PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Linke Brustarterie-Ernte mit Skelettierungstechnik
  • 4. Vorbereitung für Bypass und MAZE
  • 5. Herz-Lungen-Bypass
  • 6. Steuermann-MAZE IV
  • 7. Koronararterien-Bypass-Pfropfung
  • 8. Mitralklappenersatz
  • 9. Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass
  • 10. Schließung
  • 11. Nachbesprechung
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Cox-MAZE IV kombiniert mit Koronararterien-Bypass-Transplantat und Mitralklappenersatz

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Andrew Del Re 1; Marco Zenati, MD 2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University
2 Brigham & Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System

Main Text

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten und im Ausland und manifestieren sich als Kurzatmigkeit, Bewegungsintoleranz, Herzklopfen und Brustschmerzen. Zu den häufigsten Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören koronare Herzkrankheit (5,6% der US-Bevölkerung), Vorhofflimmern (0,95% der US-Bevölkerung) und Erkrankungen der Herzklappen (2,5% der US-Bevölkerung). 1-3 Während die Mehrheit der Fälle medizinisch behandelt wird, werden fortgeschrittenere oder schwerere Fälle chirurgisch oder endovaskulär behandelt, was eine offene Diskussion zwischen dem Anbieter und dem Patienten rechtfertigt, um die am besten geeignete Behandlungsmodalität angesichts der spezifischen Merkmale und Präferenzen des Verfahrens und des Patienten zu entscheiden.

Das Cox-MAZE IV ist ein chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Vorhofflimmern, das hauptsächlich angewandte Radiofrequenz- und Kryothermieenergie (im Gegensatz zu den "Cut-and-Sew" -Techniken in früheren Iterationen) zur Behandlung von Vorhofflimmern verwendet. 4-7 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) ermöglicht die Umgehung von stenotischen oder verschlossenen Koronararterien durch die Verwendung von arteriellen oder venösen Leitungen. Mitralklappenreparatur oder -ersatz können zur Korrektur von Mitralklappenerkrankungen verwendet werden. Obwohl die oben genannten Verfahren verschiedene Pathologien des Herzens behandeln, können einige oder alle gleichzeitig aufgrund einer Begleiterkrankung notwendig sein.

Das Cox-MAZE IV in Kombination mit dem Koronararterien-Bypass-Transplantat und dem Mitralklappenersatz ist ein einzigartiger chirurgischer Eingriff, der sorgfältig geplant und durchgeführt wird, um arrhythmische, koronare und Herzklappenerkrankungen zu behandeln und gleichzeitig die Zeit für den kardiopulmonalen Bypass (CPB) mit einem blockierten Herzen zu minimieren.

Das Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat (LIMA → LAD) und Mitralklappenersatz behandelt eine Kombination aus gleichzeitig langjährigem anhaltendem Vorhofflimmern, kritischer Stenose der linken vorderen absteigenden Koronararterie und Mitralklappeninsuffizienz. Durch eine Kombination aus radiofrequenzinduzierter koagulativer Nekrose und Kryoablation sowohl am linken als auch am rechten Vorhof kann Vorhofflimmern beseitigt werden, um den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Durch eine Umleitung der linken inneren Brustarterie zu einer distalen Stelle zur Obstruktion des LAD kann das gefährdete Myokard adäquat refundiert werden. Schließlich wurde die Ursache des schweren Mitralklappenaufstoßens in diesem Fall aufgrund der schweren koronaren Herzkrankheit und des damit verbundenen maladaptiven linksventrikulären Umbaus als ischämisch / funktionell angesehen. Im Gegensatz zu anderen Ursachen von MR haben randomisierte klinische Studien keinen signifikanten klinischen Unterschied zwischen MV-Reparatur und Ersatz nach 1 Jahr oder 2 Jahren nach der Operation gezeigt. Die Patienten in der Reparaturgruppe hatten jedoch signifikant mehr Rezidive von mittelschweren oder schweren MR.8, 9 In diesem Fall wurde die Mitralklappe durch eine bioprothetische Klappe ersetzt.

