胰腺多发性内分泌肿瘤的 Whipple 手术

第一章

好。请拿刀。那么，我们为什么不从这里一直到脐的最顶端呢？好了，我们开始了。切口。现在正如我所说，我更喜欢中线，但你可以通过肋下、双侧肋下，无论你喜欢什么来做这件事。只是要为你找到中线。记住吗，我们 - 我不知道我们前几天有没有这样做，但是 - 但只是 - 当你剃掉脂肪时，你不会在前部做一个切口吗？我实际上会先尝试找到它。就在那里。你可以用烧灼来完成剩下的事情。解剖！我总是尝试花一点额外的时间进入腹部，只是因为它 - 如果你保持在中线，那么你就不必担心前鞘和后鞘在哪里，最后当你累了，只想快速关闭时，它只是......

如果可以的话，在切口下方稍微竖立起来。好的，下面再多说一点。我们在这里。来吧，把你的手指伸进去。好的，很好。让我们继续把镰状体直接穿过这里。请几个 Kellys。一直走到那里。梅斯。朗梅茨到劳拉。您的 NG 管是完美的，因此您可以用胶带粘住它。你知道，影像学检查没有显示任何转移性疾病，但显然，这些东西可以转移。所以我们想看一看，感觉一下，没事。那边看起来还好。好的，让我们来 Bookwalter 卷收器。再来一个谢谢你，安德鲁。所以拿 - 我们现在把它记下来，再多一点。烧灼。好。好了，你还有一个？好吧，安德鲁。好的，所以检查显示没有转移性疾病，所以现在我们要从肝脏的 Toldt 白线中动员右结肠。

第 2 章

Bovie 与扩展器。是的。是的，请。所以你可以把你的手指放在这里 - 你可以感觉到质量。这就像一个小高尔夫球已经从她的胰腺里伸出来了。我们只是去除了一些结肠与肝脏的粘连。所以，这是腔静脉开始显现出来。我们已经在某种程度上开始了我们的 Kocher 策略。就在那儿放血。是的，那边再远一点。她在帮助我们。胰腺头将在一两秒钟内几乎从伤口中出来。好。把那一点点带到那里。所以我将我的 Kocher 动作一直延伸到 Treitz 的韧带。所以他最终会更靠近 - 就在那儿，是的 - 最终会突然出现并到达对面。当他这样做时，他就会有——现在我的手指里有十二指肠。就在那儿 - 我想如果你通过那里，你就会通过。保持在十二指肠的那个边缘 - 就在那里。那些东西都可以放到那里。把它放在那边。好。你差不多就到了，安德鲁。看到那个小空间了吗？直接通过它。好。好。现在把这些都拿来。一切都可以去。现在这就是 IMV，所以在那里多花一点时间。

好的，现在我们要到这里来，只是为了向您展示 Treitz 侧韧带的解剖结构。这是 Treitz 的韧带。这是 IMV - 就在那里。所以如果你看，这里是肠系膜下静脉。我们不知道它在哪里与脾脏或其他东西相连，但它肯定就在那里可见。所以我们已经动员了 Treitz 的大部分韧带，但是 - 但 Andrew 就在这里突然出现。好吧，我认为这已经足够好了。所以把所有这些放回去。把所有东西都推回去。所以这是十二指肠，十二指肠的 C Loop。这是胰头，这是这里的肿块 - 显然，有点像高尔夫球大小的病灶。有点柔软丰满，但看起来离任何血管都很远，但现在这就是我们下一步要要做的事情 - 是识别 SMV。所以在我看来，这是病例的一个关键组成部分，因为这是你可以进入撕裂小血管并导致出血的地方。但是像她这样瘦的人，我们真的不应该有这个问题，所以如果我们只是慢慢来......

大多数没有辐射的东西 - 没有癌症 - 你几乎可以推开。那里有一艘船，你想远离它。看？你看，所有这些船只都隐藏在某种程度上。让我们一直在这里工作。你动员得越多，静脉就会越直接弹出。好，我们来看看这里。就在那个边缘 - 我不这么认为。好吧，所有这些东西 - 所以你的 Treitz 韧带就在那里，所以把它们都拿下来。

有很多方法可以找到肠系膜上静脉，但请看它开始出现。 你可以沿着中间的绞痛分支向下移动，但对我来说，关键是要移动它，这样你就不会在一个洞里工作并开始看到它的分支。先生们，我们现在来谈谈 SMV，在场地的正中央很好地暴露它，通常有 - 通常有三个分支。好吧，我要对你说这句话，我希望你帮我数一数，好吗，Laura？好。太美了。你看到这个小树枝就在这里吗？通常有三个分支。有一个通向胰腺头部。有 - 这个实际上不是那个。这有点像一个侧支。所以这里通常有这个 trunk。这个树干通常笔直地向前伸出，上面有三个分支。所以这里有一个通向胰头，一个通向结肠，然后胃肠外分支也会在某个时候下降，所以。好吧，我们继续轻轻地揭露这些。但就是那个树干，一旦你把那个树干结扎起来，你就应该把所有东西都暴露出来。

那么第一个分支 - 请问我能有一个直角吗？2-0 丝绸领带。所以，我们稍后会讨论这个，但这就像 - 几乎就像第一个空肠分支。但是这个......好。如果您还记得，我希望您将其拉到那边，然后我们将夹住样品侧。好的，平局。现在他要先切组织。现在您可以剪断缝合线了。我可以再打一场平局吗？获取另一个。好的，切。完善。所以，当你剪辑时，有一件事非常重要，好吗？特别是在这里，在你已经看到缝合线被剪断之前，不要向后猛拉，因为如果你剪了一条，然后你猛地向后猛拉，它就会粘住，你可能会撕脱那条领带，突然间我们在缝合线上出现了一个小洞——看看这边。我看到一点点 ble - 血从某个地方流出来，所以请为我举起这个。切。这不是主要分支之一，但它渗出的能量相当不错，所以。只是因为我们不想失去任何额外的血液，我们不想......我们 - 不，我们正在获得 SMV 的主要分支 - 与肿瘤无关。它们只是胰腺头部的天然分支，所以。肿瘤没有 - 我的意思是，显然，肿瘤的血管，但不是 - 这些不是直接的肿瘤分支。

