Procédure de Whipple pour la néoplasie endocrinienne multiple du pancréas

CHAPITRE 1

Bien. Couteau, s’il vous plaît. Alors, pourquoi ne pas simplement aller d’ici jusqu’au sommet de l’ombilic ? D’accord, nous commençons. Incision. Maintenant, comme je l’ai dit, je préfère la ligne médiane, mais vous pouvez le faire par le biais d’une sous-costale, d’une sous-costale bilatérale, peu importe - tout ce que vous préférez. Je vais juste trouver la ligne médiane pour vous. Rappelez-vous, nous - je ne sais pas si nous l’avons fait l’autre jour mais - mais juste - pendant que vous rasez la graisse, vous ne faites pas d’incision dans la partie antérieure ? En fait, j’essaie de le trouver en premier. Qui est juste là. Vous pouvez faire le reste avec un cautérisme. Disséquer! J’essaie toujours de passer un peu plus de temps à entrer dans l’abdomen juste parce que c’est - si vous restez sur la ligne médiane, alors vous n’avez pas à vous soucier de l’endroit où se trouve la gaine antérieure et la gaine postérieure, et à la fin du cas, lorsque vous êtes fatigué et que vous voulez juste fermer rapidement, c’est juste...

Mettez-le un peu en place sous l’incision si vous le pouvez. D’accord, et ici juste un peu plus. Nous y sommes. Allez-y et mettez vos doigts dedans. D’accord, bien. Allons-y et prenons le falciforme juste ici. Quelques Kelly, s’il vous plaît. Emmenez-le jusqu’à là-bas. Metz. Long Metz à Laura. Votre tube NG est parfait, vous pouvez donc le scotcher. Vous savez, l’imagerie ne montre aucune maladie métastatique, mais évidemment, ces choses peuvent métastaser. Nous voulons donc jeter un coup d’œil et nous sentir bien. Ça va là-bas. D’accord, prenons l’écarteur Bookwalter, s’il vous plaît. Prenez-en un autre ici. Merci, Andrew. Alors prenons-en, descendons cela maintenant, juste un peu plus. Cautérisation. D’accord. D’accord, vous en avez un de plus ? D’accord, gros tiraillement là-dessus, Andrew. D’accord, donc l’exploration ne révèle aucune maladie métastatique, donc maintenant nous allons mobiliser le côlon droit hors de la ligne blanche de Toldt du foie.

CHAPITRE 2

Bovie avec l’exterminateur. oui. Oui, s’il vous plaît. Vous pouvez donc simplement mettre votre doigt ici - vous pouvez sentir la masse. C’est comme une petite balle de golf qui sort déjà de son pancréas. Nous ne faisons que réduire quelques adhérences du côlon au foie. Voici donc la veine cave qui commence à se frayer un chemin. Nous sommes déjà en train de commencer notre manœuvre Kocher dans une certaine mesure. Petit saignement juste là. Ouais, un peu plus loin ici alors. Elle nous aide. La tête du pancréas va être presque sortie de la plaie ici dans une seconde ou deux. D’accord. Prenez ce petit bout là-bas. J’étends donc ma manœuvre de Kocher jusqu’au ligament de Treitz. Donc, il va finir par se rapprocher de - juste là, oui - va finir par passer et être de l’autre côté. Quand il fait ça, il va avoir - maintenant j’ai le duodénum dans mes doigts. Juste là - je pense que vous serez qualifié si vous passez par là. Restez juste sur ce bord du duodénum, juste là. Tout cela peut aller là-bas. Prenez ça là-bas. Bien. Vous y êtes presque, Andrew. Vous voyez ce petit espace ? Passez en revue cela. D’accord. Bon. Maintenant, prenez tout cela. Tout ce qui peut disparaître. Maintenant, c’est l’IMV juste là, alors prenez juste un peu plus de cela juste là.

D’accord, maintenant nous allons revenir ici juste pour vous montrer l’anatomie du ligament du côté de Treitz. Voici le ligament de Treitz. Voici l’IMV - juste là. Donc, si vous regardez, voici la veine mésentérique inférieure qui remonte. Nous ne savons pas où il rejoint la rate ou quoi que ce soit, mais il est certainement visible juste là. Nous avons donc mobilisé la majeure partie du ligament de Treitz, mais - mais Andrew vient de surgir ici. D’accord, je pense que c’est suffisant. Alors laissez tomber tout cela là-bas à nouveau. Repoussez tout. Voici donc le duodénum, la boucle C du duodénum. Voici la tête du pancréas, et voici la masse ici - clairement, une sorte de lésion de la taille d’une balle de golf. Un peu mou et dodu, mais on dirait qu’il est bien éloigné de tous les vaisseaux, mais maintenant c’est là que nous allons aller ensuite - c’est identifier le SMV Donc, dans mon esprit, c’est un élément clé de l’affaire parce que c’est là que vous pouvez entrer pour déchirer de petits vaisseaux et provoquer des saignements. Mais quelqu’un d’aussi mince qu’elle, nous ne devrions vraiment pas avoir ce problème, donc si nous y allons doucement et lentement...

La plupart de ces choses sans rayonnement - sans cancer - vous pouvez presque simplement les repousser. Il y a un vaisseau là-bas dont vous voulez rester à l’écart. Voir? Vous voyez, tous ces récipients sont en quelque sorte cachés. Travaillons jusqu’ici. Plus vous vous mobilisez, plus la veine va sortir. D’accord, allons-y. Juste à ce bord - ce n’est rien, je pense. D’accord, tout ce truc - donc il y a votre ligament de Treitz juste là, alors enlevez tout ça.

Il existe de nombreuses façons de trouver la veine mésentérique supérieure, mais voyez-vous, elle commence à arriver ici. Vous pouvez suivre les branches coliques du milieu vers le bas, mais la clé pour moi est de la mobiliser pour que vous ne travailliez pas dans un trou et que vous commenciez à voir ses branches. Donc, messieurs, nous arrivons maintenant à la SMV, en l’exposant bien en plein milieu du terrain, et il y a généralement - généralement trois branches. D’accord, je vais vous le dire, et je veux que vous les comptiez pour moi, d’accord Laura ? D’accord. C’est magnifique. Vous voyez cette petite branche juste ici ? Il y a généralement les trois branches. Il y en a un qui va à la tête du pancréas. Il y a - celui-ci n’est en fait pas celui-là. Il s’agit d’une sorte de branche latérale. Il y a donc généralement ce coffre juste ici. Ce tronc est généralement droit vers l’avant, et il y a trois branches à partir de celui-ci. Il y en a donc un ici qui va à la tête du pancréas, un autre qui va au côlon, puis la branche gastroépiploïque descendra aussi à un moment donné. D’accord, je vais continuer à les exposer doucement. Mais c’est ce tronc, et une fois que vous avez ligaturé ce tronc, vous devriez vraiment tout avoir exposé.

Donc, la première branche - puis-je avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Cravate en soie 2-0. Donc, nous prendrons celui-ci plus tard, mais c’est comme - presque comme la première branche jéjunale. Mais celui-ci... D’accord. Et si vous vous en souvenez, je veux que vous le tiriez là-bas, puis nous serrerons du côté de l’échantillon. D’accord, cravate. Maintenant, il va d’abord couper le tissu. Vous pouvez maintenant couper la suture. Puis-je avoir une autre cravate ? Prenez l’autre. D’accord, coupez. Parfait. Donc, une chose très importante lorsque vous coupez, d’accord ? Particulièrement ici, il ne faut pas en arrière avant d’avoir - vous avez vu les sutures coupées, parce que si vous en coupez une et que vous la secouez en arrière et qu’elle colle, vous pourriez avuliser cette cravate, et tout d’un coup nous avons un petit trou dans le - regardez ici. Je vois un peu de sang venir de quelque part, alors montrez-le pour moi. Couper. Ce n’est pas l’une des principales branches, mais elle suinte plutôt bien, donc. Juste parce que nous ne voulons pas perdre de sang supplémentaire, et nous ne voulons pas... Ce que nous sommes - non, nous obtenons les principales branches du SMV - n’a rien à voir avec la tumeur. Ce ne sont que les branches naturelles de la tête du pancréas, donc. La tumeur n’est pas - je veux dire, évidemment, la tumeur est vasculaire, mais ce n’est pas - ce ne sont pas des branches tumorales directes.

