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  • 1. परिचय
  • 2. चीरा
  • 3. कंकालीकरण तकनीक के साथ वाम स्तन धमनी हार्वेस्ट
  • 4. बाईपास और भूलभुलैया के लिए तैयारी
  • 5. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास
  • 6. कॉक्स भूलभुलैया चतुर्थ
  • 7. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग
  • 8. Mitral वाल्व प्रतिस्थापन
  • 9. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से वेन
  • 10. बंद करने
  • 11. Debrief
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कॉक्स-भूलभुलैया चतुर्थ कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन के साथ संयुक्त

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Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Cardiac Surgery
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Table of Contents

  1. सारांश
  2. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. ठेठ शारीरिक परीक्षा
    4. ठेठ इमेजिंग
    5. प्राकृतिक इतिहास
    6. उपचार के लिए विकल्प
    7. उपचार के लिए तर्क
    8. विशेष विचार
  3. चर्चा
  4. उपकरण
  5. खुलासे
  6. सहमति का कथन    
  7. Citations

कार्डियोवैस्कुलर रोग संयुक्त राज्य अमेरिका और विदेशों में रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण है, जो सांस की तकलीफ, व्यायाम असहिष्णुता, धड़कन और सीने में दर्द के रूप में प्रकट होता है। सामान्य हृदय रोगों में कोरोनरी धमनी रोग (अमेरिकी आबादी का 5.6%), अलिंद फिब्रिलेशन (अमेरिकी आबादी का 0.95%) और हृदय वाल्व (अमेरिकी आबादी का 2.5%) को प्रभावित करने वाली बीमारियां शामिल हैं। 1-3 जबकि अधिकांश मामलों का चिकित्सकीय रूप से इलाज किया जाता है, अधिक उन्नत या गंभीर मामलों को शल्य चिकित्सा या एंडोवैस्कुलर रूप से इलाज किया जाता है, प्रक्रिया और रोगी की विशिष्ट विशेषताओं और वरीयताओं को देखते हुए सबसे उपयुक्त उपचार पद्धति तय करने के लिए प्रदाता और रोगी के बीच एक खुली चर्चा की गारंटी देता है।

कॉक्स-भूलभुलैया IV अलिंद फिब्रिलेशन का इलाज करने के लिए एक सर्जिकल प्रक्रिया है जो मुख्य रूप से लागू रेडियोफ्रीक्वेंसी और क्रायोथर्मल ऊर्जा (पूर्व पुनरावृत्तियों में "कट-एंड-सीना" तकनीकों के विपरीत) का उपयोग करती है ताकि एट्रियल फिब्रिलेशन का इलाज किया जा सके। 4-7 कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) धमनी या शिरापरक नाली के उपयोग के माध्यम से स्टेनोटिक या अवरुद्ध कोरोनरी धमनियों के बाईपास के लिए अनुमति देता है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत, या प्रतिस्थापन, माइट्रल वाल्व रोग को ठीक करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है। यद्यपि उपर्युक्त प्रक्रियाएं हृदय की विभिन्न विकृतियों को संबोधित करती हैं, कुछ या सभी सहवर्ती बीमारी के कारण एक ही समय में आवश्यक हो सकते हैं।

कॉक्स-भूलभुलैया चतुर्थ कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ संयुक्त एक विलक्षण सर्जिकल प्रक्रिया है जिसे एक गिरफ्तार दिल के साथ कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) पर समय को कम करते हुए एरिथमिक, कोरोनरी और वाल्वुलर रोग को संबोधित करने के लिए सावधानीपूर्वक योजना बनाई गई और निष्पादित किया जाता है।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट (लिमा → एलएडी) और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ कॉक्स-भूलभुलैया IV सहवर्ती लंबे समय तक लगातार अलिंद फिब्रिलेशन, बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस और माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता के संयोजन को संबोधित करता है। रेडियोफ्रीक्वेंसी-प्रेरित कोगुलेटिव नेक्रोसिस और क्रायोएब्लेशन के संयोजन के माध्यम से बाएं और दाएं दोनों एट्रिया पर, सामान्य साइनस लय को बहाल करने के लिए अलिंद फिब्रिलेशन को समाप्त किया जा सकता है। LAD की बाधा के लिए एक साइट डिस्टल के लिए बाईं आंतरिक स्तन धमनी के एक rerouting के माध्यम से, खतरे में मायोकार्डियम पर्याप्त रूप से reperfused किया जा सकता है। अंत में, गंभीर mitral वाल्व regurgitation का कारण, इस मामले में, गंभीर कोरोनरी धमनी रोग और संबंधित दुर्भावनापूर्ण बाएं वेंट्रिकुलर remodeling के कारण इस्केमिक / कार्यात्मक माना जाता था। एमआर के अन्य कारणों के विपरीत, यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों ने सर्जरी के बाद 1 वर्ष या 2 साल में एमवी मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन के बीच कोई महत्वपूर्ण नैदानिक अंतर नहीं दिखाया है। हालांकि, मरम्मत समूह के रोगियों में मध्यम या गंभीर MR.8 की काफी अधिक पुनरावृत्ति थी, 9 इस मामले में, माइट्रल वाल्व को बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके प्रतिस्थापित किया गया था।