他会带一个小 Metz，拜托。这是从那里的结肠下来的分支。所以我们还没有看到的是......所以，请让我来一杯 Schnidt。还有行李箱，就在那里。在那个树干下面留下一点。好的，所以把它拉向我。然后，好吧。这就是第二分支。只是让你知道 - 提示不是很好。不过我没有听到你抱怨它。

好的，所以再等一遍。我现在想找到 gastroepiploic。所以 Laura，一旦你结扎了这些分支，那么门静脉 SMV 就没有前支了，所以你可以轻轻地推动它。所以我们在胰腺颈部下方的隧道暴露出来，我认为当我们取出它时，我们取走了胃肠分支。我认为这也是从这里下来的。好了，让我们暂时不谈这个问题。

第 3 章

好。所以现在我们 - 我们已经完成了胰腺颈部水平以下的解剖。现在我们需要完成它，使其位于 - 之上，为此，既然我们确定我们将要进行惠普尔，我们就要动员胆道树，分开胆总管，从前部暴露门静脉，然后横向移动。所以，请给 Laurel 一双 DeBakey's。好吧，你做过这个吗？不，我没有。太好了，这就像拿一个煮熟的鸡蛋，你要把壳去掉，所以把这个纸巾拿出来 - 它非常薄 - 然后通过那里的纸巾把它切掉一点。好。更深入一点。好的，很好。所以这是你的级别，所以要经历它。好了，把这些都去掉 - 这个，对。是的，我认为你做得很好，但在几秒钟内，当它开始变得困难时，我们 - 我们需要改变我们的曝光率 - 我们俩。所以把这些都记下来。继续前进。继续前进。好的，所以最终，我们将得出两个结构，对吧？你知道这两个结构是什么吗？我不确定 - 你必须找到胆囊管和胆囊动脉。右。所以，多花一点时间。这是胆总管，蓝色胆管。这是可能进入这里的囊性导管。我们还没有看到它，所以我们想更多地揭示这一点。

从飞机出发的地方工作，好吗？所以你的胆囊管就在那儿，对吧？好，让我们来一条真丝领带。放手。好的，所以你把它拉上来。现在我想，如果你让 Andrew 像这样把它放宽，你会看到胆囊管可能在下面。所以这可能是那里的囊性动脉，这可能是这里的囊性导管。所以让我们继续结扎它，所以你能帮我系好吗？确定。

好了，我们 - 我们已经连接了那个结构。现在让我再次有一个直角。现在，我们不打算结扎胆囊管，但如果我们只是取出胆囊，我们只需夹在这里，夹在这里。但我们将使用它来绕过公共管道。好了，我们来试着把这个面打开。这是胆总管。因此，我们想再开放一点，以便我们可以绕过胆总管。我也会把这个绑起来。2-0 平局。那里的小结构 - 可能是......好吧，所以。所以现在让我们试着稍微打开它，这样我就拿起那张纸巾，给它打分。我不认为有什么——我认为你可以嗡嗡作响。漂亮的娇小囊性导管。哦，看到这儿了，Andrew？把它清理掉。

所以我们在胆总管后面，门静脉的外侧。在动员这些东西时，是否有任何结构值得我们注意？看到那里的那些东西了吗？就拿着那个。所以在胆总管后面的这个区域，靠近右侧的门静脉。所以肝动脉就在这里。您可以看到肝动脉泵血。让我们想象一下 - 这个 - 有一个力结构在运行 - 容器循环，拜托 - 在我的夹具所在的正下方有一个力结构在运行。所以这是一个 - 我们正在围绕胆总管传递一个环。这里。折。折。那么，您听说过右肝动脉置换吗？不，我没有。因此，被替换的肝动脉从 SMA 上下来，沿着这里向上延伸，因此这是一个异常现象，大约有 18% 的人存在。当你做惠普尔时，你必须意识到它，因为当你做所有这些我们即将准备做的解剖时，你可能会伤到它。

Andrew，我想，我已经准备好在这里分割胆管了。让我们从胆囊管的入口处开始。所以让我们像这样拉它。在这里多拿一点这些东西。你可以看到肝动脉在那里跳动。如果他们做了很好的动脉期研究，你可以在 CT 扫描中看到他们，老实说，在这位年轻女士身上，它 - 我确信它已经做得足够好了。因此，如果我们看到有人正在接受胰腺癌检查，我们想看看所有的血管在哪里，我们非常坚持认为我们是双重阶段的。所以就把它分开吧。所以我们要把胆总管分开。在这里，我只是用烧灼器分开。你有一只 - 比如 - 一只 - 斗牛犬？小斗牛犬？你想要曲线，还是想要小曲线......？曲线会很好。所以这就是这位年轻女士的问题。看看这个胆管有多小 - 在某些时候重建不会很有趣，但是......

