PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Incisión
  • 3. Cosecha de arteria mamaria izquierda con técnica de esqueletización
  • 4. Preparación para Bypass y MAZE
  • 5. Bypass cardiopulmonar
  • 6. Cox-LABERINTO IV
  • 7. Injerto de derivación de la arteria coronaria
  • 8. Reemplazo de la válvula mitral
  • 9. Destete del bypass cardiopulmonar
  • 10. Cierre
  • 11. Informe
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Cox-MAZE IV combinado con injerto de derivación de arteria coronaria y reemplazo de válvula mitral

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Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Resumen

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y en el extranjero, y se manifiesta como dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, palpitaciones y dolor torácico. Las enfermedades cardiovasculares comunes incluyen enfermedad de las arterias coronarias (5,6 % de la población de EE. UU.), fibrilación auricular (0,95 % de la población de EE. UU.) y enfermedades que afectan las válvulas del corazón (2,5 % de la población de EE. UU.). 1-3 Si bien la mayoría de los casos se tratan médicamente, los casos más avanzados o graves se tratan quirúrgicamente o endovascularmente, lo que justifica una discusión abierta entre el proveedor y el paciente para decidir la modalidad de tratamiento más adecuada dadas las características y preferencias específicas del procedimiento y el paciente.

El Cox-MAZE IV es un procedimiento quirúrgico para tratar la fibrilación auricular que utiliza principalmente radiofrecuencia aplicada y energía criotérmica (a diferencia de las técnicas de "cortar y coser" en iteraciones anteriores) para tratar la fibrilación auricular. 4-7 El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) permite la derivación de arterias coronarias estenóticas u ocluidas mediante el uso de conductos arteriales o venosos. La reparación o reemplazo de la válvula mitral se puede usar para corregir la enfermedad de la válvula mitral. Aunque los procedimientos antes mencionados abordan diferentes patologías del corazón, algunos o todos pueden ser necesarios al mismo tiempo debido a una enfermedad concomitante.

El Cox-MAZE IV combinado con el injerto de derivación de la arteria coronaria y el reemplazo de la válvula mitral es un procedimiento quirúrgico singular que se planifica y ejecuta cuidadosamente para abordar la enfermedad arrítmica, coronaria y valvular mientras se minimiza el tiempo de derivación cardiopulmonar (CPB) con un corazón detenido.

Descripción general del caso

Fondo

El Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria (LIMA → LAD) y reemplazo de la válvula mitral aborda una combinación de fibrilación auricular persistente concomitante, estenosis crítica de la arteria coronaria descendente anterior izquierda e insuficiencia de la válvula mitral. Mediante una combinación de necrosis coagulativa inducida por radiofrecuencia y crioablación en las aurículas izquierda y derecha, se puede eliminar la fibrilación auricular para restaurar el ritmo sinusal normal. A través de un desvío de la arteria mamaria interna izquierda a un sitio distal a la obstrucción de la LAD, el miocardio comprometido puede reperfundirse adecuadamente. Por último, la causa de la insuficiencia valvular mitral grave, en este caso, se consideró isquémica/funcional por enfermedad coronaria grave y remodelado ventricular izquierdo desadaptativo asociado. A diferencia de otras causas de IM, los ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado diferencias clínicas significativas entre la reparación y el reemplazo de la VM al año o 2 años después de la cirugía. Sin embargo, los pacientes del grupo de reparación tuvieron significativamente más recurrencias de insuficiencia mitral moderada o grave. 8 , 9 En este caso se reemplazó la válvula mitral por una válvula bioprotésica.

Historia enfocada del paciente

Este paciente fue remitido a Cirugía Cardíaca con empeoramiento de la intolerancia al esfuerzo y dificultad para respirar secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva conocida (recientemente escalada de NYHA Clase II a Clase III), probablemente causada por la enfermedad de la válvula mitral de larga data de este paciente. En una evaluación adicional, se encontró que el paciente tenía fibrilación auricular persistente de larga data, así como una estenosis del 95% de la DA proximal. Si este paciente hubiera tenido una enfermedad aislada en las arterias coronarias o en la válvula mitral, este paciente podría haber sido candidato para la terapia percutánea en lugar de la cirugía abierta; sin embargo, la presencia de enfermedades concomitantes hace que el abordaje quirúrgico sea una opción de "ventanilla única" más eficiente.

