Cox-MAZE IV combinado con injerto de derivación de la arteria coronaria y reemplazo de la válvula mitral

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y en el extranjero, que se manifiesta como dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, palpitaciones y dolor en el pecho. Las enfermedades cardiovasculares comunes incluyen enfermedad de las arterias coronarias (5.6% de la población de los Estados Unidos), fibrilación auricular (0.95% de la población de los Estados Unidos) y enfermedades que afectan las válvulas cardíacas (2.5% de la población de los Estados Unidos). ^1-3 Si bien la mayoría de los casos se tratan médicamente, los casos más avanzados o graves se tratan quirúrgica o endovascularmente, lo que justifica una discusión abierta entre el proveedor y el paciente para decidir la modalidad de tratamiento más adecuada dadas las características y preferencias específicas del procedimiento y del paciente.

El Cox-MAZE IV es un procedimiento quirúrgico para tratar la fibrilación auricular que utiliza principalmente radiofrecuencia aplicada y energía criotérmica (a diferencia de las técnicas de "cortar y coser" en iteraciones anteriores) para tratar la fibrilación auricular. ^4-7 El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) permite el bypass de las arterias coronarias estenóticas u ocluidas mediante el uso de conductos arteriales o venosos. La reparación o reemplazo de la válvula mitral se puede usar para corregir la enfermedad de la válvula mitral. Aunque los procedimientos antes mencionados abordan diferentes patologías del corazón, algunas o todas pueden ser necesarias al mismo tiempo debido a una enfermedad concomitante.

El Cox-MAZE IV combinado con injerto de derivación de arteria coronaria y reemplazo de válvula mitral es un procedimiento quirúrgico singular que se planifica y ejecuta cuidadosamente para abordar la enfermedad arrítmica, coronaria y valvular al tiempo que minimiza el tiempo en el bypass cardiopulmonar (CPB) con un corazón detenido.

El Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria (LIMA → LAD) y reemplazo de la válvula mitral aborda una combinación de fibrilación auricular persistente concomitante de larga duración, estenosis crítica de la arteria coronaria descendente anterior izquierda e insuficiencia de la válvula mitral. A través de una combinación de necrosis coagulativa inducida por radiofrecuencia y crioablación en las aurículas izquierda y derecha, se puede eliminar la fibrilación auricular para restaurar el ritmo sinusal normal. A través de un desvío de la arteria mamaria interna izquierda a un sitio distal a la obstrucción del LAD, el miocardio en peligro se puede reperfundir adecuadamente. Por último, la causa de la regurgitación grave de la válvula mitral, en este caso, se consideró isquémica / funcional debido a la enfermedad arterial coronaria grave y la remodelación ventricular izquierda desadaptativa asociada. A diferencia de otras causas de RM, los ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado diferencias clínicas significativas entre la reparación de MV frente al reemplazo a 1 año o 2 años después de la cirugía. Sin embargo, los pacientes del grupo de reparación tuvieron significativamente más recurrencias de RM moderada o ^{grave.8, 9} En este caso, la válvula mitral fue reemplazada mediante una válvula bioprotésica.

Este paciente fue remitido a cirugía cardíaca con empeoramiento de la intolerancia al esfuerzo y dificultad para respirar secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva conocida (recientemente escalada de Clase II a Clase III de la NYHA), probablemente causada por la enfermedad de la válvula mitral de larga data de este paciente. En una evaluación adicional, se encontró que el paciente tenía fibrilación auricular persistente de larga data, así como estenosis del 95% del LAD proximal. Si este paciente hubiera tenido una enfermedad aislada en las arterias coronarias o la válvula mitral, este paciente podría haber sido un candidato para la terapia percutánea en lugar de la terapia quirúrgica abierta; sin embargo, la presencia de enfermedad concomitante hace que el enfoque quirúrgico sea una opción más eficiente de "ventanilla única".

