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  • 1। परिचय
  • 2. चीरा
  • 3. कंकालीकरण तकनीक के साथ बाएं स्तन धमनी हार्वेस्ट
  • 4. बाईपास और भूलभुलैया के लिए तैयारी
  • 5. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास
  • 6. कॉक्स-भूलभुलैया IV
  • 7. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग
  • 8. माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट
  • 9. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से वीन
  • 10. बंद करना
  • 11. डीब्रीफ
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कॉक्स-मेज़ IV कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ संयुक्त

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Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

सार

संयुक्त राज्य अमेरिका और विदेशों में हृदय रोग रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण है, जो सांस की तकलीफ, व्यायाम असहिष्णुता, धड़कन और सीने में दर्द के रूप में प्रकट होता है। आम हृदय रोगों में कोरोनरी धमनी रोग (अमेरिका की आबादी का 5.6%), अलिंद फिब्रिलेशन (अमेरिका की आबादी का 0.95%), और हृदय वाल्व (अमेरिका की आबादी का 2.5%) को प्रभावित करने वाले रोग शामिल हैं। 1-3 जबकि अधिकांश मामलों का इलाज चिकित्सकीय रूप से किया जाता है, अधिक उन्नत या गंभीर मामलों का इलाज शल्य चिकित्सा या एंडोवास्कुलर रूप से किया जाता है, प्रक्रिया की विशिष्ट विशेषताओं और प्राथमिकताओं को देखते हुए प्रदाता और रोगी के बीच सबसे उपयुक्त उपचार पद्धति तय करने के लिए एक खुली चर्चा की आवश्यकता होती है और मरीज।

कॉक्स-मेज़ IV एट्रियल फाइब्रिलेशन के इलाज के लिए एक शल्य प्रक्रिया है जो मुख्य रूप से लागू रेडियोफ्रीक्वेंसी और क्रायोथर्मल ऊर्जा (पूर्व पुनरावृत्तियों में "कट-एंड-सी" तकनीकों के विपरीत) का उपयोग करता है ताकि एट्रियल फाइब्रिलेशन का इलाज किया जा सके। 4-7 कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) धमनी या शिरापरक नलिकाओं के उपयोग के माध्यम से स्टेनोटिक या अवरुद्ध कोरोनरी धमनियों के बाईपास की अनुमति देता है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत, या प्रतिस्थापन, का उपयोग माइट्रल वाल्व रोग को ठीक करने के लिए किया जा सकता है। यद्यपि उपरोक्त प्रक्रियाएं हृदय की विभिन्न विकृतियों को संबोधित करती हैं, कुछ या सभी एक ही समय में सहवर्ती रोग के कारण आवश्यक हो सकते हैं।

कॉक्स-मेज़ IV कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ संयुक्त एक विलक्षण शल्य प्रक्रिया है जिसे एक गिरफ्तार दिल के साथ कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) पर समय को कम करते हुए अतालता, कोरोनरी और वाल्वुलर रोग को संबोधित करने के लिए सावधानीपूर्वक योजनाबद्ध और निष्पादित किया जाता है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

कॉक्स-मेज़ IV कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (लीमा → एलएडी) और माइट्रल वाल्व रिप्लेसमेंट के साथ सहवर्ती लंबे समय तक लगातार एट्रियल फाइब्रिलेशन, बाएं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस और माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता के संयोजन को संबोधित करता है। रेडियोफ्रीक्वेंसी-प्रेरित कोग्युलेटिव नेक्रोसिस और क्रायोएब्लेशन के संयोजन के माध्यम से बाएं और दाएं दोनों अटरिया पर, सामान्य साइनस लय को बहाल करने के लिए अलिंद फिब्रिलेशन को समाप्त किया जा सकता है। एलएडी की रुकावट के लिए बाहर की साइट पर बाईं आंतरिक स्तन धमनी के पुन: मार्ग के माध्यम से, संकटग्रस्त मायोकार्डियम को पर्याप्त रूप से पुन: उपयोग किया जा सकता है। अंत में, गंभीर माइट्रल वाल्व रिगर्जेटेशन का कारण, इस मामले में, कोरोनरी धमनी की गंभीर बीमारी और संबंधित कुरूपता बाएं वेंट्रिकुलर रीमॉडेलिंग के कारण इस्केमिक / कार्यात्मक माना गया था। एमआर के अन्य कारणों के विपरीत, यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों ने सर्जरी के बाद 1 वर्ष या 2 वर्ष में एमवी मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन के बीच कोई महत्वपूर्ण नैदानिक अंतर नहीं दिखाया है। हालांकि, मरम्मत समूह के रोगियों में मध्यम या गंभीर एमआर की पुनरावृत्ति काफी अधिक थी। 8 , 9 इस मामले में, बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके माइट्रल वाल्व को बदल दिया गया था।

