Procedimento de Whipple para Neoplasia Endócrina Múltipla do Pâncreas

CAPÍTULO 1

Tudo bem. Faca, por favor. Então, por que não vamos daqui até o topo do umbigo? Tudo bem, estamos começando. Incisão. Agora, como eu disse, eu prefiro a linha média, mas você pode fazer isso através de um subcostal subcostal, bilateral, o que for - o que você preferir. Só vou encontrar a linha média para você. Lembre-se, nós - não sei se fizemos isso outro dia, mas - mas apenas - enquanto você está raspando a gordura, você não faz uma incisão na parte anterior? Na verdade, tento encontrá-lo primeiro. Que está bem ali. Você pode fazer o resto com um cauter. Dissecar! Eu sempre tento gastar um pouco mais de tempo entrando no abdômen só porque é - se você ficar na linha média, então você não precisa se preocupar com onde está a bainha anterior e a bainha posterior, e no final do caso, quando você está cansado e só quer fechar rápido, é só ...

Coloque-o um pouco abaixo da incisão, se puder. Ok, e aqui embaixo só um pouco mais. Lá estamos. Vá em frente e coloque os dedos. Ok, bom. Vamos seguir em frente e pegar o falciforme até aqui. Alguns Kellys, por favor. Leve-o até lá. Metz. Longo Metz para Laura. Seu tubo NG é perfeito, então você pode prendê-lo com fita adesiva. Você sabe, a imagem não mostra nenhuma doença metastática, mas obviamente, essas coisas podem metastatizar. Então, queremos dar uma olhada e sentir e ficar bem. Parece que está tudo bem. Ok, vamos ter o afastador Bookwalter, por favor. Pegue outro aqui. Obrigado, Andrew. Então pegue - vamos tirar isso agora, só um pouco mais. Cauteria. Okey. Tudo bem, você tem mais um? Ok, grande puxão nisso, Andrew. Ok, então a exploração não revela nenhuma doença metastática, então agora vamos mobilizar o cólon direito para fora da linha branca de Toldt do fígado.

CAPÍTULO 2

Bovie com o extensor. Sim. Sim, por favor. Então você pode simplesmente colocar o dedo aqui - você pode sentir a massa. É como uma pequena bola de golfe saindo de seu pâncreas. Estamos apenas retirando algumas aderências do cólon ao fígado. Então aqui está a veia cava começando a aparecer. Já estamos começando nossa manobra Kocher até certo ponto. Pouco sangramento ali. Sim, um pouco mais adiante aqui então. Ela está nos ajudando. A cabeça do pâncreas estará quase fora da ferida aqui em um ou dois segundos. Okey. Leve esse pouco lá. Então eu estendo minha manobra de Kocher até o ligamento de Treitz. Então, ele acabará aparecendo mais perto de - bem ali, sim - eventualmente aparecerá e estará do lado oposto. Quando ele fizer isso, ele vai ter - agora eu tenho o duodeno em meus dedos. Bem ali - acho que você vai passar por lá se passar por lá. Fique bem na borda do duodeno bem - bem ali. Essas coisas podem ir para lá. Leve isso para lá. Tudo bem. Você está quase lá, Andrew. Vê aquele pequeno espaço? Vá direto por isso. Okey. Bom. Agora pegue tudo isso. Tudo isso pode ir. Agora esse é o IMV ali, então pegue um pouco mais disso ali.

Ok, então agora vamos até aqui apenas para mostrar a anatomia do ligamento do lado de Treitz. Aqui está o ligamento de Treitz. Aqui está o IMV - bem ali. Então, se você olhar, aqui está a veia mesentérica inferior surgindo. Não sabemos onde ele se junta ao baço ou qualquer outra coisa, mas certamente é visível. Então, temos a maior parte do ligamento de Treitz mobilizado, mas - mas Andrew simplesmente apareceu aqui. Ok, acho que isso é bom o suficiente. Então largue tudo isso lá de novo. Empurre tudo para trás. Então aqui está o duodeno, o C Loop do duodeno. Aqui está a cabeça do pâncreas, e aqui está a massa aqui - claramente, uma espécie de lesão quase do tamanho de uma bola de golfe. Meio macio e rechonchudo, mas parece que está bem longe de qualquer um dos vasos, mas agora é para onde vamos a seguir - é identificar o SMV Então, na minha opinião, este é um componente-chave do caso, porque é aqui que você pode entrar para rasgar pequenos vasos e causar sangramento. Mas alguém tão magro quanto ela, nós realmente não deveríamos ter esse problema, então se formos bem e devagar...

A maioria dessas coisas sem radiação - sem câncer - você quase pode simplesmente afastar. Há um navio lá do qual você quer ficar longe. Ver? Veja, todos esses vasos estão meio que escondidos. Vamos trabalhar até aqui. Quanto mais você se mobiliza, mais a veia vai sair. Ok, vamos até aqui. Bem nessa borda - isso não é nada, eu acho. Ok, todas essas coisas - então aí está o seu ligamento de Treitz ali, então derrube tudo isso.

Existem muitas maneiras de encontrar a veia mesentérica superior, mas veja que ela está começando a entrar aqui. Você pode seguir os galhos da cólica do meio para baixo, mas a chave para mim é mobilizá-los para que você não esteja trabalhando em um buraco e comece a ver seus galhos. Então, cavalheiro, estamos chegando agora ao SMV, expondo-o bem no meio do campo, e normalmente - normalmente há três ramos. Ok, eu vou dizer isso para você, e eu quero que você os conte para mim, tudo bem Laura? Okey. Tão lindo. Você vê este pequeno galho aqui? Geralmente há os três ramos. Há um que vai para a cabeça do pâncreas. Há - este não é realmente o único. Esta é uma espécie de ramo lateral. Então, geralmente há esse baú aqui. Este tronco geralmente sobe reto anteriormente, e há três ramos fora dele. Então, há um aqui indo para a cabeça do pâncreas, um aqui indo para o cólon, e então o ramo gastroepiplóico descerá em algum momento também, então. Ok, então, vou continuar expondo gentilmente isso. Mas é esse tronco, e uma vez que você ligou esse tronco, você deve ter realmente tudo exposto.

Então, o primeiro ramo - posso ter um ângulo reto, por favor? Gravata de seda 2-0. Então, vamos pegar isso mais tarde, mas é quase como o primeiro ramo jejunal. Mas este... Okey. E se você se lembrar, eu quero que você puxe para lá, e então vamos prender no lado da amostra. Ok, empate. Agora ele vai cortar o tecido primeiro. Agora você pode cortar a sutura. Posso ter outra gravata? Pegue o outro. Ok, corta. Perfeito. Então, uma coisa muito importante quando você corta, ok? Particularmente aqui, é não empurrar para trás até que você - você tenha visto as suturas cortadas, porque se você cortar uma e empurrar para trás e ela grudar, você pode avulsar essa gravata, e de repente temos um pequeno buraco no - olhe aqui. Eu vejo um pouco de sangue vindo de algum lugar, então segure isso para mim. Cortar. Esse não é um dos principais ramos, mas está transbordando muito bem, então. Só porque não queremos perder sangue extra, e não queremos... O que estamos - não, estamos recebendo os principais ramos do SMV - não tem nada a ver com o tumor. Eles são apenas os ramos naturais da cabeça do pâncreas, então. O tumor não - quero dizer, obviamente, o tumor é vascular, mas não é - esses não são ramos diretos do tumor.

