胰腺癌的惠普尔手术

第一章

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第 2 章

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第 3 章

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第 4 章

这是我们正在切开的小网膜，对吧，这样我们就可以进入......去找那个小流血器。继续往这边走。所以你可以通过这种方式看到一切。好了，现在这一切都通过小网膜。我把胃往下拉，所以这就是我们能够看到一切的原因。因为胰腺所在的位置就在那个地方。就是这样。所以我一直在这一切周围。所以。。。就这样......它就在这里。好。你可以接受这一切。你有 DeBakeys 吗？所以我希望你做的是，我只是希望你穿过所有这些腹膜。只是为了得分？她还好吗？是的。她的压力要大一些。那里有胆管，所以要穿过那些东西。是的，这些都是我们想在这里推出的淋巴管。所以，请留在那里，是的。好。擎。所有这些都会过去。会有小船等等。好。有动脉。我们最终会想带着它，所以我们可能会带走它。也许是那里的节点，对吧？节点。所以我们要回来。去吧，那可能会流血。就这样过来吧。给你。哇。哇。哇。肝动脉位于此下方，所以要小心。让我想想。好。好。好。好吧，这好一点。所以我们想做的是朝着那个方向上升。施奈特。您在哪里看到胆管？胆管在这里。右。我不知道边缘是否存在。可能不是。嗯，我不确定。是的，但这就是为什么我会一直把这个腹膜取下来。只要不断想出它就行了。只是多一点。好的，很好。好了，这就是这里的动脉，我们必须稍微清理一下，因为我们必须能够看到胃十二指肠。什么？感受一下。好吧。它从这里消失了，那样。那就是肝门。右肝动脉位于胆总管的前方、内侧、外侧或后方，或者我应该说是肝管。就在这里？它分裂。它分裂。然后公共导管是这样的。它过去了。好。这是大多数时候的情况，但你可能会有异常的解剖结构，这就是为什么我总是感觉下面。当我感到内心时，我的感受是什么？一个脉搏。您知道为什么我在门后感觉脉搏吗？要替换...右。是的。好了，这就是交界处。所以这通常是你想带它去的地方，就在那个地方。坚持。所以 - 我只想看看交界处。所以路口就在这里？在某个地方，是的。你看不清楚，但我正在努力让它尽可能好。也要多做一些。是的，里面有一艘船。继续。好吧，那么我们要把这个傻瓜带到哪里呢？好了，事情就这样来了。还有这个？是的，我们这边得小心。对，你必须小心那一侧，因为你不知道门静脉在哪里可能比你想象的更外侧。这总是更大的问题，所以这就是为什么我总是把手伸回来。我有感觉，我想看看它会如何发展。保持更高。高等。让我们看看我们是否可以用这个来简化这一切。所以这就是它的底部边缘。管道的底部边缘？是的。就在这儿。是的。右。我认为如此。Bovie 你能得到什么。好。准备好查看我们正在寻找的内容了吗？这就是我们的动脉。那是我们的胆管，由于阻塞，它很大。这是进入胆管的囊性导管。这些是我们一直在研究的淋巴结，我们正在用我们的标本提取。好吧，我们要横断面 - 我们要横断面。对，然后在下面看到它。胆管，在下面看到它，然后我们可以跟踪它。我们也可以在这里找到它。但我们还没有完全做到这一点。粘。这很常见吗？只是支架和一切发炎的原因。这是一个很大的管道。非常大。直走。继续前进。好吧。擎。好。好的，很好。好。而且是这样。你可以感觉到里面的支架。一直到这里。这里？是的。好了，停下来。您现在可以在每侧缝合一个 Prolene 吗？一个在这里，一个在这边。起起落落之类的事情？是的。我们只是给它贴上标签，是的。你甚至不必把它绑起来。止血剪刀？继续前进。深入，但要小心，因为我们还不知道门静脉在哪里。只是多一点。好的，很好。它可能会比我们现在的位置更遥远、更内在。我宁愿不要......右。还有这边。继续。使用 coag，对吧？是的。好。好的，你看到支架就在那儿了吗？继续前进。然后就在这里。我不知道我们走了多远。先从我这边说。就在这里？是的。因为我还没有站在另一边。好的，很好。那里有门静脉。你能看到吗？是的。我们是否处于它的边缘？是的。就在那儿。继续。现在？是的，就是别碰我。是的。哇，你看到静脉了，对吧？是的，我明白了。好。好。因此，我们要从门静脉的侧面和后面取出所有淋巴结。好的，这里有一个胆管。好了，这些就是这里的淋巴结。这是这里的胆管。所以这是我们的动脉。接下来，我们只是想找到胃十二指肠动脉。一旦我们发现我们会将其捆绑起来，那么我们应该直接关注门户静脉的顶部。而且通常有时会从这个东西上长出两个分支。真的？是的。看起来可能那里有什么东西。是的，我不认为这有什么意义。这应该能够下来。这是这里的肝动脉。这是我们已经横切的胆管。这可能是这里的胃十二指肠动脉。有那个脱落，我们要测试它，但这里有一条异常的静脉。你现在在太阳神经丛上吗？我的意思是，在乳糜泻上？不。不。不。不。那边就到这里了。所以肝脏从这里出来了。所以这只是从它出来的一个分支。但是门户静脉，就在那下面。我们得把这些都拿掉。所有这些其他组织都是我们正在切除的淋巴结，我们必须切除。好。好了，所以你必须夹住这个，因为我们想确保我们没有得到真正的肝动脉。所以你把它夹住，这样你就可以确保你没事了。所以这总是会给它带来伤害，这总是让我有点紧张。你应该绕一圈船，真的。哇，这真的很简单，但这是一个非常酷的想法。我知道。感受一下，确保我们仍然有脉搏。是的，仍然有脉搏。好吧。你能帮我拿着仪器吗？没问题？是的，我明白了。好。那个在肚子边。是的，只是为了做点什么，取得一些进展。

