Procedura di Whipple per neoplasia endocrina multipla del pancreas

CAPITOLO 1

Va bene. Coltello, per favore. Allora perché non andiamo da qui fino alla sommità dell'ombelico? Bene, iniziamo. Incisione. Come ho detto, preferisco la linea mediana, ma puoi farlo tramite un subcostale, bilaterale, qualsiasi cosa preferisci. Cercherò solo la linea centrale per te. Ricorda, noi - non so se l'abbiamo fatto l'altro giorno ma - ma solo - mentre ti radi il grasso, non fai un'incisione anteriore? In realtà cerco di trovarla per prima. Che è proprio lì. Puoi fare il resto con la cauterizzazione. Dissezionare! Cerco sempre di dedicare un po' di tempo in più all'addome solo perché - se resti nella linea mediana, non devi preoccuparti di dove sia la guaina anteriore e posteriore, e alla fine del caso quando sei stanco e vuoi solo chiudere velocemente, è solo...

Alzalo solo un po' sotto l'incisione, se puoi. Ok, e qui ancora un po'. Eccoci qua. Vai avanti e metti le dita. Ok, bene. Andiamo avanti e prendiamo il falciform proprio di qui. Un paio di Kelly, per favore. Vai fino a lì. Metz. Long Metz a Laura. Il tuo sondino nasogasogare è perfetto, quindi puoi infilarlo con il nastro adesivo. Sai, l'imaging non mostra alcuna malattia metastatica, ma ovviamente queste cose possono metastatizzare. Quindi vogliamo dare un'occhiata, sentire e stare bene. Sembra che laggiù stia bene. Ok, facciamo il retrattore Bookwalter, per favore. Prendine un altro qui. Grazie, Andrew. Quindi prendiamo - togliamo questo adesso, ancora un po'. Cauterizzazione. Ok. Va bene, ne hai un'altra? Ok, un grande tirone, Andrew. Ok, quindi l'esplorazione non rivela alcuna malattia metastatica, quindi ora mobiliteremo il colon destro dalla linea bianca di Toldt sul fegato.

CAPITOLO 2

Bovie con l'estensore. Sì. Sì, grazie. Quindi puoi semplicemente mettere il dito proprio qui - puoi sentire la massa. È come una pallina da golf che già le spunta dal pancreas. Stiamo solo rimuovendo alcune aderenze dal colon al fegato. Ecco quindi la vena cava che inizia a farsi strada. Stiamo già iniziando in parte la nostra manovra di Kocher. Un po' di sanguinamento proprio lì. Sì, un po' più avanti da qui allora. Ci sta aiutando. La testa del pancreas sarà quasi fuori dalla ferita qui tra un secondo o due. Ok. Prendi quel po' lì. Così estendo la mia manovra di Kocher fino al legamento di Treitz. Quindi alla fine spunterà più vicino a - proprio lì, sì - finirà per spuntare e si troverà dall'altra parte. Quando lo farà, avrà - ora ho il duodeno nelle dita. Proprio lì - penso che passerai se ci riesci. Rimani proprio sul bordo del duodeno proprio - proprio lì. Tutte quelle cose possono andare lì. Porta quello laggiù. Va bene. Ci sei quasi, Andrew. Vedi quel piccolo spazio? Passa dritto attraverso quello. Ok. Buono. Ora prendi tutto questo. Tutto questo può andare. Ecco lì l'IMV, quindi fai ancora un po' di quello.

Ok, ora andiamo qui solo per mostrarvi l'anatomia sul legamento del lato di Treitz. Ecco il legamento di Treitz. Ecco l'IMV - proprio lì. Quindi, se guardi, ecco la vena mesenterica inferiore in arrivo. Non sappiamo dove si unisce alla splenica o altro, ma è sicuramente lì visibile. Quindi abbiamo la maggior parte del legamento di Treitz mobilitato, ma - ma Andrew è appena passato qui. Ok, penso che sia abbastanza. Quindi rimetti tutto quello di nuovo. Rimetti tutto indietro. Ecco quindi il duodeno, il C Loop del duodeno. Ecco la testa del pancreas, e qui c'è la massa - chiaramente, una lesione quasi grande come una pallina da golf. Un po' morbido e carnoso ma sembra molto lontano da qualsiasi vaso, ma ora è lì che andremo dopo: identificare il SMV. Quindi, secondo me, questo è un elemento chiave del caso perché è il punto in cui si può entrare per strappare piccoli vasi e causare sanguinamento. Ma una magra come lei, davvero non dovremmo avere quel problema, quindi se andiamo piano e piano...

La maggior parte di queste cose senza radiazioni - senza cancro - puoi quasi semplicemente spingerle via. C'è un recipiente lì da cui vuoi stare lontano. Vedi? Vedi, tutti questi recipienti sono un po' nascosti sotto. Lavoriamo fin quassù. Più ti mobiliti, più la vena salta fuori. Ok, andiamo di qua. Proprio su quel bordo - credo che sia tutto niente. Ok, tutto quello - ecco il tuo legamento di Treitz proprio lì, quindi togli tutto.

Ci sono molti modi per trovare la vena mesenterica superiore, ma vedi che sta iniziando a comparire qui. Puoi seguire i rami colici centrali verso il basso, ma la chiave per me è mobilitarli in modo da non lavorare in un buco e iniziare a vedere i suoi rami. Quindi, signori, arriviamo proprio ora al SMV, esponendolo bene proprio al centro del campo, e di solito ci sono - tipicamente tre rami. Ok, te lo dico e voglio che li conti per me, va bene Laura? Ok. È bellissimo. Vedi questo ramellino qui? Di solito ci sono tre rami. Ce n'è uno che va fino alla testa del pancreas. C'è - questo in realtà non è quello giusto. Questo è una sorta di ramo laterale. Di solito c'è questo baule proprio qui. Questo tronco di solito si alza dritto verso l'anteriore, e da lì si dividono tre rami. Quindi ce n'è uno qui che va alla testa del pancreas, uno qui che va al colon, e poi anche il ramo gastroepiploico scende a un certo punto, quindi. Ok, continuerò a esporre delicatamente queste cose. Ma è quel baule, e una volta legato quel tronco, dovresti davvero avere tutto esposto.

Quindi il primo ramo - posso avere un angolo retto, per favore? Cravatta di seta 2-0. Quindi, parleremo di quello più avanti, ma è quasi come il primo ramo jejunale. Ma questa... Ok. E se ti ricordi, voglio che lo tiri lì, e poi pinzeremo il lato del campione. Ok, cravatta. Ora taglia prima il tessuto. Ora puoi tagliare il punto. Posso avere un'altra cravatta? Prendi l'altro. Ok, taglio. Perfetto. Quindi una cosa molto importante quando tagli, ok? In particolare qui, non tirare indietro finché non hai visto le suture tagliate, perché se ne tagli una e poi tiri indietro e si attacca, potresti avulsare quel legame, e all'improvviso abbiamo un piccolo buco nel - guarda qui. Vedo un po' di sangue che viene da qualche parte, quindi tienilo su per me. Stop. Non è uno dei rami principali, ma sta trasuando abbastanza bene, quindi. Solo perché non vogliamo perdere sangue in più, e non vogliamo... Quello che stiamo - no, stiamo ottenendo i rami principali del SMV - non ha nulla a che fare con il tumore. Sono solo i rami naturali della testa del pancreas, quindi. Il tumore non - cioè, ovviamente il tumore è vascolare, ma non è - questi non sono rami tumorali diretti.