Examen físico típico

Los pacientes que presentan fibrilación auricular persistente de larga evolución, arteriopatía coronaria y enfermedad de la válvula mitral pueden experimentar una amplia variedad de síntomas relacionados con el ritmo irregular del corazón, así como sus implicaciones en la perfusión de órganos sistémicos o la insuficiencia cardíaca, además de la insuficiencia miocárdica. perfusión. Estos síntomas incluyen dolor de pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, reducción de la tolerancia al ejercicio, debilidad, mareos y fatiga. Síntomas de insuficiencia cardíaca y síntomas relacionados con disfunción hepática congestiva como disnea paroxística nocturna, ortopnea y hepatomegalia. El accidente cerebrovascular es una complicación conocida de la fibrilación auricular y los pacientes pueden presentar disfunción cognitiva o sensoriomotora relacionada con episodios previos de accidente cerebrovascular embólico. Los pacientes pueden presentarse relativamente tarde en el curso de su enfermedad si su enfermedad no es lo suficientemente grave como para causar los síntomas antes mencionados.

Imágenes típicas

Los pacientes con quejas cardiovasculares aprobadas y un historial médico constante relacionado con la enfermedad cardiovascular tendrán un estudio estándar que incluye una evaluación de la función cardíaca a través de un electrocardiograma, un ecocardiograma y un cateterismo cardíaco. Además, en el caso de antecedentes extensos de enfermedad vascular periférica, ataques isquémicos transitorios (AIT) o soplos en el cuello en el examen físico, se puede obtener una ecografía dúplex del cuello para confirmar la permeabilidad vascular. La presencia de estenosis significativa de la arteria carótida tiene implicaciones para el manejo hemodinámico durante la CEC.

Además, en caso de cirugías cardíacas previas, antecedentes de radiación o signos de calcificación de la aorta torácica, se puede obtener una tomografía computarizada del tórax para determinar la anatomía.

Historia Natural

La fibrilación auricular es una afección atribuida a una variedad de causas intrínsecas y extrínsecas diferentes, como infarto de miocardio, enfermedad valvular y cirugía cardíaca reciente, además de otras causas no cardíacas, como consumo de sustancias, anomalías electrolíticas y desequilibrio de la hormona tiroidea. La regurgitación mitral de larga duración conduce a la dilatación de la aurícula izquierda. Además, la fibrilación auricular prolongada puede provocar dilatación anular e insuficiencia valvular mitral funcional. 10 En lo que respecta a la insuficiencia de la válvula mitral, Carpentier propuso una clasificación funcional en lugar de esquemas de clasificación previos basados en la etiología para caracterizar la IM. 11 En la disfunción tipo 1, el movimiento de la cúspide es normal. Por el contrario, en la disfunción de tipo II hay un movimiento valvular excesivo. Finalmente, en la disfunción tipo III, el movimiento de la cúspide está restringido durante la diástole (IIIa) o la sístole (IIIb). Este paciente tenía anclaje de la valva de la válvula muy probablemente como consecuencia de la distorsión de la geometría del ventrículo izquierdo.

La miocardiopatía isquémica es otra causa común de enfermedad cardíaca congestiva. Se encontró que este paciente tenía una estenosis del 95% de la arteria descendente anterior izquierda que irriga el miocardio anterolateral, el vértice, el tabique interventricular y el 45-55% del ventrículo izquierdo.

Si no se trata, la insuficiencia cardíaca congestiva en este paciente continuaría empeorando con la reducción resultante en la tolerancia a la actividad física y la reducción de la esperanza de vida. 12-17 Además, su fibrilación auricular lo pone en riesgo de enfermedades embólicas cardiogénicas, como accidente cerebrovascular, isquemia aguda de las extremidades o isquemia mesentérica aguda. Usando el historial médico de este paciente, podemos calcular una puntuación CHA₂DS₂-VASc para evaluar su riesgo de accidente cerebrovascular, lo que puede justificar el tratamiento con terapia anticoagulante para mitigar ese riesgo. 18 Por último, su estenosis crítica de la LAD lo pone en riesgo de ruptura de la placa e infarto de miocardio.

