膵臓の多発性内分泌腫瘍に対するウィップル手術

第1章

了解致しました。ナイフをお願いします。じゃあ、ここから臍の一番上まで行ってみたら?よし、始めるぞ。切開。先ほども言いましたが、私は正中線を好みますが、これは肋下でも両側でも、どんな方法でも、好きな方法で行えます。中間線を探すよ。覚えてる?この前やったか分からないけど、脂肪を削るときは前方に切開を入れないでね?実はまず見つけようとします。それはまさにそこにあります。あとは焼灼でできます。解剖しろ!腹部に入るのに少し余分な時間をかけるようにしています。なぜなら、正中ラインにとどまれば前鞘と後鞘の位置を気にしなくてよく、ケースの終わりに疲れて早く閉じたい時には、ただ...

可能なら切開部の少し下に立てておいてください。じゃあ、もう少し下に。はい、これで終わりました。さあ、指を入れてみて。ええいいです。ここでファルシフォームを上に進めましょう。ケリーを2つください。そこまで全部持っていけ。メス。ロング・メッツからローラへ。鼻胃管は完璧なのでテーピングできます。画像では転移性疾患は見られませんが、こういう病気は転移する可能性があります。だから、見て触ってみて大丈夫かどうかを考えたいのです。あそこは大丈夫そうだ。よし、ブックウォルターのリトラクターをください。もう一つこっちに持ってきて。ありがとう、アンドリュー。では、もう少しだけ書き留めましょう。焼灼。大丈夫です。よし、もう一つある?よし、アンドリュー、大きく引っ張って。さて、検査で転移性疾患は見つからなかったので、今度は肝臓のトルトの白い線から右大腸を動員します。

第2章

エクステンダー付きのボービー。はい。はいお願いします。ここに指を当てれば、塊を感じることができます。まるで膵臓から小さなゴルフボールが突き出ているみたいだ。大腸の肝臓への癒着をいくつか取り除いているところです。さて、大静脈が徐々に現れ始めています。すでにある程度コッチャー機動を始めています。ちょっと出血してる。はい、もう少し先です。彼女は私たちを助けてくれている。膵臓の頭部は、あと1、2秒でほぼ傷口から出てきます。大丈夫です。あの少しだけ取って。そこで私はコッヒャー・マニューバーをトライツ靭帯まで延長します。だから彼は最終的に、近くに現れて反対側に現れるでしょう。その時、私の指に十二指腸が入ってしまいます。そこだよ。そこを通れば、きっと終わると思うよ。十二指腸の端にぴったりと乗って、そこを。そういったものは全部そこに置いていい。あっちに持っていって。了解致しました。もうすぐだよ、アンドリュー。あの小さなスペースが見える?そのまま通り抜けろ。大丈夫です。よし。さあ、全部持っていって。それはすべて捨てられる。これがIMVですから、もう少しだけその話を聞いてみてください。

では、こちらに行ってトレイツ側の靭帯の解剖学を見せます。これがトレイツの靭帯だ。これがIMV(参考文献)です。まさにその通りです。ご覧の方が下腸系脈静脈です。脾臓とどこでつながっているのかはわかりませんが、確実にそこには見えます。トレイツの靭帯のほとんどは動かせているけど、アンドリューがここでちょうど現れたんだ。うん、それで十分だと思う。だから、また全部置いておけ。すべてを後退させろ。これが十二指腸、十二指腸のCループです。こちらが膵臓の頭部で、こちらが腫瘤です。明らかに、ゴルフボール大の病変のようなものです。柔らかくてふっくらしているように見えますが、血管からはかなり離れているように見えます。しかし次に取り組むのは、SMVを特定することです。私の考えでは、これはケースの重要な要素です。なぜなら、ここで小さな血管を裂いて出血を引き起こす可能性があるからです。でも彼女があんなに細いなら、そんな問題は起きないはずだから、ゆっくり進めば...

放射線治療やがんなしでは、ほとんど押しのけてしまいます。そこには避けたほうがいい器がいる。ほら?ほら、これらの器はみんな隠れてるんだ。ここまで作業しよう。動けば動かすほど、静脈がどんどん飛び出してくるんだ。よし、こっちに行こう。その端のすぐそばにいる――それは何でもないと思う。さて、そのすべて――これがトレイツの靭帯だから、全部外して。

上腸間膜静脈を見つける方法はたくさんありますが、ここからも入ってきています。 中央のコリック枝をたどって下に行けますが、私にとって重要なのは、穴の中で作業しないように枝を動かすことです。では皆さん、今から現場の真ん中にSMVを露出させていて、通常は3本の枝があります。わかった、それを言うから、数えてほしいんだ、いいかローラ?大丈夫です。きれいだね。この小さな枝が見えるか?通常は三つの枝があります。膵臓の頭部に届くものがあります。実はこれはその人じゃない。これは一種の横枝のようなものです。だから、たいていここにこのトランクがあるんだ。この幹は通常、真っ直ぐ前方に伸びていて、そこから3本の枝が出ています。膵臓の頭部に一本、大腸に一本、そして胃上質質の枝もどこかの時点で下に降りてきます。では、これからは優しく露出し続けます。でも、その幹のことなので、結紮をしたら、本当に全て露出しているはずです。

では、最初の枝ですが、直角をいただけますか?2-0シルクタイ。それについては後で取るけど、それはまるで最初の空腸枝みたいなものだよ。でもこの子は...大丈夫です。覚えていれば、あそこに引っ張って、標本側をクランプして。よし、引き分けて。今度はまず組織を切る。これで縫合糸を切っていいよ。もう一本ネクタイもらえますか?もう一つ取れ。はい、カット。完ぺきですね。だから、カットするときにとても大事なことが一つあるんだ、いいか?特にここで、縫合糸が切れるのを見るまでは急に引っ張らないことです。なぜなら、もし一つ切って引っ張って引っ張ると、その結び目が切れてしまい、突然小さな穴が開くことがあるからです。こちらを見てください。どこかから少し血が出ているのが見えるから、これを持ってくれ。カット。それは主要な枝ではありませんが、かなり良い香りが出ています。余計な出血をしたくないし、そうしたくないから...私たちが―いや、SMVの主要な枝を取っているのは――腫瘍とはあまり関係がありません。それらは膵臓の頭部に自然に繋がる枝なので、腫瘍は血管性の腫瘍ですが、これらは直接的な腫瘍枝ではありません。