Los pacientes que presentan fibrilación auricular persistente de larga data, enfermedad de las arterias coronarias y enfermedad de la válvula mitral pueden experimentar una amplia constelación de síntomas relacionados con el ritmo irregular del corazón, así como sus implicaciones en la perfusión sistémica de órganos o insuficiencia cardíaca, además de la perfusión miocárdica. Estos síntomas incluyen dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, tolerancia reducida al ejercicio, debilidad, mareos y fatiga. Síntomas de insuficiencia cardíaca y síntomas relacionados con la disfunción hepática congestiva, como disnea paroxística nocturna, ortopnea y hepatomegalia. El accidente cerebrovascular es una complicación conocida de la fibrilación auricular y los pacientes pueden presentar disfunción cognitiva o sensoriomotora relacionada con episodios previos de accidente cerebrovascular embólico. Los pacientes pueden presentarse relativamente tarde en el curso de su enfermedad si su enfermedad no es lo suficientemente grave como para causar los síntomas antes mencionados.

Los pacientes con quejas cardiovasculares respaldadas y un historial médico consistente con respecto a la enfermedad cardiovascular tendrán un examen estándar que incluye una evaluación de la función cardíaca a través de un electrocardiograma, ecocardiograma y cateterismo cardíaco. Además, en el caso de una extensa historia de enfermedad vascular periférica, ataques isquémicos transitorios (AIT) o hematomas en el cuello en el examen físico se puede obtener una ecografía dúplex del cuello para confirmar la permeabilidad vascular. La presencia de estenosis significativa de la arteria carótida tiene implicaciones para el manejo hemodinámico durante la CPB.

Además, en caso de cirugías cardíacas previas, antecedentes de radiación o signos de calcificación aórtica torácica, se puede obtener una tomografía computarizada del tórax para determinar la anatomía.

La fibrilación auricular es una afección atribuida a una variedad de diferentes causas intrínsecas y extrínsecas, como infarto de miocardio, enfermedad valvular y cirugía cardíaca reciente, además de otras causas no cardíacas como el uso de sustancias, anomalías electrolíticas y desequilibrio de la hormona tiroidea. La regurgitación mitral de larga data conduce a la dilatación auricular izquierda. Además, la fibrilación auricular de larga data puede conducir a la dilatación anular y la regurgitación funcional de la válvula mitral. ¹⁰ En lo que respecta a la regurgitación de la válvula mitral, Carpentier propuso una clasificación funcional en lugar de esquemas de clasificación previos basados en la etiología para caracterizar la ^MR.11 En la disfunción tipo 1 el movimiento de la cúspide es normal. Por el contrario, en la disfunción de tipo II hay un movimiento excesivo de la válvula. Finalmente, en la disfunción tipo III, el movimiento de la cúspide se restringe durante la diástole (IIIa) o la sístole (IIIb). Este paciente tenía anclaje de la valva valvular muy probablemente secundario a la distorsión de la geometría del ventrículo izquierdo.

La miocardiopatía isquémica es otra causa común de enfermedad cardíaca congestiva. Se encontró que este paciente tenía una estenosis del 95% de la arteria descendente anterior izquierda que suministra el miocardio anterolateral, el ápice, el tabique interventricular y el 45-55% del ventrículo izquierdo.

Si no se trata, la insuficiencia cardíaca congestiva en este paciente continuaría empeorando con la reducción resultante en la tolerancia a la actividad física y la reducción de la esperanza de vida. ^12-17 Además, su fibrilación auricular lo pone en riesgo de enfermedades embólicas cardiogénicas como accidente cerebrovascular, isquemia aguda de las extremidades o isquemia mesentérica aguda. Utilizando la historia clínica de este paciente, podemos calcular una puntuación CHA₂DS₂-VASc para evaluar su riesgo de accidente cerebrovascular, lo que puede justificar el tratamiento con terapia anticoagulante para mitigar ese riesgo. ¹⁸ Por último, su estenosis crítica de LAD lo pone en riesgo de ruptura de placa e infarto de miocardio.

