wir in Richtung der zweiten und ersten Basis. Da gehst du hin, also hier ist eine Brust. Clip bitte. Es könnte beim ersten Mal einschüchternd sein, sich das anzusehen, aber - wie - wie bei vielen Dingen, sobald Sie anfangen, es zu tun, erkennen Sie, dass es machbar ist. Das war ein großer - großer Zweig. Hoffentlich wird es ein Schlag für die Freiheit sein, wenn wir die Ernte hier abschließen.

[Bewohner]: Wie proximal gehen Sie?

Ich versuche, so hoch wie die erste Rippe zu gehen, über die erste Rippe.

[Bewohner]: Glaubst du, wenn du nicht den ersten Zweig nimmst, schafft das ein potenzielles Steal-Syndrom?

Das ist ein - ein Anliegen, ja. Das hat sich gezeigt, ich versuche hoch hinaus zu gehen. Noch ein Clip bitte. Sobald wir also die Ernte abgeschlossen haben, werden wir den Patienten systematisch heparinisieren. Unser Perfusionist hat die Dosis berechnet und das Heparin wird von unseren Anästhesiekollegen als Bolus verabreicht. Und um eine Herz-Lungen-Maschine zu starten, nachdem wir kanülieren können, ist ein ACT, eine aktivierte Gerinnungszeit, von mehr als 400 Sekunden erforderlich. Wir sind auf dem Weg dorthin. Clip bitte. Ich denke, es ist sehr sicher, das Heparin zu geben.

[Resident]: Sie denken also, dass die Botschaft zum Mitnehmen eine geringe Hitze und stumpfe Sezierung ist?

Ja, es wird eine Kombination aus stumpf und scharf sein, ja.

[Bewohner]: Bovie nicht mehr als 20?

Oder 15 oder 20, ja.

[Anästhesist]: 15.000 Heparin ist in.

Vielen Dank! Also starten wir einen Timer, und in 3 Minuten werde ich die ACT-Probe (aktivierte Gerinnungszeit) überprüfen. Das ist also die erste Rippe hier. Es ist sehr wichtig, dass wir uns hier nicht zu mediär bewegen, weil es einen phrenicalen Nerv gibt, und ich denke, es ist sicherer, sich von diesem Bereich fernzuhalten. Also wechselte ich in meiner Sezierung von lateral zu medial, wie Sie hier sehen können, lateral zu medial. Ich denke, wir sind an diesem Punkt ziemlich fertig. Wir haben eine, wissen Sie, sehr schöne Leitung hier. Also wurde das Heparin gegeben, und wir werden das - diesen Kanal jetzt - teilen. Verwenden Sie also einen mittleren Clip. Wie ich bereits angedeutet habe, möchten wir den Bifur - die Bifurkation - erhalten, also werde ich diese beiden Gefäße hier lassen. Es gibt überlegene epigastrische und perikardiale Phrenicus in der Kontinuität. Ich werde den Clip anbringen, der es den beiden Schiffen ermöglicht, weiterhin patentiert zu sein. Wir platzieren zwei Clips und verwenden dann eine Tenotomie. Und wir beobachten einen schönen Fluss aus seiner Brust.

[Bewohner]: Ja, ausgezeichneter Fluss.

Und meine Technik ist, ich setze eine Bulldogge ganz zum Schluss. Ich lasse dieses Mamma unter seinem eigenen Druck zaudern, und ich wende topisches Papaverin an. Bovie bis zu 50 bitte. Das ist also Papaverin, und ich benutze diese 1mm Olivenspitzennadel, mit der ich, falls erforderlich, eine intraluminale Dilatation durchführen kann. Heute werde ich das nicht tun. Ich wende Papaverin einfach topisch an, und dann werden wir das - diesen Kanal - unter seinem eigenen Druck kämpfen lassen. Also vermeide ich es auch, es zu bündeln - da oben. Ich halte es so, also wird es - es wird unter seinem eigenen Druck kämpfen. Damit ist die Skelettierungsernte abgeschlossen. Ich schaue hier kurz nach - stellen Sie sicher, dass die Brustwand trocken ist. Mit dieser Technik gibt es auch viel weniger Blutungspotenzial an der Brustwand. Sehen Sie - es sieht gut aus. Okay, damit ist die Mammaernte abgeschlossen.

KAPITEL 4

Also wechseln wir hier das Kleid, weil ich tief saß. Es gibt Potenzial für Kontaminationen, also... Noch mehr Vanco-Paste? Okay, ich brauche einen 2:0 Vicryl.

[Bewohner]: Okay, genau hier.

Legen Sie einen gummibeschlagenen Beschlag an das Ende - oder einen Shod.

[Bewohner]: Ja, von diesem Typen.

Also, wenn es Luft gibt, in der Gegend - rufen Sie uns einfach an und so ist es keine Perforation.

[Bewohner]: Genau.

[Bewohner]: Wir hatten das neulich.

Okay, danke.

[Bewohner]: Lassen Sie mich das für Sie tun.

[Bewohner]: Ich werde Ihnen in einer Sekunde aus dem Weg gehen.

Wir sind - Wir teilen hier den Rest des Thymus, und wir werden das Perikard freilegen. Und dann öffnen wir das Perikard und ac - greifen auf das Herz zu. Das ist also Perikard. Und wir öffnen jetzt Perikard. Darunter sehen wir den rechten Ventrikel.

[Bewohner]: Danke.

[Bewohner]: Sie haben noch einen blauen Hund?

Ich verliere den Hund.

[Bewohner]: Nun, lasst uns einen blauen Hund auf diesen Kerl setzen.

Oh, das kam ab.

[Bewohner]: Oh nevermind - nevermind - wir haben es.

Kann ich einen Bovie bekommen? Bovie.

[Bewohner]: Was ist das - was ist das Bovie?

50.

[Bewohner]: Sehen Sie das Phrenic?

Phrenic visualisiert dort unten. Drunten. Ok. 2-0 Pop-off. Also haben wir das Perikard geteilt. Jetzt werden wir die Ränder des Perikards aufhängen.

[Bewohner]: Ups, tut mir leid.

Vielen Dank, Jeff. Wir können sehen, dass wir uns hier im richtigen Vorhofanhängsel befinden und fibrillieren. Wenn Sie die chaotische Bewegung des Atriums sehen können, ist das charakteristisch.

[Bewohner]: Wir brauchen ein - an der Aorten.

Vielleicht warten Sie einfach ein wenig. Ich brauche-Bovie noch einmal, Bovie Set.

[Bewohner]: Kurze Aorta oder?

Ich nehme wieder einen 2:0-Pop-off.

[Einwohner]: Scis.

Und noch ein 2:0 Pop-off.

[Bewohner]: Möchten Sie dies lange für Ihre Kanüle behalten?

Was behalten?

[Bewohner]: Sie wollen diesen behalten? Willst du nicht, dass ich das schneide? Wir bewahren es für Ihre Kanüle auf.

Nein, nein, schneiden Sie es. Eigentlich ziehen Sie es einfach durch - kein Abschneiden hier. Ziehen Sie durch - noch eine bitte. Und noch eine Position. Okay, also lassen Sie uns die A-P Aortenultraschallsonde bekommen. An diesem Punkt bereiten wir uns auf die Kanülierung der Aorta vor. Wir werden einen A-P-Aortenultraschall mit einer Handsonde durchführen, die im Feld passiert und dann steril gehalten wird, und dies wird es uns ermöglichen, die aufsteigende Aorta zu untersuchen, die eine blinde Zone für das transvagiale Echo ist. Wenn es ein schweres intraluminales Atherom gibt, müssen wir möglicherweise eine alternative Kanülierung finden. Wir bieten also eine kurze Achsenansicht, nur proximal zum Start für die innominate Arterie, und wir haben beobachtet, dass es kein hervorstehendes intraluminales Atherom gibt. Es gibt eine normale Dicke der Aorta. Es gibt auch kein mobiles Atherom. Und dann bieten wir eine lange Achsenansicht, die in den proximalen Bogen geht und wirklich gut aussieht. Ich denke, es ist ein CAC-Null-Score. Okay, wir sind damit fertig. Ja bitte. Und der nächste Schritt, wenn wir Maze-Verfahren für Patienten wie diese durchführen. Wenn es sich um ein langjähriges anhaltendes Vorhofflimmern handelte, versuchen wir immer, Cardiovertierung zu betreiben und - und wenn wir es versuchen können, den Patienten im Sinusrhythmus zu haben. So kann ich die Paddel haben, und wir werden synchronisierte Kardioversion bei 10 Joule machen. Wir haben mit transvagialem Echo bestätigt, dass es keinen Thrombus in den Anhängseln gibt. Das ist obligatorisch, weil -

[Bewohner]: Schlaganfall verhindern.

Natürlich. Dies wird also ein Schritt sein, den wir überspringen würden, wenn es Thrombus im Anhang gäbe.

[Bewohner]: Okay.

Aber es gibt keinen Thrombus.

[Bewohner]: Warum versuchen wir, vor dem Labyrinth zu kardieren?

Nun, vor allem, weil wir die Diagnose von langjährigen hartnäckigen - Ist - fangen wir ein? Synchronisieren wir? Der erste Grund ist also, zu bestätigen, dass dies seit langem hartnäckig ist. Der zweite Grund ist - danke. Zeitlich übereinstimmend. Liefernd. Okay aufladen. So gescheitert. Der Patient befindet sich noch in AFib.

[Bewohner]: Okay, also war das Ziel nicht, Auto - Kardiovert zu fahren? Das Ziel ist es, zu bestätigen?

Es ist auch kardiovertiert. Okay, gehen Sie bis zu 20. Zweimal mit 10 Joule gescheitert, also werden wir es noch einmal versuchen. Synchronisieren Sie und gehen Sie bis zu 20 Joule. Fertig? Liefern. Okay, wir haben die drei - drei Kardioversionen nicht bestanden, so dass dies bestätigt, dass sich dieser Patient in permanentem oder lang anhaltendem Vorhofflimmern befindet. Das wird uns auch sagen, dass wir, sobald wir eine Lungenvenenisolation durchgeführt haben, nicht in der Lage sein werden, eine Bestätigung des Austrittsblocks durchzuführen. Der Austrittsblock erfordert, dass wir die Lungenvenen beschleunigen, und da der Patient in AFib ist, können wir nur in der Lage sein, den Block zu betreten. Der nächste Schritt an dieser Stelle ist also, ... Wir werden Geldbörsenschnüre in Vorbereitung setzen. Und.. Dies ist also eine Geldbörsenschnur für die Aortenkanülierung.

[Resident]: Kann ich bitte einen DeBakey haben?

Ich bin geneigt, die GPs zu überspringen, was denkst du?

[Bewohner]: Ja, ich denke schon.

Dieser Patient ist ein fortgeschrittenes Stadium, daher denke ich, dass der Beitrag des Hausarztes minimal sein wird. Also werden wir keine Hausärzte machen, Paul. Sag noch einmal? Ja, Sie können eine bipolare Klemme öffnen, die beleuchtete Spitze dissector ebenfalls. Der Wolf, okay, noch ein Stich. Nein, ich muss das Pfand sehen, und Sie müssen das Pfand für mich aufdecken, damit ich durchgehen kann.

[Bewohner]: Yep yep yep.

Ist es verdreht? Also sezieren wir hier herum. Es ist die richtige Lungenarterie hier. Richtige PA genau dort.

[Bewohner]: Ja. Blutdruck ist in Ordnung? Ich bin nur - ich ziehe ein wenig an der Aorta.

Okay. Geldbörsen-Zeichenfolge. So können wir direkt die obere Hohlvene einnobeln, so dass wir einen vollständigen Maze-Eingriff durchführen können. Du nimmst ein Pfand. Sie können die Mandel loslassen.

[Bewohner]: Und die andere Seite...

Für das Maze-Verfahren benötigen wir also eine zweiadrige venöse Kanülierung, um den rechten Vorhof zu öffnen, und so müssen wir die obere und untere Hohlvene nacheinander kanülieren. So, jetzt brauche ich Sie, um hier für mich ein wenig zu exponieren.

[Bewohner]: Okay, ich werde gleich auf das Herz drücken.

Ich werde wieder einen Stich machen.