小さなメッツをください。ここが大腸から下りてくる枝です。じゃあ、まだ見ていないのは...だからシュニットをください。そしてあそこにトランクがある。その幹の下に少しだけ残しておきます。じゃあ、引っ張って。そして、わかった。これが第2の分岐です。ちょっと言っておきますが、アドバイスはあまり良くありません。でも文句は聞こえなかったよ。

じゃあもう一度掲げて。今、胃の消化音を見つけたいです。ローラ、枝を結紮したら、門脈の前枝はSMVに繋がらなくなるので、優しく押し込むことができます。膵臓の首の下のトンネルのような部分を露出させ、その後、胃の消化消化分岐を取ったと思います。ここからも降りてくる気がする。さて、しばらくその話は置いておこう。

第3章

大丈夫です。さて、今、膵臓の頸部より下の位置での解剖が完了しました。次に、それを上に仕上げる必要があります。そのためには、ウィップル法を行うことが確実なので、胆道を動員し、総胆管を分断し、前方から門脈を露出させ、横方向に移動させます。だからデベイキーのものをローレルにペアでお願いします。さて、これやったことある?いいえ、ありません。素晴らしいですね、ゆで卵を取って殻を剥がすようなものです。だから、この薄いティッシュを取って、そこから少しだけ切り取ってください。大丈夫です。もう少し深く。ええいいです。これがレベルなので、それを確認してください。よし、それを全部脱いで、これだよね。はい、あなたはとても良いと思いますが、数秒後に難しくなり始めたら、私たち二人とも露出を変える必要があります。だから全部書き留めて。そのまま続けてください。そのまま頑張ってください。さて、最終的には2つの構造物にたどり着くということですね?あの二つの構造物が何か知ってる?よくわかりませんが、嚢胞管と嚢胞動脈を見つけなければなりません。右。だから、もう少しそういうのをやってみて。これが共通胆管、青い胆管です。ここがおそらく嚢胞管が入ってきているところだ。まだ見ていないので、もう少しだけこの点を明らかにしたいと思います。

飛行機が向かっている場所から作業してくれ、いいか?あれが嚢胞管ですよね?じゃあ、シルクのネクタイにしよう。放して下さい。じゃあ、それを引き上げて。アンドリューにこのまま見せて広げてみると、嚢胞管はおそらくここにあるのがわかると思います。おそらくそこがあなたの嚢胞動脈で、こちらがおそらく嚢胞管です。では結紮を始めましょう。結んでもらえますか?もちろん。

さて、その構造を結紮しました。さて、もう一度直角を作らせてください。嚢胞管の結紮はしませんが、胆嚢だけを摘出するなら、ここをクランプして、ここで挟みます。でもそれを使って共通ダクトを迂回するつもりだ。よし、この顔を開けてみよう。こちらが共通胆管です。だから、この部分をもう少し開いて、総胆管を回避できるようにしたいと思います。これも結びます。2-0の同点。あそこに小さな構造物がある――もしかしたら...さて、それで。では、少しだけ開いてみます。組織を拾って、ほんの少しだけ傷をつけます。それは何もないと思いますが、それは通過できると思います。きれいな小柄な嚢胞性乳管ですね。ああ、アンドリュー、これ見て?それを拭き取れ。

私たちは総胆管の後ろ、門脈の外側にいます。私たちがこの活動を動員する際に、意識すべき構造はありますか?あそこにあるあの物、見える?それを持っていけ。つまり、総胆管の後ろ、右側の門脈の隣のあたりです。肝動脈はここにある。肝動脈がポンプを動かしているのが見えます。想像してみてください。――力構造が走っているんです。容器ループ、お願いします――クランプがあるはずの真下に力構造が走っているんです。これは、総胆管の周りにループ状の通路を通しています。ここは。パチン。パチン。右肝動脈置換術を聞いたことはありますか?いいえまだしていません。置換された肝動脈はSMAからここまで伸びており、約18%の人に存在する異常な現象です。ウィップル手術をするときは、解剖をしている間に怪我をする可能性があるので、意識しなければなりません。

アンドリュー、胆管を分割する準備ができたと思う。嚢胞管が入ってくるところからちょうど見てみましょう。じゃあ、こうやって引っ張ろう。もう少しこの作品を取ってみて。肝動脈がただ脈打っているのが見えます。CTスキャンで動脈相検査が行われていれば見えるし、正直に言うと、この若い女性の検査は十分にできたと思う。ですから、膵臓がんの検査を受けている人がいて、血管の状態を確認したい場合、私たちは二段階の治療を強く求めています。だからそれを割ればいいのです。それで、総胆管を分けます。ここでは、焼灼で分割したばかりです。ブルドッグみたいなの?小さなブルドッグ?曲線が欲しい?それとも小さな...?カーブで十分です。これがこの若い女性の問題なんだ。この胆管がどれだけ小さいか見てごらん。いつか再構築するのは楽しくないだろうけど...