第 5 章

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第 6 章

所以我们要来了......所以你大概比韧带高出 10 或 15 个。这就是你想要做的吗？是的，好吧，让我们在划分之前先记下一些。所以你知道在哪里可以找到韧带或 Treitz？如何找到它？-是的。您知道在哪里可以找到它吗？只需找到...是的，你可以这样做。向上翻转横结肠。这是唯一一个会翻转的肠袢。翻转。她就在这里。所以你想先拿一些，然后再分吗？德巴基。好了，我们来划分一下。是直的吗？就在肠壁上。这样我们就不会遇到任何重要的事情。再拿一个。应该再多一个。好。好。你拿着那个。她怎么样了？好。谢谢。看到肠袢了吗？好。这是所有的肠系膜东西，所以这些东西会流血。如果我们离这个太远，你会遇到......离肠道本身太远？是的，我们将遇到 IMV。连接您的点。这是腹膜。好。在那些东西上得到你的 LigaSure，或者你可以在我们这边得到这些东西。只是腹膜。好吧，不要深入。就去买那些东西吧。好。现在直接到这里。好的，很好。那可能是胰腺。来吧，现在就获取您的 LigaSure。保持在肠道右侧。看，我会反过来的，对吧？我在想，因为它与......好，让我们来了解一下。Bovie 那东西。小心不要在那里撕裂。就在这边，好吧，因为它会在那里流血，好吧。好。再往下走一点。好吧，很好。我们回到这里。你们现在正在动员什么？所以这是十二指肠。我们从 Treitz 的韧带中取出它，然后将其从 Treitz 的韧带移动到肠系膜上血管下方，并将其移动到另一侧。那可能会流血。有一点点。是的。很好。好。来吧，在那些东西上获取你的 LigaSure。我想我会先解决这个问题。是的，这就是我建议的。如果可以的话，请靠近我，是的。是的，是的，就在那里。好。这个你可以 Bovie。你觉得呢？是的，我认为是的。那是那里的容器吗？只是一点点。好。好了，我们现在应该可以把它全部放在下面了。好吧，看看你能不能熬过来。我们可能做得有点太多了。我们不必在这边做这么多。间距是 - 所以你只是想把它推过去，对吧？只需推动它。是的。一直到另一边。所以你必须从这边感受。过来。不过我不确定我是否遵循。没关系。好吧。这很好。是的，所以我们仍然......是的。不。不。不。这很好。没关系。没关系，是的。这很简单。你有个可塑性吗？你知道吗，用一个短的直角来代替怎么样，是的。所以这是胰腺。它通常是不同的颜色，但她的颜色很胖。所以我们要在一秒钟内将其分开，然后在其下方是肠系膜超静脉，这是门静脉。所以在它下面，一切都是。明白了。哇，看看那个。然后我们要把它分开，然后它都会剥开，然后我们去掉胰腺和钩突，这就是我们的标本。

第 7 章

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第 8 章

所以你可以看到，这就是这里的脉络。是的。这就是动脉。这里有一个古老的脉搏。所以就在它上面，实际上是在它下面。有管道。是的。又好又大。这是胰腺支架？这是他们用来做眼球的支架。这很好。是吗？是的，这实际上很棒。那里有脾静脉，这里有一个小分支，好吧。所以你基本上要去胰腺和血清。胰腺到 - 是的。所以你要做几个这样的动作，然后你把它们绑起来，或者把它们紧紧地贴住......你有没有浸过胰腺？我有。我可以有止血钳吗？你得小心，因为胰腺会撕裂。那么我的导管在哪里呢？就在那儿。就在这里，对吧？所以你只是通过胰腺和任何胶囊？是的，我想走这条路。因为我不想 a） 抓住管道。右。和 B...好了。那是你的容器。完善。所以我就像要埋葬它一样去做。是的。现在我正在为胰管做后壁。我什至没有做导管本身。我只是在做胰腺到肠道浆膜。好的，现在如果你做一个两层吻合术。你在后墙上放了四个，对吧？是的，我通常放四个，但是......所以，当你真正做内层吻合的实际部分时，你就会使用你的 loops？是的。好。我的意思是，我现在稍微使用它们只是因为我想看看胰管的实际位置。明白了。只要确保它们井井有条。是的，就是那个。就是那个。就是那个，就是那个，对吧？是的。所以看起来 - 让我们稍微了解一下这些。拉上这两个，我就会拉上这两个。这就出来了。这很有效。这看起来还不错。凉。好吧。你有 DeBakeys 吗？你们用支架装这些吻合口吗？是的，我要去。就在那儿，你们看到胰管了吗？是的，这就是你现在的拾音器，对吧？不。不，就在那儿。就在那儿。Eric 知道。就在那儿？就在那儿。就在那个皮卡要去的地方。你看到了吗？是的，我们对此表示赞赏。好。这里？是的，就在这里。施奈特。你进来了。好吧。是的，我这样做只是为了确保。你真的缝进去了？是的。和我一起训练的那个人实际上在上面涂了铬，一直到处都是，这样他就知道他有铬。所以让我们把这些联系起来。好。所以，把这个绑起来。轻轻地做，这样它不会撕裂。好了，把那个留在那里。把它放在肠子上。如果你能像那样为我握住它。这样，它就不会撕裂。剪取。我做另一个内侧，然后你做最后一个外侧，好吗？缝制还行。好。是的。稍微拉向您。是的。是的，所有 - 我们会调整 - 这些现在必须在这里。好。所以他们不碍事。因此，我稍后将在此处开始使用我的 Loop。看起来还不错。看起来还不错。我可以缝针吗，我们有什么 5-0 或 4-0 PDS？好吧，我拿 5-0 的 PDS。嗯，你的管道就在那里。事实上，他们结果真的很好。是的，那是我拉的。哦。我们需要五个这样的，好吗？你要尝试将缝合线放入导管中，针头插入导管中，然后以相反的方式出来，因为这样你可能会破裂粘膜，或者你可能无法得到粘膜。你知道我的意思？我像这样进去，这有时会让事情变得更加困难。这是那些非纤维化腺体之一，对吧？是的。吸力。止血剪刀。所以你的浆膜通过导管进入。小肠。黏膜。黏膜。然后通过导管，然后通过胰腺排出。右。当你从胰腺出来时，你会咬一点浆膜吗？我说不清。不，我不想。好。尝试在这里做后壁。我要这样做。所以我做了胰腺、粘膜。现在我要做前层。你有 3-0 的 Vicryl 吗？谢谢。我现在有脉搏了，好。好吧，这很好。这就是我们的吻合术。伟大。好了，我们要切换。你要换过来，好吧。是的。您不想以同样的方式进行作吗？不，我只做一层。哦，好吧。对于这个。所以我们要做空肠切开术和直肠切除术？是的，然后做 1、2、3、4、5，然后我们做 Anterior。我们可能至少需要 9 个。您想做全厚度吗？是的。是的。是的。大口吃。大口大口。你得小心点，因为这条动脉我敢打赌你就在这儿。它正在分裂并进入那里。所以通常我不会把它搞得这么大。不过，这将是巨大的。我知道。你几乎可以再有个洞。是的。这就是我实际上试图做的事情。那应该足够大。我现在只是在保护我们的胰腺。吸力。你为什么不自己做正手呢？因为我打算从最后开始，然后朝着那个方向努力。但我能做到。我的意思是，这很容易。进来吧，对吧。大口吃。更大，好吧。好。粘膜不多，这很好。您想要减少粘膜吗？没关系。是的。比这更大？是的，这很好。很好。你吃得好吗？我说不清。你有很多粘膜。粘膜过多？是的。你只需要一点点，对，一点点。是的。你得到了多少浆球菌？好。你想要更多吗？好吧。这很好。一大口。巨大的咬合。不止于此？是的。好吧，这很好。所以你看到那里的粘膜了吗？是的，粘膜就在那里。是的，吃一大口 Serosa。给你。真棒。是的，完美。完美。我不相信。我认为我在这方面旅行得有点太多了 - 在小肠一侧。吸力很好。吸力。等等。你那里有粘膜吗？不，我不认为我有。那个角落起皱了。那里有粘膜，但我实际上可以看到我是否感染了它。就拿着它，让我们看看。你能看到吗？我还不知道。拉上它。是的，你明白了，明白吗？好吧。你有很多。好吧。那里。它在哪里？那是哪一个？坚持。好吧。我认为这是真的。如果他发现问题所在，他可能想杀了我。所以问题是，我们要去吗？复古还是..？绞痛后？我想是的。是的。有很多脂肪可以去。这比走前路要好。嗯，是的，这只是更直接的拍摄。那么我们该怎么办...？所以如果这与管道相连。不是粘液。是的，这是很明显的东西。给你。现在我们将知道它是胰腺漏还是其他原因。老实说，我不认为这有什么值得尊敬的。我们有一个支架一直贯穿。我是说，胰管。所以我们可能会在这里挖一个洞。您估计需要多长时间？也许是 45 分钟。谢谢。是的。只是多一点。好。好了，等一下。你能撑得住吗？现在它要消失了。所以我喜欢做的是，在我做完吻合手术后，我试着把胃固定在肠系膜的另一侧，这样一切都在下面。你知道我的意思？所以我们要在后面做这个，你要钉住胃吗？我们要像那样做这个后验。然后我们要把肚子塞到这边？我们要钉 - 带上胃，因为我们在后面，你会看到的。好吧。将它放在你要进行肠造口术的地方。我们在胃后壁上的情况如何？好吧，我们要去哪里？它走向何方？我们现在扭曲了吗？明白了。好吧。这是近端的。好吧。好吧。所以就这样握住它。是的，这就是我想要的。那么，您打算在哪里进行肠切开术呢？我们走吧。。。嗯，我们得用抗肠系膜药，所以会是......你知道你必须是正确的 antimeenteric？是的。你实际上可以像这样，把它放在这边一点，对吧，因为它会像这样躺着。或者你像那样把它放在那儿，这并不重要。好，那么就在这里。是的。这不重要。在那里做一个小的肠切开术。我会喜欢那里的类似的东西。直走就行，是的。施奈特。你进来了吗？现在让它传播。反之。就在那里看起来不错。就在那东西所在的地方。就在矿脉所在的地方吗？就在那个结节所在的地方，就在那儿。一直开放。打开。打开。打开。好吧。好。订书机。哇。哇。哇。哇。不。不。不。是的，就像那样。它被推入。好。而且我们已经关门了。不 不。打开。是的。尽量不要打开，关闭，这样，你明白我的意思，突然，好吧。慢慢。是的。好吧，这样更好。我觉得挺好的。好。一对 Allises 和一只 Babcock。我没有看到任何。任何出血。没有。我们该怎么做这个，像这样，还是像这样？可能是 likw - 因为这看起来很容易，但我认为我们会用另一种方式来做。他们不应该很久。嗯，不，食物会往另一边走，所以我想你可以这样做。是的，食物就是那样的。是的。这不重要。无论你想怎么做。你想用哪种方式来做？不，那样做。这边？是的。我认为让 TA 进去会更难。我真的不认为做 TA 会很困难。不，我认为那样会更容易。找到最角落。非常非常的角落。是的。就在那儿？这很好。角落。角落。获得角球。巴布科克。把 serosa 放在那一边，好吧。拿出其中一个给我。好了。好。哇。哇。哇。我们必须把它提高到更高的水平。真正接近。来吧，关上。继续关闭。我刚好在中间的那个下面。好。是的，请继续。好。好。现在我们缩小了范围。我喜欢另一种方式。我们开始吧，对吧。所以它是后壁，对吧？所以现在我来提升它。将这两端拉出。哦，好吧。所以基本上，吻合口将位于正下方，对吧？他们是这样的，对，然后我就解决这个问题。大头钉到肚子。好了。所以他们站在不同的一边。是的，所以就在那里。当心那艘船。从这里到这里。凉。很酷，中间再来一个，因为这是一个大洞。哪里？就在这儿。是的。远离吻合口。拿着那个。嘿。嘿。所以你们现在正在烦恼一些东西。是吗？是的。我只是在弥补缺陷。所以你们要关门了？嗯，我们大约五分钟后就到了。哦，好吧。就在我们做胃空肠吻合术的地方。我们在结肠后进行了手术，因此空肠进入肠系膜下方并穿过肠系膜。所以我就结束了。是的。你有那两个吗？你们有 Kocher 吗？让我们先说一会儿。她的肋骨在这里。是的，它就在肠道上方。我们得去这儿。这个傻瓜会大老远跑过来的。而且你喜欢拉 Kocher，所以你要确保......在仪表板上，是的。所以我想，让我们在这里做点什么。我可以再有一次 Kocher 吗？是的，它就在这里。让我看看。我认为这对我们来说是最好的。你有 Schnidt 吗？所以你要从另一端开始，向上。是的，所以感受一下她的肋骨在哪里。看看洞在哪里。确保我们有足够的。很接近。确保我们有足够的筋膜来闭合，并且我们不在她的肋骨上。它被挖了一点。我只是想确保......你甚至可以来这里一点。是的，我就在这边。好。你有剪刀吗？在这两者之间切入。看到了吗？不。不。不。不。不。不。哦，这个。是的。那可不是好事。所以你可以把它们之间的所有塑料都拿出来。一点条子。只是一条。你不想钻到它下面，对吧，因为另一根管子就在那里。是的。好吧。够好了。我们来这里看看。在这儿？嗯，我不想走......嗯，因为在这里，它会穿过，然后进入我们的吻合口，对吧？嗯，吻合术就在这里。我能感觉到。它就在那里。这样你就可以推它了。这会直接下降吗？是的，我们必须确保它朝着那个方向发展。这会不会不会给吻合术带来太大问题？这就是问题所在。好了，请继续。我们最终必须这样做。是的，就在那儿的某个地方。当心那艘船。关于那儿？是的。是的，就把它塞进去。好吧，这很好。你坚持住。我会告诉你什么时候......好了，开始看看你是否能把它穿出来。哇。哇。哇。哇。向后拉一根头发。好。等一下。好了，请继续。再次将其推入。好。完善。完美。继续前进。把那东西放进去。告诉我气球何时越过腹部。我们有了那个中心。它快到了。是的，就把它放进去。它就在那里。是吗？好了，把你的气球装满。这很好。它能达到多少钱？全部 10.确保它没有移动。感受一下它爆炸的地方。你正在做这件事。好吧，没关系。好。它看起来怎么样？这已经是最好的了。是的，看起来不错。这两者之间没有区别吗？不。我们在那里得到了一点网膜。是的。是的，当你拉起时，它不会留下来，是的。是的。怎么样？是的，它填满了真的很好。好吧。好。好。你有没有解决这些问题？是的，有时我会这样做。它实际上看起来还不错。是的，这有点紧，但我认为这没问题。我宁愿是......是的，我仍然能感觉到胃。我认为它和它应该一样好。右。是的。不？排水渠？我不这么认为，是吗？放 drain 进来有什么好处？我认为唯一的好处是，我们会知道你是否有泄漏，然后它会是一个受控的泄漏。好。但是如果她有泄漏，那么我们总是可以在这之后将其排出。推一些，我喜欢这样。好吧。

第 9 章

几个 Kochers。不，我不喜欢 Kochers。你不知道吗？不。我可以有大的 PDS 吗？非循环，是的。小富。那是她的 xiphoid，所以只要确保你知道这一点。是的，所以不要服用。过来。那是 xiphoid。所以你要来这里。不。不。不。不要埋葬它。看到您要去的地方了吗？你就到这里去。是的。剑突里面有什么？你会得到一大口。只是不要让她得到 xiphoid，好吧，那会很痛。这比其他任何事情都更痛苦，对吧？是的。你打算留下任何排水管吗？不，我以前是这样。我只记得实习时的肝胆服务。你可以通过他们流出的引流管数量来判断惠普尔病人。是的，我曾经把它们放进去，但后来它们就开始了，也许它们实际上会增加你漏尿的风险。是的，我显然觉得引流管的传播比什么都重要。是的。或者，如果你确实有泄漏，它会使情况变得更糟，因为你正在吸吮它。对，对。哦，真的，我从来没有想过那个。我能看到你在这里发生了什么吗？你看，我们那一侧的筋膜比这侧的要多，对吧？看看这些缝合线与这些缝合线相比有多接近。所以每次你像这样，你仍然在制造问题，而且会让情况变得更糟。所以试着直走。不好意思。不，这很好。你看，那是正对面。你看，一开始就是这样，我们会有更大的差距。好了，现在我只是把它颠倒过来，但我们仍然有很多面板在你这边。是的。是的。好了。好吧。谢谢，我来口述。谢谢。谢谢，干得好。