• 1. चीरा और एक्सपोजर
  • 2. विस्तारित कोचर पैंतरेबाज़ी
  • 3. कोलेसिस्टेक्टोमी और पोर्टल विच्छेदन
  • 4. जुटाव और ग्रहणी और अग्न्याशय के Transection
  • 5. जुटाव और Jejunum के विभाजन
  • 6. Pancreaticojejunostomy
  • 7. Hepaticojejunostomy
  • 8. Duodenojejunostomy
  • 9. बंद करना
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अग्न्याशय के एकाधिक अंतःस्रावी नियोप्लासिया के लिए व्हिपल प्रक्रिया

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Keith Lillemoe, MD, Andrew Loehrer, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

ठीक। चाकू, कृपया। तो क्यों नहीं हम बस के बारे में यहाँ से नीचे umbilicus के बहुत ऊपर के लिए नीचे जाना है? ठीक है, हम शुरू कर रहे हैं। चीरा। अब जैसा कि मैंने कहा, मैं मिडलाइन पसंद करता हूं, लेकिन आप इसे एक सबकोस्टल, द्विपक्षीय उप-तटीय के माध्यम से कर सकते हैं, जो भी हो - जो भी आप पसंद करते हैं। बस आप के लिए मध्य रेखा खोजने के लिए जा रहा है। याद रखें, हम - मुझे नहीं पता कि हमने दूसरे दिन ऐसा किया था या नहीं, लेकिन - लेकिन बस - जब आप वसा को शेव कर रहे हैं, तो आप पूर्वकाल में चीरा नहीं बनाते हैं? मैं वास्तव में इसे पहले खोजने की कोशिश करता हूं। जो वहीं है। आप एक cautery के साथ बाकी कर सकते हैं। काटना! मैं हमेशा पेट में थोड़ा अतिरिक्त समय बिताने की कोशिश करता हूं क्योंकि यह है - यदि आप मध्यरेखा में रहते हैं, तो आपको इस बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है कि पूर्वकाल म्यान कहां है और पीछे का म्यान, और मामले के अंत में जब आप थके हुए हैं और बस तेजी से बंद करना चाहते हैं, तो यह सिर्फ ...

यदि आप कर सकते हैं तो चीरा के नीचे इसे थोड़ा सा खड़ा करें। ठीक है, और यहाँ नीचे बस थोड़ा और अधिक। वहाँ हम हैं। आगे बढ़ो और अपनी उंगलियों को अंदर रखो। हाँ अच्छा है। चलो आगे बढ़ते हैं और यहां के माध्यम से फाल्सीफॉर्म को ऊपर ले जाते हैं। एक जोड़ी केली, कृपया। इसे वहां तक सभी तरह से ले जाएं। मेट्ज़ । लौरा के लिए लंबे Metz. आपका एनजी ट्यूब एकदम सही है, इसलिए आप इसे टेप कर सकते हैं। आप जानते हैं, इमेजिंग किसी भी मेटास्टैटिक बीमारी को नहीं दिखाती है, लेकिन जाहिर है, ये चीजें मेटास्टेसाइज़ कर सकती हैं। इसलिए हम एक नज़र रखना चाहते हैं और महसूस करना चाहते हैं और ठीक होना चाहते हैं। ठीक होने के लिए वहां पर दिखता है। ठीक है, चलो Bookwalter retractor है, कृपया. यहाँ पर एक और ले लो। धन्यवाद, एंड्रयू। तो ले लो - चलो अब इसे नीचे ले लो, बस थोड़ा और। काउटरी । ठीक। ठीक है, आपके पास एक और है? ठीक है, उस पर बड़ा टग, एंड्रयू। ठीक है, इसलिए अन्वेषण से कोई मेटास्टैटिक बीमारी का पता चलता है, इसलिए अब हम जिगर से टोल्ट की सफेद रेखा से बाहर सही बृहदान्त्र को जुटाने जा रहे हैं।

अध्याय 2

विस्तारक के साथ Bovie. हाँ। हाँ कृपया। तो आप बस अपनी उंगली को यहां रख सकते हैं - आप द्रव्यमान महसूस कर सकते हैं। यह एक छोटी गोल्फ गेंद की तरह है जो पहले से ही उसके अग्न्याशय से बाहर निकल रही है। हम सिर्फ जिगर के लिए बृहदान्त्र के कुछ आसंजन नीचे ले जा रहे हैं। तो यहाँ वेना कावा के माध्यम से अपना रास्ता दिखाने के लिए शुरू कर रहा है. हम पहले से ही कुछ हद तक हमारे कोचर पैंतरेबाज़ी शुरू कर रहे हैं। थोड़ा खून बह रहा है वहाँ सही. हाँ, यहाँ पर थोड़ा आगे तो. वह हमारी मदद कर रही है। अग्न्याशय का सिर एक या दो सेकंड में यहां घाव से लगभग बाहर होने जा रहा है। ठीक। उस छोटे से बिट को वहां ले लो। इसलिए मैं अपने कोचर पैंतरेबाज़ी को ट्रेट्ज़ के स्नायुबंधन के लिए सभी तरह से विस्तारित करता हूं। तो वह अंततः के करीब के माध्यम से पॉप करने के लिए जा रहा है - ठीक है, हाँ - अंततः के माध्यम से पॉप करने के लिए जा रहा है और विपरीत पक्ष के लिए हो. जब वह ऐसा करता है, तो वह होने जा रहा है - अब मुझे अपनी उंगलियों में ग्रहणी मिल गई है। वहीं - मुझे लगता है कि अगर आप वहां से गुजरते हैं तो आप इसके माध्यम से होंगे। ग्रहणी के उस किनारे पर सही रहें - ठीक वहीं। यह सब सामान वहां जा सकता है। इसे वहां ले जाइए। ठीक। आप बस वहाँ के बारे में हैं, एंड्रयू। उस छोटी सी जगह को देखते हैं? उस के माध्यम से सही जाओ। ठीक। अच्छा। अब यह सब ले लो। यह सब जा सकता है। अब यह आईएमवी है, इसलिए वहां बस थोड़ा और अधिक लें।

ठीक है, तो अब हम यहाँ पर जाने के लिए बस तुम Treitz पक्ष के स्नायुबंधन पर शरीर रचना विज्ञान दिखाने के लिए जा रहे हैं. यहाँ Treitz के स्नायुबंधन है. यहाँ आईएमवी है - ठीक है। तो अगर आप देखते हैं, तो यहां अवर मेसेन्टेरिक नस आ रही है। हम नहीं जानते कि यह कहां स्प्लेनिक या जो कुछ भी शामिल होता है, लेकिन यह निश्चित रूप से वहां दिखाई देता है। तो हम Treitz के स्नायुबंधन के सबसे मिल गया है जुटाया है, लेकिन - लेकिन एंड्रयू बस यहाँ के माध्यम से popped. ठीक है, मुझे लगता है कि यह काफी अच्छा है। तो यह सब फिर से वहां वापस छोड़ दें। सब कुछ वापस धक्का. तो यहाँ ग्रहणी है, ग्रहणी के सी लूप. यहां अग्न्याशय का सिर है, और यहां द्रव्यमान है - स्पष्ट रूप से, लगभग गोल्फ गेंद के आकार के घाव की तरह। नरम और मोटा की तरह, लेकिन ऐसा लगता है कि यह किसी भी जहाजों से अच्छी तरह से दूर है, लेकिन अब यह वह जगह है जहां हम अगले जाने जा रहे हैं - एसएमवी की पहचान करना है तो मेरे दिमाग में, यह मामले का एक महत्वपूर्ण घटक है क्योंकि यह वह जगह है जहां आप छोटे जहाजों को फाड़ सकते हैं और रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं। लेकिन किसी के रूप में पतली के रूप में वह है, हम वास्तव में है कि समस्या नहीं होनी चाहिए, तो अगर हम सिर्फ अच्छा और धीमी गति से जाना चाहिए ...

विकिरण के बिना इस सामान के अधिकांश - कैंसर के बिना - आप लगभग दूर धक्का दे सकते हैं। वहां एक जहाज है जिससे आप दूर रहना चाहते हैं। देखना? देखो, ये सभी जहाज नीचे छिपे हुए हैं। चलो यहां सभी तरह से काम करते हैं। जितना अधिक आप जुटाते हैं, उतना ही अधिक नस सिर्फ बाहर पॉप करने जा रही है। ठीक है, चलो यहाँ पर चलते हैं। उस किनारे पर सही - यह सब कुछ भी नहीं है जो मुझे लगता है। ठीक है, वह सब सामान - इसलिए वहां ट्रेट्ज़ का आपका स्नायुबंधन है, इसलिए यह सब नीचे ले जाएं।

बेहतर मेसेन्टेरिक नस को खोजने के कई तरीके हैं, लेकिन देखें कि यह यहां आना शुरू हो रहा है। आप नीचे मध्य शूल शाखाओं का पालन कर सकते हैं, लेकिन मेरे लिए कुंजी इसे जुटा रही है ताकि आप एक छेद में काम न कर सकें और इसकी शाखाओं को देखना शुरू कर सकें। तो सज्जन, हम अभी एसएमवी में आ रहे हैं, इसे क्षेत्र के बीच में अच्छी तरह से उजागर कर रहे हैं, और आमतौर पर - आमतौर पर तीन शाखाएं होती हैं। ठीक है, मैं आपको यह कहने जा रहा हूं, और मैं चाहता हूं कि आप उन्हें मेरे लिए गिनें, ठीक है लौरा? ठीक। बहुत खूबसूरत। क्या आप इस छोटी सी शाखा को यहीं देखते हैं? आमतौर पर तीन शाखाएं होती हैं। एक है जो अग्न्याशय के सिर पर जाता है। वहाँ है - यह एक वास्तव में एक नहीं है. यह एक पार्श्व शाखा की तरह है। तो आमतौर पर यह ट्रंक यहीं होता है। यह ट्रंक आमतौर पर सीधे पूर्वकाल में आता है, और इसमें से तीन शाखाएं बंद होती हैं। तो अग्न्याशय के सिर पर जा रहा है, एक यहां बृहदान्त्र में जा रहा है, और फिर गैस्ट्रोएपिप्लोइक शाखा कुछ बिंदु पर भी नीचे आ जाएगी, इसलिए। ठीक है, तो, बस धीरे से इन उजागर रखने के लिए जा रहा है. लेकिन यह वह ट्रंक है, और एक बार जब आप उस ट्रंक को लिगेट कर लेते हैं, तो आपको वास्तव में सब कुछ उजागर करना चाहिए।