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस रोगी को कार्डिएक सर्जरी के लिए संदर्भित किया गया था, जिसमें ज्ञात कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर (हाल ही में NYHA क्लास II से क्लास III तक बढ़ा हुआ) के लिए माध्यमिक प्रयास असहिष्णुता और सांस की तकलीफ के साथ, संभवतः इस रोगी के लंबे समय से चली आ रही माइट्रल वाल्व रोग के कारण होता है। आगे के मूल्यांकन पर, रोगी को लगातार लंबे समय तक एट्रियल फाइब्रिलेशन, साथ ही समीपस्थ एलएडी के 95% स्टेनोसिस का पता चला। यदि इस रोगी को कोरोनरी धमनियों या माइट्रल वाल्व में पृथक रोग था, तो यह रोगी ओपन सर्जिकल थेरेपी के बजाय परक्यूटेनियस थेरेपी के लिए एक उम्मीदवार हो सकता था; हालांकि, सहवर्ती रोग की उपस्थिति सर्जिकल दृष्टिकोण को एक अधिक कुशल "वन-स्टॉप-शॉप" विकल्प प्रदान करती है।

विशिष्ट शारीरिक परीक्षा

लंबे समय से लगातार आलिंद फिब्रिलेशन, कोरोनरी धमनी की बीमारी और माइट्रल वाल्व रोग के साथ पेश होने वाले मरीजों को हृदय की अनियमित लय से संबंधित लक्षणों के साथ-साथ प्रणालीगत अंग छिड़काव या दिल की विफलता पर इसके प्रभाव, मायोकार्डियल के अलावा, लक्षणों का एक विस्तृत नक्षत्र का अनुभव हो सकता है। छिड़काव इन लक्षणों में सीने में दर्द, सांस की तकलीफ, धड़कन, व्यायाम सहनशीलता में कमी, कमजोरी, चक्कर आना और थकान शामिल हैं। दिल की विफलता के लक्षण, और कंजेस्टिव लीवर डिसफंक्शन से संबंधित लक्षण जैसे पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल डिस्पेनिया, ऑर्थोपनिया और हेपेटोमेगाली। स्ट्रोक आलिंद फिब्रिलेशन की एक ज्ञात जटिलता है और रोगी एम्बोलिक स्ट्रोक के पूर्व एपिसोड से संबंधित संज्ञानात्मक या सेंसरिमोटर डिसफंक्शन के साथ उपस्थित हो सकते हैं। रोगी अपने रोग के पाठ्यक्रम में अपेक्षाकृत देर से उपस्थित हो सकते हैं यदि उनकी बीमारी उपरोक्त लक्षणों का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीर नहीं है।

विशिष्ट इमेजिंग

अनुमोदित कार्डियोवैस्कुलर शिकायतों और कार्डियोवैस्कुलर बीमारी से संबंधित एक सतत चिकित्सा इतिहास वाले मरीजों के पास इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, इकोकार्डियोग्राम, और कार्डियक कैथीटेराइजेशन के माध्यम से कार्डियक फ़ंक्शन के आकलन सहित एक मानक वर्कअप होगा। इसके अलावा, परिधीय संवहनी रोग के एक व्यापक इतिहास के मामले में, शारीरिक परीक्षा में क्षणिक इस्केमिक हमलों (टीआईए) या गर्दन की चोट के मामले में, संवहनी धैर्य की पुष्टि के लिए गर्दन का एक द्वैध अल्ट्रासाउंड प्राप्त किया जा सकता है। महत्वपूर्ण कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति में सीपीबी के दौरान हेमोडायनामिक प्रबंधन के लिए निहितार्थ हैं।

इसके अलावा, पूर्व कार्डियक सर्जरी के मामले में, विकिरण का इतिहास या थोरैसिक महाधमनी कैल्सीफिकेशन के संकेतों के मामले में शरीर रचना का पता लगाने के लिए छाती का सीटी स्कैन प्राप्त किया जा सकता है।

