Pankreas Karsinomu için Whipple Prosedürü

BÖLÜM 1

Böylece yükseğe çıkarsınız. Sadece bir saniye orada dur. Bakalım biz - ne yapabiliriz. Fasya alalım. Şu anda bile, insanlar laparoskopik olarak o kadar çok şey yapıyorlar ki, asistanlar, eğitimden çıktıklarında, belirli durumlarda, bazı şeyleri nasıl açıklayacaklarını bilmiyorlar. Sol elini de kullanmak zorundasın, evet. Biraz daha zor, biliyorum. Sorun değil. Sadece buraya git çünkü falciform tam orada olmalı. Yani periton yüzeyi, periton yüzeyinin geri kalanı. Pekala, şimdi biraz daha yaklaşın. Makasınızı daha fazla açın. Buyrun. Sorun değil. Pekala, bunu daha fazla azaltmamız gerektiğini düşünmüyorum. Bunların hepsi omentum. Sadece geri çekmek için. Tamam, omentumu oraya götür. İşte bu, evet. Sadece bu omentumu çıkarmak istiyorum. İşte, bunların hepsini alın. Bu karın duvarında falc. Bu preperitoneal bir şey, inan bana. Bu hatayı defalarca yaptım. Bakın, tüm bunlar benim gittiğim yer. Sadece bunun içinden geç. Evet, bu yanlış uçak. Bunun nasıl böyle düştüğünü gördün mü? evet. Demek istediğim, bu gerçekten görünmüyor... Hayır. Bu sadece yaptığım için. Ve bu bir - tam burada sıkışıp kaldı. Yani sadece bununla karşılaşın. Bunu Metz'inizle indirelim. Altımdaki döngüyü izle. Tamam. Bu yüzden her zaman bu noktaya bakarım. Düğüm mü arıyorsunuz? Hayır, retroperitoneal alanı arıyorum. Çünkü tümörün aşınacağı yer burası, çoğu zaman tam da bu noktada. Ve iyi görünüyor. Pekala, pankreas tam buradan geçiyor ve aslında buradan tümör aşınabiliyor olabilir, ve bu bazen bizi engeller. Bakın, işte SMA'lar tam orada. Bu, tümörü çıkarmamızı engelleyecektir. Tümör tam burada, değil mi? Evet, ama genellikle, çoğu zaman tümörün aşındığını göreceğiniz bu çukuru görürsünüz. O zaman kedi çoktan dışarı çıktı ve onu çıkaramayacaksınız. Hissedeceğiniz yerlerden biri de orası. Öyleyse, tamam, hadi Bahisçiyi içeri alalım. Bu iyi, sadece sonuna kadar sıkın. Bakalım, sahte formunuz nerede? Bekle. Pekala, hadi tüm bu yağları alalım. Bunu yapıyorum çünkü bu şeyler yoluma çıkıyor. Oh, çünkü bu yoluna giriyor mu? Evet, yağ. Bazen sahip olmak iyidir, ancak çoğu zaman sadece yoluna girer. Üzerinde idare et. evet. Anlaşıldı. Ve bunu biraz daha aşağı çekin. Tamam, o zaman karaciğeri koparmayız. Bu nedir? Ek. Ek, değil mi? İki nokta üst üste. Hepatik bükülme. Hepatik bükülmenin altında ne var? Kolon hepatik bükülmedir. Yani hepatik bükülme. Kolon. Tamam, öyleyse duodenum. Doğru, burada onikiparmak bağırsağında olmalısın. Sağ? Sadece kalmak istiyorsun - işte gidiyorsun. Anlaşıldı. Onunla bu tarafa gelelim. Duodenum'u görüyor musun? evet. Burada başlar ve buradan gelir. Evet, kaldırın şunu. Daha fazla yukarı kaldırın, değil mi, çünkü doğru geçeceksin. Bana yaklaş. Buraya daha yakın mısınız? evet. Yukarı kaldırmazsanız kavanın içinden geçeceksiniz. Bu yüzden şimdi duodenum'u Kocherize ediyoruz. Retroperitoneal bir yapıdır. Doğru, o takıntıları çıkarıyoruz. Dikkatli. Dikkatli. Kava üzerindeki gemilerin tam oradan geçtiğini görüyor musunuz? Sadece dikkatli ol. O enayi olmayalım. Pardon. Ne sıklıkla gelip bunu bir kanser vakasında yapmaya çalıştığınızda, bu gerçekten takılıp kalıyor mu? Zamanın iyi bir sayısı. Yani sadece elinizi oraya sokmak değil mi? Evet, mümkün. Şunları yapabilirsiniz. Bazen diğerlerinden daha fazla sıkışmış olur. Eğer bu bir unsinat süreç kütlesi ise. Eğer bir... Anlaşıldı. İyi.