तो पहली शाखा - क्या मुझे एक सही कोण मिल सकता है, कृपया? 2-0 सिल्क टाई। तो, हम इसे बाद में लेंगे, लेकिन यह ऐसा है - लगभग पहली जेजुनल शाखा की तरह। लेकिन यह एक ... ठीक। और अगर आपको याद है, तो मैं चाहता हूं कि आप इसे वहां खींचें, और फिर हम नमूना पक्ष पर क्लैंप करेंगे। ठीक है, टाई. अब वह पहले टिश्यू काटने जा रहा है। अब आप टांका काट सकते हैं। मैं एक और टाई मिल सकता है? दूसरे को प्राप्त करें। ठीक है, काटें। पूर्ण। तो एक बात बहुत महत्वपूर्ण है जब आप कटौती करते हैं, ठीक है? विशेष रूप से यहां, जब तक आप नहीं करते हैं तब तक वापस झटका न दें - आपने टांके को काटते हुए देखा है, क्योंकि यदि आप एक को काटते हैं और आप वापस झटका देते हैं और यह चिपक जाता है, तो आप उस टाई को उलट सकते हैं, और अचानक हमें थोड़ा छेद मिल गया - यहां देखें। मैं एक छोटे से खून देख रहा हूँ - कहीं से खून आ रहा है, तो मेरे लिए यह पकड़ो. कटौती। यह प्रमुख शाखाओं में से एक नहीं है, लेकिन यह बहुत अच्छा है, इसलिए। सिर्फ इसलिए कि हम किसी भी अतिरिक्त रक्त को खोना नहीं चाहते हैं, और हम नहीं चाहते हैं ... हम क्या कर रहे हैं - नहीं, हम एसएमवी की प्रमुख शाखाओं हो रही है - वास्तव में ट्यूमर के साथ कुछ भी नहीं करना है। वे अग्न्याशय के सिर के लिए सिर्फ प्राकृतिक शाखाएं हैं, इसलिए। ट्यूमर नहीं करता है - मेरा मतलब है, जाहिर है, ट्यूमर की संवहनी, लेकिन यह नहीं है - ये प्रत्यक्ष ट्यूमर शाखाएं नहीं हैं।

वह एक छोटा सा Metz ले जाएगा, कृपया. यहाँ शाखा बृहदान्त्र से नीचे आ रही है वहाँ. तो एक जो हमने नहीं देखा है वह है ... तो मुझे एक श्मिट है, कृपया. और वहाँ ट्रंक है, ठीक वहीं। उस ट्रंक के नीचे थोड़ा सा छोड़ दें। ठीक है, तो इसे मेरी ओर खींचो। और फिर, ठीक है। तो यह शाखा नंबर दो है। बस आपको बताना - युक्तियाँ महान नहीं हैं। हालांकि मैंने आपको इसके बारे में शिकायत करते हुए नहीं सुना।

ठीक है, तो इसे एक और बार पकड़ो। मैं अब gastroepiploic खोजना चाहते हैं. तो लौरा, एक बार जब आप उन शाखाओं को लिगेट कर लेते हैं, तो पोर्टल शिरा एसएमवी के लिए कोई पूर्वकाल शाखाएं नहीं होती हैं, इसलिए आप बस धीरे से इसे धक्का दे सकते हैं। तो हम मिल गया - सुरंग के नीचे की तरह - नीचे - नीचे - अग्न्याशय की गर्दन के नीचे उजागर किया, और मुझे लगता है कि क्या हुआ कि हम gastroepiploic शाखा ले लिया है जब हम इसे ले लिया. मुझे लगता है कि यह यहां से भी नीचे आता है। ठीक है, तो चलो थोड़ी देर के लिए इसे अकेला छोड़ दें।

अध्याय 3

ठीक। तो अब हम - हमने अग्न्याशय की गर्दन के स्तर के नीचे विच्छेदन पूरा कर लिया है। अब हमें इसे पूरा करने की आवश्यकता है - इसके ऊपर, और ऐसा करने के लिए, क्योंकि हमें यकीन है कि हम एक व्हिपल करने जा रहे हैं, हम पित्त के पेड़ को जुटाने जा रहे हैं, सामान्य पित्त नलिका को विभाजित करने जा रहे हैं, पोर्टल शिरा को पूर्वकाल से उजागर करते हैं, और फिर पार्श्व रूप से आगे बढ़ते हैं। तो Laurel करने के लिए DeBakey की जोड़ी, कृपया. ठीक है, आपने कभी ऐसा किया है? नहीं, मैंने नहीं किया है। बढ़िया, यह एक कठिन उबला हुआ अंडा लेने की तरह है, और आप खोल को बंद करने जा रहे हैं, इसलिए इस ऊतक को यहां पकड़ो - यह बहुत कागज-पतला है - और बस इसे ऊतक के माध्यम से थोड़ा सा एक्साइज करें। ठीक। थोड़ा गहरा। हाँ अच्छा है। तो आपके स्तर हैं, इसलिए इसके माध्यम से जाएं। ठीक है, यह सब बंद ले लो - यह, सही है। हाँ, मुझे लगता है कि आप बहुत अच्छा कर रहे हैं, लेकिन कुछ ही सेकंड में जब यह मुश्किल हो रही है, हम - हम - हम अपने जोखिम को बदलने की जरूरत है - हम दोनों. तो यह सब नीचे ले लो। वहां चलते रहो। जारी रखो। ठीक है, तो अंततः, हम दो संरचनाओं पर आने जा रहे हैं, है ना? क्या आप जानते हैं कि वे दो संरचनाएं क्या हैं? मुझे यकीन नहीं है - आपको सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी को ढूंढना होगा। दाएँ। इसलिए, इसमें से थोड़ा और लें। तो यहां आम पित्त नलिका, नीली नलिका है। यहाँ सिस्टिक नलिका शायद यहाँ आ रही है. हमने इसे अभी तक नहीं देखा है, इसलिए हम इसे थोड़ा और उजागर करना चाहते हैं।

काम करें जहां से आपके पास विमान जा रहा है, ठीक है? तो वहाँ अपने सिस्टिक डक्ट सही वहाँ है, है ना? ठीक है, तो चलो बस एक रेशम टाई है। जाने दो। ठीक है, तो आप इसे ऊपर खींचते हैं। अब मुझे लगता है कि अगर आप एंड्रयू को इस तरह से लेते हैं और इसे चौड़ा करते हैं, तो आप देखेंगे कि सिस्टिक डक्ट शायद यहां नीचे है। तो यह शायद सिस्टिक धमनी है, जो आपके पास है, और यह शायद यहां सिस्टिक डक्ट है। तो चलो आगे बढ़ते हैं और इसे लागू करते हैं, तो क्या आप इसे मेरे लिए बांध सकते हैं, कृपया? पक्का।

ठीक है, इसलिए हम - हमने उस एक संरचना को झुकाया है। अब मुझे फिर से एक समकोण रखने दो। अब, हम सिस्टिक डक्ट को लिगेट नहीं करने जा रहे हैं, लेकिन अगर हम सिर्फ पित्ताशय की थैली को बाहर निकाल रहे थे, तो हम बस यहां क्लैंप करते हैं, यहां क्लैंप करते हैं। लेकिन हम आम वाहिनी के चारों ओर जाने के लिए इसका उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए हम इस चेहरे को खोलने की कोशिश करने जा रहे हैं। यहाँ आम पित्त नलिका है. इसलिए हम इसे थोड़ा और खोलना चाहते हैं ताकि हम आम पित्त नलिका के आसपास पहुंच सकें। मैं इसे भी बांधूंगा। 2-0 टाई. वहाँ छोटी छोटी संरचना - हो सकता है ... ठीक है, तो। तो अब चलो इसे थोड़ा सा खोलने की कोशिश करते हैं, इसलिए मैं उस ऊतक को उठाऊंगा और बस इसे थोड़ा सा स्कोर करूंगा। मुझे नहीं लगता कि वहाँ कुछ भी है - आप उस के माध्यम से चर्चा कर सकते हैं मुझे लगता है. अच्छा खूबसूरत सिस्टिक वाहिनी. ओह, इस सामान को यहाँ देखते हैं, एंड्रयू? इसे साफ करें।

तो हम आम पित्त नली के पीछे हैं, पोर्टल नस के लिए पार्श्व। क्या कोई संरचना है जिसे हमें वहां के बारे में पता होना चाहिए - जैसा कि हम इस सामान को जुटा रहे हैं? वहाँ वापस कि सब कुछ देखते हैं? बस इसे ले लो। तो आम पित्त नलिका के पीछे इस क्षेत्र में की तरह, दाईं ओर पोर्टल नस से सटे. तो यकृत धमनी यहाँ है। आप यकृत धमनी पंपिंग देख सकते हैं। चलो बस कल्पना करते हैं - - - एक बल संरचना चल रही है - पोत लूप, कृपया - एक बल संरचना चल रही है जहां मेरा क्लैंप होगा। तो यह एक है - हम आम पित्त नलिका के चारों ओर एक लूप पारित कर रहे हैं। यहाँ। आकस्मिक। आकस्मिक। तो क्या आपने कभी सही यकृत धमनी को प्रतिस्थापित करने के बारे में सुना है? नहीं, मैं नहीं। तो एक प्रतिस्थापित यकृत धमनी एसएमए से बाहर आती है और यहां के साथ सही चलती है, और इसलिए यह एक विसंगति है जो पीएल है - लगभग 18% लोगों में मौजूद है। और जब आप व्हिपल कर रहे होते हैं, तो आपको इसके बारे में पता होना चाहिए क्योंकि जैसा कि आप यह सब विच्छेदन कर रहे हैं, हम करने के लिए तैयार हैं, आप इसे घायल कर सकते हैं।

एंड्रयू, मुझे लगता है, मैं यहाँ पित्त नलिका को विभाजित करने के लिए तैयार हूँ। चलो इसे सही पर ले लो जहां सिस्टिक नलिका में आता है। तो चलो इसे इस तरह से खींचते हैं। इस सामान का थोड़ा और यहाँ ले लो। आप यकृत धमनी को वहां से दूर स्पंदित करते हुए देख सकते हैं। आप उन्हें सीटी स्कैन पर देख सकते हैं यदि उन्होंने एक अच्छा धमनी चरण अध्ययन किया है, और आपके साथ ईमानदार होने के लिए, इस युवा महिला पर, यह - मुझे यकीन है कि यह अच्छी तरह से पर्याप्त अध्ययन था। इसलिए अगर हम किसी ऐसे व्यक्ति को देखते हैं, जो आपको पता है, अग्नाशय के कैंसर के लिए काम किया जा रहा है, और हम यह देखना चाहते हैं कि सभी जहाजऔर सामान कहां हैं, तो हम बहुत आग्रही हैं कि हमारे पास दोहरी चरण है। तो बस इसे विभाजित करें। इसलिए हम आम पित्त नलिका को विभाजित करने जा रहे हैं। यहाँ, मैं सिर्फ एक cautery के साथ विभाजित. आप एक है - की तरह, एक - एक बुलडॉग? छोटे बुलडॉग? आप एक वक्र चाहते हैं, या आप थोड़ा चाहते हैं ...? वक्र ठीक हो जाएगा। तो इस युवा महिला के साथ यह समस्या है। देखो कि यह पित्त नलिका कितनी छोटी है - कुछ बिंदु पर पुनर्निर्माण करने के लिए मजेदार नहीं होने जा रहा है, लेकिन ...