Prenderà un piccolo Metz, per favore. Ecco il ramo che scende dal colon lì. Quindi quello che non abbiamo visto è il... Quindi fammi prendere uno Schnidt, per favore. E c'è il baule, proprio lì. Lasciando un po' sotto quel baule. Ok, allora tirala verso di me. E poi, ok. Quindi questa è la filiale numero due. Ti avviso solo - i consigli non sono buoni. Non ti ho sentito lamentarti però.

Ok, allora tieni su ancora quello. Voglio trovare il gastroepiploico adesso. Quindi Laura, una volta che hai legato quei rami, non ci sono rami anteriori verso la vena porta SMV, quindi puoi semplicemente spingere piano attraverso questo. Quindi abbiamo esposto il - un po' il tunnel sotto - sotto - sotto - sotto il collo del pancreas, e penso che quello che è successo è che abbiamo preso il ramo gastroepiploico quando l'abbiamo preso. Penso che anche questo venga da quassù. Va bene, lasciamo perdere per un po'.

CAPITOLO 3

Ok. Ora abbiamo completato la dissezione sotto il livello del collo del pancreas. Ora dobbiamo completarlo per farlo essere sopra, e per farlo, dato che siamo sicuri di fare un Whipple, mobiliteremo l'albero biliare, divideremo il dotto biliare comune, esporremo la vena porta da parte anteriore e poi ci sposteremo lateralmente. Quindi un paio di DeBakey per Laurel, per favore. Va bene, l'hai mai fatto? No, non l'ho fatto. Perfetto, è come prendere un uovo sodo e togliere il guscio, quindi prendi questo fazzoletto qui - è molto sottile come carta - e eliminalo un po' attraverso il fazzoletto lì. Ok. Un po' più in profondità. Ok, bene. Quindi questi sono i tuoi livelli, quindi segui questo. Ok, togliti tutto questo - questo, giusto. Sì, penso che tu stia andando benissimo, ma tra qualche secondo, quando inizia a diventare difficile, dobbiamo cambiare la nostra esposizione - entrambi. Quindi annota tutto questo. Continua lì. Continua ad andare avanti. Ok, quindi alla fine arriveremo a due strutture, giusto? Sai quali sono queste due strutture? Non ne sono sicuro - devi trovare il dotto cistico e l'arteria cistica. A destra. Quindi, prendi un po' di più di quello. Ecco quindi il dotto biliare comune, il dotto blu. Ecco probabilmente il dotto cistico che entra qui. Non l'abbiamo ancora visto, quindi vogliamo esporre un po' di più questa cosa.

Lavora da dove stai andando l'aereo, ok? Quindi ecco il tuo dotto cistico proprio lì, giusto? Ok, allora facciamo solo una cravatta di seta. Lascia andare. Ok, allora tira su quello. Ora penso che se lasci che Andrew prenda questo così e lo allarghi, vedrai che il dotto cistico probabilmente è qui sotto. Quindi probabilmente è l'arteria cistica lì, quella che hai, e questo probabilmente è il dotto cistico qui. Quindi legiamolo pure, puoi legarmelo, per favore? Certo.

Bene, quindi abbiamo legato quella struttura. Ora fammi avere di nuovo un angolo retto. Ora, non legheremo il dotto cistico, ma se togliessimo solo la cistifellea, stringiamo qui, pinziamo qui. Ma lo useremo per aggirare il condotto comune. Bene, proviamo ad aprire questa faccia. Ecco il dotto biliare comune. Quindi vogliamo aprire un po' di più questo sistema per aggirare il dotto biliare comune. Anch'io lo leverei. Parità 2-0. Una piccola struttura lì - potrebbe essere... Va bene, allora. Ora proviamo ad aprire un po', così prendo quel fazzoletto e lo segno leggermente. Non credo ci sia nulla - credo che si possa passare sopra il campanello. Bel dotto cistico minuto. Oh, vedi questa roba qui, Andrew? Pulisci quello.

Quindi siamo dietro il dotto biliare comune, lateralmente alla vena porta. Ci sono strutture di cui dovremmo essere consapevoli mentre mobilitiamo queste cose? Vedi tutte quelle cose laggiù? Prendi quello. Quindi in questa zona dietro il dotto biliare comune, adiacente alla vena porta a destra. Quindi l'arteria epatica è qui. Si vede l'arteria epatica che pompa. Immaginiamo solo che - c'è una struttura di forza che corre - anello di vaso, per favore - c'è una struttura di forza che corre proprio sotto dove sarebbe la mia pinza. Quindi stiamo facendo passare un anello intorno al dotto biliare comune. Ecco. Scatto. Scatto. Hai mai sentito parlare di una sostituzione dell'arteria epatica destra? No, non l'ho fatto. Quindi un'arteria epatica sostituita si stacca dalla SMA e corre proprio qui, ed è un'anomalia che è presente in circa il 18% delle persone. E quando fai Whipple, devi esserne consapevole perché mentre fai tutta questa dissezione che stiamo per fare, puoi farla male.

Andrew, penso che io sia pronto a dividere il dotto biliare qui. Facciamo esattamente dove entra il dotto cistico. Quindi tiriamola così. Prendi un po' di più di questa roba qui. Si vede l'arteria epatica che pulsa lì. Si possono vedere nella TAC se hanno fatto un bel studio della fase arteriosa, e ad essere onesti, su questa giovane signora, sono sicuro che lo studio sia stato fatto abbastanza bene. Quindi, se vediamo qualcuno che, sai, viene studiato per il cancro al pancreas, e vogliamo vedere dove sono tutti i vasi e tutto il resto, siamo molto insistenti nel voler avere una fase doppia. Quindi dividi semplicemente quello. Quindi divideremo il dotto biliare comune. Qui, ho appena diviso con un cauterio. Hai un - tipo, un - un bulldog? Piccolo bulldog? Vuoi una curva, o vuoi il piccolo...? Curve andrebbe bene. Quindi questo è il problema di questa giovane donna. Guarda quanto è piccolo questo dotto biliare - non sarà divertente ricostruirlo prima o poi, ma...

Quindi Andrew, raccogli quello. Ora, la cosa bella di questa signora rispetto a - basta sollevare il dotto biliare in questo modo. Prendiamo il bulldog - se non ha uno stent inserito, quindi immagino che la sua bile sia totalmente sterile. Ok? Quindi abbiamo la cistifellea qui, quindi c'è tutta questa linfa. Tieni questo, per favore. C'è tutto questo tessuto linfonofico a destra, ed è qui che si troverebbe il reinserimento epatico destro se lo sentissimo. E saremo solo un po' attenti. Hai l'armonica? Quindi passeremo in rassegna l'armonico solo per l'emostasi perché ci sono piccoli linfonodi e piccoli vasi qui e... Stai lontano dalla vena. Ok, vai un po' oltre. In realtà, la cauterizzazione andrebbe bene qui. Sì. Bovie, per favore. Usare l'armonico per quei linfotici laterali? Probabilmente lo farò con - sì, lo useremo più volte durante il percorso, ma qualsiasi cosa che sembri avere un recipiente potrebbe averla. Così - potremmo farlo con essa. Armonico, per favore. Ci scambieremo avanti e indietro. Dietro di noi c'è la vena portale. Tira lì, Andrew. Un po' più di cautery qui.