Dieser Patient wurde an die Herzchirurgie mit sich verschlechternder Belastungsintoleranz und Kurzatmigkeit als Folge der bekannten kongestiven Herzinsuffizienz (kürzlich von NYHA Klasse II auf Klasse III eskaliert) überwiesen, die wahrscheinlich durch die langjährige Mitralklappenerkrankung dieses Patienten verursacht wurde. Bei der weiteren Beurteilung wurde festgestellt, dass der Patient ein anhaltendes langjähriges Vorhofflimmern sowie eine 95%ige Stenose des proximalen LAD aufweist. Hätte dieser Patient eine isolierte Erkrankung in den Koronararterien oder der Mitralklappe gehabt, wäre dieser Patient möglicherweise eher ein Kandidat für eine perkutane Therapie als für eine offene chirurgische Therapie gewesen; Das Vorhandensein einer Begleiterkrankung macht den chirurgischen Ansatz jedoch zu einer effizienteren "One-Stop-Shop" -Option.

Bei Patienten mit langjährigem anhaltendem Vorhofflimmern, koronarer Herzkrankheit und Mitralklappenerkrankung kann es neben der Myokardperfusion zu einer breiten Konstellation von Symptomen kommen, die mit dem unregelmäßigen Rhythmus des Herzens zusammenhängen, sowie deren Auswirkungen auf die systemische Organdurchblutung oder Herzinsuffizienz. Zu diesen Symptomen gehören Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Herzklopfen, verminderte Trainingstoleranz, Schwäche, Schwindel und Müdigkeit. Herzinsuffizienzsymptome und Symptome im Zusammenhang mit kongestiver Leberfunktionsstörung wie paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe und Hepatomegalie. Schlaganfall ist eine bekannte Komplikation von Vorhofflimmern und Patienten können kognitive oder sensomotorische Dysfunktion im Zusammenhang mit früheren Episoden von embolischen Schlaganfall aufweisen. Patienten können relativ spät in ihrem Krankheitsverlauf auftreten, wenn ihre Krankheit nicht schwerwiegend genug ist, um die oben genannten Symptome zu verursachen.

Patienten mit bestätigten kardiovaskulären Beschwerden und einer konsistenten Anamnese in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhalten eine Standardaufarbeitung, einschließlich einer Beurteilung der Herzfunktion durch ein Elektrokardiogramm, ein Echokardiogramm und eine Herzkatheteruntersuchung. Darüber hinaus kann im Falle einer umfangreichen Vorgeschichte von peripheren Gefäßerkrankungen, transitorischen ischämischen Attacken (TIA) oder Halsprellungen bei der körperlichen Untersuchung ein Duplex-Ultraschall des Halses erhalten werden, um die vaskuläre Durchgängigkeit zu bestätigen. Das Vorhandensein einer signifikanten Stenose der Halsschlagader hat Auswirkungen auf das hämodynamische Management während der CPB.

Darüber hinaus kann bei früheren Herzoperationen, Strahlenanamnese oder Anzeichen einer thorakalen Aortenverkalkung ein CT-Scan des Brustkorbs zur Feststellung der Anatomie durchgeführt werden.

Vorhofflimmern ist eine Erkrankung, die auf eine Vielzahl verschiedener intrinsischer und extrinsischer Ursachen zurückzuführen ist, wie Myokardinfarkt, Herzklappenerkrankungen und kürzlich durchgeführte Herzoperationen, zusätzlich zu anderen nicht-kardialen Ursachen wie Substanzkonsum, Elektrolytanomalien und Schilddrüsenhormonungleichgewicht. Eine langjährige Mitralinsuffizienz führt zu einer Erweiterung des linken Vorhofs. Darüber hinaus kann langjähriges Vorhofflimmern zu Ringdilatation und funktionellem Mitralklappeninsuffizienz führen. 10 In Bezug auf das Mitralklappeninsuffizienz schlug Carpentier eine funktionelle Klassifizierung anstelle früherer Klassifizierungsschemata vor, die auf der Ätiologie basierten, um die MR zu charakterisieren.11 Bei Typ-1-Dysfunktion ist die Spitzenbewegung normal. Im Gegensatz dazu kommt es bei Typ-II-Funktionsstörungen zu einer übermäßigen Klappenbewegung. Schließlich ist bei Typ-III-Dysfunktion die Spitzenbewegung während der Diastole (IIIa) oder Systole (IIIb) eingeschränkt. Dieser Patient hatte eine Tethering der Klappenpackung, die höchstwahrscheinlich auf eine Verzerrung der linksventrikulären Geometrie zurückzuführen war.