तो एंड्रयू, बस इसे उठाओ। अब इस महिला के बारे में अच्छी बात के रूप में विरोध के रूप में - बस इस तरह से पित्त नलिका उठाओ. बुलडॉग ले लो - क्या उसके पास स्टेंट नहीं है, इसलिए मेरा अनुमान है कि उसका पित्त पूरी तरह से बाँझ है। ठीक? तो हमें यहां उसकी पित्ताशय की थैली मिली, इसलिए यह सब लिम्फ है। कृपया इसे पकड़ो। दाईं ओर यह सब लिम्फ नोड ऊतक है, और यह वह जगह है जहां प्रतिस्थापित सही यकृत होगा यदि हम इसके लिए महसूस करते हैं। और हम बस थोड़ा सावधान रहने जा रहे हैं। आप हार्मोनिक है? तो हम सिर्फ hemostasis के लिए हार्मोनिक के साथ इस के माध्यम से जाने के लिए जा रहे हैं क्योंकि वहाँ छोटे लिम्फ नोड्स और यहाँ में छोटे जहाजों और ... नस से दूर रहें। ठीक है, थोड़ा और आगे बढ़ो। वास्तव में, cautery यहाँ ठीक हो जाएगा. हाँ। बोवी, कृपया। उन पार्श्व लसीकाओं के लिए हार्मोनिक का उपयोग करें? शायद इसके साथ ऐसा करें - हाँ, हम इसे पाठ्यक्रम के माध्यम से कई बार उपयोग करेंगे, लेकिन कुछ भी जो ऐसा लगता है कि इसमें एक जहाज हो सकता है। इस तरह - हम इसके साथ ऐसा कर सकते हैं। हार्मोनिक, कृपया। हम आगे-पीछे जाएंगे। यहां हमारे पीछे पोर्टल नस है। उस पर खींचो, एंड्रयू। Cautery यहाँ थोड़ा और अधिक.

तो यहां यकृत धमनी है, तो क्या एक और संरचना है जिसे हम किसी बिंदु पर खोजने के बारे में सोच रहे हैं? तो हम gastroduodenal धमनी के लिए देख रहे होंगे. दाएँ। वास्तव में, शायद अभी के बारे में सही है। बाँध। आप चाहते हैं कि मैं इसे बांध दूं या लिगेचर? हम इसे बांध देंगे - हालांकि पहले इसके चारों ओर एक टाई डालें। बस इसे इस तरह से खींचने के लिए जा रहा है। बस यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा है कि इससे पहले कि हम इसे बांधें - जीडीए वहां सही हो सकता है। बस - बस अभी के लिए इसे क्लैंप करें। हम इसे अभी तक काफी टाई नहीं करने जा रहे हैं। क्या आपके पास क्लैंप है? नहीं, बस एक तस्वीर। तो कारण मैं कर रहा हूँ - मैं - मैं कुछ भी clamping पसंद नहीं है जब तक मैं वास्तव में कुछ कारणों के लिए जीडीए मिल गया है. नंबर एक, तो मेरे - उसकी तरह, यह बहुत छोटा हो सकता है। तो मैं - मुझे पूरा यकीन है कि मुझे पता है कि यकृत कहां है, और मुझे पूरा यकीन है कि यह सिर्फ एक छोटी सी शिरापरक शाखा है - लेकिन मैं वास्तव में जानना चाहता हूं कि मैं इसे लेने से पहले जीडीए के आसपास हो रहा हूं।

यहां बस थोड़ा सा काम करें। वहाँ उस सामान में से कुछ उठाओ, एंड्रयू. आप बस इसे वहां खींचते हैं। तो मेरा अनुमान है कि जीडीए सही वहाँ है. लेकिन - और इसलिए हम अंततः उस सामान को लिगेट करेंगे। बोवी, कृपया। इस सामान को फिर से उठाओ, एंड्रयू। इसे बांधें। ठीक है, आप हमें एक डिस्पोजेबल जीआईए 60 क्यों नहीं देते हैं? कृपया, क्या मुझे टाई मिल सकती है? हमें इस पर एक रीलोड की आवश्यकता होगी।

अध्याय 4

ठीक है, तो यहाँ सही यहाँ pylorus है. आगे बढ़ो और का एक लग रहा है ले लो - pylorus लग रहा है. आगे बढ़ो। तो लकीर के दो प्रकार है. क्लासिक अग्नाशयीओड्यूडेनेक्टोमी या पाइलोरस-संरक्षण है। लेकिन इसे कई संभावित यादृच्छिक परीक्षणों द्वारा देखा गया है, और किसी ने भी कभी भी एक लाभ नहीं दिखाया है - एक दूसरे पर - देरी से गैस्ट्रिक खाली करने के संबंध में, जटिलताओं के संबंध में, किसी भी चीज़ के संबंध में। तो आप - मूल रूप से, लोग बस वही करते हैं जो वे सबसे अधिक आरामदायक महसूस करते हैं। तो हम अभी जो ले रहे हैं वह सही गैस्ट्रिक है। आप शायद इसे एक टाई के साथ ले सकते हैं। मैं - सबसे अधिक - उन यादृच्छिक अध्ययनों में से हर एक से पता चला है कि पाइलोरस-संरक्षण वास्तव में क्लासिक की तुलना में करने के लिए तेज है क्योंकि आपके पास मूल रूप से क्लासिक के साथ दो स्टेपल लाइनें हैं। आपके पास कम वक्रता और टांका है - कैंची - एंड्रयू के लिए मेटज़ेनबाम है। जैसा कि आप देखेंगे, हमारे पास करने के लिए एक छोटा, एकल ग्रहणी एनास्टोमोसिस होगा। ठीक है, अपनी कैंची वापस ले लो। ठीक है, तो अब हम इस तरफ gastroepiploic खोजने के लिए है। और मैं शायद होगा ... सुसंगत? या टाई? उस के लिए हार्मोनिक.

क्या आप Reglan का उपयोग करने से पहले एक निश्चित समय की प्रतीक्षा करते हैं? तो मैं आमतौर पर - एक। पोस्टऑपरेटिव दिन एक थोड़ा जल्दी होगा, लेकिन अगर - यदि आपके प्रश्न का उद्देश्य मुझसे पूछना है तो क्या मैं इसे बहुत जल्दी देने के बारे में चिंता करता हूं - मैं इसे टाई के साथ ले जाऊंगा। आह, कोई बात नहीं - आगे बढ़ो, हार्मोनिक का उपयोग करें। कोई बात नहीं। मुझे नहीं लगता कि यह है ... मुझे चिंता नहीं है कि यह आपके एनास्टोमोसिस के साथ अधिक प्रणोदन या मुद्दों का कारण बनता है, इसलिए नहीं। लेकिन आमतौर पर, आप जानते हैं, लोग एनजी ट्यूब को बाहर निकालते हैं - और जब वे इसे बाहर निकालते हैं तो उनके पेट खाली होते हैं, और उस बिंदु पर पहुंचने में एक दिन या उससे अधिक समय लगता है जहां वे महसूस करना शुरू करते हैं - आप इसे भी ले सकते हैं। ठीक है, चलो यहाँ पर वापस चलते हैं। चलो एक है - क्या आपके पास पेनरोज नाली है? हमें इसे थोड़ा बेहतर तरीके से साफ करने में सक्षम होना चाहिए।

ठीक। इसलिए हम लगभग 4 सेंटीमीटर ग्रहणी प्राप्त करने की कोशिश करते हैं। तो यहाँ अपने pylorus यहाँ सही है. ठीक है, लगभग 4 सेंटीमीटर की तरह दिखता है, इसलिए एंड्रयू मुझे लगता है कि आप बस थोड़ा और अधिक ले सकते हैं - थोड़ा और जुटाएं। ठीक है, तो जीआईए ... हाँ, बस थोड़ा सा अब ऊपर स्लाइड. हाँ अच्छा है। यह एकदम सही है। ठीक है, तो अब, यहाँ इस तरह से हमारा नमूना है। Gastroepiploic यहाँ सही है। गैस्ट्रोएपिप्लोइक निश्चित रूप से गैस्ट्रोड्यूडेनल का विस्तार है, है ना? तो यहाँ शायद gastroepiploic यहाँ सही है. गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस - आप देख सकते हैं कि यह वहां नीचे कैसे आता है। मैं आपको शर्त लगाता हूं - ठीक है - मैं आपको शर्त लगाता हूं कि यदि आप इसका पालन करते हैं तो हम इसे उस दूसरी तरफ झुकाते हैं, हम - हमारे पास यह है क्योंकि मैंने वादा किया था कि यह तीन शाखाएं होंगी और ... मेट्ज़ । यह काफी अच्छा है।

ठीक है, इसलिए अब हम पेट को रास्ते से बाहर धकेलने जा रहे हैं - जो काम करता है - और ऐसा करके, आप देखते हैं कि हम इसे कैसे धक्का देते हैं, यह वास्तव में अग्न्याशय की गर्दन को ऊपर लाता है। तो चलो इस किनारे के साथ यहां थोड़ा और काम करते हैं। मेरे लिए पिकअप. तो यकृत धमनी यहीं है, लौरा। मुझे लगता है कि जीडीए यहीं है, इसलिए कुछ भी नहीं है कि हम सभी के साथ पकड़ रहा है की यह छोटी सी बात अब जा सकते हैं. और मैं इस पक्ष को क्लैंप करने जा रहा हूं, और आप इसे बांध सकते हैं। फिर से, यह एक बड़ा लिम्फ नोड है। यह उसमें इतना बड़ा नहीं है, लेकिन जब आप अग्नाशय के कैंसर वाले किसी ऐसे व्यक्ति पर काम करते हैं जिसे पीलिया था, तो वह लिम्फ नोड कभी-कभी बहुत बड़ा हो जाता है। और इसलिए जब वे एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड करते हैं, तो वे वापस आएंगे और बड़े पेरी - निचले पोर्टल लिम्फ नोड्स कहेंगे।

मुझे लगता है कि मैं इसे ले जाऊंगा। हाँ, यह एक नस है। 2-0 टाई. तो यह सही है, वास्तव में एसएमवी पोर्टल नस के ठीक बाद अग्न्याशय के सिर पर - मुझे लगता है कि यह इस बिंदु पर एक पोर्टल नस है - अग्न्याशय की गर्दन के नीचे से गुजरता है, और यह बाहर आता है - पोर्टा के साथ चलना शुरू कर देता है। की तरह - वहाँ एक काफी पर्याप्त शिरापरक शाखा है कि - कि अग्न्याशय के सिर की तरह में फ़ीड करता है. फिर से, यदि आप इसके लिए नहीं देखते हैं और आप बस वहां के माध्यम से अपनी उंगली को विस्फोट करते हैं और उस विमान को विच्छेदित करने की कोशिश करते हैं, तो इसे बहुत, बहुत जल्दी से avulsed किया जा सकता है, इसलिए जटिलता से बचने का हिस्सा - ऑपरेटिव जटिलताएं - उन सभी को पहले हो रहा है। तो आप सीखते हैं कि कहां देखना है और ये समस्याएं कहां मौजूद हो सकती हैं। और वह नस एक बहुत ही सुसंगत खोज है, और यह हमेशा वहां और कभी-कभी होता है - यह लंबे समय तक था - लेकिन कभी-कभी, यह एक तरह का होता है - छोटा। हाँ। देखो, वहाँ यह है। यह है - यह छोटा है। उस छोटे से लुमेन को वहां देखें? हाँ। ठीक है, तो मैं क्या चाहता हूं कि आप एंड्रयू को दें - एक 5-0 प्रोलीन, कृपया। जीडीए एक 5-0 Prolene टांका लिगचर के साथ oversewn किया जा रहा है.