Quindi qui c'è l'arteria epatica, quindi c'è un'altra struttura che stiamo pensando di cercare in futuro? Quindi cercheremmo l'arteria gastroduodenale. A destra. In realtà, probabilmente proprio adesso. Cravatta. Vuoi che ti leghi o la legami? Lo leghiamo - prima mettiamolo intorno. Lo tirerò su da quella parte. Sto solo cercando di capire cosa sia prima di legarlo - potrebbe essere proprio il GDA. Solo... solo stringilo per ora. Non lo pareggeremo ancora. Hai una pinza? No, solo un colpo. Quindi il motivo per cui non mi piace clampare nulla finché non ho trovato il GDA è per un paio di motivi. Numero uno, quindi la mia - come lei, può essere piuttosto piccolo. Quindi sono abbastanza sicuro di sapere dove si trova l'epatica, e sono abbastanza sicuro che sia solo un piccolo ramo venoso, ma voglio essere davvero sicuro di aggirare il GDA prima di prenderlo.

Lavora un po' qui sotto. Raccogli un po' di quella roba, Andrew. Basta tirare lì. Quindi la mia ipotesi è che il GDA sia proprio lì. Ma - e quindi alla fine legheremo quella roba. Bovie, per favore. Riprendi queste cose, Andrew. Lega quello. Ok, perché non ci prendi un GIA 60 usa e getta? Posso avere una cravatta, per favore? Avremo bisogno di una ricarica.

CAPITOLO 4

Ok, ecco il pilore proprio qui. Vai avanti e tocca il - senti il piloro. Continua. Quindi ci sono due tipi di resezione. C'è la classica pancreaticoduodenectomia o la conservazione del piloro. Ma è stato esaminato da molteplici studi randomizzati prospettici, e nessuno ha mai mostrato un vantaggio - uno rispetto all'altro - riguardo allo svuotamento gastrico ritardato, per complicazioni, per qualsiasi cosa. Quindi, fondamentalmente, le persone fanno semplicemente ciò che si sentono più a loro agio. Quindi quello che stiamo prendendo ora è il gastrico giusto. Probabilmente puoi prenderlo con la cravatta. Io - la maggior parte - tutti quegli studi randomizzati hanno dimostrato che la conservazione del piloro è in realtà più veloce rispetto alla classica perché hai fondamentalmente due linee di riferimento con la classica. Hai la curvatura minore e la sutura - forbici - quella di Metzenbaum per Andrew. Come vedrai, dovremo fare una piccola anastomosi duodenale singola. Ok, riprendi le forbici. Ok, ora dobbiamo trovare il gastroepiploico da questo lato. E probabilmente avrei... Armonico? O cravatta? Armonico per questo.

Aspetti un certo periodo di tempo prima di usare Reglan? Quindi di solito - uno. Il primo giorno postoperatorio sarebbe un po' presto, ma se - se la tua domanda è chiedermi se mi preoccupo di dare troppo presto - lo prenderei con un cravatta. Ah, lascia perdere - vai avanti, usa l'armonica. Va bene. Non credo che sia... Non mi preoccupo che possa causare più propulsione o problemi con l'anastomosi, quindi no. Ma di solito, sai, le persone tolgono il sondino nasogastico - e lo stomaco è vuoto quando lo toglie, e ci vuole un giorno o due per arrivare al punto in cui iniziano a sentirsi - puoi prenderlo anche quello. Va bene, torniamo qui. Facciamo un - hai uno scarico Penrose? Dovremmo riuscire a pulire un po' meglio.

Ok. Quindi cerchiamo di ottenere circa 4 centimetri di duodeno. Ecco il tuo pylorus proprio qui. Bene, sembra circa 4 centimetri, quindi Andrew penso che tu possa solo mobilitare un po' di più - mobilitare un po' di più. Ok, quindi GIA... Sì, ora scivola un po' verso l'alto. Ok, bene. Perfetto. Bene, ecco il nostro esemplare da questa parte. Il gastroepiploico è proprio qui. Il gastroepiploico è ovviamente un'estensione del gastroduodale, giusto? Quindi probabilmente qui c'è il gastroepiploico. La vena gastroepiploica - si vede come si riprende proprio lì. Scommetto che - proprio lì - scommetto che se lo segui fino a dove l'abbiamo legato dall'altra parte, noi - ce l'abbiamo perché ho promesso che sarebbero stati tre rami e... Metz. Va bene così.

Bene, ora spingiamo lo stomaco fuori dalla traiettoria - funziona - e facendo così, vedi come lo spingiamo verso il basso, in realtà solleva il collo del pancreas. Lavoriamo un po' di più lungo questo bordo qui. Ritiro per me. Quindi l'arteria epatica è proprio qui, Laura. Penso che la GDA sia proprio qui, quindi questo piccolo nulla che abbiamo tenuto in mano per tutto il tempo ora può sparire. E io stringo questo lato, e puoi legare quello. Ancora una volta, questo è un linfonodo grande. Non è così grande in lei, ma quando operi qualcuno con un cancro al pancreas che ha avuto l'ittero, quel linfonodo a volte si ingrossa molto. E quindi, quando fanno un'ecografia endoscopica, risultano che ci sono grandi linfonodi portale inferiori.

Penso che accetterei quello. Sì, è una vena. Parità 2-0. Quindi è proprio alla testa del pancreas, subito dopo che la vena porta SMV - credo sia una vena porta a questo punto - passa sotto il collo del pancreas, e esce - inizia a correre lungo la porta. C'è un ramo venoso abbastanza consistente che - che alimenta la testa del pancreas. Ancora una volta, se non lo cerchi e semplicemente infili il dito lì e cerchi di dissezionare quel piano, può essere avulzato molto, molto rapidamente, quindi parte per evitare complicazioni - complicazioni operative - è averli già avuti tutti prima. Così impari dove guardare e dove possono esistere questi problemi. E quella vena è un risultato molto costante, ed è praticamente sempre presente e a volte - era un po' lungo - ma a volte è un po' - un po' corto. Sì. Vedi, eccolo. È - è minuscolo. Vedi quel piccolo lumen lì? Sì. Ok, quindi quello che voglio che dia ad Andrew - un prolene 5-0, per favore. GDA è stato ricamato con una legatura a sutura Prolene 5-0.