[Bewohner]: Druck, ah okay. Es wird in einer Minute fallen. Okay, aber los geht's. Schau es dir an.

Gib ihm eine Verschnaufpause, sobald ich die Nadel abhole. Okay, lass los.

[Bewohner]: In Ordnung.

Okay, lass los.

[Bewohner]: Aus dem Herzen. Okay, ich komme wieder.

Okay, Sie führen wie eine Herztransplantation, wissen Sie, sehr niedrig. Mal sehen. Das ist ein sehr guter Job, den du machst, weißt du, und ihm die Chance zu geben, nach jedem Bissen nachzufüllen. Okay, noch eins. Okay. Okay.

[Bewohner]: Okay, ich bin in einer Sekunde weg.

Okay, hör auf - hör auf zu zirkulieren. Also haben wir die gesamte Geldbörsenbespannung abgeschlossen. Teilen wir also den Kehlkopfschlauch auf. Schlauchschere.

[Bewohner]: Okay, wir sind hier eingeklemmt.

Es gibt also drei Komponenten für das Maze-Verfahren. Die erste Komponente ist die Lungenvenenisolation, links und rechts PV. Das ist die Hauptstütze des gesamten Verfahrens. Das ist also ein Teil. Der zweite Teil, in der Reihenfolge unserer Durchführung, sind die rechten Vorhofläsionen und dann die linken Vorhofläsionen. Also 1, 2, 3. Zusätzlich verwalten wir das Anhängsel. Diese vier Komponenten werden also das vollständige Labyrinth bilden.

KAPITEL 5

In Bezug auf die Isolation der Lungenvenen beginnen wir mit den richtigen Lungenvenen. Es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu tun. Wenn möglich, wäre es schön, es zu tun, bevor ich auf Pump gehe, und das ist nicht immer möglich. Was ich also gerne mache, ist, dass wir ein wenig Sezieren ausprobieren können. In diesem Fall habe ich jedoch aufgrund der schweren Atriomegalie Zweifel, dass wir erfolgreich sein werden. Also werden wir tatsächlich zuerst kanülieren und dann auf Pump gehen und das auf dem schlagenden Herzen auf der Pumpe durchführen. Also nehme ich einen Metzenbaum. Das ist eine Entscheidung, die wir von Fall zu Fall treffen. Ja.

[Bewohner]: Also nur die Lungenvenenisolation -

Auf der Pumpe - auf der Pumpe, die das Herz gegen die Pumpe schlägt.

[Resident]: Aber ich meine das für Pers - langjährige persistierende AFib, das ist nicht genug, um die Lungenvenenisolation zu machen?

Ich habe gerade gesagt, dass das eine der vier Komponenten des Maze ist.

[Bewohner]: Richtig, aber um nur diesen Teil zu machen -

Das wird natürlich nicht ausreichen, ja, Sie haben Recht. Okay, der Druck ist gut. 11 Klinge bitte. Also kanülieren wir die Aorta. Vielen Dank, dass Sie den Druck bewältigt haben.

[Bewohner]: Ähm, kann ich den Pumpensauger benutzen oder nicht? Okay, wo ist es?

22 Französische arterielle Rücklaufkanüle. Also müssen wir es drehen, wie Sie sich erinnern. Die blaue Linie in dieser Kanüle ist es, in Richtung des Kopfes zu schauen. Vielen Dank, halten Sie dies bitte.

[Bewohner]: Ja, ja.

Abholung bitte. Versuchen Sie, es so auszurichten, dass der Fluss auf die Mitte des Bogens gerichtet ist, richtig. Andernfalls wird uns unser Anästhesist sagen, dass es einen Bruit gibt und wir uns dann neu positionieren müssen. Der Flow kann bevorzugt in den Innominate gehen. Also sichern wir uns die Geldbörse. Binden Sie bitte den Passanten an. Und dann gib mir hier ein bisschen Platz, danke. Dies war also wirklich eine seit langem bestehende persistente AFib. Siehe? Manchmal wissen Sie, dass die Diagnose bestätigt werden kann oder auch nicht. Wenn der Patient in den Sinus, einen stabilen Sinus, umgewandelt hätte, wäre es wahrscheinlich ein per - persistenter Fall gewesen. Ich nehme eine Klemme. Okay, wir sind gerade dabei, die Aortenkanüle mit der arteriellen Extremität der Bypass-Maschine zu verbinden. Loslassen. Wir überprüfen, ob es keine Luft gibt. Halten Sie dies. 2-0 Pop-off bitte.

[Bewohner]: Schere bitte.

Also sichern wir die Kanüle, damit sie nicht versehentlich gelöst werden kann. Und ein Handtuch - versuchen, es hier zu platzieren.

Okay, ich nehme wieder eine lange Mandel. Als nächstes werden wir die obere Hohlvene kanülieren. Vielen Dank. Und Sie haben auch eine Pinzette als nächstes. Mal sehen.

[Bewohner]: Okay, der Druck könnte sich ein wenig ändern. Ziehen an der Aorta.

Also Jamal, ich werde deine Hilfe brauchen. Und - und... Nein, Sie benötigen eine Pinzette. Jamal muss den Trottel halten. Okay, halten Sie den Trottel genau hier. Ich brauche eine 11er Klinge. Ja.

[Bewohner]: Können Sie den Daumensauger etwas mehr einsetzen? Vielen Dank.

Loslassen. Okay, jetzt schnappen Sie sich die Kanüle und halten Sie sie fest. Dies sind also 24 französische Pacifico-Kanülen, die die obere Hohlvene entwässern und es uns ermöglichen, einen totalen kardiopulmonalen Bypass durchzuführen und den rechten Vorhof zu öffnen. Okay, halten Sie das. Sie können dies entlasten. Vielen Dank, halten Sie das aufrecht. Okay so weit, so gut. Sichern Sie die Kanüle. Okay.

[Bewohner]: DeBakes.

Nur eine Sekunde - hier unten. Ich helfe mir selbst, du musst nur saugen. Ja. Ja.

[Bewohner]: Auf das Herz drücken.

[Bewohner]: Okay, wir sind fast fertig, hängen Sie einfach fest.

Okay, hör auf. Ich musste für eine Sekunde loslassen. Ich brauche eine Mandel.

[Bewohner]: Ein wenig runter.

Okay gut. Bringen Sie es ein wenig voran. Okay gut. Okay. Okay. Okay, wir sind gut.

[Bewohner]: Okay, uns geht es gut. Ich werde es halten.

[Bewohner]: Wir sind weg. Zurück ein bisschen.

Wir werden in einer Sekunde weitermachen. Dies ist ein großes - großes Atrium, also hätten wir es definitiv nicht tun können, ohne auf Pumpe zu gehen. Okay gut. Okay, danke. Gute Arbeit dort. Dies ist also eine Kanüle in der unteren Hohlvene. Dies ist eine Kanüle in der oberen Hohlvene, und wir werden in der Lage sein, die venöse Rückkehr zu isolieren, sobald wir diesen rechten Vorhof öffnen. Können Sie die Klemme entfernen? Salzhaltig. Loslassen. Okay Jeff, ganz deine. Sie machen also einen Wrap, ein Verzeichnis beim Priming, verdrängen dieses Kristalloid und gehen dann auf Pump.

KAPITEL 6

Der nächste Schritt für uns wird also sein, die richtigen Lungenvenen anzugehen, und sobald wir dran sind, werden wir eine bessere Exposition haben. Das erste, was wir tun werden, ist, dass wir den - in den schrägen Sinus des Perikards - öffnen und dann den beleuchteten Spitzendissektor passieren, der hier dieses Instrument ist, das ein Licht an der Spitze hat - mit dem Licht und es ermöglicht einen sanften Übergang. Dieses Instrument wird also nur die rechte untere Lungenvene inferior innerhalb der schrägen Sinus des Perikards sein, und dann wird es eingeschaltet und wird auf dem Dach des linken Vorhofs wieder auftauchen. Also die - dies wird es uns ermöglichen, beide rechten Lungenvenen reibungslos zu umgehen. Okay. Also werden wir das als nächstes demonstrieren, also wenn Sie für mich exponieren, werde ich einen Pi - Pick-ups nehmen und den Cell - Cell Saver verwenden.

[Bewohner]: Cell Saver bitte?

Ist die Lüftung ausgeschaltet? Abholung bitte. Hier drüben sieht man also die Kanüle der unteren Hohlvene. Wir werden ein wenig von der perikardialen Reflexion sezieren. Hier sehen Sie die überlegene vena cava. Ziehen Sie hier nicht an der Kanüle, sondern halten Sie sich von der Kanüle fern. Bleib weg, warte, warte, bleib weg. Sehen Sie, es versucht, herauszukommen, also müssen Sie sich von dort fernhalten. Okay, also zeig mir hier, push. Also muss ich dort die richtige untere Lungenvene identifizieren, und dann werde ich die Perikardreflexion hier zwischen der unteren Hohlvene und der Lungenvene unterteilen. Das wird mich genau dort in den schrägen Sinus des Perikards führen. Sehen Sie es genau dort? Dies führte mich in den - stecken Sie den Sauger hinein - das ist der schräge Sinus des Perikards, also ist dies das hintere linke Atrium. Also werde ich diese Dissektion verlängern, bis ich die Lungenvene sehe - die rechte untere Lungenvene. Dadurch kann ich die Klemme - die bipolare Klemme - sehr gut positionieren.

Das ist also die Lungenvene hier, verstehst du? Also werden wir dies ein wenig mehr in Richtung minderwertiger Hohlvene sezieren, und jetzt lassen Sie uns hier sezieren. Dies ist also eine rechte obere Lungenvene, und wir werden zwischen dem Dach des linken Vorhofs sezieren. Ok, hier bitte. Und die Lungenarterie. Also dieses - dieses Flugzeug ist, wo wir unseren beleuchteten Spitzen-Dissektor zurückholen werden.

Der beleuchtete Spitzendetektor hat also diese Kunststoffhülse, so dass wir, wie angegeben, ihn bündig mit der rechten unteren Lungenvene in die schräge Sinus des Perikards einführen werden. Dann werden wir die Spitze anpassen, und wir werden in den Raum beobachten, den wir vorseziert haben. Für die - die beleuchtete Spitze - und Sie können das Licht jetzt sehen - können Sie das Licht dort sehen, verstehst du? Das sagt uns, dass wir frei sind und wir sind frei von der sup - obere Lungenvene und ein bisschen stumpfere Dissektion, und wir sind frei.

Die nächsten beiden werden wir das mit der Mandel oder der Pinzette greifen und ich werde den Dissector zurückziehen und diesen Gummi hinüberreichen. Dies ermöglicht mir nun, eine schöne Kontrolle sowohl der rechten oberen als auch der rechten unteren Lungenvenen zu haben. Jetzt werden wir also tauschen - austauschen - das ist eine bipolare Hochfrequenzklemme mit vergoldeten Elektroden an beiden Backen. Und die Energie wird zwischen den beiden Kiefern enthalten sein, und so wird das Gewebe dazwischen sein und durch Klemmen wird uns die umlaufende Ablation ermöglichen. Dies wird also die richtige Lungenvenenisolierung mit diesem Gerät durchgeführt. Also dieses Gerät verbinden wir mit dem Ende des Gummis, auf diese Weise. Okay, und dann ziehen wir den Gummi vorsichtig quer, und wir führen ihn ein, folgen dem Weg, den wir früher entwickelt haben, bis - verwenden Sie hier eine Absaugung.

[Bewohner]: Saugen Sie bitte.

Wir versuchen also, den Kiefer genau dort zu visualisieren und den Kiefer zu sehen? Und wir kommen voran, und wir müssen die Ferse ein wenig drücken. Also versuchen wir es - versuchen Sie, diese Klemme schön quer zu positionieren, ja. Okay, jetzt werde ich den Gummi entfernen, und jetzt können Sie sehen, dass der Kiefer. Jetzt werde ich klemmen. Klemme, diese Klemme ermöglicht es mir, eine umlaufende Ablation durchzuführen. Wo ist der Hefter?

[Bewohner]: Also müssen Sie es sehen - sehen Sie, wie es den ganzen Weg rüberkommt?

