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  • 1. 소개
  • 2. 절개
  • 3. 골격화 기법을 이용한 좌측 유방동맥 적출
  • 4. 우회 및 미로 준비
  • 5. 심폐 우회술
  • 6. 콕스 메이즈 IV
  • 7. 관상 동맥 우회술
  • 8. 승모판 교체
  • 9. 심폐 우회술에서 이유
  • 10. 폐쇄
  • 11. 보고
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Cox-MAZE IV는 관상 동맥 우회술 및 승모판 막 교체와 결합

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Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Main Text

심혈관 질환은 미국 및 해외에서 이환율과 사망률의 주요 원인으로 숨가쁨, 운동 불내성, 심계항진 및 흉통으로 나타납니다. 일반적인 심혈관 질환에는 관상 동맥 질환 (미국 인구의 5.6 %), 심방 세동 (미국 인구의 0.95 %) 및 심장 판막에 영향을 미치는 질병 (미국 인구의 2.5 %)이 포함됩니다. 1-3 대부분의 경우는 의학적으로 치료되지만, 진행성 또는 중증의 경우는 외과적 또는 혈관내로 치료되므로 시술자와 환자의 특정 특성과 선호도를 고려하여 가장 적절한 치료 방식을 결정하기 위해 제공자와 환자 간의 공개 토론이 필요합니다.

Cox-MAZE IV는 심방 세동을 치료하기 위해 주로 적용된 고주파 및 저온 에너지 (이전 반복의 "절단 및 재봉"기술과 반대)를 사용하는 심방 세동을 치료하는 수술 절차입니다. 4-7 관상 동맥 우회술 (CABG)은 동맥 또는 정맥 도관을 사용하여 협착 또는 폐색 된 관상 동맥의 우회를 허용합니다. 승모판 복구 또는 교체는 승모판 막 질환을 교정하는 데 사용할 수 있습니다. 앞서 언급 한 절차는 심장의 다른 병리를 다루지 만 수반되는 질병으로 인해 일부 또는 전부가 동시에 필요할 수 있습니다.

관상 동맥 우회술 및 승모판 막 치환술과 결합 된 Cox-MAZE IV는 부정맥, 관상 동맥 및 판막 질환을 해결하기 위해 신중하게 계획되고 실행되는 단일 수술 절차입니다.

관상 동맥 우회술 (LIMA → LAD) 및 승모판 막 치환술이있는 Cox-MAZE IV는 수반되는 장기간 지속되는 심방 세동, 왼쪽 전방 하행 관상 동맥의 치명적인 협착증 및 승모판 막 기능 부전의 조합을 해결합니다. 고주파 유도 응고 괴사와 왼쪽 및 오른쪽 심방의 냉동 절제술의 조합을 통해 심방 세동을 제거하여 정상적인 부비동 리듬을 회복 할 수 있습니다. 좌측 내부 유방 동맥을 LAD의 폐쇄에 대한 원위 부위로 재 라우팅함으로써, 위태로운 심근은 적절하게 재관류 될 수있다. 마지막으로, 이 경우 중증 승모판 막 폐쇄 부전의 원인은 심각한 관상 동맥 질환 및 관련 부적응 좌심실 리모델링으로 인한 허혈성/기능성으로 간주되었습니다. MR의 다른 원인과 달리 무작위 임상 시험에서는 수술 후 1년 또는 2년에 MV 복구와 교체 사이에 유의미한 임상적 차이가 없음을 보여주었습니다. 그러나 수리 그룹의 환자는 중등도 또는 중증 MR.8 재발이 유의하게 더 많았으며, 9 이 경우 승모판은 생체 인공 판막을 사용하여 교체되었습니다.

이 환자는 이 환자의 오랜 승모판 막 질환으로 인해 발생할 가능성이 있는 알려진 울혈성 심부전(최근 NYHA 클래스 II에서 클래스 III로 상승)에 이차적인 노력 불내성과 숨가쁨이 악화된 심장 수술에 의뢰되었습니다. 추가 평가에서, 환자는 근위 LAD의 95% 협착뿐만 아니라 지속적인 장기 심방 세동을 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 이 환자가 관상 동맥이나 승모판에 고립 된 질병을 앓고 있었다면이 환자는 개방 수술 요법보다는 경피적 치료의 대상이었을 수 있습니다. 그러나 수반되는 질병의 존재는 외과 적 접근을보다 효율적인 "원 스톱 샵"옵션으로 만듭니다.