Ischämische Kardiomyopathie ist eine weitere häufige Ursache für kongestive Herzerkrankungen. Bei diesem Patienten wurde eine 95%ige Stenose der linken vorderen absteigenden Arterie festgestellt, die das anterolaterale Myokard, die Spitze, das interventrikuläre Septum und 45-55% des linken Ventrikels versorgt.

Unbehandelt würde sich die kongestive Herzinsuffizienz bei diesem Patienten weiter verschlimmern, was zu einer Verringerung der körperlichen Aktivitätstoleranz und einer verringerten Lebenserwartung führen würde. 12-17 Darüber hinaus setzt ihn sein Vorhofflimmern einem Risiko für kardiogene embolische Erkrankungen wie Schlaganfall, akute Ischämie der Gliedmaßen oder akute mesenterische Ischämie aus. Unter Verwendung der Krankengeschichte dieses Patienten können wir einen CHA₂DS₂-VASc-Score berechnen, um sein Schlaganfallrisiko zu bewerten, was eine Behandlung mit einer Antikoagulationstherapie rechtfertigen kann, um dieses Risiko zu mindern. 18 Schließlich setzt ihn seine kritische LAD-Stenose der Gefahr einer Plaqueruptur und eines Myokardinfarkts aus.

Bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern werden die Patienten behandelt, um sowohl systemische Thromboembolien zu verhindern als auch eine Rhythmus- oder Ratenkontrolle durch antiarrhythmische Therapie zu erreichen. 19 Neben Medikamenten wird das Management von Risikofaktoren wie Blutdruck oder Cholesterin empfohlen. Bei bestimmten Patientengruppen, z. B. bei Patienten, die sich einer langfristigen Rhythmuskontrolle unterziehen, bei Patienten mit lang anhaltendem Vorhofflimmern oder bei hämodynamisch instabilen Patienten kann eine elektrische Kardioversion gerechtfertigt sein. 20 Wenn die Patienten weiterhin Symptome haben und nicht auf eine medizinische Therapie oder Kardioversion ansprechen, können sie je nach den Einzelheiten ihres spezifischen Falles für eine perkutane oder chirurgische Ablation in Betracht gezogen werden. 21, 22

Herzklappenerkrankungen können mit Transkathetern oder chirurgischen Techniken behandelt werden. Transkathetertherapien haben bei der Behandlung eines breiten Spektrums von Aortenklappenerkrankungen und einigen mitralen und trikuspiden Klappenläsionen breite Anwendung gefunden. 23 Sie haben den Vorteil, dass sie minimal-invasiv sind und oft mit perkutanen Techniken durchgeführt werden. Für die meisten Mitralklappenläsionen bleibt der chirurgische Herzklappenersatz die derzeitige Goldstandardmodalität für die Behandlung von Herzklappenerkrankungen. Der chirurgische Ansatz zur Reparatur oder zum Ersatz der Mitralklappe ist vielfältig und umfasst die traditionelle mediane Sternotomie, die rechtsanteriore Thorakotomie oder minimalinvasive Ansätze. Angesichts der begleitenden chirurgischen Eingriffe, die in diesem Fall durchgeführt wurden, wurde eine mediane Sternotomie gewählt. Die aufsteigende Aorta war der Ort der arteriellen Kanülierung und ein bikavaler Ansatz wurde für den venösen Rückfluss verwendet. CPB wurde eingeleitet und das Herz wurde dann durch die Verabreichung der kalten kardioplegischen Lösung gestoppt. Wenn möglich, sollte die Mitralklappenläsion repariert werden. 24 Eine Ausnahme bildet die funktionelle ischämische MR, wie im Fall dieses Patienten. In dieser Untergruppe von Patienten haben Reparatur vs. Ersatz keinen Unterschied in Bezug auf das Überleben gezeigt, und in der Tat ist die Reparatur mit einem höheren Risiko eines Wiederauftretens von MR.25-28 verbunden Dieser Patient wurde einem MV-Ersatz mit einer bioprothetischen Klappe unterzogen. Die Wahl des Klappentyps hängt vom Alter, den Komorbiditäten und der Fähigkeit des Patienten ab, sich einer lebenslangen Antikoagulationstherapie zu unterziehen. 29, 30

Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Herz-Kreislauf-Erkrankung weltweit, und ihre Behandlung hängt vom Grad der Symptome, den Befunden der Koronarangiographie und den Auswirkungen auf die Kontraktilität des Herzens ab. 31 Bei gesunden, aber Hochrisikopatienten wird zunächst versucht, koronare Herzkrankheit durch Lebensstilmanagement (wie Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker und Blutcholesterin zusätzlich zur Raucherentwöhnung) zu verhindern. Wenn Patienten eine signifikante atherosklerotische Erkrankung entwickeln, können sie zu Kandidaten für eine perkutane oder chirurgische Therapie werden. Die perkutane Koronarintervention (PCI) beinhaltet die Kanülierung einer peripheren Arterie (oft die Radialarterie) und die Passage eines Katheters mit einem Ballon und Stents, die durch die Blutgefäße des Patienten befestigt sind, um Zugang zu den Koronararterien des Herzens zu erhalten. Der Draht wird verwendet, um den stenotischen Teil des Gefäßes zu "kreuzen", gefolgt von einer Ballonangioplastie und anschließender Stentplatzierung. Die aktuelle Generation von Koronarstents ist medikamentenfreisetzend mit verbesserter Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit. Während die chirurgische Option invasiver ist, haben umfangreiche frühere Forschungen bestimmte Gruppen von Patienten identifiziert, die von einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) anstelle von PCI profitieren. 32-35 Die chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit beinhaltet die Isolierung und Transplantation eines geeigneten Rohrgefäßes (arteriell wie die linke innere Brustarterie (LIMA), radiale, rechte gastroepiploische Arterie und selten ulnare Arterien vs. venöse Leitungen wie eine autologe Stammvene oder kryokonservierte Venentransplantate) zu einer Stelle, die distal zu der Obstruktion ist, wie sie in der Koronarangiographie identifiziert wurde. Die Bypass-Transplantation der Koronararterien kann an einem nicht schlagenden Herzen mit kardiopulmonalem Bypass (bekannt als "On-Pump" CABG) oder an einem schlagenden Herzen mit oder ohne kardiopulmonalen Bypass auftreten. Die Entscheidung, On-Pump versus Off-Pump CABG durchzuführen, liegt im Ermessen des Chirurgen, da sie einzigartige Risiken und Vorteile bieten, aber eine ähnliche Wirksamkeit haben können. 36

Die Ziele der Behandlung in einem Cox-MAZE IV mit Koronararterien-Bypass-Transplantat und Mitralklappenreparatur bestehen darin, die Freiheit von atrialen Tachyarrhythmien mit der Rückkehr zum normalen Sinusrhythmus zu ermöglichen und gleichzeitig die chronischen hämodynamischen und strukturellen Folgen der unbehandelten Mitralklappe und der koronaren Herzkrankheit zu reduzieren. Dieser Patient zeigte eine sich verschlechternde kongestive Herzinsuffizienz (von NYHA-Stadium II bis NYHA-Stadium III).

