Pankreasın Multipl Endokrin Neoplazisi için Whipple Prosedürü

BÖLÜM 1

Tamam. Bıçak lütfen. Öyleyse neden tam buradan göbek deliğinin en tepesine kadar gitmiyoruz? Tamam, başlıyoruz. Kesi. Şimdi dediğim gibi, orta hattı tercih ederim, ancak bunu subkostal, bilateral subkostal, ne olursa olsun - ne tercih ederseniz edin. Sadece senin için orta çizgiyi bulacağım. Unutmayın, biz - bunu geçen gün mü yaptık bilmiyorum ama - ama sadece - yağları tıraş ederken, ön kısımda bir kesi yapmıyor musunuz? Aslında önce onu bulmaya çalışıyorum. Hangisi tam orada. Gerisini koter ile yapabilirsiniz. Incelemek! Her zaman karın içine girmek için biraz daha fazla zaman harcamaya çalışırım çünkü - eğer orta hatta kalırsanız, o zaman ön kılıfın ve arka kılıfın nerede olduğu konusunda endişelenmenize gerek kalmaz ve davanın sonunda yorgun olduğunuzda ve sadece hızlı bir şekilde kapatmak istediğinizde, bu sadece...

Mümkünse kesiğin biraz altına dikin. Tamam, ve burada biraz daha. İşte buradayız. Devam edin ve parmaklarınızı içeri sokun. Tamam, güzel. Devam edelim ve sahte formu buradan yukarı çıkaralım. Birkaç Kelly, lütfen. Oraya kadar götürün. Metz. Uzun Metz'den Laura'ya. NG tüpünüz mükemmeldir, böylece bantlayabilirsiniz. Biliyorsunuz, görüntüleme herhangi bir metastatik hastalık göstermez, ama açıkçası, bu şeyler metastaz yapabilir. Bu yüzden bir göz atmak, hissetmek ve iyi olmak istiyoruz. Orada iyi görünüyor. Tamam, hadi Bookwalter ekartörünü alalım lütfen. Buradan bir tane daha al. Teşekkür ederim Andrew. Öyleyse alın - hadi şimdi bunu bir kenara bırakalım, sadece biraz daha. Koter. Tamam. Pekala, bir tane daha var mı? Tamam, bu konuda büyük bir çekişme, Andrew. Tamam, keşif metastatik bir hastalığı ortaya çıkarmıyor, bu yüzden şimdi Toldt'un beyaz çizgisinden sağ kolonu karaciğerden çıkaracağız.

2. BÖLÜM

Genişletici ile Bovie. evet. Evet lütfen. Yani parmağınızı buraya koyabilirsiniz - kütleyi hissedebilirsiniz. Sanki pankreasından çıkan küçük bir golf topu gibi. Biz sadece kolonun karaciğere olan birkaç yapışıklığını azaltıyoruz. İşte vena kava yolunu göstermeye başlıyor. Kocher manevramıza bir dereceye kadar başladık bile. Orada küçük kanama var. Evet, o zaman burada biraz daha ileride. Bize yardım ediyor. Pankreasın başı bir veya iki saniye içinde buradaki yaradan neredeyse çıkacak. Tamam. Biraz da bunu al. Bu yüzden Kocher manevramı Treitz'ın ligamentine kadar uzatıyorum. Yani eninde sonunda daha da yaklaşacak - tam orada, evet - sonunda ortaya çıkacak ve karşı tarafa geçecek. Bunu yaptığında, sahip olacak - şimdi parmaklarımda onikiparmak bağırsağı var. Tam orada - Sanırım oradan geçersen geçeceksin. Oniki parmak bağırsağının tam kenarında kalın - tam orada. Bu şeylerin hepsi oraya gidebilir. Onu şuraya götürün. Tamam. Tam oradasın, Andrew. Şu küçük alanı görüyor musun? Hemen bunun üzerinden geçin. Tamam. İyi. Şimdi hepsini al. Gidebilecek her şey. İşte tam oradaki IMV, bu yüzden oradan biraz daha fazlasını alın.

Pekala, şimdi size sadece Treitz tarafının bağının anatomisini göstermek için buraya geçeceğiz. İşte Treitz'in bağı. İşte IMV - tam orada. Eğer bakarsanız, burada inferior mezenterik ven ortaya çıkıyor. Dalak ile nerede birleştiğini ya da her neyse bilmiyoruz, ama kesinlikle orada görünüyor. Yani Treitz'ın bağının çoğunu seferber ettik, ama - ama Andrew tam burada ortaya çıktı. Tamam, bence bu yeterince iyi. Bu yüzden hepsini tekrar oraya bırakın. Her şeyi geri itin. İşte bu duodenum, duodenumun C halkası. İşte pankreasın başı, ve işte tam buradaki kitle - açıkça, neredeyse golf topu büyüklüğünde bir lezyon. Biraz yumuşak ve dolgun ama herhangi bir damardan çok uzakta gibi görünüyor, ama şimdi bir sonraki gideceğimiz yer burası - SMV'yi tanımlamak Yani aklımda, bu davanın önemli bir bileşeni çünkü burası küçük damarları yırtmak ve kanamaya neden olmak için girebileceğiniz yer. Ama onun kadar zayıf biri, gerçekten böyle bir sorunumuz olmamalı, bu yüzden sadece iyi ve yavaş gidersek...

Bu şeylerin çoğu radyasyon olmadan - kanser olmadan - neredeyse sadece itebilirsiniz. Orada uzak durmak istediğin bir gemi var. Görmek? Bakın, tüm bu kaplar bir şekilde gizlenmiş durumda. Buraya kadar çalışalım. Ne kadar çok harekete geçirirseniz, damar o kadar çok dışarı çıkacaktır. Tamam, buraya geçelim. Tam o kenarda - hepsi bu, sanırım hiçbir şey. Tamam, tüm bu şeyler - işte orada Treitz bağınız var, o yüzden hepsini indirin.

Üstün mezenterik veni bulmanın birçok yolu var, ama bakın buraya gelmeye başlıyor. Ortadaki kolik dallarını takip edebilirsiniz, ancak benim için kilit nokta, bir delikte çalışmamanız ve dallarını görmeye başlamanız için onu harekete geçirmektir. Beyefendi, şu anda SMV'ye geliyoruz, onu tarlanın tam ortasında güzel bir şekilde açığa çıkarıyoruz ve tipik olarak - tipik olarak üç dal var. Tamam, bunu sana söyleyeceğim ve onları benim için saymanı istiyorum, tamam mı Laura? Tamam. Çok güzel. Burada küçük bir dal görüyor musunuz? Genellikle üç dal vardır. Pankreasın başına giden bir tane var. Var - bu aslında o değil. Bu bir tür yan daldır. Yani genellikle burada bir sandık var. Bu gövde genellikle öne doğru düz bir şekilde çıkar ve bunun üç dalı vardır. Yani burada biri pankreasın başına gidiyor, diğeri burada kolona gidiyor ve sonra gastroepiploik dal da bir noktada aşağı inecek, yani. Tamam, öyleyse, bunları nazikçe açığa çıkarmaya devam edeceğim. Ama bu o gövde ve o gövdeyi bir kez bağladığınızda, gerçekten her şeyi açığa çıkarmış olmalısınız.

Öyleyse ilk dal - dik bir açı alabilir miyim lütfen? 2-0 İpek kravat. Yani, bunu daha sonra ele alacağız, ama bu neredeyse ilk jejunal dal gibi. Ama bu... Tamam. Ve hatırlarsanız, onu oraya çekmenizi istiyorum, ve sonra numune tarafına kenetleyeceğiz. Tamam, kravat. Şimdi önce dokuyu kesecek. Şimdi dikişi kesebilirsin. Başka bir kravat alabilir miyim? Diğerini al. Tamam, kes. Kusursuz. Yani keserken çok önemli olan bir şey var, tamam mı? Özellikle burada, dikişlerin kesildiğini görene kadar geri çekilmeyin, çünkü birini keser ve geri sarsarsanız ve yapışırsa, o bağı avulse edebilirsiniz ve birdenbire küçük bir delik açtık - buraya bakın. Bir yerden biraz kan geldiğini görüyorum, bu yüzden bunu benim için tut. Kesmek. Bu ana dallardan biri değil, ama oldukça iyi sızıyor, yani. Sırf fazladan kan kaybetmek istemediğimiz ve istemediğimiz için... Ne olduğumuz - hayır, SMV'nin ana dallarını alıyoruz - tümörle gerçekten hiçbir ilgisi yok. Onlar sadece pankreasın başının doğal dallarıdır, yani. Tümör yapmaz - yani, tabii ki, tümör vasküler, ama değil - bunlar doğrudan tümör dalları değil.