Allora perché lo facciamo? Abbiamo un pareggio. Non sta sanguinando. Beh, lo so che è... Sai cos'è? Una delle complicazioni temute di una fistola pancreaticocutanea: il pseudoaneurisma GDA. Assolutamente giusto. Quindi almeno questo minimizza la possibilità, giusto? E se dovessi dire rischio alto, basso o medio di sviluppare una fistola pancreatica o un ascesso perianastomotico, diresti che questa signora è a rischio alto, basso o medio? È ad alto rischio. Sì, direi che è ad alto rischio. Ha un - avrà un dottino minuscolo. Avrà un pancreas morbido. Hai ragione. Questa è una rete di sicurezza. È cintura e bretelle sull'arteria GDA nel caso avesse una perdita, così è meno probabile che si esploda. Bene, Andrew, prendiamola e dividiamola. Vedi dove si trova quella cravatta? Dividilo proprio lì. Stiamo dividendo il pancreas con una cauterizzazione adesso. Andiamo solo perpendicolare? Sì, perfettamente perpendicolare. Ora, se fosse un adenocarcinoma, invierei questo margine, ma penso sia piuttosto irrealistico che abbiamo qualche preoccupazione a riguardo. Sanguinerà un po', il che è normale, perché ci sono piccoli vasi nel pancreas.

Ok. Ecco il bordo del pancreas proprio qui. A un certo punto troveremo il dotto pancreatico, ma ora lo faremo asciugare. Ok. Quindi prenderemo solo una piccola wafer qui. Puoi - puoi farcela. Come ha detto Andrew, la ghiandola è un po' come burro caldo mentre la tagli. Ok, allora metti questo qui, e voglio che metti una seta 3-0 pop-off in quel fazzoletto lì, ok? Questa è un'estremità fresca del pancreas. Siamo semplicemente - è molto ben vascolarizzato. C'è il dotto pancreatico - molto piccolo. Ve lo mostriamo tra un attimo. Posso avere una piccola sonda, per favore? Aspetta un attimo, Andrew. Vedi il condotto proprio lì? Ecco il dotto pancreatico proprio lì. Finché non è - sì, ingrandiamo il dotto pancreatico. Metti una piccola sonda qui. Entra così e semplicemente. Ok, bene.

CAPITOLO 5

Pensi al pancreas come se fosse il collo, vero? Abbiamo appena diviso il collo. L'abbiamo ribaltata, quindi il tumore è qui dove sono le mie nocche. Quindi l'uncinato va così, ed è sotto la SMV - e si scontra con la SMA. E ancora, dato che non siamo particolarmente preoccupati che il cancro possa invadere questa situazione, mobiliteremo tutto e attraverseremo tutto con l'armonico e dovremmo avere il campione fuori abbastanza presto. Ora passeremo al jegiuno prossimale. Bovie, sì. Ecco il tuo legamento di Treitz proprio qui. Confermiamo tutti - vediamo, legamento di Treitz. Tutto quello che vogliamo è abbastanza lunghezza per arrivare lì in alto. Non serve una grande resezione, quindi Andrew, salta subito lì. Ok, e tocca l'armonica e inizia a passare in rassegna tutto questo. Da questa parte - ovviamente dal mio fianco.

Quindi puoi dividere i rami jejunali con elastici o clip o - sai, ho scoperto che l'armonico funziona più o meno bene quanto qualsiasi altra cosa. Non credo. Il punto segna il vero margine della resezione pancreatica. Oh sì? Ok, prendiamo il GIA e tagliamo qui. Quindi chi sarà - sai chi sta coprendo questa superficie? Non lo faccio. Comunque ti farò sapere. Va bene. Ok, quindi - quindi abbiamo diviso l'intestino in due punti. Abbiamo diviso il dotto biliare. Abbiamo diviso il pancreas. Quindi tutto ciò che resta da dividere è l'uncinato. Armonico. Quindi - quindi - solo - se potessi allungare la mano - Bovie, per favore. Porta via quella roba - Bovie. Ok, probabilmente torniamo all'armonico ora. Resta proprio sull'intestino. Vedi quelle grandi navi lì? Non vuoi entrare in queste cose in nessun modo, quindi...

Una filosofia che ho riguardo alla chirurgia è che cerchi sempre di lavorare dove è facile, e quando inizia a diventare difficile da qualche parte, allora vai in un posto dove è più facile. Quindi ora, di nuovo, in questa signora vedi quanto è mobile l'uncinate - vedi questa grande nave che corre qui? Sì. Quello è il primo ramo jejunale. Si nutre di tutte queste cose. Prendi questa roba qui lateralmente. Quindi è un ramo che potremmo finire per prendere - quasi sempre lo prendiamo quando hai un cancro uncinato, ma lo prendi subito quando si spegne dal SMV. Ve lo mostreremo più tardi.

Ora siamo al legamento di Treitz. Stiamo effettivamente mobilitando la terza e la quarta parte del duodeno ora. Questo è il tumore che sta iniziando a emergere. Quindi lo rimetteremo qui sotto. Guardalo - qualcuno le ha rubato il pancreas, giusto? Non c'è più. Tu - tu allunghi la mano - la porti avanti e guarda quanto si è mobilitata così. Quindi ora possiamo semplicemente scegliere - possiamo semplicemente prendere questo momento. È ancorata dall'uncinata. E quindi questo è il primo ramo jejunale, e se hai un cancro dell'uncinato, devi staccarlo da lì e - o a volte ci entri dentro.

Quindi ora possiamo semplicemente salvare quel ramo passando lentamente attraverso tutto questo. Facciamo un pareggio, Andrew. Ok. Sì. La massa è proprio lì, e - e ancora, dato che è un tumore neuroendocrino, non dobbiamo preoccuparci. È improbabile che ci sia un'invasione, e le immagini TC mostrano che si tratta solo di parenchima pancreatico normale. Non è necessario rimuovere davvero il processo uncinato dall'arteria e dalla vena. La maggior parte delle volte, quando si fa questo in un cancro al pancreas in un uomo di 60 anni, non si tiene il campione fuori dall'addome, e questo è semplicemente molto mobile e non fissato. Il suo rischio più grande è - sono tumori ricorrenti nel resto della ghiandola. E, sai, ha fatto un'ecografia endoscopica. La TAC non mostra nulla, ma l'ecografia endoscopica mostra che c'è una piccola altra lesione nella coda del pancreas. È tipo 4 o 5 millimetri.

Ok, quindi c'è - c'è un'altra cosa a cui dobbiamo pensare. Sai cosa potrebbe essere, Laura? Gira. Ok, sì. Qui sotto? Sì, qui sotto. Quindi, di nuovo, nel dito, nella mano sinistra, c'è la radice del mesenterio. La SMA e la SMV sono proprio lì. Quindi, quale altra struttura, mentre dividiamo attraverso questa uncinata, stiamo cercando o a cui stiamo pensando? Di nuovo a 15 lame. Quindi l'apporto sanguigno della testa del pancreas è il gastroduodenale, il pancreaticoduodenale superiore e il pancreaticoduodenale inferiore, e di solito lo si trova qui. Di solito c'è un breve ramo diretto che parte proprio da essa, quindi - quindi torniamo un po' in cima. Prendi la cistifellea. Posso avere di nuovo un Kelly?