だからアンドリュー、それを拾って。この女性の良いところは、胆管をこうやって持ち上げるのと違うものです。ブルドッグの例を挙げると、ステントを入れていないので、胆汁は完全に無菌だと思います。大丈夫です。胆嚢はここにあるので、リンパがたくさんあります。それ、ちょっと待ってて。右側にはリンパ節組織が多く、触ってみれば置換された右肝臓がそこにあるはずです。そして、少しだけ慎重に行動します。ハーモニックは持っていますか?ここで、止血のためにハーモニックを使って進めます。ここには小さなリンパ節や血管が入っていて...静脈には近づかないで。じゃあ、もう少し先に進んでみて。実はここでは焼灼で十分です。はい。ボービー、お願いだ。外側リンパにハーモニックを使うのですか?おそらく、コース中に何度も使いますが、容器が入っているように見えるものなら何でも使うかもしれません。こんな感じで、これでやるかもしれません。ハーモニックをお願いします。これから行ったり来たりする。ここが私たちの後ろに門脈です。あそこに引っ張って、アンドリュー。ここでもう少し焼灼を。

ここに肝動脈があるので、今後別の構造を探しているのでしょうか?つまり胃十二指腸動脈を探すことになります。右。実は、今頃だと思います。タイ。結ぶの?それとも縛りつける?結びますが、まずはネクタイを巻いてください。そこから引き上げてみます。結びつける前にそれが何か確認したいだけです。そこにGDAがあるかもしれません。とにかく、今はクランプしておいて。まだ結ばないよ。クランプ持ってる?いや、ただのスナップだ。だから、私が――私は――実際にGDAを見つけるまでは何もクランプするのが好きではありません。理由はいくつかあります。まず第一に、私も彼女と同じく、かなり小さいこともあります。肝臓の位置はだいたい分かっていると思いますし、それは小さな静脈枝だと思いますが、実際にGDAを回避できているか確認してから服用したいんです。

ここで少しだけ作業して。アンドリュー、その物をいくつか拾ってきて。あそこに引っ張って。だから私の推測では、GDAはすぐそこにあるのだと思います。でも――いずれは結紮する予定です。ボービー、お願いだ。またこれを拾ってくれ、アンドリュー。結んで。じゃあ使い捨てのGIA 60を買ってきてくれない?ネクタイをいただけますか?リロードを一度必要だ。

第4章

はい、これが幽門です。さあ、幽門を触ってみて。さあ、どうぞ。切除には2種類あります。古典的な膵十二指腸切除術や幽門保存術があります。しかし、複数の前向きランダム化試験で調査されており、遅延胃排出や合併症、その他何に対しても、どちらか一方が優位性を示した例はありません。つまり、基本的に人は自分が最も快適だと感じることをするだけです。今取っているのは右胃です。ネクタイなら大丈夫だと思います。ほとんどのランダム化研究では、幽門保存はクラシックよりも速いことが示されています。なぜなら、クラシックとは基本的に2本のステプリルラインがあるからです。あなたの方が湾曲が小さく、縫合糸は「ハサミ」と「メッツェンバウム」からアンドリューのものまで使っています。ご覧の通り、小さな1本の十二指腸吻合を行います。よし、ハサミを返して。さて、今度はこちら側の胃胃鏡を探さなければならない。そしておそらく...ハーモニック?それともネクタイ?そのためにハーモニックです。

Reglanを使う前に一定期間待つのですか?だから私はたいてい――1つ。術後初日は少し早いですが、もし質問の目的が「早く投与しすぎるのが心配かどうか」という質問なら、ネクタイで取るのが良いと思います。ああ、気にしないで、どうぞ、倍音を使ってください。いいです。それは...推進力や吻合の問題が起きる心配はないので、いいえ。でも普通は、NGチューブを抜くと胃が空っぽで、1日ほどかかると感じ始めるんですよ。それも飲んでいいんですよ。よし、こっちに戻ろう。ペンローズ排水管はありますか?これならもう少しきれいにできるはずだ。

大丈夫です。約4センチの十二指腸を取ろうとします。これがあなたの幽門です。よし、だいたい4センチくらいのようだ。だからアンドリュー、もう少し動かしてみていいと思うよ。じゃあ、GIAは...はい、今度は少しだけ上にスライドしてください。ええいいです。完璧です。さて、こちらが標本です。胃の消化はここにあります。胃腹結びはもちろん胃十二指腸の延長ですよね?ここでおそらく胃のエピプロイック(胃の細い部分)を挙げます。胃胃培養静脈です。そこにどうやって下がっているかがわかります。きっとそこだよ。そこをたどって、もう一方の側で結紮してるところまでたどってみたら、3本分岐になるって約束したから、できてると思うよ...メス。それで十分だ。

さて、今度は胃を押しのけます。これでうまくいきます。そうすることで、どうやって下に押し込むか、膵臓の首が少し上がってくるのがわかります。では、この端に沿ってもう少し作業してみましょう。ピックアップは俺に任せろ。肝動脈はここにあるんだ、ローラ。GDAはここにあると思います。だから、私たちがずっと抱えていたこの小さな無の部分は、今や手放せると思います。こちら側をクランプで固定するから、そっちを結んでいいよ。繰り返しますが、これは大きなリンパ節です。彼女の中はそれほど大きくありませんが、膵臓がんで黄疸を患った人を手術すると、リンパ節がかなり腫れていることがあります。ですので、内視鏡超音波検査で「大きな門脈リンパ節(ペリ)」と言われます。

それならいいと思います。そう、それは静脈です。2-0の同点。つまり、膵臓の先端、SMV門脈(おそらくこの時点で門脈)が膵臓の首の下を通り、膵臓の上部から出て、門脈に沿って上り始めるところです。かなり大きな静脈枝があり、膵臓の頭部に繋がっています。繰り返しますが、探さずに指をその平面を通して解剖しようとすると、非常に非常に早く剥離されてしまいます。合併症、つまり手術的合併症を避けるには、すべて経験していることが重要です。だからどこを見ればいいのか、どこに問題が起きるのかを学びます。その血管は非常に一貫して見つかるもので、ほぼ常に存在します。時には少し長かったですが、時には短くなることもあります。そうですね。ほら、あそこにある。すごく小さいんだ。あの小さなルーメンが見えるか?はい。じゃあ、アンドリューに5-0プロリーンを渡してほしいんだ。GDAは5-0プロリーン縫合でオーバーソーイングされています。