Wie bei jeder beteiligten Operation hängt die Entscheidung, den Eingriff durchzuführen, von der Indikation für die Operation sowie von der Bestimmung der Fähigkeit des Patienten ab, der Operation standzuhalten. Eine Operation am offenen Herzen mit CPB birgt ein erhebliches Risiko für Mortalität und Morbidität. Dazu gehören Blutungen und die Notwendigkeit einer Transfusion von Blut und Blutprodukten, vorübergehende oder dauerhafte Schäden an verschiedenen Organsystemen, einschließlich der Nieren, der Leber, und die Notwendigkeit einer langfristigen Beatmungsunterstützung. Darüber hinaus besteht ein gewisses Risiko für Schlaganfall und andere thromboembolische Ereignisse. Diese Risiken sollten sorgfältig gegen die wahrgenommenen Vorteile abgewogen werden, die der Patient aus der Operation ziehen wird. Neben den gewonnenen Erkenntnissen des Chirurgen und dem "Augapfeltest" gibt es verschiedene subjektive Werkzeuge, um die Risiken von Mortalität und Morbidität für jeden Patienten für eine bestimmte Operation zu berechnen. Eines der am häufigsten verwendeten Tools ist der STS Predicted Risk of Mortality (PROM) Rechner, der online verfügbar ist (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate). In diesem Fall wurde davon ausgegangen, dass der Patient in der Lage sein wird, das Verfahren zu tolerieren, und die Vorteile der Operation überwiegen die Risiken.

Dieses Verfahren behandelt das Vorhofflimmern, die Mitralklappenerkrankung und die koronare Herzkrankheit dieses Patienten in einem einzigen Verfahren. Es ist von größter Bedeutung, dass die gesamte globale ischämische Zeit des Herzens minimiert wird. Daher ist eine sorgfältige Planung und Orchestrierung der verschiedenen Schritte des Verfahrens notwendig. Ein Ansatz besteht darin, Teile der Operation off-pump mit einem schlagenden Herzen durchzuführen.

Nach dem standardmäßigen vertikalen Mittellinienschnitt mit medianer Sternotomie wurde der LIMA identifiziert und mit einer Skelettierungstechnik exponiert. Diese Technik hat den Vorteil, dass sie umgebendes Fett, Lymphgefäße, Nerven und Muskeln erhält (im Gegensatz zu einem "pedicled transplantat", das die Arterie und die oben genannten umgebenden Strukturen enthält). Zu den Vorteilen dieser Technik gehören die Minimierung der sternalen Ischämie, ein verringertes Risiko für Mediastinitis und eine längere Transplantatlänge im Vergleich zu einem gestochenen Transplantat. 37, 38 Die Verzweigung der linken inneren Brustarterie zu den oberen epigastrischen und perikardialen phrenischen Arterien wurde beibehalten, um den kollateralen Blutfluss zum Brustbein nicht zu stören. Nach der Isolierung und Ligatur der Freisetzung der linken inneren Brustarterie wurde eine Bulldogge am offenen Ende platziert, damit sich die linke innere Brustarterie unter ihrem eigenen Druck ausbreiten konnte. Topisches Papaverin wurde dann auf die äußere Oberfläche der Arterie aufgetragen, um die Vasodilatation zu fördern.

In Vorbereitung auf den kardiopulmonalen Bypass wurde das Perikard freigelegt und geöffnet, um auf das Herz zuzugreifen, wo die Ränder des Perikards an der Brustwand aufgehängt wurden, um die Exposition zu maximieren. Kurzachsige und langachsige epiaortale Ultraschalluntersuchungen der aufsteigenden Aorta wurden dann durchgeführt, um die Kandidatur für die Kanülierung zu beurteilen, da dieser Bereich während der transösophagealen Echokardiographie nicht gut visualisiert ist und eine signifikante intraluminale oder mobile atheromatöse Erkrankung der aufsteigenden Aorta die Erforschung alternativer Kanülierungsstellen rechtfertigt. Es wurde keine signifikante atherosklerotische Erkrankung festgestellt, die eine Standard-Aortenkanülierung ausschließt. Es wurden Versuche unternommen, den Patienten auf einen normalen Sinusrhythmus zu bringen, um die Art des Vorhofflimmerns als lang anhaltend (dh "dauerhaft") zu bestätigen. Nach der systemischen Heparinisierung wurden die Nähte der Geldbeutelschnur zur arteriellen bzw. venösen Kanülierung in die distal aufsteigende Aorta und IVC und SVC gelegt. Kanülen in angemessener Größe wurden in Absprache mit dem Perfusionisten und entsprechend der Körperoberfläche des Patienten (BSA) verwendet, um ein angemessenes Herzvolumen an der Pumpe zu erreichen. Die antegrade Kardioplegiekanüle wurde zur Abgabe der Kardioplegielösung in die aufsteigende Aorta gelegt.