प्राकृतिक इतिहास

आलिंद फिब्रिलेशन एक ऐसी स्थिति है जो विभिन्न आंतरिक और बाहरी कारणों से होती है, जैसे कि मायोकार्डियल इंफार्क्शन, वाल्वुलर रोग और हाल ही में कार्डियक सर्जरी, अन्य गैर-हृदय कारणों जैसे कि पदार्थ का उपयोग, इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताएं और थायरॉयड हार्मोन असंतुलन के अलावा। लंबे समय तक माइट्रल रेगुर्गिटेशन से बाएं अलिंद का फैलाव होता है। इसके अलावा, लंबे समय तक आलिंद फिब्रिलेशन से कुंडलाकार फैलाव और कार्यात्मक माइट्रल वाल्व रिगर्जेटेशन हो सकता है। 10 माइट्रल वाल्व रिगर्जिटेशन के संबंध में, कारपेंटियर ने एमआर की विशेषता के लिए एटियलजि पर आधारित पूर्व वर्गीकरण योजनाओं के बजाय एक कार्यात्मक वर्गीकरण का प्रस्ताव रखा। 11 टाइप 1 डिसफंक्शन में पुच्छल गति सामान्य होती है। इसके विपरीत, टाइप II डिसफंक्शन में अत्यधिक वाल्व गति होती है। अंत में, टाइप III डिसफंक्शन में डायस्टोल (IIIa) या सिस्टोल (IIIb) के दौरान पुच्छल गति प्रतिबंधित है। इस रोगी के पास बाएं वेंट्रिकुलर ज्यामिति के विरूपण के लिए सबसे अधिक संभावना माध्यमिक वाल्व पत्रक का टेदरिंग था।

इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी कंजेस्टिव हृदय रोग का एक और आम कारण है। इस रोगी में बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी का 95% स्टेनोसिस पाया गया, जो एंटेरोलेटरल मायोकार्डियम, एपेक्स, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम और बाएं वेंट्रिकल के 45-55% की आपूर्ति करता है।

अनुपचारित छोड़ दिया, इस रोगी में कंजेस्टिव दिल की विफलता शारीरिक गतिविधि सहनशीलता में कमी और जीवन प्रत्याशा में कमी के साथ खराब होती रहेगी। 12-17 इसके अलावा, उसका अलिंद फिब्रिलेशन उसे स्ट्रोक, एक्यूट लिम्ब इस्किमिया, या एक्यूट मेसेन्टेरिक इस्किमिया जैसे कार्डियोजेनिक एम्बोलिक रोगों के खतरे में डालता है। इस रोगी के चिकित्सा इतिहास का उपयोग करके, हम स्ट्रोक के लिए उनके जोखिम का आकलन करने के लिए एक CHA-DSV-VASc स्कोर की गणना कर सकते हैं, जो उस जोखिम को कम करने के लिए एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी के साथ उपचार की गारंटी दे सकता है। 18 अंत में, उनकी गंभीर एलएडी स्टेनोसिस ने उन्हें प्लाक टूटने और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के खतरे में डाल दिया।

उपचार के विकल्प

नए निदान किए गए एट्रियल फाइब्रिलेशन के मामले में, रोगियों को प्रणालीगत थ्रोम्बेम्बोलिज्म को रोकने के साथ-साथ एंटीरियथमिक थेरेपी के माध्यम से लय या दर नियंत्रण प्राप्त करने के लिए इलाज किया जाता है। 19 दवाओं के अलावा, रक्तचाप या कोलेस्ट्रॉल जैसे जोखिम कारकों के प्रबंधन की सलाह दी जाती है। कुछ रोगी समूहों में, जैसे कि लंबे समय तक लय नियंत्रण से गुजरने वाले, लंबे समय तक लगातार अलिंद फिब्रिलेशन वाले, या हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों में, इलेक्ट्रिक कार्डियोवर्जन को वारंट किया जा सकता है। 20 यदि रोगियों में लक्षण बने रहते हैं और चिकित्सा उपचार या कार्डियोवर्जन का जवाब नहीं देते हैं, तो उनके विशिष्ट मामले के विवरण के आधार पर, उन्हें पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल एब्लेशन के लिए माना जा सकता है। 21 , 22