E ora, se - di nuovo, se fossimo preoccupati per questo margine, mobiliteremmo ulteriormente il SMV verso l'alto, e lo saremmo praticamente staccandolo direttamente dal SMA. Quindi, di nuovo, c'è questo grande ramo con cui abbiamo avuto a che fare tutto questo tempo. Il drenaggio venoso dell'intestino tenue è tale che non è un grosso problema prenderlo, ma se riesci a conservarlo, tanto vale farlo bene. Vedi, mentre metto il dito proprio qui, puoi vedere il battito a destra - dell'SMA qui sotto.

Ok, penso che troveremo un'arteria qui dentro, quindi andiamo piano. Penso che lì ci sia l'arteria inferiore pancreaticoduodenale. Vedi, sta sanguinando un po'. Piccola arteria... Prendi questo. Gira la porta dietro di qui - dall'altra parte. Aggirala. Allora lascia che lo stringa. Fallo con l'armonica. Penso che proprio lì si possa vedere una nave. Proprio lì. Quindi semplicemente... Buono. Buono. Campione fuori. Cravatta di seta 2-0. Ok, quindi, campione di Whipple per il tumore neuroendocrino pancreatico. Ecco, ecco. Vogliamo lo standard, invieremo il collo pancreatico, e poi vogliamo i margini standard. Posso avere un punto di cucitura?

Io solo... io lo chiamo margine uncinato, quindi digli che il margine uncinate è segnato da un punto. E non abbiamo bisogno di sezioni congelate, ma loro lo vogliono solo per il tempo permanente. Ora basta mettere la mano sotto qui e sentire la SMA, così puoi vedere la relazione tra SMA, SMV e uncinate. Ok, bene. Quindi sollevalo come se - metti le dita qui sotto. È l'intero apporto sanguigno dell'intestino tenue, l'intestino grosso e - intendo l'intestino tenue, SMV e SMA proprio lì. Va bene, possiamo avere un po' di irrigazione, per favore? Questo è quindi il campo della resezione. Ecco il collo pancreatico. Ecco l'arteria epatica con la GDA legata. Ecco la vena portale, SMV. Ecco l'uncinate. Ecco la vena cava. Quindi mobiliteremo un po' il collo del pancreas. Vedrai la vena splenica tra qualche minuto. Sì, vai pure. Versalo dentro.

Che ne dici dell'argon qui per detrarre lo strato? Onestamente, piuttosto secca. Un po' lì sopra la vena cava. Vedi, questo è il bello dell'argon. Puoi semplicemente asciugare sopra questa - la vena cava. Non devi preoccuparti di bruciarla. Ecco quindi il jejuno. Ecco il colon. Qui ti porteremo tutto tra un minuto. Ecco il legamento di Treitz. Quindi vogliamo tornare qui a vedere tutte le nostre piccole imbarcazioni. Sembrano tutti piuttosto buoni. Tieni su questo. Tieni su questo. Quindi qui si trovava il legamento di Treitz. Ecco l'IMV proprio qui. Quindi - poi chiudiamo questo, quindi pop-off silk per me. L'obiettivo è farlo creando il minor sanguinamento possibile, e ho colpito un piccolo vaso sanguigno in entrambi.

Praticamente bisogna sempre chiudere questa cosa. Come puoi vedere, è sicuramente un punto dove il dotto biliare potrebbe erniare e creare un problema. Stop. Forbici. Ogni volta che chiudi un buco nel mesenterio, cerchi di fare il più piccolo possibile un punto filoso che si attacca - che non si strappa perché ogni punto che inserisci nel mesenterio rischi di colpire un vaso sanguigno. Così... Quindi chiudiamo quello. Forbici. La variabilità del tempo che impiega un Whipple dipende da quanto è difficile toglierlo, e noi - posso guardare l'orologio adesso e dire che saremo chiusi tra 2 ore, ok, perché so esattamente quanto ci vuole per rimontarlo. Quindi la variabilità è: sa, quanto è difficile, quanto sanguinamento si produrrà, se bisogna staccare il SMV, fare una resezione venosa o una ricostruzione. A questo punto, è tutto abbastanza standard. Vedi questa cosina qui, Andrew? Prendi l'argon e asciuga un po' la superficie dell'uncinato. C'è un piccolo recipiente proprio lì.

Hai mai visto l'argon usato? L'ho visto sul fegato. Ok, sì. Conosci il principio dell'argon? Io no. Quindi cos'è l'argon? È una bomba, vero? È uno dei gas nobili. Sì. Senti il gas? Quindi questo è il gas. Quindi è questo che trasmette la corrente elettrica. Questo è collegato alla stessa macchina del cautery, solo che invece di usare il metallo - ma il principio è che non penetra tanto nei tessuti, quindi è meno adatto - oh, c'è un piccolo sanguinamento nel pancreas, quindi devo asciugarlo per te. Non penetra nel tessuto.

Bene, ora vogliamo mobilitare un po' il pancreas verso l'alto, quindi infila tutto il colon verso il basso. Perfetto. Quindi ora mettiamo la nostra armonica e mobilitiamo la ghiandola un po' a sinistra. Quindi, ancora una volta, ecco il complesso dei portali SMV qui. E ci sono dei rametti che entrano qui. Quindi stiamo mobilitando il residuo pancreatico per facilitare la nostra anastomosi. Sì, basta farlo scivolare lì. Stai vicino al pancreas - non vuoi avvicinarti all'arteria.

CAPITOLO 6

Quindi possiamo avere di nuovo quella piccola sonda, per favore? Argon, per favore. Proprio lì è proprio sul bordo. Ok, bene. Devi stare attento. È proprio lì che si trova anche il condotto. Sei uno schifo per me? Ok, allora prendo questo, e Andrew prende il primo di loro. Quindi, la prima cosa che faremo è fissare il dotto pancreatico. Quindi prenderà - prenderà un doppio braccio. Metterà un punto di puntata - alle 2 e alle 10 sul dotto pancreatico. Va bene, probabilmente Andrew non riuscirà a farlo con quello lì dentro, quindi voglio che fissate gli occhi proprio dove c'è quel buco. DeBakey per me. E poi tirerò il... Posso averlo qui sopra? Ok. Ho - ho due DeBakey. Posso avere un DeBakey? Quindi vuoi andare dentro il condotto. Buono. Prendo questo fazzoletto - lo tirerò giù. Ok, bene. Scatto. Quindi infila l'ago nel lumen del condotto, para-- adiacente alla sonda. Prendi questo. Perfetto. Ok, hai capito? Ok, vai avanti e togli la sonda ora. L'ho fatto. Scatto.

Bene, ora faremo la nostra enterotomia. Quindi - Bovie, per favore. Quindi DeBakey per me. E non sono molto grandi, quindi più o meno qui. PDS. Ora ricordi come hai maturato questa cosa l'ultima volta? Phil, solo un braccio - 5-0 PDS. Quindi quello che sta facendo ora è aprire l'enterotomia. Così possiamo assicurarci di avere mucosa a mucosa invece che mucosa a submucosa o, così via. Solo un paio di punti, due o tre legami. In un certo senso rende tutto più facile da lavorare. Sì. Prendi le forbici così puoi tagliare per Andrew. Quindi mi piace molto questo passaggio. Penso che sia solo un passo in più - ci vuole un paio di minuti - cioè, ci vuole un minuto in più ma - stop! Rende tutto molto più facile. Va bene.