では、なぜ私たちはそれをしているのでしょうか?つまり、私たちは引き分けてるんだ。出血はしていない。まあ、それは...知ってる?膵皮瘻の恐れられている合併症の一つがGDA偽動脈瘤です。まったくその通りです。少なくともこの方法はその可能性を最小限に抑えられるということですよね?もし膵臓瘻や人工肛門周膿瘍の発症リスクが高い、低い、中程度と言うとしたら、この女性は高リスク、低リスク、中リスクと言えますか?彼女はハイリスクだ。はい、彼女はハイリスクだと思います。彼女の乳腺は小さいでしょう。彼女は軟らかい膵臓になるだろう。その通りです。これはセーフティネットです。漏水した際にGDA動脈にベルトとサスペンダーをつけて、破裂しにくいようにしています。よし、アンドリュー、焼灼剤を分けよう。あのネクタイがどこにあるか見えるか?ここで分けておけばいい。今、焼灼で膵臓を分割しています。直角にするだけ?はい、完全に垂直です。もしこれが腺癌なら、このマージンを送るでしょうが、私たちが懸念を抱くのは現実的ではないと思います。少し出血しますが、それは膵臓に小さな血管があるので正常です。

大丈夫です。ここが膵臓の縁です。いずれ膵管が見つかるけど、今はこれを乾かしてもらうつもりだ。大丈夫です。では、ここに小さなウェハースを持っていきます。できる、できるよ。アンドリューが言ったように、腺は温かいバターのように切り分けられます。じゃあ、ここに置いて、そのティッシュに3-0のポップオフシルクを入れてみて、いい?これは膵臓の新たに切断された末端です。血管がとてもよくできています。膵管がとても小さいです。すぐにお見せします。ちょっと探ってみてもらえますか?ちょっと待ってて、アンドリュー。あそこにダクトが見えるか?あそこに膵管がある。ただし、膵管にズームインしていきましょう。ここに少し探査機を入れてみて。そう簡単に滑り込むんだ。ええいいです。

第5章

膵臓を首のように考えますよね?首を分けたばかりだ。ひっくり返したから、腫瘍は拳のあたりにある。例えば、挿入はこうで、SMVの下にあり、SMAに接しています。そして繰り返しますが、がんが侵入することを特に心配しているわけではないので、この部分を動員して調和音ですべてを一気に突破し、検体を比較的近いうちに取り出せるはずです。では、近位空腸に移ります。ボービー、そうだ。これがトレイツの靭帯です。みんなで確認しましょう――トライツの靭帯を見てください。私たちが望むのは、あそこに届くだけの長さだけです。大きな切除は必要ないから、アンドリュー、そこにちょっと入ってくれ。よし、とにかくハーモニクスを押して、これらを全部順に見ていきなよ。こちらです――もちろん私の方です。

だから、空腸枝をタイやクリップで分けることができます。そうですね、調和音は他のものと同じくらいうまく機能すると感じました。そうは思いません。縫合は真の膵切除縁を刻みます。ああ、そうです。よし、GIAを取ってここでカットしよう。では、誰がこの表面をカバーしているか知っていますか?違います。でも、必ずお知らせします。了解致しました。さて、腸を二か所に分けました。胆管を分けたんだ。膵臓を分けた。だから残るはアンシナテだけだ。調和的。だから、だから、もし手を伸ばしてくれたら、ボヴィーをお願いします。それも一緒に持っていけ、ボビーだ。さて、おそらく今度はハーモニクスに戻るでしょう。腸のすぐそばにいて。あそこに大きな器が見えるか?そういう話には絶対に入らない方がいいから...

私が手術をする際の哲学の一つは、いつも楽なところで作業し、どこかで難しくなり始めたら、もっと楽な場所に移るということです。さて、この女性の中に、接線がどれほど動いているかがわかります。大きな血管が走っているのが見えますか?はい。それが第一の空腸枝です。それらすべてを糧にしています。この話を横方向に持っていきましょう。ですので、ほとんどの場合、線部癌が発生したときに服用することになり、SMVが終了した直後に服用するのです。後で見せます。

さて、今はトライツ靭帯のところにいます。実は今、十二指腸の3番目と4番目の部分を動員しています。これは腫瘍が現れ始めている状態です。だからこれをここの下に戻します。見てみろよ―誰かが彼女の膵臓を盗んだんだろ?もうそこにはありません。君は――君が手を伸ばして――これを乗り越えて、彼女がこんなに動いたんだから。だから今、私たちはただこの話を始められる。それは「聖母」によって繋がれている。これが最初の空腸枝で、もし突起のがんになったら、すぐに剥がさなければならず、時にはそこに入ってしまうこともあります。

だから今は、ゆっくりとこれらを進めることでその枝を救うことができる。アンドリュー、実際に結びつけよう。大丈夫です。はい。腫瘤はすぐそこにあって、そして繰り返しますが、神経内分泌腫瘍なので心配する必要はありません。浸潤の可能性は低く、CT画像検査ではこれは正常な膵臓実質であることがわかります。動脈や静脈から接縁突起を剥がす必要はありません。60歳の男性の膵臓がんでこれを行う場合、ほとんどの場合、検体を腹部の外側に持つことはできず、非常に可動的で固定されていません。彼女の最大のリスクは、他の腺に再発する腫瘍です。それに、彼女は内視鏡超音波検査を受けています。CTでは異常は見つかりませんでしたが、内視鏡超音波検査では膵臓の尾部に小さな病変があることがわかりました。4〜5ミリくらいです。

さて、もう一つ考えなければならないことがある。ローラ、それが何か分かる?回れ。うん、そうだね。ここ?うん、ここだよ。つまり、左手の指に腸間膜の根があります。SMAとSMVはすぐそこにあります。では、この分割を進める際に、他にどんな構造を探しているのか、あるいは考えているのか?また15番の刃だ。膵臓の頭部の血流は胃十二指腸、上膵十二指腸、下膵十二指腸で、通常はここで見つけることができます。通常、そのすぐそばから短い直線の枝が伸びているので、もう一度少し上に行きましょう。胆嚢を上げて。またケリーをもらえますか?