वाल्वुलर रोगों का इलाज ट्रांसकैथेटर या सर्जिकल तकनीकों का उपयोग करके किया जा सकता है। ट्रांसकैथेटर उपचारों ने महाधमनी वाल्वुलर रोगों और कुछ माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्वुलर घावों के व्यापक स्पेक्ट्रम के उपचार में व्यापक उपयोग पाया है। 23 उन्हें न्यूनतम इनवेसिव होने का लाभ है और अक्सर परक्यूटेनियस तकनीकों का उपयोग करके किया जाता है। अधिकांश माइट्रल वाल्व घावों के लिए, वाल्वुलर रोग के उपचार के लिए सर्जिकल वाल्वुलर प्रतिस्थापन वर्तमान स्वर्ण मानक तरीका है। माइट्रल वाल्व की मरम्मत या प्रतिस्थापन के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण विविध है और इसमें पारंपरिक माध्यिका स्टर्नोटॉमी, दायां पूर्वकाल थोरैकोटॉमी, या न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण शामिल हैं। इस मामले में की गई सहवर्ती सर्जिकल प्रक्रियाओं को देखते हुए, एक माध्यिका स्टर्नोटॉमी को चुना गया था। आरोही महाधमनी धमनी केन्युलेशन की साइट थी और शिरापरक वापसी के लिए एक द्विवार्षिक दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। सीपीबी शुरू किया गया था और तब हृदय को कोल्ड कार्डियोप्लेजिक समाधान के प्रशासन के माध्यम से गिरफ्तार किया गया था। यदि संभव हो तो, माइट्रल वाल्व घाव की मरम्मत की जानी चाहिए। 24 एक अपवाद कार्यात्मक इस्केमिक एमआर है, जैसा कि इस रोगी के मामले में होता है। रोगियों के इस उपसमूह में मरम्मत बनाम प्रतिस्थापन ने जीवित रहने के मामले में कोई अंतर नहीं दिखाया है, और वास्तव में, मरम्मत एमआर की पुनरावृत्ति के अधिक जोखिम से जुड़ी है। 25-28 इस मरीज को बायोप्रोस्थेटिक वाल्व का उपयोग करके एमवी प्रतिस्थापन से गुजरना पड़ा। वाल्व प्रकार का चुनाव रोगी की उम्र, सहरुग्णता और आजीवन थक्कारोधी चिकित्सा से गुजरने की क्षमता पर निर्भर करता है। 29 , 30

कोरोनरी धमनी रोग दुनिया भर में सबसे आम हृदय रोग है, और इसका प्रबंधन लक्षणों की डिग्री, कोरोनरी एंजियोग्राफी के निष्कर्षों और हृदय की सिकुड़न पर प्रभाव पर निर्भर करता है। 31 स्वस्थ लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में, जीवनशैली प्रबंधन (जैसे धूम्रपान बंद करने के अलावा रक्तचाप, रक्त शर्करा और रक्त कोलेस्ट्रॉल पर नियंत्रण) के माध्यम से कोरोनरी धमनी की बीमारी की रोकथाम का प्रयास शुरू में किया जाता है। यदि रोगी महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लोरोटिक रोग विकसित करते हैं, तो वे पर्क्यूटेनियस या सर्जिकल थेरेपी के लिए उम्मीदवार बन सकते हैं। परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) में एक परिधीय धमनी (अक्सर रेडियल धमनी) को रद्द करना और हृदय की कोरोनरी धमनियों तक पहुंचने के लिए रोगी की रक्त वाहिकाओं से जुड़े गुब्बारे और स्टेंट के साथ एक कैथेटर का मार्ग शामिल होता है। तार का उपयोग पोत के स्टेनोटिक हिस्से को "क्रॉस" करने के लिए किया जाता है, जिसके बाद बैलून एंजियोप्लास्टी और बाद में स्टेंट प्लेसमेंट होता है। कोरोनरी स्टेंट की वर्तमान पीढ़ी बेहतर पेटेंट के साथ ड्रग-एल्यूटिंग है। जबकि सर्जिकल विकल्प अधिक आक्रामक है, व्यापक पूर्व शोध ने रोगियों के कुछ समूहों की पहचान की है जो पीसीआई के बजाय कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) ऑपरेशन से लाभान्वित होते हैं। 32-35 कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल प्रबंधन में एक उपयुक्त नाली पोत (धमनी जैसे कि बाईं आंतरिक स्तन धमनी (LIMA), रेडियल, दाहिनी गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी, और शायद ही कभी उलनार धमनियां बनाम शिरापरक नलिकाएं जैसे ऑटोलॉगस सेफेनस का अलगाव और ग्राफ्टिंग शामिल है। कोरोनरी एंजियोग्राफी पर पहचान के अनुसार रुकावट के लिए एक साइट के लिए शिरा या क्रायोप्रेज़र्व्ड शिरापरक ग्राफ्ट)। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग कार्डियोपल्मोनरी बाईपास ("ऑन-पंप" सीएबीजी के रूप में जाना जाता है) के साथ या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता के बिना या बिना धड़कते दिल पर हो सकता है। ऑन-पंप बनाम ऑफ-पंप सीएबीजी करने का निर्णय सर्जन के विवेक पर किया जाता है क्योंकि वे अद्वितीय जोखिम और लाभ वहन करते हैं लेकिन उनकी समान प्रभावकारिता हो सकती है। 36