तो हम ऐसा क्यों कर रहे हैं? मेरा मतलब है, हमारे पास इस पर एक टाई है। इससे खून नहीं बह रहा है। खैर, मुझे पता है कि यह है ... क्या आप जानते हैं कि यह है? यह एक अग्नाशय के नीचे फिस्टुला की भयभीत जटिलताओं में से एक है एक जीडीए स्यूडोएन्यूरिज्म है। बिल्कुल सही है। तो यह कम से कम मौका कम से कम करता है, है ना? और यदि आप अग्नाशयी नालव्रण या पेरिएनास्टोमोटिक फोड़ा विकसित करने के उच्च, निम्न या मध्यम जोखिम को कहने जा रहे थे, तो क्या आप इस महिला के उच्च, निम्न या मध्यम जोखिम को कहेंगे? वह एक उच्च जोखिम है। हाँ, मैं कहूंगा कि वह उच्च जोखिम है। वह एक मिल गया है - वह एक छोटी सी वाहिनी होगी. उसके पास एक नरम अग्न्याशय होगा। तुम सही हो। यह एक सुरक्षा कवच है। यह जीडीए धमनी पर बेल्ट और निलंबित करने वाला है यदि वह रिसाव हो जाता है ताकि यह उड़ाने के लिए कम उपयुक्त हो। ठीक है, तो एंड्रयू, चलो अपने cautery ले लो और बस इसे विभाजित. आप देखते हैं कि वह टाई कहां है? बस इसे वहीं विभाजित करें। हम अभी अग्न्याशय को एक कैटरी के साथ विभाजित कर रहे हैं। हम सिर्फ लंबवत जाने जा रहे हैं? हाँ, पूरी तरह से लंबवत. अब अगर यह एक एडेनोकार्सिनोमा था, तो मैं इस मार्जिन को भेजूंगा, लेकिन मुझे लगता है कि यह बहुत अवास्तविक है कि हमें इसके बारे में कोई चिंता है। यह थोड़ा सा खून बहने वाला है, जो सामान्य है, क्योंकि अग्न्याशय में छोटे जहाजहैं।

ठीक। तो यहाँ अग्न्याशय के किनारे सही यहाँ है. कुछ बिंदु पर हम अग्नाशय की नली पाएंगे, लेकिन हम उसे अब सूखने जा रहे हैं। ठीक। तो हम बस यहां एक छोटा सा वेफर लेने जा रहे हैं। कर सकते हैं - आप यह कर सकते हैं। जैसा कि एंड्रयू ने कहा, यह है - ग्रंथि गर्म मक्खन की तरह है क्योंकि आप इसके माध्यम से काटते हैं। ठीक है, तो इसे यहां रखें, और मैं चाहता हूं कि आप उस ऊतक में 3-0 पॉप-ऑफ सिल्क डालें, ठीक है? यह अग्न्याशय का एक ताजा transacted अंत है. हम बस कर रहे हैं - यह बहुत अच्छी तरह से संवहनी है. अग्नाशयी वाहिनी है - बहुत छोटी। हम इसे आपको सिर्फ एक सेकंड में दिखाएंगे। कृपया, क्या मैं थोड़ी जांच कर सकता हूं? बस एक सेकंड पर पकड़ो, एंड्रयू। वहाँ डक्ट को देखें? वहाँ अग्नाशयी वाहिनी सही वहाँ है. जब तक यह नहीं है - हाँ, चलो अग्नाशय वाहिनी पर ज़ूम इन करते हैं। इसमें थोड़ी जांच यहां करें। यह सिर्फ इस तरह से सही में स्लाइड करता है। हाँ अच्छा है।

अध्याय 5

आप अग्न्याशय के बारे में सोचते हैं जैसे कि यह गर्दन है, है ना? हमने सिर्फ गर्दन को विभाजित किया। हमने इसे पलट दिया, इसलिए ट्यूमर यहां है जहां मेरे पोर हैं। तो uncinate इस तरह से चला जाता है, और यह SMV के तहत है - और यह एसएमए के खिलाफ abuts. और फिर, क्योंकि हम वास्तव में विशेष रूप से कैंसर के बारे में चिंतित नहीं हैं, इस पर हमला करते हुए, हम बस इसे जुटाने जा रहे हैं और हार्मोनिक के साथ इस सब के माध्यम से सही विस्फोट कर रहे हैं और नमूना जल्द ही उचित रूप से बाहर होना चाहिए। तो अब हम समीपस्थ jejunum के लिए जाने के लिए जा रहे हैं। बोवी, हाँ। तो वहाँ सही यहाँ Treitz के अपने स्नायुबंधन है. आइए हम सभी की पुष्टि करें - देखें, ट्रेट्ज़ का स्नायुबंधन। हम जो चाहते हैं वह वहां तक पहुंचने के लिए पर्याप्त लंबाई है। एक बड़ी लकीर की जरूरत नहीं है, इसलिए एंड्रयू, बस वहाँ के माध्यम से पॉप। ठीक है, और बस अपने हार्मोनिक मारा और इन सभी के माध्यम से जा रहा शुरू करते हैं। इस तरह - निश्चित रूप से मेरे पक्ष में।

तो आप संबंधों या क्लिप के साथ jejunal शाखाओं को विभाजित कर सकते हैं या - आप जानते हैं, मैं - मैंने पाया कि हार्मोनिक के बारे में के रूप में अच्छी तरह से कुछ भी काम करता है. मेरा ऐसा विचार नहीं है। सिलाई सच अग्नाशय लकीर मार्जिन निशान. ओह हाँ? ठीक है, चलो जीआईए लेते हैं और यहां कटौती करते हैं। तो कौन होगा - क्या आप जानते हैं कि इस सतह को कौन कवर कर रहा है? मुझसे नहीं होगा। हालांकि, मैं आपको बताना सुनिश्चित करूंगा। ठीक। ठीक है, इसलिए - इसलिए हमने आंत्र को दो स्थानों में विभाजित किया है। हमने पित्त नलिका को विभाजित किया। हमने अग्न्याशय को विभाजित किया है। तो जो कुछ भी विभाजित करने के लिए छोड़ दिया गया है वह अनसिनेट है। सुसंगत। तो - तो - बस - यदि आप पर पहुँच सकते हैं - बोवी, कृपया। उस सामान को इसके साथ ले लो - बोवी। ठीक है, शायद अब हार्मोनिक पर वापस आ गया है। आप सिर्फ आंत्र पर सही रहते हैं। क्या आप वहां उन बड़े जहाजों को देखते हैं? आप किसी भी तरह से उन में शामिल नहीं होना चाहते हैं, इसलिए ...

तो सर्जरी करने के बारे में मेरे पास एक दर्शन यह है कि आप हमेशा काम करने की कोशिश करते हैं जहां यह आसान है, और एक बार जब यह कहीं मुश्किल हो रहा है, तो आप किसी ऐसी जगह पर जाते हैं जहां यह आसान है। तो अब फिर से, इस महिला में आप देखते हैं कि uncinate कितना मोबाइल है - तो इस बड़े जहाज को यहां चलते हुए देखें? हाँ। यह पहली जेजुनल शाखा है। यह उन सभी चीजों को खिलाता है। इस सामान को यहाँ पार्श्व रूप से ले लो। तो यह एक शाखा है जिसे हम ले सकते हैं - लगभग हमेशा इसे लेने के लिए समाप्त होता है जब आपके पास एक अनसिनेट कैंसर होता है, लेकिन जब यह एसएमवी से बाहर आता है तो आप इसे सही तरीके से लेते हैं। हम इसे बाद में आपको दिखाएंगे।

तो अब हम Treitz के स्नायुबंधन में हैं. हम वास्तव में अब ग्रहणी के तीसरे और चौथे भाग को जुटा रहे हैं। यह ट्यूमर के माध्यम से आने के लिए शुरू कर दिया है। इसलिए हम इसे वापस यहां छोड़ने जा रहे हैं। इसे देखो - किसी ने उसके अग्न्याशय को चुरा लिया, है ना? अब वहां नहीं है। आप - आप पहुंचते हैं - आप इसे खींचते हैं और देखते हैं कि वह इस तरह से कितना जुटा हुआ है। तो अब हम बस उठा सकते हैं - हम बस इसे उठा सकते हैं। यह uncinate द्वारा tethered है. और इसलिए यह पहली जेजुनल शाखा है, और इसलिए यदि आपको अनसिनेट का कैंसर हो गया है, तो यह है - यह है - आपको इसे वहां से छीलना होगा और - या आप कभी-कभी इसमें शामिल हो जाते हैं।

तो अब हम धीरे-धीरे इस सब के माध्यम से जाकर उस शाखा को बचा सकते हैं। चलो वास्तव में इसे बांधते हैं, एंड्रयू। ठीक। हाँ। द्रव्यमान वहां सही है, और - और फिर से, क्योंकि यह न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर है, हमें चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। यह है - यह किसी भी आक्रमण की संभावना नहीं है, और सीटी इमेजिंग से पता चलता है कि यह सिर्फ सभी सामान्य अग्नाशय पैरेन्काइमा है। आपको वास्तव में धमनी और नस से अनसिनेट प्रक्रिया को छीलने की आवश्यकता नहीं है। ज्यादातर समय जब आप 60 वर्षीय पुरुष में अग्नाशय के कैंसर में ऐसा करते हैं, तो आप - टाई - आप जानते हैं, पेट के बाहर नमूना नहीं रखते हैं, और यह सिर्फ इतना मोबाइल और गैर-निश्चित है। उसका सबसे बड़ा जोखिम है - उसकी ग्रंथि के बाकी हिस्सों में आवर्तक ट्यूमर है। और, आप जानते हैं, उसके पास एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड था। सीटी कुछ भी नहीं दिखाता है, लेकिन एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड से पता चलता है कि अग्न्याशय की पूंछ में थोड़ा छोटा, अन्य घाव है। यह 4 या 5 मिलीमीटर की तरह है।

ठीक है तो वहाँ है - वहाँ एक और बात है हम के बारे में सोच रहा हूँ. क्या आप जानते हैं कि यह क्या हो सकता है, लौरा? मुड़ना। ठीक है, हाँ। यहाँ नीचे? हाँ, यहाँ नीचे. तो फिर से, मेरी उंगली में, मेरे बाएं हाथ पर, मेसेंट्री की जड़ है। एसएमए और एसएमवी वहीं है। तो क्या अन्य संरचना के रूप में हम div रहे हैं - इस uncinate के माध्यम से विभाजित हम के लिए देख रहे हैं या के बारे में सोच रहे हैं? 15 ब्लेड फिर से। तो अग्न्याशय के सिर की रक्त की आपूर्ति gastroduodenal, बेहतर अग्नाशयी, और अवर अग्नाशयी है, और आप आमतौर पर यहाँ पा सकते हैं। आमतौर पर एक छोटी सीधी शाखा होती है जो इससे ठीक हो जाती है, इसलिए - तो चलो फिर से थोड़ा सा शीर्ष पर चलते हैं। उसके पित्ताशय की थैली को ऊपर ले जाएं। मैं फिर से एक केली मिल सकता है?