所以 Andrew，就拿起它。现在这位女士的好处不是 - 就以这种方式捡起胆管。以斗牛犬为例 - 她没有支架，所以我猜她的胆汁完全无菌。好？所以我们把她的胆囊放在这里，然后就是这些淋巴液。请稍等片刻。右侧有所有这些淋巴结组织，如果我们感觉到的话，这就是被替换的右肝所在的位置。我们要小心一点。你有谐波吗？所以我们要用谐波来做这个，只是为了止血，因为这里面有小淋巴结和小血管，而且......远离静脉。好的，更进一步。实际上，烧灼在这里是可以的。是的。Bovie，拜托了。对那些外侧淋巴管使用谐波？可能会这样做 - 是的，我们会在整个课程中多次使用它，但任何看起来可能有容器的东西都可以。像这样 - 我们可能会用它来做这个。请 Harmonic。我们会来来回回。我们身后有一条传送门脉络。把它拉到那边，Andrew。这里多烧灼一点。

所以这里有肝动脉，那么我们是否在考虑在某个时候寻找其他结构？所以我们要找的是胃十二指肠动脉。右。实际上，可能就在现在。绑。你想让我系上那个或连字？我们会打平它 - 不过先把它打上领带就行了。只是要以这种方式拉起来。只是想在我们打结之前确定那是什么 - 可能是 GDA。只是 - 现在就把它夹住。我们还不打算打平。你有夹子吗？不，只是一个快照。所以我 - 我 - 我不喜欢在我真正找到 GDA 之前固定任何东西的原因有几个。第一，所以我 - 就像她一样，它可以很小。所以我 - 我很确定我知道肝脏在哪里，而且我很确定那只是一个小静脉分支 - 但我真的想知道我在服用 GDA 之前是否绕过了它。

在这里工作一下。在那儿捡点东西吧，Andrew。你只需把它拉到那边就行了。所以我的猜测是 GDA 就在那里。但是 - 所以我们最终会连接这些东西。Bovie，拜托了。再捡起这些东西，安德鲁。打平。好的，为什么不给我们买一次性 GIA 60 呢？请问我可以打领带吗？我们需要重新加载一次。

第 4 章

好的，这是幽门。来吧，感受一下 - 感受幽门。继续。所以有两种切除。有经典的胰十二指肠切除术或保留幽门。但多项前瞻性随机试验都对此进行了研究，从来没有人显示出在胃排空延迟、并发症、任何事情方面的优势。所以你 - 基本上，人们只是做他们觉得最舒服的事情。所以我们现在服用的是正确的胃。你可能会用领带来接受它。我 - 大多数 - 那些随机研究中的每一项都表明，保留幽门实际上比 - 比经典更快，因为你基本上与经典有两条主食线。你有较小的曲率和缝合线 - 剪刀 - Metzenbaum 对 Andrew。如您所见，我们将进行一次小型的单十二指肠吻合术。好，把你的剪刀拿回来。好了，现在我们必须找到这边的胃肠。我可能会......谐波？还是平局？谐波。

您是否等待一段时间才能使用 Reglan？所以我通常 - 一个。术后第一天会有点早，但如果 - 如果你的问题是问我 - 我是否担心过早给出 - 我会接受这一点。啊，没关系 - 来吧，使用谐波。这很好。我不认为那是......我不担心这会导致更多的推进或吻合问题，所以不。但通常情况下，你知道，人们会把 NG 管——当他们拔出时，他们的胃是空的，需要一天左右的时间才能达到他们开始感觉的程度——你也可以服用。好了，我们回到这里。让我们来做一个 - 你有 Penrose 引流管吗？我们应该能够更好地解决这个问题。

好。所以我们尝试获得大约 4 厘米的十二指肠。所以这是你的幽门就在这里。好吧，看起来大约 4 厘米，所以 Andrew，我认为你可以多花一点 - 多动动一点。好的，那么 GIA...是的，现在向上滑动一点。好的，很好。太完美了。好了，现在，这是我们的标本。胃肠外皮就在这里。胃肠外当然是胃十二指肠的延伸，对吧？所以这可能是这里的 gastroepiploic。胃肠外静脉 - 你可以看到它是如何在那里下来的。我敢打赌你 - 就在那里 - 我敢打赌，如果你跟着它走到我们在另一边连接它的地方，我们 - 我们有它，因为我答应过它会是三个分支，然后......梅斯。这已经足够好了。

好了，现在我们要把胃推开 - 这很有效 - 通过这样做，你会看到我们是如何将它向下推的，它实际上有点使 - 胰腺的颈部向上。因此，让我们在这里沿着这个边缘再工作一点。对我来说是拾取物。所以肝动脉就在这里，Laura。我认为 GDA 就在这里，所以我们一直持有的这点东西现在可以消失了。我要夹住这边，你可以把它系起来。同样，这是一个大淋巴结。她的身体状况没有那么大，但当你为患有黄疸的胰腺癌患者做手术时，淋巴结有时会非常肿大。因此，当他们进行内窥镜超声检查时，他们会回来说门静脉周围 - 下门淋巴结较大。

我想我会接受这个。是的，那是一条脉络。2-0 平局。所以它是对的，真的是在 SMV 门静脉之后的胰腺头部 - 我猜此时它是门静脉 - 穿过胰腺颈部下方，然后出来 - 开始沿着门端向上流动。有点 - 有一个相当大的静脉分支 - 它进入 - 某种 - 胰腺头。同样，如果你不去寻找它，只是用手指穿过那里，试图解剖那个平面，它可能会非常非常快地撕脱，所以避免并发症（手术并发症）的一部分是以前都经历过。因此，您了解了在哪里寻找以及这些问题可能存在的位置。这个脉络是一个非常一致的发现，它几乎一直存在，有时 - 这有点长 - 但有时，它有点 - 有点短。是的。看，就在那里。它 - 它很小。看到那个小管腔了吗？是的。好的，那么我希望你给安德鲁什么 - 拜托 5-0 的比分。GDA 被 5-0 Prolene 缝合结扎线缝合。

