관상동맥 우회술(CABG) 및 승모판 치환술(MVR)을 시행한 Cox-MAZE IV

심혈관 질환은 미국과 해외에서 이환율과 사망률의 주요 원인이며 호흡 곤란, 운동 과민증, 심계항진 및 흉통으로 나타납니다. 일반적인 심혈관 질환에는 관상 동맥 질환(미국 인구의 5.6%), 심방 세동(미국 인구의 0.95%), 심장 판막에 영향을 미치는 질환(미국 인구의 2.5%)이 포함됩니다. ^1-3 대부분의 증례는 의학적으로 치료되지만, 더 진행되거나 심한 증례는 외과적 또는 혈관 내로 치료되므로 시술 및 환자의 특정 특성과 선호도를 고려하여 가장 적절한 치료 방식을 결정하기 위해 제공자와 환자 간의 열린 토론이 필요합니다.

Cox-MAZE IV는 심방세동을 치료하기 위해 주로 적용된 고주파 및 극저온 에너지(이전 반복의 "절단 및 봉제" 기술과 반대)를 사용하는 심방세동을 치료하는 수술 절차입니다. ^4-7 관상동맥우회술(CABG)은 동맥 또는 정맥 도관을 사용하여 협착성 또는 폐색된 관상동맥을 우회할 수 있습니다. 승모판 복원 또는 교체는 승모판 질환을 교정하는 데 사용할 수 있습니다. 앞서 언급한 시술은 심장의 다양한 병리를 다루지만, 동반되는 질병으로 인해 일부 또는 전부가 동시에 필요할 수 있습니다.

CABG 및 승모판 치환술과 결합된 Cox-MAZE IV는 부정맥, 관상 동맥 및 판막 질환을 해결하는 동시에 심장이 정지된 상태에서 심폐 우회술을 받는 시간을 최소화하기 위해 신중하게 계획되고 실행되는 단일 수술 절차입니다.

관상동맥우회술(CABG)을 시행하는 Cox-MAZE IV(LIMA→ LAD) 및 승모판막 치환술(MVR)은 장기간 지속되는 지속적인 심방세동, 좌측 전방 하행 관상동맥의 중증 협착증 및 승모판 부전의 조합을 해결합니다. 고주파 유도 응고 괴사와 좌심방과 우심방 모두에 대한 냉동 절제술을 통해 심방세동을 제거하여 정상적인 부비동 리듬을 회복할 수 있습니다. 좌측 내유방동맥을 LAD의 폐쇄 원위 부위로 재배치함으로써 위태로운 심근을 적절하게 재관류할 수 있습니다. 마지막으로, 이 경우 중증 승모판 역류(MR)의 원인은 중증 관상동맥 질환 및 이와 관련된 부적응 좌심실 리모델링으로 인한 허혈성/기능성으로 간주되었습니다. MR의 다른 원인과 달리, 무작위 임상시험에서는 수술 후 1년 또는 2년 시점에서 MV 복원과 교체 간에 유의한 임상적 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 그러나, 수복군의 환자들은 중등도 또는 중증의 ^MR.8, 9 이 경우 승모판막은 생체 인공 판막을 사용하여 교체하였다.

이 환자는 알려진 울혈성 심부전(최근 NYHA Class II에서 Class III로 상향 조정)으로 인한 이차적인 노력 불내성 및 호흡 곤란의 악화로 심장 수술을 의뢰받았는데, 이는 이 환자의 오랜 승모판 질환으로 인한 것으로 보입니다. 추가 평가에서 환자는 지속적으로 장기간 심방세동을 앓고 있었으며 근위 LAD의 95%가 협착증을 앓고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 이 환자가 관상동맥이나 승모판막에 고립성 질환이 있었다면 이 환자는 개복 수술 요법이 아닌 경피적 요법의 후보가 되었을 수 있습니다. 그러나 동반 질환의 존재는 외과적 접근 방식을 보다 효율적인 "원스톱 쇼핑" 옵션으로 만듭니다.