और अब अगर - फिर से, अगर हम इस मार्जिन के बारे में चिंतित थे, तो हम एसएमवी को आगे बढ़ा रहे होंगे, और हम होंगे, आप जानते हैं, मूल रूप से इसे एसएमए से छीलना। तो फिर से यह बड़ी शाखा है जिसे हम सभी के साथ काम कर रहे हैं। छोटे आंत्र शिरापरक जल निकासी ऐसा है कि यह लेने के लिए एक बड़ी बात नहीं है, लेकिन यदि आप इसे संरक्षित कर सकते हैं, तो आप भी कर सकते हैं। देखें, जैसा कि मैंने अपनी उंगली को यहां रखा है, आप नीचे दिए गए एसएमए के सही - नाड़ी को देख सकते हैं।

ठीक है, मुझे लगता है कि हम यहां एक धमनी खोजने जा रहे हैं, इसलिए चलो बस वास्तविक धीमी गति से चलते हैं। मुझे लगता है कि वहाँ अवर अग्नाशयी adodoodenal धमनी सही वहाँ है. आप देखते हैं कि यह थोड़ा सा खून बह रहा है। छोटी धमनी ... इसे ले लो। इसे यहां पीछे फ्लिप करें - दूसरी तरफ। इसके चारों ओर जाओ। तो मुझे इसे क्लैंप करने दो। हार्मोनिक के साथ ऐसा करें। मुझे लगता है कि वहां आप देख सकते हैं कि एक जहाज है। ठीक वहीं। तो चलो बस ... अच्छा। अच्छा। नमूना बाहर. 2-0 सिल्क टाई। ठीक है तो, अग्नाशयी न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए Whipple नमूना. तो यहाँ, यहाँ। हम मानक चाहते हैं, हम करेंगे - हम अग्नाशय की गर्दन भेज देंगे, और फिर हम मानक मार्जिन चाहते हैं। मैं एक सिलाई मिल सकता है?

मैं बस - मैं बस इसे uncinate मार्जिन कहते हैं, तो उसे एक सिलाई द्वारा चिह्नित uncinate मार्जिन बताओ. और हमें किसी भी जमे हुए वर्गों की आवश्यकता नहीं है, लेकिन वे इसे स्थायी रूप से चाहते हैं। अब बस यहां अपना हाथ नीचे रखें और बस एसएमए महसूस करें, और आप एसएमए, एसएमवी और अनसिनेट के रिश्ते को देख सकते हैं। हाँ अच्छा है। तो इसे ऊपर की तरह उठाएं - अपनी उंगलियों को यहां के नीचे रखें। यह छोटी आंत की पूरी रक्त की आपूर्ति है, बड़ी और - मेरा मतलब है, छोटी आंत, एसएमवी, और एसएमए वहां। ठीक है, क्या हम कुछ सिंचाई कर सकते हैं, कृपया? तो यह लकीर का क्षेत्र है। यहाँ अग्नाशय गर्दन है. यहां जीडीए लिगेटेड के साथ यकृत धमनी है। यहाँ पोर्टल नस, SMV है. यहाँ uncinate है. यहाँ वेना कावा है. तो हम अग्न्याशय की गर्दन को थोड़ा सा जुटाएंगे। आप कुछ ही मिनटों में प्लीहा नस देखेंगे। हाँ, आगे बढ़ो। इसे अंदर डालें।

कैसे आर्गन के बारे में यहाँ ऊपर उसकी परत कटौती करने के लिए? ईमानदारी से बहुत सूखा। वेना कावा से वहाँ से थोड़ा सा ऊपर. अब देखो यह क्या आर्गन के बारे में अच्छा है. आप बस इस के शीर्ष पर सही सूख सकते हैं - वेना कावा। आपको इसमें एक छेद जलाने के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। तो यहाँ jejunum है. यहाँ बृहदान्त्र है. यहां वह जगह है जहां हम इसे एक मिनट में लाएंगे। यहाँ Treitz के स्नायुबंधन है. इसलिए हम यहां वापस जाना चाहते हैं और यहां अपने सभी छोटे जहाजों को देखना चाहते हैं। वे सभी काफी अच्छे लगते हैं। इसे पकड़ो। इसे पकड़ो। तो यह वह जगह है जहां ट्रेट्ज़ का स्नायुबंधन था। यहाँ IMV यहाँ है. तो - फिर हम इसे बंद करने जा रहे हैं, इसलिए मेरे लिए पॉप-ऑफ सिल्क। लक्ष्य जितना संभव हो उतना कम रक्तस्राव बनाने के साथ ऐसा करना है, और मैंने दोनों पर थोड़ी रक्त वाहिका को मारा है।

लगभग हमेशा इसे बंद करना पड़ता है। जैसा कि आप देख सकते हैं, यह एक है - निश्चित रूप से एक ऐसी जगह जहां पित्त नलिका हर्निएट कर सकती है और एक समस्या पैदा कर सकती है। कटौती। कैंची। जब भी आप मेसेंट्री में एक छेद बंद करते हैं, तो आप फिल्मी सिलाई के रूप में छोटे के रूप में बनाने की कोशिश करते हैं जितना आप कर सकते हैं जो चिपक जाता है - यह इसके माध्यम से आंसू नहीं करता है क्योंकि आपके द्वारा मेसेंट्री में डाली गई हर सिलाई आप इसके साथ एक रक्त वाहिका को मारने का जोखिम उठाते हैं। इसलिए।।। इसलिए हम इसे बंद कर देते हैं। कैंची। एक व्हिपल में कितना समय लगता है, इस बात पर आधारित है कि इसे बाहर निकालना कितना मुश्किल है, और हम - मैं अभी घड़ी को देख सकता हूं और कह सकता हूं कि हम 2 घंटे में बंद हो जाएंगे, ठीक है, क्योंकि मुझे पता है कि कैसे - वास्तव में कितना समय लगता है - इसे एक साथ वापस रखें। तो परिवर्तनशीलता है - है, आप जानते हैं, यह कितना कठिन है, आप कितना रक्तस्राव में आते हैं, चाहे आपको इसे एसएमवी से छीलना पड़े, एक शिरापरक लकीर या पुनर्निर्माण करना होगा। इस बिंदु पर, यह सब बहुत मानक है। आप इस छोटी सी बात को यहां देखते हैं, एंड्रयू? अपने आर्गन ले लो और बस एक छोटे से थोड़ा सा uncinate की सतह सूखी. वहाँ एक छोटा सा जहाज है।

क्या आपने कभी आर्गन को पहले इस्तेमाल किया था? मैंने इसे जिगर पर देखा है। ठीक है, हाँ। क्या आप आर्गन के सिद्धांत को जानते हैं? मुझसे नहीं होगा। आर्गन क्या है? यह एक गैस है, है ना? यह महान गैसों में से एक है। हाँ। गैस महसूस करते हैं? यही गैस है। तो यही वह है जो विद्युत प्रवाह को प्रसारित करता है। यह धातु का उपयोग करने के बजाय कौटेरी के रूप में एक ही मशीन के रूप में झुका हुआ है - लेकिन सिद्धांत हैं कि यह ऊतकों में उतना प्रवेश नहीं करता है, इसलिए यह कम उपयुक्त है - ओह, अग्न्याशय में थोड़ा खून बह रहा है, इसलिए मुझे आपके लिए इसे सूखना होगा। यह ऊतक में प्रवेश नहीं करता है।

ठीक है, इसलिए अब हम अग्न्याशय को थोड़ा सा जुटाना चाहते हैं, इसलिए सभी बृहदान्त्र को नीचे रखें। पूर्ण। तो चलो अब हमारे हार्मोनिक मिलता है और ग्रंथि को बाईं ओर थोड़ा सा जुटाते हैं। तो फिर से, यहां एसएमवी पोर्टल परिसर है। और - कुछ छोटी शाखाएं हैं जो यहां आती हैं। इसलिए हम अपने एनास्टोमोसिस को सुविधाजनक बनाने के लिए अग्नाशय के अवशेषों को जुटा रहे हैं। हाँ, बस इसे वहाँ पर स्लाइड. अग्न्याशय के करीब रहें - आप धमनी के पास नहीं जाना चाहते हैं।

अध्याय 6

तो क्या हम उस छोटी सी जांच को फिर से प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? आर्गन, कृपया। सही - ठीक है वहाँ किनारे पर सही है. हाँ अच्छा है। आपको सावधान रहना होगा। यह सही है जहां वाहिनी भी है। तुम मेरे लिए चूसते हो? ठीक है, इसलिए मैं इसे ले जाऊंगा, और एंड्रयू उनमें से पहला ले जाएगा। तो, पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह अग्नाशय की नलिका को खोलना है। तो वह लेने जा रहा है - एक डबल हाथ लेने के लिए जा रहा है। वह अग्नाशयी वाहिनी पर 2 बजे और 10 बजे - पर एक टैकिंग सिलाई डालने जा रहा है। ठीक है, इसलिए, एंड्रयू शायद वहां इसके साथ ऐसा करने में सक्षम नहीं होगा, इसलिए मैं चाहता हूं कि आप अपनी आंखों को ठीक करें कि वह छेद कहां है। DeBakey मेरे लिए. और फिर मैं खींचने के लिए जा रहा हूँ ... क्या मैं इसे यहां ले जा सकता हूं? ठीक। मेरे पास है - मेरे पास दो डेबेकी हैं। मैं एक DeBakey मिल सकता है? इसलिए आप डक्ट में अंदर जाना चाहते हैं। अच्छा। इस ऊतक को पकड़ने के लिए जा रहा है - इसे नीचे pry. हाँ अच्छा है। आकस्मिक। तो नलिका के लुमेन में सुई ड्राइव, पैरा - जांच के बगल में। इसे ले लो। पूर्ण। ठीक है, आप इसे मिल गया? ठीक है, आगे बढ़ो और अब जांच को बाहर ले जाओ। मैंने किया। आकस्मिक।