Opciones de tratamiento

En el caso de fibrilación auricular recién diagnosticada, los pacientes reciben tratamiento tanto para prevenir la tromboembolia sistémica como para lograr el control del ritmo o la frecuencia a través de la terapia antiarrítmica. 19 Además de los medicamentos, se recomienda el manejo de factores de riesgo como la presión arterial o el colesterol. En ciertos grupos de pacientes, como los que se someten a un control del ritmo a largo plazo, los que tienen fibrilación auricular persistente de larga duración o los pacientes hemodinámicamente inestables, puede estar justificada la cardioversión eléctrica. 20 Si los pacientes continúan con síntomas y no responden a la terapia médica o cardioversión, pueden ser considerados para ablación percutánea o quirúrgica, dependiendo de los detalles de su caso específico. 21 , 22

Las enfermedades valvulares pueden tratarse mediante técnicas transcatéter o quirúrgicas. Las terapias transcatéter han encontrado un uso generalizado en el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades de las válvulas aórticas y algunas lesiones de las válvulas mitral y tricúspide. 23 Tienen la ventaja de ser mínimamente invasivos y, a menudo, se realizan mediante técnicas percutáneas. Para la mayoría de las lesiones de la válvula mitral, el reemplazo valvular quirúrgico sigue siendo la modalidad estándar de oro actual para el tratamiento de la enfermedad valvular. El abordaje quirúrgico para reparar o reemplazar la válvula mitral es variado e incluye esternotomía mediana tradicional, toracotomía anterior derecha o abordajes mínimamente invasivos. Dados los procedimientos quirúrgicos concomitantes realizados en este caso, se optó por una esternotomía mediana. La aorta ascendente fue el sitio de canulación arterial y se utilizó un abordaje bicava para el retorno venoso. Se inició la CEC y luego se detuvo el corazón mediante la administración de la solución cardiopléjica fría. Si es posible, se debe reparar la lesión de la válvula mitral. 24 . Una excepción es la RM isquémica funcional, como en el caso de este paciente. En este subgrupo de pacientes la reparación vs reemplazo no han mostrado diferencia en términos de supervivencia, y de hecho, la reparación se asocia con más riesgo de recurrencia de la IM. 25-28 Este paciente se sometió a reemplazo de VM utilizando una válvula bioprotésica. La elección del tipo de válvula depende de la edad del paciente, las comorbilidades y la capacidad para someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida. 29 , 30

La enfermedad de las arterias coronarias es la enfermedad cardiovascular más común en todo el mundo y su manejo depende del grado de los síntomas, los hallazgos en la angiografía coronaria y los efectos sobre la contractilidad del corazón. 31 En pacientes sanos pero de alto riesgo, inicialmente se intenta la prevención de la enfermedad de las arterias coronarias a través del manejo del estilo de vida (como el control de la presión arterial, el azúcar en la sangre y el colesterol en la sangre, además de dejar de fumar). Si los pacientes desarrollan una enfermedad aterosclerótica significativa, pueden convertirse en candidatos para la terapia percutánea o quirúrgica. La intervención coronaria percutánea (ICP) implica la canulación de una arteria periférica (a menudo la arteria radial) y el paso de un catéter con un globo y stents conectados a través de los vasos sanguíneos del paciente para acceder a las arterias coronarias del corazón. El alambre se usa para “cruzar” la porción estenótica del vaso seguido de angioplastia con balón y posterior colocación de stent. La generación actual de stents coronarios libera fármacos con un mejor mantenimiento de la permeabilidad. Si bien la opción quirúrgica es más invasiva, una extensa investigación previa ha identificado ciertos grupos de pacientes que se benefician de la operación de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) en lugar de PCI. 32-35 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias implica el aislamiento y el injerto de un vaso de conducto adecuado (arterial como la arteria mamaria interna izquierda (LIMA), radial, arteria gastroepiploica derecha y, rara vez, arterias cubitales versus conductos venosos como una arteria safena autóloga). venosa o injertos venosos criopreservados) a un sitio distal a la obstrucción identificada en la angiografía coronaria. El injerto de derivación de arteria coronaria puede ocurrir en un corazón que no late con derivación cardiopulmonar (conocido como CABG "con bomba") o en un corazón que late con o sin necesidad de derivación cardiopulmonar. La decisión de realizar CABG con bomba versus sin bomba se toma a discreción del cirujano, ya que presentan riesgos y beneficios únicos, pero pueden tener una eficacia similar. 36