इस रोगी को कार्डियक सर्जरी के लिए संदर्भित किया गया था, जिसमें बिगड़ते प्रयास असहिष्णुता और सांस की तकलीफ ज्ञात कंजेस्टिव दिल की विफलता के लिए माध्यमिक थी (हाल ही में NYHA कक्षा II से कक्षा III तक बढ़ गई), संभवतः इस रोगी के लंबे समय से चली आ रही माइट्रल वाल्व रोग के कारण। आगे के मूल्यांकन पर, रोगी को लगातार लंबे समय तक चलने वाले अलिंद फिब्रिलेशन के साथ-साथ समीपस्थ एलएडी के 95% स्टेनोसिस पाया गया। यदि इस रोगी को कोरोनरी धमनियों या माइट्रल वाल्व में अलग-थलग बीमारी थी, तो यह रोगी खुले सर्जिकल थेरेपी के बजाय पर्क्यूटेनियस थेरेपी के लिए एक उम्मीदवार हो सकता था; हालांकि, सहवर्ती बीमारी की उपस्थिति सर्जिकल दृष्टिकोण को अधिक कुशल "वन-स्टॉप-शॉप" विकल्प प्रदान करती है।

लंबे समय तक लगातार अलिंद फिब्रिलेशन, कोरोनरी धमनी रोग, और माइट्रल वाल्व रोग के साथ पेश करने वाले रोगियों को हृदय की अनियमित लय से संबंधित लक्षणों के एक विस्तृत नक्षत्र के साथ-साथ मायोकार्डियल परफ्यूजन के अलावा प्रणालीगत अंग परफ्यूजन या दिल की विफलता पर इसके प्रभाव का अनुभव हो सकता है। इन लक्षणों में सीने में दर्द, सांस की तकलीफ, धड़कन, व्यायाम सहिष्णुता में कमी, कमजोरी, चक्कर आना और थकान शामिल हैं। दिल की विफलता के लक्षण, और कंजेस्टिव लिवर डिसफंक्शन से संबंधित लक्षण जैसे कि पैरॉक्सिस्मल निशाचर डिस्पेनिया, ऑर्थोप्निया और हेपेटोमेगाली। स्ट्रोक एट्रियल फिब्रिलेशन की एक ज्ञात जटिलता है और रोगी एम्बोलिक स्ट्रोक के पूर्व एपिसोड से संबंधित संज्ञानात्मक या संवेदी मोटर रोग के साथ उपस्थित हो सकते हैं। रोगी अपने रोग के पाठ्यक्रम में अपेक्षाकृत देर से उपस्थित हो सकते हैं यदि उनकी बीमारी उपरोक्त लक्षणों का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीर नहीं है।

हृदय संबंधी शिकायतों का समर्थन करने वाले रोगियों और हृदय रोग से संबंधित एक सुसंगत चिकित्सा इतिहास के साथ रोगियों के पास एक मानक वर्कअप होगा जिसमें इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, इकोकार्डियोग्राम और कार्डियक कैथीटेराइजेशन के माध्यम से कार्डियक फ़ंक्शन का मूल्यांकन शामिल है। इसके अलावा, परिधीय संवहनी रोग के व्यापक इतिहास के मामले में, क्षणिक इस्केमिक हमलों (टीआईए) या शारीरिक परीक्षा पर गर्दन की चोट ों पर गर्दन का एक डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड संवहनी पैटेन्सी की पुष्टि करने के लिए प्राप्त किया जा सकता है। महत्वपूर्ण कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति सीपीबी के दौरान हेमोडायनामिक प्रबंधन के लिए निहितार्थ है।