Ele vai tomar um pequeno Metz, por favor. Aqui está o galho descendo do cólon. Então, o que não vimos é o... Então, deixe-me ter um Schnidt, por favor. E há o baú, bem ali. Deixando um pouco embaixo desse tronco. Ok, então puxe-o em minha direção. E então, tudo bem. Então esse é o ramo número dois. Só para avisar - as dicas não são ótimas. Eu não ouvi você reclamando sobre isso.

Ok, então espere isso mais uma vez. Eu quero encontrar o gastroepiploico agora. Então, Laura, uma vez que você ligou esses ramos, não há ramos anteriores para a veia porta SMV, então você pode simplesmente empurrar isso suavemente. Então nós temos o - tipo de túnel embaixo do - embaixo - embaixo do colo do pâncreas exposto, e acho que o que aconteceu é que pegamos o ramo gastroepiplóico quando pegamos isso. Acho que isso vem daqui de cima também. Tudo bem, então vamos deixar isso de lado por um tempo.

CAPÍTULO 3

Okey. Então agora nós - nós completamos a dissecção abaixo do nível do colo do pâncreas. Agora precisamos completá-lo para ser um - acima dele, e para fazer isso, já que temos certeza de que vamos fazer um Whipple, vamos mobilizar a árvore biliar, dividir o ducto biliar comum, expor a veia porta anteriormente e depois mover lateralmente. Então, par de DeBakey para Laurel, por favor. Tudo bem, você já fez isso? Não, eu não tenho. Ótimo, é como pegar um ovo cozido e você vai tirar a casca, então pegue esse lenço aqui - é muito fino como papel - e apenas excise um pouco através do tecido ali. Okey. Um pouco mais profundo. Ok, bom. Então, aí estão seus níveis, então passe por isso. Ok, tire tudo isso - isso, certo. Sim, eu acho que você está indo muito bem, mas em alguns segundos, quando começa a ficar difícil, nós - precisamos mudar nossa exposição - nós dois. Então tire tudo isso. Continue indo lá. Continue. Ok, então, eventualmente, chegaremos a duas estruturas, certo? Você sabe quais são essas duas estruturas? Não tenho certeza - você tem que encontrar o ducto cístico e a artéria cística. Certo. Então, pegue um pouco mais disso. Então aqui está o ducto biliar comum, o ducto azul. Aqui está o ducto cístico provavelmente entrando aqui. Ainda não vimos, então queremos expor isso um pouco mais.

Trabalhe de onde você tem o avião indo, ok? Então, aí está o seu ducto cístico bem ali, certo? Ok, então vamos ter uma gravata de seda. Soltar. Ok, então você puxa isso para cima. Agora eu acho que se você deixar Andrew pegar isso assim e alargar isso, você verá que o ducto cístico provavelmente está aqui embaixo. Então essa é provavelmente a artéria cística lá, que você tem, e este é provavelmente o ducto cístico aqui. Então, vamos em frente e ligar isso, então você pode amarrar isso para mim, por favor? Certo.

Tudo bem, então nós - nós ligamos essa estrutura. Agora deixe-me ter um ângulo reto novamente. Agora, não vamos ligar o ducto cístico, mas se estivéssemos apenas retirando a vesícula biliar, apenas prendemos aqui, prendemos aqui. Mas vamos usar isso para contornar o duto comum. Tudo bem, então vamos tentar abrir essa face. Aqui está o ducto biliar comum. Então, queremos abrir isso um pouco mais para que possamos contornar o ducto biliar comum. Eu amarraria isso também. Empate em 2 a 0. Pequena estrutura minúscula lá - poderia ser... Tudo bem, então. Então, agora vamos tentar abrir isso um pouco, então vou pegar esse tecido e marcá-lo um pouco. Eu não acho que haja nada - você pode passar por isso, eu acho. Belo ducto cístico pequeno. Oh, veja essas coisas aqui, Andrew? Limpe isso.

Portanto, estamos atrás do ducto biliar comum, lateral à veia porta. Existe alguma estrutura da qual devemos estar cientes - enquanto estamos mobilizando essas coisas? Vê todas essas coisas lá atrás? Apenas pegue isso. Então, mais ou menos nesta área atrás do ducto biliar comum, adjacente à veia porta à direita. Então a artéria hepática está aqui. Você pode ver o bombeamento da artéria hepática. Vamos imaginar o - o - há uma estrutura de força correndo - loop de vaso, por favor - há uma estrutura de força correndo logo abaixo de onde minha braçadeira estaria. Então este é um - estamos passando um loop ao redor do ducto biliar comum. Aqui. Estalo. Estalo. Então, você já ouviu falar de uma artéria hepática direita substituída? Não, eu não tenho. Então, uma artéria hepática substituída sai da - a AME e corre por aqui, e por isso é uma anomalia que está presente em cerca de 18% das pessoas. E quando você está fazendo Whipple, você tem que estar ciente disso, porque enquanto você está fazendo toda essa dissecação que estamos prestes a fazer, você pode machucá-la.

Andrew, eu acho, estou pronto para dividir o ducto biliar aqui. Vamos ver exatamente onde entra o ducto cístico. Então, vamos puxá-lo dessa maneira assim. Pegue um pouco mais dessas coisas aqui. Você pode ver a artéria hepática pulsando lá. Você pode vê-los na tomografia computadorizada se eles fizeram um bom estudo da fase arterial e, para ser honesto com você, nesta jovem, - tenho certeza de que foi um estudo bem feito. Então, se virmos alguém que, você sabe, está sendo trabalhado para câncer de pâncreas, e queremos ver onde estão todos os vasos e outras coisas, insistimos muito que temos fase dupla. Então, apenas divida isso. Então, vamos dividir o ducto biliar comum. Aqui, eu apenas dividi com um cautery. Você tem um - tipo, um - um buldogue? Pequeno buldogue? Você quer uma curva, ou você quer o pequeno...? Curve seria bom. Então esse é o problema com essa jovem. Veja como esse ducto biliar é minúsculo - não vai ser divertido reconstruir em algum momento, mas ...

Então, Andrew, apenas pegue isso. Agora, a coisa boa sobre essa senhora, em vez de - apenas pegue o ducto biliar dessa maneira. Pegue o buldogue - ela não tem um stent, então meu palpite é que sua bile é totalmente estéril. Okey? Então nós temos a vesícula biliar dela aqui, então há toda essa linfa. Segure isso, por favor. Há todo esse tecido linfonodal à direita, e é aqui que o hepático direito substituído estaria se o sentíssemos. E vamos ser um pouco cuidadosos. Você tem o harmônico? Então, vamos passar por isso com o harmônico apenas para hemostasia, porque há pequenos gânglios linfáticos e pequenos vasos aqui e... Fique longe da veia. Ok, vá um pouco mais longe. Na verdade, cautério seria bom aqui. Sim. Bovie, por favor. Usar o harmônico para esses linfáticos laterais? Provavelmente faça isso com - sim, vamos usá-lo várias vezes ao longo do curso, mas qualquer coisa que pareça ter um vaso pode. Assim - podemos fazer isso com ele. Harmônico, por favor. Estaremos indo e voltando. Há a veia do portal atrás de nós aqui. Puxe isso para lá, Andrew. Cautery um pouco mais aqui.