उपचार के लिए तर्क

कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट और माइट्रल वाल्व रिपेयर के साथ कॉक्स-मेज़ IV में उपचार के लक्ष्य सामान्य साइनस लय में वापसी के साथ अलिंद क्षिप्रहृदयता से मुक्ति प्रदान करना है, साथ ही साथ अनुपचारित माइट्रल वाल्व और कोरोनरी के पुराने हेमोडायनामिक और संरचनात्मक परिणामों को कम करना है। धमनी रोग। यह रोगी बिगड़ती हुई हृदय की विफलता (NYHA चरण II से NYHA चरण III तक) के साथ प्रस्तुत किया गया।

विशेष विचार

किसी भी शामिल ऑपरेशन के लिए, प्रक्रिया को करने का निर्णय ऑपरेशन के संकेत के साथ-साथ ऑपरेशन को झेलने के लिए रोगी की क्षमता को निर्धारित करने पर निर्भर करता है। सीपीबी का उपयोग करते हुए ओपन हार्ट सर्जरी में मृत्यु दर और रुग्णता के महत्वपूर्ण जोखिम होते हैं। इनमें रक्तस्राव और रक्त और रक्त उत्पादों के आधान की आवश्यकता, गुर्दे, यकृत सहित विभिन्न अंग प्रणालियों को अस्थायी या स्थायी क्षति और लंबे समय तक वेंटिलेटरी समर्थन की आवश्यकता शामिल है। इसके अलावा, स्ट्रोक और अन्य थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का कुछ जोखिम है। इन जोखिमों को उन कथित लाभों के विरुद्ध सावधानीपूर्वक संतुलित किया जाना चाहिए जो रोगी को ऑपरेशन से प्राप्त होंगे। सर्जन और "नेत्रगोलक परीक्षण" द्वारा प्राप्त अंतर्दृष्टि के अलावा, एक विशिष्ट ऑपरेशन के लिए प्रत्येक रोगी के लिए मृत्यु दर और रुग्णता के जोखिमों की गणना के लिए विभिन्न व्यक्तिपरक उपकरण हैं। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले टूल में से एक है एसटीएस प्रेडिक्टेड रिस्क ऑफ मॉर्टेलिटी (प्रोम) कैलकुलेटर जो ऑनलाइन उपलब्ध है ( http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate )। इस मामले में, यह माना जाता था कि रोगी प्रक्रिया को सहन करने में सक्षम होगा और ऑपरेशन के लाभ जोखिमों से अधिक होंगे।

विचार-विमर्श

यह प्रक्रिया इस रोगी के अलिंद फिब्रिलेशन, माइट्रल वाल्व रोग और कोरोनरी धमनी रोग को एक ही प्रक्रिया में संबोधित करती है। यह सर्वोपरि है कि हृदय के कुल वैश्विक इस्केमिक समय को कम से कम किया जाए। इसलिए, प्रक्रिया के विभिन्न चरणों की सावधानीपूर्वक योजना और आयोजन आवश्यक है। एक तरीका यह है कि ऑपरेशन के कुछ हिस्सों को धड़कते हुए दिल से ऑफ-पंप किया जाए।