장기간 지속되는 심방 세동, 관상 동맥 질환 및 승모판 막 질환을 앓고있는 환자는 심근 관류 외에도 심장의 불규칙한 리듬뿐만 아니라 전신 장기 관류 또는 심부전에 미치는 영향과 관련된 광범위한 증상을 경험할 수 있습니다. 이러한 증상에는 흉통, 숨가쁨, 심계항진, 운동 내성 감소, 쇠약, 현기증 및 피로가 포함됩니다. 심부전 증상 및 발작성 야간 호흡 곤란, 정형 외과 및 간 비대와 같은 울혈 성 간 기능 장애와 관련된 증상. 뇌졸중은 심방 세동의 알려진 합병증이며 환자는 색전성 뇌졸중의 이전 에피소드와 관련된인지 또는 감각 운동 기능 장애를 나타낼 수 있습니다. 환자는 질병이 앞서 언급한 증상을 유발할 만큼 심각하지 않은 경우 질병 경과가 비교적 늦게 나타날 수 있습니다.

승인된 심혈관 불만이 있고 심혈관 질환에 관한 일관된 병력이 있는 환자는 심전도, 심초음파 및 심장 카테터 삽입을 통한 심장 기능 평가를 포함한 표준 정밀 검사를 받게 됩니다. 또한, 말초 혈관 질환의 광범위한 병력이있는 경우, 신체 검사에서 일과성 허혈 발작 (TIA) 또는 목 타박상을 목의 이중 초음파로 얻어 혈관 개통을 확인할 수 있습니다. 심각한 경동맥 협착증의 존재는 CPB 동안 혈역학 적 관리에 영향을 미칩니다.

또한 이전 심장 수술, 방사선 병력 또는 흉부 대동맥 석회화 징후의 경우 흉부의 CT 스캔을 얻어 해부학을 확인할 수 있습니다.

심방세동은 물질 사용, 전해질 이상, 갑상선 호르몬 불균형과 같은 기타 비심장 원인 외에도 심근경색, 판막 질환, 최근 심장 수술과 같은 다양한 내인성 및 외적 원인에 기인하는 상태입니다. 오랜 승모판 막 폐쇄 부전은 좌심방 확장으로 이어집니다. 또한, 오래 지속되는 심방 세동은 환형 확장 및 기능성 승모판 막 막 폐쇄 부전으로 이어질 수 있습니다. 10 승모판 막 폐쇄 부전과 관련하여 Carpentier는 MR.11을 특성화하기 위해 병인학에 기반한 사전 분류 체계가 아닌 기능 분류를 제안했습니다.11 유형 1 기능 장애에서 교두 운동은 정상입니다. 대조적으로, 유형 II 기능 장애에는 과도한 밸브 운동이 있습니다. 마지막으로, III 형 기능 장애에서 교두 운동은 이완기 (IIIa) 또는 수축기 (IIIb) 동안 제한됩니다. 이 환자는 좌심실 기하학의 왜곡에 이차적 인 밸브 전단지의 테 더링을 가졌습니다.

허혈성 심근 병증은 울혈 성 심장 질환의 또 다른 일반적인 원인입니다. 이 환자는 전외측 심근, 정점, 심실 중격 및 좌심실의 45-55%를 공급하는 좌측 전방 하행 동맥의 95% 협착을 갖는 것으로 밝혀졌습니다.

치료하지 않고 방치하면이 환자의 울혈 성 심부전은 신체 활동 내성이 감소하고 기대 수명이 감소하면서 계속 악화됩니다. 12-17 또한 심방 세동으로 인해 뇌졸중, 급성 사지 허혈 또는 급성 장간막 허혈과 같은 심인성 색전증 질환의 위험이 있습니다. 이 환자의 병력을 사용하여 CHA₂DS₂-VASc 점수를 계산하여 뇌졸중 위험을 평가할 수 있으며, 이는 해당 위험을 완화하기 위해 항응고 요법으로 치료해야 할 수 있습니다. 18 마지막으로, 그의 치명적인 LAD 협착증은 그를 플라크 파열과 심근 경색의 위험에 처하게 합니다.