Portanto, há a artéria hepática aqui, então há outra estrutura que estamos pensando em procurar em algum momento? Então, estaríamos procurando a artéria gastroduodenal. Certo. Na verdade, provavelmente já está agora. Amarrar. Você quer que eu amarre isso ou ligadura? Vamos amarrá-lo - basta colocar uma gravata em volta dele primeiro. Só vou puxá-lo para cima dessa maneira. Apenas tentando ter certeza do que é isso antes de amarrá-lo - pode ser o GDA bem ali. Apenas - apenas prenda-o por enquanto. Não vamos empatar ainda. Você tem uma braçadeira? Não, apenas um piscar de olhos. Então, a razão pela qual eu sou - eu - eu não gosto de prender nada até que eu realmente encontre o GDA por alguns motivos. Número um, então meu - como ela, pode ser bem pequeno. Então eu - tenho certeza de que sei onde está o hepático, e tenho certeza de que é apenas um pequeno ramo venoso - mas quero realmente saber que estou contornando o GDA antes de tomá-lo.

Trabalhe aqui um pouco. Pegue algumas dessas coisas lá, Andrew. Você apenas puxa isso para lá. Então, meu palpite é que o GDA está bem ali. Mas - e então acabaremos ligando essas coisas. Bovie, por favor. Pegue essas coisas de novo, Andrew. Amarre isso. Ok, por que você não nos dá um GIA 60 descartável? Posso ter uma gravata, por favor? Precisaremos de uma recarga nele.

CAPÍTULO 4

Ok, então aqui está o piloro aqui. Vá em frente e sinta o - sinta o piloro. Vá em frente. Portanto, há dois tipos de ressecção. Há a clássica duodenopancreatectomia ou a preservação do piloro. Mas foi analisado por vários ensaios randomizados prospectivos, e ninguém jamais mostrou uma vantagem - um sobre o outro - em relação ao retardo do esvaziamento gástrico, em relação a complicações, em relação a qualquer coisa. Então você - basicamente, as pessoas apenas fazem o que se sentem mais confortáveis em fazer. Então, o que estamos tomando agora é o estômago certo. Você provavelmente pode levar isso com uma gravata. Eu - a maioria - cada um desses estudos randomizados mostrou que a preservação do piloro na verdade é mais rápida de fazer do que - do que o clássico, porque você tem basicamente duas linhas básicas com o clássico. Você tem a curvatura menor e a sutura - tesoura - de Metzenbaum para Andrew. Como você verá, teremos uma pequena anastomose duodenal única para fazer. Ok, pegue sua tesoura de volta. Ok, então agora temos que encontrar o gastroepiploico deste lado. E eu provavelmente... Harmônico? Ou empate? Harmônico para isso.

Você espera um certo tempo antes de usar o Reglan? Então eu geralmente - um. O primeiro dia de pós-operatório seria um pouco cedo, mas se - se o objetivo da sua pergunta é me perguntar se eu me preocupo em dar muito cedo - eu levaria isso com uma gravata. Ah, não importa - vá em frente, use o harmônico. Isso é bom. Eu não acho que isso seja ... Não me preocupo que isso cause mais propulsão ou problemas com sua anastomose, então não. Mas geralmente, você sabe, as pessoas tiram o tubo NG - e seus estômagos estão vazios quando o retiram, e leva um dia ou mais para chegar ao ponto em que começam a sentir - você pode tomar isso também. Tudo bem, vamos voltar aqui. Vamos ter um - você tem um dreno de Penrose? Devemos ser capazes de limpar isso um pouco melhor.

Okey. Então, tentamos obter cerca de 4 centímetros de duodeno. Então, aqui está o seu piloro aqui. Tudo bem, parece cerca de 4 centímetros, então Andrew, acho que você pode pegar um pouco mais - mobilizar um pouco mais. Ok, então GIA ... Sim, deslize um pouco para cima agora. Ok, bom. Isso é perfeito. Tudo bem, então agora, aqui está nosso espécime desta forma. O gastroepiplóico está bem aqui. O gastroepiplóico é, obviamente, uma extensão do gastroduodenal, certo? Então, aqui está provavelmente o gastroepiploico aqui. A veia gastroepiplóica - você pode ver como isso desce bem ali. Aposto que você - ali mesmo - aposto que se você segui-lo até onde o temos ligado daquele outro lado, nós - nós o temos porque prometi que seriam três ramos e ... Metz. Isso é bom o suficiente.

Tudo bem, então agora vamos empurrar o estômago para fora do caminho - isso funciona - e ao fazer isso, você vê como o empurramos para baixo, na verdade meio que traz o - o colo do pâncreas para cima. Então, vamos trabalhar um pouco mais nessa borda aqui. Captadores para mim. Então a artéria hepática está bem aqui, Laura. Acho que o GDA está bem aqui, então esse pouco de nada que estivemos segurando o tempo todo agora pode ir. E eu vou prender esse lado, e você pode amarrar isso. Novamente, este é um grande linfonodo. Não é tão grande nela, mas quando você opera alguém com câncer de pâncreas que teve icterícia, esse linfonodo às vezes está muito aumentado. E então, quando eles fazem um ultrassom endoscópico, eles voltam e dizem grandes linfonodos peri - portais inferiores.

Acho que aceitaria isso. Sim, isso é uma veia. Empate em 2 a 0. Então está certo, realmente na cabeça do pâncreas logo após a veia porta SMV - eu acho que é uma veia porta neste momento - passa sob o pescoço do pâncreas, e sai - começa a correr ao longo da porta. Mais ou menos - há um ramo venoso bastante substancial que - que alimenta o - tipo de cabeça do pâncreas. Novamente, se você não procurar por ele e apenas explodir o dedo por lá e tentar dissecar esse plano, ele pode ser avulsionado muito, muito rapidamente, então parte de evitar complicações - complicações operatórias - é tê-los tido todos antes. Então você aprende onde procurar e onde esses problemas podem existir. E essa veia é uma descoberta muito consistente, e está quase sempre lá e às vezes - isso foi meio longo - mas às vezes, é meio - meio curto. Sim. Veja, aí está. É - é minúsculo. Vê aquele pequeno lúmen ali? Sim. Ok, então o que eu quero que você dê a Andrew - um prolene 5-0, por favor. GDA sendo costurado com uma ligadura de sutura Prolene 5-0.