2. BÖLÜM

Tamam. Zaten aort damarının sonuna kadar geldik. Görmek. Hissetmek. Zaten? Bunu hissediyor musun? Vay. Bu bir periaortik düğüm. Gördün mü? Bu tam orada. Peri'dir. Öyleyse bir fikir ver. Bu aort. Vena cava orada, tamam. Bu sadece güzel, aortunda küçük, değil mi? Yan yana oturuyorlar. Yani onikiparmak bağırsağının altındayım, bir sürü şeyin altındayım. Bu yüzden SMA'nın nerede olduğunu bulmaya çalışıyorum. Yani SMA'yı SMA'nın solunda bir dönüm noktası olarak mı kullanıyorsunuz? SMA'yı bulmaya çalışıyorum çünkü tümörün etrafına yayıldığını hissedersem, o zaman rezektabl olmadığını biliyorum. Yani bu, hissedebileceğiniz zamanlardan biri, ama ben gerçekten çok iyi hissetmiyorum. Yani burada çok iyi hissediyorum. Oradaki SMA bu mu? Evet, öyleyse elinizi altına koyun. Seferber olmaya devam edeceğiz. Düşündüğünüzden biraz daha ileride olacak. Ve bunu önde hissedeceksiniz. Evet, hissetmeye çalıştığım şey bu. Hatta bana daha çok yaklaşman gerekebilir. Çünkü böyle geliyor. SMA bir nevi bu şekilde gelir. Biraz daha yaklaşın. Hayır, hayır biraz daha yaklaşın. Evet, bunlardan bazılarını almak istiyorum. Bunların hepsi lenf nodu meselesi, evet. Tamam, güzel. Böylece rezekte edilebilir olduğunu biliyoruz. Elinizi portal damar ile kafa arasına sokmaya ne dersiniz? Oh, yapacağız. Yapacağız. Yani bu ilk şey, doğru. Biz de bunu seferber ediyoruz. Oniki parmak bağırsağı şimdi burada, değil mi? Bu yüzden bu omentumu çıkarıyoruz, böylece orada o şeyleri bulabiliriz, ama hadi biraz daha fazlasını yapalım. Yüksek. Biraz daha yüksek. Daha yüksekte? evet. Evet, tam orada. Tam orada. O çizgi boyunca kendinize doğru gidin. Devam et, o alana girmeliyiz. Ve sana doğru. Bu muhtemelen oradaki orta kolikler. Bu aynı zamanda orta kolik. Evet, öyle düşünüyorum. Bunu burada açalım. Yavaşlamak. Tamam. Yani bunlar midede kolonun mezenteri boyunca yapılan yapışıklıklardır. İyi. Kanayan bu şeyi alalım. Muhtemelen o geminin diğer tarafı. Tamam. The LigaSure. Evet. Bu küçük köprüyü buradan alın. Tamam. Bu pilor. Biz oradayız. Bu yüzden oraya odaklanacağım. Orta kolikleri bulmanın bir sürü yolu var. Yani bu onlardan sadece biri. Sadece parmağımın üzerine git. Orada bir gemi var. Seni orada çok yakın tutmamaya çalışıyorum. Bunu benim için bir saniye bekle. Evet, muhtemelen gastroepiploiktir. Böyle bir pankreas. LigaSure'ınızla bu tarafa biraz daha gelin. Anlaşıldı. Şu anda sadece orta kolikleri mi bulacaksın? Evet, burada olacak. Bir nevi yukarı çekip çadırını mı arıyorsunuz? Evet, söyleyemiyorsanız, bu tarafa bakabilirsiniz. Genelde yaptığım şey, oradaki gemiyi görüyor musunuz? Ben de onu takip ederdim. Benim için bir saniye Metz'in var mı? Size uzun olanları göstereyim, uzun olanları? Evet, içine girmemi izle. evet. Evet, tut şunu. Pekala, bir şey göreyim. Pankreasın nerede olduğunu görmeme izin ver. Yani pankreasın tam kenarında da. Tam orada, değil mi? Evet, çok yakın. Bir saniyeliğine Bovie'yi görmeme izin ver. Şimdi pankreası hissedebiliyorsunuz ve burada büyük damarlar görüyorum ama oraya ulaşamıyorum. Yani pankreas tam burada, değil mi? evet. Kenarını hissedebiliyor musun? Evet, öyle düşünüyorum. Ben de bunu hissediyorum. Evet, yani kenar orada. Aslında burada biraz aşağı iniyor. Aşağıda, değil mi? evet. Devam ediyor, değişiyor - evet, öyle değil ki... Bovie bu şeyler. Orada büyük bir düğüm var. Neredeyse bir tane vardı. evet. Bookwalter'ın dövülebilir bir özelliği var mı? Bu, enine kolonun aşağı inen mezenteridir. Biz de bunu takip ettik ve bu gemiyi burada bulduk, bu yüzden onun diğer tarafına geçtik ve bu gemiyi burada bulduk. İşte bu oradaki üstün mezenterik damar. Bu yüzden portal venine kadar onun önünde kalabilmeliyiz. Gerçekten hiç dal olmamalı çünkü dalların çoğu yandan çıkıyor. Bu burada mı? evet. Gördün mü? Evet, orada her zaman büyüktür. Bu olumlu olabilir çünkü biraz kapalı görünüyor, ama bu her zaman hepatik arter boyunca büyük bir düğümdür. Ama bu genellikle portal damarın altına girdiği yerdir. Ve bu onun pankreası.

BÖLÜM 3

Yani karaciğere girmek istemezsiniz, değil mi? Sadece bu karın zarını çıkarmak istiyorsun. Yani bu şekilde girerseniz, doğrudan karaciğere gireceksiniz, ki ben biraz yaptım, anladınız mı? Normalde yaptığınız gibi sadece karın zarına girmek istiyorsunuz. Ve sonra geri soyun? evet. Nasıl böyle gittiğini görüyor musun? Bunun içine girmenize gerek yok. Sadece peritonun ilk katmanından geçmeniz gerekiyor ve sonra iyi olmalısınız. Hayır, hala yapıyorsun. Hemen buraya gidin. Buyrun, gördünüz mü? Evet, çünkü oradaki avantaj bu. Sağ. Uzak durun - bakın, bunların hepsi yırtılmakta olan kapsül karaciğer. Tam burada. Hayır, demek istediğim, bu tarafa gelirsen sorun yok. Şimdi, bunlarla ilgili bir eğilim, bu şekilde seyahat etmeye devam etmek istemektir. İşte böyle başın belaya girer. Bu yüzden tamamen aşağı doğru yürümeniz yardımcı olur. Evet, eninde sonunda geri geliyorsun. Burası yukarıda. Devam et. Hayır, bence tam burada. Sanırım birazcık burada olurdu. Sağ. Tamam. Tamam. Burada dikkatli olun. Sadece şimdi peritonu alın. Yani tüm bunlar gidebilmeli. Bakın, çünkü oradaki kanal bu. İşte tam orada. evet. Anladım. Daha aşağı inin. evet. Bunu yapmaya başlamadan önce hiç arteri aldınız mı? İşte bu, yine de atardamarı alacağız. Hayır biliyorum. İlk olarak, gideceğiz - ve sonra kistik kanalı safra kanalına kadar soyacağız. Hayır, sanırım sorum şu, safra kesesini indirmeye başlamadan önce hiç atardamarı, kistik arteri alıyor musunuz? Oh, duruma göre değişir. Bu karın zarını indirmemiz gerekiyor. Biraz daha düşük alırdım. Sadece zar zarı. Tamam, çünkü sanırım oradaki kanal bu, değil mi, bu yüzden hepsini yıkmalısın. Ve klip, lütfen. Sadece şunu aç.