Die grundlegenden Teile des biatrialen Cox-Maze IV-Verfahrens sind in der Literatur gut dokumentiert. 39 Dieser Patient durchlief zunächst eine bilaterale Lungenvenenisolation mit bipolaren Radiofrequenzklemmen, gefolgt von den rechten Vorhofläsionen, linken Vorhofläsionen und dem Ausschluss des linken Vorhofanhangs mit dem AtriClip-Gerät (AtriCure). Bei diesem Verfahren isolierten wir zunächst die rechten Lungenvenen en bloc mit einer bipolaren Hochfrequenzklemme und verabreichten fünf transmurale Ablationen. Nach der Isolierung des IVC und SVC durch Einfangen der Kavalbänder und mit dem schlagenden Herzen fuhren wir dann mit einer rechten Atriotomie fort. Es wurden zwei Längsläsionen in Richtung der Öffnung des IVC und SVC sowie eine Läsion erzeugt, die auf das rechte Vorhofanhängsel mit drei Anwendungen des bipolaren Hochfrequenzenergiegeräts gerichtet war. Nachdem die Trikuspidalklappe freigelegt war, trugen wir dann eine weitere Läsion mit einer kryothermal formbaren Sonde in Richtung des Trikuspidalrings auf, um die rechten Vorhofläsionen des Labyrinths zu vervollständigen. Bei der Schaffung dieser letzten Läsion wurde darauf geachtet, den AV-Knoten zu vermeiden, der sich im "Dreieck von Koch" befindet. Schließlich wurden epikardiale Läsionen mit Kryoablation am linken Isthmus und Koronarsinus durchgeführt, was die präkardioplegischen Läsionen des MAZE-Verfahrens abschloss.

Die Aorta wurde dann gekreuzt und die Del Nido-Kardioplegie wurde über eine antegrade kardioplegische Kanüle durch die Aortenwurzel abgegeben, und ein Eismatsch wurde topisch verabreicht, um die myokardiale Kühlung zu erleichtern und den Herzstillstand zu beschleunigen. Die Elektrokardiographie wurde verwendet, um den vollständigen Herzstillstand zu bestätigen.

Ähnlich wie bei der Isolation der rechten Lungenvene umfasste der Isolationsschritt der linken Lungenvene fünf Verabreichungen der transmuralen und umlaufenden Radiofrequenzablation. Nach einer linken Atriotomie bestanden die linken Vorhofläsionen aus den "Boxläsionen", die die Öffnung der Lungenvenen umgaben, sowie aus zwei linearen Läsionen, der sogenannten "Mitrallinie", um die Leitung über den linken Vorhofisthmus zwischen den unteren Lungenvenen und dem Mitralklappenring zu blockieren. Diese linke Isthmuslinie im Vorhofmyokard wird von einer Kryolesion im Koronarsinus in der gleichen Ebene wie die Mitrallinie begleitet. Die zweite lineare Läsion wird vom linken Vorhofanhängsel zur linken oberen Lungenvene platziert. Nachdem geeignete linke Vorhofläsionen durchgeführt wurden, wurde die AtriClip-Verschlussvorrichtung an der Basis des linken Vorhofanhangs platziert, um das kardioembolische Risiko auszuschließen und zu mildern.

Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die Koronararterie. Eine Arteriotomie wurde an der linken vorderen absteigenden Arterie durchgeführt, und kontinuierliche Nähte wurden umlaufend platziert, um die End-to-Side-Anastomose in einer Standardlaufweise zu vervollständigen. 7-0 Prolene wurde verwendet.

