• 1. Einschnitt und Exposition
  • 2. Erweitertes Kocher-Manöver
  • 3. Cholezystektomie und Portaldissektion
  • 4. Mobilisation und Transsektion von Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse
  • 5. Mobilmachung und Teilung von Jejunum
  • 6. Pankreatikojejunostomie
  • 7. Hepaticojejunostomie
  • 8. Duodenojejunostomie
  • 9. Schließung
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Whipple-Verfahren bei multipler endokriner Neoplasie der Bauchspeicheldrüse

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Keith Lillemoe, MD, Andrew Loehrer, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

In Ordnung. Messer, bitte. Warum gehen wir also nicht einfach von ungefähr hier bis ganz nach unten in den Nabel? Okay, wir fangen an. Einschnitt. Nun, wie gesagt, ich bevorzuge die Mittellinie, aber Sie können dies durch eine subkostale, bilaterale Subkostallinie tun, was auch immer Sie bevorzugen. Ich werde nur die Mittellinie für Sie finden. Denken Sie daran, wir - ich weiß nicht, ob wir das neulich gemacht haben, aber - aber nur - während Sie das Fett abrasieren, machen Sie keinen Schnitt in der Vorderseite? Ich versuche tatsächlich, es zuerst zu finden. Und das ist genau dort. Den Rest können Sie mit einer Kauterisation erledigen. Zerlegen! Ich versuche immer, ein wenig mehr Zeit damit zu verbringen, in den Bauch zu gelangen, nur weil es so ist - wenn Sie in der Mittellinie bleiben, dann müssen Sie sich keine Gedanken darüber machen, wo sich die vordere Scheide und die hintere Scheide befinden, und am Ende des Falls, wenn Sie müde sind und sich nur schnell schließen wollen, ist es einfach ...

Stellen Sie es ein wenig unter den Einschnitt, wenn Sie können. Okay, und hier unten noch ein bisschen mehr. Da sind wir. Gehen Sie voran und stecken Sie Ihre Finger hinein. Okay, gut. Lassen Sie uns fortfahren und die Falciform hier durchgehen. Ein paar Kellys, bitte. Nehmen Sie es den ganzen Weg bis dorthin. Metz. Long Metz nach Laura. Ihre NG-Röhre ist perfekt, so dass Sie sie abkleben können. Wissen Sie, die Bildgebung zeigt keine metastasierende Krankheit, aber offensichtlich können diese Dinge metastasieren. Also wollen wir einen Blick darauf werfen und uns fühlen und okay sein. Sieht da drüben aus, um okay zu sein. Okay, lass uns bitte den Bookwalter-Retraktor haben. Nehmen Sie noch einen hier drüben. Vielen Dank, Andrew. Also nimm - lass uns das jetzt runternehmen, nur ein bisschen mehr. Kauterium. Okay. Okay, du hast noch einen? Okay, großes Ziehen daran, Andrew. Okay, die Exploration zeigt also keine metastasierende Krankheit, also werden wir jetzt den rechten Dickdarm aus der weißen Linie von Toldt aus der Leber mobilisieren.

KAPITEL 2

Bovie mit dem Extender. ja. Ja bitte. Sie können also einfach Ihren Finger genau hier hinlegen - Sie können die Masse spüren. Es ist wie ein kleiner Golfball, der bereits aus ihrer Bauchspeicheldrüse herausragt. Wir entfernen nur ein paar Adhäsionen des Dickdarms an der Leber. Hier ist also die Vena Cava, die beginnt, ihren Weg zu zeigen. Wir beginnen unser Kocher-Manöver bereits zu einem gewissen Grad. Kleiner Bleeder genau dort. Ja, etwas weiter drüben dann. Sie hilft uns. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird hier in ein oder zwei Sekunden fast aus der Wunde sein. Okay. Nehmen Sie das kleine bisschen dorthin. Also strecke ich mein Kocher-Manöver bis zum Band von Treitz aus. Also wird er schließlich näher dran sein - genau dort, ja - und irgendwann durchkommen und auf der gegenüberliegenden Seite sein. Wenn er das tut, wird er es haben - jetzt habe ich den Zwölffingerdarm in meinen Fingern. Genau dort - ich denke, du wirst durchkommen, wenn du dort durchkommst. Bleiben Sie direkt an diesem Rand des Zwölffingerdarms genau dort - genau dort. Das Zeug kann alles dorthin gehen. Nimm das da drüben. In Ordnung. Du bist gerade dabei, Andrew. Sehen Sie diesen kleinen Platz? Gehen Sie das durch. Okay. Gut. Jetzt nimm das alles. All das kann gehen. Nun, das ist der IMV genau dort, also nehmen Sie nur ein bisschen mehr davon dort.

Okay, jetzt gehen wir hier rüber, nur um Ihnen die Anatomie auf dem Band von Treitz Seite zu zeigen. Hier ist das Band von Treitz. Hier ist der IMV - genau dort. Also, wenn Sie schauen, hier ist die untere mesenteriale Vene, die auftaucht. Wir wissen nicht, wo es sich mit der Milz verbindet oder was auch immer, aber es ist sicherlich genau dort sichtbar. Wir haben also den größten Teil des Bandes von Treitz mobilisiert, aber - aber Andrew ist gerade hier durchgekommen. Okay, ich denke, das ist gut genug. Also lass das alles wieder dort fallen. Schieben Sie alles zurück. Hier ist also der Zwölffingerdarm, die C-Schleife des Zwölffingerdarms. Hier ist der Kopf der Bauchspeicheldrüse, und hier ist die Masse hier - klar, eine Art fast golfballgroße Läsion. Irgendwie weich und prall, aber es sieht so aus, als wäre es weit weg von einem der Gefäße, aber jetzt werden wir als nächstes hingehen - das SMV zu identifizieren Meiner Meinung nach ist dies eine Schlüsselkomponente des Falls, denn hier können Sie kleine Gefäße reißen und Blutungen verursachen. Aber jemand, der so dünn ist wie sie, sollten wir dieses Problem wirklich nicht haben, also wenn wir nur nett und langsam gehen ...

Das meiste von diesem Zeug ohne Strahlung - ohne Krebs - kann man fast einfach wegschieben. Dort gibt es ein Schiff, von dem Sie sich fernhalten möchten. Siehe? Sehen Sie, all diese Schiffe sind irgendwie versteckt. Lasst uns den ganzen Weg hier oben arbeiten. Je mehr Sie mobilisieren, desto mehr wird die Vene direkt herausspringen. Okay, lass uns hier rübergehen. Genau an diesem Rand - das ist alles nichts, denke ich. Okay, all das Zeug - da ist also dein Band von Treitz genau dort, also nimm das alles runter.

Es gibt viele Möglichkeiten, die Vena mesenterica superior zu finden, aber sehen Sie, dass sie hier zu kommen beginnt. Sie können den mittleren Kolikzweigen nach unten folgen, aber der Schlüssel für mich ist, sie zu mobilisieren, damit Sie nicht in einem Loch arbeiten und anfangen, ihre Zweige zu sehen. Also Gentleman, wir kommen gerade zum SMV und legen es schön in der Mitte des Feldes frei, und es gibt typischerweise - typischerweise drei Zweige. Okay, das werde ich dir sagen, und ich möchte, dass du sie für mich zählst, okay, Laura? Okay. So schön. Sie sehen diesen kleinen Zweig genau hier? Es gibt normalerweise die drei Zweige. Es gibt eine, die zum Kopf der Bauchspeicheldrüse geht. Es gibt - dieser ist eigentlich nicht derjenige. Dies ist eine Art seitlicher Zweig. Also gibt es normalerweise diesen Kofferraum genau hier. Dieser Stamm kommt normalerweise gerade vorne, und es gibt drei Zweige davon. Es gibt also einen hier, der zum Kopf der Bauchspeicheldrüse geht, einen hier, der zum Dickdarm geht, und dann wird der gastroepiploische Zweig irgendwann auch herunterkommen, also. Okay, ich werde diese einfach weiter vorsichtig entblößen. Aber es ist dieser Kofferraum, und sobald Sie diesen Kofferraum ligiert haben, sollten Sie wirklich alles freigelegt haben.

Also der erste Zweig - kann ich bitte einen rechten Winkel haben? 2:0 Seidenkrawatte. Also, wir werden das später nehmen, aber das ist wie - fast wie der erste jejunale Zweig. Aber dieses... Okay. Und wenn Sie sich erinnern, möchte ich, dass Sie es dorthin ziehen, und dann klemmen wir auf der Probenseite. Okay, Unentschieden. Jetzt wird er zuerst das Gewebe schneiden. Jetzt können Sie die Naht schneiden. Kann ich eine weitere Krawatte haben? Holen Sie sich den anderen. Okay, Schnitt. Perfekt. Also eine Sache, die beim Schneiden sehr wichtig ist, okay? Besonders hier, ist nicht ruckeln Sie zurück, bis Sie es getan haben - Sie haben gesehen, wie die Nähte geschnitten wurden, denn wenn Sie eine schneiden und Sie ruckeln zurück und es klebt, könnten Sie diese Krawatte avulsieren, und plötzlich haben wir ein kleines Loch in die - schauen Sie hierher. Ich sehe ein wenig ble- Blut von irgendwoher, also halte das für mich hoch. Schneiden. Das ist nicht einer der großen Zweige, aber es sickert ziemlich gut, also. Nur weil wir kein zusätzliches Blut verlieren wollen, und wir wollen auch nicht... Was wir sind - nein, wir bekommen die Hauptzweige des SMV - hat nichts wirklich mit dem Tumor zu tun. Sie sind nur die natürlichen Zweige zum Kopf der Bauchspeicheldrüse, also. Der Tumor tut es nicht - ich meine, offensichtlich ist das Gefäß des Tumors, aber das ist es nicht - das sind keine direkten Tumoräste.

Er wird einen kleinen Metz nehmen, bitte. Hier ist der Ast, der vom Doppelpunkt dort herunterkommt. Also diejenige, die wir nicht gesehen haben, ist die... Also lass mich bitte einen Schnidt haben. Und da ist der Kofferraum, genau dort. Ein wenig unter diesem Kofferraum zurücklassen. Okay, also zieh es zu mir. Und dann, okay. Das ist also Zweig Nummer zwei. Lassen Sie es Sie nur wissen - die Tipps sind nicht großartig. Ich habe nicht gehört, dass Sie sich darüber beschwert haben.

Okay, also halte das noch einmal hoch. Ich möchte jetzt das Gastroepiploic finden. Also Laura, sobald du diese Äste ligiert hast, dann gibt es keine vorderen Äste zur - zur Pfortader SMV, also kannst du das einfach sanft durchdrücken. Also bekamen wir die - Art des Tunnels unter dem - unter - unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse freigelegt, und ich denke, was passiert ist, ist, dass wir den gastroepiploischen Zweig genommen haben, als wir das nahmen. Ich denke, das kommt auch von hier oben. Okay, lassen wir das für eine Weile in Ruhe.

KAPITEL 3

Okay. Also jetzt haben wir - wir haben die Dissektion unterhalb der Höhe des Halses der Bauchspeicheldrüse abgeschlossen. Jetzt müssen wir es vervollständigen, um ein - darüber zu sein, und um das zu tun, da wir sicher sind, dass wir einen Whipple machen werden, werden wir den Gallenbaum mobilisieren, den gemeinsamen Gallengang teilen, die Pfortader von vorne freilegen und uns dann seitlich bewegen. Also Paar DeBakey's zu Laurel, bitte. Okay, du hast das jemals gemacht? Nein, habe ich nicht. Großartig, es ist, als würde man ein hart gekochtes Ei nehmen, und man wird die Schale abnehmen, also schnappen Sie sich dieses Taschentuch hier - es ist sehr hauchdünn - und schneiden Sie es einfach ein wenig durch das Gewebe dort aus. Okay. Ein bisschen tiefer. Okay, gut. Es gibt also deine Level, also geh das durch. Okay, nimm das alles ab - das, richtig. Ja, ich denke, Sie machen es großartig, aber in ein paar Sekunden, wenn es schwierig wird, müssen wir - wir müssen unsere Exposition ändern - wir beide. Also nimm das alles runter. Geht weiter dorthin. Mach weiter. Okay, irgendwann werden wir zu zwei Strukturen kommen, oder? Wissen Sie, was diese beiden Strukturen sind? Ich bin mir nicht sicher - Sie müssen den Zystengang und die zystische Arterie finden. Rechts. Also, nehmen Sie ein bisschen mehr davon. Hier ist also der gemeinsame Gallengang, der blaue Kanal. Hier ist der zystische Gang, der wahrscheinlich hier hereinkommt. Wir haben es noch nicht gesehen, also wollen wir das nur ein bisschen mehr aufdecken.

Arbeiten Sie von dort aus, wo Sie das Flugzeug fliegen lassen, okay? Da ist also dein Zystengang genau dort, oder? Okay, also lass uns einfach eine Seidenkrawatte haben. Loslassen. Okay, also ziehst du das hoch. Nun, ich denke, wenn Sie Andrew das so nehmen und erweitern lassen, werden Sie sehen, dass der Zystengang wahrscheinlich hier unten ist. Das ist wahrscheinlich die zystische Arterie dort, die Sie haben, und das ist wahrscheinlich der zystische Gang hier. Also lasst uns weitermachen und das ligaten, also kannst du das bitte für mich binden? Sicher.

Okay, also wir - wir haben diese eine Struktur ligiert. Lassen Sie mich nun wieder einen rechten Winkel haben. Nun, wir werden den zystischen Gang nicht ligriessen, aber wenn wir nur die Gallenblase herausnehmen würden, klemmen wir einfach hier, klemmen hier. Aber wir werden das nutzen, um den gemeinsamen Kanal zu umgehen. Okay, also werden wir versuchen, dieses Gesicht nach oben zu öffnen. Hier ist der gemeinsame Gallengang. Also wollen wir das ein bisschen mehr öffnen, damit wir den gemeinsamen Gallengang umgehen können. Ich würde das auch binden. 2:0-Unentschieden. Kleine winzige Struktur dort - könnte sein... In Ordnung, so. Also lasst uns jetzt versuchen, das nur ein wenig zu öffnen, also werde ich dieses Gewebe aufheben und es nur das geringste bisschen punkten. Ich glaube nicht, dass es irgendetwas gibt - man kann das durchsummen, denke ich. Schöner zierlicher zystischer Gang. Oh, siehst du dieses Zeug hier, Andrew? Reinigen Sie das.

Wir befinden uns also hinter dem gemeinsamen Gallengang, seitlich zur Pfortader. Gibt es irgendwelche Strukturen, die wir dort kennen sollten - während wir dieses Zeug mobilisieren? Sehen Sie all das Zeug da hinten? Nimm das einfach. Also irgendwie in diesem Bereich hinter dem gemeinsamen Gallengang, angrenzend an die Pfortader rechts. Die Leberarterie ist also hier. Sie können sehen, wie sich die Leberarterie pumpt. Stellen wir uns nur die vor - die - es läuft eine Kraftstruktur - Gefäßschleife, bitte - es gibt eine Kraftstruktur, die direkt unter meiner Klemme verläuft. Das ist also eine - wir passieren eine Schleife um den gemeinsamen Gallengang. Hier. Schnappen. Schnappen. Haben Sie jemals von einer ersetzten rechten Leberarterie gehört? Nein, hab ich nicht. So kommt eine ersetzte Leberarterie von der - der SMA und verläuft hier ganz oben, und so ist es eine Anomalie, die pl ist - bei etwa 18% der Menschen vorhanden. Und wenn du Whipple machst, musst du dir dessen bewusst sein, denn während du all diese Sezierungen machst, zu denen wir bereit sind, kannst du sie verletzen.

Andrew, ich denke, ich bin bereit, den Gallengang hier zu teilen. Nehmen wir es genau dorthin, wo der Zystengang ins Spiel kommt. Also lasst es uns so ziehen. Nehmen Sie ein bisschen mehr von diesem Zeug hier. Sie können sehen, wie die Leberarterie dort gerade pulsiert. Sie können sie auf dem CT-Scan sehen, wenn sie eine schöne arterielle Phasenstudie durchgeführt haben, und um ehrlich zu sein, an dieser jungen Dame, es - ich bin sicher, es war gut genug gemachte Studie. Wenn wir also jemanden sehen, der, wissen Sie, wegen Bauchspeicheldrüsenkrebs aufgearbeitet wird, und wir wollen sehen, wo all die Gefäße sind und so, bestehen wir sehr darauf, dass wir eine zweiphasige Phase haben. Also teilen Sie das einfach auf. Also werden wir den gemeinsamen Gallengang teilen. Hier habe ich gerade mit einer Kauterisation geteilt. Sie haben eine - wie, eine - eine Bulldogge? Kleine Bulldogge? Du willst eine Kurve, oder du willst das Kleine...? Kurve wäre in Ordnung. Das ist also das Problem mit dieser jungen Dame. Schauen Sie sich an, wie winzig dieser Gallengang ist - es wird nicht Spaß machen, ihn irgendwann zu rekonstruieren, aber...

Also Andrew, nimm das einfach auf. Nun, das Schöne an dieser Dame im Gegensatz zu - nehmen Sie einfach den Gallengang auf diese Weise auf. Nehmen Sie die Bulldogge - ist sie hat keinen Stent, also ist meine Vermutung, dass ihre Galle völlig steril ist. Okay? Also haben wir ihre Gallenblase hierher, dann gibt es all diese Lymphe. Halten Sie das bitte. Es gibt all dieses Lymphknotengewebe auf der rechten Seite, und hier wäre die ersetzte rechte Leber, wenn wir danach fühlen würden. Und wir werden nur ein wenig vorsichtig sein. Sie haben die Harmonische? Also werden wir das mit der Harmonischen nur für die Hämostase durchgehen, weil es hier kleine Lymphknoten und kleine Gefäße gibt und... Halten Sie sich von der Vene fern. Okay, gehen Sie ein bisschen weiter. Eigentlich wäre Kauterisation hier in Ordnung. ja. Bovie, bitte. Verwenden Sie die Harmonische für diese lateralen Lymphatiker? Wahrscheinlich tun Sie es mit - ja, wir werden es mehrmals während des Kurses verwenden, aber alles, was so aussieht, als könnte es ein Gefäß darin haben, kann sein. So wie das - wir könnten das damit machen. Harmonisch, bitte. Wir werden hin und her gehen. Da ist die Portalader hinter uns hier. Zieh das da rüber, Andrew. Cautery ein bisschen mehr hier.

Es gibt hier also die Leberarterie, also gibt es eine andere Struktur, nach der wir irgendwann suchen wollen? Also würden wir nach der gastroduodenalen Arterie suchen. Rechts. Eigentlich, wahrscheinlich genau jetzt. Binden. Du willst, dass ich das oder die Ligatur binde? Wir binden es - legen Sie einfach zuerst eine Krawatte drum herum. Ich werde es einfach so hochziehen. Ich versuche nur sicherzustellen, was das ist, bevor wir es binden - könnte der GDA genau dort sein. Einfach - klemmen Sie es einfach für jetzt. Wir werden es noch nicht ganz binden. Haben Sie eine Klemme? Nein, nur ein Kinderspiel. Also der Grund, warum ich - ich - ich mag es nicht, etwas zu klemmen, bis ich tatsächlich den GDA aus mehreren Gründen gefunden habe. Nummer eins, also meine - wie sie kann es ziemlich klein sein. Also ich - ich bin mir ziemlich sicher, dass ich weiß, wo der Leber ist, und ich bin mir ziemlich sicher, dass das nur ein kleiner venöser Ast ist - aber ich möchte tatsächlich wissen, dass ich den GDA umgehe, bevor ich ihn nehme.

Arbeiten Sie hier unten nur ein wenig. Hol dir dort ein paar dieser Sachen, Andrew. Du ziehst das einfach rüber. Meine Vermutung ist also, dass der GDA genau dort ist. Aber - und so werden wir dieses Zeug irgendwann ligrieren. Bovie, bitte. Nimm dieses Zeug wieder auf, Andrew. Binden Sie das. Okay, warum besorgen Sie uns nicht einen Einweg-GIA 60? Kann ich bitte eine Krawatte haben? Wir benötigen einen Neuauflader.

KAPITEL 4

Okay, hier ist der Pylorus genau hier. Machen Sie weiter und nehmen Sie ein Gefühl für den - fühlen Sie den Pylorus. Nur zu. Es gibt also zwei Arten der Resektion. Es gibt die klassische Pankreaticoduodenektomie oder die Pylorus-Konservierung. Aber es wurde von mehreren prospektiven randomisierten Studien untersucht, und niemand hat jemals einen Vorteil gezeigt - einen gegenüber dem anderen - in Bezug auf verzögerte Magenentleerung, in Bezug auf Komplikationen, in Bezug auf irgendetwas. Also Sie - im Grunde genommen tun die Leute einfach das, was sie am wohlsten fühlen. Was wir also gerade nehmen, ist der richtige Magen. Sie können das wahrscheinlich mit einer Krawatte nehmen. Ich - die meisten - jede dieser randomisierten Studien hat gezeigt, dass die Pylorus-Erhaltung tatsächlich schneller ist als - als die klassische, weil Sie im Grunde zwei Klammerlinien mit dem Klassiker haben. Sie haben die geringere Krümmung und die Naht - Schere - Metzenbaum's zu Andrew. Wie Sie sehen werden, haben wir eine kleine, einzelne Zwölffingerdarmanastomose zu tun. Okay, hol dir deine Schere zurück. Okay, jetzt müssen wir also das Gastroepiploic auf dieser Seite finden. Und ich würde wahrscheinlich... Harmonisch? Oder Krawatte? Harmonisch dafür.

Warten Sie eine gewisse Zeit, bevor Sie Reglan verwenden? Also ich normalerweise - eine. Der erste postoperative Tag wäre etwas früh, aber wenn - wenn der Zweck Ihrer Frage darin besteht, mich zu fragen, ob ich mir Sorgen mache, sie zu früh zu stellen - würde ich das mit einem Gleichstand nehmen. Ah, egal - mach weiter, benutze die Harmonische. Das ist in Ordnung. Ich glaube nicht, dass das ... Ich mache mir keine Sorgen, dass es mehr Vortrieb oder Probleme mit Ihrer Anastomose verursacht, also nein. Aber normalerweise, wissen Sie, bekommen die Leute die NG-Sonde heraus - und ihre Mägen sind leer, wenn sie sie herausnehmen, und es dauert einen Tag oder so, um an den Punkt zu kommen, an dem sie anfangen zu fühlen - Sie können das auch nehmen. Okay, lass uns hier zurückgehen. Let's have a - haben Sie einen Penrose-Abfluss? Wir sollten in der Lage sein, dies ein wenig besser zu reinigen.

Okay. Also versuchen wir, etwa 4 Zentimeter Zwölffingerdarm zu bekommen. Also hier ist dein Pylorus genau hier. Okay, sieht aus wie etwa 4 Zentimeter, also Andrew, ich denke, Sie können einfach ein bisschen mehr nehmen - mobilisieren Sie ein bisschen mehr. Okay, also GIA... Ja, schieben Sie jetzt ein wenig nach oben. Okay, gut. Das ist perfekt. Okay, jetzt ist hier unser Exemplar auf diese Weise. Der Gastroepiploiker ist hier genau richtig. Das gastroepiploic ist natürlich eine Erweiterung des gastroduodenal, oder? Also hier ist wahrscheinlich der Gastroepiploic genau hier. Die gastroepiploische Vene - Sie können sehen, wie das genau dort herunterkommt. Ich wette mit dir - genau dort - ich wette mit dir, wenn du ihm folgst, wo wir es auf dieser anderen Seite ligiert haben, wir - wir haben es, weil ich versprochen habe, dass es drei Zweige sein würden und... Metz. Das ist gut genug.

Okay, jetzt werden wir den Magen aus dem Weg schieben - das funktioniert - und indem Sie das tun, sehen Sie, wie wir es nach unten drücken, bringt es tatsächlich den Hals der Bauchspeicheldrüse nach oben. Lassen Sie uns also hier ein wenig mehr an diesem Rand arbeiten. Pickups für mich. Die Leberarterie ist also genau hier, Laura. Ich denke, der GDA ist genau hier, also kann dieses kleine bisschen von nichts, das wir die ganze Zeit gehalten haben, jetzt gehen. Und ich werde diese Seite klemmen, und Sie können das binden. Auch dies ist ein großer Lymphknoten. Es ist nicht so groß in ihr, aber wenn Sie jemanden mit Bauchspeicheldrüsenkrebs operieren, der Gelbsucht hatte, ist dieser Lymphknoten manchmal sehr vergrößert. Und wenn sie einen endoskopischen Ultraschall machen, kommen sie zurück und sagen große peri - untere pforte Lymphknoten.

Ich denke, ich würde das nehmen. Ja, das ist eine Ader. 2:0-Unentschieden. Es ist also richtig, wirklich an der Spitze der Bauchspeicheldrüse, direkt nachdem die SMV-Pfortader - ich denke, es ist eine Pfortader an dieser Stelle - unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse verläuft und herauskommt - beginnt entlang der Porta zu laufen. Irgendwie - es gibt einen ziemlich großen venösen Ast, der - der in die - Art des Kopfes der Bauchspeicheldrüse einfließt. Nochmals, wenn Sie nicht danach suchen und Sie einfach Ihren Finger dort durchschießen und versuchen, diese Ebene zu sezieren, kann sie sehr, sehr schnell avulsiert werden, so dass ein Teil der Vermeidung von Komplikationen - operativen Komplikationen - darin besteht, sie alle schon einmal gehabt zu haben. So lernt man, wo man suchen muss und wo diese Probleme existieren können. Und diese Ader ist ein sehr konsistenter Befund, und er ist so ziemlich immer da und manchmal - das war irgendwie lang - aber manchmal ist es irgendwie - irgendwie kurz. Ja. Sehen Sie, da ist es. Es ist - es ist winzig. Sehen Sie das kleine Lumen genau dort? ja. Okay, also was ich möchte, dass Sie Andrew geben - ein 5-0 Prolene, bitte. GDA wird mit einer 5-0 Prolene Nahtligatur übernäht.

Warum machen wir das? Ich meine, wir haben eine Krawatte darauf. Es blutet nicht. Nun, ich weiß, dass das ... Weißt du, dass das so ist? Es ist eine der gefürchteten Komplikationen einer pankreatikokutanen Fistel ist ein GDA-Pseudoaneurysma. Absolut richtig. Das minimiert also zumindest die Chance, oder? Und wenn Sie sagen, ein hohes, niedriges oder mittleres Risiko, eine Bauchspeicheldrüsenfistel oder einen perianastomotischen Abszess zu entwickeln, würden Sie sagen, dass diese Dame ein hohes, niedriges oder mittleres Risiko hat? Sie ist ein hohes Risiko. Ja, ich würde sagen, sie hat ein hohes Risiko. Sie hat einen - sie wird einen winzigen Kanal haben. Sie wird eine weiche Bauchspeicheldrüse haben. Du hast Recht. Dies ist ein Sicherheitsnetz. Es sind Gürtel und Hosenträger an der GDA-Arterie, falls sie ein Leck bekommt, so dass es weniger anfällig ist, auszublasen. Okay, also Andrew, lass uns deine Kauterisation nehmen und sie einfach teilen. Siehst du, wo diese Krawatte da ist? Teilen Sie es einfach genau dort auf. Wir teilen gerade die Bauchspeicheldrüse mit einer Kauterisation. Wir werden einfach senkrecht gehen? Ja, perfekt senkrecht. Nun, wenn dies ein Adenokarzinom wäre, würde ich diese Marge senden, aber ich denke, das ist ziemlich unrealistisch, dass wir irgendwelche Bedenken darüber haben. Es wird ein wenig bluten, was normal ist, weil es kleine Gefäße in der Bauchspeicheldrüse gibt.

Okay. Hier ist also der Rand der Bauchspeicheldrüse hier. Irgendwann werden wir den Pankreasgang finden, aber wir werden ihn jetzt einfach trocknen lassen. Okay. Also nehmen wir hier nur eine kleine Waffel. Kann - Sie können dies tun. Wie Andrew sagte, ist es - die Drüse ist eine Art warme Butter, wenn man sie durchschneidet. Okay, also legen Sie das hier hin, und ich möchte, dass Sie eine 3-0-Pop-off-Seide in dieses Gewebe geben, okay? Dies ist ein frisch transektiertes Ende der Bauchspeicheldrüse. Wir sind einfach - es ist sehr gut vaskularisiert. Da ist der Pankreasgang - sehr klein. Wir zeigen es Ihnen in nur einer Sekunde. Kann ich bitte eine kleine Sonde haben? Warte einfach eine Sekunde, Andrew. Sehen Sie den Kanal genau dort? Da ist der Pankreasgang genau dort. Solange es nicht ist - ja, lassen Sie uns auf den Pankreasgang zoomen. Setzen Sie hier eine kleine Sonde hinein. Es gleitet einfach so hinein. Okay, gut.

KAPITEL 5

Du denkst an die Bauchspeicheldrüse, als wäre das der Hals, oder? Wir haben nur den Hals geteilt. Wir haben es umgedreht, so dass der Tumor hier ist, wo meine Knöchel sind. Das Uncinate geht also so, und es ist unter dem SMV - und es grenzt an die SMA. Und noch einmal, weil wir nicht wirklich besonders besorgt darüber sind, dass Krebs in dieses eindringen könnte, werden wir das einfach mobilisieren und einfach alles mit der Harmonischen durchbrechen und sollten das Exemplar ziemlich bald herausbringen. Jetzt gehen wir also zum proximalen Jejunum. Bovie, ja. Da ist also dein Band von Treitz genau hier. Lasst uns alle bestätigen - siehe, Band von Treitz. Alles, was wir wollen, ist genug Länge, um dort oben zu erreichen. Brauche keine große Resektion, also Andrew, einfach genau dort durchschauen. Okay, und schlagen Sie einfach Ihre Harmonische und fangen Sie an, all dies durchzugehen. Auf diese Weise - natürlich auf meine Seite.

So kann man die jejunalen Zweige mit Krawatten oder Clips teilen oder - wissen Sie, ich - ich fand, dass die Harmonische ungefähr so gut funktioniert wie alles. Ich glaube nicht. Der Stich markiert den wahren Pankreasresektionsrand. Oh ja? Okay, nehmen wir die GIA und schneiden hier ab. Also, wer wird sein - weißt du, wer diese Oberfläche bedeckt? Ich tue nicht. Ich werde sicherstellen, dass Sie es wissen. In Ordnung. Okay, also - also haben wir den Darm an zwei Stellen geteilt. Wir teilten den Gallengang. Wir haben die Bauchspeicheldrüse geteilt. Alles, was noch zu teilen ist, ist das Unzinat. Harmonisch. Also - also - nur - wenn Sie hinüberreichen könnten - Bovie, bitte. Nimm das Zeug mit - Bovie. Okay, jetzt wohl wieder zurück zur Harmonischen. Du bleibst einfach direkt auf dem Darm. Sehen Sie dort diese großen Gefäße? Du willst in keiner Weise in diese einsteigen, also...

Eine Philosophie, die ich bei der Operation habe, ist, dass man immer versucht, dort zu arbeiten, wo es einfach ist, und sobald es irgendwo hart wird, dann geht man an einen Ort, an dem es einfacher ist. Also jetzt wieder, in dieser Dame sehen Sie, wie mobil die Uncinate ist - also sehen Sie dieses große Schiff, das hier läuft? ja. Das ist der erste jejunale Zweig. Es ernährt sich von all diesen Dingen. Nimm dieses Zeug hier seitlich. Das ist also ein Zweig, den wir am Ende nehmen können - fast immer nehmen wir ihn, wenn Sie einen uncinaten Krebs haben, aber Sie nehmen ihn richtig, wenn er vom SMV kommt. Wir zeigen es Ihnen später.

Jetzt sind wir also am Band von Treitz. Wir mobilisieren jetzt den dritten und vierten Teil des Zwölffingerdarms. Dies ist der Tumor, der anfängt durchzukommen. Also werden wir das hier wieder fallen lassen. Schauen Sie es sich an - jemand hat ihre Bauchspeicheldrüse gestohlen, oder? Es ist nicht mehr da. Du - du erreichst - du ziehst das durch und schaust, wie sehr sie so mobilisiert ist. Jetzt können wir einfach auswählen - wir können das einfach abholen. Es ist durch das Uncinate gebunden. Und das ist der erste jejunale Zweig, und wenn Sie also einen Krebs des Unzinators haben, ist es - es ist - Sie müssen es direkt von dort schälen und - oder Sie kommen manchmal hinein.

Jetzt können wir diesen Zweig einfach retten, indem wir all dies langsam durchgehen. Lass uns das tatsächlich binden, Andrew. Okay. ja. Die Masse ist genau dort, und - und wieder, weil es sich um einen neuroendokrinen Tumor handelt, müssen wir uns keine Sorgen machen. Es ist - es ist unwahrscheinlich, dass es eine Invasion gibt, und die CT-Bildgebung zeigt, dass dies nur ein normales Pankreasparenchym ist. Sie müssen den uncinaten Prozess nicht wirklich von der Arterie und der Vene abziehen. Die meiste Zeit, wenn Sie dies bei einem Bauchspeicheldrüsenkrebs bei einem 60-jährigen Mann tun, sind Sie - Krawatte - wissen Sie, halten Sie die Probe nicht außerhalb des Bauches, und das ist einfach so beweglich und nicht fixiert. Ihr größtes Risiko ist - sind wiederkehrende Tumore im Rest ihrer Drüse. Und, wissen Sie, sie hatte endoskopischen Ultraschall. Das CT zeigt nichts, aber der endoskopische Ultraschall zeigt, dass es eine kleine winzige, andere Läsion gibt, die sich im Schwanz der Bauchspeicheldrüse befindet. Es ist wie 4 oder 5 Millimeter.

Okay, es gibt also - es gibt noch eine andere Sache, über die wir nachdenken müssen. Weißt du, was das sein könnte, Laura? Drehen. Okay, genau. Hier unten? Ja, hier unten. Also wieder, in meinem Finger, an meiner linken Hand, ist die Wurzel des Mesenteriums. Die SMA und die SMV sind genau dort. Also, welche andere Struktur, wie wir div sind - durch dieses Uncinate teilen, suchen wir oder denken darüber nach? Wieder 15 Klinge. Die Blutversorgung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse ist also der gastroduodenale, der obere Pankreaticoduodenal und der untere Pankreaticoduodenal, und das können Sie normalerweise hier finden. Es gibt normalerweise einen kurzen direkten Zweig, der direkt davon kommt, also - also gehen wir noch einmal ein wenig nach oben. Nimm ihre Gallenblase hoch. Kann ich wieder einen Kelly haben?

Und nun, wenn - noch einmal, wenn wir uns Sorgen um diese Marge machen würden, würden wir die SMV weiter mobilisieren, und wir würden, wissen Sie, sie im Grunde genommen direkt von der SMA abziehen. Es gibt also wieder diesen großen Zweig, mit dem wir die ganze Zeit zu tun hatten. Die Venendrainage des Dünndarms ist so, dass dies keine große Sache ist, um sie zu nehmen, aber wenn Sie sie konservieren können, können Sie es auch. Sehen Sie, während ich meinen Finger hier stecke, können Sie den Puls rechts sehen - des SMA unten.

Okay, ich denke, wir werden hier eine Arterie finden, also lasst uns einfach wirklich langsam gehen. Ich denke, da ist die Arteria pancreaticoduodenalis inferior. Du siehst, dass es ein wenig blutet. Kleine Arterie... Nehmen Sie das. Drehen Sie es hier hinten um - die andere Seite. Umgehen Sie es. Dann lass es mich klemmen. Tun Sie das mit der Harmonischen. Ich denke, genau dort kann man sehen, dass es ein Gefäß gibt. Genau da. Also lasst uns einfach... Gut. Gut. Probe raus. 2:0 Seidenkrawatte. Okay, Whipple-Probe für pankreatischen neuroendokrinen Tumor. Also hier, hier. Wir wollen den Standard, wir werden - wir werden den Pankreashals schicken, und dann wollen wir die Standardränder. Kann ich mich nähen lassen?

Ich nenne es nur den uncinaten Rand, also sag ihm uncinate Rand, der durch einen Stich markiert ist. Und wir brauchen keine eingefrorenen Abschnitte, aber sie wollen es nur für dauerhaft. Jetzt legen Sie einfach Ihre Hand hier unter und fühlen Sie einfach die SMA, und Sie können die Beziehung der SMA, SMV und der Uncinate sehen. Okay gut. Also heben Sie es an wie - legen Sie Ihre Finger hier unter. Das ist die Vollblutversorgung des Dünndarms, Groß- und - ich meine, Dünndarm, SMV und SMA genau dort. Okay, können wir bitte etwas Bewässerung haben? Das ist also das Feld der Resektion. Hier ist der Pankreashals. Hier ist die Leberarterie mit der GDA-Liga. Hier ist die Portalader, SMV. Hier ist das Unwesentliche. Hier ist die vena cava. Also werden wir den Hals der Bauchspeicheldrüse ein wenig mobilisieren. Sie werden die Milzvene in wenigen Minuten sehen. Ja, nur zu. Gießen Sie es ein.

Wie wäre es mit dem Argon hier oben, um ihre Schicht abzuziehen? Ziemlich trocken ehrlich gesagt. Ein bisschen da oben von der Vena Cava. Sehen Sie jetzt, das ist das Schöne am Argon. Sie können einfach direkt darüber trocknen - die Vena Cava. Sie müssen sich keine Sorgen machen, ein Loch darin zu verbrennen. Hier ist also das Jejunum. Hier ist der Doppelpunkt. Hier werden wir das in einer Minute durchbringen. Hier ist das Band von Treitz. Also wollen wir hierher zurückkehren und uns all unsere kleinen Gefäße hier ansehen. Sie scheinen alle ziemlich gut zu sein. Halten Sie das aufrecht. Halten Sie das aufrecht. Hier war also das Band von Treitz. Hier ist der IMV hier. Also - dann werden wir das schließen, also Pop-off-Seide für mich. Das Ziel ist es, dies zu tun, um so wenig Blutungen wie möglich zu erzeugen, und ich habe ein kleines Blutgefäß auf beiden getroffen.

Muss das so ziemlich immer schließen. Wie Sie sehen können, ist es ein - sicherlich ein Ort, an dem der Gallengang durchfallen und ein Problem schaffen könnte. Schneiden. Schere. Wann immer Sie ein Loch in der Mesenterie schließen, versuchen Sie, so wenig filmischen Stich wie möglich zu machen, der an der klebt - das reißt nicht durch, weil jeder Stich, den Sie in die Mesenterie stecken, riskieren, damit ein Blutgefäß zu treffen. Also... Also schließen wir das ab. Schere. Die Variabilität darin, wie lange ein Whipple braucht, hängt davon ab, wie schwer es ist, ihn herauszunehmen, und wir - ich kann jetzt auf die Uhr schauen und sagen, dass wir in 2 Stunden geschlossen sein werden, okay, weil ich weiß, wie - genau wie lange es dauert - es wieder zusammensetzen. Die Variabilität ist also, wissen Sie, wie hart es ist, wie viel Blutung Sie bekommen, ob Sie es vom SMV abziehen müssen, eine venöse Resektion oder Rekonstruktion durchführen müssen. An diesem Punkt ist alles ziemlich Standard. Du siehst dieses kleine Ding hier, Andrew? Nehmen Sie Ihr Argon und trocknen Sie einfach die Oberfläche des Uncinates ein wenig. Da ist ein kleines Gefäß genau dort.

Sie haben schon einmal gesehen, dass Argon verwendet wurde? Ich habe das an der Leber gesehen. Okay, schon. Kennen Sie das Prinzip des Argons? Ich tue nicht. Was ist also Argon? Es ist ein Gas, oder? Es ist eines der Edelgase. ja. Spüren Sie das Gas? Das ist also das Gas. Das ist es, was den - den elektrischen Strom überträgt. Dies ist an die gleiche Maschine angeschlossen wie die Kauterisation, außer anstatt Metall zu verwenden - aber die Prinzipien sind, dass es nicht so sehr in das Gewebe eindringt, also ist es weniger passend - oh, da ist ein kleiner Bluter in der Bauchspeicheldrüse, also muss ich das für Sie trocknen. Es dringt nicht in das Gewebe ein.

Okay, jetzt wollen wir die Bauchspeicheldrüse ein wenig mobilisieren, also kleben Sie den ganzen Dickdarm nach unten. Perfekt. Also lasst uns jetzt unsere Harmonische bekommen und die Drüse ein wenig nach links mobilisieren. Also noch einmal, hier ist der SMV-Portalkomplex hier. Und die - es gibt einige kleine Zweige, die hier hereinkommen. Also mobilisieren wir den Pankreasrest, um unsere Anastomose zu erleichtern. Ja, schieben Sie es einfach dorthin. Bleiben Sie in der Nähe der Bauchspeicheldrüse - Sie möchten nicht in die Nähe der Arterie kommen.

KAPITEL 6

Können wir diese kleine Sonde also bitte wieder haben? Argon, bitte. Rechts - rechts da ist gleich am Rande. Okay, gut. Man muss vorsichtig sein. Das ist genau dort, wo der Kanal auch ist. Du saugst für mich? Okay, also werde ich das nehmen, und Andrew wird den ersten von ihnen nehmen. Also, das erste, was wir tun werden, ist, den Pankreasgang zu öffnen. Also wird er nehmen - wird einen Doppelarm nehmen. Er wird bei 2 Uhr und 10 Uhr einen Stich auf den Pankreasgang setzen. In Ordnung, Andrew wird es wahrscheinlich nicht schaffen, es damit zu tun, also möchte ich, dass Sie Ihre Augen genau dort richten, wo dieses Loch ist. DeBakey für mich. Und dann ziehe ich die... Kann ich es hier oben haben? Okay. Ich habe - ich habe zwei DeBakey's. Kann ich einen DeBakey haben? Du willst also von innen nach außen in den Kanal gehen. Gut. Ich werde dieses Taschentuch greifen - hebe es nieder. Okay, gut. Schnappen. Treiben Sie also die Nadel in das Lumen des Kanals, para - neben der Sonde. Nehmen Sie das. Perfekt. Okay, du hast es verstanden? Okay, machen Sie weiter und nehmen Sie die Sonde jetzt heraus. Habe ich getan. Schnappen.

Okay, jetzt machen wir unsere Enterotomie. Also - Bovie, bitte. Also DeBakey für mich. Und sie sind nicht sehr groß, also ungefähr hier. PDS. Erinnerst du dich, wie du das letzte Mal gereift bist? Phil, nur ein einziger Arm - 5-0 PDS. Was er jetzt macht, ist, dass er die Enterotomie aufsetzt. Damit wir sicherstellen können, dass wir Schleimhaut zu Schleimhaut haben und nicht Schleimhaut zu Submukosa oder so. Nur ein paar kleine Stiche, zwei oder drei Krawatten. Irgendwie macht es so, dass es einfacher ist zu arbeiten. Ja. Holen Sie sich Ihre Schere, damit Sie für Andrew schneiden können. Also ich mag diesen Schritt sehr. Ich denke, es ist etwas, das nur ein zusätzlicher Schritt ist - dauert ein paar Minuten - ich meine, es dauert eine zusätzliche Minute oder so, aber - schneiden! Es macht es viel einfacher. Das ist gut.

Okay, also lassen Sie uns als nächstes die pädiatrische Ernährungssonde haben. Und ein gebogener Mayo, bitte. Eines der Dinge, die ich nicht getan habe - ich habe es getan, ich habe mich angepasst - Dr. Fernandez im Team hier hat diese kleine Pankreas-Ernährungssonde eingesetzt. Ich mache es nicht bei allen, aber wenn ich einen winzigen Kanal wie diesen habe, hilft es ein wenig - und es gibt Daten der ersten Ebene, die dies tatsächlich unterstützen. Und lassen Sie uns einen - größten rechten Winkel haben, den Sie haben. Bovie. Okay. Okay, jetzt haben wir das - ein weiteres 5-0 PDS. Diesmal doppelarmig. Warum hältst du diese beiden nicht hier drüben? Ich denke, wir treiben es voran. Ich werde es halten. Sie schieben den Ständer tatsächlich sanft hinein. Gibt es einen kleineren Stanton von 5? Warum gibst du uns nicht eine 3? Ja, das ist - fühlen Sie, dass Reibung im Gegensatz zu Widerstand. Das ist also eine 10, also wenn Sie 8 finden können, Andrew. Von innen nach außen auf dem Kanal. Genau da. Das wäre also eine Dame, von der Sie sagen würden: "Wow, das wäre ein großartiger Fall, um einen Laparos zu machen - robotergesteuert oder laparoskopisch Whipple." Das Problem ist - macht diese Anastomose. Ich denke, Sie würden - lassen Sie mich einen Schnappschuss machen. Offensichtlich könnte die Vergrößerung der - der - des Roboters helfen, aber sicherlich nicht der Fall. Also von innen nach außen genau dort.

Ich sah mir das Video eines Freundes von mir an, der einen Roboter-Whipple machte. Und sie tun es in drei Stichen - die Pankreas-Anastomose in drei Stichen. Also 6 Uhr jetzt Andrew - oder vielleicht nicht einmal 6 Uhr. Wir haben nur vier drin, also tun wir diesen in der Nähe von 5. Gegen 5 Uhr? Schnappen. Wie ist das - schau dir das an. Wird dort nicht viel Länge haben. Okay, nimm das. Du hältst es tatsächlich dort hoch. Ich werde versuchen, die... Okay. Wie lange lassen Sie das drin? Eine Woche oder so. Zwei Wochen oder so wahrscheinlich. Repariert ihr das alles? Nein, wir - es ist eigentlich, sei perc - sei ein... ja. Also das ist - das ist eins. Okay, nur eine Sekunde. Lass uns das bekommen. Ich habe es hier eingewickelt. Es gibt also eine. Ist Ihre eng? Okay, machen Sie weiter und ziehen Sie Ihre fest - binden Sie Ihre. Long Metz für mich. Nachdem wir also die Rückwand der Nähte platziert haben, setzen wir den Katheter oder Stent hinein und binden sie dann fest. Und dann werden wir die vorderen oder lateralen Stiche anbringen, um die Schleimhaut-Schleimhaut-Anastomose zu vervollständigen.

Okay, also leerer Nadelhalter an Andrew. Denken Sie also daran, dass dies die Aufenthalte waren, die wir platziert haben. Dies sind Doppelarmnähte, so dass wir den Stich immer von innen nach außen setzen können. Okay, also Andrew, du willst es genau dort hinbekommen. Und haben Sie zu fangen - perfekt. Okay. Schnappen. Okay. Also Andrew, was haben wir vergessen zu tun? Binden Sie dies. Die zweite Schicht? Ja, nur zu. Wir haben vergessen, die hintere äußere Schicht zu machen. ja. Ich war so darauf konzentriert, diesen Stent einzusetzen, aber - was wir normalerweise tun, ist, dass wir die seromuskuläre Schicht der Bauchspeicheldrüse - des Darms nach hinten an die Bauchspeicheldrüse heften. Die gute Nachricht ist, dass sie mobil genug ist, dass wir, denke ich, in der Lage sein werden, das zu tun. Also nehmen wir als nächstes ein paar 3-0 Seiden. Bevor wir das tun, lassen Sie uns das 4-0 chromic haben. Haben Sie einen 4-0 chromic?

Richtig, also schneide ich hier um 12 Uhr den letzten Stich an der Pankreasschleimhaut-Anastomose. Eine Pop-off-Seide also. Also erster Stich, Andrew - ich möchte, dass du die durchgehst - wie hier, direkt bei... Es könnte für mich einfacher sein zu gehen - auf der Bauchspeicheldrüsenseite? Okay - denke ich. Ja, nun, das ist es, was ich gesagt habe, also bis zum - genau dort. Versuchen Sie, nach hinten zu gehen? ja. Dies wird ein Eckstich sein, also ist es wirklich ein seitlicher Stich. Seromuskulär. Sie haben also zufällig zwei davon? Tatsächlich, tun Sie - ich werde Ihnen sagen, was. Gib ihm zuerst ein 3:0 Vicryl. Eine 3-0-Seide - geben Sie ihm zuerst eine 3-0-Seide. Ich habe das verstanden. Ja, behalte es dort - behalte es dort. Wir werden zuerst eine Geldbörsenschnur mit dieser Seide machen, also wird dies sein, um diesen Katheter zu sichern. Wir brauchen nur eine. Dies ist also eine Geldbörsenschnur um den Stent, und wir werden sie mit einem 4-0-Chrom sichern. Und der Grund, warum wir das Chrom verwenden, um es zu sichern, ist, dass sich das Chrom viel schneller auflöst, also wenn wir das in zwei oder drei Wochen herausziehen wollen, ist es - es wird irgendwie dahinschmelzen.

Okay, also dann noch eine Seide hier nach hier. Okay, also da - holen Sie sich diese Rückwand genau dort. Also haben wir das Beste gemacht - nein, nein - nicht durch das Gesicht der Drüse - durch... Zurück vom Gesicht der Drüse. Also denke ich, dass wir das Beste aus dem kleinen Durcheinander gemacht haben, das ich durch ... Und zum Glück hatten wir eine - eine sehr gut mobilisierte Drüse und kein zu tiefes Loch. Diese Schicht, die nächste Schicht, versuchen wir, das zu tun, was wir Invaginate nennen oder die Drüse in die Seite des Darms tauchen. Die Art und Weise, wie er das tut, ist, indem er die Stiche zurücksetzt, also wie eine Lembert-Seide von hier nach hier und hier nach hier, und dann drehen wir sie um, während wir sie binden. Also. Okay, also wahrscheinlich vier Stiche. Nicht ganz so weit darüber. Von dort nach dort.

Du willst dort ein Lateral oder ist das richtig? Ja, eigentlich wäre ein Lateral gut. Es sieht einfach so aus, als hätten wir dort ein wenig Belichtung. Es ist so weich, dass ich genau die Falte sehen kann, wohin ich gehen muss. Zwischen den Läppchen. Nein, das ist gut. Ich würde sogar den ganzen Weg bis zur Ecke gehen, damit Sie an sich selbst nähen, also setzen Sie es richtig - vielleicht genau dort. Es sieht also so aus, eins, zwei, dazwischen. Weißt du was? Ich würde zwei da reinstecken, weil es so eine große Lücke gibt. Nadel rein. Okay, dann nehme ich diesen, und Sie haben noch einen, um dort zu binden. Und Sie - während er dies bindet, drückt er den Knoten in Richtung der linken Schulter, und das - so sehen Sie, wie es das - das Ende des... Und ich versuche, die beiden Kanten irgendwie zusammenzuziehen, also - denn jeder Widerstand, diese Stiche werden einfach durch die weiche Bauchspeicheldrüse reißen. Okay, das ist also Ihre Pankreas-Anastomose, End-to-Side-Schleimhautschleimhaut Zweischicht-Anastomose mit einem kleinen Pankreas-Stent.