Nimm das. Okay, wir sind also gerade dabei, die Energie durch die beiden Anoden und Kathoden der Kiefer zu entfalten. Und es gibt einen Leitfähigkeitsalgorithmus, und wir machen 5 dieser HF-Anwendungen. Der Zweck hier ist also, eine Gerinnungsnekrose zu erhalten, die irreversibel ist. Dieses Gerät wird uns also darauf aufmerksam machen, dass mehr Energie geliefert werden kann. Also haben wir die Ablation gestoppt, die Kiefer geöffnet, leicht neu positioniert, man kann das Saibling sehen und erneut auftragen. Dies ist also die zweite Anwendung von fünf.

[Resident]: Also, wie haben sie festgestellt, dass es fünf Anwendungen gibt?

Nun, wir haben tatsächlich eine experimentelle Studie im Schweinemodell in unserem - meinem Labor durchgeführt und wir haben gesehen, dass manchmal die Dicke des Vorhofs so groß ist, dass normalerweise bis zu fünf oder sechs Anwendungen erforderlich sind.

[Bewohner]: Und bewegen Sie es?

Ich öffne es wieder und bewerbe mich erneut.

[Bewohner]: Aber in der gleichen Gegend?

Am Ende dieser Anwendung werden wir den Eingabeblock bestätigen. In diesem Fall befindet sich der Patient noch in AFib, so dass wir keinen Austrittsblock durchführen können, aber wir werden den Eintrittsblock bestätigen, vorausgesetzt, dass unser Sensorwerkzeug betriebsbereit ist.

[Resident]: Wie viele Sekunden läuft das?

Wir lassen es laufen bis.....

[Resident]: Okay, also stellst du es nicht ein.

Es gibt einen Algorithmus, der den Klang ändert und so weiß ich das. Das ist also Nummer drei, Sie können schöne Verkohlungen sehen - das ist es, was wir sehen wollen. Wir werden eine weitere Anwendung stellen, Nummer vier. Sobald dies abgeschlossen ist, wird es uns ermöglichen, eine vollständige rechte Lungenvenenisolation zu haben, en bloc.

[Bewohner]: Sie gehen in die gleiche Gegend, Sie bewegen es nicht von einer Seite zur anderen?

Nein, nein. Aber vorausgesetzt, dass ich, wissen Sie, rüberkomme. Sehen Sie, so - Sie müssen vorbeigehen ...

[Bewohner]: Es sieht so aus, als würde es es wirklich verbrennen, es tut es nicht - es besteht keine Gefahr, dass es durch und durch geht?

Das ist Nummer fünf. Selbst wenn ich also keine Bestätigung vom Sensorstift habe, sind meiner Erfahrung nach fünf ausreichend. So können Sie hier auf dem Gerät ein wenig Char sehen. Dies muss gereinigt werden, aber ich betrachte die rechte Seite als abgeschlossen. Der nächste Schritt, den wir tun werden, ist, das rechte Atrium zu öffnen, und um das zu tun, müssen wir Nabelband verwenden und den Cava umschließen. Also Nabelschnurband und gebogene Klemme. Also werden wir hier herumlaufen, siehst du? Nabelschnurband. Also lasst uns diese überlegene Vena Cava hier machen, und wir werden uns krümmen. Nabelschnurband - nein, nicht kleiner - das andere. Leicht leicht leicht leicht einfach, ziehen Sie einfach die Aorta. Ja, ich habe vorseziert, also sollte dies ziemlich einfach werden. Okay, ich komme auf diesen SVC. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie ein Problem mit der venösen Rückkehr haben, Jeff.

[Jeff]: Nö, so weit, so gut.

Und Sie möchten sicherstellen, dass der Kopf nicht gestreckt wird. Wie ist die Anästhesie? Ich habe die SVC-Kanüle gefangen, also stellen Sie sicher, dass der Kopf dekomprimiert ist.

[Bewohner]: Dass es nicht explodiert, oder? Weil wir gerade den SVC gefangen haben, also stellen Sie einfach sicher, dass es kein Kopfödem gibt. Vielen Dank.

Und lassen Sie uns darauf eingehen. Ich fürchte, diese Kanüle ist nicht an der richtigen Stelle. Sehen Sie, diese Kanüle geht nicht an die richtige Stelle.

[Bewohner]: Jetzt ist es an der Zeit, es neu zu justieren.

Ja, wir müssen das anpassen, also muss ich die -

[Bewohner]: Haben Sie bitte eine Schere?

15 Klinge.

[Bewohner]: Er ja, 15, tut mir leid.

Nein, lass es mich tun, das ist ein gefährlicher Schritt. Also Jeff, ich muss die IVC-Kanüle neu positionieren, weil sie nicht im IVC ist, sondern noch im Atrium. So können Sie etwas Luft bekommen, also lassen Sie ein wenig drin. Also lass das einfach los, ein bisschen. Es ist schön sehr eng, kontrollieren Sie es einfach mit der Hand. Lass mich hier sehen, ich muss sehen. Okay, das sollte gut sein, okay. Anziehen. Entleere das Herz.

Nein, halten Sie diese Kanüle - nein, nicht gut genug - halten Sie diese, halten Sie die Kanüle, halten Sie diese Kanüle an Ort und Stelle und zeigen Sie mir hier. Entleere das Herz. Ziehen Sie diese. Binden Sie den Passanten.

[Bewohner]: Kann ich eine Schere haben?

Zieh dieses Plastikding hoch. Okay, das sollte sein - das sollte es tun. Mal sehen. Okay, Jeff, hier gehe ich auch auf die IVC hinunter. Wie ist die venöse Rückkehr?

So wie es war. Kein Problem.

Ich brauche den Slinky. Schlauchschere. Okay, ich nehme ein - also machen wir jetzt die richtigen Vorhofläsionen des Labyrinths, also halte das aufrecht. 11 Klinge. Ja, öffnen Sie den Cyro. Schnappen Sie hier. 11 Klinge. Ich nehme eine lange Schere. Okay, also bipolare Klemme, wir können schießen, setzen Sie das ein. Gelb hoch. Ein Vorhofretraktor. Vorhofretraktor. Wir beginnen also auf der rechten Seite, indem wir diesen Schnitt mit der Schere machen, der dem Cox-Maze-Gegenschnitt entspricht, und dann wird dies der Längseinschnitt in Richtung der oberen Hohlvene sein. Es wird mit einem Kiefer im linken Vorhof und einem Kiefer außerhalb in Richtung der Hohlvene gemacht. Also werden wir dies für drei Anwendungen anwenden. Haben Sie Glück mit dem Sensorwerkzeug?

Wo ist das neue? Okay, es ist an - es ist auf Vorhofgewebe. Okay, das ist, siehe den - den Stift. Schalten Sie es um. Ich will Vorhofgewebe. Ich bin im Ventrikel. Nichts funktioniert. Okay, das ist die erste Anwendung. Wir werden es tun, wir sagten drei. Ich muss jetzt die bipolare RF einschalten. Dies ist also die zweite Anwendung von HF-Energie. Und dann machen wir noch eine dritte. Dies ist also ein Längseinschnitt des Labyrinths in Richtung der oberen Hohlvene. Sie können das Ganze sehen - innerhalb des rechten Atriums. Okay, wir werden diesen Char reinigen. Und Sie haben eine gute venöse Rendite, wir sehen gut aus? Vielen Dank. Sehen Sie, was wir brauchten, war, diese Kanüle neu zu positionieren. Dies ist die minderwertige Läsion, die die Fortsetzung dieser Linie ist, aber anstatt zu schneiden und zu nähen, verwenden wir die Radiofrequenz. Auch hier werden wir drei Anwendungen von HF-Energie durchführen, Sie gut? Gut?

[Resident]: Also würdest du das öffnen und - und bikavally kanülieren, auch wenn du ein CABG und ein Maze machst?

Ja.

[Resident]: Sie würden es immer noch öffnen - öffnen Sie es auf diese Weise?

Wenn Sie sich dafür entscheiden, dies durch - biatrial Maze zu tun, können Sie sich dafür entscheiden, dies nicht zu tun. Das ist also die Präferenz des Chirurgen, und wir werden eine weitere Ablation durchführen. Okay, wir sind damit fertig. Jetzt machen wir eine weitere Läsion in Richtung der Spitze des ri - rechter Vorhofanhang.

[Bewohner]: Auch drei?

Auch dies ist eine Läsion mit einem Kiefer im Vorhof, einem Kiefer außerhalb des Vorhofs. Drei liefert eine lineare Läsion. Und als nächstes werden wir die Kryosonde verwenden.

[Bewohner]: Und die gleichen Läsionen beginnen mit dem Kryo?

Dies - das Cyro wird für eine Läsion verwendet, die in Richtung Trikuspidal-Annulus geht.

[Bewohner]: Ja.

Y

Sie sehen hier die schöne Gewebenekrose? Sehr dichtes Gewebe, so dass dieses Ding etwa 10 Sekunden dauert. So können Sie die Kiefer für mich reinigen und jetzt brauche ich einen Vorhofretraktor.

[Resident]: Was ist, wenn Sie Kryo in diesen Läsionssets anwenden, hat es nicht die gleiche Wirkung?

Das geht schneller. So dauert eine Radiofrequenz 15 bis 20 Minuten und jede Kryoläsion dauert 2 Minuten, so dass es Zeit spart.

[Bewohner]: Aber derselbe Effekt?

Also ja.

[Bewohner]: Aber der Unterschied ist Narbenbildung?

So können Sie jetzt visualisieren... Lift - heben Sie hier an. Sie können die Trikuspidalklappe visualisieren. Dies ist das Septumblatt der Trikuspidalklappe, und Sie können die Koronarsinus sehen. Und wir haben dort unser Absauggerät. Diese Läsion wird also vom geschnittenen Ende der Atriotomie gegen 15 Uhr auf einer Uhr auf der Trikuspidalklappe verlaufen und sich leicht mit dem Trikuspidalannulus überlappen.

[Resident]: Also geht der Tipp an den Annulus?

Okay, schnapp dir dieses Taschentuch hier für mich. Sie möchten also sicherstellen, dass es - es verbindet sich mit - berührt - in Ordnung. Gefrieren. Das Protokoll beträgt also zwei Minuten für diese lineare Läsion. Wie Sie sehen können, ist RF viel schneller, aber der Grund, warum wir dies verwenden, wenn Sie nachweisen können, ist, dass es hier sicher ist, das Kryo zu verwenden, auch auf Seiten der Ventilpackung. Es wäre nicht sicher, Radiofrequenz auf der Packungsbeilage zu verwenden. Und der Grund dafür ist, dass Kryoablation Ablation bietet, ohne das Kollagen zu beschädigen, und es führt nicht zu Narben, während Radiofrequenz irreversible Gerinnungsnekrose liefert, aber mit einer Narbe heilt, so dass es das Blättchengewebe schädigt, während das Kryo dies nicht tut. Dies wird manchmal als Teil der rechten Isthmus-Läsion bezeichnet, und die richtigen Vorhofläsionen, die wir als Teil des Labyrinths durchführen, dienen in erster Linie dazu, Vorhofflattern zu verhindern. Obwohl einige Fälle von Vorhofflimmern auch eine Komponente des Wiedereintritts in den rechten Vorhof haben. Es ist ein bisschen unberechenbar.

[Resident]: Also dieser - dieser Arbeitsschritt ist für AFib nicht vollständig notwendig?

Ja ist es. Es - Die Daten zeigen, dass das bi-atriale Maze im Großen und Ganzen nur dem linken Vorhoflabyrinth überlegen ist. Aber es ist irgendwie umstritten, es gibt Denkschulen und Leute, die auf die eine oder andere Weise fluchen.

Hier ist die Kryosonde, stellen Sie sicher, dass sie nicht wegfliegt. Nehmen Sie einen 2-0 Pop-off. 2-0 Pop-off. So haben wir in der Zwischenzeit die Ablation, die Läsion am rechten Vorhof für den Maze-Eingriff abgeschlossen, so dass das erledigt ist. Jetzt schließen wir - wir schließen das richtige Atrium. Ich brauche eine gerade und dann eine 5-0 Sonde.

[Bewohner]: Also werden wir nicht transseptal für das Mitral gehen?

Nein, keine transseptale, nur linke Atriotomie.