En el caso de la fibrilación auricular recién diagnosticada, los pacientes son tratados tanto para prevenir el tromboembolismo sistémico como para lograr el control del ritmo o la velocidad a través de la terapia antiarrítmica. ¹⁹ Además de los medicamentos, se aconseja el manejo de factores de riesgo como la presión arterial o el colesterol. En ciertos grupos de pacientes, como aquellos que se someten a un control del ritmo a largo plazo, aquellos con fibrilación auricular persistente de larga data o pacientes hemodinámicamente inestables, la cardioversión eléctrica puede estar justificada. ²⁰ Si los pacientes continúan teniendo síntomas y no responden a la terapia médica o cardioversión, pueden ser considerados para la ablación percutánea o quirúrgica, dependiendo de los detalles de su caso específico. ^{21, 22}

Las enfermedades valvulares se pueden tratar con técnicas transcatéter o quirúrgicas. Las terapias transcatéter han encontrado un uso generalizado en el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades valvulares aórticas y algunas lesiones valvulares mitrales y tricúspides. ²³ Tienen la ventaja de ser mínimamente invasivos y a menudo se realizan mediante técnicas percutáneas. Para la mayoría de las lesiones de la válvula mitral, el reemplazo valvular quirúrgico sigue siendo la modalidad estándar de oro actual para el tratamiento de la enfermedad valvular. El enfoque quirúrgico para la reparación o el reemplazo de la válvula mitral es variado e incluye esternotomía mediana tradicional, toracotomía anterior derecha o enfoques mínimamente invasivos. Dados los procedimientos quirúrgicos concomitantes realizados en este caso, se eligió una esternotomía mediana. La aorta ascendente fue el sitio de la canulación arterial y se utilizó un enfoque bicaval para el retorno venoso. Se inició la CPB y el corazón se detuvo mediante la administración de la solución cardiopléjica fría. Si es posible, la lesión de la válvula mitral debe ser reparada. ²⁴ Una excepción es la RM isquémica funcional, como en el caso de este paciente. En este subgrupo de pacientes la reparación vs. el reemplazo no han mostrado diferencias en términos de supervivencia, y de hecho, la reparación se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de ^MR.25-28 Este paciente se sometió a un reemplazo de MV utilizando una válvula bioprotésica. La elección del tipo de válvula depende de la edad del paciente, las comorbilidades y la capacidad de someterse a una terapia de anticoagulación de por vida. ^{29, 30}

La enfermedad de las arterias coronarias es la enfermedad cardiovascular más común en todo el mundo, y su manejo depende del grado de síntomas, los hallazgos en la angiografía coronaria y los efectos sobre la contractilidad del corazón. ³¹ En pacientes sanos pero de alto riesgo, inicialmente se intenta la prevención de la enfermedad arterial coronaria a través del manejo del estilo de vida (como el control de la presión arterial, el azúcar en la sangre y el colesterol en la sangre, además de dejar de fumar). Si los pacientes desarrollan una enfermedad aterosclerótica significativa, pueden convertirse en candidatos para la terapia percutánea o quirúrgica. La intervención coronaria percutánea (ICP) implica la canulación de una arteria periférica (a menudo la arteria radial) y el paso de un catéter con un balón y stents unidos a través de los vasos sanguíneos del paciente para acceder a las arterias coronarias del corazón. El alambre se utiliza para "cruzar" la porción estenótica del vaso seguido de la angioplastia con balón y la posterior colocación del stent. La generación actual de stents coronarios es liberadora de fármacos con un mejor mantenimiento de la permeabilidad. Si bien la opción quirúrgica es más invasiva, una extensa investigación previa ha identificado ciertos grupos de pacientes que se benefician de la operación de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) en lugar de la PCI. ^32-35 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad arterial coronaria implica el aislamiento y el injerto de un vaso conducto apropiado (arterial como la arteria mamaria interna izquierda (LIMA), radial, arteria gastroepiploica derecha y, raramente, arterias cubitales frente a conductos venosos como una vena safena autóloga o injertos venosos criopreservados) en un sitio distal a la obstrucción como se identifica en la angiografía coronaria. El injerto de derivación de la arteria coronaria puede ocurrir en un corazón que no late con derivación cardiopulmonar (conocida como CABG "en la bomba") o en un corazón que late con o sin la necesidad de derivación cardiopulmonar. La decisión de realizar CABG en la bomba versus fuera de la bomba se toma a discreción del cirujano, ya que ofrecen riesgos y beneficios únicos, pero pueden tener una eficacia similar. ³⁶