Justificación del tratamiento

Los objetivos del tratamiento en un Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria y reparación de la válvula mitral son eliminar las taquiarritmias auriculares con el retorno al ritmo sinusal normal, al mismo tiempo que se reducen las consecuencias hemodinámicas y estructurales crónicas de la válvula mitral y la válvula coronaria no tratadas. enfermedad arterial Este paciente presentó empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (del estadio II de la NYHA al estadio III de la NYHA).

Consideración especial

Como para cualquier operación involucrada, la decisión de realizar el procedimiento depende de la indicación para la operación así como de determinar la capacidad del paciente para soportar la operación. La cirugía a corazón abierto que utiliza la CEC conlleva riesgos significativos de mortalidad y morbilidad. Estos incluyen sangrado y necesidad de transfusiones de sangre y productos sanguíneos, daño temporal o permanente a diferentes sistemas de órganos, incluidos los riñones, el hígado y la necesidad de soporte ventilatorio a largo plazo. Además, existe cierto riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos. Estos riesgos deben sopesarse cuidadosamente frente a los beneficios percibidos que el paciente obtendrá de la operación. Además del conocimiento adquirido por el cirujano y la "prueba del globo ocular", existen varias herramientas subjetivas para calcular los riesgos de mortalidad y morbilidad de cada paciente para una operación específica. Una de las herramientas más utilizadas es la calculadora de riesgo previsto de mortalidad (PROM) de STS disponible en línea ( http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate ). En este caso, se consideró que el paciente podrá tolerar el procedimiento y los beneficios de la operación superan los riesgos.

Discusión

Este procedimiento aborda la fibrilación auricular, la enfermedad de la válvula mitral y la enfermedad de las arterias coronarias de este paciente en un solo procedimiento. Es primordial que se minimice el tiempo total de isquemia global del corazón. Por lo tanto, es necesaria una cuidadosa planificación y orquestación de los diferentes pasos del procedimiento. Un enfoque es realizar partes de la operación sin bomba con un corazón que late.

Después de una incisión vertical estándar en la línea media con una esternotomía media, se identificó y expuso el LIMA mediante una técnica de esqueletización. Esta técnica tiene la ventaja de preservar la grasa, los linfáticos, los nervios y el músculo circundantes (a diferencia de un “injerto pediculado”, que contiene la arteria y las estructuras circundantes antes mencionadas). Los beneficios de esta técnica incluyen la minimización de la isquemia esternal, menor riesgo de mediastinitis y mayor longitud del injerto en comparación con un injerto pediculado. 37 , 38 La bifurcación de la arteria mamaria interna izquierda a las arterias frénicas epigástrica superior y pericárdica se conservó para no interrumpir el flujo sanguíneo colateral al esternón. Después del aislamiento y la ligadura de la liberación de la arteria mamaria interna izquierda, se colocó un bulldog en el extremo abierto para permitir que la arteria mamaria interna izquierda se distienda por su propia presión. Luego se aplicó papaverina tópica a la superficie externa de la arteria para promover la vasodilatación.