4. BÖLÜM

Bu, kestiğimiz daha az omentum, değil mi, bu yüzden bu şekilde içine girebiliriz... O küçük kanamayı al. Biraz bu tarafa gelmeye devam edin. Yani her şeyi bu şekilde görebilirsiniz. Pekala, şimdi bunların hepsi daha küçük omentumdan geçiyor. Midemi aşağı çekiyorum, bu yüzden her şeyi görebiliyoruz. Çünkü pankreasın yattığı yer orasıdır. İşte bu. Yani ben tüm bunların etrafındayım. Öyle... Hepsi bu kadar... O burada. Tamam. Bunların hepsini alabilirsin. DeBakey'leriniz var mı? Sizden yapmanızı istediğim şey, tüm bu karın zarından geçmenizi istiyorum. Sadece gol atmak için mi? O iyi mi? evet. Baskısı biraz daha yüksek. Orada safra kanalı var, bu yüzden o şeylerden geçin. Evet, bunların hepsi buradan çıkarmak istediğimiz lenfatikler. Öyleyse orada kal, evet. Tamam. Bekle. Hepsi gidecek. Küçük gemiler falan olacak. Tamam. Atardamar var. Eninde sonunda bunu yanımıza almak isteyeceğiz, bu yüzden muhtemelen bunu alacağız. Belki de oradaki düğüm, değil mi? Düğüm. Bu yüzden geri döneceğiz. Devam et, bu kanayabilir. Sadece buraya gel, böyle. Buyrun. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Hepatik arter burada bunun altında, bu yüzden dikkatli olun. Bakayım. İyi. İyi. İyi. Pekala, bu biraz daha iyi. Yapmak istediğimiz şey bu şekilde yukarı çıkmak. Schnidt. Safra kanalını nerede görüyorsunuz? Safra kanalı burada. Sağ. Kenarın orada olup olmadığını bilmiyorum. Olmayabilir. Emin değilim. Doğru, ama bu yüzden bu peritonu indirmeye devam ederdim. Sadece onunla gelmeye devam et. Sadece biraz daha. Tamam, güzel. Pekala, bu da buradaki atardamar, sadece gastroduodenalı görebilmemiz gerektiği için birazcık temizlememiz gerekiyor. Bu nedir? Bir fikir al. Anlaşıldı. Buradan gitti, bu şekilde. Bu porta hepatis. Sağ hepatik arter, ortak safra kanallarının veya hepatik kanalın önüne, medialine, lateraline veya arkasına gider. Sadece burada mı? Böler. Böler. Ve sonra ortak kanal şu şekilde gider. Bitti. Tamam. Çoğu zaman bu oluyor ama anormal bir anatomiye sahip olabilirsiniz, bu yüzden kendimi her zaman altında hissediyorum. Kendimi altında hissettiğimde ne için hissediyorum? Bir nabız. Porta'nın arkasında neden nabız için hissettiğimi biliyor musun? Değiştirmek için... Sağ. evet. Pekala, işte kavşak. Yani genellikle almak istediğiniz yer orasıdır, orada bir yerdedir. Bekle. Yani - sadece kavşağı görmek istiyorum. Yani kavşak tam burada mı? Orada bir yerlerde, evet. Tam olarak görmüyorsunuz ama ben elimden geldiğince iyi olmaya çalışıyorum. Bundan biraz daha fazlasını da alın. Evet, orada bir gemi var. Devam et. Tamam, peki bu enayi nereye götüreceğiz? Pekala, bu buraya böyle geliyor. Ve bu burada? Evet, bu tarafta dikkatli olmalıyız. Doğru, o tarafa dikkat etmelisin çünkü portal damarın nerede düşündüğünden daha yanal olabileceğini bilmiyorsun. Bu her zaman daha büyük bir sorundur, bu yüzden elim her zaman burada. Hissediyorum ve bunun nereye gittiğini görmek istiyorum. Daha yüksekte kalın. Yüksek. Bakalım tüm bunları bununla aşağı çekebilecek miyiz? İşte bu işin alt kenarı. Kanalın alt kenarı? evet. Tam burada. evet. Sağ. Sanırım öyle. Bovie'ye sahip olduğun şeyi yapabilir misin? Tamam. Neye baktığımızı görmeye hazır mısınız? İşte bu bizim atardamarımız. Bu, tıkanıklık nedeniyle çok büyük olan safra kanalımız. Buradaki safra kanalına giden kistik kanal budur. Bunlar bizim burada üzerinde çalıştığımız lenf bezleri, örneğimizle birlikte çekiyoruz. Pekala, transekt edeceğiz - transekt edeceğiz. Doğru, ve sonra altında görün. Safra kanalı, altında görün ve sonra onu takip edebiliriz. Onu burada da bulabiliriz. Ama henüz tam olarak o noktada değiliz. Yapışkan. Bu normal mi? Sadece stentten ve her şeyden kaynaklanan iltihap yüzünden. Bu büyük bir kanal. Çok büyük. Düz git. Devam et. Anlaşıldı. Bekle. Tamam. Tamam, güzel. İyi. Ve bu şekilde. Stentin içinde olduğunu hissedebilirsiniz. Buraya kadar. Burada? evet. Tamam, dur. Şimdi bir dikiş atabilir misin, her iki tarafa da bir Prolene koyabilir misin? Biri burada, biri burada. Yukarı ve aşağı bir şey mi? evet. Sadece etiketliyoruz, evet. Bağlamanıza bile gerek yok. Kanama durdurucu makas? Devam et. Derinlere inin, ama dikkatli olun çünkü portal damarın nerede olduğunu henüz bilmiyoruz. Sadece biraz daha. Tamam, güzel. Muhtemelen bulunduğumuz yerden çok daha uzak ve daha orta olacak. Yapmamayı tercih ederim... Sağ. Ve bu taraf. Devam et. Coag kullanmak, değil mi? evet. Tamam. Tamam, tam şuradaki stenti görüyor musun? Devam et. Ve sonra tam burada. Ne kadar ileri gittik bilmiyorum. Önce benim tarafımdan. Sadece burada mı? evet. Çünkü henüz diğer tarafta değilim. Tamam, güzel. Orada portal damar var. Görebiliyor musun? evet. Sınırda mıyız? evet. Tam orada. Devam et. Şimdi? Evet, sadece bana dokunma. evet. Vay canına, damarı görüyorsun değil mi? Evet, anlıyorum. Tamam. Tamam. Bu yüzden portal vendeki tüm lenf bezlerini lateral ve posterior olarak alıyoruz. Tamam, işte burada bir safra kanalı var. Pekala, burada bulunan tüm bu lenf bezleri bunlar. Buradaki safra kanalı budur. İşte bu bizim atardamarımız. Etrafta dolaşırken sadece gastroduodenal arteri bulmaya çalışıyoruz. Ve bunu bulduğumuzda, bunu bağlayacağız ve sonra portal damarının tam üstüne bakmalıyız. Ve genellikle bazen bu şeyden iki dal çıkar. Gerçekten mi? evet. Belki orada bir şey var gibi görünüyor. Evet, bunda bir şey olduğunu sanmıyorum. Bu aşağı inebilmeli. Burası hepatik arter. Bu zaten kestiğimiz safra kanalı. Ve bu muhtemelen tam buradaki gastroduodenal arter. Bu ortaya çıkıyor, onu test edeceğiz, ama sonra burada olan anormal bir damar var. Şu anda solar pleksusta mısınız? Yani, çölyak üzerinde mi? Hayır. Hayır. Hayır. Hayır. Burası bitti. Yani karaciğer buradan çıkıyor. Yani bu sadece ondan çıkan bir dal. Ama portal damarı, bu tam da bunun altında yatıyor. Bunların hepsini çıkarmalıyız. Anladım. Ve tüm bu diğer dokular, çıkarmamız gereken, çıkardığımız tüm lenf düğümleridir. İyi. Pekala, bunu klemplemelisiniz çünkü gerçek bir hepatik arter almadığımızdan emin olmak istiyoruz. Bu yüzden onu sıkıştırırsınız, böylece iyi olduğunuzdan emin olursunuz. Yani bu her zaman bir yaralanmaya neden olur, bu da beni her zaman biraz gergin yapar. Gerçekten bir gemi döngüsü almalısın. Vay canına, bu gerçekten basit, ama gerçekten harika bir fikir. Biliyorum. Bir hissedin ve hala nabzımızın attığından emin olun. Evet, hala bir nabız var. Anlaşıldı. Enstrümanı benim için tutabilir misin? Anladın mı? Evet, anladım. Tamam. Bu midenin yanında. Evet, sadece bir şeyler yapmak, biraz ilerleme kaydetmek için.