Então, por que estamos fazendo isso? Quero dizer, temos um empate nisso. Não está sangrando. Bem, eu sei que é ... Você sabe que é? É uma das complicações temidas de uma fístula pancreaticocutânea é um pseudoaneurisma GDA. Absolutamente certo. Então, isso pelo menos minimiza a chance, certo? E se você fosse dizer alto, baixo ou médio risco de desenvolver uma fístula pancreática ou abscesso perianastomótico, você diria que esta senhora é alto, baixo ou médio risco? Ela é um alto risco. Sim, eu diria que ela é de alto risco. Ela tem um - ela terá um pequeno duto. Ela terá um pâncreas mole. Você está certo. Esta é uma rede de segurança. É cinto e suspensórios na artéria GDA, caso ela tenha um vazamento, para que seja menos propenso a explodir. Tudo bem, então Andrew, vamos pegar seu cautério e dividi-lo. Você vê onde está essa gravata? Basta dividi-lo ali mesmo. Estamos dividindo o pâncreas com um cautério agora. Vamos apenas ficar perpendiculares? sim, perfeitamente perpendicular. Agora, se fosse um adenocarcinoma, eu enviaria essa margem, mas acho que é bastante irreal que tenhamos alguma preocupação com isso. Vai sangrar um pouco, o que é normal, porque há pequenos vasos no pâncreas.

Okey. Então, aqui está a borda do pâncreas aqui. Em algum momento, encontraremos o ducto pancreático, mas vamos fazer com que ele seque isso agora. Okey. Então, vamos pegar uma pequena bolacha aqui. Pode - você pode fazer isso. Como Andrew disse, é - a glândula é como manteiga quente enquanto você a corta. Ok, então coloque isso aqui, e eu quero que você coloque uma seda pop-off de 3-0 naquele lenço de papel ali mesmo, ok? Esta é uma extremidade seccionada do pâncreas. Nós somos apenas - é muito bem vascularizado. Há o ducto pancreático - muito pequeno. Mostraremos a você em apenas um segundo. Posso ter uma pequena sonda, por favor? Espere um segundo, Andrew. Vê o duto ali? Há o ducto pancreático bem ali. Contanto que não seja - sim, vamos ampliar o ducto pancreático. Coloque uma pequena sonda aqui. Ele simplesmente desliza assim. Ok, bom.

CAPÍTULO 5

Você pensa no pâncreas como se fosse o pescoço, certo? Nós apenas dividimos o pescoço. Nós viramos, então o tumor está aqui onde estão meus dedos. Então o uncinado é assim, e está sob o SMV - e encosta no SMA. E, novamente, como não estamos particularmente preocupados com o câncer invadindo isso, vamos apenas mobilizar isso e explodir tudo isso com o harmônico e devemos lançar o espécime razoavelmente em breve. Então, agora vamos para o jejuno proximal. Bovie, sim. Então, aí está o seu ligamento de Treitz aqui. Vamos todos confirmar - veja, ligamento de Treitz. Tudo o que queremos é comprimento suficiente para chegar lá em cima. Não precisa de uma grande ressecção, então Andrew, basta aparecer ali mesmo. Ok, e basta atingir seu harmônico e começar a passar por tudo isso. Desta forma - para o meu lado, é claro.

Então você pode dividir os ramos jejunais com laços ou clipes ou - você sabe, eu - descobri que o harmônico funciona tão bem quanto qualquer coisa. Eu não acho. O ponto marca a verdadeira margem de ressecção pancreática. Oh sim? Ok, vamos pegar o GIA e cortar aqui. Então, quem será - você sabe quem está cobrindo essa superfície? Eu não. Eu vou me certificar de que você saiba. Tudo bem. Ok, então - então dividimos o intestino em dois lugares. Dividimos o ducto biliar. Nós dividimos o pâncreas. Então, tudo o que resta para dividir é o uncinado. Harmônico. Então - então - apenas - se você pudesse estender a mão - Bovie, por favor. Leve essas coisas com ele - Bovie. Ok, provavelmente de volta ao harmônico agora. Você apenas fica bem no intestino. Você vê aqueles grandes navios lá? Você não quer entrar nisso de forma alguma, então...

Então, uma filosofia que tenho sobre fazer cirurgia é que você sempre tenta trabalhar onde é fácil, e uma vez que começa a ficar difícil em algum lugar, então você vai para algum lugar onde é mais fácil. Então, agora, novamente, nesta senhora, você vê como o uncinato é móvel - então veja este grande navio correndo aqui? Sim. Esse é o primeiro ramo jejunal. Ele se alimenta de todas essas coisas. Pegue essas coisas aqui lateralmente. Então esse é um ramo que podemos acabar pegando - quase sempre acabam tomando quando você tem um câncer uncinado, mas você pega certo quando sai do SMV. Mostraremos para você mais tarde.

Então agora estamos no ligamento de Treitz. Na verdade, estamos mobilizando a terceira e a quarta porção do duodeno agora. Este é o tumor começando a aparecer. Então, vamos deixar isso de volta aqui. Olhe para isso - alguém roubou seu pâncreas, certo? Não está mais lá. Você - você alcança - você puxa isso e olha o quanto ela está mobilizada assim. Então, agora podemos simplesmente escolher - podemos simplesmente pegar isso. É amarrado pelo uncinado. E então este é o primeiro ramo jejunal, e então se você tem um câncer do uncinado, é - é - você tem que descascá-lo de lá e - ou às vezes você entra nele.

Então, agora podemos simplesmente salvar esse ramo passando lentamente por tudo isso. Vamos realmente amarrar isso, Andrew. Okey. Sim. A massa está bem ali, e - e novamente, porque é um tumor neuroendócrino, não precisamos nos preocupar. É improvável que haja qualquer invasão, e a tomografia computadorizada mostra que tudo isso é apenas parênquima pancreático normal. Você não precisa realmente descascar o processo uncinado da artéria e da veia. Na maioria das vezes, quando você faz isso em um câncer de pâncreas em um homem de 60 anos, você está - empate - você sabe, não segurando a amostra fora do abdômen, e isso é tão móvel e não fixo. Seu maior risco é - são tumores recorrentes no resto de sua glândula. E, você sabe, ela fez ultrassom endoscópico. A tomografia computadorizada não mostra nada, mas o ultrassom endoscópico mostra que há uma pequena lesão na cauda do pâncreas. É como 4 ou 5 milímetros.

Ok, então há - há outra coisa em que temos que pensar. Você sabe o que pode ser, Laura? Virar. Ok, sim. Aqui embaixo? Sim, aqui embaixo. Então, novamente, no meu dedo, na minha mão esquerda, está a raiz do mesentério. O SMA e o SMV estão bem ali. Então, que outra estrutura enquanto estamos dividindo através deste uncinado estamos procurando ou pensando? 15 lâmina novamente. Portanto, o suprimento sanguíneo da cabeça do pâncreas é o gastroduodenal, o pancreaticoduodenal superior e o pancreaticoduodenal inferior, e geralmente você pode encontrar isso aqui. Geralmente há um pequeno galho direto que sai dele, então - então vamos subir um pouco até o topo novamente. Levante a vesícula biliar. Posso ter um Kelly novamente?