Ok, ora facciamo il sondino pediatrico. E una maionese curva, per favore. Quindi una delle cose che non ho fatto è che mi sono adattato - il dottor Fernandez del team qui ha inserito questo piccolo sondino pancreatico. Non lo faccio su tutti, ma quando ho un condotto minuscolo come questo, aiuta un po' - e ci sono dati di livello uno che lo supportano davvero. E vediamo un - angolo retto più grande che hai. Bovie. Ok. Bene, ora facciamo un altro 5-0 PDS. Questa volta a doppio braccio. Perché non tieni questi due qui. Penso che stiamo esagerando. Lo tengo io. In realtà spingi delicatamente il supporto dentro. C'è uno Stanton più piccolo di 5? Perché non ci dai un 3? Sì, questo è - senti quell'attrito invece che resistenza. Quindi questo è un 10, quindi se riesci a trovare 8, Andrew. Dentro verso l'esterno sul condotto. Proprio lì. Quindi questa sarebbe una signora a cui diresti: "Wow, questo sarebbe un ottimo caso per fare un Laparos - robotico o Laparoscopico Whipple." Il problema è - è fare questa anastomosi. Immagino che tu lo faresti - fammi fare una schiacciata. Ovviamente, l'ingrandimento del robot potrebbe aiutare, ma certamente non è il caso. Quindi, dentro verso l'esterno, proprio lì.

Ho visto il video di un mio amico che fa un whipple robotico. E lo fanno in tre punti - l'anastomosi pancreatica in tre punti. Quindi ora sono le 6 Andrew - o forse nemmeno le sei. Ne abbiamo solo quattro lì dentro, quindi questo si avvicina a cinque. Quasi le cinque? Scatto. Come va? - Attento a quello. Non avrà molta lunghezza. Ok, prendi questo. Lo tieni davvero lì su. Cercherò di prendere il... Ok. Per quanto tempo lo lasci dentro? Una settimana circa. Probabilmente due settimane circa. Voi la sistemate? No, noi - in realtà, sii perc - sii un... Sì. Quindi questo è - quello è uno. Ok, un attimo. Facciamolo. Ho tutto sotto controllo. Ecco uno. Il tuo è stretto? Ok, vai avanti e stringi la tua - lega la tua. Long Metz per me. Quindi, dopo aver posizionato la parete posteriore dei punti, inseriamo il catetere o lo stent all'interno, e poi li leghiamo. Poi posizioneremo i punti anteriori o laterali per completare l'anastomosi mucosa-mucosa.

Ok, quindi porta aghi vuoto per Andrew. Quindi ricordate che questi erano i stays che abbiamo messo. Questi sono punti a doppio braccio, quindi possiamo sempre mettere il punto dall'interno verso l'esterno. Ok, Andrew, vuoi farla proprio lì. E farti prendere il - perfetto. Ok. Scatto. Ok. Allora, Andrew, cosa ci siamo dimenticati di fare? Lega questo. Il secondo strato? Sì, vai pure. Abbiamo dimenticato di fare lo strato esterno posteriore. Sì. Ero così concentrato a mettere lo stent, ma - quindi quello che facciamo di solito è fissare lo strato sieromuscolare del pancreas - del pancreas - al posteriore del pancreas. La buona notizia è che è abbastanza mobile da poterlo, credo, farlo. Quindi prenderemo qualche seta 3-0 prossimamente. Quindi, prima di farlo, vediamo il 4-0 chromic. Hai un 4-0 chromic?

Bene, quindi sto tagliando l'ultima maglia a mezzanotte sulla mucosa pancreatica, l'anastomosi mucosa proprio qui. Una seta a pop-off, allora. Quindi prima maglia, Andrew - voglio che tu passi attraverso - tipo qui, proprio a... Forse per me sarebbe più facile andare - dal lato del pancreas? Ok - credo. Sì, beh, è quello che stavo dicendo, quindi dritto al - proprio lì. Provare a andare verso il retro? Sì. Questo sarà un punto d'angolo, quindi è davvero un punto laterale. Sieromuscolare. Quindi per caso ne hai due di questi? In realtà, fai - ti dico una cosa. Dagli prima un Vicryl 3-0. Un 3-0 silk - dagli prima un 3-0. Ci penso io. Sì, tienilo lì - tienilo dentro. Prima metteremo un cordone con questa seta. Quindi questo servirà a fissare questo catetere. Ne serve solo uno. Questa è una borsa intorno allo stent, e la fissaremo con un 4-0 cromico. E il motivo per cui usiamo il cromico per fissarlo è che il cromico si dissolve molto più velocemente, quindi quando vogliamo ritirarlo in due o tre settimane, si scioglie un po' via.

Ok, quindi un'altra seta da qui a qui. Ok, quindi lì - metti quel muro di fondo. Così abbiamo fatto il meglio - no, no - non attraverso la faccia della ghiandola - attraverso il... Allontanati dalla faccia della ghiandola. Quindi penso che abbiamo fatto del meglio il piccolo pasticcio che ho fatto con... E fortunatamente, avevamo una ghiandola molto ben mobilitata e un foro non troppo profondo. Questo strato, il successivo, cerchiamo di fare quello che chiamiamo invaginare o immergere la ghiandola nel lato dell'intestino. Il modo in cui lo fa è rimettendo a posto i punti, tipo una seta di Lembert da qui a qui e qui a qui, e poi lo giriamo mentre lo annodiamo. Quindi. Ok, quindi probabilmente quattro punti. Non così lontano da essa. Da lì a là.

Vuoi un laterale lì o è giusto? Sì, in realtà un solo laterale sarebbe utile. Sembra solo che abbiamo un po' di esposizione lì. È così morbido che riesco a vedere esattamente la piega dove devo andare. Tra i lobuli. No, va bene. Io andrei anche fino all'angolo così cuci su di te stesso, quindi mettila proprio - proprio lì, forse. Quindi sembra che ci sia una, due, nel mezzo. In realtà, sai una cosa? Ne metterei due perché c'è un grande vuoto. Aghi dentro. Ok, allora prendo questo, e tu ne hai un altro da legare lì. E tu - mentre lega questo, spinge il nodo verso la spalla sinistra, e così - così vedi come invagina - la fine del... E cerco di tirare insieme i due bordi, quindi - perché ogni resistenza, questi punti si strappono direttamente attraverso il pancreas morbido. Bene, questa è la tua anastomosi pancreatica, anastomosi mucosa mucosa da un lato all'altro a due strati con un piccolo stent pancreatico.

CAPITOLO 7

Ecco un piccolo dotto biliare - appropriatamente piccolo. Riprendiamo - un po' di bile che esce. Ora prendilo e proviamo a mobilitarlo un po' - magari solo con la cauterizzazione. Dotta biliare molto piccola. Ora lo trattengo io. Togli le altre cose dalla cravatta. Lascia andare. Hai ancora qualcuna di quelle 5-0? Perché non ci dai un paio di 5-0? Doppio braccio. Quindi facciamo la stessa cosa: i due alle 10. Ok, piccola enterotomia qui. Non molto più grande dell'altra. Voglio però questi aghi piccoli. Voglio il lungo-lungo Metz.