Küçük bir Metz alsın lütfen. İşte kolondan aşağı inen dal. Yani görmediğimiz... Öyleyse bir Schnidt almama izin verin lütfen. Ve işte sandık orada, tam orada. O bagajın altında biraz bırakarak. Tamam, öyleyse onu kendime doğru çek. Ve sonra, tamam. İşte bu iki numaralı dal. Sadece bilmenizi isterim - ipuçları harika değil. Yine de bundan şikayet ettiğini duymadım.

Tamam, öyleyse bunu bir kez daha bekle. Şimdi gastroepiploik bulmak istiyorum. Yani Laura, bu dalları bir kez bağladığınızda, portal ven SMV'ye giden ön dallar kalmaz, bu yüzden bunu nazikçe itebilirsin. Böylece pankreasın boynunun altındaki - altındaki - tünel gibi bir türü açığa çıkardık ve sanırım olan şey, onu aldığımızda gastroepiploik dalı aldık. Sanırım bu da buradan geliyor. Pekala, bunu bir süreliğine kendi haline bırakalım.

BÖLÜM 3

Tamam. Şimdi biz - pankreasın boynu seviyesinin altındaki diseksiyonu tamamladık. Şimdi onu onun üzerinde olacak şekilde tamamlamamız gerekiyor ve bunu yapmak için, bir Whipple yapacağımızdan emin olduğumuza göre, safra ağacını harekete geçireceğiz, ana safra kanalını böleceğiz, portal veni önden ortaya çıkaracağız ve sonra yanal olarak hareket edeceğiz. Öyleyse Laurel'e bir çift DeBakey lütfen. Pekala, bunu hiç yaptın mı? Hayır yapmadım. Harika, haşlanmış bir yumurtayı almak gibi bir şey ve kabuğunu çıkaracaksınız, bu yüzden bu mendili buradan alın - çok kağıt inceliğinde - ve oradaki mendilden biraz çıkarın. Tamam. Biraz daha derin. Tamam, güzel. Yani sizin seviyeleriniz var, o yüzden bunun üzerinden geçin. Tamam, hepsini çıkarın - bu, doğru. Evet, bence harika gidiyorsun, ama birkaç saniye içinde zorlaşmaya başladığında, biz - pozlamamızı değiştirmemiz gerekiyor - ikimiz de. Bu yüzden tüm bunları bir kenara koyun. Oraya gitmeye devam et. Devam et. Tamam, eninde sonunda iki yapıya ulaşacağız, değil mi? Bu iki yapının ne olduğunu biliyor musunuz? Emin değilim - kistik kanalı ve kistik arteri bulmalısın. Sağ. Öyleyse, bundan biraz daha fazlasını alın. İşte bu ortak safra kanalı, mavi kanal. İşte kistik kanal muhtemelen buraya geliyor. Henüz görmedik, bu yüzden bunu biraz daha açığa çıkarmak istiyoruz.

Uçağın gittiği yerden çalışın, tamam mı? İşte tam orada kistik kanalınız var, değil mi? Tamam, hadi ipek bir kravat alalım. Bırak gitsin. Tamam, öyleyse onu yukarı çekiyorsun. Şimdi düşünüyorum da, Andrew'un bunu bu şekilde almasına ve genişletmesine izin verirseniz, kistik kanalın muhtemelen burada olduğunu göreceksiniz. Muhtemelen oradaki kistik arter budur ve bu da muhtemelen buradaki kistik kanaldır. Öyleyse devam edelim ve bunu bağlayalım, öyleyse bunu benim için bağlayabilir misiniz, lütfen? Emin.

Pekala, biz - bu tek yapıyı bağladık. Şimdi tekrar dik bir açı yapayım. Şimdi, kistik kanalı bağlamayacağız, ama eğer sadece safra kesesini çıkarıyor olsaydık, sadece buraya klempledik, buraya klempledik. Ama bunu ortak kanalın etrafından dolaşmak için kullanacağız. Pekala, bu yüzden bu yüzü açmaya çalışacağız. İşte ortak safra kanalı. Bu yüzden bunu biraz daha açmak istiyoruz ki ortak safra kanalının etrafından dolaşabilelim. Bunu da bağlardım. 2-0 berabere kaldı. Orada küçük küçük bir yapı - olabilir. Tamam yani. Şimdi bunu biraz açmaya çalışalım, böylece o dokuyu alacağım ve en ufak bir puanla atacağım. Bir şey olduğunu sanmıyorum - sanırım bunun içinden vızıldayabilirsiniz. Güzel minyon kistik kanal. Ah, burada şu şeyleri görüyor musun, Andrew? Temizle şunu.

Yani ana safra kanalının arkasındayız, portal venin lateralindeyiz. Bu şeyleri harekete geçirirken orada farkında olmamız gereken herhangi bir yapı var mı? Oradaki tüm o şeyleri görüyor musun? Sadece bunu al. Yani bu alanda, koledok kanalının arkasında, sağdaki portal venin bitişiğinde. Yani hepatik arter burada. Hepatik arterin pompalandığını görebilirsiniz. Sadece hayal edelim ki - - çalışan bir kuvvet yapısı var - damar döngüsü, lütfen - kelepçemin olacağı yerin hemen altında çalışan bir kuvvet yapısı var. Yani bu bir - ortak safra kanalının etrafında bir döngü geçiriyoruz. Burada. Çıt. Çıt. Peki, hiç değiştirilmiş bir sağ hepatik arter duydunuz mu? Hayır, yapmadım. Yani değiştirilen bir hepatik arter SMA'dan çıkar ve tam buraya kadar uzanır, ve bu yüzden insanların yaklaşık% 18'inde görülen bir anomalidir. Ve Whipple yaparken, bunun farkında olmalısınız çünkü yapmaya hazır olduğumuz tüm bu diseksiyonu yaparken, onu yaralayabilirsiniz.

Andrew, sanırım, safra kanalını burada bölmeye hazırım. Tam da kistik kanalın devreye girdiği yerden alalım. Öyleyse bu şekilde çekelim. Burada biraz daha fazlasını alın. Orada sadece nabız gibi atan hepatik arteri görebilirsiniz. Güzel bir arteriyel faz çalışması yapmışlarsa onları CT taramasında görebilirsiniz ve dürüst olmak gerekirse, bu genç bayan üzerinde - eminim yeterince iyi yapılmış bir çalışmaydı. Bu yüzden, pankreas kanseri için ameliyat edilen birini görürsek ve tüm damarların nerede olduğunu görmek istersek, çift fazlı olduğumuz konusunda çok ısrarcıyız. Yani sadece bunu bölün. Bu yüzden ortak safra kanalını böleceğiz. Burada, az önce bir koter ile ayrıldım. Bir - gibi, bir - bulldogunuz var mı? Küçük bulldog mu? Bir eğri mi istiyorsun, yoksa küçük olanı mı istiyorsun...? Eğri iyi olurdu. İşte bu genç bayanın sorunu bu. Bu safra kanalının ne kadar küçük olduğuna bakın - bir noktada yeniden inşa etmek eğlenceli olmayacak, ama ...

Öyleyse Andrew, sadece şunu al. Şimdi bu bayanla ilgili güzel olan şey - sadece safra kanalını bu şekilde alın. Bulldog'u ele alalım - içinde stent yok, bu yüzden tahminimce safrası tamamen steril. Tamam? Safra kesesini buraya getirdik, yani bir de tüm bu lenfler var. Tutun şunu, lütfen. Sağda tüm bu lenf nodu dokusu var ve eğer hissettiğimizde değiştirilen sağ karaciğer burada olurdu. Ve sadece biraz dikkatli olacağız. Harmoniğiniz var mı? Bu yüzden bunu sadece hemostaz için harmonikle yapacağız çünkü burada küçük lenf düğümleri ve küçük damarlar var ve... Damardan uzak durun. Tamam, biraz daha ileri gidin. Aslında burada koter iyi olurdu. evet. Bovie, lütfen. Bu lateral lenfatikler için harmonik kullanıyor musunuz? Muhtemelen şununla yapın - evet, kurs boyunca birden çok kez kullanacağız, ancak içinde bir gemi olabilirmiş gibi görünen herhangi bir şey olabilir. Bunun gibi - bunu onunla yapabiliriz. Harmonik lütfen. Bir ileri bir geri gideceğiz. Burada arkamızda bir portal damarı var. Şuraya çek, Andrew. Burada biraz daha fazla koter var.