E agora, se - novamente, se estivéssemos preocupados com essa margem, estaríamos mobilizando ainda mais o SMV, e estaríamos, você sabe, basicamente descascando-o do SMA. Então, novamente, há esse grande ramo com o qual estamos lidando o tempo todo. A drenagem venosa do intestino delgado é tal que não é grande coisa tomá-la, mas se você puder preservá-la, também poderá. Veja, quando eu coloco meu dedo aqui, você pode ver o pulso certo - do SMA abaixo.

Ok, acho que vamos encontrar uma artéria aqui, então vamos bem devagar. Acho que há a artéria pancreaticoduodenal inferior bem ali. Você vê que está sangrando um pouco. Pouco arterial... Pegue isso. Vire-o atrás aqui - o outro lado. Contorne isso. Então deixe-me prendê-lo. Faça isso com o harmônico. Acho que ali você pode ver que há um navio. Bem ali. Então, vamos apenas... Bom. Bom. Espécime fora. Gravata de seda 2-0. Ok, então, espécime de Whipple para tumor neuroendócrino pancreático. Então, aqui, aqui. Queremos o padrão, vamos - vamos enviar o colo pancreático e, em seguida, queremos as margens padrão. Posso ter um ponto?

Eu apenas - eu apenas chamo de margem uncinada, então diga a ele margem uncinada marcada por um ponto. E não precisamos de nenhuma seção congelada, mas eles só querem isso permanentemente. Agora, basta colocar a mão aqui embaixo e sentir a SMA, e você pode ver a relação da SMA, SMV e o uncinado. Ok, bom. Então levante-o como - coloque os dedos aqui embaixo. Esse é o suprimento de sangue total do intestino delgado, intestino grosso e - quero dizer, intestino delgado, SMV e SMA ali mesmo. Tudo bem, podemos ter um pouco de irrigação, por favor? Portanto, este é o campo da ressecção. Aqui está o pescoço pancreático. Aqui está a artéria hepática com o GDA ligado. Aqui está a veia porta, SMV. Aqui está o uncinado. Aqui está a veia cava. Então, vamos mobilizar um pouco o colo do pâncreas. Você verá a veia esplênica em alguns minutos. Sim, vá em frente. Despeje.

Que tal o argônio aqui em cima para deduzir sua camada? Muito seco, honestamente. Um pouco lá em cima da veia cava. Veja agora que isso é o que há de bom no argônio. Você pode simplesmente secar por cima disso - a veia cava. Você não precisa se preocupar em fazer um buraco nele. Então aqui está o jejuno. Aqui estão os dois pontos. Aqui é onde vamos trazer isso em um minuto. Aqui está o ligamento de Treitz. Então, queremos voltar aqui e olhar para todos os nossos pequenos vasos aqui. Todos eles parecem ser muito bons. Segure isso. Segure isso. Então é aqui que estava o ligamento de Treitz. Aqui está o IMV aqui. Então - então vamos fechar isso, então pop-off seda para mim. O objetivo é fazer isso criando o mínimo de sangramento possível, e eu acertei um pequeno vaso sanguíneo em ambos.

Quase sempre tenho que fechar isso. Como você pode ver, é um - certamente um lugar onde o ducto biliar pode herniar e criar um problema. Cortar. Tesoura. Sempre que você fecha um buraco no mesentério, você tenta fazer o menor ponto transparente possível que grude no - que não rasga porque cada ponto que você coloca no mesentério corre o risco de atingir um vaso sanguíneo com ele. Então... Então fechamos isso. Tesoura. A variabilidade em quanto tempo um Whipple leva é baseada em quão difícil é retirá-lo, e nós - eu posso olhar para o relógio agora e dizer que estaremos fechados em 2 horas, ok, porque eu sei como - exatamente quanto tempo leva para fazer - montá-lo novamente. Portanto, a variabilidade é - é, você sabe, o quão difícil é, quanto sangramento você tem, se você tem que retirá-lo do SMV, tem que fazer uma ressecção ou reconstrução venosa. Neste ponto, é tudo bastante padrão. Você vê essa coisinha aqui, Andrew? Pegue seu argônio e seque um pouco a superfície do uncinato. Há um pequeno navio bem ali.

Você já viu argônio usado antes? Eu vi isso no fígado. Ok, sim. Você conhece o princípio do argônio? Eu não. Então, o que é argônio? É um gás, certo? É um dos gases nobres. Sim. Sente o gás? Então esse é o gás. Então é isso que transmite a corrente elétrica. Isso é conectado à mesma máquina que o cautério, exceto em vez de usar metal - mas os princípios são que não penetra tanto nos tecidos, então é menos adequado - oh, há um pouco de sangramento lá no pâncreas, então eu tenho que secar isso para você. Não penetra no tecido.

Tudo bem, agora queremos mobilizar um pouco o pâncreas, então coloque todo o cólon para baixo. Perfeito. Então, vamos pegar nosso harmônico agora e mobilizar a glândula um pouco para a esquerda. Então, novamente, aqui está o complexo do portal SMV aqui. E o - há alguns pequenos galhos que entram aqui. Então, estamos mobilizando o remanescente pancreático para facilitar nossa anastomose. Sim, basta deslizá-lo para lá. Fique perto do pâncreas - você não quer chegar perto da artéria.

CAPÍTULO 6

Então, podemos ter essa pequena sonda novamente, por favor? Argônio, por favor. Direita - bem ali está bem na borda. Ok, bom. Você tem que ter cuidado. É exatamente onde está o duto também. Você é péssimo para mim? Ok, então eu vou pegar isso, e Andrew vai pegar o primeiro deles. Então, a primeira coisa que vamos fazer é abrir o ducto pancreático. Então ele vai pegar - vai pegar um braço duplo. Ele vai colocar um ponto de aderência às 2 horas e 10 horas no ducto pancreático. Tudo bem, então, Andrew provavelmente não será capaz de fazer isso com isso, então eu quero que você fixe seus olhos exatamente onde está esse buraco. DeBakey para mim. E então eu vou puxar o... Posso tê-lo aqui? Okey. Eu tenho - eu tenho dois DeBakey's. Posso ter um DeBakey? Então você quer ir de dentro para fora no duto. Bom. Vou pegar este lenço - arrancá-lo. Ok, bom. Estalo. Portanto, insira a agulha no lúmen do duto, para - adjacente à sonda. Pegue isso. Perfeito. Ok, você entendeu? Ok, vá em frente e tire a sonda agora. Eu fiz. Estalo.

Tudo bem, agora vamos fazer nossa enterotomia. Então - Bovie, por favor. Então, DeBakey para mim. E eles não são muito grandes, então aqui. PDS. Agora lembra como você amadureceu isso da última vez? Phil, apenas um único braço - 5-0 PDS. Então, o que ele está fazendo agora é abrir a enterotomia. Para que possamos ter certeza de que temos mucosa a mucosa em vez de mucosa a submucosa ou, assim. Apenas alguns pequenos pontos, dois ou três laços. Meio que torna mais fácil trabalhar. Sim. Pegue sua tesoura para que você possa cortar para Andrew. Então eu gosto muito dessa etapa. Eu acho que é algo que é apenas um passo a mais - leva alguns minutos - quero dizer, leva um minuto extra ou mais, mas - corta! Isso torna muito mais fácil. Isso é bom.