Il va prendre un petit Metz, s’il vous plaît. Voici la branche qui descend du côlon là-bas. Donc, celui que nous n’avons pas vu, c’est le... Alors, permettez-moi de prendre un Schnidt, s’il vous plaît. Et il y a le coffre, juste là. En laissant un peu sous ce coffre. D’accord, alors tirez-le vers moi. Et puis, d’accord. C’est donc la branche numéro deux. Je vous fais juste savoir que les conseils ne sont pas géniaux. Je ne t’ai pas entendu t’en plaindre.

D’accord, alors attendez ça une fois de plus. Je veux trouver le gastroépiploïque maintenant. Donc, Laura, une fois que vous avez ligaturé ces branches, il n’y a plus de branches antérieures à la veine porte SMV, donc vous pouvez simplement la pousser doucement à travers. Nous avons donc exposé le - en quelque sorte le tunnel sous le - sous - sous le col du pancréas, et je pense que ce qui s’est passé, c’est que nous avons pris la branche gastroépiploïque quand nous l’avons prise. Je pense que cela vient d’ici aussi. D’accord, alors laissons cela de côté pendant un moment.

CHAPITRE 3

D’accord. Alors maintenant, nous - nous avons terminé la dissection sous le niveau du col du pancréas. Maintenant, nous devons le compléter pour qu’il soit un - au-dessus, et pour ce faire, puisque nous sommes sûrs que nous allons faire un Whipple, nous allons mobiliser l’arbre biliaire, diviser le canal cholédoque, exposer la veine porte par l’avant, puis nous déplacer latéralement. Alors paire de DeBakey à Laurel, s’il vous plaît. D’accord, vous avez déjà fait ça ? Non, je ne l’ai pas fait. Super, c’est comme prendre un œuf dur, et vous allez enlever la coquille, alors prenez ce mouchoir ici - il est très fin comme du papier - et excisez-le un peu à travers le tissu là-bas. D’accord. Un peu plus profondément. D’accord, bien. Il y a donc vos niveaux, alors passez par là. D’accord, enlevez tout cela - ça, c’est vrai. Oui, je pense que vous vous débrouillez très bien, mais en quelques secondes, quand cela commence à devenir difficile, nous - nous devons changer notre exposition - tous les deux. Alors démontez tout cela. Continuez là-bas. Continuer. D’accord, donc finalement, nous allons arriver à deux structures, n’est-ce pas ? Vous savez ce que sont ces deux structures ? Je ne suis pas sûr - vous devez trouver le canal cystique et l’artère kystique. Droite. Alors, prenez un peu plus de cela. Voici donc le canal cholédoque, le canal bleu. Voici le canal cystique qui arrive probablement ici. Nous ne l’avons pas encore vu, nous voulons donc l’exposer un peu plus.

Travaillez de l’endroit où vous avez l’avion, d’accord ? Il y a donc votre canal cystique juste là, n’est-ce pas ? D’accord, alors prenons juste une cravate en soie. Lâche-le. D’accord, alors vous tirez ça vers le haut. Maintenant, je pense que si vous laissez Andrew prendre cela comme ça et l’élargir, vous verrez que le canal cystique est probablement ici. C’est probablement l’artère kystique que vous avez, et c’est probablement le canal cystique ici. Alors, allons-y et ligaturons cela, alors pouvez-vous le lier pour moi, s’il vous plaît ? Sûr.

D’accord, donc nous - nous avons ligaturé cette structure. Maintenant, permettez-moi d’avoir à nouveau un angle droit. Maintenant, nous n’allons pas ligaturer le canal cystique, mais si nous devions simplement retirer la vésicule biliaire, nous clampons simplement ici, clampons ici. Mais nous allons l’utiliser pour contourner le conduit commun. D’accord, nous allons essayer d’ouvrir ce visage. Voici le canal cholédoque. Nous voulons donc l’ouvrir un peu plus afin de pouvoir contourner le canal cholédoque. Je lierais ça aussi. Égalité 2-0. Petite structure minuscule là-bas - pourrait être... D’accord, donc. Alors maintenant, essayons d’ouvrir cela juste un peu, alors je vais ramasser ce tissu et le marquer un peu. Je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit - vous pouvez buzzer à travers ça, je pense. Beau petit canal cystique. Oh, tu vois ce truc ici, Andrew ? Nettoyez ça.

Nous sommes donc derrière le canal cholédoque, latéralement à la veine porte. Y a-t-il des structures dont nous devrions être conscients alors que nous mobilisons ce genre de choses ? Vous voyez tout ça là-bas ? Prenez ça. Donc, un peu dans cette zone derrière le canal cholédoque, à côté de la veine porte à droite. Donc, l’artère hépatique est ici. Vous pouvez voir l’artère hépatique pomper. Imaginons simplement que la - il y a une structure de force qui tourne - la boucle du navire, s’il vous plaît - il y a une structure de force qui passe juste en dessous de l’endroit où se trouverait ma pince. Il s’agit donc d’une boucle autour du canal cholédoque. Ici. Casser. Casser. Avez-vous déjà entendu parler du remplacement d’une artère hépatique droite ? Non, je ne l’ai pas fait. Donc, une artère hépatique remplacée se détache de la - la SMA et coule juste ici, et c’est donc une anomalie qui est pl - présente chez environ 18 % des gens. Et quand vous faites Whipple, vous devez en être conscient parce que pendant que vous faites toute cette dissection que nous sommes sur le point de faire, vous pouvez le blesser.

Andrew, je pense que je suis prêt à diviser le canal biliaire ici. Prenons le chemin de l’endroit où le canal cystique entre en jeu. Alors, tirons-le de cette façon comme ceci. Prenez un peu plus de ce genre de choses ici. Vous pouvez voir l’artère hépatique pulser là-bas. Vous pouvez les voir sur le scanner s’ils ont fait une belle étude de phase artérielle, et pour être honnête avec vous, sur cette jeune femme, c’était - je suis sûr que c’était une étude assez bien faite. Donc, si nous voyons quelqu’un qui, vous savez, est en train d’être énervé pour un cancer du pancréas, et que nous voulons voir où se trouvent tous les vaisseaux et tout, nous insistons beaucoup sur le fait que nous avons une phase double. Il suffit donc de diviser cela. Nous allons donc diviser le canal cholédoque. Ici, je viens de diviser avec un cautère. Vous avez un - genre, un - un bouledogue ? Petit bouledogue ? Vous voulez une courbe, ou vous voulez le petit... ? La courbe serait bien. C’est donc le problème avec cette jeune femme. Regardez à quel point ce canal biliaire est minuscule - ce ne sera pas amusant à reconstruire à un moment donné, mais...

Alors, Andrew, ramasse ça. Maintenant, ce qui est bien avec cette dame, par opposition à - il suffit de ramasser le canal biliaire de cette façon. Prenez le bouledogue - c’est qu’elle n’a pas de stent, donc je suppose que sa bile est totalement stérile. D’accord? Nous avons donc eu sa vésicule biliaire ici, donc il y a toute cette lymphe. Tenez ça s’il vous plaît. Il y a tout ce tissu ganglionnaire à droite, et c’est là que se trouverait le hépatique droit remplacé si nous le sentions. Et nous allons être juste un peu prudents. Vous avez l’harmonique ? Nous allons donc passer en revue cela avec l’harmonique juste pour l’hémostase, car il y a de petits ganglions lymphatiques et de petits vaisseaux ici et... Éloignez-vous de la veine. D’accord, allez un peu plus loin. En fait, la cautérisation conviendrait ici. oui. Bovie, s’il vous plaît. Utiliser l’harmonique pour ces lymphatiques latéraux ? Probablement le faire avec - oui, nous l’utiliserons plusieurs fois tout au long du cours, mais tout ce qui ressemble à un récipient peut l’être. Comme ceci - nous pourrions faire cela avec. Harmonieux, s’il vous plaît. Nous ferons des allers-retours. Il y a la veine du portail derrière nous ici. Tire ça là-bas, Andrew. Cautery un peu plus ici.