Yani burada hepatik arter var, peki bir noktada aramayı düşündüğümüz başka bir yapı var mı? Yani gastroduodenal arteri arıyor olurduk. Sağ. Aslında, muhtemelen şu anda. Bağlamak. Onu bağlamamı mı yoksa ligatürü mü bağlamamı istiyorsun? Onu bağlayacağız - yine de önce etrafına bir kravat tak. Sadece bu şekilde yukarı çekeceğim. Sadece bağlamadan önce bunun ne olduğundan emin olmaya çalışıyorum - tam orada GDA olabilir. Sadece - sadece şu an için sıkıştırın. Henüz tam olarak bağlamayacağız. Kelepçeniz var mı? Hayır, sadece bir çırpıda. Bu yüzden, birkaç nedenden dolayı GDA'yı bulana kadar hiçbir şeyi sıkıştırmayı sevmiyorum. Birincisi, yani benim - onun gibi, oldukça küçük olabilir. Bu yüzden ben - karaciğerin nerede olduğunu bildiğimden oldukça eminim ve bunun sadece küçük bir venöz dal olduğundan oldukça eminim - ama aslında onu almadan önce GDA'nın etrafından dolaştığımı bilmek istiyorum.

Burada biraz çalışın. Şuradan biraz al, Andrew. Sen sadece onu oraya çek. Yani benim tahminim, GDA'nın tam orada olduğu yönünde. Ama - ve bu yüzden eninde sonunda bu şeyleri dava edeceğiz. Bovie, lütfen. Bu şeyleri tekrar al, Andrew. Bağla şunu. Tamam, neden bize tek kullanımlık bir GIA 60 almıyorsunuz? Kravat alabilir miyim lütfen? Üzerinde bir kez yeniden yüklemeye ihtiyacımız olacak.

4. BÖLÜM

Tamam, işte pilor tam burada. Devam edin ve bir his alın - piloru hissedin. Devam et. Yani iki tür rezeksiyon var. Klasik pankreatikoduodenektomi veya pilor koruyucu var. Ancak, çok sayıda prospektif randomize çalışma tarafından incelenmiştir ve hiç kimse, gecikmiş mide boşalması açısından, komplikasyonlar açısından, herhangi bir şeyle ilgili olarak - biri diğerine göre - bir avantaj göstermemiştir. Yani siz - temelde, insanlar sadece en rahat hissettikleri şeyi yaparlar. Yani şu anda aldığımız şey doğru mide. Muhtemelen bunu bir kravatla alabilirsin. Ben - çoğu - bu randomize çalışmaların her biri, pilor korumanın aslında klasikten daha hızlı olduğunu göstermiştir çünkü klasik ile temelde iki temel hattınız vardır. Daha az eğriliğe sahipsiniz ve dikiş - makas - Metzenbaum'dan Andrew'a. Göreceğiniz gibi, küçük, tek bir duodenal anastomoz yapacağız. Tamam, makasını geri al. Tamam, şimdi bu taraftaki gastroepiploiği bulmalıyız. Ve muhtemelen... Harmonik? Ya da kravat? Bunun için harmonik.

Reglan'ı kullanmadan önce belirli bir süre bekliyor musunuz? Bu yüzden genellikle - bir. Ameliyat sonrası birinci gün biraz erken olurdu, ama eğer - eğer sorunuzun amacı bana çok erken vermekten endişe ediyor muyum diye sormak ise - bunu bir kravatla alırdım. Ah, boşver - devam et, harmoniği kullan. Bu iyi. Sanmıyorum ki... Anastomozunuzla ilgili daha fazla itici güce veya sorunlara neden olduğundan endişelenmiyorum, bu yüzden hayır. Ama genellikle, bilirsiniz, insanlar NG tüpünü çıkarırlar - ve çıkardıklarında mideleri boştur ve hissetmeye başladıkları noktaya gelmeleri bir gün kadar sürer - onu da alabilirsiniz. Pekala, buraya geri dönelim. Hadi bir tane alalım - Penrose tahliyeniz var mı? Bunu biraz daha iyi temizleyebilmeliyiz.

Tamam. Bu yüzden yaklaşık 4 santimetre duodenum elde etmeye çalışıyoruz. İşte pilorunuz tam burada. Pekala, yaklaşık 4 santimetre gibi görünüyor, bu yüzden Andrew bence biraz daha fazlasını alabilirsin - biraz daha harekete geçirebilirsin. Tamam, öyleyse GIA... Evet, şimdi biraz yukarı kaydırın. Tamam, güzel. Bu mükemmel. Pekala, şimdi, işte örneğimiz bu şekilde. Gastroepiploik tam burada. Gastroepiploik elbette gastroduodenalin bir uzantısıdır, değil mi? İşte muhtemelen burada gastroepiploik olan. Gastroepiploik damar - bunun tam orada nasıl aşağı indiğini görebilirsiniz. Bahse girerim sen - tam orada - bahse girerim onu diğer tarafta bağladığımız yere kadar takip edersen, biz - bizde var çünkü üç dal olacağına söz verdim ve... Metz. Bu yeterince iyi.

Pekala, şimdi mideyi yoldan çekeceğiz - bu işe yarıyor - ve bunu yaparak, onu nasıl aşağı ittiğimizi görüyorsunuz, aslında pankreasın boynunu yukarı kaldırıyor. Şimdi burada bu kenar üzerinde biraz daha çalışalım. Bana manyetikler. İşte hepatik arter tam burada, Laura. Bence GDA tam burada, bu yüzden başından beri tuttuğumuz bu küçük hiçlik parçası artık gidebilir. Ve ben bu tarafı sıkıştıracağım ve siz de bunu bağlayabilirsiniz. Yine, bu büyük bir lenf düğümüdür. Onda o kadar büyük değil, ama sarılık geçiren pankreas kanseri olan birini ameliyat ettiğinizde, o lenf düğümü bazen çok genişler. Ve böylece endoskopik ultrason yaptıklarında, geri dönecekler ve büyük peri - alt portal lenf nodları diyecekler.

Sanırım bunu alırdım. Evet, bu bir damar. 2-0 berabere kaldı. Yani doğru, gerçekten pankreasın başında, SMV portal veninden hemen sonra - sanırım bu noktada bir portal ven - pankreasın boynunun altından geçiyor ve dışarı çıkıyor - porta boyunca koşmaya başlıyor. Bir nevi - oldukça önemli bir venöz dal var - bu - pankreasın başını besliyor. Yine, eğer onu aramazsanız ve sadece parmağınızı oradan patlatır ve o düzlemi incelemeye çalışırsanız, çok, çok hızlı bir şekilde avulslanabilir, bu yüzden komplikasyondan kaçınmanın bir parçası - operatif komplikasyonlar - hepsini daha önce yaşamış olmaktır. Böylece nereye bakacağınızı ve bu sorunların nerede var olabileceğini öğrenirsiniz. Ve bu damar çok tutarlı bir bulgu, ve hemen hemen her zaman oradadır ve bazen - bu biraz uzundu - ama bazen, biraz - biraz kısa. Evet. Bakın, işte burada. Bu - küçücük. Şuradaki küçük lümeni görüyor musun? evet. Tamam, öyleyse Andrew'a vermeni istediğim şey - 5-0 prolene, lütfen. GDA, 5-0 Prolene sütür ligatürü ile üst üste dikiliyor.