Los objetivos del tratamiento en un Cox-MAZE IV con injerto de derivación de la arteria coronaria y reparación de la válvula mitral son proporcionar la libertad de las taquiarritmias auriculares con el retorno al ritmo sinusal normal, al tiempo que reduce las consecuencias hemodinámicas y estructurales crónicas de la válvula mitral no tratada y la enfermedad de la arteria coronaria. Este paciente presentó un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (de la etapa II de la NYHA a la etapa III de la NYHA).

En cuanto a cualquier operación involucrada, la decisión de realizar el procedimiento depende de la indicación para la operación, así como de la determinación de la capacidad del paciente para resistir la operación. La cirugía a corazón abierto que utiliza la CPB conlleva riesgos significativos de mortalidad y morbilidad. Estos incluyen sangrado y necesidad de transfusión de sangre y productos sanguíneos, daño temporal o permanente a diferentes sistemas de órganos, incluidos los riñones, el hígado y la necesidad de soporte ventilatorio a largo plazo. Además, existe cierto riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos. Estos riesgos deben equilibrarse cuidadosamente con los beneficios percibidos que el paciente obtendrá de la operación. Además de la información obtenida por el cirujano y la "prueba del globo ocular", existen varias herramientas subjetivas para calcular los riesgos de mortalidad y morbilidad para cada paciente para una operación específica. Una de las herramientas más utilizadas es la calculadora STS Predicted Risk of Mortality (PROM) disponible en línea (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). En este caso, se consideró que el paciente podrá tolerar el procedimiento y los beneficios de la operación superan los riesgos.

Este procedimiento aborda la fibrilación auricular, la enfermedad de la válvula mitral y la enfermedad de las arterias coronarias de este paciente en un solo procedimiento. Es primordial que se minimice el tiempo isquémico global total del corazón. Por lo tanto, es necesaria una planificación cuidadosa y la orquestación de los diferentes pasos del procedimiento. Un enfoque es realizar partes de la operación fuera de la bomba con un corazón latiendo.

Después de la incisión vertical estándar en la línea media con esternotomía mediana, el LIMA fue identificado y expuesto mediante una técnica de esqueletización. Esta técnica tiene la ventaja de preservar la grasa circundante, los linfáticos, los nervios y los músculos (en contraste con un "injerto pediculado", que contiene la arteria y las estructuras circundantes antes mencionadas). Los beneficios de esta técnica incluyen la minimización de la isquemia esternal, un menor riesgo de mediastinitis y una mayor longitud del injerto en comparación con un injerto pediculado. ^{37, 38} La bifurcación de la arteria mamaria interna izquierda a las arterias epigástricas superiores y frénica pericárdica se conservó para no interrumpir el flujo sanguíneo colateral al esternón. Después del aislamiento y la ligadura de la liberación de la arteria mamaria interna izquierda, se colocó un bulldog en el extremo abierto para permitir que la arteria mamaria interna izquierda se distendiera bajo su propia presión. Luego se aplicó papaverina tópica a la superficie externa de la arteria para promover la vasodilatación.

