Procedimento de Whipple para carcinoma do pâncreas

CAPÍTULO 1

Então você sobe alto. Pare por aí por um segundo. Vamos ver se nós - o que podemos fazer. Vamos pegar a fáscia. Mesmo agora, as pessoas estão fazendo tantas coisas laparoscopicamente, que os moradores, quando saem do treinamento, com certos casos, não sabem como fazer algumas coisas abertas. Você tem que usar a mão esquerda também, sim. É um pouco mais difícil, eu sei. Tudo bem. Basta ir aqui porque falciforme deve estar bem ali. Então, a superfície peritoneal, o resto da superfície peritoneal. Tudo bem, agora chegue um pouco mais perto. Abra mais sua tesoura. Aí está. Está tudo bem. Tudo bem, não acho que tenhamos que tirar mais disso. Isso tudo é omento. É apenas para a retratação. Ok, pegue o omento lá. É isso, sim. Eu só quero tirar esse omento. Pronto, pegue tudo isso. Isso é falc na parede abdominal. Isso é coisa pré-peritoneal, acredite em mim. Eu cometi esse erro várias vezes. Veja, tudo isso é para onde eu vou. Basta passar por isso. Sim, esse é o avião errado. Veja como isso acontece assim? Sim. Quero dizer, isso realmente não parece ... Não. Isso é só porque eu fiz isso. E isso está preso em um - bem aqui. Então, basta encontrar isso. Vamos resolver isso com o seu Metz. Observe o loop embaixo de mim. Okey. Então eu sempre olho neste lugar. Você está procurando por nós? Não, estou procurando o espaço retroperitoneal. Porque é aqui que o tumor vai corroer, está bem neste lugar aqui muitas vezes. E parece bom. Tudo bem, então o pâncreas vem bem aqui e você pode realmente ter um tumor corroendo por aqui, e isso às vezes nos impedirá. Veja, aqui estão os SMAs bem ali. Isso nos impedirá de retirar o tumor. O tumor está bem aqui em cima, certo? Sim, mas geralmente, muitas vezes você verá essa covinha onde verá o tumor corroendo. Então o gato já está fora e você não será capaz de removê-lo. Esse é um dos lugares que você vai sentir. Então, tudo bem, vamos colocar o Bookie. Isso é bom, apenas aperte isso até o fim. Vamos ver, onde está o seu falciforme? Espere. Tudo bem, vamos tirar toda essa gordura. Isso eu faço porque essas coisas atrapalham. Oh, porque isso atrapalha? Sim, a gordura. Às vezes é bom ter, mas muitas vezes isso só atrapalha. Manuseie isso. Sim. Está bem. E apenas anote isso um pouco mais. Tudo bem, então não rasgamos o fígado. O que é isto? Apêndice. Apêndice, certo? Cólon. Flexura hepática. O que é isso por baixo da flexura hepática? O cólon é a flexura hepática. Então, a flexura hepática. O cólon. Ok, então o duodeno. Certo, você tem que estar bem no duodeno aqui. Certo? Você só quer ficar - aí está. Está bem. Vamos por aqui com isso. Vê o duodeno? Sim. Começa aqui e passa direto por aqui. Sim, levante isso. Levante-o mais, certo, porque você vai passar direto. Aproxime-se de mim. Mais perto daqui? Sim. Você vai passar direto pela cava se não a levantar. Então, estamos Kocherizando o duodeno agora. É uma estrutura retroperitoneal. Certo, estamos tirando esses anexos. Cuidadoso. Cuidadoso. Você vê os vasos na cava passando bem ali? Apenas tome cuidado. Não vamos pegar esse. Desculpa. Com que frequência, quando você vem e tenta fazer isso em um caso de câncer, isso realmente trava? Um bom número de vezes. Então, não apenas colocar a mão lá? Sim, você pode. É possível. Às vezes, é apenas mais preso do que outros. Se for uma massa de processo uncinado. Se for um... Está bem. Bom.