새로 진단 된 심방 세동의 경우, 환자는 항 부정맥 요법을 통해 전신 혈전 색전증을 예방하고 리듬 또는 속도 조절을 달성하도록 치료됩니다. 19 약물 외에도 혈압이나 콜레스테롤과 같은 위험 요소를 관리하는 것이 좋습니다. 장기 리듬 조절을 받는 환자, 장기간 지속된 심방세동이 있는 환자 또는 혈역학적으로 불안정한 환자와 같은 특정 환자 그룹에서는 전기 심장 율동 전환이 필요할 수 있습니다. 20 환자가 증상이 계속되고 의학적 요법이나 심장 율동 율동 전환에 반응하지 않으면 특정 사례의 세부 사항에 따라 경피적 또는 외과 적 절제를 고려할 수 있습니다. 21, 22

판막 질환은 경피적 카테터 또는 수술 기술을 사용하여 치료할 수 있습니다. 경피적 요법은 광범위한 대동맥 판막 질환과 일부 승모판 및 삼첨판 판막 병변을 치료하는 데 널리 사용됩니다. 23 그들은 최소 침습적이라는 장점이 있으며 종종 경피적 기술을 사용하여 수행됩니다. 대부분의 승모판 병변의 경우 외과적 판막 치환술은 판막 질환 치료를 위한 현재 황금 표준 양식으로 남아 있습니다. 승모판의 수리 또는 교체에 대한 외과적 접근 방식은 다양하며 전통적인 중앙 흉골 절개술, 우측 전방 개흉술 또는 최소 침습적 접근을 포함합니다. 이 경우 수행되는 수반되는 수술 절차를 감안할 때 중앙 흉골 절개술이 선택되었습니다. 상행 대동맥은 동맥 캐뉼러 부위였으며 정맥 복귀를 위해 bicaval 접근법이 사용되었습니다. CPB가 시작되었고 차가운 심근 마비 용액의 투여를 통해 심장이 체포되었습니다. 가능하면 승모판 병변을 수리해야합니다. 24 예외는 이 환자의 경우와 같이 기능적 허혈성 MR입니다. 이 하위 그룹의 환자에서 수복물 대 치환술은 생존 측면에서 차이를 나타내지 않았으며, 실제로 수복은 MR.25-28 의 재발 위험이 더 높으며, 이 환자는 생체 인공 판막을 사용하여 MV 치환술을 받았다. 밸브 유형의 선택은 환자의 나이, 동반 질환 및 평생 항 응고 요법을받을 수있는 능력에 달려 있습니다. 29, 30

관상 동맥 질환은 전 세계적으로 가장 흔한 심혈관 질환이며, 그 관리는 증상의 정도, 관상 동맥 조영술의 소견 및 심장 수축력에 미치는 영향에 달려 있습니다. 31 건강하지만 고위험 환자의 경우 생활 습관 관리 수단(금연과 함께 혈압, 혈당 및 혈중 콜레스테롤 조절과 같은)을 통한 관상 동맥 질환 예방이 처음에 시도됩니다. 환자가 심각한 죽상 경화성 질환을 앓게되면 경피적 또는 외과 적 치료의 대상이 될 수 있습니다. 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI)은 말초 동맥 (종종 요골 동맥)을 캐뉼레이션하고 풍선과 스텐트가 부착 된 카테터를 환자의 혈관을 통해 통과시켜 심장의 관상 동맥에 접근하는 것을 포함합니다. 와이어는 혈관의 협착 부분을 "교차"한 다음 풍선 혈관 성형술 및 후속 스텐트 배치에 사용됩니다. 현재 세대의 관상 동맥 스텐트는 개통 성 유지가 개선 된 약물 방출입니다. 수술 옵션이 더 침습적이지만 광범위한 이전 연구에서 PCI 대신 관상 동맥 우회술(CABG) 수술의 혜택을 받는 특정 환자 그룹이 확인되었습니다. 32-35 관상 동맥 질환의 외과 적 관리는 관상 동맥 조영술에서 확인 된 바와 같이 폐쇄에 대한 원위 부위에 적절한 도관 혈관 (왼쪽 내부 유방 동맥 (LIMA)과 같은 동맥, 요골, 오른쪽 위 상피 동맥 및 드물게 척골 동맥 대 정맥 도관을 분리 및 이식하는 것을 포함합니다. 관상 동맥 우회술은 심폐 바이 패스 ( "온 펌프"CABG로 알려짐)가있는 박동하지 않는 심장 또는 심폐 바이 패스가 필요하거나 필요없는 박동하는 심장에서 발생할 수 있습니다. 온펌프 대 오프 펌프 CABG를 수행하는 결정은 고유한 위험과 이점을 제공하지만 유사한 효능을 가질 수 있으므로 외과의의 재량에 따라 이루어집니다. 36