[Bewohner]: Das ist also der Einschnitt hier, richtig? Gehen Sie nie diesen Weg?

Okay ja, sie müssen sich neu positionieren. Ja, bevor es ins Feld fällt. Also mache ich den ersten Stich und dann nähst du ihn zu dir.

[Bewohner]: Volle Dicke.

Spritzen. Also schließen wir jetzt die Atriotomie, damit Sie sehen können, dass die richtige Vorhofläsion - also das Labyrinth in diesem Fall - mit einer Kombination aus Schnitt und Nähen erreicht wurde. Diese Atriotomie besteht also aus Schnitt und Nähen, Radiofrequenz-Bipolar und Kryoablation. Wir verwenden also im Grunde genommen - wenn man bedenkt, dass man eine Energiequelle schneidet und näht - drei verschiedene Energien. Und all dies geschieht auf dem schlagenden Herzen. Es gibt keinen ischämischen Stillstand und das wird absichtlich getan, um die Myokardischämie zu minimieren.

Schere, bitte. Okay, Schnitt. Nimm das.

[Bewohner]: Ja, danke.

Lasst uns oberflächlich und nah beieinander liegen.

[Bewohner]: Oberflächlich?

Das ist nicht oberflächlich. Das ist nicht oberflächlich. Nimm es, aber das nächste muss oberflächlich sein. Oberflächlich. Also werden wir versuchen, so viel wie möglich auf dem schlagenden Herzen zu tun, bevor wir das Herz festhalten.

Bisher haben wir 50% der Lungenvenenisolation abgeschlossen, die eine Komponente des Maze ist. Wir müssen noch die linke Lungenvenenisolation durchführen. Wir haben jedoch die richtigen Vorhofläsionen des Labyrinths abgeschlossen. Wir - wir müssen immer noch die Hälfte der vorherigen Isolierung auf der linken und dem linken Vorhof - linke Vorhofläsionen durchführen. Und wir werden das tun, nachdem wir das Herz gestoppt und den linken Vorhof geöffnet haben.

[Bewohner]: Okay, können Sie das schneiden? Bitte, danke.

Okay, ich gebe Ihnen den Cava zurück, also tun wir es nicht - wir brauchen keinen totalen kardiopulmonalen Bypass mehr, also lasse ich den Inferior los und ich gebe diesen Superior frei. Der nächste Schritt sollte das Kryo nicht benötigen. Ich werde einen Teil der linken Isthmusläsion von der epikardialen Seite aus machen. Also lass mich sehen, schau mal hier. Also lass mich sehen. Also nehme ich den Kryo von -

Okay, Sie können hier die Ecke sehen, das ist der POV, das ist PDA, das ist der posterolaterale Zweig des rechten Koronars - das ist der rechte Dominante, und Sie können den Koronarsinus dort unten sehen. Genau dort, die Koronarsinus, die Spitze der Kryosonde ist der Koronarsinus und das ist der linke Vorhof, also werde ich hier die linke Isthmus-Läsion von der Epicardialoberfläche aus durchführen. Bitte einfrieren. Und dies wird den Koronarsinus von der Epikardoberfläche fangen, können Sie sehen.

[Bewohner]: Okay, ich weiß, und ich wollte eine nehmen - ich wollte sehen, wo Sie sind - wo die Spitze ist.

Okay, es ist wirklich wichtig, die koronare Anatomie zu studieren, bevor Sie dies tun. Stellen Sie sicher, dass die Kryoablation nicht über einer Koronararterie liegt, da dies zu einer Thrombose führt. Dies wird also eine zweiminütige Läsion sein - also ist dies eine linke Isthmus-Läsion - Peter, von der epikardialen Oberfläche. Wir tun es sowohl endokardisch als auch epikardisch. Es ist eine Kryoablation - eine lineare Kryosonde. Dies garantiert, dass wir die Koronarhöhle fangen. Ja und das ist - das Protokoll dauert 2 Minuten. Ja, das ist der Grund, warum wir diese Läsion hinzugefügt haben, weil die endokardialen Läsionen inkonsistent waren und so - diese beiden kombiniert eine ziemlich solide linke Isthmus-Läsion liefern, die kritisch ist. Und wieder machen wir das alles auf dem schlagenden Herzen. Es gibt keine Ischämie, also sind wir mit einem schlagenden Herzen auf Pumpe.

Okay, wir werden jetzt versuchen, die linke Lungenvenenisolation am schlagenden Herzen durchzuführen. Dies ist manchmal möglich, manchmal ist es nicht möglich, weil das Herz groß ist. Ich glaube, dass es heute angesichts der Größe des Herzens sehr schwierig sein wird, dies zu tun. An diesem Punkt würde ich lieber fortfahren, die Kardioplegie und den kardioplegischen Stillstand zu platzieren, es sei denn, Sie möchten, dass ich das Sensorwerkzeug noch einmal ausprobiere, oder wir geben auf - geben Sie das auf. Okay, stiften Sie noch einmal. Wir werden uns auf vierunddreißig krümmen. Also, auch dies ist das richtige Atrium. Es sollte ein Elektrogramm haben, wenn es funktioniert. Ich bin auf der linken Herzkammer.

Deshalb übertreibe ich in gewisser Weise - ich mache fünf Ablationen, auch wenn vielleicht zwei oder drei genug sind, weil ich kein Risiko eingehe, und ich hatte Fälle, in denen ich alle fünf brauchte. Okay, ich brauche also eine Geldbörsenschnur für die vordere Kardioplegie ohne Pledget - sorry mit einem Pledget, es tut mir leid. Das Pfand. Und wir haben heute Nadelkardioplegie gemacht. Vielen Dank. Okay, Sie möchten die Kardioplegie spülen.

Schneiden, schneiden, schneiden und leichter bitte.

[Bewohner]: Jeff.

Flush Cardio. Schneiden. Gehen Sie geradeaus. Kardioplegie-Nadel.

[Bewohner]: Okay, aus.

Halten Sie dies an Ort und Stelle.

[Bewohner]: Ja, verstanden.

Okay, ich nehme ein Unentschieden und einen Passanten.

[Bewohner]: Was?

Es sollte auf 32 gehen bitte Jeff. Okay, schneiden Sie das.

[Bewohner]: Hatten wir hier oben eine Schere?

Nehmen Sie eine Schlauchschere. Und Wurzelentlüftung nach oben. Okay, Aortenklemme. Cardio ist bereit? Okay, wir werden fortfahren, um das Herz mit kardioplegiker Stillstand zu stoppen. Und fließen Sie bitte runter. Die Aorta wird eingeklemmt. Fließen Sie wieder nach oben. Beginnen Sie, Kardioplegie zu integrieren. Die Wurzelklemme ist ausgeschaltet. Wir werden eine topische Unterkühlung mit Eismatsch durchführen. Der Druck in der Wurzel ist gut. Wir bestätigen, dass die Klemme schön quer ist. Wir atmen jetzt tief durch. Entspannen Sie sich ein wenig. Stellen Sie natürlich eine Frage.

[Bewohner]: Gibt es irgendwelche absoluten Kontraindikationen für dieses Maze-Verfahren?

Es ist - es ist, nun, lass mich nachdenken. Ich würde es nicht - würde es bei einer Wiederholungsoperation ehrlich gesagt nicht tun, weil Sie wissen, dass die vorherigen Herzverwachsungen den Zugang sehr erschweren würden, obwohl es nicht unmöglich ist, aber Sie wissen, erhöhen Sie das Risiko. Wenn Sie fünf Schiffe CABG und Doppelventil machen müssen, würde ich kein Labyrinth hinzufügen. Ich würde wahrscheinlich einfach das linke Vorhof-Anhängsel ausschließen, also ist es ein Urteilsspruch. Aber wie Sie wissen, ist es - es - es ist eine Klasse 1 Indikation für Mitralklappenreparatur / -austausch, um dies zu tun, weil die Daten unterstützen, dass es kein zusätzliches zusätzliches Risiko gibt.

[Resident]: Ja, aber nur 60% der Chirurgen machen es so.

Das ist richtig.

[Bewohner]: Und die Frage ist, warum denkst du, dass das so ist?

Nun, es könnte eine Kombination von Faktoren sein - einer ist Training. Maze wird nicht in allen Trainingsprogrammen unterrichtet, daher müssen Sie nach Ihrem Training selbst eine Ausbildung suchen.

[Bewohner]: Wie haben Sie das gemacht?

Ich habe ein Labyrinth gemacht, ja, also, und es gibt Kurse - es gibt Kurse, natürlich, ja. Aber man musste wirklich ein Interesse und ein - ein Verständnis für das Zugrunde liegende - entwickeln und, wenn möglich, eine Beziehung zum Elektrophysiologen entwickeln, das ist wichtig. Wie viel Cardio in? Bei 750.

[Bewohner]: Also - aber es gibt keine echten absoluten Kontraindikationen, nur relative?

Ich denke, es war rel - relativ, ja.

[Person]: Wie effektiv ist das Maze-Verfahren?

Oh die Erfolgsquote, ja, das ist eine ausgezeichnete Frage. In den 90er Jahren, als Cox seine Ergebnisse beschrieb, berichtete er von mehr als 95% Erfolg nach 10 Jahren, aber die Kriterien waren ein wenig vage, nicht etabliert, ein wenig subjektiv, und seit 2007 haben wir ein Konsensdokument mit Kardiologie und Chirurgen, die Kriterien für den Erfolg sind viel strenger. Wie viel Cardio ist in?

[Person]: Das ist 1100 - wir sind fast da.

Okay. Wurzelentlüftung nach oben. Aus. Okay. Also für - für dieses Verfahren würde ich bei sechs Monaten der Klasse 3 Antiarrhythmika eine Erfolgsquote von etwa - zwischen 70 - 70 und 75% erwarten.

[Person]: Das ist ziemlich effektiv.

Ja, nun, es ist nicht 90, aber es ist ...

[Bewohner]: Ich frage mich, ob - wie lange sie es schon vor der Operation hatten, auch korreliert hat?

Ja, es ist ein Risikofaktor, ja - je größer das Atrium, desto geringer der Erfolg.

[Bewohner]: Das geht also zurück auf die Frage nach der Größe des linken Vorhofs.

Okay, also lass uns - lass uns jetzt ...

[Bewohner]: Haben Sie einen Schnitt für die Größe?

Ich tue nicht. Wenden wir uns nun den linken Lungenvenen zu, und dies ist eine Zeit, in der wir sie isolieren wollen.

[Bewohner]: Können Sie den Spieß ein wenig in Richtung Dr. Zenati drehen? Vielen Dank.

Zeigen Sie mir hier, manchmal gibt es ein Band von Marshall - okay Stopp - das ich versuche zu teilen, genau hier. Dies ist die linke obere Lungenvene. Dies bleibt die untere Lungenvene. Also werde ich dieses Flugzeug ein wenig entwickeln, das Anhängsel aus dem Weg räumen. Und ich brauche die beleuchtete Spitze Dissector und wenn Sie den Sauger hier bewegen können. Ich werde mit einer Spitze bündig mit der linken unteren Lungenvene gehen und in das schräge Sinus-superior-Kard eintreten und ich werde die Spitze drehen, und ich werde schauen, bis das ti - das Licht erscheint - und eine schöne Demonstration dieses Geräts sehen.

[Bewohner]: Schnappen Sie sich diesen Kerl?

Wir können die Mandel vielleicht benutzen.

[Bewohner]: Tonsil bitte.

Jetzt haben wir beide Lungenvenen auf der linken Seite umschlossen, und wir werden das Gerät zurückziehen und diese Plastikhülse vorschieben, bis wir die rote Gummiposition haben. Und als nächstes werden wir unsere bipolare Klemme verwenden. Wir werden verwenden, um den Kiefer an einem Ende zu verbinden und jetzt Kelly. Wenn Sie die Plastikhülle sanft an Ihrer Seite ziehen, werde ich das Gerät voranbringen. Okay behalten, weiter sanft ziehen, weiter ziehen, weiter ziehen, weiter ziehen, weiter ziehen, sanft sanft sanft ziehen. Jetzt werden wir es versuchen - okay, jetzt sehen Sie, wir sind - wir sind rüber und ziehen es jetzt hart. Und es knallt. Nun, wenn ich für mich entblößen kann, werde ich zeigen, dass beide Tipps vorbei sind - sind über die Vene hinaus, und ich werde mich hinüberklemmen und wir werden abtragen.