En preparación para el bypass cardiopulmonar, el pericardio se expuso y se abrió para acceder al corazón, donde los bordes del pericardio se suspendieron a la pared torácica para maximizar la exposición. Luego se realizaron ecografías epiaórticas de eje corto y eje largo de la aorta ascendente para evaluar la candidatura a la canulación, ya que esta área no se visualiza bien durante la ecocardiografía transesofágica, y la enfermedad ateromatosa intraluminal o móvil significativa de la aorta ascendente justifica la exploración de sitios alternativos de canulación. No se identificó ninguna enfermedad aterosclerótica significativa que impidiera la canulación aórtica estándar. Se realizaron intentos de cardiovertir al paciente al ritmo sinusal normal para confirmar que el tipo de fibrilación auricular era persistente de larga data (es decir, "permanente"). Después de la heparinización sistémica, se colocaron suturas de cuerda de bolsa en la aorta ascendente distal y en la CIV y la SVC para la canulación arterial y venosa, respectivamente. Se utilizaron cánulas de tamaño apropiado en consulta con el perfusionista y de acuerdo con el área de superficie corporal (BSA) del paciente para lograr un gasto cardíaco adecuado en la bomba. La cánula de cardioplejia anterógrada se colocó en la aorta ascendente para la administración de la solución de cardioplejia.

Las partes básicas del procedimiento biatrial Cox-Maze IV han sido bien documentadas en la literatura. ³⁹ Este paciente fue sometido primero al aislamiento bilateral de la vena pulmonar con pinzas de radiofrecuencia bipolar, seguidas de las lesiones auriculares derechas, las lesiones auriculares izquierdas y la exclusión del apéndice auricular izquierdo con el dispositivo AtriClip (AtriCure). En este procedimiento, primero aislamos las venas pulmonares derechas en bloque utilizando una pinza de radiofrecuencia bipolar, administrando cinco ablaciones transmurales. Después del aislamiento del IVC y SVC atrapando las cintas cavales y con el corazón latiendo, se procedió a una ariotomía derecha. Se generaron dos lesiones longitudinales hacia el orificio del IVC y SVC así como una lesión dirigida hacia el apéndice auricular derecho con tres aplicaciones del dispositivo de energía de radiofrecuencia bipolar. Con la válvula tricúspide expuesta, aplicamos otra lesión utilizando una sonda maleable criotérmica hacia el anillo tricúspide para completar las lesiones auriculares derechas del laberinto. En la creación de esta última lesión, se tuvo cuidado de evitar el nódulo AV ubicado en el "triángulo de Koch". Por último, se realizaron lesiones epicárdicas mediante crioablación en el istmo izquierdo y el seno coronario, concluyendo las lesiones precardiopléjicas del procedimiento MAZE.

La aorta se pinzó cruzadamente y la cardioplejia del Nido se administró a través de una cánula cardiopléjica anterógrada a través de la raíz aórtica, y se administró tópicamente un granizado de hielo para facilitar el enfriamiento del miocardio, acelerando el paro cardíaco. Se utilizó electrocardiografía para confirmar el paro cardíaco completo.

Similar al aislamiento de la vena pulmonar derecha, el paso de aislamiento de la vena pulmonar izquierda implicó cinco administraciones de ablación por radiofrecuencia transmural y circunferencial. Después de una auritomía izquierda, las lesiones auriculares izquierdas consistían en las "lesiones de caja" que rodeaban el orificio de las venas pulmonares, así como dos lesiones lineales, la llamada "línea mitral" para bloquear la conducción a través del istmo auricular izquierdo entre las venas pulmonares inferiores y el anillo de la válvula mitral. Esta línea del istmo izquierdo en el miocardio auricular se acompaña de una criolesión en el seno coronario en el mismo plano que la línea mitral. La segunda lesión lineal se coloca desde el apéndice auricular izquierdo hasta la vena pulmonar superior izquierda. Después de que se realizaron las lesiones auriculares izquierdas apropiadas, el dispositivo de cierre AtriClip se colocó en la base del apéndice auricular izquierdo para la exclusión de la circulación y la mitigación del riesgo cardioembólico.

La atención se dirigió entonces a la arteria coronaria. Se realizó una arteriotomía en la arteria descendente anterior izquierda, y se colocaron suturas continuas circunferencialmente para completar la anastomosis de extremo a lado de una manera estándar. Se utilizó 7-0 Prolene.