5. BÖLÜM

Peki pilorumuz nerede? Burada. evet. Hepsini tek bir çekimde almak zorunda da değilsiniz. Daha az al. Daha az al, evet. İşte pilor budur. Bunu yapmanın iki yolu var. Pilor koruması yapabilir veya yapmayabilirsiniz. Hatta bazı insanlar tüm antrumu da çıkarır. Ben bunu yapmıyorum. Ayrıca, rekonstrüksiyonunuzu yaparken pankreası mideye kadar potansiyel olarak bağlayabilirsiniz. Bazen, bazı insanlar bunu yapacaktır. Öyleyse bu tarafta, yine o pilor nerede? Çünkü orada daha önce kandırıldım. Demek istediğim, bu portal değil mi, portal damarı? Eh, bunların hepsi zor, eğer bu üstte oturan pankreas değilse. Bunların hepsi pankreas ve sadece üstte yatıyor. Bu biraz zayıf. Bunun içinden bir Metz koyabilirim. evet. Bunun üzerinden geç. Bir Metz, lütfen? Bakın, portal damar bunun hemen altında. Sadece kes şunu. Metz. Bu pilor. Evet, Pilor tam burada değil mi? Evet. Tamam, yeniden yüklemeye ihtiyacım olabilir. Hastalarımız üzerinde yapılan çalışmaları mı kastediyorsunuz? evet. Birazcık kendi tarafınıza gidin. evet. Evet. Ve gün içinde orada neler olup bittiğini bize bildirmek için, çünkü bir süre burada olacağız.

6. BÖLÜM

Yani biz geleceğiz... Yani bağın ötesinde 10 ya da 15 gibisiniz. Yapmaya çalıştığın şey bu mu? Evet, peki, bölmeden önce bir kısmını alalım. Yani ligament veya Treitz'i nerede bulacağınızı biliyor musunuz? Onu nasıl bulabilirim? -evet. Onu nerede bulacağınızı biliyor musunuz? Sadece bul... Evet, bunu yapabilirsin. Enine iki nokta üst üste yukarı çevirin. Ve bu, etrafta dolaşacak olan tek bağırsak halkası. Saygısız. O tam burada. Yani bölmeden önce bir kısmını almak ister misin? DeBakey. Tamam, bölelim. Bu doğru mu? Bağırsak duvarının tam üzerinde. Bu şekilde önemli bir şeyle karşılaşmayız. Bir tane daha al. Bir tane daha yapmalı. Tamam. İyi. Bunu sen tutuyorsun. O nasıl? İyi. Teşekkür ederim. Bağırsak halkasını görüyor musun? Tamam. Bunların hepsi mezenterli şeyler, bu yüzden bu şeyler kanayacak. Bundan çok uzaklaşırsak, karşılaşırsınız... Bağırsaktan çok mu uzaktasınız? Evet, IMV ile karşılaşacağız. Noktalarınızı birleştirin. Bu peritondur. İyi. LigaSure'ınızı bu şeylerden alın ya da bu şeyleri bizim tarafımızdan alabilirsiniz. Sadece zar zarı. Tamam, daha derine inme. Sadece o şeyleri al. İyi. Şimdi buraya doğru git. Tamam, güzel. Bu pankreas, belki. Devam edin, LigaSure'nizi şimdi alın. Bağırsakta kal. Bakın, diğer tarafa çevirirdim, değil mi? Düşünüyordum çünkü onunla birlikte gidiyor... Tamam, hadi bunu alalım. Bovie o şeyler. Orada yırtılmamaya dikkat edin. Tam burada, tamam, çünkü orada kanayacak, tamam. İyi. Burada biraz daha fazla. Tamam, güzel. Buraya geri dönelim. Siz şu anda harekete geçirdiğiniz şey nedir? İşte bu duodenum. Bunu Treitz'ın bağından aldık ve Treitz'ın bağından çıkarıyoruz, superior mezenterik damarların altına gidiyoruz ve diğer tarafa götürüyoruz. Bu kanayabilir. Ondan biraz. evet. Bu çok iyi. Tamam. Devam edin ve LigaSure'ınızı bu konuda alın. Sanırım önce bunun üzerinde çalışacağım. Evet, sanırım önerdiğim şey buydu. Mümkünse bana yaklaş, evet. Evet, evet, tam orada. Tamam. Bu yapabilirsin Bovie. Sizce? Evet, öyle düşünüyorum. Oradaki gemi bu mu? Bundan sadece birazcık. Güzel. Pekala, şimdi hepsini altına sallayabilmeliyiz. Pekala, bakalım başarabilecek misin? Muhtemelen biraz fazla yaptık. Bu tarafta bu kadar çok şey yapmamıza gerek yoktu. Boşluk - yani sadece onu itmeye çalışıyorsun, değil mi? Sadece itin. evet. Ta diğer tarafa. Yani yine de bu taraftan hissetmelisin. Buraya gel. Yine de takip ettiğimden emin değilim. Sorun değil. Anlaşıldı. Bu oldukça iyi. Evet, öyleyse hala... evet. Hayır. Hayır. Hayır. Bu iyi. Sorun değil. Sorun değil, evet. Bu kolay. Dövülebilir bir yeteneğin var mı? Biliyor musun, bunun yerine kısa bir dik açıya ne dersiniz, evet. İşte bu pankreas. Genellikle farklı bir renktir ama onunki oldukça yağlıdır. Bunu bir saniye içinde böleceğiz ve sonra bunun altında süper mezenterik damar var ve bu da portal damar. Yani altında, her şey. Anladım. Vay canına, şuna bak. Sonra bunu böleceğiz ve sonra hepsi açılacak ve sonra pankreas ve unsinat sürecini çıkaracağız ve bu bizim örneğimiz olacak.