ठीक है, अब हम अपने enterotomy बनाने के लिए जा रहे हैं। तो - बोवी, कृपया। तो DeBakey मेरे लिए. और वे बहुत बड़े नहीं हैं, इसलिए यहां के बारे में। पीडीएस। अब याद रखें कि आपने पिछली बार इसे कैसे परिपक्व किया था? फिल, सिर्फ एक हाथ - 5-0 पीडीएस। तो अब वह क्या कर रहा है वह यह है कि वह एंटरोटॉमी को खोल रहा है। ताकि हम यह सुनिश्चित कर सकें कि हमारे पास म्यूकोसा के बजाय म्यूकोसा के लिए म्यूकोसा को म्यूकोसा है या, इसलिए। बस कुछ छोटे टांके, दो या तीन संबंध। की तरह यह बनाता है तो यह काम करने के लिए आसान है. हाँ। अपनी कैंची प्राप्त करें ताकि आप एंड्रयू के लिए कटौती कर सकें। मुझे यह कदम बहुत पसंद है, बहुत कुछ। मुझे लगता है कि यह कुछ ऐसा है जो सिर्फ एक अतिरिक्त कदम है - कुछ मिनट लेता है - मेरा मतलब है, इसमें एक अतिरिक्त मिनट या तो लगता है लेकिन - कटौती! यह इसे बहुत आसान बनाता है। यह अच्छा है।

ठीक है, तो चलो बाल चिकित्सा खिला ट्यूब अगले है. और एक घुमावदार मेयो, कृपया। तो चीजों में से एक मैंने नहीं किया है - मैंने किया है कि मैंने अनुकूलित किया है - यहां टीम में डॉ फर्नांडीज ने इस छोटे से अग्नाशयी फीडिंग ट्यूब को डाल दिया। मैं इसे सभी पर नहीं करता हूं, लेकिन जब मेरे पास इस तरह की एक छोटी सी वाहिनी होती है, तो यह थोड़ी मदद करता है - और स्तर एक डेटा है जो वास्तव में इसका समर्थन करता है। और चलो एक - सबसे बड़ा सही कोण है कि आप है. बोवी । ठीक। ठीक है, अब चलो - एक और 5-0 पीडीएस है। इस बार डबल-आर्म। आप इन दोनों को यहां क्यों नहीं रखते हैं। मुझे लगता है कि हम इसे आगे बढ़ा रहे हैं। मैं इसे पकड़ लूंगा। आप वास्तव में धीरे से स्टैंड को अंदर धकेलते हैं। क्या 5 का एक छोटा स्टैंटन है? आप हमें एक 3 क्यों नहीं देते हैं? हाँ, यह है - प्रतिरोध के विरोध के रूप में है कि घर्षण लग रहा है. तो यह एक 10 है, इसलिए यदि आप 8, एंड्रयू पा सकते हैं। नलिका पर अंदर से बाहर। ठीक वहीं। तो यह एक महिला होगी जिसे आप कहेंगे, "वाह, यह एक लैपरोस करने के लिए एक महान मामला होगा - रोबोट या लेप्रोस्कोपिक व्हिपल। समस्या यह है - यह एनास्टोमोसिस कर रहा है। मुझे लगता है कि आप करेंगे - मुझे एक तस्वीर है. जाहिर है, रोबोट के - के - का आवर्धन मदद कर सकता है, लेकिन निश्चित रूप से मामला नहीं है। तो अंदर से बाहर वहीं।

मैं अपने एक दोस्त के एक रोबोट Whipple कर वीडियो देखा. और वे इसे तीन टांके में करते हैं - तीन टांके में अग्नाशयी एनास्टोमोसिस। तो 6 बजे अब एंड्रयू - या शायद 6 बजे भी नहीं। हमारे पास केवल चार हैं, इसलिए यह 5 के करीब एक है। 5 बजे के करीब? आकस्मिक। यह कैसे है - यह देखो। वहां ज्यादा लंबाई नहीं होगी। ठीक है, इसे ले लो। आप वास्तव में इसे वहां पकड़ते हैं। मैं पाने की कोशिश करूँगा ... ठीक। आप इसे कब तक छोड़ देते हैं? एक सप्ताह या उससे अधिक। दो सप्ताह या तो शायद। क्या आप लोग इसे ठीक करते हैं? नहीं, हम - यह वास्तव में है, perc हो - एक हो ... हाँ। तो यह है - यह एक है। ठीक है, बस एक सेकंड। चलो इसे प्राप्त करते हैं। मैं इसे यहाँ चारों ओर लपेटा गया है. तो वहाँ एक है. क्या तुम्हारा तंग है? ठीक है, आगे बढ़ो और तुम्हारा कस - तुम्हारा टाई। लंबे Metz मेरे लिए. इसलिए जब हम टांके की पिछली दीवार रखते हैं, तो हम कैथेटर या स्टेंट को अंदर डालते हैं, और फिर हम उन्हें बांधते हैं। और फिर हम म्यूकोसल से म्यूकोसल एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए पूर्वकाल या पार्श्व टांके लगाएंगे।

ठीक है, तो खाली सुई धारक एंड्रयू के लिए. तो याद रखें कि ये वे स्टे थे जिन्हें हमने रखा था। ये डबल-आर्म टांके हैं, इसलिए हम हमेशा अंदर से सिलाई को बाहर रख सकते हैं। ठीक है, तो एंड्रयू आप इसे सही वहाँ के बारे में प्राप्त करना चाहते हैं। और आप को पकड़ने के लिए है - एकदम सही. ठीक। आकस्मिक। ठीक। तो एंड्रयू, हम क्या करना भूल गए हैं? इसे बांधें। दूसरी परत? हाँ, आगे बढ़ो। हम पीछे की बाहरी परत करना भूल गए। हाँ। मैं उस स्टेंट को डालने पर इतना ध्यान केंद्रित कर रहा था, लेकिन - इसलिए हम आमतौर पर क्या करते हैं, हम अग्न्याशय की सीरोमस्कुलर परत को टैक करते हैं - अग्न्याशय - अग्न्याशय के आंत्र के पीछे की परत। अब अच्छी खबर यह है कि वह पर्याप्त मोबाइल है कि हम ऐसा करने में सक्षम होंगे, मुझे लगता है कि। तो हम अगले कुछ 3-0 रेशम ले जाएगा. तो वास्तव में इससे पहले कि हम ऐसा करते हैं, चलो 4-0 क्रोमिक है। क्या आपके पास 4-0 क्रोमिक है?

ठीक है, इसलिए मैं अग्नाशय म्यूकोसल म्यूकोसल एनास्टोमोसिस पर 12 बजे अंतिम सिलाई काट रहा हूं। एक पॉप-ऑफ सिल्क तो। तो पहली सिलाई, एंड्रयू - मैं चाहता हूं कि आप के माध्यम से जाएं - जैसे यहां, सही ... मेरे लिए जाना आसान हो सकता है - अग्न्याशय की ओर? ठीक है - मुझे लगता है। हाँ, ठीक है कि मैं क्या कह रहा था, तो के माध्यम से सही है - सही वहाँ. पीछे जाने की कोशिश करें? हाँ। यह एक कोने की सिलाई होने जा रही है, इसलिए यह वास्तव में एक पार्श्व सिलाई है। सीरोमस्कुलर । तो क्या आपके पास किसी भी मौके से इनमें से दो हैं? वास्तव में, क्या करें - मैं आपको बताता हूं कि क्या। उसे पहले 3-0 Vicryl दे दो. एक 3-0 रेशम - उसे पहले 3-0 रेशम दे दो। मुझे यह मिल गया। हाँ, इसे वहाँ रखो - इसे वहाँ में रखो. हम पहले इस रेशम के साथ एक पर्स स्ट्रिंग करेंगे तो यह इस कैथेटर को सुरक्षित करने के लिए होगा। हमें केवल एक की जरूरत है। तो यह स्टेंट के चारों ओर एक पर्स स्ट्रिंग है, और हम इसे 4-0 क्रोमिक के साथ सुरक्षित करने जा रहे हैं। और जिस कारण से हम इसे सुरक्षित करने के लिए क्रोमिक का उपयोग करते हैं, वह यह है कि क्रोमिक बहुत तेजी से भंग हो जाएगा, इसलिए जब हम इसे दो या तीन सप्ताह में बाहर निकालना चाहते हैं, तो यह है - यह पिघल जाएगा।

ठीक है, तो फिर एक और रेशम यहाँ यहाँ करने के लिए. ठीक है, तो वहाँ - वहाँ है कि वापस दीवार सही वहाँ मिलता है. तो हमने सबसे अच्छा बनाया - नहीं, नहीं - ग्रंथि के चेहरे के माध्यम से नहीं - के माध्यम से ... ग्रंथि के चेहरे से दूर। तो मुझे लगता है कि हम क्या थोड़ा गड़बड़ मैं द्वारा बनाया से सबसे अच्छा बना दिया ... और सौभाग्य से, हमारे पास एक था - एक बहुत अच्छी तरह से जुटाया गया ग्रंथि और बहुत गहरा एक छेद नहीं। यह परत, अगली परत, हम वह करने की कोशिश करते हैं जिसे हम इनवेजिनेट कहते हैं या आंत्र के किनारे में ग्रंथि को डुबो देते हैं। जिस तरह से वह ऐसा करता है वह टांके को वापस डालकर है, इसलिए यहां से यहां तक और यहां से यहां तक लेमबर्ट सिल्क की तरह, और फिर हम इसे फ्लिप करेंगे क्योंकि हम इसे बांधते हैं। तो। ठीक है, इसलिए शायद चार टांके। इसके ऊपर इतना दूर नहीं है। वहाँ वहाँ के लिए.

आप वहां एक पार्श्व चाहते हैं या यह सही है? हाँ, वास्तव में एक पार्श्व अच्छा होगा. जैसे, ऐसा लगता है कि हमारे पास वहां थोड़ा सा एक्सपोजर है। यह इतना नरम है कि मैं सिर्फ सटीक क्रीज देख सकता हूं जहां मुझे जाने की आवश्यकता है। लोब्यूल्स के बीच। नहीं, यह अच्छा है। मैं वास्तव में कोने में भी सभी तरह से जाऊंगा ताकि आप अपने आप को सिलाई कर सकें, इसलिए इसे सही रखें - ठीक है, शायद। तो ऐसा लगता है, एक, दो, बीच में। वास्तव में, आप जानते हैं कि क्या? मैं वहां दो डाल दूंगा क्योंकि इतना बड़ा अंतर है। सुई में. ठीक है, तो फिर मैं इसे एक लेता हूं, और आपको वहां टाई करने के लिए एक और मिल गया। और आप - जैसा कि वह इसे बांधता है, वह बाएं कंधे की ओर गाँठ को धक्का देता है, और वह - इसलिए आप देखते हैं कि यह कैसे invaginates - के अंत ... और मैं दो किनारों को एक साथ खींचने की कोशिश करता हूं, इसलिए - क्योंकि किसी भी प्रतिरोध, ये टांके नरम अग्न्याशय के माध्यम से सही आंसू होंगे। ठीक है, तो यह अपने अग्नाशय anastomosis, अंत करने के लिए पक्ष mucosal म्यूकोसल दो परत anastomosis एक छोटे से अग्नाशय स्टेंट के साथ है.