那么我们为什么要这样做呢？我的意思是，我们打成平手。它没有流血。嗯，我知道那是......你知道那是什么吗？胰腺皮肤瘘令人恐惧的并发症之一是 GDA 假性动脉瘤。绝对正确。所以这至少将机会降到最低，对吧？如果你要说患胰瘘或吻合口周围脓肿的高、低或中风险，你会说这位女士的高、低还是中风险？她是一个高风险的人。是的，我会说她是高风险的。她有一个 - 她将有一个小导管。她会有一个柔软的胰腺。你是对的。这是一个安全网。这是 GDA 动脉上的皮带和吊带，以防她漏尿，这样它就不容易爆裂。好了，Andrew，让我们把你的烧灼术分开。你看到那条领带在哪里了吗？就在那里划分它。我们现在正在用烧灼术分割胰腺。我们只是要垂直吗？是的，完全垂直。现在，如果这是腺癌，我会发送这个保证金，但我认为我们对它有任何担忧是非常不现实的。它会流一点血，这是正常的，因为胰腺里有小血管。

好。所以这里是胰腺的边缘。在某个时候我们会找到胰管，但我们现在只是让他把它干掉。好。所以我们在这里只拿一点威化饼。可以 - 你可以这样做。正如 Andrew 所说，当你切开腺体时，它有点像温暖的黄油。好，把这个放在这里，我希望你在那张纸巾里放一个 3-0 的弹出丝绸，好吗？这是胰腺的新鲜横断端。我们只是 - 它的血管化非常好。有胰管 - 非常小。我们稍后会向您展示。请问我能有一个小探针吗？等一下，Andrew。看到那里的管道了吗？胰管就在那儿。只要不是 - 是的，让我们放大胰管。在这里放一个小探针。它就这样滑进去。好的，很好。

第 5 章

你把胰腺想象成脖子，对吧？我们只是把脖子分开了。我们把它翻过来，所以肿瘤就在我指关节所在的位置。所以钩状是这样的，它在 SMV 下 - 它与 SMA 相对。再说一次，因为我们并不是特别担心癌症侵袭它，我们只是要动员它，用谐波直接穿过这一切，应该很快就会把标本取出来。所以现在我们要去看近端空肠。Bovie，是的。所以这就是你的 Treitz 韧带。让我们都确认一下 - 看，Treitz 的韧带。我们想要的只是足够的长度来到达那里。不需要大手术，所以 Andrew，就在那儿就过去。好的，只需敲击你的 harmonic 并开始经历所有这些。这边 - 当然是我这边。

所以你可以用领带或夹子把空肠支分开，或者 - 你知道，我 - 我发现谐波和任何东西一样有效。我不这么认为。缝合标记真正的胰腺切除边缘。哦，是的？好的，我们来看看 GIA 并在这里切工。那么谁会 - 你知道谁在覆盖这个表面吗？我没有。不过，我一定会让你知道的。好。好了，所以 - 所以我们把肠道分成了两个地方。我们分开了胆管。我们已经分割了胰腺。所以剩下的就是 uncinate。谐波。所以 - 所以 - 就 - 如果你能伸手过来 - Bovie，拜托了。带上那些东西 - Bovie。好吧，现在可能回到和声。你只需保持在肠道上。你看到那里的那些大船了吗？你不想以任何方式进入这些，所以......

所以我对做手术的一个理念是，你总是尝试在容易的地方工作，一旦某个地方开始变得困难，你就会去一个更容易的地方。所以现在再一次，在这位女士身上，你看到钩状体是多么的机动性——所以看到这艘大船在这里运行了吗？是的。那是第一个空肠分支。它以所有这些东西为食。把这些东西横向带到这里。所以这是我们最终可能会采取的一个分支 - 几乎总是在你患有钩状癌时采取它，但当你从 SMV 中出来时，你会立即采取它。我们稍后会向您展示。

所以现在我们到了特雷茨的韧带。我们现在实际上正在动员十二指肠的第三和第四部分。这是肿瘤开始出现。所以我们要把它放回这里。看看 - 有人偷了她的胰腺，对吧？它已经不存在了。你 - 你伸手 - 你把这件事拉过来，看看她像这样动员了多少。所以现在我们可以选择 - 我们可以选择这个。它被钩状物拴住了。这是第一个空肠分支，所以如果你得了钩状动脉癌，它是 - 它是 - 你必须立即从那里剥下来，然后 - 或者你有时会进入它。

所以现在我们可以通过慢慢地完成所有这些来保存该分支。让我们实际联系一下，Andrew。好。是的。肿块就在那里，而且 - 再说一次，因为它是神经内分泌肿瘤，我们不必担心。它 - 不太可能有任何侵袭，CT 成像显示这只是所有正常的胰腺实质。您不必真正从动脉和静脉上剥离钩状突。大多数时候，当您在 60 岁男性的胰腺癌中执行此作时，您 - 平局 - 你知道，您没有将标本放在腹部外，这是如此可移动且非固定。她最大的风险是 - 她其他腺体的肿瘤复发。而且，你知道，她做了内窥镜超声检查。CT 没有显示任何内容，但超声内窥镜显示胰腺尾部有一点微小的其他病变。大概是 4 或 5 毫米。

好的，那么 - 我们还得考虑另一件事。你知道那是什么吗，Laura？转。好的，是的。在下面？是的，在下面。所以，在我的手指上，在我的左手上，是肠系膜的根部。SMA 和 SMV 就在那里。那么，当我们 div - diding through this uncinate 时，我们还在寻找或考虑什么其他结构呢？15 刀片。所以胰头的血液供应是胃十二指肠、胰十二指肠上部和胰十二指肠下部，你通常可以在这里找到。通常有一个短的直接分支从它直接出来，所以 - 所以让我们再次回到顶部。把她的胆囊抬起来。我可以再次拥有 Kelly 吗？