7. BÖLÜM

Bağırsak kanalını ayırdık. Mideyi ayırdık. İnce bağırsağı ayırdık. Yani elimizde sadece pankreas kalıyor. Yine de bu noktada geri dönebilirsiniz. Doğru, ama bunu bir kez yaptıktan sonra, her şeyi yapmak zorundasın. evet. Buradan büyük bir parça alın, tüm bunlar. Her şey, hatta kanal bile. Hemen aşağı. evet. Büyük bir ısırık. Onu bağlayabilirsiniz. Bağlayın çünkü orada da bir gemi var. Öyleyse diğer taraftan mı almalıyız? Evet, çoğu zaman. Dikkatli olun, yırtılacak, bu yüzden çok sert yapmak istemezsiniz. Evet, bu biraz daha zor olacak, değil mi? Doğru. Çünkü orada her şey var. Evet, çünkü net olanı göremiyorum. Schnidt'iniz var mı? Başka bir Schnidt mi? Evet, sadece alacağız. Yani tüm bu şeyleri buraya alacaksınız. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Tamam, sadece bu kadar şey. Evet, tüm bunları al ve çık, ama altındaki damarı almak istemezsiniz. Bovie. Araştırın ve sonra keskin bir şekilde alın? Hayır, sadece al. Yoksa hepsini Bovie mi yapıyorsun? Kanala vardığınızda, biz... Sadece git. Sadece tüm bu şeyler bir lavabo gibi kanıyor, bu yüzden tüm yolu düz gitmelisin. Devam et. Anla şunu. Sadece Bovie onu. Bu bir lavabo gibi kanarsa. evet. Devam et. Tamam. Onu yalnız bırakmayın çünkü kanalın şu anda nerede olduğunu bilmiyorum. Evet, hiçbir fikrim yok. İşte, bunu tut. Yani bunların hepsinin gitmesi gerekiyor. LigaSure yapabilir miyim? evet. Durun, kalalım... Bakın, yapmak için çok kalın... Yani bunu yaparsanız, aşağı yerine bu yöne gitmek zorunda kalırsınız çünkü bu şekilde çok kalındır. Eğer tam tersini yaparsanız, öyle değil. Tamam, evet. Üzgünüm, orada bir açıklık olduğunu düşünmedim. Evet, tam orada. Öyle mi? Evet, anlıyorum. Orada nereden çıktığını görüyorsunuz. evet. İşte bu superior mezenterik ven, portal ven. Bu pankreasa kesilir. Tamam. Oh, demek şimdi onun altındasın. evet. Ve bu dalak damarı tam burada. Sanırım tam oradan çekiyorum, değil mi? evet. Bu splenic olacak, portal. Yani bu genellikle aşağı iner. Aslında, şimdi bu pankreas gibi görünüyor. Evet, bu pankreas. Doğru kıvam gibi görünüyor. Bu şeyleri yavaş yavaş almalıyız. Ve içinde her zaman bir şeyler vardır. Tamam. evet. LigaSure ile mi? Genelde yırtmadan önceki gibi yaparım. Kendinize yakın durun. Bakın, pek bir şey yok. Arada bir küçük bir şey alırsın. Ve ödem aslında yardımcı olur. Ah evet. Anlaşıldı. Yani buradaki bu şeylerle ilgili sorunun bir kısmı... Unsinat nerede. Burası da bu değil mi? Hayır. Hayır. Bunların hepsi retroperitoneal şeyler. Devam et. Evet. Çok derine inmeyin. Bakın, çok derine inmemeye çalışın çünkü bu daha yüzeyseldir. Evet. Evet. Dikkatli. Oh, hayır. Hayır, iyisin. Sadece kestin onu. Bunda hiçbir şey yok, değil mi? Yani zorunda değilsin... Tamam. Retroperitoneal şeyleri çıkarmaya çalışıyorum çünkü tüm lenf düğümlerinizi buradan alacaksınız. Tamam. Anlaşıldı. Sadece Bovie orada. Ve bu küçük dalları buraya getireceğiz. Bu büyük, eski lenfatikler. Bakalım bu tarafta neredeyiz. Pekala, bunu henüz tam olarak bölmedik. Neredeyse, ama tam olarak değil. Bunda bir şey olabilir. LigaSure yapmak ister misiniz? hayır, sadece Bovie yavaş yavaş çünkü bence her ne ise, altında olabilir. İşte burada. Bunu yapabilirsin LigaSure. Zor olacak çünkü dayanıksız olacak, bu yüzden onu yırtmamaya çalışın. Sadece doğrudan üzerine inersiniz ve damardan uzak durursunuz. Damarı görüyor musun? Evet, damar tam orada. Evet, daha fazla uzaklaşın. Daha fazla çık. evet. Şimdi Bovie yapmak zorunda kalabiliriz. evet. Bunu kesmek, doğru. Şimdi ortaya çıkarmalı mıyız? Atardamarın nerede olduğunu anlamaya çalışıyorum. Yukarıya doğru biraz çalışmamız gerekiyor. Burada, neredeyse bitirdik. Tamam, ben de isterdim... Bu iyi. evet. Damardan uzak durun. Damarı görüyor musun? evet. Tamam, sadece emin olmak istiyorum. Tamam, burada damar var. Sadece yuvarlamaya devam et. Bu burada bir dal olabilir. Bir nevi yuvarlıyor musun? Yuvarlanıyor. Bunu yaparak bir şeyleri yırtmakla yükümlü değil misiniz? İyi evet. Yapmamayı biliyorsun. Yapmamaya çalışmalısın. Tamam. Bakın, burada bir şeyin dalı var. Orada küçük bir Bovie. Tamam. Bovie? Bakalım. Bu yüzden, bir şube olması ihtimaline karşı bu şeylerden uzak duruyorum. Bende - biraz... Damardan uzak durmayı mı kastediyorsun? Damar. Evet, evet. Örnek tarafına daha yakın kalıyorsunuz. evet. Bu yüzden başım belaya girerse, tutunacak küçük bir şeyim var. Bakalım bir şey görebilecek miyiz? Burada böyle bir şey görüyor musun? Evet, net değil. Evet, damar bu değil mi? Hayır. Sadece numuneyi gözden geçirmek mi? evet. Bu, burada mı? Sadece oradan oraya gideceğim, ama damarın olduğu yer orası. Sağ. Yani bu şeyler burada. Bunu burada alacağım. evet. Tamam. Bekle. Belki bir şube olacak. Bakın, eğer bu başka bir gemi olsaydı, onu bir nevi kenara çekerdim. Peki, yapabilirsin. evet? Yine de onunla küçük ısırıklar almam. Hayır, herhangi bir büyük damar gibi büyük bir ısırık alabilirsiniz. evet. evet. Bovie bu. Peki nereye gidiyorsun? Buradan buraya koşuyorum. evet. Tamam. Bovie. Öbür taraf kan kaybedecek. Diğer taraf? Benim tarafım. evet. Bizi başarılı olmaya teşvik etmenin yolu bu mu? Hayır. Ya da sadece yeterli yer olmadığı için mi? Evet, yeterli yer yok. Eğer bağlayabilirdik... Bu işe yaramayacak, hemen şimdi size söyleyeceğim. Görmek? Anlaşıldı. Devam et. LigaSure'ınızı alın. Büyük LigaSure mı? Aslında, küçük olanı üzeceğim. Ben de bunu anladım. Devam et. Evet, hemen oraya götürün. Tamam. İyi. Evet, tam orada. İyi. Mükemmel, tamam. Hiçbir şey yapmadı, yırttı. Tamam. Tamam. Bu yüzden atardamarın olduğu yere kadar gitmek istiyorum. Yani artık buna oldukça yakınız. Tamam. LigaSure'ınızı alın. Bu şeylere rastlayın. Buradaki atardamarın tam üzerinde. Ve parmağın açık mı? Burası atardamar. Zaten biraz ötesinde. Bu şekilde gidebilirsin. Evet, tam orada. Al onu. Evet. Evet, al. Büyük. Teşekkür ederim. Sadece yaptığımız atardamara kadar her şeyi almak istiyorum. LigaSure'ınızı alın. Büyük olanı alın. Tamam. Hayır. Hayır. Hayır. İndirmek. İndirmek? evet. Evet, tam orada. Damarı aradan çıkardın, değil mi? Tut onu. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Tamam. Devam et. Parmağınla gidebilirim, o kadar uzağa mı? Evet, biraz daha yükseğe çıkabiliriz. Evet, üstünde. evet. Her şeyi almak istiyorum. Evet, tam orada. Evet, al. Atardamarları elime aldım. Bu atardamar. Orada. Doğru, bu atardamar. Evet. Anlaşıldı. Bu yüzden kalmak istiyoruz. Evet, tam orada. Evet, al. Tamam, onikiparmak bağırsağı. Safra kanalları. Safra kesesi. Mide. Pankreas. Pekala, Brian'a bir dikiş atabilir misin? Doğru, hepimizi buraya kadar sürün. İşte burada, bir dikiş at. Şu deliği görüyor musun? evet. Bu pankreas kanalı. Oraya bir dikiş koy. Ve onlara bunu söyleyin - eğer bir pankreas kanalı marjı elde edebilirsek, bu harika olur. Devam et.

8. BÖLÜM

Gördüğünüz gibi, buradaki damar bu. evet. Ve bu atardamar. Burada büyük bir eski nabız var. Yani tam üzerinde ve aslında altında. Kanal var. evet. Güzel ve büyük. Bu pankreas stenti mi? Bu, gözbebekleri için kullandıkları bir stent. Bu oldukça iyi. Öyle mi? Evet, aslında harika. Şurada dalak damarı var ve burada küçük bir dal var, tamam. Yani temel olarak pankreastan serozaya gideceksiniz. Pankreas için - evet. Yani bunlardan birkaç tane yapacaksınız ve sonra onları bağlayacak ya da bir nevi sıkıştıracaksınız... Hiç pankreası smaç bastın mı? Bende var. Kanama durdurucu alabilir miyim? Dikkatli olmalısın çünkü pankreas yırtılacak. Peki benim kanalım nerede? Tam orada. Tam burada, değil mi? Yani sadece pankreastan geçiyorsunuz ve orada ne varsa kapsül var mı? Evet, bu tarafa gitmek istiyorum. Çünkü a) kanalı yakalamak istemiyorum. Sağ. Ve B... İşte başlıyoruz. Bu senin gemin. Kusursuz. Bu yüzden onu gömüyor gibi yapıyorum. evet. Ve şu anda pankreas kanalı için bir arka duvar yapıyorum. Kanalın kendisini bile yapmıyorum. Sadece bağırsağın serozasına pankreas yapıyorum. Tamam, şimdi iki katmanlı bir anastomoz yaparsanız. Arka duvara dört tane koydun, değil mi? Evet, genellikle dört tane koyarım ama... Yani aslında iç katmanın anastomozunun gerçek kısmını yaptığınızda, işte o zaman ilmeklerinizi mi kullanacaksınız? evet. Tamam. Demek istediğim, onları şimdi biraz kullanıyorum çünkü pankreas kanalının gerçekte nerede olduğunu görmek istiyorum. Anladım. Sadece düzenli olduklarından emin olun. Evet, işte o. İşte o kadar. İşte o ve bu o, değil mi? Evet. Öyle görünüyor ki - hadi bunları biraz yukarı çekelim. Bu ikisini yukarı çekin, ben de bunları çekeceğim. Bu çıktı. Bu iyi çalışıyor. Bu oldukça iyi görünüyor. Serin. Anlaşıldı. DeBakey'leriniz var mı? Siz bu anastomozları stentliyor musunuz? Evet, gidiyorum. Tam orada, pankreas kanalını görüyor musunuz? Evet, şu anda manyetiklerinizi buna taktınız değil mi? Hayır. Hayır, tam orada. Tam orada. Eric yapar. Tam orada mı? Tam orada. Tam da o kamyonetin gittiği yer. Görüyor musun? Evet, bunu takdir edebiliriz. Tamam. Burada? Evet, tam burada bir yerlerde. Schnidt. İşte bu kadar. Anlaşıldı. Evet, sadece emin olmak için yapıyorum. Gerçekten içine dikiyor musun? evet. Birlikte antrenman yaptığım adam aslında üzerine bir kromik koyuyor, böylece ona sahip olduğunu biliyor. Öyleyse bunları bağlayalım. Tamam. Öyleyse bunu bağla. Yırtılmaması için nazikçe yapın. Pekala, onu orada bırak. Bunu bağırsaklara tutun. Eğer benim için böyle tutabilirsen. Bu şekilde, yırtılmıyor. Makasla kesmek. Ben diğerini içeride yapacağım ve sonra sen sonuncuyu dışarıda yapacaksın, tamam mı? Dikildi tamam. Tamam. Evet. Hafifçe kendinize doğru çekin. Evet. Evet, hepsi - ayarlayacağız - bunların şimdi buraya gelmesi gerekiyor. Tamam. Yani yoldan çekildiler. Bu yüzden birazdan döngülerimi burada kullanmaya başlayacağım. İyi görünüyor. Oldukça iyi görünüyor. Dikiş atabilir miyim, neyimiz var, 5-0 mı yoksa 4-0 mı PDS? Pekala, 5-0 PDS alacağım. Pekala, kanalınız tam orada. Aslında, gerçekten güzel bir şekilde yaralandılar. Evet, onu çeken benim. Aman. Bunlardan beşine ihtiyacımız olacak, lütfen? Dikişi kanala sokmaya çalışacaksınız, iğneyi kanala sokacaksınız ve sonra diğer tarafa karşı dışarı çıkaracaksınız, çünkü o zaman mukozayı kırabilirsiniz ya da mukozayı alamayabilirsiniz. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu şekilde giriyorum, bu da bazen daha da zorlaştırıyor. Bu fibrotik olmayan bezlerden biri, değil mi? evet. Emme. Hemostat makası. Yani serosa'nız kanaldan içeri giriyor. İnce bağırsaklar. Mukoza. Mukoza. Ve sonra kanaldan ve sonra pankreastan dışarı. Sağ. Ve pankreastan çıktığınızda serosadan küçük bir ısırık alıyor musunuz? Söyleyemedim. Hayır, istemedim. Tamam. Arka duvarı burada deneyin ve yapın. Bunu yapacağım. Ben de pankreası, mukozayı yaptım. Şimdi ön tabakayı yapacağım. 3-0 Vicryl'iniz var mı? Teşekkürler. Şimdi nabzımı tutuyorum, tamam. Tamam, bu iyi. İşte bu bizim anastomozumuz. Büyük. Pekala, geçiş yapacağız. Geçiş yapacaksın, tamam. evet. Aynı şekilde yapmak istemez misin? Hayır, sadece bir katman yapıyorum. Oh, tamam. Bunun için. Yani jejunotomi ve proktektomi mi yapacağız? Evet, ve sonra bir, iki, üç, dört, beş yapın ve sonra ön tarafa geçeceğiz. Muhtemelen en az dokuza ihtiyacımız olacak. Ve tam kalınlık yapmak ister misin? evet. evet. evet. Büyük ısırıklar. Büyük ısırıklar. Sadece dikkatli olmalısın çünkü bahse girerim bu arter tam burada. Bölünüyor ve oraya gidiyor. Bu yüzden genellikle bu kadar büyütmem. Yine de çok büyük olacak. Biliyorum. Neredeyse başka bir deliğe sahip olabilirsiniz. evet. Aslında yapmaya çalıştığım şey buydu. Bu yeterince büyük olmalı. Şu anda sadece pankreasımızı koruyorum. Emme. Neden forehand'leri kendin yapmıyorsun? Çünkü sondan başlayacaktım ve sonra bunun için çalışacaktım. Ama bunu yapabilirim. Demek istediğim, bu kolay. Buraya gel, doğru. Büyük ısırık. Daha büyük, tamam. İyi. Çok fazla mukoza yok, bu iyi. Daha az mukoza mı istiyorsun? Sorun değil. Evet. Bundan daha büyük mü? Evet, sorun değil. Bu çok iyi. Orada iyi bir ısırık var mı? Söyleyemem. Çok fazla mukozanız var. Çok fazla mukoza mı? evet. Sadece biraz, doğru, biraz tutamına ihtiyacın var. evet. Ne kadar serosa aldın? Tamam. Bundan daha fazlasını mı istiyorsun? Anlaşıldı. Bu iyi. Büyük, kocaman bir ısırık. Büyük ısırık. Bundan daha fazlası mı? evet. Pekala, bu çok iyi. Oradaki mukozayı görüyor musunuz? Evet, mukoza orada. Evet, büyük bir Seroza ısırığı alın. Buyrun. Mükemmel. Evet, mükemmel. Mükemmel. Ben buna inanmıyorum. Sanırım bu konuda biraz fazla seyahat ettim - ince bağırsak tarafında. Ve emme, iyi. Emme. Bekle, bekle, bekle. Orada mukoza var mı? Hayır, yaptığımı sanmıyorum. O köşede büzüşüyor. Orada mukoza var ama gerçekten alıp almadığımı görebiliyorum. Sadece al ve görelim. Görebiliyor musun? Henüz bilmiyorum. Üzerine çek. Evet anladın, anladın mı? Anlaşıldı. Bol miktarda var. Anlaşıldı. Orada. Nerede? Hangisi bu? Bekleyin. Anlaşıldı. Bence bu doğru. Neyin yanlış olduğunu öğrenirse beni öldürmek isteyebilir. Öyleyse soru şu: Gidecek miyiz? Retro veya..? Retrokolik? Sanırım öyle. Evet. Gidecek çok fazla yağ var. Öne gitmekten daha iyidir. Evet, bu sadece daha doğrudan bir çekim. Peki ne yapacağız...? Yani bu kanalla bağlantılıysa. Mukus değil. Evet, bu açık bir şey. Buyrun. Şimdi oradan bir pankreas sızıntısı mı yoksa başka bir şey mi olduğunu öğreneceğiz. Dürüst olmak gerekirse bunun bir şey olduğunu sanmıyorum. Baştan sona uzanan bir stentimiz var. Yani, pankreas kanalı. Yani burada bir delik açabiliriz. Daha ne kadar tahmin edersiniz? 