Ok, então vamos ter o tubo de alimentação pediátrico a seguir. E uma maionese curva, por favor. Então, uma das coisas que eu não fiz - eu fiz é me adaptar - o Dr. Fernandez na equipe aqui colocou este pequeno tubo de alimentação pancreática. Eu não faço isso em todos, mas quando tenho um duto minúsculo como este, ajuda um pouco - e há dados de nível um que realmente suportam isso. E vamos ter um - maior ângulo reto que você tem. Bovie. Okey. Tudo bem, agora vamos ter o - outro PDS 5-0. Braço duplo desta vez. Por que você não segura esses dois aqui. Acho que estamos forçando. Eu vou segurá-lo. Você realmente empurra suavemente o suporte. Existe um Stanton menor de 5? Por que você não nos dá um 3? Sim, isso é - sinta esse atrito em oposição à resistência. Então isso é um 10, então se você conseguir encontrar 8, Andrew. De dentro para fora no duto. Bem ali. Então, esta seria uma senhora que você diria: "Uau, este seria um ótimo caso para fazer um laparos - robótico ou laparoscópico Whipple". O problema é - está fazendo essa anastomose. Eu acho que você faria - deixe-me ter um estalo. Obviamente, a ampliação do - do - do robô pode ajudar, mas certamente não é o caso. Então, de dentro para fora, bem ali.

Eu assisti ao vídeo de um amigo meu fazendo um Whipple robótico. E eles fazem isso em três pontos - a anastomose pancreática em três pontos. Então, 6 horas agora, Andrew - ou talvez nem 6 horas. Temos apenas quatro lá, então faça este perto de 5. Perto das 5 horas? Estalo. Como é isso - assista isso. Não terá muito comprimento lá. Ok, pegue isso. Você realmente segura lá em cima. Vou tentar obter o... Okey. Por quanto tempo você deixa isso? Uma semana ou mais. Duas semanas ou mais, provavelmente. Vocês consertam isso? Não, nós - na verdade, ser perc - ser um... Sim. Então isso é - esse é um. Ok, só um segundo. Vamos pegar isso. Eu tenho isso enrolado por aqui. Então há um. O seu é apertado? Ok, vá em frente e aperte o seu - amarre o seu. Longo Metz para mim. Então, depois de colocarmos a parede posterior das suturas, colocamos o cateter ou stent dentro e os amarramos. E então colocaremos os pontos anteriores ou laterais para completar a anastomose mucosa a mucosa.

Ok, então esvazie o porta-agulhas para Andrew. Portanto, lembre-se de que essas foram as estadias que colocamos. Estas são suturas de braço duplo, para que possamos sempre colocar o ponto de dentro para fora. Ok, então Andrew, você quer fazer isso aí. E você tem que pegar o - perfeito. Okey. Estalo. Okey. Então, Andrew, o que esquecemos de fazer? Amarre isso. A segunda camada? Sim, vá em frente. Esquecemos de fazer a camada externa posterior. Sim. Eu estava tão focado em colocar aquele stent, mas - então o que costumamos fazer é prender a camada seromuscular do - o pâncreas - do intestino ao pâncreas posteriormente. Agora, a boa notícia é que ela é móvel o suficiente para que possamos fazer isso, eu acho. Então, vamos pegar algumas sedas de 3-0 a seguir. Então, na verdade, antes de fazermos isso, vamos ter o 4-0 crômico. Você tem um 4-0 crômico?

Certo, então estou cortando o último ponto às 12 horas na anastomose da mucosa pancreática aqui. Uma seda pop-off então. Então, primeiro ponto, Andrew - eu quero que você passe pelo - como aqui, bem em... Pode ser mais fácil para mim ir - no lado do pâncreas? Ok - eu acho. Sim, bem, isso é o que eu estava dizendo, então até o - bem ali. Tentar ir posteriormente? Sim. Este será um ponto de canto, então é realmente um ponto lateral. Seromuscular. Então você tem dois desses por acaso? Na verdade, faça - vou te dizer uma coisa. Dê a ele um Vicryl de 3-0 primeiro. Uma seda 3-0 - dê a ele uma seda 3-0 primeiro. Eu entendi. Sim, mantenha-o lá - mantenha-o lá. Vamos fazer um cordão de bolsa com essa seda primeiro Então, isso será para prender esse cateter. Só precisamos de um. Portanto, este é um cordão de bolsa ao redor do stent, e vamos prendê-lo com um cromo 4-0. E a razão pela qual usamos o crômico para protegê-lo é que o crômico se dissolverá muito mais rápido, então, quando quisermos retirá-lo em duas ou três semanas, é - ele meio que derreterá.

Ok, então outra seda aqui para cá. Ok, então aí - pegue aquela parede de trás bem ali. Então fizemos o melhor - não, não - não através da face da glândula - através do... Afaste-se da face da glândula. Então eu acho que tiramos o melhor proveito da pequena bagunça que eu fiz ao... E, felizmente, tínhamos uma glândula muito bem mobilizada e um buraco não muito profundo. Essa camada, a próxima camada, tentamos fazer o que chamamos de invaginar ou mergulhar a glândula na lateral do intestino. A maneira como ele faz isso é colocando os pontos de volta, como uma seda Lembert daqui para cá e daqui para cá, e então vamos virá-la enquanto a amarramos. Então. Ok, então provavelmente quatro pontos. Não muito acima disso. Lá para lá.

Você quer uma lateral lá ou isso é certo? Sim, na verdade uma lateral seria boa. Tipo, parece que temos um pouco de exposição lá. É tão macio que posso ver exatamente o vinco de onde preciso ir. Entre lóbulos. Não, isso é bom. Na verdade, eu até iria até o canto para que você costurasse para si mesmo, então conserte - bem ali, talvez. Então, parece um, dois, no meio. Na verdade, você sabe o que? Eu colocaria dois lá porque há uma lacuna muito grande. Agulha. Ok, então eu pego este, e você tem mais um para amarrar lá. E você - enquanto ele amarra isso, ele empurra o nó em direção ao ombro esquerdo, e isso - então você vê como ele invagina o - o fim do... E eu tento juntar as duas bordas, então - porque qualquer resistência, esses pontos vão rasgar o pâncreas macio. Tudo bem, então esta é a sua anastomose pancreática, anastomose de duas camadas da mucosa da mucosa de ponta a ponta com um pequeno stent pancreático.

CAPÍTULO 7

Então, aqui está um pequeno ducto biliar - apropriadamente pequeno. Vamos pegá-lo - um pouco de bile saindo. Agora pegue-o e vamos tentar mobilizá-lo um pouco - talvez apenas com o cautério. Ducto biliar muito pequeno. Vou segurá-lo agora. Você tira as outras coisas da gravata. Soltar. Você tem algum desses 5-0 restantes? Por que você não nos dá alguns 5-0? Braço duplo. Então, vamos fazer a mesma coisa - os dois em 10 horas. Ok, pequena enterotomia aqui. Não muito maior que o outro. Eu quero essas pequenas agulhas embora. Eu quero o longo - longo Metz.

Então, alguma pergunta até agora? Bem, eu estava me perguntando sobre a - a anastomose, a pancreaticojejunostomia. Com um ducto menor, você pode ter que apenas enterrar o pâncreas? Bem, isso - se você não consegue encontrar o duto, é isso que você faz - é a invaginação completa, mas se você puder encontrar o duto e colocar alguns pontos nele, acho que minimiza as chances de estenose e causar problemas e - ok - e - mas se você não conseguir encontrar o duto, você está exatamente certo - eu - eu teria apenas invaginado a coisa toda. Portanto, mesmo que seja pequeno, se estiver lá, é melhor ainda fazê-lo. Bem, você sabe, existem algumas pessoas - quero dizer, o Dr. Yeo em Jefferson e o Dr. Cameron em Hopkins fazem isso por todos eles. Eles não fazem a invaginação - ou não fazem a mucosa-mucosa em nenhum paciente. E Yeo realmente fez um estudo que mostrou que não havia vantagem ou desvantagem - um sobre o outro. Então, de fato, sugeriu que era uma incidência ainda maior de complicações / vazamentos com anastomose mucosa-mucosa, mas foi um estudo um pouco falho.

Quebre para este canto aqui. Dentro - de dentro para fora em um... Ok, agora de fora para dentro. Posso ter essa sonda novamente? Na verdade, você tem - você não tem os grandes estilistas, não é? Você quer experimentar um? Sim, deixe-me ver um. Bom, então, s - snap. E tesoura. Okey. Ok, então às 6 horas. Ok, bom. Outro estalo. Outro ponto. Sim, vamos precisar de mais. Provavelmente apenas um ou dois - sim, mais um. Ok, vá em frente e corte e amarre-o. Corte aqui. Duas agulhas aqui atrás. Posso dar um mergulho? Vazio - vazio - porta-agulha vazio em seguida. Tudo bem, então vamos ver se temos uma anastomose adequada aqui. Parece muito bom, hein? Sim, eu acho... Dobra esquerda, dobra direita. Okey. E então o lado do intestino está bem? Tenho certeza de que está tudo bem, já que posso ver. Sim. Ok, então você quer este aqui, e - chegando aqui - então este é um braço duplo. Com licença, você quer ir de dentro para fora no intestino. Acho que precisamos de um lá aos 12. Sim, vamos colocar alguns no meio. Este é o ponto de canto, então...

Então isso vai para - de dentro para fora aqui. Não, vou precisar de outro ponto. Corte este. Vou pegar uma tesoura para você - basta cortar esta. Nós deixamos cair um, não é? Ok, então precisamos de mais dois entre aqui, então eu iria de dentro para fora em ambos os lados, então use seu braço duplo, então. Precisamos de mais um. Sim. Este é um forehand para mim. É um backhand para você. Eu estava tentando dizer como é fácil para mim fazer um forehand e, claro, tornei isso difícil. Pegue esses dois. Coloque o snap nele. Tudo bem, tão de dentro para fora no ducto biliar. Estalo. Cortar. Deve ser dois desta vez. Ok, então amarre isso. Tesoura para mim. Tudo bem, vou cortá-los. É mais fácil para mim entrar e sair.

Ok, então estamos trabalhando há uma hora e fizemos as duas anastomoses mais difíceis. O que você sabe sobre drenos depois de Whipple? Costumo deixá-los até o 3º dia de pós-operatório. Okey. Novamente, dependendo do que está saindo deles e o que é a amilase e o que - como ela se parece. Houve um estudo controlado randomizado publicado recentemente analisando dreno versus nenhum dreno, e ele se mostrou muito forte a favor da necessidade de drenos. Tudo bem, vamos dar outro esguicho de irrigação em um segundo. Sim, os drenos são muito parecidos com a religião. Todo mundo acredita no que acredita. Então, irrigação. Vá em frente. Ok, estou bem com isso. Agora é aqui que se torna interessante. Tenho que tirar isso. Então aqui está o nosso - aqui está o nosso membro, bem aqui. Parece ser bom. Uma janela e tanto para fechar. Sim, é uma janela um pouco maior do que gostaríamos.

CAPÍTULO 8

Pop. Você se importa se eu - não, eu acho que - não, eu não me importo, mas acho que podemos simplesmente fechá-lo. Basta fechá-lo ao redor do - sim, então vá para o - vá para o ápice do intestino, bem ali. E então uma pequena mordida. Há uma embarcação que está funcionando bem ali. Eu estou bem com isso. Por que você não coloca alguns lá? Basta amarrá-los - amarre-os à medida que avança. Você cai. Stitch, obrigado. Então, sempre que você tem um defeito mesentérico, você traz um laço, você sempre tem que protegê-lo por causa do risco de que tudo possa apenas peristaltismo lá em cima, e todo o seu intestino delgado possa estar nessa anastomose em algum momento. Ok, então coloque mais um ali ao lado do mesentério no aspecto mais baixo disso. Todo o caminho até o - sim. Pegue um pouco do mesocólon também, sim. Eu acho que um - um bem no meio deveria fazer isso lá, Andrew.

Ok, então aqui está o seu membro pancreaticobiliar. Não vejo vazamento de bile. Parece muito bom lá. Aqui está o nosso... Então agora, espere isso. Agora temos que encontrar nosso duodeno, que está bem aqui. Então, queremos trazer a anastomose - vai ser feita anti-cólica. Então, poderíamos ter feito isso antes de trazê-lo para lá, mas muitos de nós - você sabe, todo mundo tem novamente um preconceito. Eu gosto de fazer isso anti-cólica porque acho que protege contra o retardo do esvaziamento gástrico. Então, basta pegar o cautery. Bovie. Então, basta fazer um pequeno buraco ali mesmo. Ok, então pegue seu harmônico e faça-o do tamanho de um laço do intestino delgado. Posso ter um - o harmônico, por favor? Você pega - se você pegá-lo direto para baixo, há um navio que você vai perder. Sim, um pouco em minha direção, bem ali. Ok, isso deve bastar.

Tudo bem, então é aqui que isso acontece, então segure isso. Vou trazê-lo através desse outro pequeno defeito que acabamos de fazer, como este. Certifique-se de que não está torcido. Está vindo direto. Ok, então você - você segura assim, Andrew. E então isso surge assim. Posso ter um ponto de seda, por favor? Ok, tudo bem. Bem na fronteira antimesentérica. Sim. É uma anastomose tão fácil quanto você pode fazer porque é de ponta a ponta e uma combinação de tamanho muito boa. Costure e encaixe. E você faz dois cantos primeiro, correto? Sim - certo, mas eu não faço isso - sobre ali. Não vá muito longe porque vai esticar. DeBakey para mim. Outro estalo. Ok, então puxe isso de volta, assim. Deixe-me mostrar-lhe. Então você quer fazer - você quer fazer sua enterotomia aqui. Então você vai - sim. Eu vou bem no meio. Traga-o quase até a linha de grampos, não exatamente - bem perto. Ponto. Okey. Então você acabou de fazer isso? Então você apenas atira direto? Sim. Okey. Tudo bem, pegue o seu canto. Amarre-o. Precisa de dois Vicryl 3-0 nas agulhas SH, encaixados. Estalo. Ok, agora vou te entregar um par, mas você precisa me provar que é um par deslizando-os um pouco. Okey. Prove a si mesmo - não a mim.