现在，如果我们再次担心这个利润率，我们将进一步调动 SMV，而我们基本上会直接从 SMA 中剥离它。所以，我们一直在处理这个大分支。小肠静脉引流是这样的，这没什么大不了的，但如果你能保留它，你也可以。看，当我把手指放在这里时，你可以看到下面的 SMA 的脉搏。

好的，我想我们会在这里找到一条动脉，所以让我们慢慢来。我认为那里有胰十二指肠下动脉。你看它流了一点血。小动脉拿着那个。把它翻转过来 - 另一边。绕过它。然后让我夹住它。对 harmonic 执行此作。我想就在那儿，你可以看到有一艘船。就在那儿。所以让我们就......好。好。标本出来。2-0 丝绸领带。好的，Whipple 标本用于胰腺神经内分泌肿瘤。所以这里，这里。我们想要标准，我们将 - 我们将发送胰颈，然后我们想要标准边缘。我可以缝针吗？

我只是 - 我就叫它钩状边距，所以告诉他钩状边距用针标记。我们不需要任何冷冻切片，但他们只希望它是永久性的。现在只需将手放在下面，感受一下 SMA，您就可以看到 SMA、SMV 和钩状之间的关系。好的，好的。所以把它抬起来，就像 - 把你的手指放在下面。那是小肠、大肠和小肠、SMV 和 SMA 的全血供应。好吧，我们能不能灌一些水？所以这就是切除领域。这是胰腺的脖子。这是结扎了 GDA 的肝动脉。这是门户脉络，SMV。这是 uncinate。这是腔静脉。因此，我们将稍微动员胰腺的颈部。几分钟后你会看到脾静脉。是的，请继续。倒入。

这里的氩气来扣除她的层数怎么样？老实说，还挺干的。在腔静脉附近一点点。现在看，这就是氩气的好处。你可以直接在它的顶部晾干 - 腔静脉。您不必担心在上面烧一个洞。所以这是空肠。这是冒号。这是我们稍后将介绍的地方。这是 Treitz 的韧带。所以我们想回到这里，看看我们所有的小船。他们看起来都很好。等一下。等一下。这就是 Treitz 的韧带所在。这是 IMV。所以 - 然后我们要结束这个，所以 Pop-off silk 给我。目标是通过尽可能少地出血来做到这一点，我已经在两者上都击中了一点血管。

几乎总是必须关闭它。正如你所看到的，这是一个 - 肯定是胆管可能突出并造成问题的地方。切。剪刀。每当你在肠系膜上堵一个洞时，你都会尝试尽可能小地缝成薄膜状的针线，这样会粘在上面 - 这样不会撕裂，因为你每缝一针进入肠系膜，你就有可能撞到血管。所以。。。所以我们关闭它。剪刀。惠普尔需要多长时间的可变性取决于取出它的难度，我们 - 我现在可以看看时钟，说我们将在 2 小时后关闭，好吧，因为我知道如何 - 确切需要多长时间 - 把它重新组装起来。所以可变性是 - 你知道，它有多难，你出血了多少，你是否必须从 SMV 上剥离它，必须进行静脉切除或重建。在这一点上，一切都是相当标准的。你看到这儿这个小东西了吗，安德鲁？取氩气，稍微擦干钩状体的表面。那里有一艘小船。

您以前见过使用氩气吗？我在肝脏上见过这种情况。好的，是的。你知道氩气的原理吗？我没有。那么什么是氩气呢？这是一种气体，对吧？它是惰性气体之一。是的。感觉有气吗？这就是 gas。这就是传输 - 电流的原因。这与烧灼机连接在同一台机器上，只是不使用金属 - 但原理是它不会深入组织，所以不太合适 - 哦，胰腺里有一点出血，所以我必须为你擦干。它不会穿透组织。

好了，现在我们想把胰腺调高一点，把所有的结肠都往下扎。完善。所以现在让我们得到我们的谐波，并将腺体向左移动一点。所以，这里还是 SMV 门户综合体。还有 - 这里有一些小分支。因此，我们正在动员胰腺残余物以促进我们的吻合。是的，就把它滑到那边就行了。靠近胰腺 - 您不想靠近动脉。

第 6 章

那么，我们能不能再来一次那个小探针呢？请用氩气。对 - 就在边缘。好的，很好。你得小心点。那也是管道所在的地方。你对我来说很糟糕？好的，我来听这个，Andrew 听第一个。所以，我们要做的第一件事是打开胰管。所以他要拿——要拿双臂。他将在 2 点钟和 10 点钟方向对胰管进行缝合。好吧，安德鲁可能没办法在那个洞里做这件事，所以我希望你把眼睛盯着那个洞在哪里。DeBakey 对我来说。然后我要拉动......我可以在这里吗？好。我有 - 我有两个 DeBakey。我可以有 DeBakey 吗？所以你想在管道里从里到外。好。要抓住这张纸巾 - 把它撬下来。好的，很好。折。因此，将针头打入导管的管腔，para - 靠近探头。拿着那个。完善。好的，你明白了吗？好了，现在就把探针拿出来。我做了。折。

好了，现在我们要进行肠切开术。所以 - Bovie，拜托了。所以 DeBakey 对我来说。而且它们不是很大，所以就在这里。PDS 的。现在还记得你上次是怎么成熟起来的吗？菲尔，只有一个手臂 - 5-0 PDS。所以他现在做的是打开肠切开术。这样我们就可以确保我们有粘膜到粘膜，而不是粘膜到粘膜下层，或者，等等。只是几针，两三条领带。在某种程度上，它使工作变得更容易。是的。拿起你的剪刀，这样你就可以为安德鲁剪了。所以我非常喜欢这一步。我认为这只是一个额外的步骤 - 需要几分钟 - 我的意思是，它需要额外的一分钟左右，但是 - 切！它使它变得容易得多。很好。