Peki bunu neden yapıyoruz? Demek istediğim, üzerinde bir bağımız var. Kanama yok. Şey, biliyorum ki... Biliyor musun? Pankreatokutanöz fistülün korkulan komplikasyonlarından biri de GDA psödoanevrizmasıdır. Kesinlikle doğru. Yani bu en azından şansı en aza indiriyor, değil mi? Ve eğer pankreas fistül veya perianastomoz apsesi geliştirme riskinin yüksek, düşük veya orta olduğunu söyleyecek olsaydınız, bu bayanın yüksek, düşük veya orta riski olduğunu söyler miydiniz? O yüksek bir risk. Evet, onun yüksek riskli olduğunu söyleyebilirim. Küçücük bir kanalı olacak. Yumuşak bir pankreası olacak. Haklısın. Bu bir güvenlik ağıdır. Bir sızıntı olması durumunda GDA arterindeki kemer ve askılardır, böylece patlamaya daha az eğilimlidir. Pekala, Andrew, hadi koterini alalım ve bölelim. O kravatın nerede olduğunu görüyor musun? Sadece orada bölün. Şu anda pankreası koter ile ayırıyoruz. Sadece dik mi gideceğiz? Evet, mükemmel dikey. Eğer bu bir adenokarsinom olsaydı, bu marjı gönderirdim, ama bence bu konuda herhangi bir endişemiz olması oldukça gerçekçi değil. Biraz kanayacak, ki bu normal, çünkü pankreasta küçük damarlar var.

Tamam. İşte tam burada pankreasın kenarı. Bir noktada pankreas kanalını bulacağız, ama şimdi bunu kurutmasını sağlayacağız. Tamam. Şimdi buraya küçük bir gofret alacağız. Yapabilmek - bunu yapabilirsiniz. Andrew'un dediği gibi, bu - bez, onu keserken ılık tereyağı gibidir. Tamam, bunu buraya koyun ve sizden şu mendilin içine 3-0'lık bir pop-off ipek koymanızı istiyorum, tamam mı? Bu, pankreasın taze kesilmiş bir ucudur. Biz sadece - çok iyi vaskülarize. Pankreas kanalı var - çok küçük. Sadece bir saniye içinde size göstereceğiz. Küçük bir prob alabilir miyim lütfen? Bir saniye bekle Andrew. Oradaki kanalı görüyor musun? Orada pankreas kanalı var. Olmadığı sürece - evet, pankreas kanalını yakınlaştıralım. Buraya küçük bir sonda koyun. Sadece bu şekilde içeri kayar. Tamam, güzel.

5. BÖLÜM

Pankreası sanki boyun gibi düşünüyorsunuz, değil mi? Sadece boynunu ayırdık. Onu ters çevirdik, bu yüzden tümör burada, eklemlerimin olduğu yerde. Yani unsinat bu şekilde gider ve SMV'nin altındadır - ve SMA'ya karşı durur. Ve yine, kanserin bunu istila etmesinden gerçekten endişe duymadığımız için, bunu harekete geçireceğiz ve tüm bunları harmonikle patlatacağız ve numuneyi makul bir süre içinde çıkarmalıyız. Şimdi proksimal jejunuma gideceğiz. Bovie, evet. İşte burada Treitz bağınız var. Hepimiz onaylayalım - bakın, Treitz'in bağı. Tek istediğimiz oraya ulaşmak için yeterli uzunluk. Büyük bir rezeksiyona gerek yok, bu yüzden Andrew, hemen oradan geç. Tamam, sadece harmoniğinize basın ve tüm bunları gözden geçirmeye başlayın. Bu şekilde - tabii ki benim tarafıma.

Yani jejunal dalları bağlarla veya klipslerle bölebilirsiniz ya da - bilirsiniz, ben - armonikin her şey kadar iyi çalıştığını buldum. Pek sanmıyorum. Dikiş, gerçek pankreatik rezeksiyon sınırını işaretler. Ah evet? Tamam, GIA'yı alalım ve burayı keselim. Peki kim olacak - bu yüzeyi kimin kapladığını biliyor musunuz? Yapmıyorum. Yine de sana haber vereceğimden emin olacağım. Tamam. Tamam, öyleyse - bağırsağı iki yere böldük. Safra kanalını böldük. Pankreası ikiye böldük. Yani bölünecek tek şey belirsizdir. Harmonik. Yani - yani - sadece - eğer uzanabilirsen - Bovie, lütfen. O şeyleri de yanına al - Bovie. Tamam, muhtemelen şimdi armonik'e geri dönelim. Sadece bağırsakta kal. Oradaki büyük gemileri görüyor musunuz? Bunlara hiçbir şekilde girmek istemezsiniz, bu yüzden...

Ameliyat yapmakla ilgili sahip olduğum bir felsefe, her zaman kolay olan yerde çalışmaya çalışırsınız ve bir yerde zorlaşmaya başladığında, daha kolay olan bir yere gidersiniz. Şimdi yine, bu bayanda unsinate'in ne kadar hareketli olduğunu görüyorsunuz - yani burada çalışan bu büyük gemiyi görüyor musunuz? evet. Bu ilk jejunal daldır. Bunların hepsinden beslenir. Bu şeyleri buraya yanal olarak alın. Yani bu, sonunda alabileceğimiz bir dal - neredeyse her zaman unsinat kanseriniz olduğunda onu alırsınız, ancak SMV'den çıktığında hemen alırsınız. Size daha sonra göstereceğiz.

Şimdi Treitz'ın ligamentindeyiz. Aslında şu anda onikiparmak bağırsağının üçüncü ve dördüncü kısmını harekete geçiriyoruz. Bu, tümörün çıkmaya başlamasıdır. Bu yüzden bunu buraya geri bırakacağız. Şuna bak - biri pankreasını çaldı, değil mi? Artık orada değil. Siz - ulaşıyorsunuz - bunu başarıyorsunuz ve onun bu şekilde ne kadar mobilize olduğuna bakıyorsunuz. Yani şimdi sadece seçebiliriz - sadece bunu alabiliriz. Belirsiz tarafından bağlanır. Ve bu ilk jejunal dal, ve eğer unsinat kanserine yakalandıysanız, bu - bu - hemen oradan soymanız gerekir ve - ya da bazen içine girersiniz.

Yani şimdi tüm bunları yavaş yavaş gözden geçirerek o dalı kurtarabiliriz. Hadi bunu gerçekten bağlayalım, Andrew. Tamam. evet. Kitle tam orada ve - ve yine, nöroendokrin tümör olduğu için endişelenmemize gerek yok. Herhangi bir invazyon olması pek olası değildir ve BT görüntüleme bunun sadece normal pankreas parankimi olduğunu göstermektedir. Atardamar ve toplardamardaki uncinate sürecini gerçekten soymak zorunda değilsiniz. Bunu 60 yaşındaki bir erkekte pankreas kanserinde yaptığınızda, bilirsiniz, örneği karın dışında tutmuyorsunuz ve bu çok hareketli ve sabit değil. En büyük riski, bezinin geri kalanında tekrarlayan tümörlerdir. Ve biliyorsunuz, ona endoskopik ultrason yapıldı. BT hiçbir şey göstermez, ancak endoskopik ultrason pankreasın kuyruğunda biraz küçük, başka bir lezyon olduğunu gösterir. 4 veya 5 milimetre gibi.

Tamam, düşünmemiz gereken başka bir şey daha var. Bunun ne olabileceğini biliyor musun Laura? Dönmek. Tamam, evet. Burası mı? Evet, aşağıya. Yani yine parmağımda, sol elimde mezenterin kökü var. SMA ve SMV tam orada. Peki, bu unsinatı bölerken başka hangi yapıyı arıyoruz ya da düşünüyoruz? 15 bıçak tekrar. Yani pankreas başının kanlanması gastroduodenal, superior pankreatikoduodenal ve inferior pankreatikoduodenaldir ve bunu genellikle burada bulabilirsiniz. Genellikle hemen ondan çıkan kısa bir doğrudan dal vardır, bu yüzden - bu yüzden biraz daha zirveye çıkalım. Safra kesesini yukarı çıkar. Tekrar Kelly alabilir miyim?

Ve şimdi, yine, bu marj hakkında endişeleniyor olsaydık, SMV'yi daha da harekete geçiriyor olurduk ve bilirsiniz, temelde onu SMA'dan hemen soyuyor olurduk. Yani yine başından beri uğraştığımız büyük bir dal var. İnce bağırsak venöz drenajı öyledir ki, bu onu almak için büyük bir sorun değildir, ancak onu koruyabilirseniz, siz de yapabilirsiniz. Bakın, parmağımı buraya koyduğumda, aşağıdaki SMA'nın nabzını doğru görebilirsiniz.