अध्याय 7

तो यहां एक छोटी पित्त नलिका है - उचित रूप से छोटी। चलो इसे उठाते हैं - एक छोटा सा पित्त बाहर आ रहा है। अब इसे उठाओ, और चलो इसे थोड़ा सा जुटाने की कोशिश करते हैं - शायद सिर्फ कैटरी के साथ। बहुत छोटी पित्त नलिका. मैं इसे अब पकड़ लूंगा। आप टाई से अन्य सामान ले लो। जाने दो। आपके पास उन 5-0 में से कोई भी बचा है? आप हमें 5-0 से दो क्यों नहीं देते? डबल सशस्त्र. तो चलो एक ही बात करते हैं - दोनों 10 बजे में। ठीक है, यहाँ छोटे enterotomy. दूसरे की तुलना में बहुत बड़ा नहीं है। मैं इन छोटी सुइयों को चाहता हूं। मैं लंबे - लंबे Metz चाहते हैं.

तो अब तक कोई सवाल? खैर, मैं के बारे में सोच रहा था - anastomosis, pancreaticojejunostomy. एक छोटी वाहिनी के साथ, आपको सिर्फ अग्न्याशय को दफनाना पड़ सकता है? ठीक है कि - यदि आप वाहिनी नहीं पा सकते हैं, तो आप क्या करते हैं - पूर्ण invagination है, लेकिन अगर आप वाहिनी पा सकते हैं और आप इसमें कुछ टांके लगा सकते हैं, तो मुझे लगता है कि यह संभावना को कम करता है कि यह सख्त हो जाएगा और समस्याओं का कारण बन जाएगा और - ठीक है - और - लेकिन अगर आप नली को बिल्कुल भी नहीं पा सकते हैं, तो आप बिल्कुल सही हैं - मैं - मैंने सिर्फ पूरी बात को invaginated किया होगा। इसलिए भले ही यह छोटा हो, अगर यह वहां है, तो भी इसे करना सबसे अच्छा है। ठीक है, आप जानते हैं, कुछ लोग हैं - मेरा मतलब है, जेफरसन में डॉ येओ और हॉपकिंस में डॉ कैमरून उन सभी के लिए ऐसा करते हैं। वे invagination नहीं करते हैं - या वे किसी भी रोगी पर म्यूकोसल-म्यूकोसल नहीं करते हैं। और येओ ने वास्तव में एक अध्ययन किया था जिससे पता चला कि यह कोई लाभ या नुकसान नहीं था - एक दूसरे पर। इसलिए, वास्तव में, यह सुझाव दिया गया था कि यह म्यूकोसल-म्यूकोसल एनास्टोमोसिस के साथ जटिलताओं / लीक की एक उच्च घटना भी थी, लेकिन यह एक दोषपूर्ण अध्ययन का एक सा था।

यहाँ इस कोने को तोड़ो। अंदर - अंदर-बाहर पर एक ... ठीक है, अब बाहर में। क्या मैं फिर से उस जांच को प्राप्त कर सकता हूं? वास्तव में, क्या आपके पास है - आपके पास बड़े स्टाइलर नहीं हैं, है ना? आप एक की कोशिश करना चाहते हैं? हाँ, मुझे एक देखने दो. अच्छा तो, एस - स्नैप. और कैंची। ठीक। ठीक है, तो ठीक है 6 बजे। हाँ अच्छा है। एक और तस्वीर। एक और सिलाई. हां, हमें और अधिक की आवश्यकता होगी। शायद सिर्फ एक या दो - हाँ, एक और। ठीक है, आगे बढ़ो और इसे काट दो और उसे बांध दो। यहीं काटें। यहां दो सुई वापस आ गई हैं। मैं एक छप मिल सकता है? खाली - खाली - खाली सुई धारक अगले. ठीक है, तो चलो देखते हैं कि क्या हमें यहां पर्याप्त एनास्टोमोसिस मिला है। बहुत अच्छा लग रहा है, है ना? हाँ, मुझे लगता है ... बाएं टक, दाएं टक। ठीक। और फिर आंत्र पक्ष ठीक है? मुझे यकीन है कि यह ठीक है क्योंकि मैं इसे देख सकता हूं। हाँ। ठीक है, तो आप इसे यहां चाहते हैं, और - यहां आ रहा है - इसलिए यह डबल आर्म है। मुझे माफ करना, आप आंत्र पर अंदर-बाहर जाना चाहते हैं। मुझे लगता है कि हमें 12 में एक की जरूरत है। हाँ, हम बीच में एक जोड़े डाल करने के लिए जा रहे हैं. यह कोने सिलाई है, तो ...

तो फिर यह करने के लिए चला जाता है - अंदर बाहर यहाँ पर. नहीं, मुझे एक और सिलाई की आवश्यकता होगी। इस एक को काट लें। मैं तुम्हें कैंची मिल जाएगा - बस इस एक बाहर काट. हमने एक को गिरा दिया, है ना? ठीक है, इसलिए हमें यहां के बीच दो और की आवश्यकता है, इसलिए मैं दोनों तरफ अंदर-बाहर जाऊंगा, इसलिए अपने डबल आर्म का उपयोग करें, इसलिए। हमें एक और जरूरत है। हाँ। यह मेरे लिए फोरहैंड है। यह आपके लिए एक बैकहैंड है। मैं यह कहने की कोशिश कर रहा था कि मेरे लिए फोरहैंड करना कितना आसान है, और निश्चित रूप से, मैंने इसे मुश्किल बना दिया। उन दोनों को ले लो। उस पर स्नैप रखो। ठीक है, तो पित्त नलिका पर अंदर-बाहर. आकस्मिक। कटौती। इस बार दो होना चाहिए। ठीक है, तो इसे बांधो। कैंची मेरे लिए. ठीक है, मैं इन्हें काट दूंगा। मेरे लिए अंदर और बाहर निकलना आसान है।

ठीक है, इसलिए हम एक घंटे के लिए काम कर रहे हैं और दो सबसे कठिन एनास्टोमोसेस किए गए हैं। व्हिपल के बाद नालियों के बारे में आप क्या जानते हैं? मैं आमतौर पर उन्हें पोस्टऑपरेटिव दिन 3 तक छोड़ देता हूं। ठीक। फिर, इस बात पर निर्भर करता है कि उनमें से क्या निकल रहा है और एमाइलेज क्या है और क्या है - यह कैसा दिखता है। हाल ही में प्रकाशित एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण किया गया है जो नाली बनाम कोई नाली नहीं देख रहा है, और यह नालियों की आवश्यकता के पक्ष में बहुत मजबूत हो गया है। ठीक है, हम एक सेकंड में सिंचाई की एक और धारा निकलना लेंगे। हाँ, नालियों धर्म की तरह एक बहुत कुछ कर रहे हैं. हर कोई उस पर विश्वास करता है जिसमें वे विश्वास करते हैं। अत सिंचाई। आगे बढ़ो। ठीक है, मैं इसके साथ ठीक हूं। अब यहां वह जगह है जहां यह दिलचस्प हो जाता है। इसे बाहर निकालना होगा। तो यहाँ हमारा है - यहाँ हमारे अंग है, यहीं। अच्छा लगता है। बंद करने के लिए काफी एक खिड़की। हाँ, यह एक छोटी सी बड़ी खिड़की से हम चाहते हैं.

अध्याय 8

पॉप। आपको कोई फर्क नहीं पड़ता अगर मैं - नहीं, मुझे लगता है कि - नहीं, मुझे कोई फर्क नहीं पड़ता, लेकिन मुझे लगता है कि हम इसे बंद कर सकते हैं। बस इसे चारों ओर बंद करें - हाँ, इसलिए जाएं - आंत्र के शीर्ष पर जाएं, वहीं। और फिर छोटे काटने। एक जहाज है जो वहीं चल रहा है। मैं इसके साथ अच्छा हूँ। आप वहां एक जोड़े को क्यों नहीं डालते हैं? बस उन्हें बांधें - जैसे ही आप जाते हैं उन्हें बांधें। आप नीचे जाइए। सिलाई, धन्यवाद. इसलिए जब भी आपके पास एक मेसेन्टेरिक दोष होता है, तो आप एक लूप लाते हैं, आपको हमेशा जोखिम के कारण इसे सुरक्षित करना पड़ता है कि सब कुछ वहां के माध्यम से सिर्फ पेरिस्टालसिस हो सकता है, और आपकी पूरी छोटी आंत कुछ बिंदु पर उस एनास्टोमोसिस में हो सकती है। ठीक है, तो उस के सबसे कम पहलू पर mesentery के बगल में एक और सही वहाँ रखो. सभी तरह से नीचे करने के लिए - हाँ. मेसोकोलन का थोड़ा सा भी पकड़ो, हाँ। मुझे लगता है कि एक - बीच में एक सही यह वहाँ करना चाहिए, एंड्रयू.

ठीक है, तो यहाँ अपने अग्नाशयी अंग है. मुझे कोई पित्त लीक होता हुआ दिखाई नहीं देता है। वहां काफी अच्छा लग रहा है। यहाँ हमारे ... तो अब, इसे पकड़ो। अब हमें अपने ग्रहणी को ढूंढना है, जो यहां है। इसलिए हम एनास्टोमोसिस लाना चाहते हैं - एंटी-शूल किया जा रहा है। तो हम इसे वहां लाने से पहले ऐसा कर सकते थे, लेकिन हम में से बहुत से - आप जानते हैं, हर किसी के पास फिर से एक पूर्वाग्रह है। मुझे इसे एंटी-शूल करना पसंद है क्योंकि मुझे लगता है कि यह देरी से गैस्ट्रिक खाली करने से बचाता है। तो बस cautery ले लो. बोवी । तो बस वहाँ एक छोटा सा छेद करें। ठीक है, तो अपने हार्मोनिक ले लो और बस इसे छोटे आंत्र के एक पाश के आकार के बारे में बनाते हैं। मैं एक हो सकता है - हार्मोनिक, कृपया? आप इसे लेते हैं - यदि आप इसे सीधे नीचे ले जाते हैं, तो एक जहाज है जिसे आप याद करेंगे। हाँ, मेरी ओर थोड़ा सा, ठीक है। ठीक है, यह ऐसा करना चाहिए।

ठीक है, तो यहाँ है जहां यह के माध्यम से आता है, तो पकड़ो कि ऊपर. मैं इसे इस अन्य छोटे से दोष के माध्यम से लाने जा रहा हूं जो हमने अभी बनाया है, इस तरह। यह सुनिश्चित करने के लिए देखें कि यह मुड़ा हुआ नहीं है। यह सीधे ऊपर आ रहा है। ठीक है, तो फिर आप - आप इसे इस तरह पकड़ते हैं, एंड्रयू। और फिर यह इस तरह से आता है। कृपया, क्या मुझे रेशम की सिलाई मिल सकती है? ठीक है, ठीक है। ठीक इस बीच की सीमा पर। हाँ। यह एक एनास्टोमोसिस के रूप में आसान है क्योंकि आप कर सकते हैं क्योंकि यह एंड-टू-साइड और बहुत अच्छे आकार का मैच है। सिलाई, और स्नैप। और आप पहले दो कोनों करते हैं, है ना? हाँ - ठीक है, लेकिन मैं इसे नहीं बनाते हैं - के बारे में वहाँ सही. इसे बहुत दूर न ले जाएं क्योंकि यह खिंचाव होगा। DeBakey मेरे लिए है. एक और तस्वीर। ठीक है, तो इसे वापस खींचो, इस तरह। चलो मैं तुम्हें दिखाती हूँ। तो आप करना चाहते हैं - आप अपने enterotomy यहाँ सही बनाना चाहते हैं. तो आप जाओ - हाँ। मैं ठीक बीच में चला जाता हूं। इसे लगभग स्टेपल लाइन तक लाएं, काफी नहीं - बहुत करीब। कशीदा। ठीक। तो आप बस ऐसा करते हैं? तो आप बस सीधे भर में आग? हाँ। ठीक। ठीक है, अपने कोने एक मिलता है. इसे बांधें। एसएच सुइयों पर दो 3-0 विक्रिल की आवश्यकता है, पर swedged. आकस्मिक। ठीक है, अब मैं आपको एक जोड़ी सौंपने जा रहा हूं, लेकिन आपको मुझे यह साबित करने की आवश्यकता है कि यह उन्हें थोड़ा सा स्लाइड करके एक जोड़ी है। ठीक। अपने आप को साबित करो - मुझे नहीं।