そして今、もしこのマージンを心配していたら、SMVをさらに引き上げて、基本的にSMAから剥ぎ取ってしまうでしょう。つまり、私たちがずっと対処してきた大きな枝があります。小腸静脈排液は大した問題ではありませんが、保存できるなら取ってもいいでしょう。ここに指を置くと、下のSMAの脈動が見えます。

よし、ここに動脈が見つかると思うから、ゆっくり進めよう。あそこに下膵十二指腸動脈があると思います。少し血が出ているのがわかるだろう。小さな動脈...これくらい。これを裏返して、反対側に。回避しろ。じゃあクランプさせて。それを倍音で行ってください。あそこに器があるのが見えると思う。ちょうどそこに。だから、ただ...よし。よし。標本を出せ。2-0シルクタイ。では、膵神経内分泌腫瘍のウィップル標本です。だから、ここだよ。標準的な検査をして、膵臓頸部を送り、その後標準のマージンを送りたい。縫ってもらえますか?

私はただ「線縁」と呼んでいるだけだから、縫い目で印をつけた線縁を伝えてくれ。冷凍切片は必要ないけど、恒久的に欲しいだけだ。今、手をここに置いてSMAを感じてみてください。SMA、SMV、そして未受胎の関係が見えます。ええいいです。だから、ここに指を入れて持ち上げてみて。これは小腸の全血中供給、つまり大腸、つまりSMV、SMAの全血流です。では、灌漑をお願いします。ここが切除の分野です。これが膵臓の頸部です。これがGDA結紮された肝動脈です。これが門脈です、SMV。こちらが説明です。ここが大静脈です。膵臓の頸部を少し動かします。数分で脾静脈が見えるよ。はい、どうぞ。注いで。

ここにアルゴンで彼女の層を減らすのはどうだ?正直、かなり乾燥しています。大静脈の少し上の方だ。これがアルゴンの良いところだ。この上から乾かせばいいんだ、つまり大静脈の上から。穴が開く心配はない。これが空腸です。これがコロンです。ここで、すぐにこの話を進めます。これがトレイツの靭帯だ。だからここに戻って、私たちの小さな器たちを見たいんだ。どれもかなり良いようです。これを持って。これを持って。ここがトレイツの靭帯があった場所です。こちらがIMVです。それから、これを閉じます。私にポップオフシルクを。目標はできるだけ出血を抑えることで、両方とも少し血管を傷つけました。

ほとんどの場合、これを閉じなければなりません。ご覧の通り、胆管がヘルニアをして問題を引き起こす可能性のある場所です。カット。ハサミ。腸間膜に穴を開けるときは、できるだけ薄く縫い、裂けないようにできるだけ薄い膜状の縫い目を作ろうとします。なぜなら、縫うたびに血管に当たるリスクがあるからです。だから。。。だから、それを閉じる。ハサミ。ウィップルの時間の変動は、取り出すの難しさによって決まります。今時計を見て、2時間後に閉鎖されると言えます。なぜなら、どうやって組み立て直すか正確に知っているからです。つまり、その変動はどれだけ大丈夫か、どれだけ出血が起きるか、SMVから剥がす必要があるのか、静脈切除や再建が必要かどうかです。この時点ではすべてがかなり標準的なものになっています。アンドリュー、この小さなものが見えるか?アルゴンを使って、アンシネートの表面を少し乾かします。あそこに小さな器がある。

アルゴンが使われているのを見たことはありますか?肝臓でこれを見たことがあります。はい、そうです。アルゴンの原理を知っていますか?違います。では、アルゴンとは何でしょうか?すごいよね?それは希ガスの一つです。はい。ガスを感じる?これがガスです。それが電流を伝達しているのです。これは焼灼と同じ機械に接続されていますが、金属ではなく、原理として組織への浸透が少ないので適切ではありません。ああ、膵臓に少し出血があるので、それを乾燥させなければなりません。組織に浸透しません。

では、今度は膵臓を少し動員して、大腸を全部押さえます。完ぺきですね。では、今からハーモニクスを使い、腺を少し左に動かしましょう。ここで改めて、SMVポータル複合体を紹介します。そして、ここには小さな枝がいくつか入ってきます。つまり、膵臓の残存部分を動員して吻合を助けているのです。そう、あそこに滑らせるだけ。膵臓の近くにいてください。動脈に近づくのは避けたいです。

第6章

じゃあ、もう一度あの小さな探査機を使えますか?アルゴン、お願い。そうだ、そこがちょうど端だ。ええいいです。気をつけないと。ダクトもそこにあります。俺にダメか?じゃあ、これをもらうよ。アンドリューが最初の一枚を取る。まず最初に膵管を開けて固定します。だから彼は――ダブルアームを取るつもりだ。膵管の2時と10時の方向にタッキングステッチを入れる予定です。さて、アンドリューはあそこにあったらできないだろうから、その穴の場所をちゃんと見てほしい。デベーキーは私に。それから...ここに置いてもいい?大丈夫です。私は...デベーキーを2つ持っています。デベイキーをもらえますか?ダクトの中を裏返しにしたいのです。よし。このティッシュを掴んで、こじ開けて押し込む。ええいいです。パチン。針をダクトのルーメンに差し込み、プローブの隣に位置します。これくらい。完ぺきですね。わかった、わかった?よし、今すぐプローブを取り出せ。しました。パチン。

よし、今から腸切開手術を始める。だから――ボービーを頼むよ。だから私にとってはデベーキーです。しかもあまり大きくないので、ちょうどここくらいです。PDS。前回どうやって大人になったか覚えてる?フィル、片腕だけ - 5-0 PDS。今彼がやっているのは腸切開術を開けていることです。粘膜から粘膜下への接触を確実にするためではなく、粘膜から粘膜下への接触を確実にするために。ほんの数針、二、三本のネクタイだけです。そうすることで作業が楽になるんです。そうですね。ハサミを持ってきて、アンドリューのためにカットして。このステップがとても気に入っています。これは単なる追加ステップのようなものだと思います。数分かかります。まあ、余分に1分かかるけど、カット!それがずっと楽になります。それはいいですね。