Quindi, avete domande finora? Beh, mi chiedevo riguardo all'anastomosi, alla pancreaticojegiostomia. Con un condotto più piccolo, potresti dover semplicemente seppellire il pancreas? Beh, se non riesci a trovare il dotto, è quello che devi fare - è l'invaginazione completa, ma se riesci a trovare il dotto e a metterci dei punti, penso che riduca al minimo le possibilità che si stringa e causi problemi e - ok - e - ma se non riesci a trovare affatto il dotto, hai perfettamente ragione - io - io avrei semplicemente invaginato tutto. Quindi, anche se è piccolo, se c'è, è meglio farlo comunque. Beh, sai, ci sono persone - voglio dire, il dottor Yeo alla Jefferson e il dottor Cameron alla Hopkins che fanno così per tutti loro. Non fanno l'invaginazione - o non fanno la mucosa mucosa-mucosa su nessun paziente. E Yeo ha effettivamente fatto uno studio che ha dimostrato che non c'era né vantaggio né svantaggio - uno rispetto all'altro. Quindi, in effetti, suggeriva che si trattasse di un'incidenza ancora più alta di complicazioni / perdite con l'anastomosi mucoso-mucosale, ma si trattava di uno studio un po' difettoso.

Spostati a questo angolo qui. Dentro - dentro e fuori su un... Ok, ora fuori verso dentro. Posso avere di nuovo quella sonda? In realtà, non hai le grandi styler, vero? Vuoi provarne uno? Sì, fammi vedere uno. Bene, allora, s-snap. E forbici. Ok. Ok, quindi proprio alle 6. Ok, bene. Un altro schiocco. Un altro punto. Sì, ne avremo bisogno di più. Probabilmente solo uno o due - sì, uno in più. Ok, vai avanti, taglialo e legalo. Taglia proprio qui. Due aghi qui dietro. Posso avere un po' di spruzzo? Vuoto - vuoto - portaago vuoto dopo. Bene, vediamo se abbiamo un'anastomosi adeguata. Sembra abbastanza buono, vero? Sì, penso... Piega sinistra, piega destra. Ok. E poi il lato intestinale va bene? Sono abbastanza sicuro che vada bene visto che lo vedo. Sì. Ok, quindi vuoi questo qui, e - qui in alto - quindi questo è a doppio braccio. Scusa, vuoi andare al rovescio - sull'intestino. Penso che ne serva uno lì alle 12. Sì, ne metteremo un paio nel mezzo. Questo è il punto d'angolo, quindi...

Quindi qui va - al rovescio. No, mi serve un altro punto. Taglia questa. Ti prendo delle forbici - taglia solo questa. Ne abbiamo fatto cadere uno, vero? Ok, quindi ne servono altri due tra qui, quindi io andrei al rovescio su entrambi i lati, quindi usa il braccio doppio, quindi. Ne serve un altro. Sì. Questo è un dritto per me. È un rovescio per te. Volevo dire quanto sia facile per me fare un dritto, e ovviamente l'ho reso difficile. Prendi quei due. Metti la bottiglia a bottone sopra. Ok, quindi al rovescio sul dotto biliare. Scatto. Stop. Questa volta dovrebbero essere due. Ok, allora lega quello. Forbici per me. Va bene, li taglio. Per me è semplicemente più facile entrare e uscire.

Ok, quindi abbiamo lavorato per un'ora e abbiamo fatto le due anastomosi più difficili. Cosa sai degli scarichi dopo Whipple? Di solito li lascio in giro fino al terzo giorno postoperatorio. Ok. Ancora una volta, dipende da cosa ne esce e da cosa si tratta dell'amilasi e da come appare. C'è stato recentemente pubblicato uno studio controllato randomizzato che valuta la differenza tra drenaggio e non drenaggio, ed è risultato molto deciso a favore della necessità di drenaggi. Va bene, tra poco prendiamo un'altra dose di irrigazione. Sì, gli scarichi sono molto simili alla religione. Tutti credono in ciò in cui credono. Quindi, irrigazione. Continua. Ok, va bene così. Ed è qui che diventa interessante. Devo togliere questo. Ecco il nostro - ecco il nostro arto, proprio qui. Sembra andare bene. Una bella finestra da chiudere. Sì, è una finestra un po' più ampia di quanto vorremmo.

CAPITOLO 8

Papà. Ti dispiace se - no, penso che - no, non mi dispiace, ma penso che possiamo semplicemente chiuderla. Chiudila intorno - sì, quindi vai all'apice dell'intestino, proprio lì. E poi un piccolo morso. C'è un recipiente che sta funzionando proprio lì. Per me va bene. Perché non ne metti un paio lì dentro? Legali semplicemente - legali man mano. Tu scende. Stitch, grazie. Quindi, ogni volta che hai un difetto mesenterico, fai passare un anello, devi sempre fissarlo perché tutto potrebbe semplicemente peristaltizzare fino a lì, e tutto l'intestino tenue possa essere coinvolto in quell'anastomosi a un certo punto. Ok, quindi mettine un'altra proprio lì accanto al mesenterio, nella parte più bassa di quello. Fino al - sì. Sì, si cattura anche un po' del mesocolon. Penso che uno - uno proprio al centro dovrebbe andare bene lì, Andrew.

Ok, ecco il tuo arto pancreaticobiliare. Non vedo alcuna perdita di bile. Sembra abbastanza buono lì. Ecco il nostro... Quindi adesso, tieni su questo. Ora dobbiamo trovare il nostro duodeno, che è proprio qui. Quindi vogliamo portare l'anastomosi - sarà fatta per l'anti-colica. Quindi avremmo potuto farlo prima di portarlo lì, ma molti di noi - sai, tutti hanno ancora un pregiudizio. Mi piace farlo contro le coliche perché penso che questo protegga dal ritardo svuotamento gastrico. Quindi prendi semplicemente la cauterizzazione. Bovie. Quindi fai solo un piccolo buco proprio lì. Ok, quindi prendi il tuo armonico e fallo più o meno della dimensione di un anello dell'intestino tenue. Posso avere un... l'armonico, per favore? Lo prendi - se lo prendi dritto giù, c'è un recipiente che ti mancherai. Sì, un po' verso di me, proprio lì. Ok, dovrebbe bastare.

Ok, ecco dove si manifesta, quindi tieni alto quello. Lo porterò attraverso un altro piccolo difetto che abbiamo appena fatto, come questo. Assicurati che non sia storta. Sta arrivando dritto su. Ok, allora tu - tu lo tieni così, Andrew. E poi questa situazione viene fuori così. Posso avere un punto seta, per favore? Ok, va bene. Proprio al confine antimesenterico. Sì. È un'anastomosi più facile che si possa fare perché è da un lato all'altro e una buona corrispondenza di dimensioni. Punti e schiocca. E prima fai due angoli, giusto? Sì - giusto, ma non ci arrivo - proprio lì. Non esagerare perché si allungherà. DeBakey è per me. Un altro schiocco. Ok, allora tira indietro questo, così. Lascia che ti mostri. Quindi vuoi fare la tua enterotomia proprio qui. Quindi vai - sì. Io vado proprio nel mezzo. Portala quasi fino alla linea delle graffette, non proprio - abbastanza vicina. Stitch. Ok. Quindi lo fai così? Quindi spari direttamente dall'altra parte? Sì. Ok. Va bene, prende il tuo angolo. Legalo. Servono due Vicryl 3-0 sugli aghi SH, aggiunti. Scatto. Ok, ora te ne porgo un paio, ma devi dimostrarmi che è un paio facendoli scorrere un po'. Ok. Dimostra a te stesso - non a me.