माध्यिका स्टर्नोटॉमी के साथ मानक ऊर्ध्वाधर मध्य रेखा चीरा के बाद, LIMA की पहचान की गई और एक कंकाल तकनीक का उपयोग करके उजागर किया गया। इस तकनीक में आसपास के वसा, लसीका, नसों और मांसपेशियों को संरक्षित करने का लाभ है ("पेडिकल ग्राफ्ट" के विपरीत, जिसमें धमनी और उपरोक्त आसपास की संरचनाएं शामिल हैं)। इस तकनीक के लाभों में पेडीकल्ड ग्राफ्ट की तुलना में स्टर्नल इस्किमिया को कम करना, मीडियास्टिनिटिस का कम जोखिम और लंबी ग्राफ्ट लंबाई शामिल है। 37 , 38 बायीं आंतरिक स्तन धमनी के ऊपरी अधिजठर और पेरिकार्डियल फ्रेनिक धमनियों के विभाजन को संरक्षित किया गया था ताकि उरोस्थि में संपार्श्विक रक्त प्रवाह को बाधित न किया जा सके। बाईं आंतरिक स्तन धमनी की रिहाई के अलगाव और बंधन के बाद, एक बुलडॉग को खुले अंत में रखा गया था ताकि बाएं आंतरिक स्तन धमनी अपने दबाव में फैल सके। फिर वैसोडिलेशन को बढ़ावा देने के लिए टॉपिकल पैपावरिन को धमनी की बाहरी सतह पर लगाया गया।

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की तैयारी में, पेरीकार्डियम को उजागर किया गया था और हृदय तक पहुंचने के लिए खोला गया था, जहां पेरीकार्डियम के किनारों को छाती की दीवार पर अधिकतम जोखिम के लिए निलंबित कर दिया गया था। आरोही महाधमनी के शॉर्ट-एक्सिस और लॉन्ग-एक्सिस एपिआओर्टिक अल्ट्रासाउंड तब कैनुलेशन के लिए उम्मीदवारी का आकलन करने के लिए किए गए थे, क्योंकि इस क्षेत्र को ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी के दौरान अच्छी तरह से नहीं देखा गया है, और वैकल्पिक साइटों के लिए आरोही महाधमनी वारंट की महत्वपूर्ण इंट्राल्यूमिनल या मोबाइल एथेरोमेटस बीमारी की खोज की गई है। कैनुलेशन। मानक महाधमनी केन्युलेशन को छोड़कर किसी भी महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लोरोटिक रोग की पहचान नहीं की गई थी। रोगी को सामान्य साइनस लय में कार्डियोवर्ट करने का प्रयास एट्रियल फाइब्रिलेशन के प्रकार को लंबे समय तक लगातार (यानी, "स्थायी") के रूप में पुष्टि करने के लिए किया गया था। प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन के बाद, पर्स-स्ट्रिंग टांके को क्रमशः धमनी और शिरापरक कैनुलेशन के लिए डिस्टल आरोही महाधमनी और आईवीसी और एसवीसी में रखा गया था। पंप पर पर्याप्त कार्डियक आउटपुट प्राप्त करने के लिए परफ्यूज़निस्ट के परामर्श से और रोगी के शरीर की सतह क्षेत्र (बीएसए) के अनुसार उपयुक्त आकार के कैनुला का उपयोग किया गया था। कार्डियोप्लेजिया समाधान की डिलीवरी के लिए एंटेग्रेड कार्डियोप्लेजिया कैनुला को आरोही महाधमनी में रखा गया था।

बायट्रियल कॉक्स-भूलभुलैया IV प्रक्रिया के मूल भागों को साहित्य में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है। 39 इस रोगी को द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैम्प के साथ पहले द्विपक्षीय फुफ्फुसीय शिरा अलगाव से गुजरना पड़ा, उसके बाद दाएं अलिंद घाव, बाएं आलिंद घाव, और एट्रीक्लिप डिवाइस (एट्रीक्योर) के साथ बाएं आलिंद उपांग का बहिष्करण किया गया। इस प्रक्रिया में, हमने पहले एक द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी क्लैंप का उपयोग करके सही फुफ्फुसीय नसों को अलग किया, जिसमें पांच ट्रांसम्यूरल एब्लेशन का प्रशासन किया गया। IVC और SVC को कैवल टेपों को फँसाकर और धड़कते हुए दिल के साथ अलग करने के बाद, हम फिर एक सही एट्रियोटॉमी के साथ आगे बढ़े। आईवीसी और एसवीसी के छिद्र की ओर दो अनुदैर्ध्य घावों के साथ-साथ द्विध्रुवी रेडियोफ्रीक्वेंसी ऊर्जा उपकरण के तीन अनुप्रयोगों के साथ दाएं आलिंद उपांग की ओर निर्देशित एक घाव उत्पन्न किया गया था। ट्राइकसपिड वाल्व के उजागर होने के बाद, हमने भूलभुलैया के दाहिने अलिंद घावों को पूरा करने के लिए ट्राइकसपिड एनलस की ओर क्रायोथर्मल निंदनीय जांच का उपयोग करके एक और घाव लगाया। इस अंतिम घाव के निर्माण में, "कोच के त्रिभुज" में स्थित एवी नोड से बचने के लिए ध्यान रखा गया था। अंत में, क्रायोएब्लेशन का उपयोग करके एपिकार्डियल घावों को बाएं इस्थमस और कोरोनरी साइनस में किया गया था, जो MAZE प्रक्रिया के पूर्व-कार्डियोप्लेजिक घावों का समापन करता है।