Il y a donc l’artère hépatique ici, alors y a-t-il une autre structure que nous pensons rechercher à un moment donné ? Nous chercherions donc l’artère gastroduodénale. Droite. En fait, probablement à peu près maintenant. Attacher. Vous voulez que je le fasse ou que je le ligature ? Nous allons l’attacher - il suffit de mettre une cravate autour d’abord. Je vais juste le tirer vers le haut de cette façon. J’essaie simplement de m’assurer de ce que c’est avant de l’égaliser - pourrait être le GDA juste là. Juste - juste le serrer pour le moment. Nous n’allons pas encore l’égaliser. Avez-vous une pince ? Non, juste un claquement de doigts. Donc, la raison pour laquelle je suis - je - je n’aime pas serrer quoi que ce soit jusqu’à ce que j’aie réellement trouvé le GDA pour plusieurs raisons. Premièrement, donc mon - comme elle, ça peut être assez petit. Donc, je - je suis presque sûr de savoir où se trouve le hépatique, et je suis presque sûr que ce n’est qu’une petite branche veineuse - mais je veux vraiment savoir que je contourne le GDA avant de le prendre.

Travaillez ici juste un peu. Prends un peu de ces trucs là-bas, Andrew. Vous n’avez qu’à le faire là-bas. Donc, je suppose que la GDA est juste là. Mais - et donc nous finirons par ligaturer ce genre de choses. Bovie, s’il vous plaît. Reprenez ce truc, Andrew. Attachez ça. D’accord, pourquoi ne pas nous acheter un GIA 60 jetable ? Puis-je avoir une cravate, s’il vous plaît ? Nous aurons besoin d’une recharge.

CHAPITRE 4

D’accord, alors voici le pylore ici. Allez-y et sentez le - sentez le pylore. Allez-y. Il y a donc deux types de résection. Il y a la pancréaticoduodénectomie classique ou la préservation du pylore. Mais cela a été examiné par de multiples essais randomisés prospectifs, et personne n’a jamais montré d’avantage - l’un sur l’autre - en ce qui concerne la vidange gastrique retardée, en ce qui concerne les complications, en ce qui concerne quoi que ce soit. Donc, en gros, les gens font simplement ce qu’ils se sentent le plus à l’aise de faire. Donc, ce que nous prenons en ce moment, c’est l’estomac droit. Vous pouvez probablement le prendre avec une cravate. Chacune de ces études randomisées a montré que la préservation du pylore est en fait plus rapide à faire que le classique parce que vous avez essentiellement deux lignes de base avec le classique. Vous avez la courbure mineure et la suture - ciseaux - de Metzenbaum à Andrew. Comme vous le verrez, nous allons avoir une petite anastomose duodénale unique à faire. D’accord, récupérez vos ciseaux. D’accord, maintenant nous devons trouver le gastroépiploïque de ce côté. Et je le ferais probablement... Harmonique? Ou à égalité ? Harmonique pour ça.

Attendez-vous un certain temps avant d’utiliser Reglan ? Donc, j’ai l’habitude - un. Le premier jour postopératoire serait un peu tôt, mais si - si le but de votre question est de me demander si je m’inquiète de le donner trop tôt - je le prendrais avec une cravate. Ah, peu importe - allez-y, utilisez l’harmonique. C’est très bien. Je ne pense pas que ce soit... Je ne m’inquiète pas que cela provoque plus de propulsion ou des problèmes d’anastomose, donc non. Mais habituellement, vous savez, les gens sortent la sonde NG - et leur estomac est vide quand ils l’enlèvent, et il faut environ un jour ou deux pour arriver au point où ils commencent à se sentir - vous pouvez le prendre aussi. D’accord, revenons ici. Prenons un - avez-vous un drain Penrose ? Nous devrions être en mesure de nettoyer cela un peu mieux.

D’accord. Nous essayons donc d’obtenir environ 4 centimètres de duodénum. Voici donc votre pylore ici. D’accord, on dirait environ 4 centimètres, donc Andrew, je pense que vous pouvez juste prendre un peu plus - mobiliser un peu plus. D’accord, alors GIA... Oui, glissez juste un peu maintenant. D’accord, bien. C’est parfait. D’accord, alors maintenant, voici notre spécimen de cette façon. Le gastroépiploïque est juste ici. Le gastro-épiploïque est bien sûr une extension du gastroduodénal, n’est-ce pas ? Voici donc probablement le gastroépiploïque ici. La veine gastro-épiploïque - vous pouvez voir comment elle descend juste là. Je parie que vous - juste là - je vous parie que si vous le suivez jusqu’à l’endroit où nous l’avons ligaturé de l’autre côté, nous - nous l’avons parce que j’ai promis qu’il y aurait trois branches et... Metz. C’est suffisant.

D’accord, alors maintenant, nous allons pousser l’estomac à l’écart - cela fonctionne - et en faisant cela, vous voyez comment nous le poussons vers le bas, cela amène en fait en quelque sorte le - le col du pancréas vers le haut. Travaillons donc un peu plus le long de ce bord ici. Des ramassages à moi. L’artère hépatique est donc juste ici, Laura. Je pense que le GDA est juste ici, donc ce petit bout de rien que nous avons toujours tenu peut maintenant disparaître. Et je vais serrer ce côté, et vous pouvez l’attacher. Encore une fois, il s’agit d’un gros ganglion lymphatique. Ce n’est pas si gros chez elle, mais lorsque vous opérez quelqu’un atteint d’un cancer du pancréas qui a eu la jaunisse, ce ganglion lymphatique est parfois très élargi. Et donc, quand ils font une échographie endoscopique, ils reviennent et disent de grands péri - ganglions lymphatiques portes inférieurs.

Je pense que je prendrais ça. Oui, c’est une veine. Égalité 2-0. Donc, c’est vrai, vraiment à la tête du pancréas juste après que la veine porte SMV - je suppose que c’est une veine porte à ce stade - passe sous le col du pancréas, et elle sort - commence à remonter le long de la porte. En quelque sorte - il y a une branche veineuse assez importante qui - qui alimente en quelque sorte la tête du pancréas. Encore une fois, si vous ne le cherchez pas et que vous vous enfoncez simplement votre doigt là-bas et essayez de disséquer ce plan, il peut être avoué très, très rapidement, donc une partie de la prévention des complications - des complications opératoires - est de les avoir toutes eues auparavant. Vous apprenez ainsi où chercher et où ces problèmes peuvent exister. Et cette veine est une constatation très constante, et elle est à peu près toujours là et parfois - c’était un peu long - mais parfois, c’est un peu court. Oui. Voyez, c’est là. C’est - c’est minuscule. Vous voyez cette petite lumière juste là ? oui. D’accord, alors ce que je veux que vous donniez à Andrew - un prolène de 5-0, s’il vous plaît. GDA étant surcousu avec une ligature de suture Prolene 5-0.