장기간 지속되는 심방세동, 관상동맥 질환 및 승모판 질환을 앓고 있는 환자는 심장의 불규칙한 리듬과 관련된 다양한 증상을 경험할 수 있을 뿐만 아니라 심근 관류 외에도 전신 장기 관류 또는 심부전에 미치는 영향을 경험할 수 있습니다. 이러한 증상에는 흉통, 숨가쁨, 심계항진, 운동 내성 감소, 쇠약, 현기증 및 피로가 포함됩니다. 심부전 증상 및 발작성 야간 호흡 곤란, 정형 호흡 및 간비대와 같은 울혈성 간 기능 장애와 관련된 증상. 뇌졸중은 심방세동의 알려진 합병증이며, 환자는 이전에 색전성 뇌졸중을 앓았던 것과 관련된 인지 또는 감각 운동 기능 장애를 보일 수 있습니다. 환자는 질병이 앞서 언급한 증상을 유발할 만큼 심각하지 않은 경우 질병 경과에서 비교적 늦게 나타날 수 있습니다.

심혈관 질환에 대한 불만이 승인되고 심혈관 질환에 관한 일관된 병력이 있는 환자는 심전도, 심초음파 및 심장 카테터 삽입을 통한 심장 기능 평가를 포함한 표준 정밀 검사를 받게 됩니다. 또한 말초 혈관 질환, 일과성 허혈 발작(TIA) 또는 신체 검사에서 목 타박상의 광범위한 병력이 있는 경우 목의 이중 초음파를 얻어 혈관 개통을 확인할 수 있습니다. 상당한 경동맥 협착증의 존재는 CPB 중 혈역학적 관리에 영향을 미칩니다. 

또한 이전 심장 수술의 경우 방사선 이력 또는 흉부 대동맥 석회화 징후가 있는 경우 흉부 CT 스캔을 통해 해부학적 구조를 확인할 수 있습니다. 

심방세동은 약물 사용, 전해질 이상, 갑상선 호르몬 불균형과 같은 기타 비심장 원인 외에도 심근경색, 판막 질환 및 최근의 심장 수술과 같은 다양한 내인적 및 외인적 원인에 기인하는 상태입니다. 오랜 MR은 좌심방 확장으로 이어집니다. 또한, 장기간 지속된 심방세동은 환상 확장(annular extensionation) 및 기능적 MR로 이어질 수 있습니다.¹⁰ MR과 관련하여, Carpentier는 MR을 특성화하기 위해 병인학에 기반한 선행 분류 체계가 아닌 기능적 분류 체계를 제안했습니다.¹¹ 제1형 기능 장애에서 교두 운동은 정상입니다. 대조적으로, 유형 II 기능 장애에는 과도한 밸브 움직임이 있습니다. 마지막으로, III형 기능 장애에서는 이완기(IIIa) 또는 수축기(IIIb) 동안 교두 운동이 제한됩니다. 이 환자는 좌심실 기하학적 구조의 뒤틀림으로 인한 이차적인 것으로 보이는 판막 판막이 묶여 있었습니다. 

허혈성 심근병증은 울혈성 심장 질환의 또 다른 흔한 원인입니다. 이 환자는 전외측 심근, 정점, 심실 중격 및 좌심실의 45-55%에 공급되는 좌측 전방 하행 동맥의 95% 협착증을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 

치료하지 않고 방치하면 이 환자의 울혈성 심부전은 신체 활동 내성이 감소하고 기대 수명이 줄어들면서 계속 악화될 것입니다. ^12-17 또한 심방세동으로 인해 뇌졸중, 급성 사지 허혈 또는 급성 장간막 허혈과 같은 심인성 색전증의 위험이 있습니다. 이 환자의 병력을 사용하여 CHA₂DS₂-VASc 점수를 계산하여 뇌졸중 위험을 평가할 수 있으며, 이러한 위험을 완화하기 위해 항응고 요법으로 치료가 필요할 수 있습니다. ¹⁸ 마지막으로, 그는 심각한 LAD 협착증으로 인해 플라크 파열과 심근 경색의 위험에 처해 있습니다.

새로 진단된 심방세동의 경우, 환자는 전신 혈전색전증을 예방하고 항부정맥 요법을 통해 리듬 또는 속도 조절을 달성하기 위해 치료를 받습니다. ¹⁹ 약물 치료뿐 아니라, 혈압이나 콜레스테롤과 같은 위험 요인을 관리하는 것이 권장됩니다. 장기간 리듬 조절을 받는 환자, 장기간 지속되는 심방세동이 있는 환자 또는 혈역학적으로 불안정한 환자와 같은 특정 환자군에서는 전기 심장율동전환이 보장될 수 있습니다. ²⁰ 환자가 증상이 계속되고 의학적 치료나 심장율동전환에 반응하지 않는 경우, 특정 사례의 세부 사항에 따라 경피적 또는 외과적 절제를 고려할 수 있습니다. ^21, 22

판막 질환은 경피적 또는 수술 기법을 사용하여 치료할 수 있습니다. 경피적 요법은 광범위한 대동맥 판막 질환과 일부 승모판 및 삼첨판 병변을 치료하는 데 널리 사용되고 있습니다. ²³ 이 치료법은 최소한으로 침습적이라는 장점이 있으며, 종종 경피적 기법을 사용하여 시술됩니다. 대부분의 승모판 병변의 경우, 외과적 판막 치환술은 판막 질환 치료를 위한 현재의 황금 표준 양식으로 남아 있습니다. 승모판막의 수리 또는 교체에 대한 외과적 접근법은 다양하며 전통적인 정중 흉골 절개술, 우측 전방 흉곽 절제술 또는 최소 침습적 접근법을 포함합니다. 이 사례에서 수행된 병행 수술을 감안할 때 정중 흉골 절개술이 선택되었습니다. 상행 대동맥은 동맥 캐뉼레이션 부위였으며 정맥 복귀를 위해 이칸 접근법이 사용되었습니다. CPB가 시작되었고 그런 다음 차가운 심정지 용액의 투여를 통해 심장을 멈췄습니다. 가능하다면 승모판 병변을 치료해야 합니다. ²⁴ 이 환자의 경우와 같이 기능성 허혈성 MR은 예외입니다. 이 하위 그룹의 환자에서 복원술과 치환술은 생존 측면에서 차이를 보이지 않았으며, 실제로 수리는 ^MR.25-28 의 재발 위험이 더 높습니다. 이 환자는 생체 인공 판막을 사용하여 MV 치환술을 받았습니다. 판막 유형의 선택은 환자의 연령, 동반 질환 및 평생 항응고 요법을 받을 수 있는 능력에 따라 달라집니다. ^29, 30

관상동맥 질환은 전 세계적으로 가장 흔한 심혈관 질환이며, 증상의 정도, 관상동맥 조영술의 소견, 심장 수축력에 미치는 영향에 따라 관리가 달라집니다. ³¹ 건강하지만 고위험군 환자의 경우, 생활 습관 관리(예: 금연 외에도 혈압, 혈당, 혈중 콜레스테롤 조절)를 통한 관상 동맥 질환 예방이 우선적으로 시도됩니다. 환자가 심각한 죽상동맥경화성 질환을 앓고 있는 경우, 경피적 또는 수술적 치료의 대상이 될 수 있습니다. 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 말초 동맥(종종 요골 동맥)을 캐뉼라하고 풍선과 스텐트를 부착하여 환자의 혈관을 통해 심장의 관상 동맥에 접근하도록 카테터를 통과시키는 것을 포함합니다. 와이어는 혈관의 협착 부분을 "교차"하는 데 사용되며 풍선 혈관 성형술과 후속 스텐트 배치가 뒤따릅니다. 현재 세대의 관상동맥 스텐트는 개통성 유지가 개선된 약물 용출 방식입니다. 수술 옵션은 더 침습적이지만, 광범위한 이전 연구를 통해 PCI 대신 CABG 수술로 혜택을 보는 특정 환자 그룹을 확인했습니다. ^32-35 관상동맥 질환의 외과적 관리는 관상동맥 조영술에서 확인된 폐색의 원위 부위에 적절한 도관관(좌측 내유선동맥[LIMA], 요골, 우측 위상피동맥, 드물게는 척골 동맥 대 자가 복재정맥 또는 냉동 보존된 정맥 이식편과 같은 정맥 관로)을 분리하고 이식하는 것을 포함한다. CABG는 심폐 우회술이 있는 박동하지 않는 심장("펌프형 CABG"라고 함) 또는 심폐 우회술이 필요하거나 없는 박동 심장에서 발생할 수 있습니다. 온-펌프 대 오프-펌프 CABG에 대한 결정은 고유한 위험과 이점을 제공하지만 유사한 효능을 가질 수 있기 때문에 외과의의 재량에 따라 이루어집니다. ³⁶의