好的，接下来让我们来看看儿科饲管。拜托了弯曲的蛋黄酱。所以我没有做的一件事是我已经适应了 - 这里团队的 Fernandez 医生将这个小小的胰腺饲管放进去。我不会对所有人来说都这样做，但是当我有一个像这样的小导管时，它会有所帮助 - 而且有一级数据实际上支持这一点。让我们有一个 - 你拥有的最大直角。博维。好。好了，现在让我们来看看 - 另一个 5-0 的 PDS。这次是双臂。你为什么不把这两个人放在这儿呢。我认为我们正在推动它。我会拿着它。您实际上轻轻地将支架推入。有没有更小的 5 人斯坦顿？为什么不给我们 3 分呢？是的，这就是 - 感受摩擦而不是阻力。所以这是 10，所以如果你能找到 8，Andrew。从里到外在管道上。就在那儿。所以，这位女士会说，“哇，这将是做 laparos 的好案例 - 机器人或腹腔镜 Whipple。问题是 - 正在进行这种吻合。我想你会的 - 让我来个快照。显然，放大机器人的 - 的 - 可能会有所帮助，但肯定不是这样。所以，从里到外，就在那里。

我看了我的一个朋友做机器人惠普尔的视频。他们分三针完成 - 胰腺吻合术分三针。所以现在是 6 点，安德鲁 - 或者甚至可能不是 6 点。我们只有 4 个，所以这个接近 5 个。接近 5 点？折。怎么样 - 看那个。那里不会有太多的长度。好吧，接受这个。你实际上把它举在那里。我会试着得到......好。你把它放多久？一周左右。大概两周左右。你们修好了吗？不，我们 - 实际上是 perc - 成为一个...是的。所以这是 - 这是 1 个。好吧，等一下。让我们来了解一下。我把它包在这里。所以有一个。你的紧吗？好的，继续收紧你的 - 系上你的。Long Metz 对我来说。因此，在我们放置缝合线的后壁后，我们将导管或支架放入其中，然后将它们系扎起来。然后，我们将放置前缝线或侧缝线，以完成粘膜对粘膜的吻合。

好的，那么给 Andrew 空针架。所以请记住，这些是我们安排的住宿。这些是双臂缝合线，因此我们总是可以从内到外缝合。好的，Andrew，你想就这样说。并让你抓住 - 完美。好。折。好。那么 Andrew，我们忘记了做什么？把这个打平。第二层？是的，请继续。我们忘了做后外层。是的。我非常专注于放置支架，但是 - 所以我们通常做的是将肠道的浆膜肌肉层 - 胰腺 - 固定在胰腺的后部。现在好消息是她有足够的机动性，我认为我们能够做到这一点。所以我们接下来会拿一些 3-0 的丝绸。所以实际上在我们这样做之前，让我们先有 4-0 的 chromic。你有 4-0 的铬吗？

好了，我在 12 点钟方向剪下胰腺粘膜粘膜吻合处的最后一针。然后是弹出式丝绸。所以第一针，安德鲁 - 我希望你经历一下 - 就像这里一样，就在......对我来说，去胰腺一侧可能更容易？好吧 - 我想。是的，这就是我刚才说的，一直到——就在那里。尝试向后走？是的。这将是一个角针，所以它实际上是一个横向针迹。浆膜。所以你有没有两个这样的？其实，你得做 - 我告诉你怎么回事。先给他一个 3-0 的 Vicryl。一个 3-0 的丝绸 - 先给他一个 3-0 的丝绸。我明白了。是的，把它留在那里 - 把它留在那里。我们先用这条丝绸做一个钱包绳，所以这将是为了固定这个导管。我们只需要一个。所以这是支架周围的钱包绳，我们将用 4-0 铬固定它。我们使用铬酸盐来固定它的原因是铬酸盐会溶解得更快，所以当我们想在两三周内将其取出时，它会 - 它会融化。

好的，那么另一篇真丝到这里。好了，好了 - 把后墙就放在那里。所以我们做了最好的 - 不，不 - 不是通过腺体的表面 - 通过......远离腺体表面。所以我认为我们充分利用了我制造的小混乱......幸运的是，我们有一个 - 一个活动良好的腺体，而且孔不是太深。这一层，下一层，我们尝试做我们所谓的内陷或将腺体浸入肠道侧面。他这样做的方法是把针脚放回去，就像 Lembert 丝绸从这里到这里，从这里到这里，然后我们在系紧时把它翻过来。所以。好吧，所以可能是四针。不是那么远。到那儿。

你想要一个侧边，还是对吗？是的，实际上一个侧边会很好。就像，看起来我们在那里有一点曝光率。它太柔软了，我可以看到我需要去的地方的确切折痕。小叶之间。不，这很好。实际上，我甚至会一直走到角落，这样你就可以自己缝制了，所以把它说对了——也许就在那里。所以看起来，一、二，介于两者之间。其实，你知道吗？我在那里放了两个，因为差距太大了。针入。好了，那么我拿这个，你还有一个小打法。而你 - 当他系上这个时，他把结推向左肩，然后那个 - 所以你看到它是如何内陷的 - 末端......我试着把两个边缘拉在一起，所以 - 因为任何阻力，这些缝线都会直接撕裂柔软的胰腺。好了，这就是您的胰腺吻合术，端对侧粘膜粘膜两层吻合术，带有一个小胰腺支架。

第 7 章

所以这里有一个小胆管 - 适当小。让我们开始吧 - 一点胆汁流出来。现在把它拿起来，让我们试着稍微调动一下它 - 也许只是用烧灼。非常小的胆管。我现在就拿着它。你把领带上的其他东西拿掉。放手。你还剩下那些 5-0 吗？你为什么不给我们几个 5-0 的分数呢？双臂。所以让我们做同样的事情 - 10 点钟位置的 2 个。好的，这里是小肠切开术。比另一个大不了多少。不过我想要这些小针。我想要很长的 Metz。