CAPÍTULO 2

Okey. Já estamos na aorta. Ver. Sentir. Já? Sente isso? Uau. Esse é um nódulo periaórtico. Vê isso? Este bem ali. É o peri. Então dê uma ideia. Esta é a aorta. Vena cava lá, tudo bem. É apenas um bom, pequeno em sua aorta, certo. Eles se sentam um ao lado do outro. Então eu estou embaixo do duodeno, embaixo de um monte de coisas. Então, estou tentando descobrir onde está o SMA. Então você usa o SMA como um ponto de referência à esquerda do SMA? Bem, estou tentando encontrar o SMA porque se eu sentir o tumor invadindo ao seu redor, então eu sei que não é ressecável. Então este é um daqueles momentos em que você pode sentir, mas eu realmente não sinto muito bem. Então eu sinto isso aqui. É o SMA bem ali? Sim, então coloque sua mão por baixo. Continuaremos nos mobilizando. Vai ser um pouco mais longe do que você pensa. E você sentirá isso anteriormente. Sim, é isso que estou tentando sentir. Você pode ter que vir mais em minha direção, até. Porque vem assim. O SMA vem mais ou menos assim. Aproxime-se um pouco. Não, não chegue um pouco mais perto. Sim, eu quero pegar algumas dessas coisas. Isso é tudo o que está nos gânglios linfáticos, sim. Ok, bom. Para que saibamos que é ressecável. Que tal colocar a mão entre a veia porta e a cabeça? Oh, nós vamos. Nós vamos. Então essa é a primeira coisa, certo. Então nós mobilizamos isso. O duodeno está aqui agora, certo. Então, estamos apenas tirando esse omento para que possamos encontrar essas coisas lá, mas vamos fazer um pouco mais. Maior. Um pouco mais alto. Mais alto? Sim. Sim, bem ali. Bem ali. Vá em sua direção ao longo dessa linha. Continue, temos que entrar nesse espaço. E em sua direção. Provavelmente são cólicas médias lá. Isso também é cólica média. Sim, acho que sim. Vamos abrir isso aqui. Vá mais devagar. Okey. Portanto, essas são aderências no estômago ao longo do mesentério do cólon. Bom. Vamos pegar essa coisa que está sangrando. É o outro lado desse navio, provavelmente. Okey. A LigaSure. Sim. Pegue esta pequena ponte aqui. Okey. Isso é piloro. Estamos lá. Então eu vou - focar lá em cima. Há várias maneiras de encontrar as cólicas intermediárias. Portanto, este é apenas um deles. Basta ir direto no meu dedo. Há um navio lá. Estou tentando mantê-lo não muito perto lá em cima. Segure isso por um segundo para mim. Sim, provavelmente é gastroepiplóico. Tal pâncreas. Venha por aqui um pouco mais com o seu LigaSure. Está bem. Você vai encontrar cólicas intermediárias agora? Sim, vai estar aqui. Você meio que puxa para cima e procura a tenda dele? Sim, se você não pode dizer, você pode olhar para este lado. O que eu costumo fazer é, você vê aquele navio lá? Então eu seguiria esse. Você tem um Metz por segundo para mim? Deixe-me mostrar-lhe, os longos? Sim, me veja entrar nisso. Sim. Sim, segure isso. Tudo bem, deixe-me ver uma coisa. Deixe-me ver onde está o pâncreas. Então, bem na borda do pâncreas também. Está bem ali, certo? Sim, está muito perto. Deixe-me ver o Bovie por um segundo. Agora você pode sentir o pâncreas e eu vejo grandes vasos aqui, mas não consigo chegar lá. Então, o pâncreas está meio que aqui, certo? Sim. Você pode sentir a borda disso? Sim, acho que sim. Eu também estou sentindo isso. Sim, então a borda está lá. Na verdade, desce um pouco aqui. Aqui embaixo, certo? Sim. Mantém, muda - sim, não é como um... Bovie essas coisas. Há um grande nó lá. Eu quase tive um. Sim. Você tem um maleável do Bookwalter? Este é o mesentério do cólon transverso descendo. Então seguimos isso e encontramos este navio aqui, então fomos do outro lado dele e encontramos este navio aqui. Então esta é a veia mesentérica superior lá. Portanto, devemos ser capazes de ficar anteriores a ela até a veia porta. Não deveria haver galhos porque a maioria dos galhos sai do lado. Isso está aqui? Sim. Vê isso? Sim, é sempre grande lá. Isso pode ser positivo porque parece um pouco estranho, mas é sempre um grande nó ao longo da artéria hepática. Mas geralmente é aí que a veia porta fica por baixo. E este é o pâncreas dela.