Tamam, sanırım burada bir arter bulacağız, o yüzden gerçekten yavaş gidelim. Sanırım tam orada inferior pankreatikoduodenal arter var. Görüyorsunuz, biraz kanıyor. Küçük arteriyel... Al şunu. Buranın arkasına çevirin - diğer tarafa. Etrafta dolaşın. O zaman sıkıştırayım. Bunu harmonik ile yapın. Sanırım tam orada bir gemi olduğunu görebilirsiniz. Tam orada. Öyleyse hadi sadece... İyi. İyi. Örnek dışarı. 2-0 İpek kravat. Tamam öyleyse, pankreas nöroendokrin tümörü için Whipple örneği. Yani burada, burada. Standardı istiyoruz, yapacağız - pankreas boynunu göndereceğiz ve sonra standart marjları istiyoruz. Dikiş attırabilir miyim?

Ben sadece - ben buna sadece unsinate kenar boşluğu diyorum, bu yüzden ona bir dikişle işaretlenmiş unsinate kenar boşluğunu söyle. Ve donmuş bölümlere ihtiyacımız yok, ama sadece kalıcı olmasını istiyorlar. Şimdi elinizi buranın altına koyun ve sadece SMA'yı hissedin, ve SMA, SMV ve uncinate arasındaki ilişkiyi görebilirsiniz. Tamam güzel. Bu yüzden onu yukarı kaldırın - parmaklarınızı buranın altına koyun. Bu, ince bağırsağın tam kan kaynağı, büyük ve - yani, ince bağırsak, SMV ve SMA. Tamam, biraz sulama yapabilir miyiz lütfen? Yani burası rezeksiyon alanıdır. İşte pankreas boynu. İşte GDA'nın bağlı olduğu hepatik arter. İşte portal damarı, SMV. İşte uncinate. İşte vena cava. Bu yüzden pankreasın boynunu biraz hareketlendireceğiz. Dalak damarını birkaç dakika içinde göreceksiniz. Evet, devam et. İçine dökün.

Katmanını çıkarmak için buradaki argona ne dersiniz? Dürüst olmak gerekirse oldukça kuru. Vena kava'nın biraz yukarısında. Bakın, şimdi argonun güzel yanı bu. Bunun hemen üstünde kurutabilirsiniz - vena cava. İçinde bir delik açma konusunda endişelenmenize gerek yok. İşte jejunum. İşte iki nokta üst üste. İşte bunu bir dakika içinde burada ele alacağız. İşte Treitz'in bağı. Bu yüzden buraya geri dönmek ve buradaki tüm küçük gemilerimize bakmak istiyoruz. Hepsi oldukça iyi görünüyor. Bunu bekle. Bunu bekle. İşte Treitz'in bağı buradaydı. İşte IMV tam burada. Öyleyse - o zaman bunu kapatacağız, bu yüzden bana ipek patlat. Amaç, bunu mümkün olduğunca az kanama yaratarak yapmak ve her ikisinde de küçük bir kan damarına çarptım.

Hemen hemen her zaman bunu kapatmak zorunda. Gördüğünüz gibi, kesinlikle safra kanalının fıtıklaşabileceği ve bir sorun yaratabileceği bir yer. Kesmek. Makas. Mezenterde bir delik kapattığınızda, mümkün olduğunca küçük bir film dikişi yapmaya çalışırsınız, bu da yırtılmaz çünkü mezentere koyduğunuz her dikiş, onunla bir kan damarına çarpma riskiyle karşı karşıya kalırsınız. Öyle... Bu yüzden bunu kapatıyoruz. Makas. Bir Whipple'ın ne kadar sürdüğü konusundaki değişkenlik, onu çıkarmanın ne kadar zor olduğuna bağlıdır ve biz - şu anda saate bakıp 2 saat içinde kapalı olacağımızı söyleyebilirim, tamam, çünkü nasıl olduğunu biliyorum - tam olarak ne kadar sürer - tekrar bir araya getirin. Yani değişkenlik - bilirsiniz, ne kadar zor olduğu, ne kadar kanamaya girdiğiniz, SMV'den soymanız gerekip gerekmediği, venöz rezeksiyon veya rekonstrüksiyon yapmanız gerekip gerekmediğidir. Bu noktada, her şey oldukça standart. Burada küçük bir şey görüyor musun Andrew? Argonunuzu alın ve unsinatın yüzeyini biraz kurulayın. Orada küçük bir gemi var.

Daha önce hiç argon kullanıldığını gördünüz mü? Bunu karaciğerde gördüm. Tamam evet. Argonun prensibini biliyor musunuz? Yapmıyorum. Peki argon nedir? Bu bir gaz, değil mi? Soy gazlardan biridir. evet. Gazı hissediyor musun? İşte bu gaz. İşte elektrik akımını ileten şey budur. Bu, metal kullanmak yerine koter ile aynı makineye bağlanır - ancak prensipler, dokulara çok fazla nüfuz etmemesidir, bu yüzden daha az uygundur - oh, pankreasta biraz kanama var, bu yüzden onu sizin için kurutmam gerekiyor. Dokuya nüfuz etmez.

Pekala, şimdi pankreası biraz yukarı hareket ettirmek istiyoruz, bu yüzden tüm kolonu aşağı doğru yapıştırın. Kusursuz. Şimdi harmoniğimizi alalım ve bezi biraz sola doğru harekete geçirelim. Yine, işte SMV portal kompleksi burada. Ve - buraya gelen bazı küçük dallar var. Bu yüzden anastomozumuzu kolaylaştırmak için pankreas kalıntılarını harekete geçiriyoruz. Evet, sadece oraya kaydırın. Pankreasa yakın durun - artere yaklaşmak istemezsiniz.

6. BÖLÜM

Öyleyse o küçük sondayı tekrar yapabilir miyiz lütfen? Argon lütfen. Sağ - doğru, tam kenarda. Tamam, güzel. Dikkatli olmalısın. Kanalın da olduğu yer tam da burası. Benim için berbat mısın? Tamam, bunu alacağım ve Andrew ilkini alacak. Yani, yapacağımız ilk şey pankreas kanalını açmak. Bu yüzden alacak - çift kol alacak. Pankreas kanalına saat 2 ve 10 yönünde bir yapıştırma dikişi koyacak. Pekala, Andrew muhtemelen oradayken bunu yapamayacak, bu yüzden gözlerini o deliğin olduğu yere sabitlemeni istiyorum. Benim için DeBakey. Ve sonra çekeceğim... Buraya getirebilir miyim? Tamam. Bende - iki DeBakey'im var. DeBakey alabilir miyim? Yani kanalın içinde içten dışa gitmek istiyorsunuz. İyi. Bu dokuyu almaya gidiyorum - kaldır. Tamam, güzel. Çıt. Bu yüzden iğneyi kanalın lümenine, yani probun bitişiğine doğru sürün. Al şunu. Kusursuz. Tamam, anladın mı? Tamam, devam edin ve sondayı şimdi çıkarın. Yaptım. Çıt.

Tamam, şimdi enterotomimizi yapacağız. Öyleyse - Bovie, lütfen. Yani benim için DeBakey. Ve çok büyük değiller, yani tam burada. PDS. Şimdi bunu en son nasıl olgunlaştırdığınızı hatırlıyor musunuz? Phil, sadece tek bir kol - 5-0 PDS. Şimdi yaptığı şey enterotomiyi açmak. Böylece mukozanın submukozaya gitmesinden ziyade mukozaya mukozaya sahip olduğumuzdan emin olabiliriz. Sadece birkaç küçük dikiş, iki veya üç bağ. Bir nevi çalışmayı kolaylaştırıyor. Evet. Andrew için kesebilmek için makasını al. Bu yüzden bu adımı çok beğendim. Bence bu sadece eklenen bir adım - birkaç dakika sürüyor - yani, fazladan bir dakika kadar sürüyor ama - kesin! Bunu çok daha kolay hale getiriyor. Bu çok iyi.