[Resident]: Fünfmal.

Fünfmal. Sobald wir damit fertig sind, haben wir die bilaterale Lungenvenenisolierung abgeschlossen. Sinn ergeben?

[Bewohner]: Sie müssen also nicht - nun, wir werden den linken Vorhof für die Mitralklappe öffnen, aber -

Die Läsionen des linken Vorhofs werden zuletzt durchgeführt. Dies ist nur eine Lungenvenenisolation. Erste Ablation.

[Bewohner]: Also nehmen wir das Anhängsel?

Das ist das nächste, was wir tun werden. Es gibt zwei Möglichkeiten, mit dem linken Gewebeanhang umzugehen. Eine wird sein, eine Schere zu nehmen und sie an der Basis abzuschneiden und dann den Stumpf zu übernähen. Eine andere ist, einen Clip so zu platzieren - ja, ja. Dies ist die Ablation Nummer drei. Nein, du machst es entweder drinnen oder draußen. Wir werden uns mit dem Äußeren befassen. Sie müssen es an der Basis platzieren - das ist sehr wichtig, um eine vollständige Isolierung durchzuführen. Das ist also Nummer drei, also ist das die Ablation Nummer vier.

[Bewohner]: Also reicht die Isolierung der Lungenvene nicht aus, um ein Labyrinth zu vervollständigen?

Nein, wir müssen den Vorhof öffnen und eine zusätzliche Läsion machen und Sie werden demonstrieren - und so ist es nicht - die letzte Läsion, die wir machen werden.

[Resident]: Ich denke, es wird am Ende hilfreich sein, wenn - Sie kennen das Bild, das Sie für mich gezeichnet haben? Um dieses Bild zu zeigen.

Okay, das ist erledigt. Okay, wenn Sie jetzt eine Resano-Pinzette nehmen, Kelly, und die Spitze des Anhängsels greifen. Das ist also die - und dann nimm eine Schere. Schnappen Sie sich eine volle Dicke. Wir werden hier die Spitze amputieren, jetzt stecken Sie den Saugnapf hinein.

[Bewohner]: Pumpensauger.

Gib das Jamal.

[Bewohner]: Ja, das ist das linke Vorhof-Anhängsel.

Ja, halten Sie es hier für eine Sekunde offen. Und ich werde - die zusätzliche Läsion wird mit einer bipolaren Klemme mit einem Kiefer innen und einem äußeren nach oben - überlappend in Richtung der Lungenvenenisolation. Sie sehen, dass diese Linie vom Stumpf des Anhangs ausgeht und sich mit der Lungenvenenisolation überschneidet. Ist das klar? Die Läsion geht also vom Stumpf des Anhangs aus und überlappt sich mit der Ablationslinie, die wir an den linken Lungenvenen erstellt haben.

[Resident]: Das muss getan werden, das hier. Ist das klar? Indem wir einen Kiefer nach innen und einen nach außen legen, erzeugen wir die transmurale Läsion.

[Bewohner]: Und was ist mit, Cyro - nur mit Kryo. Gibt es einen Unterschied? Ja, wie wir besprochen haben, dauert Kryo 2 Minuten pro Läsion, also behalte ich es mir vor - ich behalte es mir vor. Sie könnten all dies mit Kryo tun, aber es wird viel länger dauern. Aber es ist - wissen Sie, das ist es nicht - Sie könnten alles mit bipolarer Radiofrequenz oder mit einem Kryo machen. Ich bevorzuge die Kombination von Energien, weil jede Energiemodalität ihre eigenen Vor- und Nachteile hat und die gegen Kryo die Zeit ist. Das ist also erledigt. Drei - drei Ablationen gemacht, und Sie können eine schöne Linie sehen. Jetzt werde ich die Dachlinie des Anhängsels beginnen, und ich werde den Kiefer nach innen und einen anderen Kiefer nach außen legen, und der äußere Kiefer verläuft in der Querhöhle des Perikards, und Sie können jetzt unter der Aorta sehen. Und das wird die Hälfte der Dachverbindungslinie des linken Atriums sein.

[Bewohner]: Wo sind Sie? Bist du drinnen?

Ein Kiefer ist im Inneren. Der andere Kiefer befindet sich in der Querhöhle des Perikards. Wir waren früher im Sinus schräg - jetzt sind wir im Sinus quer.

[Resident]: Darf ich Sie fragen, ist das - qualifiziert sich das - das ist wie folgt -

Es ist die Hälfte der Dachlinie. Es ist die Hälfte der verbindenden Dachlinie.

[Bewohner]: Gilt das als das Fünf-Boxen-Labyrinth? Ist das ein Begriff?

Nein. Das Fünf-Boxen-Labyrinth ist ein Verfahren, das ausschließlich epikarisch mit minimalinvasivem Zugang durchgeführt wird. Und es gibt nur wenige Leute, die es tun, und es ist unklar, ob - Weil die Energien nur epografisch angewendet werden, und wie Sie sehen, ist die Dicke der Gewebe wirklich unvorhersehbar.

[Bewohner]: Chirurgisches Labyrinth, das epikardial ist, obwohl das chirurgisch ist - ja.

Es ist minimal-invasiv, also wird es mit einem geschlossenen Herzen gemacht.

Also machen wir noch eine Anwendung, und dann werden wir das Gerät an der Basis des Anhangs anbringen. Also wählen wir, wie groß der Clip ist. Und haben wir den neuen Clip? Okay, okay. Wir sind also fertig damit. Werfen wir nun einen Blick hier. Können Sie sich bitte den Trottel ausdenken?

[Resident]: Kann ich bitte einen DeBakey haben?

Okay, kannst du dieses Herz für mich halten? Kannst du das Herz für mich halten? Entweder 4 mal 4. Ich nehme einen Sizer.

[Bewohner]: Oh ja, kann ich eine... Ich weiß nicht, das Herz rutschte, also wollte ich einen 4x4 von dir bekommen.

Ich denke, eine 40 wird reichen, 40. 4-0.

[Bewohner]: Hier nehme ich es von Ihnen. Schwamm. Danke.

Und ein Resono. 40. Dies ist also ein Gerät, das an der Basis des linken Vorhofanhängsels platziert wird, und wir greifen das Anhängsel hier, und dann platzieren wir es in diesem Gerät. Wir sorgen dafür, dass das gesamte Anhängsel erwischt wird. Es ist wichtig, das Anhängsel vollständig auszuschließen. Das sieht also ziemlich gut aus. Ich werde es veröffentlichen. Ich werde hier einen Blick darauf werfen, damit ich auf dieser Seite glücklich bin. Mal sehen, ob ich welche verpasst habe, sieht nicht so aus, also denke ich, dass wir in guter Verfassung sind. Was denkst du? Also 15 Klingen. Schneiden Sie beide aus. Streichinstrumente. Abholung für eine Sekunde. Dieses Gerät wird also tatsächlich die Basis des Anhangs versiegeln. Sehen Sie, wir haben es hier in der Spitze offen gelassen, und das wird es versiegeln, so dass kein Blut durchgeht. Okay, das kümmert sich also um das linke Vorhof-Anhängsel, das einen Schlaganfall bei diesem Patienten verhindert. Also loslassen. Jetzt werden wir das machen - den koronaren Bypass, und dann werden wir das Mitral machen. Können Sie den Tisch wieder in die Mittellinie bringen?

KAPITEL 7

[Bewohner]: Kann ich bitte einen Gerald haben?

Ich brauche eine Koronarzange. Das ist unsere arme Brust. Ich brauche eine nasse Runde. Nasse Runde. Der Fluss ist ausgezeichnet, wie Sie sehen können. Bulldogge. Okay, Jacobson bitte. Ich brauche ein 7:0 bereit. Sie nehmen zwei Pinzetten und legen eine frei.

[Bewohner]: Kann ich bitte noch einen haben?

Okay, 7-0. Gummischuss. Sie können es sich leisten lassen. Okay, nimm ab. Dies ist also die linke vordere absteigende Koronararterie. Haben Sie eine blaue Sonde zur Verfügung?

[Bewohner]: Ist Ihre Entlüftung ein- oder ausgeschaltet?

Jacobsen. Also haben wir eine Arteriotomie an der Mama gemacht - an der Koronare, die etwa 1,7 mm im Durchmesser hat. Sonde. 1.5. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich distal zur Läsion bin. Sehen Sie, das ist die Läsion genau dort.

[Bewohner]: Schauen Sie darüber hinaus, oder?

Dies ist also die End-to-Side-Anastomose mit einer 7-0-Sonde. Kannst du auf 32 runtergehen?

[Bewohner] Warum machst du das?

Warum? Es gibt Luft, also bürste ich Luft heraus.

[Bewohner]: Kann ich dafür einen Ray-Tec haben?

Ich achte auch darauf, dass es nicht verdreht ist.

[Bewohner]: Letzte? Noch einer.

Okay.

[Bewohner]: Schere bitte.

Damit ist die Brust zur LAD-Anastomose abgeschlossen. Und wir werden jetzt unsere Aufmerksamkeit auf den linken Vorhof für die Mitralklappe und die verbleibenden linken Vorhofläsionen richten, und wir werden über eine linke Atriotomie auf den linken Vorhof zugreifen. Okay, schneiden Sie das. Vielen Dank.

KAPITEL 8

Zwei Nadeln zurück zu dir. Sieht gut aus. Okay, in Ordnung, also richten wir uns jetzt für das Mitral ein. Okay, nehmen Sie den DeBakey, DeBakey, und dann schneide ich das ab. Ich werde das schneiden. Drehen Sie den Tisch ein wenig von mir weg. Diese sind zu lang. Willst du einen normalen Kurzfilm.

[Resident]: Kann ich bitte einen DeBakey haben? Lang.

Okay, zeig mir da unten. Zeig mir 4x4 Ende. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie absteigen, Sie sind auf dieser Kanüle, stellen Sie sicher, dass Sie sich von ihr fernhalten - halten Sie sich von ihr fern. Saugen. Saugen. Das ist der Groove des Waterston, der sich ein wenig entwickeln wird.

[Bewohner]: Also, woher nimmst du deine - du suchst nach der - Lungenvene? Und da fängst du an?

Sehen Sie die Adern? Ja, ich möchte hier einschneiden. Es ist ziemlich tief. 11 Klinge. Okay, das ist also eine linke Atriotomie.

[Bewohner]: Also direkt an der Lungenvene. Pumpensaugen Sie den ganzen Weg auf.

Gelb hoch. Lungenschere. Okay, sauge drinnen.

[Bewohner]: Also gehst du bis zur Lungenvene.

Okay. Lass jetzt los und hol dir einfach die Cosgrove-Sachen. Es geht also so.

[Bewohner]: Es muss locker sein.

Ich muss mich hinsetzen, ja, danke. Eis, bitte. Haben Sie einen Schwamm am Stock? Okay, lass mich einen dieser Jungs sehen.

[Bewohner]: Setzen Sie diesen Kerl dort und dort hinein. Zuerst sollten Sie - nun, versuchen Sie, es dort hineinzustecken, oder?

Halten Sie sich daran fest. Halten Sie sich daran fest. 15 Klinge. Sie müssen die Pinzette haben und die Kanüle hineinschieben.

[Bewohner]: Pinzette.

Schalldose. Das muss man so weit wie möglich reinschieben. Push, da gehst du hin, perfekt, nett.

[Anwohner]: Ist die Luft besser?

[Anästhesist]: Ja, das ist besser.

Es ist, wenn ich hochziehe, weißt du es so ... Krawatte und ein Passant. Okay, Abholung.

[Bewohner]: Schere bitte.

Ich brauche den Trottel. Ich brauche einen Cell-Saver. Haben Sie einen Ventilhaken? Das muss tiefer gehen. Kannst du es freigeben? Sollte - verwenden Sie eine schmale. Nimm das raus. Dies ist also ein vorderes Flugblatt, und hier gibt es einige seltsame Rückzüge. Das ist also A2 - das ist A2. Siehe hier, A2. Und hier ist A3, das irgendwie alles eingesaugt ist. Sehen Sie, es ist alles zurückgezogen ...