CAPÍTULO 3

Então você não quer ir para o fígado, certo. Você só quer tirar esse peritônio. Então, se você entrar assim, você vai direto para o fígado, o que eu fiz um pouco, viu? Você só quer entrar no peritônio, como normalmente faz. E depois descascá-lo de volta? Sim. Vê como é assim? Você não precisa entrar nisso. Você só precisa passar pela primeira camada do peritônio e então você deve ficar bem. Não, você ainda está fazendo isso. Vá direto aqui. Aí está, viu? Sim, porque essa é a vantagem ali. Certo. Fique longe - veja, tudo isso é fígado em cápsula que está sendo rasgado. Bem aqui em cima. Não, quero dizer, você está bem se vier por aqui. Agora, uma tendência com isso é querer continuar viajando dessa maneira. É assim que você se mete em problemas. Portanto, ajuda se você marchar até o fim. Sim, eventualmente você voltará para cima e para cima. Está aqui em cima. Continue. Não, acho que está bem aqui. Acho que seria aqui só um pouco. Certo. Okey. Okey. Cuidado aqui. Basta obter o peritônio agora. Portanto, tudo isso deve ser capaz de ir. Veja, porque este é o duto lá. Isso está bem lá embaixo. Sim. Entendo. Abaixe-se. Sim. Você já pegou a artéria antes de começar a fazer isso? Bem, isso, vamos pegar a artéria de qualquer maneira. Não, eu sei. Primeiro, vamos - e depois vamos despir o ducto cístico até o ducto biliar. Não, acho que minha pergunta é: você já pegou a artéria antes de começar a descer a vesícula biliar, a artéria cística? Oh, depende. Temos que baixar esse peritônio. Eu o levaria um pouco mais baixo. Apenas o peritônio. Ok, porque eu acho que esse é o duto lá, certo, então você tem que derrubar tudo isso. E o clipe, por favor. Basta abrir isso.