En preparación para el bypass cardiopulmonar, se expuso y abrió el pericardio para acceder al corazón, donde los bordes del pericardio se suspendieron a la pared torácica para maximizar la exposición. Luego se realizaron ecografías epiaórticas de eje corto y eje largo de la aorta ascendente para evaluar la candidatura para la canulación, ya que esta área no se visualiza bien durante la ecocardiografía transesofágica, y la enfermedad ateromatosa intraluminal o móvil significativa de la aorta ascendente justifica la exploración de sitios alternativos de canulación No se identificó ninguna enfermedad aterosclerótica significativa que impidiera la canulación aórtica estándar. Se realizaron intentos de cardiovertir al paciente a un ritmo sinusal normal para confirmar el tipo de fibrilación auricular como persistente de larga data (es decir, "permanente"). Después de la heparinización sistémica, se colocaron suturas en bolsa de tabaco en la aorta ascendente distal y la VCI y la VCS para la canulación arterial y venosa, respectivamente. Se utilizaron cánulas de tamaño apropiado en consulta con el perfusionista y de acuerdo con el área de superficie corporal (BSA) del paciente para lograr un gasto cardíaco adecuado en la bomba. Se colocó una cánula de cardioplejía anterógrada en la aorta ascendente para administrar la solución de cardioplejía.

Las partes básicas del procedimiento biauricular Cox-Maze IV están bien documentadas en la literatura. 39 A este paciente se le realizó en primer lugar aislamiento bilateral de venas pulmonares con pinzas bipolares de radiofrecuencia, seguido de lesiones de aurícula derecha, lesiones de aurícula izquierda y exclusión de orejuela izquierda con dispositivo AtriClip (AtriCure). En este procedimiento, primero aislamos las venas pulmonares derechas en bloque mediante una pinza de radiofrecuencia bipolar, administrando cinco ablaciones transmurales. Después del aislamiento de la VCI y la VCS mediante el lazo de las cintas de la vena cava y con el corazón latiendo, se procedió a realizar una auriculotomía derecha. Se generaron dos lesiones longitudinales hacia el orificio de la VCI y la VCS y una lesión dirigida hacia la orejuela derecha con tres aplicaciones del dispositivo de energía de radiofrecuencia bipolar. Con la válvula tricúspide expuesta, aplicamos otra lesión utilizando una sonda maleable criotérmica hacia el anillo tricuspídeo para completar las lesiones de la aurícula derecha del Laberinto. En la creación de esta última lesión se tuvo cuidado de evitar el nódulo AV ubicado en el “triángulo de Koch”. Por último, se realizaron lesiones epicárdicas mediante crioablación en istmo izquierdo y seno coronario, concluyendo las lesiones precardiopléjicas del procedimiento MAZE.

Luego se pinzaron en cruz la aorta y se administró cardioplejía de Del Nido a través de una cánula cardiopléjica anterógrada a través de la raíz aórtica, y se administró tópicamente un granizado de hielo para facilitar el enfriamiento del miocardio, acelerando el paro cardíaco. Se utilizó electrocardiografía para confirmar el paro cardíaco completo.

De manera similar al aislamiento de la vena pulmonar derecha, el paso de aislamiento de la vena pulmonar izquierda involucró cinco administraciones de ablación por radiofrecuencia transmural y circunferencial. Después de una auriculotomía izquierda, las lesiones de la aurícula izquierda consistieron en las "lesiones en caja" que rodean el orificio de las venas pulmonares, así como dos lesiones lineales, la llamada "línea mitral" para bloquear la conducción a través del istmo de la aurícula izquierda entre el pulmonar inferior venas y el anillo de la válvula mitral. Esta línea del istmo izquierdo en el miocardio auricular se acompaña de una criolesión en el seno coronario en el mismo plano que la línea mitral. La segunda lesión lineal se sitúa desde la orejuela auricular izquierda hasta la vena pulmonar superior izquierda. Después de realizar las lesiones auriculares izquierdas adecuadas, se colocó el dispositivo de cierre AtriClip en la base de la orejuela auricular izquierda para excluirlo de la circulación y mitigar el riesgo cardioembólico.

Luego se centró la atención en la arteria coronaria. Se realizó una arteriotomía en la arteria descendente anterior izquierda y se colocaron suturas continuas circunferencialmente para completar la anastomosis terminolateral de manera estándar. Se utilizó Prolene 7-0.