Alors pourquoi faisons-nous cela ? Je veux dire, nous avons une cravate dessus. Ce n’est pas un saignement. Eh bien, je sais que c’est... Vous savez que c’est ? C’est l’une des complications redoutées d’une fistule pancréatico-cutanée est un pseudo-anévrisme GDA. Tout à fait. Donc, cela minimise au moins les chances, n’est-ce pas ? Et si vous deviez dire risque élevé, faible ou moyen de développer une fistule pancréatique ou un abcès périanastomotique, diriez-vous que cette dame présente un risque élevé, faible ou moyen ? Elle est à haut risque. Oui, je dirais qu’elle est à haut risque. Elle a un - elle aura un petit conduit. Elle aura un pancréas mou. Tu as raison. Il s’agit d’un filet de sécurité. C’est une ceinture et des bretelles sur l’artère GDA au cas où elle aurait une fuite afin qu’elle soit moins susceptible d’exploser. D’accord, alors Andrew, prenons ton cautère et divisons-le. Vous voyez où se trouve cette cravate ? Divisez-le simplement là. Nous divisons le pancréas avec un cautère en ce moment. On va juste aller perpendiculaire ? Oui, parfaitement perpendiculaire. Maintenant, s’il s’agissait d’un adénocarcinome, j’enverrais cette marge, mais je pense que c’est assez irréaliste que nous ayons des inquiétudes à ce sujet. Il va saigner un peu, ce qui est normal, car il y a de petits vaisseaux dans le pancréas.

D’accord. Voici donc le bord du pancréas ici. À un moment donné, nous trouverons le canal pancréatique, mais nous allons juste lui faire sécher cela maintenant. D’accord. Nous allons donc juste prendre une petite plaquette ici. Pouvez-vous - vous pouvez le faire. Comme Andrew l’a dit, c’est - la glande est un peu comme du beurre chaud lorsque vous la coupez. D’accord, alors posez cela ici, et je veux que vous mettiez une soie pop-off 3-0 dans ce mouchoir juste là, d’accord ? Il s’agit d’une extrémité transectée fraîche du pancréas. Nous sommes juste - c’est très bien vascularisé. Il y a le canal pancréatique - très petit. Nous vous le montrerons dans une seconde. Puis-je avoir une petite sonde, s’il vous plaît ? Attendez une seconde, Andrew. Vous voyez le conduit juste là ? Il y a le canal pancréatique juste là. Tant que ce n’est pas le cas - oui, zoomons sur le canal pancréatique. Mettez-y une petite sonde ici. Il glisse juste comme ça. D’accord, bien.

CHAPITRE 5

Vous pensez au pancréas comme si c’était le cou, n’est-ce pas ? Nous avons juste divisé le cou. Nous l’avons retourné, de sorte que la tumeur est ici où se trouvent mes articulations. Donc, l’onciné se passe comme ceci, et c’est sous le SMV - et il se heurte au SMA. Et encore une fois, parce que nous ne sommes pas vraiment préoccupés par l’invasion du cancer, nous allons simplement mobiliser cela et simplement faire exploser tout cela avec l’harmonique et nous devrions avoir l’échantillon sorti assez tôt. Nous allons maintenant passer au jéjunum proximal. Bovie, oui. Voilà donc votre ligament de Treitz ici. Confirmons tous - voyez, ligament de Treitz. Tout ce que nous voulons, c’est assez de longueur pour atteindre là-haut. Vous n’avez pas besoin d’une grande résection, alors Andrew, passez juste là. D’accord, il suffit d’atteindre votre harmonique et de commencer à parcourir tout cela. De cette façon - de mon côté bien sûr.

Donc, vous pouvez diviser les branches jéjunales avec des liens ou des pinces ou - vous savez, je - j’ai trouvé que l’harmonique fonctionne à peu près aussi bien que n’importe quoi. Je ne pense pas. Le point de suture marque la véritable marge de résection pancréatique. Oh oui? D’accord, prenons le GIA et coupons ici. Alors, qui sera - savez-vous qui couvre cette surface ? Je ne. Je ne manquerai pas de vous le faire savoir. Bien. D’accord, donc - nous avons donc divisé l’intestin en deux endroits. Nous avons divisé le canal biliaire. Nous avons divisé le pancréas. Il ne reste donc plus qu’à diviser l’oncinate. Harmonique. Donc, si vous pouviez tendre la main, Bovie, s’il vous plaît. Emportez ce truc avec lui - Bovie. D’accord, probablement de retour à l’harmonique maintenant. Vous restez juste sur l’intestin. Vous voyez ces gros navires là-bas ? Vous ne voulez pas entrer dans ceux-ci de quelque manière que ce soit, alors...

Donc, une philosophie que j’ai à propos de la chirurgie est que vous essayez toujours de travailler là où c’est facile, et une fois que cela commence à devenir difficile quelque part, alors vous allez dans un endroit où c’est plus facile. Alors encore une fois, dans cette dame, vous voyez combien l’onciné est mobile - alors voyez ce grand récipient qui coule ici ? oui. C’est la première branche jéjunale. Il se nourrit de toutes ces choses. Prenez ce truc ici latéralement. C’est donc une branche que nous pouvons finir par prendre - presque toujours par la prendre lorsque vous avez un cancer unciné, mais vous la prenez directement lorsqu’elle se détache du SMV. Nous vous le montrerons plus tard.

Nous sommes donc maintenant au ligament de Treitz. Nous sommes en train de mobiliser la troisième et la quatrième partie du duodénum. C’est la tumeur qui commence à apparaître. Nous allons donc le déposer ici. Regardez-le - quelqu’un lui a volé son pancréas, n’est-ce pas ? Il n’est plus là. Vous - vous atteignez - vous vous en sortez et regardez à quel point elle est mobilisée comme ça. Alors maintenant, nous pouvons simplement choisir - nous pouvons simplement reprendre cela. Il est attaché par l’oncinate. Et donc c’est la première branche jéjunale, et donc si vous avez un cancer de l’oncinaire, c’est - c’est - vous devez le décoller tout de suite et - ou parfois vous y pénétrez.

Alors maintenant, nous pouvons simplement sauver cette branche en parcourant lentement tout cela. Mettons cela en place, Andrew. D’accord. oui. La masse est juste là, et - et encore une fois, parce qu’il s’agit d’une tumeur neuroendocrine, nous n’avons pas à nous inquiéter. Il est peu probable qu’il y ait une invasion, et l’imagerie CT montre qu’il s’agit simplement d’un parenchyme pancréatique normal. Vous n’avez pas vraiment besoin de décoller le processus unciné de l’artère et de la veine. La plupart du temps, lorsque vous faites cela dans le cas d’un cancer du pancréas chez un homme de 60 ans, vous ne tenez pas l’échantillon à l’extérieur de l’abdomen, et c’est tellement mobile et non fixe. Son plus grand risque est la récurrence de tumeurs dans le reste de sa glande. Et, vous savez, elle a eu une échographie endoscopique. La tomodensitométrie ne montre rien, mais l’échographie endoscopique montre qu’il y a une petite lésion minuscule dans la queue du pancréas. C’est comme 4 ou 5 millimètres.

D’accord, il y a - il y a une autre chose à laquelle nous devons penser. Savez-vous ce que cela peut être, Laura ? Tourner. D’accord, oui. Ici-bas? Oui, ici. De même, dans mon doigt, sur ma main gauche, se trouve la racine du mésentère. Le SMA et le SMV sont juste là. Alors, quelle autre structure en tant que nous divisons - divisons à travers cet onciné recherchons-nous ou pensons-nous ? 15 lame à nouveau. Ainsi, l’apport sanguin de la tête du pancréas est le gastroduodénal, le pancréaticoduodénal supérieur et le pancréaticoduodénal inférieur, et vous pouvez généralement le trouver ici. Il y a généralement une courte branche directe qui en découle, alors - remontons donc un peu vers le haut. Prenez sa vésicule biliaire vers le haut. Puis-je avoir à nouveau un Kelly ?

Et maintenant, si - encore une fois, si nous étions préoccupés par cette marge, nous mobiliserions davantage le SMV, et nous serions, vous savez, en train de le décoller directement du SMA. Donc, encore une fois, il y a cette grande branche à laquelle nous avons affaire depuis le début. Le drainage veineux de l’intestin grêle est tel que ce n’est pas un gros problème de le prendre, mais si vous pouvez le préserver, vous pourriez aussi bien. Voyez-vous, alors que je mets mon doigt ici, vous pouvez voir le pouls à droite - de la SMA ci-dessous.

D’accord, je pense que nous allons trouver une artère ici, alors allons-y très lentement. Je pense qu’il y a l’artère pancréaticoduodénale inférieure juste là. Vous voyez, ça saigne un peu. Petite artère... Prends ça. Retournez-le derrière ici - de l’autre côté. Contournez-le. Ensuite, laissez-moi le serrer. Faites cela avec l’harmonique. Je pense que juste là, vous pouvez voir qu’il y a un navire. Juste là. Alors, simplement... Bon. Bon. Spécimen sorti. Cravate en soie 2-0. D’accord, spécimen de Whipple pour la tumeur neuroendocrine pancréatique. Alors ici, ici. Nous voulons la norme, nous allons - nous enverrons le col pancréatique, puis nous voulons les marges standard. Puis-je avoir un point de suture ?

Je l’appelle simplement la marge uncinaire, alors dites-lui la marge uncinée marquée par une maille. Et nous n’avons pas besoin de sections congelées, mais ils le veulent juste pour une durée permanente. Maintenant, mettez simplement votre main en dessous ici et sentez simplement le SMA, et vous pouvez voir la relation entre le SMA, le SMV et l’uncinate. D’accord, bien. Alors soulevez-le comme - mettez vos doigts en dessous ici. Il s’agit de l’ensemble de l’approvisionnement en sang de l’intestin grêle, du gros intestin grêle, du SMV et de l’AS juste là. D’accord, pouvons-nous avoir un peu d’irrigation, s’il vous plaît ? C’est donc le domaine de la résection. Voici le cou pancréatique. Voici l’artère hépatique avec le GDA ligaturé. Voici la veine porte, SMV. Voici l’oncinate. Voici la veine cava. Nous allons donc mobiliser un peu le col du pancréas. Vous verrez la veine splénique dans quelques minutes. Oui, allez-y. Versez-le.

Que diriez-vous de l’argon ici pour déduire sa couche ? Assez sec honnêtement. Un peu là-haut à côté de la veine cava. Voyez maintenant, c’est ce qui est bien avec l’argon. Vous pouvez simplement sécher juste au-dessus de ceci - la veine cava. Vous n’avez pas à vous soucier de faire un trou dedans. Voici donc le jéjunum. Voici les deux-points. Voici où nous allons aborder cela dans une minute. Voici le ligament de Treitz. Nous voulons donc revenir ici et regarder tous nos petits récipients ici. Ils ont tous l’air d’être plutôt bons. Attendez. Attendez. C’est donc là que se trouvait le ligament de Treitz. Voici l’IMV juste ici. Alors - alors nous allons clore ça, alors enlevez-moi la soie. Le but est de le faire en créant le moins de saignement possible, et j’ai touché un petit vaisseau sanguin sur les deux.

Il faut presque toujours fermer ça. Comme vous pouvez le voir, c’est un - certainement un endroit où le canal biliaire pourrait faire une hernie et créer un problème. Couper. Ciseaux. Chaque fois que vous fermez un trou dans le mésentère, vous essayez de faire un point aussi petit que possible qui colle au - qui ne se déchire pas parce que chaque point que vous mettez dans le mésentère risque de heurter un vaisseau sanguin avec. Ainsi... Nous fermons donc cela. Ciseaux. La variabilité de la durée d’un Whipple est basée sur la difficulté de le retirer, et nous - je peux regarder l’horloge en ce moment et dire que nous serons fermés dans 2 heures, d’accord, parce que je sais comment - exactement combien de temps il faut pour le faire - le remonter. La variabilité est donc la suivante : à quel point c’est difficile, combien de saignements vous avez, si vous devez retirer le SMV, faire une résection veineuse ou une reconstruction. À ce stade, tout cela est assez standard. Voyez-vous cette petite chose ici, Andrew ? Prenez votre argon et séchez un peu la surface de l’onciné. Il y a un petit récipient juste là.

Avez-vous déjà vu de l’argon utilisé auparavant ? J’ai vu cela sur le foie. D’accord, oui. Connaissez-vous le principe de l’argon ? Je ne. Alors, qu’est-ce que l’argon ? C’est un gaz, non ? C’est l’un des gaz nobles. oui. Sentir le gaz ? C’est donc le gaz. C’est donc ce qui transmet le - le courant électrique. Il est relié à la même machine que la cautérisation, sauf qu’au lieu d’utiliser du métal - mais les principes sont qu’il ne pénètre pas autant dans les tissus, donc c’est moins apte - oh, il y a un petit saignement là-bas dans le pancréas, donc je dois le sécher pour vous. Il ne pénètre pas dans les tissus.

Très bien, maintenant nous voulons mobiliser un peu le pancréas, alors collez tout le côlon vers le bas. Parfait. Prenons donc notre harmonique maintenant et mobilisons la glande un peu vers la gauche. Encore une fois, voici le complexe du portail SMV ici. Et le - il y a quelques petites branches qui entrent ici. Nous mobilisons donc le reste pancréatique pour faciliter notre anastomose. Oui, glissez-le simplement là-bas. Restez près du pancréas - vous ne voulez pas vous approcher de l’artère.

CHAPITRE 6

Alors, pouvons-nous avoir à nouveau cette petite sonde, s’il vous plaît ? Argon, s’il vous plaît. Droite - juste là est juste sur le bord. D’accord, bien. Il faut faire attention. C’est aussi là où se trouve le conduit. Tu es nul pour moi ? D’accord, je vais prendre ça, et Andrew prendra le premier d’entre eux. Donc, la première chose que nous allons faire est d’ouvrir le canal pancréatique. Alors il va prendre - va prendre un double bras. Il va mettre un point de piqûre à - à 2 heures et à 10 heures sur le canal pancréatique. D’accord, Andrew ne pourra probablement pas le faire avec ça là-dedans, donc je veux que vous fixiez vos yeux sur l’endroit où se trouve ce trou. DeBakey pour moi. Et puis je vais tirer le... Puis-je l’avoir ici ? D’accord. J’ai - j’ai deux DeBakey. Puis-je avoir un DeBakey ? Vous voulez donc aller à l’envers dans le conduit. Bon. Je vais attraper ce mouchoir - faites-le soulever. D’accord, bien. Casser. Enfoncez donc l’aiguille dans la lumière du conduit, à côté de la sonde. Prends ça. Parfait. D’accord, vous avez compris ? D’accord, allez-y et sortez la sonde maintenant. Oui, j’ai fait. Casser.

Très bien, maintenant nous allons faire notre entérotomie. Alors, Bovie, s’il vous plaît. Alors DeBakey pour moi. Et ils ne sont pas très grands, alors à peu près ici. PDS. Maintenant, rappelez-vous comment vous avez mûri cela la dernière fois ? Phil, un seul bras - 5-0 PDS. Donc, ce qu’il fait maintenant, c’est qu’il ouvre l’entérotomie. Pour que nous puissions nous assurer que nous avons une muqueuse à une muqueuse plutôt qu’une muqueuse à une sous-muqueuse ou ainsi. Juste quelques petits points, deux ou trois cravates. En quelque sorte, c’est plus facile de travailler. Oui. Prenez vos ciseaux pour pouvoir couper pour Andrew. Donc j’aime beaucoup cette étape. Je pense que c’est quelque chose qui n’est qu’une étape supplémentaire - cela prend quelques minutes - je veux dire, cela prend environ une minute supplémentaire mais - coupez ! Cela rend les choses beaucoup plus faciles. Bien.

D’accord, passons ensuite à la sonde d’alimentation pédiatrique. Et une Mayo incurvée, s’il vous plaît. Donc, l’une des choses que je n’ai pas - je l’ai fait, c’est que je me suis adapté - le Dr Fernandez dans l’équipe ici a mis cette petite sonde d’alimentation pancréatique. Je ne le fais pas sur tout le monde, mais quand j’ai un petit conduit comme celui-ci, cela aide un peu - et il y a des données de niveau un qui le confirment réellement. Et prenons le - plus grand angle droit que vous avez. Bovie. D’accord. Très bien, maintenant passons au - un autre PDS 5-0. À deux bras cette fois. Pourquoi ne pas garder ces deux-là ici. Je pense que nous le poussons. Je vais le tenir. En fait, vous enfoncez doucement le support. Y a-t-il un Stanton plus petit de 5 ? Pourquoi ne nous donnez-vous pas un 3 ? Oui, c’est - ressentez cette friction plutôt que cette résistance. C’est donc un 10, donc si vous pouvez trouver 8, Andrew. À l’envers sur le conduit. Juste là. Ce serait donc une dame à qui vous diriez : « Wow, ce serait un excellent cas pour faire un laparos - robotique ou laparoscopique Whipple ». Le problème, c’est de faire cette anastomose. Je suppose que vous le feriez - laissez-moi prendre une photo. De toute évidence, le grossissement du robot pourrait aider, mais ce n’est certainement pas le cas. Donc, à l’envers, juste là.

J’ai regardé la vidéo d’un de mes amis faisant un Whipple robotisé. Et ils le font en trois points de suture - l’anastomose pancréatique en trois points de suture. Donc, 6 heures maintenant Andrew - ou peut-être même pas 6 heures. Nous n’en avons que quatre là-dedans, alors faites celui-ci près de 5. Près de 5 heures ? Casser. Comment est-ce que c’est - regardez ça. N’aura pas beaucoup de longueur là-bas. D’accord, prenez ça. En fait, vous le tenez là-haut. Je vais essayer d’obtenir le... D’accord. Combien de temps laissez-vous cela ? Une semaine environ. Deux semaines environ, probablement. Est-ce que vous le réparez ? Non, nous - c’est en fait, soyez perc - soyez un... oui. C’est donc un. D’accord, juste une seconde. Allons-y. Je l’ai enroulé ici. Il y en a donc un. Le vôtre est-il serré ? D’accord, allez-y et serrez le vôtre - attachez le vôtre. Long Metz pour moi. Donc, après avoir placé la paroi arrière des sutures, nous mettons le cathéter ou le stent à l’intérieur, puis nous les attachons. Ensuite, nous placerons les points de suture antérieurs ou latéraux pour compléter l’anastomose de muqueuse à muqueuse.

D’accord, alors porte-aiguille vide à Andrew. Alors rappelez-vous que ce sont les séjours que nous avons placés. Ce sont des sutures à deux bras, nous pouvons donc toujours mettre le point de l’intérieur vers l’extérieur. D’accord, alors Andrew, vous voulez en parler tout de suite. Et avez-vous à attraper le - parfait. D’accord. Casser. D’accord. Alors, Andrew, qu’avons-nous oublié de faire ? Attachez ceci. La deuxième couche ? Oui, allez-y. Nous avons oublié de faire la couche externe postérieure. oui. J’étais tellement concentré sur la mise en place de ce stent, mais - donc ce que nous faisons habituellement, c’est que nous fixons la couche séromusculaire du pancréas - de l’intestin au pancréas vers l’arrière. Maintenant, la bonne nouvelle, c’est qu’elle est suffisamment mobile pour que nous puissions le faire, je pense. Nous prendrons donc quelques soies 3-0 ensuite. Donc, en fait, avant de faire cela, prenons le chromique 4-0. Avez-vous un chromique 4-0 ?

D’accord, donc je coupe la dernière maille à 12 heures sur l’anastomose de la muqueuse pancréatique juste ici. Une soie pop-off donc. Donc, tout d’abord, Andrew - je veux que vous passiez par le - comme ici, juste à... Il serait peut-être plus facile pour moi d’y aller - du côté du pancréas ? D’accord, je pense. Oui, c’est ce que je disais, donc jusqu’au - juste là. Essayer d’aller vers l’arrière ? oui. Il s’agit d’un point d’angle, donc c’est vraiment un point latéral. Séromusculaire. Donc, vous en avez deux par hasard ? En fait, faites-le - je vais vous dire quoi. Donnez-lui d’abord un 3-0 Vicryl. Une soie 3-0 - donnez-lui d’abord une soie 3-0. J’ai compris. Oui, gardez-le là-bas - gardez-le là-dedans. Nous allons d’abord faire un cordon de sac à main avec cette soie, ce sera donc pour sécuriser ce cathéter. Nous n’en avons besoin que d’un. Il s’agit donc d’un cordon de bourse autour du stent, et nous allons le fixer avec un chromique 4-0. Et la raison pour laquelle nous utilisons le chromique pour le fixer, c’est qu’il se dissoudra beaucoup plus rapidement, donc lorsque nous voulons le retirer en deux ou trois semaines, c’est - il fondra en quelque sorte.

D’accord, alors une autre soie ici à ici. D’accord, alors voilà, mettez ce mur du fond juste là. Nous avons donc fait le meilleur - non, non - pas à travers la face de la glande - à travers le... Reculez loin de la face de la glande. Je pense donc que nous avons tiré le meilleur parti du petit gâchis que j’ai fait en... Et heureusement, nous avions une - une glande très bien mobilisée et un trou pas trop profond. Cette couche, la couche suivante, nous essayons de faire ce que nous appelons invaginer ou tremper la glande dans le côté de l’intestin. La façon dont il le fait, c’est en remettant les mailles, comme une soie Lembert d’ici à ici et d’ici à ici, puis nous la retournons pendant que nous la nouons. D’accord, donc probablement quatre points de suture. Pas tout à fait si loin au-dessus. Là-bas.

Vous voulez une latérale à cet endroit ou est-ce bien ? Oui, en fait, une latérale serait bien. On dirait que nous avons un peu d’exposition là-bas. Il est si doux que je peux voir exactement le pli de l’endroit où je dois aller. Entre les lobules. Non, c’est bien. En fait, j’irais même jusqu’au coin pour que vous cousiez pour vous-même, alors mettez-le bien - juste là, peut-être. On dirait donc que, un, deux, entre les deux. En fait, vous savez quoi ? J’en mettrais deux là-dedans parce qu’il y a un si grand écart. Aiguille dedans. D’accord, alors je prends celui-ci, et vous en avez un de plus à attacher là-bas. Et vous - pendant qu’il fait ceci, il pousse le nœud vers l’épaule gauche, et cela - pour que vous voyiez comment il invagine le - l’extrémité du... Et j’essaie en quelque sorte de rapprocher les deux bords, donc - parce que toute résistance, ces points de suture vont simplement déchirer le pancréas mou. Très bien, il s’agit donc de votre anastomose pancréatique, une anastomose muqueuse muqueuse latérale à deux couches avec un petit stent pancréatique.

CHAPITRE 7

Voici donc un petit canal biliaire - suffisamment petit. Ramamassons-le - un peu de bile qui sort. Maintenant, ramassez-le et essayons de le mobiliser un peu - peut-être juste avec le cautérisation. Très petit canal biliaire. Je vais le tenir maintenant. Vous enlevez le reste de la cravate. Lâche-le. Vous avez encore l’un de ces 5-0 ? Pourquoi ne nous donnez-vous pas quelques 5-0 ? Double armé. Faisons donc la même chose - les deux dans 10 heures. D’accord, petite entérotomie ici. Pas beaucoup plus grand que l’autre. Je veux ces petites aiguilles cependant. Je veux le long - long Metz.

Alors, des questions jusqu’à présent ? Eh bien, je me posais des questions sur l’anastomose, la pancréaticojéjunostomie. Avec un conduit plus petit, vous devrez peut-être simplement enterrer le pancréas ? Eh bien, si vous ne pouvez pas trouver le conduit, c’est ce que vous faites, c’est l’invagination complète, mais si vous pouvez trouver le canal et y mettre des points de suture, je pense que cela minimise les chances qu’il se rétrécisse et cause des problèmes et - d’accord - et - mais si vous ne pouvez pas trouver le canal du tout, vous avez tout à fait raison - je - j’aurais simplement invaginé le tout. Donc, même si c’est petit, s’il est là, il est préférable de le faire quand même. Eh bien, vous savez, il y a des gens - je veux dire, le Dr Yeo à Jefferson et le Dr Cameron à Hopkins font cela pour chacun d’entre eux. Ils ne font pas l’invagination - ou ils ne font pas la muqueuse-muqueuse sur n’importe quel patient. Et Yeo a fait une étude qui a montré qu’il n’y avait ni avantage ni inconvénient - l’un par rapport à l’autre. Donc, en fait, cela suggérait qu’il y avait encore plus d’incidence de complications / fuites avec l’anastomose muqueuse-muqueuse, mais c’était une étude un peu imparfaite.

Faites une pause dans ce coin ici. Intérieur - à l’envers sur un... D’accord, maintenant de l’extérieur vers l’intérieur. Puis-je avoir cette sonde à nouveau ? En fait, avez-vous - vous n’avez pas les grands stylers, n’est-ce pas ? Vous voulez en essayer un ? Oui, laissez-moi en voir un. Bien donc, s - snap. Et des ciseaux. D’accord. D’accord, donc à 6 heures. D’accord, bien. Un autre claquement. Un autre point. Oui, nous aurons besoin de plus. Probablement juste un ou deux - oui, un de plus. D’accord, allez-y, coupez-le et attachez-le. Coupez ici. Deux aiguilles ici. Puis-je faire un plouf ? Vide - vide - porte-aiguille vide ensuite. D’accord, voyons si nous avons une anastomose adéquate ici. Ça a l’air plutôt bien, hein ? Oui, je pense... Ruck, repli droit. D’accord. Et puis le côté intestinal va bien ? Je suis presque sûr que ça va puisque je peux le voir. Oui. D’accord, donc vous voulez celui-ci ici, et - à venir ici - donc c’est un double bras. Excusez-moi, vous voulez aller de l’envers vers l’extérieur sur l’intestin. Je pense que nous en avons besoin d’un à 12 heures. Oui, nous allons en mettre quelques-uns entre les deux. C’est le point d’angle, donc...

Donc, cela va à l’intérieur vers l’extérieur ici. Non, j’aurai besoin d’un autre point. Découpez celui-ci. Je vais vous chercher des ciseaux - il suffit de découper celui-ci. Nous en avons laissé tomber un, n’est-ce pas ? D’accord, nous avons donc besoin de deux autres entre ici, donc j’irais à l’envers des deux côtés, alors utilisez votre double bras, donc. Nous en avons besoin d’un de plus. Oui. C’est un coup droit pour moi. C’est un revers pour vous. J’essayais de dire à quel point il est facile pour moi de faire un coup droit, et bien sûr, je l’ai rendu difficile. Prenez ces deux-là. Mettez le bouton-pression dessus. D’accord, donc à l’envers sur le canal biliaire. Casser. Couper. Devrait être deux cette fois-ci. D’accord, alors attachez ça. Des ciseaux pour moi. D’accord, je vais les couper. C’est juste plus facile pour moi d’entrer et de sortir.

D’accord, nous avons travaillé pendant une heure et nous avons fait les deux anastomoses les plus difficiles. Que savez-vous des drains après Whipple ? Je les laisse généralement jusqu’au 3e jour postopératoire. D’accord. Encore une fois, cela dépend de ce qui en sort, de ce qu’est l’amylase et de ce à quoi elle ressemble. Il y a eu un essai contrôlé randomisé récemment publié sur le drainage par rapport à l’absence de drain, et il s’est avéré très fort en faveur de la nécessité de drains. D’accord, nous prendrons une autre giclée d’irrigation dans une seconde. Oui, les drains ressemblent beaucoup à la religion. Tout le monde croit en ce en quoi il croit. Donc, l’irrigation. Allez-y. D’accord, ça me va. Maintenant, c’est là que cela devient intéressant. Il faut enlever ça. Voici donc notre - voici notre membre, juste ici. Ça a l’air d’être bien. Toute une fenêtre à fermer. Oui, c’est une fenêtre un peu plus grande que ce que nous souhaiterions.

CHAPITRE 8

Pop. Cela vous dérange si je - non, je pense que - non, ça ne me dérange pas, mais je pense que nous pouvons simplement le fermer. Il suffit de le fermer autour du - oui, alors allez à l’apex de l’intestin, juste là. Et puis une petite bouchée. Il y a un vaisseau qui navigue juste là. Je suis d’accord avec ça. Pourquoi ne pas en mettre quelques-uns là-dedans ? Il suffit de les attacher - attachez-les au fur et à mesure. Vous tombez. Stitch, merci. Donc, chaque fois que vous avez une anomalie mésentérique, vous faites passer une boucle, vous devez toujours la sécuriser en raison du risque que tout puisse simplement péristaltisme jusqu’à là, et que tout votre intestin grêle puisse être dans cette anastomose à un moment donné. D’accord, alors mettez-en un de plus juste à côté du mésentère à l’aspect le plus bas de cela. Jusqu’au - oui. Attrapez aussi un peu du mésocôlon aussi, oui. Je pense qu’un - un en plein milieu devrait le faire là, Andrew.

D’accord, voici votre membre pancréaticobiliaire. Je ne vois pas de fuite de bile. Ça a l’air plutôt bien là-bas. Voici notre... Alors maintenant, attendez. Maintenant, nous devons trouver notre duodénum, qui se trouve juste ici. Nous voulons donc apporter l’anastomose - va être fait anti-coliques. Nous aurions donc pu le faire avant de l’amener là-bas, mais beaucoup d’entre nous - vous savez, tout le monde a encore une fois un parti pris. J’aime le faire anti-colique parce que je pense que cela protège contre la vidange gastrique retardée. Alors prenez simplement la cautérité. Bovie. Alors faites juste un petit trou juste là. D’accord, alors prenez votre harmonique et faites-lui à peu près la taille d’une boucle d’intestin grêle. Puis-je avoir un - l’harmonique, s’il vous plaît ? Si vous le prenez tout droit, il y a un vaisseau que vous manquerez. Oui, vers moi un peu, juste là. D’accord, ça devrait suffire.

D’accord, alors voici où ça se passe, alors attendez. Je vais l’apporter à travers cet autre petit défaut que nous venons de faire, comme ça. Cherchez à vous assurer qu’il n’est pas tordu. Ça arrive tout droit. D’accord, alors vous - vous le tenez comme ça, Andrew. Et puis ça se passe comme ça. Puis-je avoir un point de soie, s’il vous plaît ? D’accord, d’accord. Juste à la frontière anti-timenseraitique. Oui. C’est à peu près une anastomose aussi facile que vous pouvez le faire parce qu’elle est d’un bout à l’autre et qu’elle correspond assez bien à la taille. Cousez et enclenchez. Et vous faites deux virages en premier, n’est-ce pas ? Oui - c’est vrai, mais je n’y arrive pas - à peu près là. N’allez pas trop loin car cela va s’étirer. DeBakey est pour moi. Un autre claquement. D’accord, alors retirez-le en arrière, comme ça. Laissez-moi vous montrer. Donc, vous voulez faire - vous voulez faire votre entérotomie ici. Alors vous y allez - oui. Je vais en plein milieu. Amenez-le presque jusqu’à la ligne de base, pas tout à fait - assez proche. Point. D’accord. Alors vous faites juste ça ? Alors vous tirez tout droit ? Oui. D’accord. D’accord, prenez votre coin. Attachez-le. Besoin de deux aiguilles 3-0 Vicryl sur les aiguilles SH, calées. Casser. D’accord, maintenant je vais vous en donner une paire, mais vous devez me prouver que c’est une paire en les faisant glisser un peu. D’accord. Prouvez-vous à vous-même, pas à moi.

Que penseriez-vous du kétorolac pour elle ? Je n’ai aucun problème avec ça. Cautérisation. Nous amputons simplement la ligne d’agrafe. Oh, nous - nous parlons de l’utilisation de cela comme - vous savez ce qu’est un bloc de douleur de discectomie chimique ? Vous savez, pour la douleur du cancer du pancréas - où vous injectez - oui, je l’ai vu faire en gros, vous savez, juste pour ça. oui. Eh bien, il y a un membre de votre faculté - un membre de votre faculté pense que ce serait le cas - cela pourrait aider à soulager la douleur postopératoire. C’est tout à fait logique. Ce n’est pas le cas pour moi. Non? Parce que - la raison pour laquelle ce n’est pas le cas pour moi, c’est que cela affecte les fibres viscérales, donc - d’accord - un petit point, point - et aux dernières nouvelles, le pancréas ne ressentait pas vraiment de douleur lorsque vous y mettiez un point de suture. L’intestin ne ressent aucune douleur à moins qu’il ne soit distendu. D’accord, tout droit. Je vais chercher le mur du fond. D’autres ciseaux. Attachez-le. Oui. Juste ici dans le coin. D’accord, alors verrouillez-le au fur et à mesure. Tire-le droit de l’autre côté, oui. Si vous entrez dans l’aiguille à angle droit par rapport à la muqueuse, il suffit de l’enfoncer tout droit, vous obtenez toute l’épaisseur. Parfait. Peut-être juste un peu plus près que cela.

Je ne l’aurais pas fait passer comme ça. Je l’aurais juste tiré. Vous venez de le tirer ? Il suffit de le sortir. Sortez-le. Sortez-le. On aurait dit que nous étions au coin de la rue. Quand tu arrives dans le coin, tu tires tout droit comme ça. Donc, vous, ce que vous faites, c’est que vous tenez - tenez ceci ouvert comme ça, et alignez-le pour pouvoir le tirer directement en face. Je l’ai. Et maintenant, tirez-le directement vers ce coin. Tirez-le - tirez-le jusqu’au bout. D’accord, et puis de retour dans le coin. De l’extérieur vers l’intérieur dans le coin à nouveau. D’accord, maintenant tirez-le à travers et commencez votre Connell sur le dessus. D’accord, pourquoi ne vous arrêtez-vous pas ici pour donner ceci - s’il vous plaît, Laura, tenez cela. Ce n’est pas difficile - il suffit de donner un peu de tension dessus et de le tenir comme ça. D’accord, donc vous êtes à l’intérieur maintenant, donc vous voulez l’amener à l’extérieur dans le coin. Commencer maintenant ici ? Non, je ferais juste le tour du coin une fois de plus, juste à l’intérieur. Bien, maintenant - maintenant, apportez-le. Vous avez donc une assez bonne taille là-bas, donc maintenant vous pouvez commencer votre canal par le haut. Vous pouvez peut-être le faire en un seul point - ou un jeté - en haut, ce qui signifie le truc du duodénum.

Je veux dire, je suis de l’extérieur vers l’intérieur. Vous allez de l’extérieur vers l’intérieur ici, n’est-ce pas ? Oui, mais je prendrais le duodénum - oui. Et il suffit de le tirer vers l’arrière, et de le faire en un seul lancer - faites-le en un seul lancer. D’accord, alors mettez votre truc là-dedans, et prenez-en un de plus comme vous venez de le faire. Donc, l’intérieur - vous devez probablement le faire en deux. Je ferais juste un - plus simple ? Il suffit de faire un point Lembert - un point transversal de Lembert ou Halsted juste là. Câlin - un peu plus douillet que ça. Bien, merci. Ciseaux. C’est donc parfait. Ce point que vous venez de mettre était parfait parce que vous ne le voulez pas - vous voulez l’envisager - disons que vous avez deux montagnes ici : la montagne sur l’intestin grêle et la montagne sur le duodénum. Donc, vous entrez au sommet de la montagne par l’intestin grêle, descendez dans la vallée, tirez en arrière et redescendez dans la vallée - et tirez-la vers le haut. Parce que si vous le tirez simplement vers l’arrière et que vous obtenez un peu plus de profondeur, vous obtenez beaucoup plus d’épaisseur sur l’intestin sans avancer. Vous savez, vous ne voulez pas le retourner parce que cela crée un œdème dans l’anastomose. Mettez-en un entre ces deux-là, voulez-vous ? Je sais qu’il y a cette veine juste là, mais je la rate. Il suffit de le tirer tout droit.

D’accord, prochain point à moi. D’accord, alors Andrew, tu me gardes ce coin. Vous faites simplement cela en sortant de ce coin juste pour vous assurer - juste parce que je peux l’exposer pour vous aussi bien que vous pouvez l’exposer pour moi et... D’accord, maintenant vous vous demandez pourquoi nous avons fait ce petit trou dans le moi - l’épiploon, n’est-ce pas ? Nous le réduisons. Nous pouvons simplement poser l’épiploon juste dessus. Alors coudre. Donc, cela protège en quelque sorte l’anastomose au cas où le patient aurait une petite infection de la plaie fasciale comme ça. Il - donc il attrape juste un peu du jéjunum.

CHAPITRE 9

Puis-je avoir les ciseaux lourds s’il vous plaît ? Couper. Prenez l’autre. D’accord. Ouais, c’est un - je l’ai ramassé à Baltimore à Broadway, un monument qu’ils utilisent, un instrument assez courant là-bas. Gros marché secondaire, les techniciens les prenaient et les vendaient dans la rue. Levez-vous maintenant. D’accord, alors... Ça a l’air d’aller, hein ? D’accord, alors maintenant prenons un drain. Tirez-le ici. Le premier, le plus bas, et nous pouvons en quelque sorte le poser tout le chemin sous le pancréas. Attendez. Sous l’arbre biliaire. Des Mayo incurvés, s’il vous plaît. Assurez-vous que c’est... D’accord, donc cela se pose - nous sommes au-dessus du canal biliaire. Juste ici, à côté de l’anastomose pancréatique. Alors coupez un peu un peu de ça juste là. Mettez-le en dessous - le haut va vers l’avant. C’est là où je veux que nous arrivions - juste en dessous. En se retournant à gauche et à droite. Des ramassages à moi. C’est un peu élevé, c’est mon problème. S’il vous plaît, tenez bon. Ne veut pas poser là où je veux qu’il repose. Bien. C’est bien, juste là. Donc, vous coupez un peu plus - c’est une partie du problème. Ciseaux.

D’accord, maintenant ces ciseaux comme il l’a dit. Elle a une petite plaie par perforation, juste là, tout droit vers le bas. Je les ai eus. Vous avez encore une soie ou du Vicryl ou quelque chose comme ça ? 3-0 Vicryl. Tirez-le un peu ? Oui - oui, juste ici. Vous en avez fini avec tous vos cas ? J’en ai un de plus cet après-midi. D’accord. Bien, ça s’est plutôt bien passé pour cette petite fille. Oui, ce serait génial. Je ne veux pas couvrir le tube, je veux couvrir l’entérotomie - parce que lorsque nous le retirons, je veux qu’il se scelle à l’entérotomie, donc... Alors, Caitlin est-elle toujours sur les nuits ? Égouttez le point. Attention maintenant. Oui. Du nylon ? Oui, ce sera bien. Alors sécurisez celui-ci en premier, et je prendrai une boucle PDS et un large malléable. D’accord, pouvons-nous avoir l’autre numéro un PDS ? D’accord monsieur, je pense que nous avons terminé.