Quais seriam seus pensamentos sobre o cetorolaco para ela? Eu não tenho nenhum problema com isso. Cauteria. Nós apenas amputamos a linha de grampos. Oh, nós - estamos falando sobre o uso disso como um - você sabe o que é um bloqueio químico da dor da discectomia? Você sabe, para a dor do câncer de pâncreas - onde você injeta - sim, eu já vi isso ser feito basicamente, você sabe, apenas para isso. Sim. Bem, há um membro do seu corpo docente - um membro do seu corpo docente acha que sim - pode ajudar com a dor pós-operatória. Faz muito sentido. Não para mim. Não? Porque - a razão pela qual isso não acontece comigo é que afeta as fibras viscerais, então - certo - um pequeno ponto, ponto - e a última vez que ouvi, o pâncreas realmente não sente nenhuma dor quando você coloca um ponto nele. O intestino não sente dor a menos que esteja distendido. Tudo bem, direto. Vou pegar a parede dos fundos. Outra tesoura. Amarre-o. Sim. Bem aqui no canto. Ok, então bloqueie-o à medida que avança. Atire direto, sim. Se você inserir a agulha em um ângulo reto com a mucosa - basta enfiá-la em linha reta, você obtém a espessura total. Perfeito. Talvez um pouco mais perto do que isso.

Veja, eu - eu não teria feito isso assim. Eu teria acabado de disparar. Você teria acabado de disparar? Basta retirá-lo. Tire-o. Tire-o. Parecia que estávamos na esquina lá. Quando você chega ao canto, você dispara direto assim. Então você, o que você faz é segurar - segure isso aberto assim e alinhe-o para que você possa dispará-lo diretamente. Peguei. E agora dispare direto para este canto. Puxe-o - puxe-o até o fim. Ok, e então de volta ao canto. De fora para dentro bem no canto novamente. Ok, agora puxe-o e comece seu Connell no topo. Ok, por que você não para aqui para dar isso - por favor, Laura, segure isso. Não é difícil - apenas dê um pouco de tensão e meio que segure assim. Ok, então você está dentro agora, então você quer trazê-lo para fora no canto. Começar agora aqui? Não, eu apenas viraria a esquina mais uma vez, apenas dentro. Bom, agora - agora traga isso à tona. Então você tem uma combinação de tamanho muito boa lá, então agora você pode começar seu canal no topo. Talvez você possa fazer isso em um ponto - ou um lance - superior, significando a coisa do duodeno.

Quer dizer, estou de fora para dentro. Você vai de fora para dentro aqui, certo? Sim, mas eu iria no duodeno - sim. E apenas puxe-o para trás e faça-o em um lance - faça em um lance. Ok, então coloque sua coisa lá e pegue mais uma como você acabou de fazer. Então, por dentro - você provavelmente tem que fazer isso em dois. Eu faria apenas um - mais um simples? Basta fazer um Lembert - um ponto transversal de Lembert ou Halsted ali mesmo. Snugger - um pouco mais confortável do que isso. Bom, obrigado. Tesoura. Então isso é perfeito. Aquele ponto que você acabou de colocar foi perfeito porque você não quer - você quer considerá-lo - digamos que você tenha duas montanhas aqui: a montanha no intestino delgado e a montanha no duodeno. Então você entra no ápice da montanha no intestino delgado, desce para o vale, recua e se envolve novamente no vale - e puxa-o para cima. Porque se você simplesmente puxá-lo para trás e obter um pouco mais de profundidade, terá muito mais espessura no intestino sem avançar. Você sabe, você não quer virá-lo porque isso cria um edema na anastomose. Coloque um entre esses dois, você poderia? Eu sei que há essa veia bem ali, mas sinto falta. Basta disparar direto.

Ok, próximo ponto para mim. Ok, então Andrew, você segura esse canto para mim. Você só faz isso saindo deste canto só para ter certeza - só porque eu posso expô-lo para você, assim como você pode expô-lo para mim e... Ok, agora você se pergunta por que fizemos aquele pequeno buraco no me-omento, certo? Nós derrubamos isso. Podemos simplesmente colocar o omento sobre ele. Então costure. Então, ele meio que protege a anastomose caso o paciente tenha uma pequena infecção da ferida fascial como essa. Ele - então ele apenas pega um pouco do jejuno.

CAPÍTULO 9

Posso ficar com a tesoura pesada, por favor? Cortar. Pegue o outro. Okey. Sim, é um - peguei em Baltimore na Broadway, um monumento que eles usam, um instrumento bastante comum lá. Grande mercado secundário, os técnicos pegariam isso e os venderiam nas ruas. Levante-se agora. Ok, então ... Parece estar tudo bem, hein? Ok, então agora vamos - eu pego um dreno. Puxe-o aqui. Primeiro, o inferior, e podemos colocá-lo todo embaixo do pâncreas. Segure isso. Debaixo da árvore biliar. Mayo's curvos, por favor. Certifique-se de que isso é... Ok, então isso está - estamos sobre o ducto biliar. Bem aqui ao lado da anastomose pancreática. Então corte um pouco um pouco disso ali mesmo. Meio que enfie embaixo lá - o topo vai para a frente. Aqui é onde eu quero que cheguemos - bem embaixo. Virando para a esquerda e para a direita. Captadores para mim. É um pouco alto - é o meu problema. Por favor, segure isso. Não quer deitar onde eu quero que fique. Isso é bom. Isso é bom, bem ali. Então você corta um pouco mais - isso é parte do problema. Tesoura.

Tudo bem, agora aquelas tesouras como ele disse. Ela tem uma pequena ferida de perfuração, bem ali mesmo, direto para baixo. Peguei-os. Você tem mais uma seda ou Vicryl ou algo assim? 3-0 Vicryl. Puxar um pouco? Sim - sim, bem aqui. Vocês terminaram com todos os seus casos? Eu tenho mais um esta tarde. Okey. Bom, bem, isso foi muito bom para essa garotinha. Sim, isso seria ótimo. Eu não quero cobrir o tubo, eu quero cobrir a enterotomia - porque quando a gente puxa para fora, eu quero que ele sele para a enterotomia, então... Então - Caitlin ainda está à noite? Escorra o ponto. Cuidado agora. Sim. Um pouco de nylon? Sim, isso vai ser bom. Então, prenda esse primeiro, e eu vou pegar um loop PDS e um maleável largo. Tudo bem, podemos ter o outro PDS número um? Tudo bem, cavalheiro, acho que terminamos.