Tamam, hadi bir sonraki pediatrik beslenme tüpünü alalım. Ve kavisli bir Mayonez lütfen. Yapmadığım şeylerden biri - yaptım, adapte oldum - Dr. Fernandez buradaki ekipte bu küçük pankreas besleme tüpünü yerleştirdi. Hepsinde yapmıyorum, ama böyle küçük bir kanalım olduğunda, biraz yardımcı oluyor - ve bunu gerçekten destekleyen birinci seviye veriler var. Ve sahip olduğunuz en büyük dik açıya sahip olalım. Bovie. Tamam. Pekala, şimdi - başka bir 5-0 PDS'ye sahip olalım. Bu sefer çift kol. Neden bu ikisini burada tutmuyorsunuz? Sanırım zorluyoruz. Onu tutacağım. Aslında standı nazikçe içeri itiyorsunuz. 5'ten daha küçük bir Stanton var mı? Neden bize 3 vermiyorsun? Evet, bu - direncin aksine bu sürtünmeyi hissedin. Yani bu bir 10, yani eğer 8'i bulabilirsen, Andrew. Kanalın içi dışı. Tam orada. Yani bu, "Vay canına, bu bir laparos - robotik veya laparoskopik Whipple yapmak için harika bir durum olurdu" diyeceğiniz bir bayan olurdu. Sorun şu ki - bu anastomozu yapıyor. Sanırım yaparsın - bir fotoğraf çekmeme izin ver. Açıkçası, robotun - 'nin - büyütülmesi yardımcı olabilir, ancak kesinlikle durum böyle değil. Yani içten dışa tam orada.

Bir arkadaşımın robotik Whipple yaptığı videoyu izledim. Ve bunu üç dikişte yapıyorlar - üç dikişte pankreas anastomozu. Yani şimdi saat 6 Andrew - ya da belki saat 6 bile değil. Orada sadece dört tane var, bu yüzden bunu 5'e yakın bir şekilde yapın. Saat 5'e yakın mı? Çıt. Bu nasıl - şuna dikkat et. Orada fazla uzunluk olmayacak. Tamam, al şunu. Aslında onu orada tutuyorsun. Almaya çalışacağım... Tamam. Bunu ne kadar süre içinde bırakıyorsun? Bir hafta kadar. Muhtemelen iki hafta kadar. Siz düzeltiyor musunuz? Hayır, biz - aslında, perc olun - olun ... evet. Yani bu - bu bir. Tamam, sadece bir saniye. Hadi bunu alalım. Onu buraya sardım. Yani bir tane var. Seninki sıkı mı? Tamam, devam edin ve sizinkini sıkın - sizinkini bağlayın. Uzun Metz bana. Bu yüzden dikişlerin arka duvarını yerleştirdikten sonra kateteri veya stenti içeriye koyuyoruz ve sonra onları bağlıyoruz. Ve sonra mukozalden mukozal anastomoza tamamlamak için ön veya yan dikişleri yerleştireceğiz.

Tamam, öyleyse Andrew'a boş iğne tutucu. Bu yüzden bunların yerleştirdiğimiz konaklamalar olduğunu unutmayın. Bunlar çift kollu dikişlerdir, bu nedenle dikişi her zaman içten dışa koyabiliriz. Tamam, Andrew, hemen orada halletmek istiyorsun. Ve mükemmeli yakalaman gerekiyor. Tamam. Çıt. Tamam. Peki Andrew, ne yapmayı unuttuk? Bunu bağla. İkinci katman? Evet, devam et. Arka dış tabakayı yapmayı unuttuk. evet. O stenti yerleştirmeye o kadar odaklanmıştım ki, ama - genellikle yaptığımız şey, bağırsağın serokas tabakasını - pankreasın - pankreasa arkadan yapıştırmak. Şimdi iyi haber şu ki, sanırım bunu yapabileceğimiz kadar hareketli. Bu yüzden bir sonraki maçta 3-0'lık bir skor alacağız. Aslında bunu yapmadan önce, 4-0'lık kromik bir skor elde edelim. 4-0 kromik var mı?

Evet, saat 12'de pankreas mukozal mukozasının son dikişini burada kesiyorum. O zaman bir pop-off ipek. Öyleyse ilk dikiş, Andrew - Senin geçmeni istiyorum - burada olduğu gibi, tam burada... Pankreas tarafına geçmek benim için daha kolay olabilir mi? Tamam - bence. Evet, ben de bunu söylüyordum, yani tam orada. Arkaya gitmeye çalışıyor musun? evet. Bu bir köşe dikişi olacak, yani gerçekten yanal bir dikiş. Serosküler. Yani bunlardan ikisine sahip olma şansınız var mı? Aslında, yap - sana ne diyeceğim. Önce ona 3-0 Vicryl verin. 3-0 ipek - önce ona 3-0 ipek verin. Bunu anladım. Evet, orada kalsın - orada kalsın. Önce bu ipekle bir çanta ipi yapacağız, yani bu, bu kateteri sabitlemek olacak. Sadece bir tanesine ihtiyacımız var. Bu stentin etrafında bir çanta ipi ve bunu 4-0'lık bir kromik ile sabitleyeceğiz. Ve onu sabitlemek için kromik kullanmamızın nedeni, kromik çok daha hızlı çözülecek, bu yüzden bunu iki veya üç hafta içinde çıkarmak istediğimizde, bir nevi eriyip gidecek.

Tamam, o zaman buraya başka bir ipek daha. Tamam, işte orada - şu arka duvarı tam şuraya getirin. Bu yüzden en iyisini yaptık - hayır, hayır - bezin yüzünden değil - ... Bezin yüzünden uzaklaşın. Bu yüzden, yaptığım küçük karmaşadan en iyi şekilde yararlandığımızı düşünüyorum... Ve neyse ki, çok iyi mobilize edilmiş bir bezimiz vardı ve çok derin olmayan bir deliğimiz vardı. Bu katmanı, bir sonraki katmanı, invaginate dediğimiz şeyi yapmaya ya da bezi bağırsağın yan tarafına batırmaya çalışıyoruz. Bunu yapmanın yolu, dikişleri geri koymak, yani bir Lembert ipeği gibi buradan buraya ve buradan buraya, ve sonra onu bağlarken ters çevireceğiz. Yani. Tamam, muhtemelen dört dikiş. O kadar da üstünde değil. Oradan oraya.

Orada bir yanal istiyorsun yoksa doğru mu? Evet, aslında bir yanal iyi olurdu. Görünüşe göre orada biraz maruz kalıyoruz. O kadar yumuşak ki, gitmem gereken yerin tam kırışıklığını görebiliyorum. Lobüller arasında. Hayır, bu iyi. Aslında kendi kendine dikmen için köşeye kadar giderdim, bu yüzden doğru koy - tam orada, belki. Yani, bir, iki, arada gibi görünüyor. Aslında, biliyor musun? Oraya iki tane koyardım çünkü çok büyük bir boşluk var. İğne için. Tamam, o zaman bunu alıyorum ve oraya bağlamak için bir tane daha var. Ve sen - bunu bağlarken, düğümü sol omzuna doğru itiyor ve bu - böylece nasıl istila ettiğini görüyorsun - sonu... Ve iki kenarı bir şekilde birleştirmeye çalışıyorum, bu yüzden - herhangi bir direnç nedeniyle, bu dikişler yumuşak pankreastan hemen yırtılacak. Pekala, bu sizin pankreas anastomozunuz, uçtan uca mukoza mukozası, iki katmanlı anastomoz ve biraz pankreas stent.

7. BÖLÜM

İşte burada küçük bir safra kanalı - uygun şekilde küçük. Hadi onu alalım - biraz safra çıkıyor. Şimdi onu alın ve biraz harekete geçirmeye çalışalım - belki sadece koter ile. Çok küçük safra kanalı. Şimdi tutacağım. Diğer şeyleri kravattan çıkarırsın. Bırak gitsin. O 5-0'lardan geriye kaldı mı? Neden bize birkaç 5-0 vermiyorsun? Çift kollu. Öyleyse aynı şeyi yapalım - saat 10'da iki. Tamam, burada küçük bir enterotomi. Diğerinden çok daha büyük değil. Yine de bu küçük iğneleri istiyorum. Uzun - uzun Metz'i istiyorum.