45 dakika belki. Teşekkür ederim. evet. Sadece biraz daha. Tamam. Pekala, o halde tutun şunu. Bunu tutabilir misin? Şu anda gitmiş olacak. Yapmayı sevdiğim şey, anastomozumu yaptıktan sonra, mideyi o mezenterin diğer tarafına yapıştırmaya çalışıyorum, böylece her şey aşağıda kalıyor. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Yani bunu arkaya doğru yapacağız ve siz mideyi mi tutturacaksınız? Bunu bu şekilde yapacağız. Ve sonra mideyi buraya mı sokacağız? Yapıştıracağız - mideyi getireceğiz, çünkü arkada ve göreceksiniz. Anlaşıldı. Enterostomi yaptığınız yerde tutun. Midenin arka duvarında ne durumdayız? Peki, nereye gidiyoruz? Hangi yöne gidiyor? Şimdi büküldük mü? Anladım. Anlaşıldı. Bu yakındır. Anlaşıldı. Anlaşıldı. Bu yüzden sadece böyle tutun. Doğru, ben böyle istiyorum. Peki enterotominizi nerede yapacaksınız? Gidelim... Pekala, anti-mezenterik olmalıyız, bu yüzden olacak... Doğru antimesenterik olman gerektiğini biliyor musun? evet. Aslında onu bu şekilde alabilir ve biraz bu tarafa koyabilirsiniz, değil mi, çünkü bu şekilde uzanacaktır. Ya da öyle döversiniz ve oraya koyarsınız, gerçekten önemli değil. Tamam, işte o zaman. evet. Önemli değil. Orada küçük bir enterotomi yapın. Orada böyle bir şey gibi giderdim. Sadece düz git, evet. Schnidt. Var mısın? Şimdi yaymak için. Diğer yol. Tam orada iyi görünüyor. Tam da o şeyin olduğu yerde. Damarın tam olduğu yerde? Tam o nodülün olduğu yerde, tam orada. Sadece açın, sonuna kadar. Açık. Açık. Açık. Anlaşıldı. İyi. Zımba. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Hayır. Hayır. Hayır. Evet, böyle. Ve içeri itilir. Tamam. Ve biz kapalıyız. Hayır hayır. Açık. evet. Açmamaya çalışın, kapatmamaya çalışın, böylece ne demek istediğimi anlıyorsunuz, aniden, tamam. Yavaş yavaş. Evet. Pekala, bu daha iyi. Bence oldukça iyi. Tamam. Birkaç Allise ve bir Babcock. Ben hiç görmüyorum. Herhangi bir kanama. Pek sayılmaz. Bunu nasıl yapacağız, böyle mi yoksa böyle mi? Muhtemelen hoşumuza gidiyor - çünkü bu kolay görünüyor ama sanırım tam tersini yapacağız. Uzun olmamaları gerekiyor. Hayır, yiyecekler diğer tarafa gidiyor, bu yüzden bence bu şekilde yapabilirsin. Evet, yemekler o tarafa gidiyor. evet. Önemli değil. Hangi şekilde yapmak istersen. Bunu hangi şekilde yapmak istiyorsun? Hayır, bu şekilde yap. Bu taraftan? evet. Sanırım TA'yı oraya sokmak daha zor olacak. TA'yı yapmanın gerçekten zor olacağını düşünmüyorum. Hayır, bence böylesi daha kolay olurdu. En köşeyi al. Çok, çok köşe. evet. Tam orada? Bu iyi. Köşe. Köşe. Köşeyi dönün. Bakkal. Serosa'yı o tarafa al, tamam. Bunlardan birini benim için uzat. İşte başlıyoruz. Tamam. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Bunu daha yukarıya çıkarmalıyız. Gerçekten yaklaşın. Devam et, kapat. Kapatmaya devam et. Ortadakinin hemen altındayım. Tamam. Evet, devam et. Tamam. Tamam. Ve şimdi bunu daralttık. Ben diğer şekilde hoşuma gidiyor. İşte başlıyoruz, doğru. Yani arka duvar, değil mi? Şimdi bunu kaldıracağım. Bu iki ucu dışarı çekin. Oh, tamam. Yani temelde, anastomoz hemen altında oturacak, değil mi? Böyle gidiyorlar, değil mi, ve sonra ben bunu yapıştırıyorum. Mideye yapış. İşte başlıyoruz. Yani ayrı taraflardalar. Evet, öyleyse oraya yapış. O gemiye dikkat et. Buradan buraya. Serin. Harika, arada bir tane daha çünkü bu büyük bir delik. Nerede? Tam burada. evet. Anastomozdan uzaklaşın. İşte, tut şunu. Selam. Selam. Yani siz şimdi bazı şeyler pexing'liyorsunuz. Bu doğru mu? evet. Sadece kusuru kapatıyordum. Yani siz kapatıyorsunuz? Yaklaşık beş dakika içinde olacağız. Oh, tamam. Tam da gastrojejunostomi yaptığımız yerde. Retrokolik yaptık, bu yüzden jejunum mezenterin altından ve içinden geçti. Bu yüzden sadece kapatıyorum. evet. Sende o iki tane var mı? Kocher'iniz var mı? Bunu bir kenara bırakalım. Kaburgaları burada. Evet, bağırsağın tam üzerinde. Buraya gitmeliyiz. Bu enayi oraya kadar gelecek. Ve emin olmak için Kocher'ı çekmeyi seviyorsunuz... Ön panonun üzerinde, evet. Öyleyse burada bir şeyler yapalım, sanırım. Başka bir Kocher alabilir miyim? Evet, tam burada olacak. Bunu görmeme izin ver. Bence bu bizim için alacağı kadar iyi. Schnidt'iniz var mı? Yani sen diğer uçtan yukarı çıkacaksın. Evet, kaburgalarının nerede olduğunu hisset. Deliğin nerede olduğuna bak. Yeterince sahip olduğumuzdan emin olun. Yakın. Kapatmak için yeterli fasyamız olduğundan ve kaburgasının üzerinde olmadığımızdan emin olun. Biraz kepçelendi. Sadece emin olmak istiyorum... Hatta buraya biraz bile gelebilirsiniz. Evet, tam buradayım. Tamam. Makasın var mı? Bu ikisi arasında kesin. Gördün mü? Hayır. Hayır. Hayır. Hayır. Hayır. Hayır. Oh, bu. evet. Bu iyi olmazdı. Böylece aralarındaki tüm plastiği çıkarabilirsiniz. Biraz şerit. Sadece bir şerit. Altına girmek istemezsiniz, değil mi, çünkü diğer tüp orada. evet. Anlaşıldı. Yeterli. Hadi buraya gidelim. Buraya kadar mı? Pekala, gitmek istemiyorum... Pekala, çünkü burada o zaman geçecek ve sonra anastomozumuza inecek, değil mi? Anastomoz burada. Bunu hissedebiliyorum. Tam orada. Bu şekilde sadece itebilirsin. Bu dümdüz gidecek mi? Evet ve bu şekilde gittiğinden emin olmalıyız. Bu, anastomoz için çok fazla soruna neden olmadan buraya gelecek mi? Soru bu. Tamam, devam et. Eninde sonunda bunu yapmak zorundayız. Evet, oralarda bir yerlerde. O gemiye dikkat et. Orası hakkında mı? evet. Evet, sadece onu oraya it. Tamam, bu iyi. Siz buna tutunun. Sana ne zaman söyleyeceğini söyleyeceğim... Pekala, içinden geçip geçemeyeceğinizi görmeye başlayın. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Vay canına. Sadece bir saç telini geri çekin. Tamam. Tut şunu. Tamam, devam et. Tekrar içeri itin. Tamam. Kusursuz. Mükemmel. Devam et. O şeyi içeri al. Balonun mideye ne zaman geçtiğini bana söyle. İşte o merkezi bulduk. Neredeyse orada. Evet, sadece oraya al. Orada. Öyle mi? Pekala, balonunuzu doldurun. Bu güzel. Ne kadara kadar? Tüm 10. Hareket ettirilmediğinden emin olun. Nerede patladığını hissedin. Sen yapıyorsun. Tamam, sorun değil. İyi. Nasıl görünüyor? Bu olabildiğince iyi. Evet, iyi görünüyor. Bunun arasında bir şey yok mu? Hayır. Orada biraz omentum var. evet. Evet, yukarı çektiğinizde, kalmayacak, evet. evet. Bu nasıl? Evet, gerçekten iyi dolduruldu. Anlaşıldı. İyi. Tamam. Bunları hiç yapıyor musun? Evet, bazen yaparım. Aslında oldukça iyi oturuyor gibi görünüyor. Evet, bu biraz sıkı ama bence sorun değil. Öyle olmasını tercih ederim... Evet, hala midemi hissedebiliyorum. Bence yine de olacağı kadar iyi. Sağ. evet. Hayır? Kanalizasyona? Ben öyle düşünmüyorum, değil mi? Drenaj koymanın avantajı nedir? Bence tek avantajı, bir sızıntınız olup olmadığını bilmemiz ve ardından kontrollü bir sızıntı olması. Tamam. Ama eğer bir sızıntısı varsa, bundan sonra her zaman boşaltabiliriz. Biraz itin, bu hoşuma gitti. Anlaşıldı.