CABGraft MVR을 사용한 Cox-MAZE IV의 치료 목표는 정상적인 부비동 리듬으로 돌아가면서 심방 빈맥으로부터 자유를 제공하는 동시에 치료되지 않은 승모판 및 관상 동맥 질환의 만성 혈역학적 및 구조적 결과를 줄이는 것입니다. 이 환자는 악화되는 울혈성 심부전(NYHA II기에서 NYHA III기까지)을 보였습니다.

관련된 모든 수술과 마찬가지로 시술 수행에 대한 결정은 수술에 대한 적응증과 수술을 견딜 수 있는 환자의 능력을 결정하는 데 달려 있습니다. CPB를 활용한 개심술은 사망률과 이환율의 위험이 큽니다. 여기에는 출혈 및 혈액 및 혈액 제제의 수혈 필요성, 신장, 간을 포함한 다양한 장기 시스템의 일시적 또는 영구적 손상, 장기 인공호흡 지원의 필요성 등이 포함됩니다. 또한 뇌졸중 및 기타 혈전색전증 발생의 위험이 있습니다. 이러한 위험은 환자가 수술을 통해 얻을 수 있는 인지된 이익과 신중하게 균형을 이루어야 합니다. 외과 의사가 얻은 통찰력과 "안구 검사" 외에도 특정 수술에 대한 각 환자의 사망률 및 이환율 위험을 계산하기 위한 다양한 주관적인 도구가 있습니다. 가장 일반적으로 사용되는 도구 중 하나는 온라인(http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate)에서 사용할 수 있는 STS PROM(Predicted Risk of Mortality) 계산기입니다. 이 경우 환자가 시술을 견딜 수 있고 수술의 이점이 위험보다 크다고 판단했습니다.  

이 시술은 이 환자의 심방세동, 승모판 질환 및 관상 동맥 질환을 한 번의 시술로 해결합니다. 심장의 총 글로벌 허혈 시간을 최소화하는 것이 가장 중요합니다. 따라서 절차의 여러 단계에 대한 신중한 계획과 조정이 필요합니다. 한 가지 방법은 박동하는 심장으로 펌프를 분리하여 작업의 일부를 수행하는 것입니다. 

정중 흉골 절개술을 사용한 표준 수직 정중선 절개 후 골격화 기술을 사용하여 LIMA를 식별하고 노출시켰습니다. 이 기술은 주변 지방, 림프관, 신경 및 근육을 보존하는 장점이 있습니다(동맥과 앞서 언급한 주변 구조를 포함하는 "꽃자루 이식편"과 대조적으로). 이 기술의 이점에는 흉골 허혈의 최소화, 종격동염의 위험 감소, 척추경 이식편에 비해 이식편 길이가 길다는 것이 포함됩니다. ^37, 38 좌측 내부 유방 동맥에서 상복부 및 심낭 횡격막 동맥까지의 분기는 흉골로의 측부 혈류를 방해하지 않도록 보존되었습니다. LIMA의 방출의 격리 및 결찰 후, Bull-Dog는 좌측 내부 유방 동맥이 자체 압력으로 팽창 할 수 있도록 열린 끝에 배치되었습니다. 그런 다음 혈관 확장을 촉진하기 위해 국소 파파베린을 동맥의 외부 표면에 도포했습니다. 