महाधमनी को तब क्रॉस-क्लैम्प किया गया था और डेल निडो कार्डियोप्लेजिया को महाधमनी जड़ के माध्यम से एक एंटेग्रेड कार्डियोप्लेजिक कैनुला के माध्यम से वितरित किया गया था, और मायोकार्डियल कूलिंग की सुविधा के लिए एक आइस स्लश को शीर्ष पर प्रशासित किया गया था, जिससे कार्डियक अरेस्ट तेज हो गया था। पूर्ण हृदय गति रुकने की पुष्टि के लिए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी का उपयोग किया गया था।

दाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव के समान, बाएं फुफ्फुसीय शिरा अलगाव चरण में ट्रांसम्यूरल और परिधीय रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन के पांच प्रशासन शामिल थे। बाएं एट्रियोटॉमी के बाद, बाएं आलिंद घावों में फुफ्फुसीय नसों के छिद्र के आसपास के "बॉक्स घाव" के साथ-साथ दो रैखिक घाव शामिल थे, तथाकथित "माइट्रल लाइन" अवर फुफ्फुसीय के बीच बाएं आलिंद इस्थमस में चालन को अवरुद्ध करने के लिए नसों और माइट्रल वाल्व एनलस। आलिंद मायोकार्डियम में यह बाईं इस्थमस लाइन माइट्रल लाइन के समान तल में कोरोनरी साइनस में क्रायोलेसियन के साथ होती है। दूसरा रैखिक घाव बाएं आलिंद उपांग से बाएं बेहतर फुफ्फुसीय शिरा में रखा गया है। उचित बाएं आलिंद घाव किए जाने के बाद, एट्रीक्लिप क्लोजर डिवाइस को कार्डियोएम्बोलिक जोखिम के संचलन और शमन से बहिष्करण के लिए बाएं आलिंद उपांग के आधार पर रखा गया था।

फिर ध्यान कोरोनरी धमनी की ओर लगाया गया। बाएं पूर्वकाल अवरोही धमनी पर एक धमनीविस्फार किया गया था, और एक मानक चलने वाले फैशन में एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए निरंतर टांके लगाए गए थे। 7-0 प्रोलीन का इस्तेमाल किया गया था।

माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन को पूरा करने के लिए बाएं आलिंद तक पहुंच और MAZE प्रक्रिया के शेष बाएं अलिंद घावों को बाएं एट्रियोटॉमी के माध्यम से किया गया था। जैसा कि पहले संकेत दिया गया था, इस मामले में एमआर के एटियलॉजिकल कारण को देखते हुए बायोप्रोस्थेटिक एमवी प्रतिस्थापन के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। कॉर्डल-स्पेयरिंग रिप्लेसमेंट को पूरा करने के लिए, माइट्रल वाल्व के पूर्वकाल पत्रक को आंशिक रूप से हटा दिया गया था, और वाल्व क्षेत्र को उपयुक्त कृत्रिम अंग के लिए आकार दिया गया था। इस स्तर पर उपरोक्त कुछ बाएं अलिंद कॉक्स MAZE IV घावों का प्रदर्शन किया गया था।

प्रोस्थेटिक वॉल्व इम्प्लांटेशन की तैयारी के लिए माइट्रल वॉल्व एनलस पर सर्कमफेरेंशियल प्लेज्ड मैट्रेस टांके लगाए गए। एक बार पूरा होने के बाद, प्रोस्थेटिक वाल्व को उपयुक्त संरेखण के लिए संबंधित स्थिति में टांका गया। एक बार सभी टांके लगाए जाने के बाद, वाल्व को जगह में धकेल दिया गया, और फिर टांके को एनलस के खिलाफ बांध दिया गया और माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन का समापन किया गया। प्रक्रिया का समापन करते हुए, बाएं आलिंद को बंद कर दिया गया था।