Der Zugang zum linken Vorhof für den Abschluss des Mitralklappenersatzes und der verbleibenden linken Vorhofläsionen des MAZE-Verfahrens erfolgte durch eine linke Atriotomie. Wie bereits erwähnt, wurde angesichts der ätiologischen Ursache der MR in diesem Fall die Entscheidung getroffen, mit dem bioprothetischen MV-Ersatz fortzufahren. Um einen akkordschonenden Ersatz zu vervollständigen, wurde die vordere Packungsbeilage der Mitralklappe teilweise entfernt und der Klappenbereich für geeignete Prothesen dimensioniert. Einige der oben genannten linksatrialen Cox MAZE IV-Läsionen wurden in diesem Stadium durchgeführt.

Umlaufende verpfändete Matratzennähte wurden zur Vorbereitung der Prothesenklappenimplantation am Mitralklappenring platziert. Nach Fertigstellung wurde das Prothesenventil in entsprechenden Positionen für eine angemessene Ausrichtung vernäht. Sobald alle Nähte platziert waren, wurde die Klappe an ihren Platz gedrückt, und die Nähte wurden dann gegen den Ring gebunden und geschnitten, was den Ersatz der Mitralklappe abschloss. Das linke Atrium wurde dann geschlossen und der Eingriff abgeschlossen.

Temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte wurden dann auf der äußeren Oberfläche des Herzens platziert, um den Prozess der Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass zu beginnen und das Herztempo zu ermöglichen. Kalzium wurde verabreicht und die Beatmung durch das Anästhesieteam eingeleitet. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Kerntemperatur des Patienten 36 Grad Celsius erreicht hat, wurde der Patient allmählich von CPB entwöhnt Die Wirkung von Heparin wurde durch Protamin-Verabreichung umgekehrt. Die Perikardiotomie, die Mittelliniensternotomie und die vertikale Inline-Inzision wurden geschlossen.

Das Cox-MAZE IV ist eine aktualisierte Iteration des klassischen Cox-MAZE III-Verfahrens, das 1987 von James Cox und seinen Kollegen entwickelt wurde. 40, 41 Einwohner Das Cox-MAZE-Verfahren wurde ursprünglich entwickelt, um Vorhofflimmern durch "labyrinthartige" chirurgische Schnitte im Vorhofgewebe zu behandeln, um große (>4 cm Durchmesser) Wiedereintrittskreisläufe sowohl im linken als auch im rechten Vorhof zu unterbrechen. Das Verfahren entwickelte sich in den folgenden fünf Jahren zum Cox-MAZE III-Verfahren weiter, das eine "Cut-and-Sew" -Technik verwendet und zuvor als Goldstandard für die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern galt, bevor alternative Energiequellen für die Ablation eingeführt wurden.

Die Ergebnisdaten für Cox-MAZE-Verfahren waren beruhigend. In einer Studie mit 197 Patienten, die ein MAZE erhielten, hatten 89,3% der Patienten nach 10 Jahren Nachbeobachtung Freiheit von Vorhofflimmern. 42 Eine andere Studie, die nur die jüngste Iteration des Cox-MAZE-Verfahrens (Cox-MAZE IV) untersuchte, ergab, dass 89% nach 12 Monaten eine Freiheit von Vorhofflimmern erreichten und 78% der Patienten nach 12 Monaten die Freiheit von Vorhofflimmern und antiarrhythmischen Medikamenten erreichten. 43

Kurzfristige Komplikationen im Zusammenhang mit MAZE-Verfahren und CABG (wie bei diesem Patienten) spiegeln die umfangreiche Natur der Operation wider, wie z.B. verlängerte Beatmung, Nierenversagen und Lungenentzündung. 44

Die zukünftigen Richtungen für das Cox-MAZE-Verfahren konzentrieren sich auf die Identifizierung und aggressive Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, da eine frühzeitige Behandlung von Vorhofflimmern mit besseren postoperativen Ergebnissen verbunden ist und einem erheblichen Teil der Patienten mit Vorhofflimmern keine chirurgische ablative Therapie angeboten wird, selbst wenn sie sich anderen Herzeingriffen unterziehen. 42, 45

Herz-Lungen-Bypass

Isolator Synergy Clamp von Atricure

AtriClip von AtriCure

Prothetische Mitralklappe von Edwards

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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