심폐 우회술을 준비하기 위해 심낭을 노출시키고 심장에 접근할 수 있도록 열었으며, 심낭의 가장자리를 흉벽에 매달아 노출을 최대화했습니다. 그런 다음 상행 대동맥의 단축 및 장축 대동맥 초음파를 수행하여 캐뉼레이션 후보를 평가했는데, 이 영역은 경식도 심초음파에서 잘 시각화되지 않고 상행 대동맥의 중요한 내강 내 또는 이동성 죽상종 질환이 있어 대체 캐뉼레이션 부위에 대한 탐색이 필요하기 때문입니다. 표준 대동맥 캐뉼레이션을 배제하는 중요한 죽상경화성 질환은 확인되지 않았다. 환자를 정상적인 부비동 리듬으로 심장 박동으로 전환하려는 시도를 통해 심방세동의 유형이 장기간 지속(즉, "영구적")인지 확인했습니다. 전신 헤파린화 후, 동맥 및 정맥 캐뉼레이션을 위해 원위 상행 대동맥과 IVC 및 SVC에 지갑 끈 봉합사를 각각 삽입했습니다. 펌프에서 적절한 심박출량을 달성하기 위해 관류 전문의와 상의하고 환자의 신체 표면적(BSA)에 따라 적절한 크기의 캐뉼라를 사용했습니다. Antegrade cardioplegia 캐뉼라를 심정지 용액의 전달을 위해 상행 대동맥에 배치했습니다. 

biatrial Cox-Maze IV 절차의 기본 부분은 문헌에 잘 문서화되어 있습니다. ³⁹ 이 환자는 먼저 양극성 고주파 클램프로 양측 폐정맥 격리를 받은 후 우측 심방 병변, 좌심방 병변 및 AtriClip 장치(AtriCure)로 좌심방 부속기를 배제했습니다. 이 절차에서는 먼저 양극성 고주파 클램프를 사용하여 우측 폐 정맥을 분리하고 5개의 경벽 절제를 시행했습니다. 카발 테이프를 올가미에 걸고 뛰는 심장으로 IVC와 SVC를 분리한 후 오른쪽 관절 절제술을 진행했습니다. IVC 및 SVC의 구멍을 향한 두 개의 종방향 병변과 양극성 고주파 에너지 장치의 세 가지 응용 프로그램으로 우측 심방 부속기를 향한 병변이 생성되었습니다. 삼첨판 판막이 노출된 상태에서 극온 가단성 프로브를 사용하여 삼첨판 고리에 다른 병변을 적용하여 미로의 우측 심방 병변을 완성했습니다. 이 마지막 병변을 만들 때 "코흐의 삼각형"에 위치한 AV 노드를 피하기 위해주의를 기울였습니다. 마지막으로 좌측 협부와 관상동맥에서 냉동절제술을 이용한 심외막 병변을 시행하여 MAZE 시술의 심정지 전 병변을 마무리했습니다.

그런 다음 대동맥을 교차 조이고 Del Nido 심정지를 대동맥 뿌리를 통해 전행성 심정지 캐뉼라를 통해 전달하고 심근 냉각을 촉진하여 심정지를 촉진하기 위해 얼음 슬러시를 국소적으로 투여했습니다. 심전도를 사용하여 완전한 심정지를 확인했습니다. 

우측 폐정맥 격리와 유사하게, 좌측 폐정맥 격리 단계에는 경벽막 및 원주 고주파 절제술의 5회 투여가 포함되었습니다. 좌심방 절제술 후 좌심방 병변은 폐정맥의 구멍을 둘러싼 "상자 병변"과 하폐정맥과 승모판 고리 사이의 좌심방 협부를 가로지르는 전도를 차단하는 소위 "승모선"이라고 하는 두 개의 선형 병변으로 구성되었습니다. 심방 심근의 이 좌측 협협선은 승모선과 같은 평면에 있는 관상동맥의 동결을 동반합니다. 두 번째 선형 병변은 좌심방 부속기에서 좌측 상폐정맥까지 위치합니다. 적절한 좌심방 병변이 만들어진 후, AtriClip 봉합 장치를 좌심방 부속기의 기저부에 배치하여 순환에서 배제하고 심색전증 위험을 완화했습니다. 