[Bewohner]: Es ist also angebunden.

Nun, es ist ein primärer Prozess. Sehen Sie, die Höhe ist sehr kurz. Die Höhe des Flugblattes ist dort sehr kurz. Wenn es also einen oder - organischen Prozess gibt, der - ich kann das wirklich nicht ergänzen - siehe hier A3, es ist wie ein - es ist wie ein geheilter - es ist wie eine geheilte Endokarditis oder ein geheilter rheumatischer Prozess. Dieser A3 ist viel kürzer als - als hier. Das ist hier commeasure, commeasure, also ist das A3. Sehen Sie, das Viertel ist tatsächlich - das A3-Viertel, irgendwie, sehen Sie, wie kurz es ist?

[Bewohner]: Besonders kurz.

Also glaube ich nicht, dass ich es reparieren kann, ehrlich gesagt. Sie haben diesen Resano? Sehen Sie, es gibt einen Prozess auf der - auf der Vorderseite. Also werden wir das Ventil ersetzen. Macht es Ihnen etwas aus, es für mich zu halten, weil ich hier nicht wirklich eine gute Exposition habe, es tut mir leid. Entfernen Sie also einfach diesen - den anderen Handretraktor. Okay, entfernen Sie das. Ja, das ist eine bessere Belichtung. Halten Sie es dort. Halten Sie es, so. Okay, ich nehme eine 11-Klinge. Also lassen wir den Hinteren, entfernen den Vorderen. Schere, lang.

[Bewohner]: Sie schneiden die Schnüre bis hinunter zu den papillären Muskeln?

Ja nur für die vordere. Ich lasse das Hinterteil

[Bewohner]: Nun, es ist dick, wie Sie sagten. Es ist dick hier.

Ich denke, es gibt einen gebrochenen Akkord - P2 auch. Sizer für 27. Ja, lassen Sie mich das tun.

[Bewohner]: Okay, das ist ein Exemplar: vorderes Blatt der Mitralklappe.

Sizer für 27. Mal sehen. So. Haben Sie Ihre Pfanne auf der rechten Seite entleert? Es gibt... okay jetzt - jetzt ist es besser. Okay, 27. Du brauchst also ein Stadion. Lass mich sehen, ob ich - wenn ich schlinge, wird es noch besser. Noch besser? Mal sehen.

[Bewohner]: Sehen Sie hier oben irgendeine Luft? Ist es viel Luft, Jeff? Okay, es sieht so aus, als wäre es vom SVC, aber...

Können Sie Ihre - Ihre Halslinie - überprüfen, stellen Sie sicher, dass kein Drei-Wege-Absperrhahn geöffnet ist? Wir bekommen Luft vom SVC. Sieht hier besser aus. Stellen Sie sicher, dass das nicht fällt. Stellen Sie sicher, dass dies keine Fehler macht. Kann - kann man sich hier festhalten - Handtücher.

Okay, ich brauche die... Also lasst uns den Rest der Ablation machen, damit das erledigt ist, wir müssen uns keine Sorgen mehr machen. Also brauche ich den Kryo. Eigentlich machen wir zuerst die bipolare Klemme, damit es schneller geht. Also werden wir eine niedrigere verbindende Läsion machen - ein Kiefer rein, ein Kiefer raus.

[Bewohner]: Wo sind Sie also?

Dies ist also eine geringere Verbindung zwischen der rechten unteren und linken unteren Lungenvene. Siehe? Rechts inferiore bis linke untere Lungenvene. Ist das klar?

[Bewohner]: Es ist also von rechts nach links.

Ja, ein Kiefer rein, ein Kiefer raus. So voll...

[Bewohner]: Drei - dreimal?

Vier - sehen Sie, es ist ziemlich dick hier. Ich bin - ich verliere die... Wo ist es? Wo ist es? In Bezug auf das Verfahren schließen wir jetzt die Ablation der linken Vorhofläsion ab. Wir haben beide Lungenvenen isoliert. Damit ist ein Teil des Verfahrens abgeschlossen. Wir haben die völlig richtige Vorhofläsion gemacht, getan - zweiter Teil des Verfahrens. Und wir vervollständigen jetzt die linken Vorhofläsionssätze des Labyrinths, und wir haben bereits das Anhängsel gemacht. Diese beiden verbleibenden Läsionen sind also der linke Isthmus und das Dach wird das gesamte Labyrinth vervollständigen. Dann müssen wir den Mitralklappenersatz durchführen.

Ja 27, das ist in Ordnung. Können Sie sicherstellen, dass kein Drei-Wege-Absperrhahn geöffnet ist?

[Bewohner]: Also Jeff, keine Luft mehr? Warum? Weil Sie genug Volumen haben, um es herauszuholen, oder...?

Okay, jetzt werde ich die Hälfte der linken Isthmus-Läsion machen. Diese Läsion zielte also auf P3 ab - zielte auf P3, und ich werde die Hälfte mit einem Kryo machen, mit der RF, und der Rest überlappt P3 mit dem Kryo. Dies ist die Hälfte der linken Isthmus-Läsion.

[Bewohner]: Also, wo sind Sie, sind Sie in der richtigen - oberen Lungenvene?

Nein, minderwertig. Die richtige, rechts minderwertige, oder? Also bei der Atriotomie. Und dann geht das in Richtung Mitralklappe. Dies ist die linke Isthmus-Läsion. Also brauche ich Kryo, Kryo. Und ich werde diese Läsion in Richtung P3 vervollständigen. Also von dort, wo ich aufgehört habe, zu P3. Und einfrieren. Siehe? Diese Läsion geht also von dem atriotomieüberlappenden Teil der Läsion, den ich gemacht habe, und dann in P3, so dass sie sich mit dem faserigen Skelett des Herzens am Mitralannulus verbindet. Das ist also erledigt, Kochsalzlösung. Dies, wissen Sie, erlaubt mir, das hier schneller zu machen. So bleibt man am Gewebe hängen. Jetzt werden wir die Dachläsion fertigstellen. Okay, einfrieren.

[Resident]: Alles in allem, wie viele Läsionssets gibt es?

Es gibt zehn. Einige werden in zwei Bissen hergestellt. Einige sind proximaler Teil RF, distaler Teil Kryo. Also ich meine, es gibt eine Menge - viele Dinge zu tun. Wir müssen also in der Lage sein, diesen Fall voranzubringen. Sie müssen jede Chance nutzen, die Sie haben, um Dinge zu tun, bevor Sie die Aorta klemmen. Sie haben also Recht, gebrochener Akkord auf P2 und dann eine Einschränkung von A3, und ich fühlte mich nicht wohl dabei, ihn zu reparieren, also ersetze ich ihn. Und wir sind fertig mit der Ablation. Ich denke, es gab eine Spalte - also ja, es hätte viel zu reparieren gegeben, und ich denke, am Ende wäre die Einschränkung des A3 der limitierende Faktor gewesen. Okay, als nächstes brauche ich das Stadion und die Nähte. Legen Sie diese Mitralklappe frei. Ja, so. Stich, bitte.

[Bewohner]: Oh nein, warte. Nichts, das kann ich einfach nicht in meinen Händen haben.

Holen Sie sie ab. Wie, was ist die Frage? Auf der Was? Auf dem Minderwertigen? Und was ist die Frage? Also die linke Isthmus-Läsion habe ich gemacht - hochziehen - die Hälfte mit RF und der Rest mit Kryo. Das ist gar nicht so kurz. Das ist so tief.

[Bewohner]: Ja.

Verrückt. Und jetzt bin ich - ich gehe vor, gegen - gegen den Uhrzeigersinn. Wenn Sie also dieses Tool verwenden könnten, um dies irgendwie so hineinzuschieben, kann ich eine bessere Belichtung haben. Da gehst du, weniger weniger weniger weniger Push. Vorhand.

4

[Bewohner]: Schauen Sie sich auch die Spitze an. Sehen Sie, was Sie tun.

Weniger, weniger.

[Bewohner]: Weniger, weniger. Schwamm da? ja.

Also für das - dieses Ventil, die Magna, müssen Sie wissen, welcher Stich auf der Ebene des Trigons ist, weil, wissen Sie, es ist ein asymmetrisches Ventil. Also denke ich, dass wir hier gerade die Kommission verabschieden.

[Resident]: In der Nähe des hinteren Medials?

Das ist also - das ist die - nein, anterolaterale Provision. Also das - der nächste Stich wird wahrscheinlich Trigone sein. Jetzt werde ich mich bewegen, um anterior zu werden. Siehe hier ist die vordere Packungsbeilage, die ich reseziert habe. Dies wird trigoniert werden. Wir brauchen einen Markierungsstift. Lassen Sie mich sehen, ob wir das bekommen können. Kann ich einen anderen - einen anderen Retraktor - den anderen Retraktor bekommen? Nein der andere Handheld. Okay, das ist soweit. Und dann - lass los, so wie hier. So. Nächster Stich. Haben Sie ein Grün? Das ist eigentlich in Ordnung. Rückhand.

[Bewohner]: Was? Ja, ja, wir sind gut, danke.

Lass mich hier sehen, so. Das ist also das richtige Trigone. Die Zeit auf Cardio?

[Anästhesist]: Wir kommen auf eine Stunde.

Okay, also geben wir - wir geben eine Dosis in einer Sekunde. Also Stift hier markieren.

[Bewohner]: Setzen Sie Ihre Zusagen immer auf die vordere Seite?

Ja, immer. Vorhand.

[Bewohner]: Fast da.

Ja, denn wenn - Sie werden sehen, wenn ich das Ventil ablege und zum Krawatten gehe, kann ich jeden Pfand sehen und indem ich weiß, dass das Pfand aus meiner Sicht ist, weiß ich, dass das Ventil sitzt, im Gegensatz zu nicht - es nicht zu sehen und dann muss ich raten. Es hilft also auch in dieser Hinsicht. Okay, ich nehme ein - du kannst das Herz loslassen.

[Bewohner]: In Ordnung.

Na bitte. Was für eine Erleichterung.

[Bewohner]: Oh, Sie wollen, dass ich alle zusammen herauskomme?

Lassen Sie es dabei. Geben wir Kardioplegie. Distension hier. Lösen Sie diese Spannung. Okay, los, fang an. Es ist leer. Überall ist Luft. Machen Sie weiter, halten Sie Ihre Wurzelöffnung hoch. Okay. Es ist leer. Schalten Sie die Wurzelentlüftung aus. Okay, geben Sie Cardio, drücken Sie - drücken Sie ein wenig härter. Es gibt keinen Druck in der Wurzel. Wir haben etwas Druck, erhöhen Sie den Durchfluss.

[Bewohner]: Es gibt einige Dinge im Brunnen, also geht es irgendwohin, weil es - es ist - es ist im Brunnen.

Aber der Druck in der Wurzel ist sehr gering.

[Bewohner]: Es geht irgendwohin, weil es ...

Ich kann es nicht so bekommen, ich kann die Spannung an dieser Naht nicht lösen. Aber dann wird es schwierig für mich.

[Bewohner]: Wir machen das Ventil inkompetent.

Wie auch immer, wir geben einige, weil das Herz zu kalt ist.

[Bewohner]: Es ist super weich.

Okay, es ist in Ordnung. Okay, Stopp. Ich nehme ein Ventil.

[Bewohner]: Holen Sie es sich ein.

Okay hier, nur Testen. Also - also muss diese Röhre in die LVOT. Siehe? Dies sind die beiden Dreiecksnähte. Sie halten das. Wir haben, 1, Wir haben 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, also 4 und 4, ich brauche einen Halter, auf der Rückseite.

[Bewohner]: Noch drei weitere. Okay, das sind drei - es ist der letzte. Noch eins danach. Noch einer. Okay, schnappen, schnappen. Okay, also du...

[Bewohner]: Einfach zurücksetzen.

Nein, ziehen Sie einfach hier hoch.

[Bewohner]: Ja. Ja.

Okay, 15 Klingen. Es ist wichtig, die Ablation durchzuführen, bevor Sie das Mitral ablegen, denn nachdem Sie das Mitral abgelegt haben, können Sie nicht mehr sehen. Genau. Ich habe meine Hand geritzt, also Tonsil, lange Mandel. Also, wenn Sie für mich dort belichten können, kann ich das bestätigen. Wir sind in der Tat unten, sehen Sie dort, der Pfand, sehen Sie, wo der Pfand ist? Das bedeutet, dass das Ventil ganz unten ist. Spritzen. Beginnen Sie mit dem Aufwärmen.

[Bewohner]: Also müssen wir diese nur festbinden und dann das Atrium schließen ...

Und wir sind fertig.

[Bewohner]: Wir sind fertig.

Ah, schnelles Verfahren.

[Bewohner]: Ja, richtig. Zehn Läsionssätze. Siehe?

Ja, aber zum Beispiel, um eine zu machen, haben wir fünf Anwendungen von Energie gemacht. Wenn Sie also jeden zählen, den wir gemacht haben, gibt es mehr als zehn.

[Bewohner]: Wo ist die Rückerstattung dafür, oder? Rechts? Was ist der Kostenvorteil?

Ja, ich denke - ich denke, es gibt eine Komponente von wirklich nicht - nicht dieses Verfahren wird für die Arbeit, die darin steckt, kompensiert.

[Bewohner]: Auch, aber es gibt eine Sterblichkeitsleistung, ich meine, Geld beiseite.

Ja, die Daten - die Daten zeigen in diese Richtung. Ich denke, die Leitlinien werden möglicherweise eine Rolle bei der Erhöhung des Volumens der Fälle spielen.

[Bewohner]: Dieses Ding ist gerade herausgekommen, dieser Kerl.

Sehen Sie, wie schön es ist, die Zusagen zu sehen, denn manchmal muss das einfach so sein, so, und das, wenn Sie einfach so entlarven können, wie dieses.

[

Resident]: Hat sich das also weiterentwickelt? Dein Zehn-Läsions-Set, wie damals, als wir es in Pittsburgh gemacht haben? War das nicht so?

Ja, die Kryoablation von der epikardialen Oberfläche für die linke Isthmusläsion, ja, das ist neu. Weil ich nicht zufrieden war -

[Bewohner]: Okay. Sie haben das hinzugefügt?

Wissen Sie, die Literatur, auch Sie wissen, Treffen, Diskussionen. Das Verfahren hat sich weiterentwickelt, ja. Ich denke, das ist eine Läsion, die nicht jeder tut - tut, aber...

[Resident]: Das Epikardiale?

Das Epikardiale, ja.

[Bewohner]: Vergiss es.

Spritze meine Hand.

[Bewohner]: Ich konnte es sagen.

Wenn Sie also die Mitralklappe ersetzen, binden Sie immer zuerst die Hinterachse, denn das ist der schwächste Teil des Rings. Und dann zwängst du dich in den Vorderen, du zwingst es hinein. Posterior zuerst, binden Sie es immer zuerst. Es ist eine gute Idee.

[Bewohner]: Wo - wo haben Sie Ihren ersten Bissen hingelegt?

Ungefähr dort, um P3 hier. Und so gehen wir jetzt nach vorne.

[Bewohner]: Sie finden also, dass das Mitnehmen Ihres Bisses dort bei der Exposition hilft?

Nun, heute, ja, die Exposition war suboptimal und nicht - überhaupt nicht Ihre Schuld, aber nur, ich muss hier sehen. Wie das, kannst du dieses Ding pushen? Achten Sie auf die Brust dort und heben Sie diese an.

[Bewohner]: Siehst du - ich bin nicht dabei, oder? Die Brust.

Mandel. Mandel. Lassen Sie es hier, bitte.

[Bewohner]: Also jetzt sogar - okay so -

Ja, geben Sie mir eine Sekunde, ich muss das visualisieren, es ist ein bisschen schwer. Score, bitte. Okay, auf dem Weg dorthin. Wir werden also mit dem 4:0 von Pelne abschließen. Und den ganzen Weg wieder aufwärmen.

Okay. Mandel. Die sind schon knapp. Sehr gut. Schere. Okay. Das Mitral ist also fertig. Wir werden nur die Nähte schneiden. Entfernen Sie diese Kunststoffkomponente und ziehen Sie.

[Bewohner]: Ja.

Okay, 15 Klingen. Okay, lass mich sehen. Nur ein kurzer Blick, lassen Sie nicht los. Okay. Okay, ich nehme eine Naht. Okay, komm raus. 4:0 verpfändet, Prolene. Jetzt nur - ja, verwenden Sie hier einen 4x4.

[Resident]: Kann ich einen DeBakey haben?

Und so werden wir die linke Atriotomie schließen und das wird das Ende des Verfahrens sein. Ich meine, du muschierst dich da nur durch oder hast aufgehört? ja. Es tut mir leid, ich weiß nicht, was ich sonst hätte tun können. Spritze meine Hand.

[Resident]: Sie haben keinen Bane-Retraktor, oder? Haben Sie die linken Atriotomien geschlossen? Ja, manchmal kann es schwierig sein.

[Bewohner]: Ja, ich weiß nicht, ob das für mich aus irgendeinem Grund nicht so groß aussieht.

Sie haben eine größere erwartet...

[Bewohner]: Ja, das war ich, das war ich.

Okay, noch ein Stich. Rückhand, bitte. Sehen Sie, es gab hier ein kleines Loch. Nehmen Sie hier einfach einen großen Bissen. Spritzen. Er ist etwas älter. Kann ich eine 5-0 Prolene haben?

[Bewohner]: Was ist das?

Es ist das richtige Atrium - es reißt ein wenig. Sehen Sie diese Geldbörsenschnur hier? Kann ich einen Nadelhalter haben? Schneiden. Okay, Kopf runter.

KAPITEL 9

Lassen Sie etwas Volumen im Patienten. Tisch nach oben. 2-0 Pop-off bitte. Okay, root vent up - Valsalva - root vent up! Valsalva, bitte. Okay, halten Sie für eine Sekunde, Kopf nach unten.

[Bewohner]: Kopf ist unten.

Okay, noch ein Valsalva, nein nein nein, die Lunge hinunter - nicht mit dem...

[Bewohner]: Der Kopf - ja, halten Sie ihn unten.

Noch ein Valsalva. Okay, runter mit dem Valsalva, entleere das Herz. Fließen Sie nach unten, Wurzelentlüftung nach oben. Klemme ist aus. Fließen Sie wieder nach oben.

[Bewohner]: Die Klemme ist aus und Ihre Brust ist geöffnet.

Okay. Noch ein 2-0 Pop-off Was? Ja ja sicher. Okay, können Sie die Tabelle so anpassen, dass sie nicht so sehr unten ist?

[Bewohner]: Gehen Sie ein wenig nach oben.

Kopf nach oben. Okay 2-0 Pop-off.

[Bewohner]: Ja, also kann ich den Tisch ein wenig mehr für uns nivellieren?

Ja, gut, lüften. Eh, es ist in Ordnung. Ja bitte.

[Bewohner]: Diese sind offen, beide, ja. Schere.

Also wollt ihr das Ganze bleiben? Ich meine, im Moment reperfusionieren wir das Herz.

[Bewohner]: Warum füllt sich nicht das richtige Atrium? Braucht es nur Zeit oder was?

Sag noch einmal?

[Bewohner]: Es ist leer.

Ja, weil sie ausgelaugt sind. Was meinst du?

[Bewohner]: Ich weiß es nicht.

Soll es auch.

[Bewohner]: Schere. Gibt es keine Aktivität oder... Ich meine, ich weiß, dass er auslaugt, aber -

Haben Sie den Pacing-Draht? Das ist das Mamma. Nett. Pacing Draht.

[Bewohner]: Schere.

Sehen Sie, sein Herz beginnt bereits neu. Schneiden Sie dies ab. Etwas ebener, das Bett. Und runter. Also Pacing Kabel raus. Ich werde ihn mit achtzig beschleunigen. Haben Sie Kabel?

[Einwohner]: Nein. Haben Sie einen Satz Kabel für uns? Bitte. Danke. Okay, hier ist dein - hier ist ein V-Draht für dich.

Geben Sie mir eine Sekunde. Okay. Schere hier. Schneiden Sie dies ab. Senken Sie das Bett bitte etwas mehr ab.

[Bewohner]: Nehmen Sie diese Nadel, los geht's.

Warten Sie - warten Sie eine Minute.

[Bewohner]: Der Boden - der Boden ist negativ?

Nein, der Boden ist positiv. Negativ ist immer das auf dem Herzen. Das ist grundsätzlich positiv. Tempo bei achtzig bitte.

[Bewohner]: Okay, wo ist dein Boden? Hier ist dein Boden. Der Boden ist positiv. Okay, ich gebe sie dir zurück. Versuchen Sie das. Das ist nur ein V.

Okay, ich nehme einen weiteren Satz Kabel und 6-0 Prolene und einen weiteren Pacing-Draht. HR tut also nichts, verstehst du? Das ist gut gut. Ja, beginnen Sie uns mit Inotropen. Okay.

[Bewohner]: Legen Sie also immer Vorhofdrähte an, egal was passiert?

Ja, ja.

[Resident]: Kann ich bitte einen DeBakey haben?

Sie haben die Leine mit - ohne die Nadel? Warum so kurz? Ah, es ist okay. Wir kommen damit zurecht.

[Bewohner]: Schere. Metz.

Schneiden Sie dies ab. Kann ich einen anderen leeren Nadelhalter bekommen? Ich nehme - ich gebe dir eine Nadel. Okay. Ich werde eine 18-Gauge-Nadel haben. Schneiden Sie dies ab. Ja, mein Herr. Okay, ich nehme einen anderen Erdungsdraht.

[Bewohner]: Haben wir die Kabel für die - für die A-Drähte? Okay, hier ist Ihr A-Draht.

Okay bei der - nein nein nein. Natürlich. Und 18 Gauge, wenn Sie es haben. Nein, wir sind noch nicht verbunden. Lass es einfach.

[Bewohner]: Haben Sie einen Stich?

Heben Sie etwas Lautstärke an. Sehen Sie, es gibt einige hier, sehen Sie? Sehen Sie, schauen Sie.

[Bewohner]: Oh ja. Manchmal setzen wir gerne eine Spritze auf und heben sie an - heben sie an und ziehen sie.

Legen Sie den Sauger dort hinein. Haben Sie hier den Boden? Okay, nivelliere jetzt das Bett. Nivellieren Sie das Bett und den ganzen Weg nach unten. Herab. Okay, versuchen Sie es erneut. Senken - heben Sie es an und senken Sie es wieder. Okay. Okay, Tempo vor Ort auch - AV. Sie sind jetzt verbunden. Sie sind jetzt verbunden. Also Kalzium in - okay - und halber Fluss. Ich habe viel herausgenommen.

Das nennt man den Pittsburgh Squeeze.

[Bewohner]: Gehen Sie durch Ihr Atrium? Okay, es sieht nicht danach aus.

Aber es ist nicht fibrillierend, verstehst du? Das ist gut. Wir kommen also vom kardiopulmonalen Bypass. Wir lassen das Herz die Arbeit des Pumpens übernehmen. Das Atrium flimmert also nicht mehr und das ist ermutigend. Es wird ein Tempo gemacht, was in dieser Situation normal ist. Etwas zu voll hier. Kannst du leeren? ja. Sieht ziemlich gut aus. Sehen Sie, fangen Sie das Atrium ein. Das bedeutet per Definition, dass wir AFib nicht haben. Wir sind in der Lage, das Atrium einzufangen, das bedeutet, dass AFib weg ist. Sie sind bei zwei Litern. Okay, gehen Sie zu einem. Das sind also eigentlich Neuigkeiten. Also AA - AAO ist in diesem Fall ideal. Okay, sobald du absteigst, gib mir hundert. Okay, schalten Sie es aus. Schön!

[Bewohner]: Gute Arbeit.

Wie ist die Mitralklappe? Hundert.

[Bewohner]: Wie hoch ist die Schrittmacherrate danach? Die Schrittmacherrate?

Ein permanenter Herzschrittmacher? Oh, das ist variabel in der Literatur, weißt du. Das ist eines der Anliegen. Wissen Sie, eine große Serie kann um 7, 8, 10% steigen. Sag noch einmal? Gib hundert. Ja, diese - diese generischen Aussagen hier - sie sind nicht hilfreich. Man muss also alles in den Kontext stellen. So ist die Vorspannung - sie pumpt nicht gut - ist in dieser Studie nicht hilfreich. Nun, Sie müssen also zwischen Kontraktilitätsproblem oder Preload unterscheiden. Ist es leer, wie Dr. Eliason andeutete, ist es wahrscheinlich vorgeladen. Aber wir sind sehr sensibel für das, was Sie gerade gesagt haben, weil ich ein Beispiel für den Unterricht gebe. Der Zirkumflex verläuft genau dort, wo der hintere Ring ist, oder? Ein sehr tiefer Biss dort könnte also einen SERT kompromittieren. Wenn Sie also regionale Wandbewegungsanomalien haben - seitliche Wand nach unten - ist das schlecht. Ich bin also sehr sensibel für alles, was Sie sagen. Wie auch immer, das Wohnmobil hier sieht toll aus - schau dir das an. Wir bewegen uns also im Atrium, also sind wir an diesem Punkt insgesamt sehr zufrieden. Schauen Sie, es gibt - es gibt keine regionale Wandbewegung, die ich sehe. Also muss ich nur wissen, ob die Mitralklappe in Ordnung ist. Okay, naja...

[Resident]: Wie viel mehr Volumen haben wir? Wo ist dein Druck? Können wir ihm etwas mehr Volumen geben?

Geben Sie eine 100, ja, sicher. Also lasst uns diese 15 Klinge loswerden.

[Einwohner]: 15 und Debakey.

Nett. 15 Klinge bitte. Du willst etwas mit diesem Ding machen, oder? Du wartest auf mich.

[Bewohner]: Absaugung.

Okay, also lass uns -

[Einwohner]: DeBakey. In Ordnung. Ich kann es herausziehen.

Ich gehe dafür nicht zurück, es tut mir leid.

[Bewohner]: Vielleicht wird es mit der Umkehrung besser, oder? Okay. Wir werden das neu bewerten.

Ja, das weiß ich zu schätzen.

[Bewohner]: Okay, Sie sind bereit?

Mach weiter und komm raus.

[Resident]: Ihr - Ihr SVC ist raus.

Halte es, halte es.

[Bewohner]: Können wir es nehmen? Scis, bitte. Danke. Haben Sie eine Spritze? Vielen Dank. Werfen wir einen kleinen Blick darauf.

Halten Sie sich nur einen kleinen Stopp zurück. 15 Klinge. 15. Lemme siehe.

[Bewohner]: Sind Sie bereit?

Nein, nein, lass mich sehen. Lass das Pfand los. Ziehen. Ziehen Sie nicht am Schrittmacherdraht, sondern an der Kanüle.

[Bewohner]: Okay, es ist raus. Okay, Ihr IVC ist raus.

Wann immer Sie sich wohl fühlen, beginnen Sie mit dem Programmieren. Blutet hier etwas? Das ist Atrium hier. Also lass mich für eine Sekunde sehen. Lass los - lass das Herz los.

[Bewohner]: Sind Ihre Pumpe - Ihre Pumpensauger sind ausgeschaltet?

Ich werde den Live-Rhythmus für eine Sekunde testen. Okay, das ist für sich allein. Er ist im Sinusrhythmus. Schauen Sie sich das an - schauen Sie sich das an.

[Bewohner]: Was? Es ist aus?

Es ist aus. Es ist kein Tempo. Ich habe hier gerade die Verbindung getrennt. Sinus-Rhythmus - es ist eine schöne Sache. Mike weiß, was das bedeutet. Nein, aber wir haben ihn vorhin dreimal geschockt und weißt du, es ist also nicht nur Glück. Erfolg, mit einem Wort, oder? Schauen Sie sich sein Atrium an, es tritt.

[Bewohner]: Aber was ist die wahre Definition von Erfolg?

Nein, wir sind nicht dabei, früher Erfolg. Der Lehrbucherfolg ist 6 Monate antiarrhythmisch, aber das ist ermutigend.

[Bewohner]: Das ist ermutigend. In Ordnung.

15.

[Bewohner]: Haben Sie das Protamin schon gegeben?

Anlassen. 15 Klingen, ja.

[Bewohner]: Wir bereiten uns darauf vor, Ihre Entlüftung zu verlieren.

Schalldose.

[Bewohner]: Ist ein Pumpensauger eingeschaltet? Okay. Fertig. Okay, Ihre Lüftungsöffnungen - Ihre Wurzelöffnung. Ja. Schere bitte.

Also zeigten wir auf dem Vorhofelektrogramm, dass auf der Lungenvenenseite, auf der rechten Seite, wo wir abatierten, eine elektrische Stille herrschte, und auf der nicht abgetragenen Seite gab es Sinusaktivität, also dokumentierten wir das. Leider hat es früher nicht funktioniert.

[Bewohner]: Das Wohnmobil sieht träge aus.

15 Klinge. Also haben wir - haben zwei gekrümmte: 32 und 36 gerade. 15 Klinge.

[Bewohner]: Es sah so aus, als hätte er das Zimmer, aber... Haben Sie bitte einen Stich?

Okay, Schere. Protamin, also protamine neu starten. Kaputt. Mach weiter.

[Resident]: Ist Ihr Cell-Saver auf Jungs?

Es funktioniert, es funktioniert.

[Bewohner]: Oh okay.

Gerade gestorben. Ah, viel besser. Siehe, Harvey.

[Bewohner]: Das ist auf Epi?

Senken Sie das Bett wieder - heben Sie es an und senken Sie es. Funktioniert immer noch nicht. Nivellieren Sie einfach den Kopf - den Kopf. Okay, mach weiter mit dem Protamin. Ja. Du wirst den Rest drehen, okay? Halten Sie diese Kanüle - 15 Klinge. Finden Sie einen rechten Winkel. Noch einmal, wenn Sie den Knoten drehen, möchte ich keine Spannung in der Aorta sehen, es ist wichtig. Wirklich wichtig. Wenn Sie unabhängig sein wollen, möchten Sie, dass Ihr Assistent dies tut.

[Bewohner]: Nicht ziehen. Ich hab es. Mach weiter und geh runter. Und jetzt draußen. Okay, Kanüle ist raus. Vielen Dank.

[Bewohner]: Können Sie mir bitte die linke Hand abwischen?

Also ist es jetzt dekanniert. Und jetzt müssen wir im Grunde nur noch Hämostase machen und die Brust schließen. Und es blieb ein schöner Sinusrhythmus. Wir können tatsächlich P-Wellen sehen - das ist wirklich befriedigend. Also idealerweise - idealerweise muss die Lungenvenenisolation mit einem objektiven Ansatz bestätigt werden, der bestätigt, dass er eine bidirektionale Blockade hat, okay. Dieser Patient - weil er in AFib war, als wir nicht konvertieren konnten, konnte keine bidirektionale Blockbestätigung sein, nur unidirektional, weil der Austrittsblock, der über den Test schreitet - das Pacing über die Ablationslinie beinhaltet, konnte nicht durchgeführt werden, weil der Patient in AFib war. Der einzige Test, der übrig bleibt, um die Transmuralität zu bestätigen, ist der Entry-Block-Test, der die Aufzeichnung von Vorhofelektrogrammen erfordert und auf dieses Tool angewiesen ist, um zu funktionieren. Ich - mein Ansatz des Tuns - mein Ansatz, fünf Läsionen zu machen, egal welche Art, wissen Sie, es ist - es ist Teppichbomben. Es ist wie, weißt du, ich übertreibe, also muss ich fast nie zurückgehen und zusätzliche Läsionen machen. Im Allgemeinen, wenn Sie ein oder zwei Läsionen machen, nehmen Sie eine Chance. Dann sollten Sie es beweisen. Mein Ansatz hängt also nicht stark davon ab - dass dieses System funktioniert, aber es ist schön, es zu haben, es zu dokumentieren, es dem Kardiologen, dem Patienten zu geben. Es ist also - es ist ein wissenschaftlicher Ansatz.

KAPITEL 10.

Wie sieht es aus? Schön und trocken.

[Bewohner]: Ich möchte nur dort hinüberschauen, sicherstellen, dass nichts auf ihrer Seite ist. Sieht so aus, als ob sie im Brunnen stecken geblieben sind.

Die Kanülierung sieht hier also gut aus. Gut. Holen Sie sich diese 37. Ich schaue mir die linke Atriotomie an - sieht ziemlich gut aus. 37. Okay, Schere.

[Bewohner]: Okay, ich bin geschlossen.

Also 2:0 vicryl. Das war also ein schwieriger Patient, wissen Sie, zurück in die Nasennebenhöhlen zu kommen, weil, wissen Sie... Die Tatsache, dass wir - wir haben ihn dreimal kardiert, die Größe des Atriums - okay 2-0 vicryl.

[Bewohner]: Er ist jung, also werden Sie das Perikard ein wenig annähern?

Ja.

[Bewohner]: In Ordnung. Haben Sie bitte Armee-Marine? Vielen Dank.

Mandel, Brustschlauch.

[Resident]: Können Sie die - kann der Tisch runtergehen? Ich denke, Sie müssen nur den Kopf nach unten legen und dann den Tisch abstellen. Ich - ich denke, der Rücken ist oben. Ich denke, der Rücken ist oben. Also... Ja, lass uns das tun. Ja, siehst du? Siehst du, was ich sage? ja. Vielen Dank.

Messer für eine Sekunde. 36 geradeaus.

[Bewohner]: Absaugung.

Bovie auf 50. Alles ist der Papaverin drin? Nicht, dass ich wirklich viele Gerinnsel sehe. Ich sehe nicht viele Gerinnsel. Sie haben zufällig eine übrig gebliebene Vanco-Paste? Oh, okay. Schauen Sie sich P-Welle an, schön!

[Bewohner]: So stolz. Auf jeden Fall cool für mich, das zu sehen, weißt du. Ist das ein Schoß raus? Halten Sie sich fest, saugen Sie. Ich mag das alles nicht - ich mag nicht das ganze Blut. Trokar? Ja, es war nur dieser Top-Typ hier.

A Typ IV. Es gab eine Perfusion - es gab eine Perfusion. Ja, also ein Typ IV - das sind große Fälle. Beeindruckend. Oh Mann.

[Bewohner]: Das ist verrückt. Vielen Dank.

Ich meine, ein CABG, weißt du, ist 3 Stunden Haut an Haut. Ein AVR dauert 2 Stunden. Das ist ein großer Fall, wissen Sie, wir haben CABG, Mitral und Maze gemacht.

[Bewohner]: Kann ich bitte eine nasse und eine trockene haben?

In Ordnung, danke an alle, ich - ich habe den Fall genossen. Tschüss, alle. Gut gemacht. Danke T. Danke Jeff. Danke Jim.

KAPITEL 11

Das Verfahren war, glaube ich, erfolgreich. Wir waren, glaube ich, insgesamt sehr zufrieden mit dem Ergebnis. Das Maze-Verfahren, das voll von einem biatrialen Maze war, führte dazu, dass ein normaler Sinusrhythmus den Operationssaal verließ, was sehr lohnend und nicht immer eine Garantie ist, selbst bei einem sehr guten Qualitätsverfahren, da Patienten, die seit langem anhaltendes Vorhofflimmern hatten, manchmal das haben, was wir Sinusknotenbetäubung nennen. Der Sinusknoten, der für eine gewisse Zeit - manchmal Jahre - nicht gearbeitet hat, benötigt also eine gewisse Zeitspanne, um zurückzugehen und zu funktionieren. Wir hatten also Glück, dass heute der Sinusknoten genau dort mit einer ausgezeichneten Rate in den achtziger Jahren aufgenommen wurde. Der Ausschluss des linken Vorhofanhängsels war auch erfolgreich in den Kriterien, die wir verwenden, ist auf dem transvagialen Echo, ein vollständiger Ausschluss. Es gab kein Restanhängsel, das zurückgelassen wurde, so dass auch wir damit sehr zufrieden sind. Die Mitralklappe musste ausgetauscht werden, und wir verwenden eine bioprothetische Klappe. Und die koronare Bypass-Operation war mit einem Mitral erfolgreich - mit einem Brustkorb zum LAD.