KAPITEL 7

Hier ist also ein kleiner Gallengang - entsprechend klein. Lass es uns aufheben - ein wenig Galle kommt heraus. Jetzt nimm es auf, und lass uns versuchen, es einfach ein wenig zu mobilisieren - vielleicht nur mit dem Kauterium. Sehr kleiner Gallengang. Ich werde es jetzt halten. Du nimmst das andere Zeug von der Krawatte. Loslassen. Sie haben noch eines dieser 5-0 übrig? Warum gibst du uns nicht ein paar 5-0's? Doppelt bewaffnet. Also machen wir das Gleiche - die beiden in 10 Uhr. Okay, kleine Enterotomie hier. Nicht viel größer als der andere. Ich will diese kleinen Nadeln. Ich will den langen - langen Metz.

Haben Sie bisher noch Fragen? Nun, ich habe mich über die - die Anastomose, die Pankreaticojejunostomie gewundert. Mit einem kleineren Kanal müssen Sie vielleicht nur die Bauchspeicheldrüse begraben? Nun, das - wenn Sie den Kanal nicht finden können, das ist es, was Sie tun - ist die vollständige Invagination, aber wenn Sie den Kanal finden können und Sie einige Stiche hineinlegen können, denke ich, dass es die Chancen minimiert, dass es sich verengt und Probleme verursacht und - okay - und - aber wenn Sie den Kanal überhaupt nicht finden können, sind Sie genau richtig - ich - ich hätte das Ganze einfach invaginiert. Selbst wenn es klein ist, wenn es da ist, ist es am besten, es immer noch zu tun. Nun, wissen Sie, es gibt einige Leute - ich meine, Dr. Yeo bei Jefferson und Dr. Cameron bei Hopkins tun das für alle. Sie machen nicht die Invagination - oder sie machen die Schleimhaut bei keinem Patienten. Und Yeo hat tatsächlich eine Studie durchgeführt, die zeigte, dass es kein Vor- oder Nachteil war - einer über den anderen. In der Tat schlug es vor, dass es sogar eine höhere Inzidenz von Komplikationen / Lecks mit Schleimhaut-Schleimhaut-Anastomose war, aber es war ein bisschen eine fehlerhafte Studie.

Brechen Sie hier in diese Ecke ein. Innen - von innen nach außen auf einem... Okay, jetzt draußen-in. Kann ich diese Sonde wieder haben? Tatsächlich, haben Sie - Sie haben nicht die großen Styler, oder? Du willst einen ausprobieren? Ja, lassen Sie mich einen sehen. Gut so, s - snap. Und eine Schere. Okay. Okay, also gleich um 6 Uhr. Okay, gut. Ein weiterer Schnappschuss. Noch ein Stich. Ja, wir werden mehr brauchen. Wahrscheinlich nur ein oder zwei - ja, noch einer. Okay, mach weiter und schneide es ab und fessele ihn. Schneiden Sie genau hier. Zwei Nadeln zurück hier. Kann ich einen Splash haben? Als nächstes Leer - leer - leer Nadelhalter. Okay, also mal sehen, ob wir hier eine ausreichende Anastomose haben. Sieht ziemlich gut aus, oder? Ja, ich denke... Linker Tuck, rechter Tuck. Okay. Und dann ist die Darmseite okay? Ziemlich sicher, dass es in Ordnung ist, da ich es sehen kann. Ja. Okay, also willst du diesen hier haben, und - hier oben - also ist das ein Doppelarm. Entschuldigen Sie, Sie wollen von innen nach außen auf den Darm gehen. Ich denke, wir brauchen einen bei 12. Ja, wir werden ein paar dazwischen legen. Das ist der Eckstich, also...

Also dann geht das zu - inside-out hier drüben. Nein, ich brauche noch einen Stich. Schneiden Sie diesen aus. Ich werde dir eine Schere besorgen - schneide diese einfach aus. Wir haben einen fallen gelassen, oder? Okay, wir brauchen also zwei weitere zwischen hier, also würde ich auf beiden Seiten von innen nach außen gehen, also benutze deinen Doppelarm, also. Wir brauchen noch einen. Ja. Das ist eine Vorhand für mich. Es ist eine Rückhand für dich. Ich versuchte zu sagen, wie einfach es für mich ist, eine Vorhand zu machen, und natürlich habe ich es schwer gemacht. Nimm diese beiden. Setzen Sie den Schnappverschluss darauf. Okay, also von innen nach außen auf dem Gallengang. Schnappen. Schneiden. Sollte diesmal zwei sein. Okay, also binden Sie das. Schere für mich. Okay, ich werde diese schneiden. Es ist einfach einfacher für mich, rein und raus zu kommen.

Okay, wir haben also eine Stunde gearbeitet und die beiden schwierigsten Anastomosen erledigt. Was wissen Sie über Abflüsse nach Whipple? Normalerweise lasse ich sie bis zum postoperativen Tag 3 drin. Okay. Auch hier hängt es davon ab, was aus ihnen herauskommt und was die Amylase ist und wie sie aussieht. Es gab eine kürzlich veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie, die sich mit dem Abfluss im Vergleich zu keinem Abfluss befasste, und es kam sehr stark zu Gunsten, dass Abflüsse benötigt wurden. In Ordnung, wir werden in einer Sekunde einen weiteren Spritzer Bewässerung nehmen. Ja, Abflüsse sind der Religion sehr ähnlich. Jeder glaubt, woran er glaubt. Also, Bewässerung. Nur zu. Okay, damit bin ich einverstanden. Hier wird es interessant. Ich muss das rausnehmen. Also hier ist unser - hier ist unser Glied, genau hier. Scheint gut zu sein. Ein ziemliches Fenster zum Schließen. Ja, es ist ein etwas größeres Fenster, als wir möchten.

KAPITEL 8

Pop. Es macht Ihnen etwas aus, wenn ich - nein, ich denke, dass - nein, es macht mir nichts aus, aber ich denke, wir können es einfach schließen. Schließen Sie es einfach um das - ja, also gehen Sie zum - gehen Sie zum Scheitelpunkt des Darms, genau dort. Und dann kleiner Biss. Es gibt ein Schiff, das genau dort läuft. Damit komme ich gut zurecht. Warum steckst du nicht ein paar hinein? Binden Sie sie einfach - binden Sie sie, während Sie gehen. Du gehst runter. Stitch, danke. Wann immer Sie also einen mesenterialen Defekt haben, bringen Sie eine Schleife durch, Sie müssen sie immer sichern, weil das Risiko besteht, dass alles nur Peristaltik durchgehen könnte, und Ihr ganzer Dünndarm könnte irgendwann in dieser Anastomose sein. Okay, also legen Sie noch einen direkt neben das Mesentery am untersten Aspekt davon. Den ganzen Weg hinunter zum - yep. Fangen Sie auch ein wenig vom Mesocolon, ja. Ich denke, einer - einer in der Mitte sollte es dort tun, Andrew.

Okay, hier ist also Ihr pankreaticobiliäres Glied. Ich sehe keine austretende Galle. Sieht dort ziemlich gut aus. Hier ist unsere... Also jetzt, halte das hoch. Jetzt haben wir unseren Zwölffingerdarm gefunden, der genau hier ist. Also wollen wir die Anastomose bringen - wird anti-kolikal gemacht werden. Wir hätten es also tun können, bevor wir es dorthin gebracht haben, aber viele von uns - wissen Sie, jeder hat wieder eine Voreingenommenheit. Ich mache es gerne anti-kolikum, weil ich denke, dass das vor verzögerter Magenentleerung schützt. Also nehmen Sie einfach die Kauterisation. Bovie. Also einfach ein kleines Loch genau dort machen. Okay, also nehmen Sie Ihre Harmonische und machen Sie sie einfach so groß wie eine Dünndarmschlinge. Kann ich eine haben - die harmonische, bitte? Du nimmst es - wenn du es gerade nach unten nimmst, gibt es ein Schiff, das du vermissen wirst. Ja, mir gegenüber ein bisschen, genau dort. Okay, das sollte es tun.

Okay, also hier kommt es durch, also halte das aufrecht. Ich werde es durch diesen anderen kleinen Defekt bringen, den wir gerade gemacht haben, wie dieser. Achten Sie darauf, dass es nicht verdreht ist. Es kommt direkt nach oben. Okay, also dann hast du - du hältst es so, Andrew. Und dann kommt das so. Kann ich bitte einen Seidenstich haben? Okay, in Ordnung. Direkt an der antimesenterischen Grenze. Ja. Es ist ungefähr so einfach wie eine Anastomose, wie Sie es tun können, weil es End-to-Side und ziemlich gute Größe Übereinstimmung ist. Nähen und einrasten. Und du machst zuerst zwei Ecken, richtig? Ja - richtig, aber ich schaffe es nicht - ungefähr genau dort. Nimm es nicht zu weit, denn es wird sich dehnen. DeBakey ist für mich. Ein weiterer Schnappschuss. Okay, also ziehen Sie das zurück, so wie hier. Lass es mich dir zeigen. Sie möchten also tun - Sie möchten Ihre Enterotomie hier richtig machen. Also gehst du - ja. Ich gehe genau in die Mitte. Bringen Sie es fast bis zur Klammerlinie, nicht ganz - ziemlich nah. Stich. Okay. Also machst du das einfach? Also feuern Sie einfach geradewegs hinüber? Ja. Okay. Okay, hol dir deine Ecke. Binden Sie es. Brauche zwei 3-0 Vicryl auf den SH-Nadeln, eingeklemmt. Schnappen. Okay, jetzt werde ich dir ein Paar geben, aber du musst mir beweisen, dass es ein Paar ist, indem du sie ein wenig verschiebst. Okay. Beweisen Sie sich selbst - nicht mir.

Was denkst du über Ketorolac für sie? Damit habe ich kein Problem. Kauterium. Wir amputieren nur die Klammerlinie. Oh, wir - wir sprechen über die Verwendung davon als - wissen Sie, was eine chemische Swank-Diskektomie-Schmerzblockade ist? Wissen Sie, für Bauchspeicheldrüsenkrebsschmerzen - wo Sie injizieren - ja, ich habe gesehen, dass es im Grunde genommen gemacht wird, wissen Sie, nur dafür. ja. Nun, es gibt ein Mitglied Ihrer Fakultät - ein Mitglied Ihrer Fakultät fühlt, dass es - es könnte bei postoperativen Schmerzen helfen. Es macht sehr viel Sinn. Für mich nicht. Nein? Weil - der Grund, warum es für mich nicht so ist, ist, dass es die viszeralen Fasern beeinflusst, also - richtig - ein kleiner Punkt, Punkt - und zuletzt hörte ich, dass die Bauchspeicheldrüse nicht wirklich Schmerzen verspürte, wenn man einen Stich hineinsteckte. Der Darm fühlt keine Schmerzen, es sei denn, er ist aufgebläht. Okay, geradewegs. Ich bekomme die Rückwand. Noch eine Schere. Binden Sie es. Ja. Genau hier in der Ecke. Okay, also sperren Sie es, während Sie gehen. Feuern Sie es direkt rüber, ja. Wenn Sie die Nadel im rechten Winkel zur Schleimhaut betreten - fahren Sie sie einfach geradeaus durch, Sie erhalten die volle Dicke. Perfekt. Vielleicht nur ein bisschen näher dran.

Sehen Sie mich - ich hätte es nicht so durchgebracht. Ich hätte es einfach gefeuert. Du hättest es einfach gefeuert? Nehmen Sie es einfach heraus. Nimm es heraus. Nimm es heraus. Es schien nur, als wären wir dort an der Ecke. Wenn du in die Ecke kommst, feuerst du es direkt so ab. Also du, was du tust, ist, dass du es hältst - halte es so offen und richte es aus, damit du es einfach direkt hinüber feuern kannst. Ich hab es. Und jetzt feuern Sie es direkt in Richtung dieser Ecke. Ziehen Sie es - ziehen Sie es den ganzen Weg durch. Okay, und dann gleich wieder in die Ecke. Outside-in rechts in der Ecke wieder. Okay, jetzt ziehen Sie es durch und starten Sie Ihren Connell auf der Oberseite. Okay, warum hörst du nicht hier auf, dies zu geben - bitte, Laura, halte das. Es ist nicht schwer - geben Sie einfach ein wenig Spannung darauf und halten Sie es so. Okay, du bist jetzt drinnen, also willst du es nach draußen in die Ecke bringen. Starten Sie jetzt hier? Nein, ich würde einfach noch einmal um die Ecke gehen, nur drinnen. Gut, jetzt - jetzt bring es zur Sprache. Sie haben dort also eine ziemlich gute Größenübereinstimmung, so dass Sie jetzt Ihren Kanal oben beginnen können. Sie können es vielleicht in einem Stich - oder einem Wurf - oben tun, was das Zwölffingerdarm-Ding bedeutet.

Ich meine, ich bin draußen drinnen. Du gehst hier drinnen raus, oder? Ja, aber ich würde auf den Zwölffingerdarm gehen - ja. Und ziehen Sie es einfach zurück und machen Sie es in einem Wurf - tun Sie es in einem Wurf. Okay, also legen Sie Ihr Ding hinein und nehmen Sie einfach noch eins, wie Sie es gerade getan haben. Also das Innere - das müssen Sie wahrscheinlich zu zweit tun. Ich würde nur eine - eine einfachere? Machen Sie einfach einen Lembert - einen quer verlaufenden Lembert oder Halsted Stich genau dort. Snugger - ein bisschen gemütlicher als das. Gut, danke. Schere. Das ist perfekt. Der Stich, den Sie gerade eingefügt haben, war perfekt, weil Sie ihn nicht wollen - Sie wollen ihn in Betracht ziehen - sagen Sie, Sie haben hier zwei Berge: den Berg auf dem Dünndarm und den Berg auf dem Zwölffingerdarm. Man steigt also an der Spitze des Berges in den Dünndarm ein, kommt ins Tal, zieht sich zurück und steigt wieder in das Tal ein - und zieht es hoch. Denn wenn Sie es einfach zurückziehen und nur das bisschen mehr Tiefe bekommen, erhalten Sie viel mehr Dicke auf den Darm, ohne voranzukommen. Weißt du, du willst es nicht umdrehen, weil das ein Ödem in der Anastomose erzeugt. Setzen Sie einen zwischen diese beiden, oder? Ich weiß, dass es genau dort diese Ader gibt, aber ich vermisse sie einfach. Feuern Sie es einfach direkt an.

Okay, nächster Stich zu mir. Okay, also Andrew, du hältst diese Ecke für mich hoch. Du machst das einfach, wenn du aus dieser Ecke kommst, nur um sicherzugehen - nur weil ich es für dich so gut entlarven kann wie du es für mich aufdecken kannst und... Okay, jetzt fragst du dich, warum wir dieses kleine Loch in das Ich gemacht haben - omentum, oder? Wir ziehen das runter. Wir können das Omentum einfach direkt darüber legen. Also nähen. Es schützt also die Anastomose für den Fall, dass der Patient eine kleine Faszienwundinfektion bekommt. Es - also fängt es nur ein wenig vom Jejunum.

KAPITEL 9

Kann ich bitte die schwere Schere haben? Schneiden. Nehmen Sie den anderen. Okay. Ja, es ist ein - es hat es in Baltimore am Broadway abgeholt, ein Denkmal, das sie benutzen, ein ziemlich häufiges Instrument dort. Großer Sekundärmarkt, die Techniker würden diese nehmen und sie auf der Straße verkaufen. Heben Sie jetzt auf. Okay, also... Sieht so aus, als wäre es in Ordnung, oder? Okay, jetzt lass uns - ich nehme einen Abfluss. Ziehen Sie es hier durch. Erstens, die untere, und wir können sie irgendwie ganz unter die Bauchspeicheldrüse legen. Halten Sie das aufrecht. Unter dem Gallenbaum. Gekrümmte Mayo's, bitte. Stellen Sie sicher, dass dies ... Okay, das liegt also - wir sind über dem Gallengang. Genau hier neben der Pankreas-Anastomose. Also ein wenig schneiden ein bisschen davon genau dort. Irgendwie kleben Sie es darunter - oben geht vorne. Hier ist es, wo ich möchte, dass wir hinkommen - direkt darunter. Blättern Sie nach links und rechts. Pickups für mich. Es ist ein wenig hoch - ist mein Problem. Bitte, halten Sie das. Will nicht dort liegen, wo ich es liegen lassen will. Das ist gut. Das ist gut, genau dort. Also schneidet man ein bisschen mehr ab - das ist ein Teil des Problems. Schere.

Okay, jetzt diese Schere, wie er sagte. Sie hat eine kleine winzige Stichwunde, genau - genau dort, gerade nach unten. Habe sie. Du hast noch eine Seide oder Vicryl oder so etwas? 3:0 Vicryl. Ziehen Sie es ein wenig? Ja - ja, genau hier. Sie sind alle mit all Ihren Fällen fertig? Ich habe heute Nachmittag noch eine. Okay. Gut, nun, das lief ziemlich gut für dieses kleine Mädchen. Ja, das wäre toll. Ich möchte die Röhre nicht abdecken, ich möchte die Enterotomie abdecken - denn wenn wir sie herausziehen, möchte ich, dass sie sich an die Enterotomie anschließt, also... Also - ist Caitlin immer noch in der Nacht? Den Stich abtropfen lassen. Vorsicht jetzt. Ja. Etwas Nylon? Ja, das wird gut. So sichern Sie sich das zuerst, und ich nehme eine PDS-Schleife und eine breite Formbarkeit. Okay, können wir die andere Nummer eins PDS haben? Okay Gentleman, ich denke, wir sind fertig.