관상 동맥 우회술 및 승모판 막 수리와 함께 Cox-MAZE IV에서 치료의 목표는 정상적인 부비동 리듬으로 돌아가는 심방 빈맥으로부터의 자유를 제공하는 동시에 치료되지 않은 승모판 및 관상 동맥 질환의 만성 혈역학 적 및 구조적 결과를 줄이는 것입니다. 이 환자는 울혈 성 심부전 악화 (NYHA II 기에서 NYHA III 기까지)를 나타 냈습니다.

관련된 수술의 경우, 절차를 수행하기로 한 결정은 수술에 대한 적응증과 수술을 견딜 수있는 환자의 능력을 결정하는 것에 달려 있습니다. CPB를 활용한 심장 절개 수술은 사망률과 이환율의 심각한 위험을 수반합니다. 여기에는 출혈과 혈액 및 혈액 제제의 수혈 필요성, 신장, 간을 포함한 다양한 장기 시스템의 일시적 또는 영구적 손상, 장기 환기 지원의 필요성이 포함됩니다. 또한 뇌졸중 및 기타 혈전 색전증의 위험이 있습니다. 이러한 위험은 환자가 수술을 통해 얻을 수있는 인식 된 이점과 신중하게 균형을 이루어야합니다. 외과 의사와 "안구 검사"가 얻은 통찰력 외에도 특정 수술에 대한 각 환자의 사망률 및 이환율 위험을 계산하기위한 다양한 주관적인 도구가 있습니다. 가장 일반적으로 사용되는 도구 중 하나는 온라인에서 사용할 수 있는 STS PROM(사망 위험 예측) 계산기(http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate)입니다. 이 경우 환자는 절차를 견딜 수 있고 수술의 이점이 위험보다 큰 것으로 간주되었습니다.

이 절차는 이 환자의 심방세동, 승모판 질환 및 관상 동맥 질환을 한 번의 절차로 해결합니다. 심장의 총 전 세계 허혈 시간을 최소화하는 것이 가장 중요합니다. 따라서 절차의 여러 단계를 신중하게 계획하고 조정해야 합니다. 한 가지 접근법은 심장 박동으로 펌프 오프 작동의 일부를 수행하는 것입니다.

중앙 흉골 절개술로 표준 수직 정중선 절개 후, 골격화 기술을 사용하여 LIMA를 식별하고 노출했습니다. 이 기술은 주변 지방, 림프관, 신경 및 근육을 보존하는 이점이 있습니다 (동맥 및 앞서 언급 한 주변 구조를 포함하는 "척추 이식편"과 대조적으로). 이 기술의 이점에는 흉골 허혈의 최소화, 종격동염의 위험 감소 및 척추 이식편에 비해 이식 길이 길다는 것이 포함됩니다. 37, 38 상부 상복부 및 심낭 횡격막 동맥으로의 왼쪽 내부 유방 동맥의 분기점은 흉골로의 부수적 인 혈류를 방해하지 않도록 보존되었다. 왼쪽 내부 유방 동맥의 방출을 분리하고 결찰 한 후, 왼쪽 내부 유방 동맥이 자체 압력으로 팽창 할 수 있도록 불독을 열린 끝에 배치했습니다. 그런 다음 국소 파파베린을 동맥의 외부 표면에 적용하여 혈관 확장을 촉진했습니다.