CAPÍTULO 4

Este é o omento menor que estamos incisando, certo, então assim podemos entrar no... Pegue aquele pequeno sangrador. Continue vindo por aqui um pouco. Então você pode ver tudo dessa maneira. Tudo bem, então agora isso é tudo através do omento menor. Estou puxando o estômago para baixo, então é por isso que podemos ver tudo. Porque é onde o pâncreas fica naquele local. Tem isso. Então, estou por perto de tudo isso. Então... Isso é tudo... Está aqui. Okey. Você pode aguentar tudo isso. Você tem DeBakeys? Então, o que eu quero que você faça é que você só queira que você passe por todo esse peritônio. Só para marcar? Ela está bem? Sim. Sua pressão é um pouco maior. Há ducto biliar lá, então passe por essas coisas. Sim, todos esses são linfáticos que queremos divulgar aqui. Então fique lá em cima, sim. Okey. Espere. Tudo isso vai acontecer. Haverá pequenos navios e tudo mais. Okey. Aí está a artéria. Vamos querer levar isso conosco eventualmente, então provavelmente levaremos isso. Talvez o nó lá embaixo, certo? O nó. Então vamos voltar. Vá em frente, isso pode sangrar. Basta passar por aqui, assim. Aí está. Uau. Uau. Uau. A artéria hepática está embaixo disso aqui, então tome cuidado. Deixe-me ver. Bom. Bom. Bom. Tudo bem, isso é um pouco melhor. Então, o que queremos fazer é subir dessa maneira. Schnidt. Onde você vê o ducto biliar? O ducto biliar está aqui. Certo. Não sei se a borda está lá. Pode não ser. Bem, não tenho certeza. Certo, mas é por isso que eu continuaria derrubando esse peritônio. Apenas continue inventando isso. Só um pouco mais. Ok, bom. Tudo bem, então esta é a artéria aqui, que temos que limpar um pouco só porque temos que ser capazes de ver o gastroduodenal. O que é aquilo? Dê uma ideia disso. Está bem. Passou daqui, dessa maneira. Essa é a porta hepatis. A artéria hepática direita vai anterior, medial, lateral ou posterior aos ductos biliares comuns, ou ao ducto hepático, devo dizer. Só aqui? Ele divide. Ele divide. E então o duto comum fica assim. Ele passa. Okey. Isso é a maioria das vezes, mas você pode ter anatomia aberrante, e é por isso que estou sempre me sentindo por baixo. O que estou sentindo quando me sinto por baixo? Um pulso. Você sabe por que estou sentindo o pulso posterior à porta? Para substituir o... Certo. Sim. Tudo bem, então aqui está a junção. Então, geralmente é para onde você quer levá-lo, é em algum lugar lá. Espere aí. Então - eu só quero ver a junção. Então a junção está bem aqui? Em algum lugar lá, sim. Você não vê exatamente, mas estou tentando fazer o melhor que posso. Tire um pouco disso um pouco mais também. Sim, há um navio lá. Vá em frente. Ok, então para onde vamos levar esse? Tudo bem, então isso vem aqui assim. E este aqui? Sim, temos que ter cuidado deste lado. Certo, você tem que ter cuidado desse lado porque você não sabe onde a veia porta pode ser mais lateral do que você pensa e outras coisas. Esse é sempre o maior problema, então é por isso que sempre tenho minha mão de volta aqui. Estou sentindo e quero ver onde isso vai. Fique mais alto. Maior. Vamos ver se podemos derrubar tudo isso com isso. Então essa é a borda inferior disso. A borda inferior do duto? Sim. Bem aqui. Sim. Certo. Eu acho que sim. Pode Bovie o que você tem. Okey. Pronto para ver o que estamos vendo? Então esta é a nossa artéria aqui. Esse é o nosso ducto biliar, que é enorme por causa da obstrução. Este é o ducto cístico que vai para o ducto biliar aqui. Esses são esses gânglios linfáticos nos quais estamos trabalhando aqui, estamos puxando com nossa amostra. Bem, nós vamos transeccionar - nós vamos transeccionar. Certo, e depois veja embaixo. O ducto biliar, veja-o por baixo e então poderíamos segui-lo. Também poderíamos encontrá-lo aqui. Mas ainda não chegamos lá. Pegajoso. Isso é normal? Só por causa da inflamação do stent e tudo mais. É um grande duto. Muito grande. Vá em frente. Continue. Está bem. Espere. Okey. Ok, bom. Bom. E assim. Você pode sentir o stent lá. Todo o caminho até aqui. Aqui? Sim. Ok, pare. Você pode colocar um ponto, colocar um Prolene de cada lado agora? Um aqui e outro aqui. Para cima e para baixo, tipo de coisa? Sim. Estamos apenas marcando, sim. Você nem precisa amarrá-lo. Tesoura de hemostato? Continue. Vá fundo, mas tome cuidado porque ainda não sabemos onde está a veia porta. Só um pouco mais. Ok, bom. Provavelmente será longe e mais medial do que onde estamos. Prefiro não... Certo. E deste lado. Vá em frente. Usando coag, certo? Sim. Okey. Ok, você vê o stent bem ali? Continue. E então aqui. Não sei até onde chegamos. Apenas do meu lado primeiro. Só aqui? Sim. Porque eu não estou do outro lado ainda. Ok, bom. