胰腺癌的惠普尔手术

胰腺导管腺癌 （PDAC） 是美国第九大最常见的癌症，但由于背痛、黄疸和不明原因的体重减轻等症状，通常仅在疾病已经超出胰腺时出现，它是高度致命的，是癌症死亡的第四大常见原因。由于广泛的腹部成像，越来越多的早期胰腺癌被诊断出来，这些患者是胰十二指肠切除术的候选人，通常被称为惠普尔手术。Whipple 手术用于治疗四种类型的癌症——壶腹周围癌、胆管癌、十二指肠癌和胰腺导管腺癌——但在 PDAC 的情况下最为人所知。尽管该程序只有几个基本步骤——切除 胰头、远端胆管、十二指肠，以及远端胃切除术或幽门保留。接下来是重建，将空肠的吻合端引到胰腺，然后是肝管，最后是胃。同一区域的多个关键解剖结构，以及手术本身所涉及的结构的无情性质，导致高发病率，需要复杂的术后护理。因此，大多数 Whipple 手术都在高容量中心进行。

大多数 PDAC 患者表现为无痛性黄疸，随后体重减轻。放射至肩胛骨之间的背部的中腹痛是一种晚期症状，通常代表神经受累。其他症状包括新发糖尿病、脂肪泻、由于肿瘤导致部分阻塞而引起的恶心伴或不伴呕吐，以及由于胆盐在皮肤中沉积而引起的瘙痒，伴有黄疸。

体格检查在大多数情况下无异常，但黄疸、巩膜和结膜黄疸除外。更广泛的疾病的体征可能包括可触及的胆囊（称为 Courvoisier 征），这是由于癌症阻塞胆管而导致腹胀的结果。还可见可触及的左锁骨上淋巴结，其同名是 Virchow 结，以及 Sister Mary Joseph 结，这是一个扩大的脐周淋巴结。

一旦患者出现与胰头肿块有关的症状，通常会进行胰腺方案 CT 扫描。这包括平扫期、动脉期和门静脉期，切开胰腺 3 毫米。这将有助于确定疾病的程度，包括转移性和淋巴结受累。 确定是否累及肠系膜上血管也很有帮助。磁共振成像 （MRI） 也同样有用。此外，内窥镜逆行胰胆管造影术 （ERCP） 通常在刷洗胆管和可能的支架放置时进行。还进行内窥镜超声检查以评估肿块的大小，以及淋巴管和肠系膜血管的受累情况。如果需要，此时也可以进行穿刺活检。如果担心转移性疾病，也应考虑进行正电子发射断层扫描 （PET） 扫描。

胰腺导管腺癌的自然病程是局部扩展和转移扩散的病程之一。由于该病的侵袭性，以及通常延迟诊断至疾病晚期，只有不到 5% 的患者在诊断后存活超过 5 年。

治疗取决于肿瘤在胰腺中的位置以及疾病的程度，包括局部/区域受累。对于胰尾的肿瘤，可以开腹或腹腔镜方式进行胰腺远端切除术，联合或不联合脾切除术。不幸的是，由于没有症状，大多数胰腺尾部肿瘤患者就诊较晚，因此不可切除。在这些情况下，需要姑息治疗，包括疼痛管理和化疗。

胰头肿瘤的治疗略有不同。治愈的唯一选择是切除，包括胰十二指肠切除术。此选项仅适用于 20% 的患者就诊。大多数胰头瘤患者为局部晚期疾病，伴有肠系膜血管受累或转移性疾病，包括腹膜或肝脏受累，后者是最常见的。

对于局部晚期肿瘤，也称为交界性肿瘤，首先使用吉西他滨或 5-FU、亚叶酸、奥沙利铂和伊立替康 （FOLFIRINOX） 的组合进行全身化疗，以缩小肿瘤以使其可切除。在 50% 的病例中，肿瘤负荷足以减轻，可以切除。

对于转移性疾病患者，全身化疗和姑息治疗是唯一的选择。这些用于减轻症状并希望延长患者的生命;但是，它们无法治愈。

由于该患者在 CT 扫描中发现的局部性，因此选择胰十二指肠切除术——肿块是偶然发现的，没有相关的体征或症状。此外，患者总体健康状况良好，看起来足够强壮，可以承受手术的严酷性，这与 30-50% 的并发症发生率和 2-4% 的死亡率有关。

引流管的放置由外科医生自行决定，但不是强制性的。此外，外科医生可能会选择放置胃造瘘管或空肠造口管，以帮助术后肠内喂养。 

胰腺导管腺癌是一种可怕的疾病，绝大多数患者会死于这种疾病或相关并发症，最常见的是在诊断后五年内死亡。它对化疗等新形式的治疗特别顽固，尽管其他癌症在生存率方面显示出真正的进步，但胰腺癌继续导致大量患者死亡。此外，用于治疗 PDAC 的 Whipple 手术本身也与显着的发病率相关，在三级医疗中心，术后并发症发生率接近 50%。¹ 即使在那些适合手术的患者中，存活率也很低，大约 20% 的患者能活五年。

为了提高生存率，已经探索了与 Whipple 手术互补的治疗策略。辅助化疗，即在患者手术恢复后进行化疗，已显示出 PDAC 患者比观察具有显著的生存优势，通常推荐给所有可以接受治疗的患者。^2-4 放射疗法曾经是主流，但现在更具争议性，至少有一项大型随机研究表明，接受放射治疗的患者存在生存劣势，² 导致欧洲中心完全放弃将其作为一种治疗选择。

新辅助化疗，即在手术前进行化疗，也越来越受欢迎，特别是在癌症累及腹部大血管的患者中。⁵ 但是，建议仅在多专业团队方法和正在进行的临床试验的背景下学习后一门课程。

在癌症被认为不可切除的情况下（占 PDAC 患者的大多数）可以使用改道手术来缓解胆道或胃梗阻等症状，甚至可以使用腹腔神经丛神经阻滞来缓解无法控制的疼痛。 这些以前的程序可以包括前面提到的 ERCP 以及经皮胆道引流术。总体而言，胰腺癌仍然是癌症治疗者的顽固敌人。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。