इसके अलावा, पूर्व कार्डियक सर्जरी के मामले में, विकिरण का इतिहास या वक्षीय महाधमनी कैल्सीफिकेशन के संकेत शरीर रचना विज्ञान का पता लगाने के लिए छाती का सीटी स्कैन प्राप्त किया जा सकता है।

एट्रियल फिब्रिलेशन एक ऐसी स्थिति है जो विभिन्न आंतरिक और बाह्य कारणों के लिए जिम्मेदार है, जैसे कि मायोकार्डियल रोधगलन, वाल्वुलर रोग, और हाल ही में कार्डियक सर्जरी, अन्य गैर-कार्डियक कारणों जैसे कि पदार्थ के उपयोग, इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताओं और थायरॉयड हार्मोन असंतुलन के अलावा। लंबे समय तक चलने वाले माइट्रल रिगर्जिटेशन बाएं अलिंद फैलाव की ओर जाता है। इसके अलावा, लंबे समय तक चलने वाले एट्रियल फिब्रिलेशन से कुंडलाकार फैलाव और कार्यात्मक माइट्रल वाल्व पुनरुत्थान हो सकता है। 10 माइट्रल वाल्व regurgitation के संबंध में, Carpentier ने MR.11 को चिह्नित करने के लिए एटियलजि के आधार पर पूर्व वर्गीकरण योजनाओं के बजाय एक कार्यात्मक वर्गीकरण का प्रस्ताव रखा। इसके विपरीत, टाइप II डिसफंक्शन में अत्यधिक वाल्व गति होती है। अंत में, प्रकार III शिथिलता में, डायस्टोल (IIIa) या सिस्टोल (IIIb) के दौरान cusp गति प्रतिबंधित है। इस रोगी को वाल्व पत्रक का टेदरिंग था, जो बाएं वेंट्रिकुलर ज्यामिति के विरूपण के लिए सबसे अधिक संभावना माध्यमिक था।

इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी कंजेस्टिव हृदय रोग का एक और सामान्य कारण है। इस रोगी को बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का 95% स्टेनोसिस पाया गया था जो एंटेरोलेटरल मायोकार्डियम, एपेक्स, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम और बाएं वेंट्रिकल के 45-55% की आपूर्ति करता है।

अनुपचारित छोड़ दिया गया है, इस रोगी में कंजेस्टिव दिल की विफलता शारीरिक गतिविधि सहिष्णुता में परिणामी कमी और जीवन प्रत्याशा को कम करने के साथ खराब होती रहेगी। 12-17 इसके अलावा, उनके एट्रियल फिब्रिलेशन ने उन्हें कार्डियोजेनिक एम्बोलिक रोगों जैसे स्ट्रोक, तीव्र अंग इस्केमिया, या तीव्र मेसेन्टेरिक इस्केमिया के जोखिम में डाल दिया। इस रोगी के चिकित्सा इतिहास का उपयोग करते हुए, हम स्ट्रोक के लिए अपने जोखिम का आकलन करने के लिए एक CHADS₂-VASc स्कोर की गणना कर सकते हैं, जो उस जोखिम को कम करने के लिए एंटीकोगुलेशन थेरेपी के साथ उपचार की गारंटी दे सकता है। 18 अंत में, उसका महत्वपूर्ण एलएडी स्टेनोसिस उसे पट्टिका के टूटने और मायोकार्डियल रोधगलन के जोखिम में डालता है।

नए निदान किए गए एट्रियल फिब्रिलेशन के मामले में, रोगियों को प्रणालीगत थ्रोम्बोएम्बोलिज्म को रोकने के साथ-साथ एंटीएरिथ्मिक थेरेपी के माध्यम से लय या दर नियंत्रण प्राप्त करने के लिए इलाज किया जाता है। 19 दवाओं के अलावा, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल जैसे जोखिम कारकों के प्रबंधन की सलाह दी जाती है। कुछ रोगी समूहों में, जैसे कि दीर्घकालिक ताल नियंत्रण से गुजरने वाले, लंबे समय तक लगातार अलिंद फिब्रिलेशन, या हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों के साथ, इलेक्ट्रिक कार्डियोवर्जन को वारंट किया जा सकता है। 20 यदि रोगियों में लक्षण बने रहते हैं और वे चिकित्सा चिकित्सा या कार्डियोवर्जन का जवाब नहीं देते हैं, तो उन्हें उनके विशिष्ट मामले के विवरण के आधार पर, पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल एब्लेशन के लिए माना जा सकता है। 21, 22

Valvular रोगों transcatheter या सर्जिकल तकनीकों का उपयोग कर इलाज किया जा सकता है. ट्रांसकैथेटर उपचारों ने महाधमनी वाल्वुलर रोगों और कुछ माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्वुलर घावों के एक विस्तृत स्पेक्ट्रम के इलाज में व्यापक उपयोग पाया है। 23 उनके पास न्यूनतम इनवेसिव होने का लाभ है और अक्सर पर्कुटेनियस तकनीकों का उपयोग करके प्रदर्शन किया जाता है। अधिकांश माइट्रल वाल्व घावों के लिए, सर्जिकल वाल्वुलर प्रतिस्थापन वाल्वुलर रोग के उपचार के लिए वर्तमान सोने के मानक साधन बना हुआ है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत या प्रतिस्थापन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण विविध है और इसमें पारंपरिक माध्यिका स्टेरनोटॉमी, दाएं पूर्वकाल थोराकोटॉमी, या न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण शामिल हैं। इस मामले में किए गए सहवर्ती सर्जिकल प्रक्रियाओं को देखते हुए, एक औसत स्टेरनोटॉमी चुना गया था। आरोही महाधमनी धमनी कैनुलेशन की साइट थी और शिरापरक वापसी के लिए एक द्विकावल दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। सीपीबी शुरू किया गया था और दिल को तब ठंडे कार्डियोप्लेजिक समाधान के प्रशासन के माध्यम से गिरफ्तार किया गया था। यदि संभव हो, तो माइट्रल वाल्व घाव की मरम्मत की जानी चाहिए। 24 एक अपवाद कार्यात्मक इस्केमिक एमआर है, जैसा कि इस रोगी के मामले में होता है। रोगियों की मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन के इस उपसमूह में जीवित रहने के संदर्भ में कोई अंतर नहीं दिखाया गया है, और वास्तव में, मरम्मत MR.25-28 की पुनरावृत्ति के अधिक जोखिम से जुड़ी हुई है इस रोगी को बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके एमवी प्रतिस्थापन से गुजरना पड़ा। वाल्व प्रकार का विकल्प रोगी की उम्र, कोमोर्बिडिटीज़ और आजीवन एंटीकोगुलेशन थेरेपी से गुजरने की क्षमता पर निर्भर करता है। 29, 30

कोरोनरी धमनी रोग दुनिया भर में सबसे आम हृदय रोग है, और इसका प्रबंधन लक्षणों की डिग्री, कोरोनरी एंजियोग्राफी पर निष्कर्षों और हृदय की संकुचनशीलता पर प्रभावों पर निर्भर करता है। स्वस्थ लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में, जीवन शैली प्रबंधन के माध्यम से कोरोनरी धमनी रोग की रोकथाम (जैसे धूम्रपान समाप्ति के अलावा रक्तचाप, रक्त शर्करा और रक्त कोलेस्ट्रॉल का नियंत्रण) शुरू में प्रयास किया जाता है। यदि रोगी महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी विकसित करते हैं, तो वे पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल थेरेपी के लिए उम्मीदवार बन सकते हैं। Percutaneous कोरोनरी हस्तक्षेप (PCI) में एक परिधीय धमनी (अक्सर रेडियल धमनी) और एक गुब्बारे के साथ एक कैथेटर का पारित होना और हृदय की कोरोनरी धमनियों तक पहुंचने के लिए रोगी की रक्त वाहिकाओं के माध्यम से जुड़े स्टेंट शामिल हैं। तार का उपयोग पोत के स्टेनोटिक हिस्से को "पार" करने के लिए किया जाता है, जिसके बाद गुब्बारा एंजियोप्लास्टी और बाद में स्टेंट प्लेसमेंट होता है। कोरोनरी स्टेंट की वर्तमान पीढ़ी पैटेन्सी के बेहतर रखरखाव के साथ दवा-एल्यूटिंग है। जबकि सर्जिकल विकल्प अधिक आक्रामक है, व्यापक पूर्व अनुसंधान ने रोगियों के कुछ समूहों की पहचान की है जो पीसीआई के बजाय कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) ऑपरेशन से लाभान्वित होते हैं। 32-35 कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल प्रबंधन में एक उपयुक्त नाली पोत (धमनी जैसे बाएं आंतरिक स्तन धमनी (एलआईएमए), रेडियल, दाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी, और शायद ही कभी उल्नार धमनियों बनाम शिरापरक नाली जैसे ऑटोलॉगस सेफेनस नस या क्रायोप्रिजर्व्ड शिरापरक ग्राफ्ट) के अलगाव और ग्राफ्टिंग शामिल हैं, जो कोरोनरी एंजियोग्राफी पर पहचाने गए अवरोध के लिए दूरस्थ साइट पर हैं। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (जिसे "ऑन-पंप" सीएबीजी के रूप में जाना जाता है) के साथ एक गैर-धड़कने वाले दिल पर या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता के साथ या बिना दिल की धड़कन पर हो सकता है। ऑन-पंप बनाम ऑफ-पंप सीएबीजी करने का निर्णय सर्जन के विवेक पर किया जाता है क्योंकि वे अद्वितीय जोखिम और लाभ प्रदान करते हैं लेकिन समान प्रभावकारिता हो सकती है। 36

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व मरम्मत के साथ कॉक्स-भूलभुलैया IV में उपचार के लक्ष्यों को सामान्य साइनस लय में वापसी के साथ अलिंद tachyarrhythmias से स्वतंत्रता प्रदान करने के लिए कर रहे हैं, जबकि एक साथ अनुपचारित mitral वाल्व और कोरोनरी धमनी रोग के पुराने हेमोडायनामिक और संरचनात्मक परिणामों को कम करने के लिए कर रहे हैं। इस रोगी को बिगड़ते कंजेस्टिव दिल की विफलता के साथ प्रस्तुत किया गया (NYHA चरण II से NYHA चरण III तक)।

किसी भी शामिल ऑपरेशन के लिए, प्रक्रिया करने का निर्णय ऑपरेशन के लिए संकेत के साथ-साथ ऑपरेशन का सामना करने के लिए रोगी की क्षमता का निर्धारण करने पर निर्भर करता है। सीपीबी का उपयोग करने वाली ओपन हार्ट सर्जरी में मृत्यु दर और रुग्णता के महत्वपूर्ण जोखिम होते हैं। इनमें रक्तस्राव और रक्त और रक्त उत्पादों के आधान की आवश्यकता, गुर्दे, यकृत सहित विभिन्न अंग प्रणालियों को अस्थायी या स्थायी क्षति और दीर्घकालिक वेंटिलेटरी समर्थन की आवश्यकता शामिल है। इसके अलावा, स्ट्रोक और अन्य थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाओं का कुछ जोखिम है। इन जोखिमों को कथित लाभों के खिलाफ सावधानीपूर्वक संतुलित किया जाना चाहिए जो रोगी ऑपरेशन से प्राप्त करेगा। सर्जन और "नेत्रगोलक परीक्षण" द्वारा प्राप्त अंतर्दृष्टि के अलावा, एक विशिष्ट ऑपरेशन के लिए प्रत्येक रोगी के लिए मृत्यु दर और रुग्णता के जोखिमों की गणना करने के लिए विभिन्न व्यक्तिपरक उपकरण हैं। सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले उपकरणों में से एक एसटीएस अनुमानित मृत्यु दर (PROM) कैलकुलेटर ऑनलाइन उपलब्ध है (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate)। इस मामले में, यह माना जाता था कि रोगी प्रक्रिया को सहन करने में सक्षम होगा और ऑपरेशन के लाभ जोखिमों से आगे निकल जाते हैं।

यह प्रक्रिया इस रोगी के एट्रियल फिब्रिलेशन, माइट्रल वाल्व रोग और कोरोनरी धमनी रोग को एक ही प्रक्रिया में संबोधित करती है। यह सर्वोपरि है कि दिल के कुल वैश्विक इस्केमिक समय को कम से कम किया जाए। इसलिए, प्रक्रिया के विभिन्न चरणों की सावधानीपूर्वक योजना और orchestration आवश्यक हैं। एक दृष्टिकोण एक धड़कते दिल के साथ ऑपरेशन ऑफ-पंप के कुछ हिस्सों को निष्पादित करना है।

माध्यिका स्टेरनोटॉमी के साथ मानक ऊर्ध्वाधर मध्यरेखा चीरा के बाद, LIMA की पहचान की गई थी और एक कंकालीकरण तकनीक का उपयोग करके उजागर किया गया था। इस तकनीक में आसपास के वसा, लसीका, नसों और मांसपेशियों को संरक्षित करने का लाभ है (एक "पेडिकल्ड ग्राफ्ट" के विपरीत, जिसमें धमनी और उपर्युक्त आसपास की संरचनाएं शामिल हैं)। इस तकनीक के लाभों में स्टर्नल इस्केमिया को कम करना, मीडियास्टिनिटिस का कम जोखिम, और एक पेडिकल ग्राफ्ट की तुलना में लंबे समय तक ग्राफ्ट की लंबाई शामिल है। 37, 38 बाएं आंतरिक स्तन धमनी के बेहतर एपिगैस्ट्रिक और पेरिकार्डियल फ्रेनिक धमनियों के विभाजन को संरक्षित किया गया था ताकि उरोस्थि में संपार्श्विक रक्त प्रवाह को बाधित न किया जा सके। बाएं आंतरिक स्तन धमनी की रिहाई के अलगाव और बंधाव के बाद, एक बुलडॉग को खुले छोर पर रखा गया था ताकि बाएं आंतरिक स्तन धमनी को अपने दबाव में विघटित करने की अनुमति मिल सके। सामयिक पैपेवरिन को तब वासोडिलेशन को बढ़ावा देने के लिए धमनी की बाहरी सतह पर लागू किया गया था।

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की तैयारी में, पेरिकार्डियम को उजागर किया गया था और दिल तक पहुंचने के लिए खोला गया था, जहां पेरिकार्डियम के किनारों को एक्सपोजर को अधिकतम करने के लिए छाती की दीवार पर निलंबित कर दिया गया था। आरोही महाधमनी के लघु-अक्ष और लंबे-अक्ष एपिएओर्टिक अल्ट्रासाउंड को तब कैनुलेशन के लिए उम्मीदवारी का आकलन करने के लिए किया गया था, क्योंकि इस क्षेत्र को ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी के दौरान अच्छी तरह से कल्पना नहीं की गई है, और आरोही महाधमनी के महत्वपूर्ण इंट्राल्यूमिनल या मोबाइल एथेरोमेटस रोग कैनुलेशन के वैकल्पिक स्थलों के लिए अन्वेषण वारंट करते हैं। मानक महाधमनी कैनुलेशन को पूर्वनिर्धारित करने वाली कोई महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी की पहचान नहीं की गई थी। रोगी को सामान्य साइनस ताल में कार्डियोवर्ट करने का प्रयास अलिंद फिब्रिलेशन के प्रकार की पुष्टि करने के लिए किया गया था क्योंकि लंबे समय तक लगातार (यानी, "स्थायी")। प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन के बाद, पर्स-स्ट्रिंग टांके को क्रमशः धमनी और शिरापरक कैनुलेशन के लिए डिस्टल आरोही महाधमनी और आईवीसी और एसवीसी में रखा गया था। उचित आकार के कैनुला का उपयोग परफ्यूजनिस्ट के परामर्श से और पंप पर पर्याप्त कार्डियक आउटपुट प्राप्त करने के लिए रोगी के शरीर की सतह क्षेत्र (बीएसए) के अनुसार किया गया था। एंटेग्रेड कार्डियोप्लेजिया कैनुला को कार्डियोप्लेजिया समाधान के वितरण के लिए आरोही महाधमनी में रखा गया था।

Biatrial Cox-Maze IV प्रक्रिया के मूल भागों को साहित्य में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है। 39 इस रोगी को द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप के साथ पहले द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव से गुजरना पड़ा, इसके बाद दाएं अलिंद घावों, बाएं अलिंद घावों, और एट्रीक्लिप डिवाइस (AtriCure) के साथ बाएं अलिंद उपांग का बहिष्करण किया गया। इस प्रक्रिया में, हमने पहले द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप का उपयोग करके सही फुफ्फुसीय नसों को ब्लॉक में अलग किया, पांच ट्रांसम्यूरल एब्लेशन का प्रशासन किया। कैवल टेप और धड़कते दिल के साथ स्नारिंग करके आईवीसी और एसवीसी के अलगाव के बाद, हम फिर एक सही एट्रिओटॉमी के साथ आगे बढ़े। आईवीसी और एसवीसी के छिद्र की ओर दो अनुदैर्ध्य घावों को उत्पन्न किया गया था और साथ ही द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी ऊर्जा उपकरण के तीन अनुप्रयोगों के साथ सही अलिंद उपांग की ओर निर्देशित एक घाव भी उत्पन्न किया गया था। tricuspid वाल्व उजागर के साथ, हम तो एक cryothermal निंदनीय जांच tricuspid annulus की ओर का उपयोग कर एक और घाव लागू करने के लिए भूलभुलैया के सही अलिंद घावों को पूरा करने के लिए. इस अंतिम घाव के निर्माण में, "कोच के त्रिकोण" में स्थित एवी नोड से बचने के लिए देखभाल की गई थी। अंत में, क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके एपिकार्डियल घावों को बाएं इस्थमस और कोरोनरी साइनस पर किया गया था, जो भूलभुलैया प्रक्रिया के पूर्व-कार्डियोप्लेजिक घावों का समापन करता है।

महाधमनी को तब क्रॉस-क्लैंप किया गया था और डेल निडो कार्डियोप्लेजिया को महाधमनी जड़ के माध्यम से एक एंटीग्रेड कार्डियोप्लेजिक कैनुला के माध्यम से वितरित किया गया था, और मायोकार्डियल शीतलन की सुविधा के लिए एक बर्फ स्लश को शीर्ष रूप से प्रशासित किया गया था, कार्डियक गिरफ्तारी में तेजी लाई गई थी। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी का उपयोग पूर्ण कार्डियक गिरफ्तारी की पुष्टि करने के लिए किया गया था।

दाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के समान, बाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव चरण में ट्रांसम्यूरल और परिधीय रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन के पांच प्रशासन शामिल थे। एक बाएं एट्रियोटॉमी के बाद, बाएं अलिंद घावों में फुफ्फुसीय नसों के छिद्र के साथ-साथ दो रैखिक घावों के आसपास के "बॉक्स घाव" शामिल थे, तथाकथित "माइट्रल लाइन" अवर फुफ्फुसीय नसों और माइट्रल वाल्व एनुलस के बीच बाएं अलिंद इस्थमस में चालन को अवरुद्ध करने के लिए। अलिंद मायोकार्डियम में यह बाईं इस्थमस लाइन माइट्रल लाइन के रूप में एक ही विमान में कोरोनरी साइनस में क्रायोलेशन के साथ होती है। दूसरा रैखिक घाव बाएं अलिंद उपांग से बाएं बेहतर फुफ्फुसीय शिरा में रखा जाता है। उपयुक्त बाएं अलिंद घावों को बनाए जाने के बाद, एट्रीक्लिप क्लोजर डिवाइस को कार्डियोएम्बोलिक जोखिम के परिसंचरण और शमन से बहिष्करण के लिए बाएं अलिंद उपांग के आधार पर रखा गया था।

ध्यान तब कोरोनरी धमनी की ओर मुड़ गया था। बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी पर एक धमनीविज्ञान किया गया था, और एक मानक चलने वाले फैशन में एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए निरंतर टांके को परिधीय रूप से रखा गया था। 7-0 प्रोलीन का उपयोग किया गया था।

माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन के पूरा होने के लिए बाएं आलिंद तक पहुंच और भूलभुलैया प्रक्रिया के शेष बाएं अलिंद घावों को बाएं एट्रिओटॉमी के माध्यम से किया गया था। जैसा कि पहले संकेत दिया गया है, इस मामले में एमआर के etiological कारण को देखते हुए बायोप्रोस्थेटिक एमवी प्रतिस्थापन के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। एक कॉर्डल-बख्शने वाले प्रतिस्थापन को पूरा करने के लिए, माइट्रल वाल्व के पूर्वकाल पत्रक को आंशिक रूप से हटा दिया गया था, और वाल्व क्षेत्र को उचित कृत्रिम अंगों के लिए आकार दिया गया था। उपर्युक्त बाएं अलिंद कॉक्स भूलभुलैया IV घावों में से कुछ इस चरण में किए गए थे।

परिधीय प्रतिज्ञा गद्दे टांके कृत्रिम वाल्व आरोपण के लिए तैयारी में mitral वाल्व annulus पर रखा गया था। एक बार पूरा होने के बाद, प्रोस्थेटिक वाल्व को उचित संरेखण के लिए संबंधित पदों में टांका गया था। एक बार जब सभी टांके लगाए गए, तो वाल्व को जगह में धकेल दिया गया, और टांके को फिर एनुलस के खिलाफ बांध दिया गया और काट दिया गया, जिससे माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन समाप्त हो गया। बाएं आलिंद को तब बंद कर दिया गया था, प्रक्रिया का समापन किया गया था।

अस्थायी एपिकार्डियल पेसिंग तारों को तब हृदय की बाहरी सतह पर रखा गया था ताकि कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से वीनिंग की प्रक्रिया शुरू की जा सके और कार्डियक पेसिंग की अनुमति दी जा सके। कैल्शियम प्रशासित किया गया था और एनेस्थिसियोलॉजी टीम द्वारा वेंटिलेशन शुरू किया गया था। यह सुनिश्चित करने के बाद कि रोगी का कोर तापमान 36 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच गया है, रोगी को धीरे-धीरे सीपीबी से दूर कर दिया गया था हेपरिन के प्रभाव को प्रोटामाइन प्रशासन का उपयोग करके उलट दिया गया था। पेरिकार्डियोटॉमी, मिडलाइन स्टेरनोटॉमी और ऊर्ध्वाधर इनलाइन चीरा बंद कर दिया गया था।

कॉक्स-भूलभुलैया IV क्लासिक कॉक्स-भूलभुलैया III प्रक्रिया का एक अद्यतन पुनरावृत्ति है, जिसे 1987 में जेम्स कॉक्स और उनके सहयोगियों द्वारा विकसित किया गया था। 40, 41 कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया को शुरू में एट्रियल ऊतक में "भूलभुलैया की तरह" सर्जिकल चीरों के माध्यम से अलिंद फिब्रिलेशन का इलाज करने के लिए विकसित किया गया था ताकि बाएं और दाएं दोनों आलिंदों में बड़े (>4 सेमी व्यास) पुन: प्रवेश सर्किट को बाधित किया जा सके। प्रक्रिया आगे Cox-MAZE III प्रक्रिया बनने के लिए अगले पांच वर्षों में विकसित हुई, जो एक "कट-एंड-सीना" तकनीक का उपयोग करती है और पहले एब्लेशन के लिए ऊर्जा के वैकल्पिक स्रोतों की शुरुआत से पहले अलिंद फिब्रिलेशन के लिए सर्जिकल उपचार के लिए सोने के मानक के रूप में माना जाता था।

कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रियाओं के लिए परिणाम डेटा आश्वस्त किया गया है। 197 रोगियों के एक अध्ययन में, जिन्होंने एक भूलभुलैया प्राप्त की, 89.3% रोगियों को 10 साल के अनुवर्ती के बाद अलिंद फिब्रिलेशन से स्वतंत्रता थी। कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया (कॉक्स-भूलभुलैया IV) के केवल सबसे हालिया पुनरावृत्ति की जांच करने वाले एक अलग अध्ययन में पाया गया कि 89% ने 12 महीनों में अलिंद फिब्रिलेशन से स्वतंत्रता हासिल की, और 78% रोगियों ने 12 महीनों में अलिंद फिब्रिलेशन और एंटीएरिथमिक दवा दोनों से स्वतंत्रता प्राप्त की। 43

भूलभुलैया प्रक्रियाओं और सीएबीजी (जैसे कि इस रोगी में) से जुड़ी अल्पकालिक जटिलताएं ऑपरेशन की व्यापक प्रकृति को प्रतिबिंबित करती हैं, जैसे कि लंबे समय तक वेंटिलेशन, गुर्दे की विफलता और निमोनिया। 44

कॉक्स-भूलभुलैया प्रक्रिया के लिए भविष्य के निर्देश अलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों की पहचान और आक्रामक प्रबंधन पर केंद्रित हैं, क्योंकि एट्रियल फिब्रिलेशन का प्रारंभिक प्रबंधन बेहतर पश्चात के परिणामों से जुड़ा हुआ है, और एट्रियल फिब्रिलेशन वाले रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात सर्जिकल एब्लेटिव थेरेपी की पेशकश नहीं की जा रही है, भले ही वे अन्य कार्डियक प्रक्रियाओं से गुजर रहे हों। 42, 45

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास

आइसोलेटर सिनर्जी क्लैंप द्वारा Atricure

AtriClip by AtriCure

एडवर्ड्स द्वारा प्रोस्थेटिक माइट्रल वाल्व

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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