9. BÖLÜM

Birkaç Kocher. hayır, Kochers'ı sevmiyorum. Öyle değil mi? Hayır. Büyük bir PDS'ye sahip olabilir miyim? Döngüsüz, evet. Küçük Zengin. Bu onun ksifoidi, bu yüzden bunu bildiğinden emin ol. Evet, bu yüzden almayın. Buraya gel. Bu ksifoid. Yani buraya geleceksin. Hayır. Hayır. Hayır. Onu gömmeyin. Nereye gittiğinizi gördünüz mü? Sen tam buraya git. evet. Bir ksifoidin içinde ne var? Ve büyük bir ısırık alırsın. Sadece onun ksifoidini almayın, tamam, bu acıtacak. Bu her şeyden çok acı verici bir şey, değil mi? evet. Herhangi bir kanalizasyon bırakacak mısın? Hayır, eskiden yapardım. Sadece stajyer olarak hepatobiliyer hizmeti hatırlıyorum. Whipple hastalarına sadece geldikleri dren sayısından anlayabilirsiniz, çıktıklarında. Evet, onları koyardım ama sonra yeni başlıyorlar, belki de sızıntı olma riskinizi gerçekten artırıyorlar. Evet, açıkçası kanalizasyonların her şeyden daha fazla yayılabileceğini hissediyorum. evet. Ya da bir sızıntınız varsa, onu emdiğiniz için daha da kötüleştirir. Doğru, doğru. Ah gerçekten, bunu hiç düşünmemiştim. Burada neler olduğunu görebilir miyim? Bakın, o tarafta bu taraftan daha fazla fasyamız var, değil mi? Bakın bu dikişler o dikişlere ne kadar yakın. Yani her böyle gittiğinizde, hala sorunu yaratıyorsunuz ve bu durumu daha da kötüleştiriyor. Bu yüzden deneyin ve dümdüz geçin. Pardon. Hayır, bu iyi. Bakın, bu tam karşıda. Bakın, bu en başta tam karşıydı, böyle yalan söyleyecekti ve daha büyük bir farkımız olacaktı. Doğru, şimdi sadece tersine çeviriyorum ama hala sizin tarafınızda çok fazla fasya var. evet. evet. İşte başlıyoruz. Anlaşıldı. Teşekkürler, dikte edeceğim. Teşekkür ederim. Teşekkürler, aferin.