では、次は小児用経管栄養を担当しましょう。それとカーブメイヨもお願いします。私がまだやっていないことの一つは、ここチームのフェルナンデス医師がこの小さな膵臓栄養チューブを入れてくれたことです。私はすべてのダクトでやっているわけではありませんが、このような小さなダクトの場合は少しは助けになりますし、実際にこれを支持するレベル1のデータもあります。そして、あなたが持っている最大の直角を考えましょう。ボービー。大丈夫です。よし、今度はもう一つの5-0 PDSをやろう。今度は両腕で。この二人をこっちに持っててくれ。ちょっと無理をしていると思います。私が持つよ。実際にスタンドを優しく押し込むのです。5の小さなスタントンはありますか?3点をくれないか?はい、これは抵抗ではなく摩擦を感じてください。これは10だ。もし8が見つかれば、アンドリュー。ダクトの裏返し。ちょうどそこに。ですから、この女性は「わあ、これはロボットまたは腹腔鏡によるウィップル手術を行うのに素晴らしいケースだ」と言うでしょう。問題は、吻合を行うことです。そうだろうね、ちょっと写真を撮らせて。もちろん、ロボットの拡大は助けになるかもしれませんが、必ずしもそうではありません。つまり、裏返しの話です。

友人がロボットウィップル手術をしている動画を見ました。そして、膵臓の吻合は3針で行う。だから今は6時だ、アンドリュー――いや、もしかしたら6時でもないかもしれない。そこには4つしか入っていないので、この1つは5つ近くで行ってください。5時近く?パチン。どうだ、気をつけて。そこはあまり長くありません。はい、これを受け取ってください。実際にそこに持ち上げるんだ。私が...大丈夫です。どのくらいの時間、これを置いていますか?1週間ほどです。おそらく2週間くらいでしょう。みなさんは直しますか?いや、実は、そういうのは、実は、そういう...はい。それが一つ目です。ちょっと待って。さあ、始めよう。ここは俺がちゃんと巻きつけてる。だから、そういうことがある。あなたのはきついですか?さあ、あなたのもきつく締めて、結んでください。ロングメッツだ。縫合糸の後ろの壁を置いた後、カテーテルやステントを中に入れてから固定します。そして、粘膜から粘膜への吻合を完成させるために、前方または外側の縫合糸を入れます。

じゃあ、空の針ホルダーをアンドリューへ。だから、これらは私たちが設置したステイです。これは両腕縫合なので、内側から外側に縫い付けることができます。さて、アンドリュー、そこくらいに撮りたいんだね。そして君にキャッチしてもらうんだ―完璧だ。大丈夫です。パチン。大丈夫です。それでアンドリュー、何を忘れてる?これを結んで。第二層は?はい、どうぞ。後方の外層を塗るのを忘れていました。はい。ステントを入れることに集中していましたが、通常は腸の膵臓の血清筋層を膵臓の後方に接着します。良いニュースは、彼女は十分に動けるので、おそらくそれができると思います。では次は3-0のシルクを取ろう。実はその前に、4-0クロミックを考えましょう。4-0のクロミックはありますか?

そうですね、12時の位置で膵臓粘膜吻合部の最後の縫合を切っています。じゃあ、ポップオフシルクだな。まず一針目、アンドリュー、ここから通ってほしい、ちょうど...膵臓側に行く方が楽かもしれません。うん、たぶん。そう、まあ、それが言いたかったことだ。まさにそこまで。後方に行こうとしますか?はい。これはコーナーステッチなので、実際には横方向のステッチです。血清筋。もしかしてこれを2つ持っているのですか?実は、こうしよう。まずは3-0のヴィクリルを渡してください。3-0のシルク - まずは3-0のシルクを渡しましょう。任せて。はい、そこに置いておいてください。そこに留めておいてください。まずこのシルクで財布の紐を作ろう。これがカテーテルを固定するためのものだ。あと一つだけだ。これはステントの周りにポケット紐を巻き、4-0クロミックで固定します。クロミックで固定する理由は、クロミックが溶けるのが早いからです。2〜3週間後に取り出すと、溶けて消えてしまうんです。

じゃあ、もう一枚シルクをここにかけて。じゃあ、あの後ろの壁を撮って。だから私たちは最善を尽くした―いや、いや―腺の顔を通るのではなく、...腺の顔から離れて。だから、僕がやった小さな失敗を最善に活かしたと思う...幸いにも、非常によく動員された腺があり、穴も深くはありませんでした。この層、次の層では、腸の側面に浸す「インベイジネート」と呼ばれる動作を試みます。その方法は、レムバートのシルクをここからここ、ここからここまで、そして結びながら裏返すという方法です。じゃあ、たぶん4針縫うくらいだね。それほど上でもない。そこからそこまで。

横方向に進みたいのですか、それともそうですか?はい、実は片方のラテラル(側向)が良いと思います。ちょっと露出しているように見えるんだ。とても柔らかくて、必要な場所の折り目がちょうど見えます。葉の間に。いいえ、それでいいです。実は角まで行って自分に縫い付けるのもいいから、そこにちょうどいいかも。つまり、1、2、その中間のように見えます。実はね、知ってる?私は2つ入れたいと思います。すごく大きな空白があるからです。針を刺して。じゃあ、これを取って、もう一つ結ぶよ。そしてあなたは――彼がこれを結ぶとき、結び目を左肩の方に押し込んで、それで...先端にどうやって挿入するかが見えます。そして、両端を引っ張るようにしています。なぜなら、抵抗があってもこれらの縫合糸は軟らかい膵臓を貫通してしまうからです。さて、これが膵臓吻合、両側の粘膜二層吻合で、小さな膵ステントを添えています。

第7章

さて、ここに小さな胆管があります。ちょうど良い小ささめです。さあ、始めよう―少し胆汁が出てきてる。さあ、持ち上げて、少しだけ動かしてみよう――多分焼灼だけで。胆管が非常に小さい。今持ってるよ。他のものはネクタイから外して。放して下さい。あの5-0はまだ残ってる?5-0を何枚かくれよ。両腕だ。じゃあ同じことをしよう――10時の2人だ。さて、小さな腸切開をします。前の方とあまり変わらない。でもこの小さな針が欲しいんです。ロングロングメスが欲しい。