El acceso a la aurícula izquierda para completar el reemplazo de la válvula mitral y las lesiones de la aurícula izquierda remanentes del procedimiento MAZE se realizó a través de una auriculotomía izquierda. Como se ha indicado anteriormente, dada la causa etiológica de la IM en este caso se decidió proceder al recambio bioprotésico de la VM. Para completar un reemplazo de conservación de cuerdas, se extrajo parcialmente la valva anterior de la válvula mitral y se dimensionó el área de la válvula para las prótesis apropiadas. Algunas de las lesiones Cox MAZE IV de la aurícula izquierda antes mencionadas se realizaron en esta etapa.

Se colocaron suturas de colchonero protésicas circunferenciales en el anillo de la válvula mitral en preparación para la implantación de la válvula protésica. Una vez completada, la válvula protésica se suturó en las posiciones correspondientes para una alineación adecuada. Una vez que se colocaron todas las suturas, se colocó la válvula en su lugar y luego se ataron las suturas contra el anillo y se cortaron, concluyendo el reemplazo de la válvula mitral. Luego se cerró la aurícula izquierda, concluyendo el procedimiento.

Luego se colocaron cables de marcapasos epicárdicos temporales en la superficie externa del corazón para comenzar el proceso de desconexión del bypass cardiopulmonar y permitir la estimulación cardíaca. Se administró calcio y se inició la ventilación por parte del equipo de anestesiología. Después de asegurarse de que la temperatura central del paciente había alcanzado los 36 grados centígrados, se destetó gradualmente al paciente de la CEC. El efecto de la heparina se revirtió mediante la administración de protamina. Se cerraron la pericardiotomía, la esternotomía en la línea media y la incisión vertical en línea.

El Cox-MAZE IV es una iteración actualizada del procedimiento clásico Cox-MAZE III, que fue desarrollado en 1987 por James Cox y sus colegas. 40 , 41 El procedimiento Cox-MAZE se desarrolló inicialmente para tratar la fibrilación auricular a través de incisiones quirúrgicas "en forma de laberinto" en el tejido auricular para interrumpir los circuitos de reentrada grandes (> 4 cm de diámetro) tanto en la aurícula izquierda como en la derecha. El procedimiento evolucionó aún más durante los siguientes cinco años para convertirse en el procedimiento Cox-MAZE III, que utiliza una técnica de "cortar y coser" y anteriormente se consideraba el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular antes de la introducción de fuentes alternativas. de energía para la ablación.

Los datos de resultados de los procedimientos Cox-MAZE han sido tranquilizadores. En un estudio de 197 pacientes que recibieron un MAZE, el 89,3 % de los pacientes estaban libres de fibrilación auricular después de 10 años de seguimiento. 42 Un estudio diferente que investigó solo la iteración más reciente del procedimiento Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) encontró que el 89 % logró la ausencia de fibrilación auricular a los 12 meses, y el 78 % de los pacientes lograron la ausencia tanto de fibrilación auricular como de medicación antiarrítmica a los 12 meses. meses. 43

Las complicaciones a corto plazo asociadas con los procedimientos MAZE y CABG (como en este paciente) han reflejado la naturaleza extensa de la operación, como ventilación prolongada, insuficiencia renal y neumonía. 44

Las direcciones futuras para el procedimiento Cox-MAZE se centran en la identificación y el tratamiento intensivo de los pacientes con fibrilación auricular, ya que el tratamiento temprano de la fibrilación auricular se asocia con mejores resultados posoperatorios, y a una proporción significativa de pacientes con fibrilación auricular no se les ofrece ablación quirúrgica. incluso cuando se someten a otros procedimientos cardíacos. 42 , 45

Equipo

Bypass cardiopulmonar

Abrazadera Isolator Synergy de Atricure

AtriClip de AtriCure

Válvula mitral protésica de Edwards

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Publication DateN/A
Article ID175
Production ID0175
VolumeN/A
Issue175
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/175