Cosa ne pensate del ketorolac per lei? Non ho alcun problema con questo. Cauterizzazione. Noi amputiamo solo la linea delle graffette. Oh, stiamo parlando dell'uso di questo come - sai cos'è un blocco antidolorifico per discectomia chimica? Sai, per il dolore da cancro al pancreas - dove iniettate - sì, l'ho visto fare praticamente, sai, solo per quello. Sì. Beh, c'è un membro del tuo corpo docente - un altro membro pensa che potrebbe aiutare con il dolore post-operatorio. Ha molto senso. A me no. No? Perché - il motivo per cui non mi piace è che influisce sulle fibre viscerali, quindi - giusto - un piccolo puntino, punto - e l'ultima volta che ho sentito, il pancreas non sentiva davvero dolore quando ci mettevi un punto. L'intestino non sente dolore a meno che non sia disteso. Va bene, dritto avanti. Prendo il muro di fondo. Un'altra forbici. Legalo. Sì. Proprio qui nell'angolo. Ok, quindi blocca mentre vai. Sparala dritta, sì. Se entri nell'ago ad angolo retto rispetto alla mucosa - basta infilarlo dritto e ottieni lo spessore completo. Perfetto. Forse solo un po' più vicino.

Vedi, io - non l'avrei mai portata così. L'avrei semplicemente sparato. L'avresti semplicemente sparato? Toglilo e basta. Tiralo fuori. Tiralo fuori. Sembrava proprio che fossimo all'angolo lì. Quando arrivi all'angolo, lo spari dritto così. Quindi, quello che fai è tenere aperto questo così e allinearlo così da poterlo sparare dritto. Capito. E ora sparala dritta verso questo angolo. Tirala - tirala fino in fondo. Ok, e poi di nuovo nell'angolo. Di nuovo dall'esterno nell'angolo. Ok, ora tirala fuori e inizia la Connell sopra. Ok, perché non ti fermi qui a dare questo - per favore, Laura, tieni quello. Non è difficile - basta mettere un po' di tensione e tenerlo così. Ok, quindi ora sei dentro, quindi vuoi portarlo fuori nell'angolo. Iniziare ora qui? No, io tornerei solo all'angolo ancora una volta, appena dentro. Bene, ora - ora portalo su. Quindi hai una buona corrispondenza di dimensioni, quindi ora puoi iniziare il canale dall'alto. Forse puoi farlo con un solo punto - o un solo lancio - in alto, cioè il tema del duodeno.

Voglio dire, sono fuori verso dentro. Qui dentro vai fuori-dentro, giusto? Sì, ma io prenderei il duodeno - sì. E tiralo indietro, e fallo in un solo lancio - fallo in un solo lancio. Ok, allora metti la tua cosa lì dentro, e prendine un altro come hai appena fatto. Quindi l'interno - probabilmente devi farlo in due. Io farei solo un... uno più semplice? Fai semplicemente un punto Lembert - un punto trasversale Lembert o Halsted proprio lì. Più stretto - un po' più stretto di così. Bene, grazie. Forbici. Quindi è perfetto. Quel punto che hai appena messo era perfetto perché non lo vuoi - vuoi pensarci - diciamo che qui hai due montagne: la montagna sull'intestino tenue e la montagna sul duodeno. Quindi entri all'apice della montagna sull'intestino tenue, scendi nella valle, tiri indietro e torni a scendere nella valle - e la tiri su. Perché se semplicemente tiri indietro e ottieni un po' più di profondità, ottieni molto più spessore sull'intestino senza avanzare. Sai, non vuoi girarlo perché crea un edema nell'anastomosi. Metti uno tra quei due, vuoi? So che c'è quella vena proprio lì, ma la manco. Sparala dritta dall'altra parte.

Ok, prossima cucitura per me. Ok, Andrew, tieni quell'angolo su per me. Lo fai solo uscendo da questo angolo solo per essere sicuro - solo perché posso esporlo per te così come tu puoi farlo per me e... Ok, ora ti chiedi perché abbiamo fatto quel piccolo buco nel me-omentum, giusto? Lo abbassiamo. Possiamo semplicemente appoggiare l'omentum sopra. Quindi cuci. Quindi in qualche modo protegge l'anastomosi nel caso in cui il paziente abbia una piccola infezione della ferita fasciale di questo tipo. Quindi cattura un po' di jegiuno.

CAPITOLO 9

Posso avere le forbici pesanti, per favore? Stop. Prendi l'altro. Ok. Sì, è uno - l'ho preso a Baltimora su Broadway, un monumento che usano, uno strumento abbastanza comune lì. Sul grande mercato secondario, i tecnici prendevano questi e li vendevano per strada. Alza ora. Ok, quindi... Sembra tutto a posto, eh? Ok, ora prendiamo uno scarico. Tirala da qui. Il primo, quello inferiore, e possiamo posarlo praticamente sotto il pancreas. Tieni su quello. Sotto l'albero biliare. Mayo curva, per favore. Assicurati che sia... Ok, quindi è questo - siamo sopra il dotto biliare. Proprio qui accanto all'anastomosi pancreatica. Quindi taglia un po' Un po' di quello proprio lì. Lo metti un po' sotto - la parte superiore va anteriormente. Ecco dove voglio che arriviamo - proprio sotto lì. Girando a sinistra e a destra. Ritiro per me. È un po' alto - questo è il mio problema. Per favore, tieni questo. Non vuole sdraiarsi dove voglio che si appoggi. Va bene. Ecco bene, proprio lì. Quindi si taglia un po' di più - è parte del problema. Forbici.

Bene, ora quelle forbici come ha detto lui. Ha una piccola ferita da puntura, proprio lì, dritta giù. Li ho presi. Hai ancora un silk o Vicryl o qualcosa del genere? 3-0 Vicryl. Tirarlo un po'? Sì - sì, proprio qui. Hai finito tutti i tuoi casi? Ne ho un altro questo pomeriggio. Ok. Bene, beh, è andata abbastanza bene per questa bambina. Sì, sarebbe fantastico. Non voglio coprire il tubo, voglio coprire l'enterotomia - perché quando lo togliamo, voglio che sigilli all'enterotomia, quindi... Quindi - Caitlin è ancora in turno di notte? Svuota il punto. Attento ora. Sì. Un po' di nylon? Sì, sarà una buona cosa. Quindi fissa prima quello, e prenderò un anello PDS e uno ampio malleabile. Va bene, possiamo avere l'altro PDS numero uno? Bene signori, credo che abbiamo finito.