El acceso a la aurícula izquierda para completar el reemplazo de la válvula mitral y las lesiones auriculares izquierdas restantes del procedimiento MAZE se realizó a través de una auritomía izquierda. Como se indicó anteriormente, dada la causa etiológica de la RM en este caso se tomó la decisión de proceder a la sustitución bioprotésica de la VM. Para completar un reemplazo con preservación de acordes, se extrajo parcialmente la valva anterior de la válvula mitral y se dimensionó el área de la válvula para obtener prótesis apropiadas. Algunas de las lesiones de Cox MAZE IV auriculares izquierdas antes mencionadas se realizaron en esta etapa.

Se colocaron suturas de colchón prometidas circunferenciales en el anillo de la válvula mitral en preparación para la implantación de la válvula protésica. Una vez completada, la válvula protésica se suturó en las posiciones correspondientes para una alineación adecuada. Una vez que se colocaron todas las suturas, la válvula se empujó en su lugar, y las suturas se ataron contra el anillo y se cortaron, concluyendo el reemplazo de la válvula mitral. El atrio izquierdo se cerró, concluyendo el procedimiento.

Luego se colocaron cables de estimulación epicárdica temporales en la superficie externa del corazón para comenzar el proceso de destete del bypass cardiopulmonar y permitir la estimulación cardíaca. Se administró calcio y el equipo de anestesiología inició la ventilación. Después de asegurarse de que la temperatura central del paciente ha alcanzado los 36 grados centígrados, el paciente fue destetado gradualmente de la CPB El efecto de la heparina se revirtió mediante la administración de protamina. Se cerraron la pericardiotomía, la esternotomía de la línea media y la incisión vertical en línea.

El Cox-MAZE IV es una iteración actualizada del procedimiento clásico Cox-MAZE III, que fue desarrollado en 1987 por James Cox y sus colegas. ^{40, 41} El procedimiento Cox-MAZE se desarrolló inicialmente para tratar la fibrilación auricular a través de incisiones quirúrgicas "laberínticas" en el tejido auricular para interrumpir circuitos de reentrada grandes (>4 cm de diámetro) tanto en la aurícula izquierda como en la derecha. El procedimiento evolucionó aún más durante los siguientes cinco años para convertirse en el procedimiento Cox-MAZE III, que utiliza una técnica de "corte y costura" y anteriormente se consideraba el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular antes de la introducción de fuentes alternativas de energía para la ablación.

Los datos de resultados para los procedimientos de Cox-MAZE han sido tranquilizadores. En un estudio de 197 pacientes que recibieron un MAZE, el 89,3% de los pacientes estaban libres de fibrilación auricular después de 10 años de seguimiento. ⁴² Un estudio diferente que investigó solo la iteración más reciente del procedimiento Cox-MAZE (Cox-MAZE IV) encontró que el 89% logró la ausencia de fibrilación auricular a los 12 meses, y el 78% de los pacientes logró la ausencia tanto de la fibrilación auricular como de la medicación antiarrítmica a los 12 meses. ⁴³

Las complicaciones a corto plazo asociadas con los procedimientos MAZE y CABG (como en este paciente) han reflejado la naturaleza extensa de la operación, como ventilación prolongada, insuficiencia renal y neumonía. ⁴⁴

Las direcciones futuras para el procedimiento Cox-MAZE se centran en la identificación y el manejo agresivo de los pacientes con fibrilación auricular, ya que el manejo temprano de la fibrilación auricular se asocia con mejores resultados postoperatorios, y una proporción significativa de pacientes con fibrilación auricular no se les ofrece terapia ablativa quirúrgica incluso cuando se someten a otros procedimientos cardíacos. ^{42, 45}

Bypass cardiopulmonar

Abrazadera Aisladora Synergy de Atricure

AtriClip por AtriCure

Válvula mitral protésica de Edwards

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.