これまでに質問はありますか?ええと、吻合術、膵空腸吻合術について気になっていました。小さめの乳管の場合は、膵臓を埋める必要があるかもしれませんね?それは、もしダクトが見つからなければ、それが完全な陥入の方法ですが、ダクトを見つけて縫合できれば、狭窄や問題を引き起こす可能性を最小限に抑えられると思います。― わかりました ― でもダクトが全く見つからなければ、あなたの言う通りです。私は全部内嵌した方がいいと思います。だから、たとえ小さくても、あるならやっておくのが一番です。まあ、ジェファーソンのヨー博士やホプキンスのキャメロン博士が全員のためにそうしている人もいます。彼らは陥入手術を行わず、どの患者にも粘膜-粘膜検査をしません。そしてヨーは実際に研究を行い、どちらか一方に有利でも不利でもないと示しました。つまり、粘膜-粘膜吻合の合併症や漏れの発生率はさらに高いと示唆されていましたが、やや欠陥のある研究でした。

この角に回れ。内側から外側に...さて、今度は外から中へ。あのプローブをもう一度もらえますか?実は、大きいスタイラーは持っていませんよね?試してみる?はい、見せてください。よし、すごいな。そしてハサミ。大丈夫です。じゃあ、ちょうど6時の方向だ。ええいいです。またパチンと音が鳴った。もう一針。はい、もっと必要です。たぶん1、2回だけ、そう、もう1回だけ。よし、切り落として縛ってやれ。ここでカット。ここに針が二本。ちょっとだけもらえますか?次は空の針ホルダーです。では、ここで適切な吻合ができているか確認しましょう。なかなかいい感じだろ?うん、たぶん...左タック、右タック。大丈夫です。腸側は大丈夫?見えるので大丈夫だと思います。そうですね。じゃあ、ここをやってきて、ここから上がってきて、これがダブルアームだ。すみません、腸の中を裏返しにしたいんですよね。12時に1人必要だと思う。はい、間に数冊入れます。これはコーナーステッチだから...

だから、これは裏返しのままです。いや、もう一針必要だ。この話はやめろ。ハサミを持ってくるよ。こののは切り取ってくれ。一つ落としたか?さて、ここまであと2本必要だから、両側を裏返しにするのがいいから、ダブルアームを使ってね。あと一人必要だ。そうですね。これは私にとってフォアハンドです。お前にはバックハンドだ。フォアハンドがどれだけ簡単かを伝えようとしていたのですが、もちろん難しくしてしまいました。あの二人を連れて行け。スナップをつけて。さて、胆管の裏返しです。パチン。カット。今回は二つになるはずだ。じゃあ、結んで。私にはハサミを。よし、これを切るよ。ただ、出入りが楽なだけなんだ。

さて、1時間かけて作業して、一番難しい2つの吻合を終えました。ウィップル手術後のドレーンについて何か知っていますか?私は通常、術後3日目までそのままにしています。大丈夫です。繰り返しますが、それらから出てくるものやアミラーゼの量、そしてその見た目によります。最近発表されたランダム化比較試験で、ドレインとなしドレインを比較しましたが、ドレインが必要だと強く支持されました。よし、もう一度灌漑をもう一度やるよ。はい、排水口は宗教にとても似ています。みんな自分の信じるものを信じている。では、灌漑について。さあ、どうぞ。わかった、それでいいよ。ここからが興味深いところです。これを外さなきゃ。これが私たちの―これが私たちの手足です。良さそうです。かなりの窓を閉じるのに。はい、私たちが望むより少し大きな時間帯です。

第8章

ポン。いいかな?いや、いいけど、閉めてもいいと思う。その周りを閉じて、そう、腸の頂点まで行ってください。そして少し噛みつく。あそこに船が動いている。それでいいよ。そこに何枚か入れたら?結びながら結んでいてください。お前が降りろ。スティッチ、ありがとう。腸系膜欠損がある場合、ループを通すと必ず固定しなければなりません。なぜなら、すべてがそこを通って蠕動運動をしてしまい、小腸全体がその吻合部に入ってしまうリスクがあるからです。じゃあ、その一番下の部分にある間質間膜の隣にもう一つ置いて。ずっと、ああ。メソコロンの少しも受け取れます、はい。真ん中に一つ、アンドリュー、ここで合うと思う。

はい、これが膵胆道の手です。胆汁が漏れているのは見えない。かなり良さそうですね。こちらが私たちの...さあ、これを持って。今度は十二指腸を見つけないと、ここにある。ですので、吻合術は抗疝痛で行う予定です。だから、持っていく前にやることもできたはずですが、多くの人が――誰もがバイアスを持っています。私は胃の排泄遅延を防ぐために、抗コリックでやるのが好きです。だから焼灼を飲んでください。ボービー。だから、そこに小さな穴を開けて。では、ハーモニックを小腸のループくらいの大きさにしてください。ハーモニクスをいただけますか?まっすぐ下に降りると、見逃す器が出てくる。うん、ちょっとだけ私の方に、そこだよ。よし、これで大丈夫だろう。

さて、ここからが本題です。これを掲げてください。さっき作った別の小さな欠陥を通して、こうやって話を進めます。ひねっていないか確認してください。まっすぐ上がってきてる。じゃあ、アンドリュー、こうやって持って。そしてこうして話が出てきます。シルクステッチをいただけますか?わかった、わかった。ちょうど無腸結界の境界線上だ。そうですね。これは端から左右に合い、サイズもかなり合うため、吻合としては一番簡単なものの一つです。縫い目、そしてパチン。そしてまず2つの角を曲がるんですよね?そうだね、でも私はそのまま作らない。あまり遠くに持っていくと伸びてしまいます。デベイキーは俺のものだ。またパチンと音が鳴った。じゃあ、これを引っ張って、こうやって。見せてあげます。ここで腸切開をしたいのですね。だから、そうだね。真ん中に入ります。ほぼホチキスのラインまで持っていき、まだかなり近いです。スティッチ。大丈夫です。それで、ただそうするの?じゃあ、まっすぐ横に撃つの?そうですね。大丈夫です。よし、コーナーの1つを取れ。結んで。SH針に3-0ビクリルを2本、スウェッジオン。パチン。よし、今からペアを渡すけど、ちょっとスライドさせてペアだと証明してほしい。大丈夫です。自分に証明しろ — 私ではなく。