那么到目前为止还有什么问题吗？嗯，我想知道 - 吻合术，胰空肠吻合术。使用较小的导管，您可能不得不埋葬胰腺？嗯，如果你找不到导管，这就是你要做的 - 是完全内陷，但如果你能找到导管，并且可以在里面缝一些针，我认为它可以最大限度地减少它狭窄和导致问题的机会，而且 - 好吧 - 而且 - 但如果你根本找不到导管，你完全正确 - 我 - 我 - 我就会把整个东西内陷。所以即使它很小，如果它在那里，最好还是这样做。嗯，你知道，有些人 - 我的意思是，Jefferson 的 Yeo 博士和 Hopkins 的 Cameron 博士为他们所有人做这件事。他们不做内陷 - 或者他们不对任何患者进行粘膜-粘膜。Yeo 实际上做了一项研究，表明它没有优势或劣势 - 一个优于另一个。因此，事实上，它表明粘膜-粘膜吻合术的并发症/渗漏发生率甚至更高，但这是一项有点有缺陷的研究。

在这里突破这个角落。由 内而外 - 由内而外好了，现在是由外而内。我可以再次使用那个探针吗？实际上，你有 - 你没有大型造型器，是吗？您想尝试一下吗？是的，让我看一个。很好，s - snap。还有剪刀。好。好的，就在 6 点钟。好的，很好。又是一次啪啪声。又一针。是的，我们需要更多。可能只有一两个 - 是的，还有一两个。好吧，去剪掉它并把他绑起来。就在这里剪。两根针回到这里。我可以溅起水花吗？Empty - 空 - 下一个为空的持针器。好了，让我们看看我们这里是否有足够的吻合术。看起来还不错，是吧？是的，我想......左折，右折。好。然后肠道一侧还好吗？很确定没关系，因为我能看到它。是的。好的，你想要这个这个，然后 - 来到这里 - 所以这是双臂。对不起，你想在肠道上从内到外进行。我认为我们需要在 12 岁时有一个。是的，我们将在两者之间放置一对。这是角针，所以......

所以这就到了 - 由内而外。不，我需要再缝一针。把这个剪掉。我给你拿剪刀 - 剪掉这把就行了。我们丢了一个，是吗？好的，我们这里之间还需要两个，所以我会在两侧由内而外，所以使用你的双臂，所以。我们需要再来一个。是的。这对我来说是正手。这是你的反手。我想说做正手对我来说是多么容易，当然，我让它变得困难。以那两个为例。把扣子放在上面。好了，那么从里到外都在胆管上。折。切。这次应该是两个。好的，所以打上领带。剪刀给我。好吧，我剪掉这些。对我来说，进出更容易。

好的，我们已经工作了一个小时，完成了两个最难的吻合手术。您对 Whipple 之后的引流管了解多少？我通常会让他们留在里面直到术后第 3 天。好。同样，这取决于它们流出的东西、淀粉酶是什么以及它是什么样子。最近发表的一项随机对照试验研究了引流与无引流，结果非常强烈地支持需要引流。好了，我们一会儿再喷灌。是的，Drains 很像宗教。每个人都相信他们所相信的。所以，灌溉。继续。好吧，我没意见。现在，它变得有趣了。得把这个拿出来。所以这是我们的 - 这是我们的肢体，就在这里。看起来不错。相当容易关闭。是的，这比我们想要的要大一点。

第 8 章

流行。你介意我 - 不，我想 - 不，我不介意，但我认为我们可以关闭它。只需在 - 是的，所以去 - 去肠尖，就在那里。然后小口吃。有一艘船就在那里运行。我对此很满意。你为什么不放几个呢？只需系好它们 - 边走边系好。你下去了。Stitch，谢谢你。因此，每当你有肠系膜缺损时，你都会带一个环穿过，你总是必须固定它，因为有风险的是，所有东西都可能从那里蠕动，而你的整个小肠可能在某个时候处于吻合口中。好的，所以在肠系膜最低的一侧再放一个。一直到 - 是的。也要抓住一点结肠系膜，是的。我认为一个 - 一个在中间的应该在那里做，Andrew。

好的，这是您的胰胆肢。我没有看到任何胆汁泄漏。那里看起来还不错。这是我们的...所以现在，请举起这个。现在我们得找到我们的十二指肠，它就在这里。所以我们想带吻合术 - 将进行抗绞痛。所以我们本可以在把它带到那里之前就这样做，但我们中的很多人——你知道，每个人都有偏见。我喜欢使用抗绞痛药，因为我确实认为这可以防止胃排空延迟。所以就拿烧灼吧。博维。所以就在那里打个小洞就好了。好的，所以把你的谐波做成一个小肠环的大小。我可以来个——谐波吗？你拿走它 - 如果你把它直接放下，你会错过一艘船。是的，对我有一点点，就在那儿。好吧，应该这样做。

好了，这就是它出现的地方，所以等一下。我将通过我们刚刚犯的另一个小缺陷来解决这个问题，比如这个。确保它没有扭曲。它直接上来了。好吧，那你——你就这样拿着它，Andrew。然后事情是这样的。请问我可以用丝针吗？好的，好的。就在痢疾边界上。是的。这几乎是你能做的最简单的吻合术，因为它是端到端的，而且尺寸匹配非常好。缝合和捕捉。然后你先做两个角球，对吧？是的 - 对，但我没有做到 - 差不多就在那里。不要走得太远，因为它会拉伸。DeBakey 对我来说是。又是一次啪啪声。好的，所以把它拉回来，就像这样。让我向您展示。所以你想做 - 你想在这里做你的小肠切开术。所以你去 - 是的。我走在中间。把它几乎拉到订书钉线上，不完全 - 非常接近。针。好。所以你就这样做吗？所以你只是直接开火？是的。好。好吧，拿你的角落。打平。需要在 SH 针上涂上两根 3-0 的 Vicryl，楔入。折。好，现在我要给你一对，但你需要通过滑动它们来向我证明这是一对。好。向自己证明 - 而不是我。