심폐 우회술에 대비하여 심낭을 노출시키고 심장에 접근하기 위해 열었으며, 심낭의 가장자리가 노출을 최대화하기 위해 흉벽에 매달려 있습니다. 상행 대동맥의 단축 및 장축 epiaortic 초음파는 식도 심 초음파 검사시 잘 시각화되지 않기 때문에 캐뉼러 후보를 평가하기 위해 수행되었으며, 상행 대동맥의 중요한 관강 내 또는 이동성 죽상 종성 질환은 캐뉼러의 대체 부위에 대한 탐색을 보증합니다. 표준 대동맥 캐뉼러를 배제하는 중요한 죽상 경화성 질환은 확인되지 않았다. 환자를 정상적인 부비동 리듬으로 심전도하려는 시도는 심방 세동의 유형을 장기간 지속적인(즉, "영구적인") 것으로 확인하기 위해 수행되었습니다. 전신 헤파린화 후, 지갑 끈 봉합사를 각각 동맥 및 정맥 캐뉼러를 위해 원위 상행 대동맥 및 IVC 및 SVC에 배치했습니다. 펌프에서 적절한 심박출량을 달성하기 위해 관류 전문의와 상의하고 환자의 신체 표면적(BSA)에 따라 적절한 크기의 캐뉼러를 사용했습니다. 전향성 심근 마비 캐뉼러는 심근 마비 용액의 전달을 위해 상행 대동맥에 배치되었습니다.

biatrial Cox-Maze IV 절차의 기본 부분은 문헌에 잘 문서화되어 있습니다. 39 이 환자는 양극성 고주파 클램프로 첫 번째 양측 폐정맥 격리를 받은 후 우심방 병변, 좌심방 병변 및 AtriClip 장치(AtriCure)로 좌심방 부속기 제외를 받았습니다. 이 절차에서 우리는 먼저 양극성 고주파 클램프를 사용하여 오른쪽 폐정맥을 일괄적으로 분리하고 5 개의 경벽 절제를 시행했습니다. 기병 테이프를 덫에 걸리고 심장이 뛰면서 IVC와 SVC를 분리한 후 우측 심복술을 진행했습니다. IVC와 SVC의 오리피스를 향한 두 개의 세로 병변과 양극성 고주파 에너지 장치의 세 가지 적용으로 우심방 부속기로 향하는 병변이 생성되었습니다. 삼첨판 막이 노출 된 상태에서 우리는 극저온 가단성 프로브를 사용하여 삼첨판 고리쪽으로 다른 병변을 적용하여 미로의 우심방 병변을 완성했습니다. 이 마지막 병변을 만들 때 "Koch의 삼각형"에 위치한 AV 노드를 피하기 위해주의를 기울였습니다. 마지막으로, 냉동 절제를 사용한 심 외막 병변을 왼쪽 협부와 관상 동맥에서 수행하여 MAZE 절차의 전 심근 마비 병변을 결론지었습니다.

그런 다음 대동맥을 교차 고정하고 Del Nido 심근 마비를 대동맥 뿌리를 통해 전등급 심근 마비 캐뉼라를 통해 전달하고 심근 냉각을 촉진하기 위해 얼음 슬러시를 국소 적으로 투여하여 심장 마비를 가속화했습니다. 심전도는 완전한 심장 마비를 확인하는 데 사용되었습니다.

오른쪽 폐정맥 격리와 유사하게, 왼쪽 폐정맥 격리 단계는 경벽 및 원주 고주파 절제의 5 회 투여를 포함했다. 좌심방 절개술 후, 좌심방 병변은 폐정맥의 구멍을 둘러싼 "상자 병변"과 두 개의 선형 병변, 소위 "승모판선"으로 구성되어 하부 폐정맥과 승모판 고리 사이의 좌심방 협부를 가로 지르는 전도를 차단합니다. 심방 심근의이 왼쪽 협부 선은 승모판과 같은 평면의 관상 동맥 부비동의 cryolesion을 동반합니다. 두 번째 선형 병변은 좌심방 부속기에서 좌측 상부 폐정맥까지 위치합니다. 적절한 좌심방 병변이 만들어진 후, AtriClip 폐쇄 장치를 순환에서 배제하고 심장 색전증 위험을 완화하기 위해 좌심방 부속기의 기저부에 배치했습니다.

그런 다음 관상 동맥에주의를 기울였습니다. 왼쪽 전방 하행 동맥에 동맥 절개술을 시행하고 연속 봉합사를 원주쪽으로 배치하여 표준 달리기 방식으로 종단 간 문합을 완료했습니다. 7-0 프롤렌이 사용되었다.

승모판 막 치환술을 완료하기 위한 좌심방으로의 접근과 MAZE 절차의 나머지 좌심방 병변은 좌측 심복술을 통해 이루어졌다. 앞서 지적한 바와 같이,이 경우 MR의 병인을 고려하여 생체 인공 MV 교체를 진행하기로 결정했습니다. 척색 보존 교체를 완료하기 위해 승모판의 전방 전엽을 부분적으로 제거하고 판막 부위를 적절한 보철물에 맞게 크기를 조정했습니다. 앞서 언급 한 좌심방 콕스 MAZE IV 병변 중 일부가이 단계에서 수행되었습니다.

원주 서약 매트리스 봉합사는 인공 판막 이식을 준비하기 위해 승모판 고리에 배치되었습니다. 완료되면 적절한 정렬을 위해 해당 위치에서 인공 판막을 봉합했습니다. 모든 봉합사가 배치되면 판막을 제자리에 밀어 넣고 봉합사를 고리에 묶고 절단하여 승모판 막 교체를 마쳤습니다. 그런 다음 좌심방을 닫고 절차를 마쳤습니다.

그런 다음 임시 심 외막 페이싱 와이어를 심장의 외부 표면에 배치하여 심폐 우회술에서 이유식을 시작하고 심장 페이싱을 허용합니다. 칼슘이 투여되고 마취 팀이 환기를 시작했습니다. 환자의 심부 온도가 섭씨 36도에 도달한 것을 확인한 후 환자는 CPB에서 점차적으로 떼어졌고 헤파린의 효과는 프로타민 투여를 사용하여 역전되었습니다. 심낭 절개술, 정중선 흉골 절개술 및 수직 인라인 절개를 닫았습니다.

Cox-MAZE IV는 James Cox와 그의 동료들이 1987 년에 개발 한 고전적인 Cox-MAZE III 절차의 업데이트 된 반복입니다. 40, 41 Cox-MAZE 절차는 처음에 심방 조직의 "미로와 같은"외과 적 절개를 통해 심방 세동을 치료하여 좌심방과 우심방 모두에서 큰 (직경 >4cm) 재진입 회로를 차단하기 위해 개발되었습니다. 이 절차는 이후 5 년 동안 더욱 발전하여 "컷 앤 바느질"기술을 사용하는 Cox-MAZE III 절차가되었으며 이전에는 절제를위한 대체 에너지 원이 도입되기 전에 심방 세동에 대한 외과 적 치료의 황금 표준으로 간주되었습니다.

Cox-MAZE 절차에 대한 결과 데이터는 안심할 수 있었습니다. MAZE를받은 197 명의 환자를 대상으로 한 한 연구에서 환자의 89.3 %가 10 년의 추적 관찰 후 심방 세동이 없었습니다. 42 Cox-MAZE 절차(Cox-MAZE IV)의 가장 최근 반복만을 조사한 다른 연구에 따르면 89%가 12개월에 심방세동에서 자유로워졌고 환자의 78%가 12개월에 심방세동과 항부정맥제로부터 자유를 얻었습니다. 43

MAZE 절차 및 CABG와 관련된 단기 합병증(예: 이 환자)은 장기간 환기, 신부전 및 폐렴과 같은 수술의 광범위한 특성을 반영합니다. 44

심방 세동의 조기 관리가 더 나은 수술 후 결과와 관련이 있고 심방 세동 환자의 상당 부분이 다른 심장 시술을 받고 있음에도 불구하고 외과 적 절제 요법을 제공받지 못하기 때문에 Cox-MAZE 절차의 향후 방향은 심방 세동 환자의 식별 및 적극적인 관리에 중점을 둡니다. 42, 45

심폐 바이 패스

아이솔레이터 시너지 클램프 바이 아트리큐어

AtriClip by AtriCure

에드워즈의 보철 승모판 판

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