그런 다음 관상 동맥에 주의를 기울였습니다. 좌측 전방 하행 동맥에 동맥 절개술을 시행하고 원주방향으로 연속 봉합을 배치하여 표준 달리기 방식으로 종단 간 문합을 완료했습니다. 7-0 프롤렌이 사용되었습니다. 

MVR 완료를 위한 좌심방에 대한 접근과 MAZE 절차의 남은 좌심방 병변은 좌심방 절제술을 통해 수행되었습니다. 앞서 지적한 바와 같이, 이 경우 MR의 병인학적 원인을 감안하여 생체 인공 MVR을 진행하기로 결정했습니다. 척삭 보존 치환술을 완료하기 위해 승모판막의 전방 소엽을 부분적으로 제거하고 판막 면적을 적절한 보철물을 설치할 수 있는 크기로 조정했습니다. 앞서 언급한 좌심방 Cox MAZE IV 병변 중 일부가 이 단계에서 수행되었습니다.  

원주 서약 매트리스 봉합사는 인공 판막 이식을 준비하기 위해 승모판 고리에 배치되었습니다. 완성되면 인공 판막을 적절한 정렬을 위해 해당 위치에 봉합했습니다. 모든 봉합사가 식립되면 판막을 제자리에 밀어 넣고 봉합사를 고리에 묶고 절단하여 MVR을 마무리했습니다. 그런 다음 왼쪽 심방을 닫고 절차를 마쳤습니다. 

그런 다음 임시 심외막 페이싱 와이어를 심장의 외부 표면에 배치하여 심폐 우회에서 이탈하고 심장 페이싱을 허용하는 과정을 시작했습니다. 칼슘을 투여하고 마취팀에서 인공호흡을 시작했습니다. 환자의 심부 온도가 섭씨 36도에 도달한 것을 확인한 후, 환자는 점차적으로 CPB를 끊었습니다. 헤파린의 효과는 프로타민 투여를 사용하여 역전시켰다. 심낭 절개술, 정중선 흉골 절개술 및 수직 인라인 절개는 봉합되었습니다.

Cox-MAZE IV는 James Cox와 그의 동료들이 1987 년에 개발 한 고전적인 Cox-MAZE III 절차의 업데이트 된 반복입니다. ^40, 41 Cox-MAZE 절차는 처음에 좌심방과 우심방 모두에서 큰(직경 >4cm) 재진입 회로를 차단하기 위해 심방 조직의 "미로와 같은" 외과적 절개를 통해 심방세동을 치료하기 위해 개발되었습니다. 이 시술은 다음 5년 동안 더욱 발전하여 "컷 앤 소우" 기술을 사용하는 Cox-MAZE III 시술로 발전했으며, 이전에는 절제를 위한 대체 에너지원이 도입되기 전에 심방세동에 대한 수술 치료의 황금 표준으로 간주되었습니다.

Cox-MAZE 절차에 대한 결과 데이터는 안심할 수 있습니다. MAZE를 투여받은 197명의 환자를 대상으로 한 한 연구에서 89.3%의 환자가 10년 추적 관찰 후 심방세동에서 벗어났습니다. ⁴² Cox-MAZE 절차(Cox-MAZE IV)의 가장 최근 반복만을 조사한 다른 연구에서는 89%의 환자가 12개월에 심방세동으로부터 자유로워졌고, 78%의 환자가 12개월에 심방세동과 항부정맥 약물로부터 자유로워진 것으로 나타났습니다. ⁴³의

MAZE 시술 및 CABG와 관련된 단기 합병증(예: 이 환자)은 장기간의 인공호흡, 신부전 및 폐렴과 같은 수술의 광범위한 특성을 반영합니다. ^44분

Cox-MAZE 시술의 향후 방향은 심방세동의 조기 관리가 수술 후 더 나은 결과와 관련이 있고 심방세동 환자의 상당수가 다른 심장 시술을 받고 있을 때에도 수술적 절제 요법을 받지 않기 때문에 심방세동 환자의 식별 및 적극적인 관리에 중점을 두고 있습니다. ^42, 45

• 심폐 우회술
• 아이솔레이터 시너지 클램프 by Atricure
• AtriCure의 AtriClip
• Edwards의 인공 승모판

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.