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से दूध छुड़ाने और कार्डियक पेसिंग की अनुमति देने की प्रक्रिया शुरू करने के लिए अस्थायी एपिकार्डियल पेसिंग तारों को हृदय की बाहरी सतह पर रखा गया था। एनेस्थिसियोलॉजी टीम द्वारा कैल्शियम दिया गया और वेंटिलेशन शुरू किया गया। यह सुनिश्चित करने के बाद कि रोगी का मुख्य तापमान 36 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच गया है, रोगी को धीरे-धीरे सीपीबी से मुक्त कर दिया गया। प्रोटामाइन प्रशासन का उपयोग करके हेपरिन के प्रभाव को उलट दिया गया। पेरीकार्डियोटॉमी, मिडलाइन स्टर्नोटॉमी और वर्टिकल इनलाइन चीरा बंद कर दिया गया था।

कॉक्स-मैज़ IV क्लासिक कॉक्स-मैज़ III प्रक्रिया का एक अद्यतन पुनरावृत्ति है, जिसे 1987 में जेम्स कॉक्स और उनके सहयोगियों द्वारा विकसित किया गया था। 40 , 41 कॉक्स-मेज़ प्रक्रिया को शुरू में बाएं और दाएं अलिंद दोनों में बड़े (> 4 सेमी व्यास) रीएंट्री सर्किट को बाधित करने के लिए अलिंद ऊतक में "भूलभुलैया की तरह" सर्जिकल चीरों के माध्यम से अलिंद फिब्रिलेशन का इलाज करने के लिए विकसित किया गया था। कॉक्स-मेज़ III प्रक्रिया बनने के लिए प्रक्रिया अगले पांच वर्षों में विकसित हुई, जो "कट-एंड-सी" तकनीक का उपयोग करती है और पहले वैकल्पिक स्रोतों की शुरूआत से पहले एट्रियल फाइब्रिलेशन के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए स्वर्ण मानक के रूप में माना जाता था। पृथक्करण के लिए ऊर्जा की।

कॉक्स-मेज़ प्रक्रियाओं के परिणाम डेटा आश्वस्त करने वाले रहे हैं। MAZE प्राप्त करने वाले 197 रोगियों के एक अध्ययन में, 89.3% रोगियों को अनुवर्ती 10 वर्षों के बाद अलिंद फिब्रिलेशन से मुक्ति मिली। 42 कॉक्स-एमएजेडई प्रक्रिया (कॉक्स-एमएजेडई IV) के केवल सबसे हालिया पुनरावृत्ति की जांच करने वाले एक अलग अध्ययन में पाया गया कि 89% ने 12 महीनों में एट्रियल फाइब्रिलेशन से स्वतंत्रता प्राप्त की, और 78% रोगियों ने 12 पर एट्रियल फाइब्रिलेशन और एंटीरियथमिक दवा दोनों से स्वतंत्रता प्राप्त की। महीने। 43

MAZE प्रक्रियाओं और CABG (जैसे कि इस रोगी में) से जुड़ी अल्पकालिक जटिलताएं ऑपरेशन की व्यापक प्रकृति को दर्शाती हैं, जैसे कि लंबे समय तक वेंटिलेशन, गुर्दे की विफलता और निमोनिया। 44

कॉक्स-एमएजेडई प्रक्रिया के लिए भविष्य की दिशाएं एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मरीजों की पहचान और आक्रामक प्रबंधन पर केंद्रित हैं, क्योंकि एट्रियल फाइब्रिलेशन का प्रारंभिक प्रबंधन बेहतर पोस्टऑपरेटिव परिणामों से जुड़ा हुआ है, और एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले मरीजों के एक महत्वपूर्ण अनुपात को सर्जिकल एब्लेटिव की पेशकश नहीं की जा रही है। चिकित्सा तब भी जब वे अन्य हृदय प्रक्रियाओं से गुजर रहे हों। 42 , 45

उपकरण

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास

Atricure . द्वारा आइसोलेटर सिनर्जी क्लैंप

AtriClip द्वारा AtriClip

एडवर्ड्स द्वारा प्रोस्थेटिक माइट्रल वाल्व

खुलासे

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Publication DateN/A
Article ID175
Production ID0175
VolumeN/A
Issue175
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/175