उसके लिए केटोरोलैक के बारे में आपके विचार क्या होंगे? मुझे इससे कोई समस्या नहीं है। काउटरी । हम सिर्फ स्टेपल लाइन को काटते हैं। ओह, हम - हम एक के रूप में उस के उपयोग के बारे में बात कर रहे हैं - आप जानते हैं कि एक रासायनिक स्वैंक डिस्केक्टोमी दर्द ब्लॉक क्या है? आप जानते हैं, अग्नाशय के कैंसर के दर्द के लिए - जहां आप इंजेक्ट करते हैं - हाँ, मैंने इसे मूल रूप से देखा है, आप जानते हैं, बस इसके लिए। हाँ। खैर आपके संकाय का एक सदस्य है - आपके संकाय के एक सदस्य को लगता है कि यह होगा - यह पश्चात के दर्द के साथ मदद कर सकता है। यह बहुत समझ में आता है। यह मेरे लिए नहीं है। नहीं? क्योंकि - कारण यह मेरे लिए नहीं है कि यह आंत के तंतुओं को प्रभावित करता है, इसलिए - सही - थोड़ा सा डॉट, डॉट - और आखिरी बार मैंने सुना, अग्न्याशय को वास्तव में कोई दर्द महसूस नहीं हुआ जब आप इसमें एक सिलाई डालते हैं। आंत्र किसी भी दर्द को महसूस नहीं करता है जब तक कि यह विघटित न हो जाए। ठीक है, सीधे के माध्यम से। मैं पीछे की दीवार ले लूंगा। एक और कैंची। इसे बांधें। हाँ। यहीं कोने में। ठीक है, तो इसे बंद के रूप में आप जाने के लिए. इसे सीधे पार आग, हाँ. यदि आप म्यूकोसा के लिए एक सही कोण पर सुई में प्रवेश करते हैं - बस इसे सीधे ड्राइव करें, तो आपको पूरी मोटाई मिलती है। पूर्ण। हो सकता है कि बस उस से थोड़ा करीब है।

मैं देखता हूं - मैं इसे इस तरह से नहीं लाया होता। मैं बस इसे निकाल दिया होता। क्या आपने इसे निकाल दिया होगा? बस इसे बाहर निकालो। इसे बाहर निकालो। इसे बाहर निकालो। ऐसा लग रहा था जैसे हम वहां के कोने में थे। जब आप कोने में जाते हैं, तो आप इसे सीधे इस तरह से आग लगाते हैं। तो आप, आप जो करते हैं वह यह है कि आप इसे पकड़ते हैं - इस तरह से खुला रखें, और इसे लाइन करें ताकि आप इसे सीधे आग लगा सकें। अब समझ में आया। और अब इसे सीधे इस कोने की ओर आग लगाओ। इसे खींचें - इसे सभी तरह से खींचें। ठीक है, और फिर कोने में वापस। कोने में फिर से बाहर-अंदर दाईं ओर। ठीक है, अब इसे के माध्यम से खींचें और शीर्ष पर अपने कोनेल शुरू करें। ठीक है, आप इसे देने के लिए यहां क्यों नहीं रुकते हैं - कृपया, लौरा, इसे पकड़ो। यह मुश्किल नहीं है - बस उस पर थोड़ा तनाव दें और इसे इस तरह से पकड़ें। ठीक है, तो आप अब अंदर हैं, इसलिए आप इसे कोने में बाहर लाना चाहते हैं। अब यहाँ शुरू करो? नहीं, मैं बस एक और बार कोने के चारों ओर जाना होगा, बस अंदर. अच्छा है, अब - अब इसे ऊपर लाओ। तो आपको वहां एक बहुत अच्छा आकार मैच मिला है, इसलिए अब आप शीर्ष पर अपनी नहर शुरू कर सकते हैं। आप शायद इसे एक सिलाई में कर सकते हैं - या एक फेंक - शीर्ष जिसका अर्थ है ग्रहणी की बात।

मेरा मतलब है, मैं बाहर में हूँ। आप यहां बाहर जाते हैं, है ना? हाँ, लेकिन मैं ग्रहणी पर जाना होगा - हाँ. और बस इसे वापस खींचें, और इसे एक फेंक में करें - इसे एक फेंक में करें। ठीक है, तो अपनी बात को वहां रखो, और बस एक और ले लो जैसे आपने अभी किया था। तो अंदर - आपको शायद इसे दो में करना होगा। मैं सिर्फ एक - एक और सरल करना होगा? बस एक लेमबर्ट करें - एक अनुप्रस्थ लेमबर्ट या Halsted सिलाई सही वहाँ. Snugger - उस से थोड़ा अधिक snug. अच्छा, धन्यवाद. कैंची। तो यह एकदम सही है। वह सिलाई जिसे आपने अभी रखा है वह एकदम सही था क्योंकि आप इसे नहीं चाहते हैं - आप इस पर विचार करना चाहते हैं - कहें कि आपको यहां दो पहाड़ मिले हैं: छोटे आंत्र पर पहाड़ और ग्रहणी पर पहाड़। तो आप छोटे आंत्र पर पहाड़ के शीर्ष पर प्रवेश करते हैं, घाटी में नीचे आते हैं, वापस खींचते हैं, और घाटी में फिर से संलग्न होते हैं - और इसे ऊपर खींचते हैं। क्योंकि यदि आप इसे वापस खींचते हैं और बस उस छोटी सी अधिक गहराई प्राप्त करते हैं, तो आपको आगे बढ़ने के बिना आंत्र पर बहुत अधिक मोटाई मिलती है। आप जानते हैं, आप इसे चालू नहीं करना चाहते हैं क्योंकि यह एनास्टोमोसिस में एक एडिमा बनाता है। उन दोनों के बीच में एक रखो, है ना? मुझे पता है कि वहां वह नस है, लेकिन बस इसे याद करें। बस इसे सीधे पार आग।

ठीक है, मेरे लिए अगले सिलाई. ठीक है, तो एंड्रयू, आप मेरे लिए उस कोने को पकड़ते हैं। आप बस यह सुनिश्चित करने के लिए इस कोने से बाहर आ रहे हैं - सिर्फ इसलिए कि मैं इसे आपके लिए उजागर कर सकता हूं और साथ ही आप इसे मेरे लिए उजागर कर सकते हैं और ... ठीक है, अब आपको आश्चर्य है कि हमने मुझ में उस छोटे से छेद को क्यों बनाया - ओमेंटम, है ना? हम इसे नीचे खींचते हैं। हम बस उस पर ओमेंटम सही रख सकते हैं। तो सिलाई. तो यह एक तरह से एनास्टोमोसिस की रक्षा करता है यदि रोगी को इस तरह से थोड़ा प्रावरणी घाव संक्रमण होता है। यह - तो यह सिर्फ jejunum का एक छोटा सा पकड़ता है.

अध्याय 9

मैं भारी कैंची कृपया मिल सकता है? कटौती। दूसरे को ले लो। ठीक। हाँ, यह एक है - यह ब्रॉडवे पर बाल्टीमोर में उठाया, एक स्मारक वे उपयोग करते हैं, वहाँ एक बहुत ही आम साधन. बिग माध्यमिक बाजार, techs इन ले जाएगा और उन्हें सड़कों पर बेच देंगे. अब ऊपर उठाओ। ठीक है, तो ... ठीक लग रहा है, है ना? ठीक है, तो अब चलो - मैं एक नाली लेता हूं। इसे यहां के माध्यम से खींचें। सबसे पहले एक, निचला एक, और हम इसे अग्न्याशय के नीचे सभी तरह से रख सकते हैं। इसे पकड़ो। पित्त वृक्ष के नीचे। घुमावदार मेयो है, कृपया. सुनिश्चित करें कि यह है ... ठीक है, ताकि वह देता है - हम पित्त नलिका पर हैं। अग्नाशयी एनास्टोमोसिस के बगल में यहां। तो थोड़ा सा काटें उस का थोड़ा सा सही वहाँ. इसे नीचे छड़ी की तरह - शीर्ष पूर्वकाल चला जाता है। यहां वह जगह है जहां मैं चाहता हूं कि हम प्राप्त करें - ठीक नीचे। बाएँ और दाएँ चारों ओर flipping. मेरे लिए पिकअप. यह थोड़ा अधिक है - यह मेरी समस्या है। कृपया इसे पकड़ो। मैं जहां यह रखना चाहता हूं, वहां नहीं रखना चाहता हूं। यह अच्छा है। यह अच्छा है, ठीक वहीं। तो आप थोड़ा और काटते हैं - यह समस्या का हिस्सा है। कैंची।

ठीक है, अब उन कैंची के रूप में वह कहा था. उसके पास थोड़ा छोटा पंचर घाव है, ठीक है - ठीक है, सीधे नीचे। उन्हें मिल गया। आप एक और रेशम या Vicryl या ऐसा कुछ भी है? 3-0 विक्रिल। इसे थोड़ा सा खींचें? हाँ - हाँ, ठीक है यहाँ. आप सभी ने अपने सभी मामलों के साथ किया है? मैं आज दोपहर एक और है. ठीक। अच्छा, ठीक है, यह इस छोटी लड़की के लिए बहुत अच्छी तरह से चला गया। हाँ, यह बहुत अच्छा होगा. मैं ट्यूब को कवर नहीं करना चाहता, मैं एंटरोटॉमी को कवर करना चाहता हूं - क्योंकि जब हम इसे बाहर निकालते हैं, तो मैं चाहता हूं कि यह एंटरोटॉमी पर मुहर लगाए, इसलिए ... तो - क्या कैटलिन अभी भी रातों में है? सिलाई को छान लें। अब सावधान हो जाओ। हाँ। कुछ नायलॉन? हाँ, यह अच्छा होगा। इतना सुरक्षित है कि एक पहले, और मैं एक पीडीएस पाश और एक विस्तृत निंदनीय ले जाएगा. ठीक है, क्या हमारे पास दूसरा नंबर एक पीडीएस हो सकता है? ठीक है सज्जन, मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं.