膵臓の多発性内分泌腫瘍に対するウィップル手術

多発性内分泌腫瘍1型(MEN-1)は、一般集団で推定1:30,000の頻度で発生するまれな常染色体優性遺伝疾患です。MEN-1患者の35%から75%が最終的に膵臓の神経内分泌腫瘍を発症し、これが長期生存に最も大きな脅威をもたらします。膵切除術はこのような患者にとって唯一の治癒的治療法であり、過去数十年でますます安全になっています。ここでは、膵頭に3.5cmのよく分化した膵神経内分泌腫瘍が発見された若い女性のMEN-1の症例を紹介します。自然経過、術前ケア、術中技術、術後の考慮事項を概説します。

MEN-1症候群は、腫瘍抑制タンパク質であるメニンの不活性化変異に関連する常染色体優性遺伝症候群です。残念ながら、MEN-1症候群は一般集団で推定1:30,000の頻度で発症し、患者の35%〜75%が膵臓の神経内分泌腫瘍を発症します。

患者は26歳の女性で、近親家族にMEN-1の既往歴があります。頭痛や授乳が始まるまでは、腹痛や不快感、体重減少、低血糖の症状はなく、非常に健康でした。検査で下垂体腺腫が確認され、最終的にカベルゴリンで治療され症状は解消されました。その後、MEN-1関連腫瘍のMRIおよびCT検査で膵頭に3.5cmの腫瘤が確認されました。患者は膵頭神経内分泌腫瘍の外科的評価を受診しました。

彼女にはこれまでの医療的または腹部手術の既往歴はありません。彼女の発診時の唯一の薬はカベルゴリンで、ワインは時折グラス一杯しか飲みません。彼女の家族の歴史はMEN-1で知られています。母方の祖母は膵臓腫瘍を患い、50歳でウィップル手術を受けました。彼女の父親と2人の叔父は膵臓と副甲状腺の腫瘍を患っています。

身体検査の結果、健康そうな若い女性で脈拍80拍、血圧110/80 mmHgが確認されました。彼女には強膜黄疸がなく、頸部リンパ節腫脹や鎖骨上リンパ節腫脹もありません。甲状腺に触診できる腫瘤はありません。彼女の肺は両側の聴診に正常で、心拍数とリズムは規則的で雑音もありません。腹部は柔らかく、圧痛もなく、膨らんでおらず、脾腫大、肝腫大、腹水などの触知可能な腫瘤もありません。皮膚や四肢の検査も局所的な異常は見られません。

患者は動脈位相造影を用いた腹部CTスキャンを受け、膵頭に3.5cmの増大病変が認められました(図1、図2)。その後のEUSと生検により、よく分化した神経内分泌腫瘍が確認されました。追加の病理評価では、腫瘍細胞からクロモグラニンおよびCD56陽性が認められましたが、Ki-67指数は3%〜4%と低く、よく分化した神経内分泌腫瘍を示唆しました。

患者はしばしば、すでにさまざまな放射線検査を受けた状態で外科医に受診します。最も重要な画像診断手法は三段階腹部CT検査です。造影なし、動脈位相対照、門脈位相対照です。腹部MRIは、原因不明の腫瘍を区別するための有用な情報も提供できます。しかし、膵神経内分泌腫瘍(PNETs)はCTスキャンで非常に特徴的な特徴を持ち、患者の病歴や身体的特徴と組み合わせることで、手術の推奨に十分な情報を提供することが多いです。^1,2

PNETは通常、造影前の画像に膵実質が見られる異密度型です。しかし、動脈相画像では腫瘍が顕著に増強し、少数の腫瘍は門脈相にも認められています。まれにPNETSは低血管性または嚢胞性であることがあり、CTだけで他の病変を識別する能力が低下します。生検を伴う内視鏡超音波は、特に小さな病変の局所を特定するためにますます利用されています。小さな病変に対しては非常に感度が高いものの、EUSは操作者に大きく依存します。

図1。腹部CTスキャン 腹部CTでは膵頭に関連する3.5cmの増強病変が確認されました。

図2。矢状状CTスキャン 矢 状状CTにより、膵臓頭部に関連する3.5cmの増強病変が確認されました。

MEN-1症候群の臨床症状には、副甲状腺腫、下垂体腺腫、膵神経内分泌腫瘍(PNETs)が含まれます。 PNETは一般集団の膵腫瘍全体の3%未満を占めますが、MEN-1患者の30%〜80%が神経内分泌腫瘍の証拠を発症します。^3-5 MEN-1患者の死亡の約半数は悪性内分泌腫瘍に起因します。