你对她来说对酮咯酸有什么看法？我对此没有任何问题。烧灼。我们只是截掉了订书钉线。哦，我们 - 我们正在谈论将其用作 - 你知道什么是化学 swank 椎间盘切除术疼痛阻滞吗？你知道，对于胰腺癌疼痛 - 你注射的地方 - 是的，我见过基本上，你知道的，就是为了这个。是的。嗯，你的教职员工中有一位 - 你的教职员工觉得它会 - 它可能有助于缓解术后疼痛。这很有意义。对我来说不是。不？因为 - 它对我来说没有的原因是它会影响内脏纤维，所以 - 对 - 一个小点，点 - 我最后听说，当你缝针时，胰腺并没有真正感到任何疼痛。除非肠道膨胀，否则它不会感到任何疼痛。好了，直接通过。我去找后墙。另一把剪刀。打平。是的。就在角落里。好的，所以随时锁定它。直接开火，是的。如果您以与粘膜成直角的方式进入针头 - 只需将其直接穿过，即可获得全厚度。完善。也许只是比那更接近一点。

看我 - 我不会这样度过的。我就这么开火了。你刚才就开火了？把它拿出来就好了。把它拿出来。把它拿出来。我们似乎就在那儿的拐角处。当你到达角落时，你就这样直接射出去。所以你，你要做的就是你握住 - 像这样把它打开，然后把它排成一排，这样你就可以直接射过它。明白了。现在直接向这个角落发射。拉它 - 把它拉到底。好的，然后回到角落里。又是 Outside-in 的 right。好的，现在把它拉过来，从顶部开始你的 Connell。好吧，你为什么不在这里停下来给这个——拜托了，Laura，拿着那个。这并不难 - 只需给它一点张力，然后像那样握住它。好了，你现在在里面，所以你想把它带到外面的角落里。现在就开始这里？不，我只想再绕过一次拐角，就在里面。很好，现在 - 现在提出来。所以你在那里得到了一个非常好的大小匹配，所以现在你可以从顶部开始你的运河。你也许可以一针一针地完成 - 或者一针 - 顶部，也就是十二指肠的事情。

我的意思是，我是由外而内的。你在这里由外而内，对吧？是的，但我会去十二指肠 - 是的。然后把它拉回来，一口气做 - 一口气做。好的，所以把你的东西放进去，然后像你刚才一样再拿一个。所以内部 - 你可能得分两部分来做。我只想做一个 - 再简单一点？只需在那里做一个 Lembert - 横向 Lembert 或 Halsted 针迹。Snugger - 比那更舒适一点。很好，谢谢。剪刀。所以这太完美了。你刚才缝的那针是完美的，因为你不想要它 - 你想考虑它 - 假设你这里有两座山：小肠上的山和十二指肠上的山。所以你从山顶的小肠进入，下到山谷，向后拉，然后在山谷中重新接合——然后把它拉上来。因为如果你只是把它拉回来，再多一点深度，你的肠道厚度就会增加很多，而不会向前推进。你知道，你不想把它翻过来，因为这会在吻合口中造成水肿。在这两者之间放一个，好吗？我知道那里有那条脉络，但就是错过它。直接开火就行了。

好的，下一针给我。好的，Andrew，你帮我把那个角落举起来。你从这个角落出来做这些只是为了确保——只是因为我能为你揭露它，你也能为我揭露它，然后......好吧，现在你想知道为什么我们在我 - 网膜上开那个小洞，对吧？我们把它拉下来。我们可以把网膜放在它上面。所以缝合。因此，它可以保护吻合口，以防患者出现像这样的筋膜伤口感染。它 - 所以它只是抓住了一点空肠。

第 9 章

我可以带一把沉重的剪刀吗？切。以另一个为例。好。是的，这是 - 在巴尔的摩的百老汇捡到的，他们使用的纪念碑，那里很常见的乐器。大型二级市场，技术人员会拿着这些东西在街上卖。现在提升。好吧，所以......看起来还不错，是吧？好的，现在让我们 - 我进行一次引流。从这里拉过来。第一个，下层，我们可以把它一直放在胰腺下面。等一下。在胆道树下。请用弯曲的蛋黄酱。确保这是...好了，这就是 - 我们已经越过了胆管。就在胰腺吻合口旁边。所以剪掉一点 就在那里。有点把它贴在下面 - 顶部向前。这就是我希望我们到达的地方 - 就在下面。左右翻转。对我来说是拾取物。有点高 - 这是我的问题。请等一下。不想躺在我想让它躺的地方。很好。这很好，就在那里。所以你要多剪一点——这是问题的一部分。剪刀。

好了，现在像他说的那样，那些剪刀。她有一个小小的刺伤，就在那儿，笔直地向下。明白了。你还有一根丝绸或 Vicryl 或类似的东西吗？3-0 维克里尔。拉一点？是的 - 是的，就在这里。你们都处理完了所有的案子吗？今天下午我还有一个。好。很好，这对这个小女孩来说还不错。是的，那就太好了。我不想盖住管子，我想盖住小肠切开术 - 因为当我们把它拉出来时，我希望它密封到小肠切开术上，所以......那么 - Caitlin 还在晚上吗？排干针迹。现在小心。是的。一些尼龙？是的，那会很好。所以先固定那个，我就拿一个 PDS 环和一个宽延展性。好吧，我们能有另一个排名第一的 PDS 吗？好了，先生，我想我们已经完成了。