Peki şu ana kadar herhangi bir sorunuz var mı? Anastomoz, pankreatikojejunostomi hakkında merak ediyordum. Daha küçük bir kanalla, sadece pankreası gömmek zorunda kalabilirsiniz? Pekala, eğer kanalı bulamazsanız, yaptığınız şey budur - tam istiladır, ancak kanalı bulabilirseniz ve içine bazı dikişler koyabilirseniz, bence daralma ve sorunlara neden olma olasılığını en aza indirir ve - tamam - ve - ama kanalı hiç bulamazsanız, kesinlikle haklısınız - ben - her şeyi istila etmiş olurdum. Bu yüzden küçük olsa bile, oradaysa, yine de yapmak en iyisidir. Yani, Jefferson'dan Dr. Yeo ve Hopkins'ten Dr. Cameron hepsi için bunu yapıyor. İstilayı yapmazlar - ya da herhangi bir hastaya mukozal-mukozal yapmazlar. Ve Yeo aslında bunun bir avantaj ya da dezavantaj olmadığını gösteren bir çalışma yaptı - biri diğerine. Bu nedenle, aslında, mukozal-mukozal anastomoz ile daha yüksek bir komplikasyon / sızıntı insidansı olduğunu öne sürdü, ancak biraz kusurlu bir çalışmaydı.

Burada bu köşeye kırın. İçeride - içten dışa... Tamam, şimdi dıştan içeriye. Bu sondayı tekrar alabilir miyim? Aslında, sahip misiniz - büyük şekillendiricilere sahip değilsiniz, değil mi? Bir tane denemek ister misin? Evet, bir tane görmeme izin ver. İyi yani, s - çırpın. Ve makas. Tamam. Tamam, tam saat 6'da. Tamam, güzel. Bir çırpıda daha. Başka bir dikiş. Evet, daha fazlasına ihtiyacımız olacak. Muhtemelen sadece bir veya iki - evet, bir tane daha. Tamam, devam et ve kes ve onu bağla. Tam burayı kesin. Burada iki iğne var. Bir sıçrama yapabilir miyim? Boş - boş - sonraki boş iğne tutucusu. Pekala, bakalım burada yeterli bir anastomoz var mı? Oldukça iyi görünüyor, değil mi? Evet, bence... Sol sıkıştırma, sağ sıkıştırma. Tamam. Ve sonra bağırsak tarafı tamam mı? Görebildiğim için sorun olmadığından oldukça eminim. Evet. Tamam, bunu burada istiyorsun ve - buraya geliyorsun - yani bu çift kol. Affedersiniz, bağırsakta içten dışa gitmek istiyorsunuz. Sanırım 12'de bir tane lazım. Evet, araya birkaç tane koyacağız. Bu köşe dikişi, yani...

Yani o zaman bu - içeriden dışarıya buraya gidiyor. Hayır, başka bir dikişe ihtiyacım olacak. Bunu kes artık. Sana makas alacağım - sadece bunu kes. Bir tane düşürdük, değil mi? Tamam, burada iki tane daha ihtiyacımız var, bu yüzden her iki taraftan da tersten dışarı giderdim, bu yüzden çift kolunuzu kullanın, yani. Bir tane daha ihtiyacımız var. Evet. Bu benim için bir forehand. Bu senin için bir backhand. Forehand yapmanın benim için ne kadar kolay olduğunu söylemeye çalışıyordum ve tabii ki zorlaştırdım. Bu ikisini al. Çıtçıtı üzerine koy. Pekala, safra kanalının içten dışa. Çıt. Kesmek. Bu sefer iki olmalı. Tamam, öyleyse bağla şunu. Bana makas. Tamam, bunları keseceğim. İçeri girip çıkmak benim için daha kolay.

Tamam, bir saattir çalışıyoruz ve en zor iki anastomozu yaptık. Whipple'dan sonraki kanalizasyonlar hakkında ne biliyorsunuz? Onları genellikle ameliyat sonrası 3. güne kadar bırakırım. Tamam. Yine, onlardan ne çıktığına ve amilazın ne olduğuna ve neye benzediğine bağlı olarak. Yakın zamanda yayınlanmış randomize kontrollü bir çalışma yapıldı ve drenaja karşı drenaj olmamasına baktı ve drenaja ihtiyaç duyma lehine çok güçlü bir şekilde düştü. Pekala, birazdan bir sulama fışkırtması daha yapacağız. Evet, kanalizasyonlar dine çok benzer. Herkes inandığı şeye inanır. Yani, sulama. Devam et. Tamam, bununla iyiyim. Şimdi işin ilginç hale geldiği yer burası. Bunu çıkarmalıyım. İşte bizim - işte uzvumuz, tam burada. İyi görünüyor. Kapatmak için oldukça iyi bir pencere. Evet, istediğimizden biraz daha büyük bir pencere.

8. BÖLÜM

Pop. Eğer ben - hayır, öyle düşünüyorum - hayır, umurumda değil, ama sanırım sadece kapatabiliriz. Sadece etrafını kapatın - evet, öyleyse gidin - bağırsağın tepesine gidin, tam orada. Ve sonra küçük bir ısırık. Orada çalışan bir gemi var. Bu konuda iyiyim. Neden oraya bir çift koymuyorsun? Sadece onları bağlayın - giderken bağlayın. Aşağı iniyorsun. Dikiş, teşekkür ederim. Yani ne zaman bir mezenterik defektiniz olsa, bir ilmek geçirirsiniz, her zaman onu emniyete almanız gerekir çünkü her şeyin oradan tam orada peristalsis olması riski vardır ve tüm ince bağırsağınız bir noktada bu anastomozda olabilir. Tamam, öyleyse en alt tarafındaki mezenterin yanına bir tane daha koyun. Sonuna kadar - evet. Biraz da mezokolonu yakalayın, evet. Bence tam ortadaki biri bunu orada yapmalı, Andrew.

Tamam, işte pankreatikobiliyer uzvunuz. Herhangi bir safra sızıntısı görmüyorum. Orada oldukça iyi görünüyor. İşte bizim... Şimdi, bunu bir kenara koyun. Şimdi duodenumumuzu bulmalıyız, ki bu tam burada. Bu yüzden anastomozu getirmek istiyoruz - anti-kolik yapılacak. Yani bunu oraya getirmeden önce de yapabilirdik, ama çoğumuz - bilirsiniz, herkesin yine bir önyargısı var. Antikolik yapmayı seviyorum çünkü gecikmiş mide boşalmasına karşı koruduğunu düşünüyorum. Bu yüzden sadece koteriyi al. Bovie. Bu yüzden orada küçük bir delik açın. Tamam, öyleyse harmoniğinizi alın ve sadece bir ince bağırsak halkası büyüklüğünde yapın. Bir harmonik alabilir miyim lütfen? Onu alırsın - eğer dümdüz aşağı çekersen, kaçıracağın bir gemi var. Evet, biraz bana doğru, tam orada. Tamam, bunu yapmalı.

Pekala, işte burada ortaya çıkıyor, bu yüzden bunu bekle. Bunu, az önce yaptığımız bu diğer küçük kusurdan geçireceğim, bunun gibi. Bükülmediğinden emin olmak için bakın. Dümdüz geliyor. Tamam, o zaman sen - öyle tutuyorsun, Andrew. Ve sonra bu şöyle ortaya çıkıyor. İpek dikiş yaptırabilir miyim lütfen? Tamam, tamam. Tam antimesenterik sınırda. Evet. Yapabileceğiniz kadar kolay bir anastomoz çünkü uçtan uca ve oldukça iyi bir boyut eşleşmesi. Dikin ve çekin. Ve önce iki köşeyi yapıyorsun, değil mi? Evet - doğru, ama ben yapmıyorum - tam orada. Çok ileri gitmeyin çünkü uzayacaktır. DeBakey benim için. Bir çırpıda daha. Tamam, öyleyse bunu geri çekin, bu şekilde. Sana göstereyim. Yani yapmak istiyorsunuz - enterotominizi tam burada yapmak istiyorsunuz. Öyleyse gidiyorsun - evet. Tam ortadan gidiyorum. Neredeyse zımba hattına getirin, tam olarak değil - oldukça yakın. Dikiş. Tamam. Yani sadece bunu mu yapıyorsun? Yani doğrudan karşıya mı ateş ediyorsun? Evet. Tamam. Pekala, köşeni al. Bağlayın. SH iğnelerinde iki adet 3-0 Vicryl'e ihtiyacınız var, üzerine sıkıştırılmış. Çıt. Tamam, şimdi sana bir çift vereceğim, ama bana biraz kaydırarak bunun bir çift olduğunu kanıtlaman gerekiyor. Tamam. Kendine kanıtla - bana değil.