膵頭に病変がある患者は、適切な腫瘍的切除を得るために膵十二指腸切除術が必要になる可能性が高いです。再建のバリエーションには、幽門保存、前大腸と後大腸の十二指腸空腸吻合術(または胃空腸吻合術)、膵空腸吻合術の方法などがあります。しかし、これらの変動は即時的および長期的な結果にほとんど差を生み出していません。^6〜8 膵臓の体または尾部の病変は、それぞれ中部または遠位部膵切除術を受けることがあります。どのような手術が行われても、残存膵臓で追加のPNETが発生するリスクが続くため、定期的な軸方向画像検査が必要です。

患者の膵臓頭部に機能しない膵神経内分泌腫瘍があるため、ウィップル手術が唯一の治療可能な選択肢です。転帰に違いが見られなかったため、幽門保存型膵十二指腸切除術を選択しました。^6,7

ここでは、MEN-1と膵臓頭部に機能しない膵神経内分泌腫瘍を持つ26歳の女性の症例を紹介します。彼女は合併症のない幽門保存膵十二指腸切除術を受け、追加の合併症なく回復しました。最終病理検査では、12リンパ節中0個が悪性陽性で、分化が良くなった神経内分泌腫瘍が認められました。

術中の合併症や特定の併存症がない限り、ほとんどの患者は手術室で抜管されます。通常、鼻胃管を一晩放置し、術後1日目に取り出します。ブレイクドレンは体積、特性、アミラーゼ含有量を監視する必要があります。⁹ 排水除去の最適なタイミングを決定するために複数のアルゴリズムが開発されています。最終的に、排水液が低量でアミラーゼレベルが低(< 600 U/L)で、疑わしくない場合はドレーンを除去できます。しかし、ドレンの排出が高容量またはアミラーゼ濃度が高い場合は、ドレインはそのまま設置しておくべきです。さらに、手術後に制御不能な膵漏(頻脈、発熱、腹痛、原因不明の白血球症など)が見られた患者に対して、再画像検査の閾値を低く設定する必要があります。

膵ステントは術後3週間までそのまま維持し、その後クリニックで摘出可能です。患者の食事は耐容に応じて徐々に進め、胃の排泄遅延を注意深く監視する必要があります。

明確な合併症がない場合、通常は開腹手術後に4〜6週間は重い持ち上げを避けるなどの定期的な制限を行います。患者は通常、手術後2週間または3週間後に(膵ステントの使用の有無によりますが)に再診してフォローアップします。最近の研究では、機能しない神経内分泌腫瘍の膵切除術後のMEN-1患者16名を追跡しました。そのうち¹⁰¹⁰ 人は中央値74か月の追跡期間で新たなPNETを発症しました。特定の手技にかかわらず、患者は再発または転移性疾患を評価するために定期的な軸方向画像検査を継続して行うべきです。

ウィップル手術は、神経内分泌腫瘍を含む膵頭悪性腫瘍の治癒治療における唯一の選択肢として残っています。この手術による死亡率は過去数十年で著しく改善され、手術周<死亡率は現在、大量の施設で2%に低下しています。^しかし 、40%を超える罹患率が依然としてこの手術を悩ませています。膵瘻は症例の約10〜15%に発生します。最近の研究では、外部膵管ステントが高リスク患者(軟腺で膵管が小さい患者)における臨床的に重要な瘻孔の減少に役立つことが示唆されています。¹² ウィップル手術後の閉鎖吸引ドレナージの役割については多くの議論がありましたが、最近のランダム化比較試験では、通常のドレナージが術後合併症の頻度と重症度も減少することが示されました。現在、これらの手術の8%〜10%で発生している手術部位感染の頻度を減らすための戦略を特定するための複数の研究が進行中です。増加するデータは、標準的な術前予防的抗生物質が胆道の術前器具(ERCP、括約筋切開術、ステントなど)後に頻繁に見られる胆道フローラを十分にカバーしていない可能性を示唆しています。¹³ 予備報告によると、外科医はそれぞれの集団で最も頻繁に見られる微生物に合わせて抗生物質の選択を検討すべきだと示唆されています。膵十二指腸切除術後の患者の25%〜30%で胃排空遅延が見られ、幽門保存と古典的なウィップル切除術、または前腸と後結腸性十二指腸空腸吻合術(または胃空腸腸切開術)の間に明確な関連はありません。¹⁴

編集更新 2018年6月24日:患者は手術からほぼ4年経ち、膵臓に再発性疾患の証拠はありませんが、副甲状腺腺腫の摘出が必要でした。

この手技で使用される特別な機器には、ブックウォルター・リトラクター、小児用栄養チューブ(3-5フレンチ)、拡張器、アルゴンビーム凝固器(オプション)などがあります。

全くありません。

臨床病歴、放射線科、術中映像の使用については、患者および関与した医療提供者から同意を得て、この症例報告書の作成および撮影に関わりました。