ケトロロックについて、彼女にどう思いますか?それについては全く問題ありません。焼灼。ホチキスラインを切断するだけだ。ああ、私たちはそれを...化学的スワンク椎間板切除痛ブロックとして使う話をしていますよね?膵臓がんの痛みのために注射する方法は、基本的にそれだけのためにやっているのを見たことがあります。はい。あなたの教員の一人が、術後の痛みに効果があるかもしれないと考えている人がいます。とても理にかなっています。私にはそうではありません。いいえ。なぜなら、私にはそれが内臓繊維に影響を与えるからです。そうですね、小さな点、点、そして最後に聞いた話では、膵臓に縫い目をしても痛みはほとんど感じなかったそうです。腸は膨張していないと痛みを感じません。よし、まっすぐ通れ。後ろの壁を取ってくるよ。またハサミだ。結んで。そうですね。ここ、隅の方だ。じゃあ、進みながらロックして。まっすぐ横に撃て、そうだ。粘膜に直角に針を入れれば、まっすぐ貫通すれば全厚が得られます。完ぺきですね。もしかしたら、もう少しだけ近いかもしれません。

ほら、あんな風にやっていなかったよ。撃ち切ってしまっただろう。撃ち切るつもりだったのか?ただ取り出せ。取り出せ。取り出せ。まるで角にいるみたいだった。角に着いたら、まっすぐ外に撃ちます。つまり、これをこのように開いて、まっすぐ向かって撃てるように位置を合わせることです。わかりました。そして今度はこの角に向かってまっすぐ発射してください。引っ張って、最後まで引っ張って。わかった、そしてすぐに隅に戻る。またコーナーの外側インです。よし、今度は引き込んでコネルを上から始動させろ。じゃあ、ここでこれを渡してくれない?ローラ、それを持ってて。難しくはありません。少しテンションをかけて、そのまま持つ感じです。さて、今は中にいるから、隅の外に持っていきたいんだ。ここで今すぐ始めますか?いや、もう一度角を曲がって、ちょうど中に入るだけだよ。よし、今度は――今度は上げてくれ。かなり合ったサイズができたので、今は上から運河を始められます。一針か一回のスローでできるかもしれません。トップ、つまり十二指腸の部分を指すところです。

つまり、外から中まで。ここから外に出て入るんだろ?はい、でも十二指腸に行くのがいいですね。そして引き戻して、一投でやって、一投でやって。じゃあ、君のものを入れて、さっきみたいにもう一枚撮って。内部はおそらく2つに分けてやる必要があるでしょう。もう一つ、もう少しシンプルにやるのがいいと思いますか?レンバート編みをすればいいですよ。横方向のレンバート編みかハルステッド編みです。もっと寄り添う感じ、もう少しだけ寄り添い。よろしい、ありがとう。ハサミ。それが完璧です。今あなたが縫ったその縫合は完璧でした。なぜなら、あなたはそれを望んでいない――考慮したいからです――例えば、ここに二つの山があるとします:小腸の山と十二指腸の山です。山の頂点から小腸から入り、谷に降りて引き戻し、谷の下に再び絡み合い、さらに引き上げます。なぜなら、少しだけ引き戻して少しだけ奥行きを取れば、腸の厚みが大きくなっても進みません。裏返すと吻合部に浮腫が起きるので、ひっくり返すのは避けたいです。その二つの間に一つ置いてくれないか?あそこに静脈があるのはわかってるけど、見逃してしまって。まっすぐ横に撃てばいい。

よし、次の縫い目は俺の番だ。じゃあアンドリュー、その角を支えてくれ。このコーナーから出てきて、ちょっと確認するためにそうしてるんだよね。僕が君のためにそれを暴露できるし、君も僕のためにそれを暴露できるから...さて、なぜあの小さな穴を空けたのか疑問に思うだろう?それを下ろす。その上にオメンタムを塗ればいいんだ。だから縫って。ですので、患者がそのような軽い筋膜創傷感染を起こした場合に吻合部を保護する役割を果たしています。だから、ちょっとだけ空腸を捕まえてしまいます。

第9章

重いハサミをもらえますか?カット。もう一つ持っていけ。大丈夫です。はい、ボルチモアのブロードウェイで手に入れました。そこで使われている記念碑で、かなり一般的な楽器です。大きな二次市場で、技術者たちはこれらを街で売っていました。今すぐ持ち上げろ。じゃあ...大丈夫そうだな?よし、じゃあ、一つ排水口を取ろう。ここから引っ張って。最初の方、下の方で、膵臓の下まで置くことができます。それを掲げて。胆道樹の下で。カーブド・マヨズをお願いします。これが...よし、つまり胆管の上にいる。膵臓吻合のすぐ隣です。だから少しカットして ちょっとそんな感じだね。そこに挟むような感じで、上部が前に出る感じです。ここから行ってほしいんだ――あの真下だ。左右にくるくる回って。ピックアップは俺に任せろ。ちょっと高いんだ、それが俺の問題だ。お願い、それを持ってて。私の望む場所に寝たがりません。それはいいですね。それはいいことだ、そこだ。だから少し多く切り取ってしまうのが問題の一部です。ハサミ。

さあ、彼の言う通りハサミを出して。彼女には小さな刺し傷がある、まっすぐ下に。捕まえた。シルクやビクリルなど、もう一つある?3-0 ヴィクリル。少し引っ張る?はい、はい、ここです。事件は全部終わったのか?今日の午後にもう一つある。大丈夫です。よし、この小さな女の子にとってはかなりうまくいった。はい、それは素晴らしいですね。チューブを覆いたくない、腸切開を覆いたいんだ。抜き出すときに腸切開に密着させたいから...それで、ケイトリンはまだ夜勤なの?縫い目を抜いて。気をつけて。そうですね。ナイロン?はい、それは良いでしょう。まずはそれを固定して、PDSループ1本と幅広の可変性を用意します。よし、もう一人のナンバーワンPDSをもらえるか?さて、皆さん、これで終わりだと思います。