Onun için ketorolak hakkında ne düşünürdünüz? Bununla ilgili herhangi bir sorunum yok. Koter. Biz sadece zımba hattını kesiyoruz. Oh, biz - bunun bir şekilde kullanılmasından bahsediyoruz - kimyasal bir swank diskektomi ağrı bloğunun ne olduğunu biliyor musunuz? Bilirsiniz, pankreas kanseri ağrısı için - enjekte ettiğiniz yer - evet, temelde yapıldığını gördüm, bilirsiniz, sadece bunun için. evet. Fakültenizin bir üyesi var - fakültenizin bir üyesi öyle olacağını düşünüyor - ameliyat sonrası ağrıya yardımcı olabilir. Bu çok mantıklı. Bana göre değil. Hayır? Çünkü - bana göre olmamasının nedeni, iç organları etkilemesi, bu yüzden - doğru - küçük bir nokta, nokta - ve en son duyduğumda, pankreasın içine bir dikiş attığınızda gerçekten hiç acı hissetmedi. Bağırsak şişmediği sürece herhangi bir ağrı hissetmez. Pekala, doğrudan. Arka duvarı alacağım. Başka bir makas. Bağlayın. Evet. Tam burada, köşede. Tamam, öyleyse giderken kilitleyin. Dümdüz ateşleyin, evet. İğneyi mukozaya dik açıyla girerseniz - sadece düz bir şekilde sürün, tam kalınlık elde edersiniz. Kusursuz. Belki bundan biraz daha yakın.

Bakın ben - ben böyle başaramazdım. Sadece ateşlerdim. Az önce ateşler miydin? Sadece çıkar onu. Çıkar onu. Çıkar onu. Sanki oradaki köşedeymişiz gibi görünüyordu. Köşeye geldiğinizde, bu şekilde doğrudan ateş edersiniz. Yani siz, yaptığınız şey bunu tutmak, bunu bu şekilde açık tutmak ve hizaya getirmek, böylece onu doğrudan karşıya ateşleyebilirsiniz. Anladım. Ve şimdi onu bu köşeye doğru ateşleyin. Çekin - sonuna kadar çekin. Tamam, ve sonra hemen köşeye geri döndüm. Dıştan içeriye yine köşede. Tamam, şimdi çekin ve Connell'inizi en üstte başlatın. Tamam, neden bunu vermek için burada durmuyorsun - lütfen, Laura, tut şunu. Zor değil - sadece üzerine biraz gerginlik verin ve öyle tutun. Tamam, şimdi içeridesin, bu yüzden onu köşede dışarı çıkarmak istiyorsun. Şimdi buradan mı başlıyorsunuz? Hayır, sadece bir kez daha köşeyi dönerdim, sadece içeride. Güzel, şimdi - şimdi gündeme getir. Yani orada oldukça iyi bir boyut eşleşmeniz var, bu yüzden şimdi kanalınıza en tepeden başlayabilirsiniz. Belki bunu tek bir dikişle - ya da tek atışla - üst, yani duodenum olayıyla yapabilirsiniz.

Demek istediğim, ben dışarıdayım. Burada dışarı çıkıyorsun, değil mi? Evet, ama duodenuma giderdim - evet. Ve sadece geri çekin ve bir atışta yapın - bir atışta yapın. Tamam, öyleyse şeyini oraya koy ve az önce yaptığın gibi bir tane daha al. Yani iç kısım - muhtemelen bunu ikiye katmak zorundasın. Sadece bir tane daha yapardım - bir tane daha basit? Sadece bir Lembert yapın - tam orada enine bir Lembert veya Halsted dikişi. Snugger - bundan biraz daha rahat. Güzel, teşekkürler. Makas. Yani bu mükemmel. Az önce attığınız dikiş mükemmeldi çünkü onu istemiyorsunuz - düşünmek istiyorsunuz - diyelim ki burada iki dağınız var: ince bağırsaktaki dağ ve onikiparmak bağırsağındaki dağ. Böylece dağın tepesine ince bağırsaktan girersiniz, vadiye inersiniz, geri çekilirsiniz ve vadiye tekrar girersiniz - ve onu yukarı çekersiniz. Çünkü sadece geri çeker ve biraz daha derinlik elde ederseniz, ilerlemeden bağırsakta çok daha fazla kalınlık elde edersiniz. Bilirsiniz, onu ters çevirmek istemezsiniz çünkü bu anastomozda bir ödem yaratır. Bu ikisinin arasına bir tane koyar mısın? Orada o damar olduğunu biliyorum, ama sadece özlüyorum. Sadece doğrudan karşıya ateşleyin.

Tamam, bana bir sonraki dikiş. Tamam, Andrew, o köşeyi benim için tut. Bunu sadece emin olmak için bu köşeden çıkarken yapıyorsunuz - sadece sizin için ifşa edebileceğim için ve benim için ifşa edebileceğiniz için ve... Tamam, şimdi neden bende o küçük deliği açtığımızı merak ediyorsunuz - omentum, değil mi? Bunu aşağı çekiyoruz. Omentum'u tam üzerine koyabiliriz. Öyleyse dikiş. Yani hastanın bu şekilde küçük bir fasyal yara enfeksiyonu geçirmesi durumunda anastomozu bir nevi koruyor. Bu - yani sadece biraz jejunum yakalar.

9. BÖLÜM

Ağır makası alabilir miyim lütfen? Kesmek. Diğerini al. Tamam. Evet, bu bir - Baltimore'da Broadway'de aldılar, kullandıkları bir anıt, orada oldukça yaygın bir enstrüman. Büyük ikincil pazar, teknisyenler bunları alır ve sokaklarda satardı. Şimdi kaldırın. Tamam, öyleyse... İyi görünüyor, değil mi? Tamam, şimdi hadi - bir drenaj alıyorum. Buradan çekin. Birincisi, alttaki, ve onu pankreasın altına kadar yerleştirebiliriz. Tut şunu. Safra ağacının altında. Kavisli Mayonez lütfen. Bunun olduğundan emin olun... Tamam, öyleyse yatıyor - safra kanalının üzerindeyiz. Tam burada, pankreas anastomozunun yanında. Öyleyse biraz kes Bunun bir kısmı orada. Bir nevi oraya yapıştırın - üst kısım öne gider. İşte varmamızı istediğim yer - tam altında. Sağa sola çevirmek. Bana manyetikler. Biraz yüksek - benim sorunum. Lütfen, bunu tutun. Benim istediğim yere uzanmak istemiyor. Bu çok iyi. Bu iyi, tam orada. Yani biraz daha fazla kesiyorsunuz - bu sorunun bir parçası. Makas.

Tamam, şimdi o makas dediği gibi. Küçük, küçük bir delinme yarası var, tam orada, dümdüz. Onları anladım. Bir tane daha ipek ya da Vicryl ya da onun gibi bir şey var mı? 3-0 Vicryl. Biraz çeker misin? Evet - evet, tam burada. Tüm davalarınızla işiniz bitti mi? Bu öğleden sonra bir tane daha var. Tamam. Güzel, bu küçük kız için oldukça iyi gitti. Evet, bu harika olurdu. Tüpü kapatmak istemiyorum, enterotomiyi kapatmak istiyorum - çünkü onu çıkardığımızda enterotomiye yapışmasını istiyorum, bu yüzden... Peki - Caitlin hala geceleri mi? Dikişi boşaltın. Şimdi dikkatli ol. Evet. Biraz naylon? Evet, bu iyi olacak. Bu yüzden önce bunu güvence altına alın, ben de bir PDS döngüsü ve geniş bir dövülebilir alacağım. Pekala, diğer bir numaralı PDS'yi alabilir miyiz? Tamam beyefendi, sanırım işimiz bitti.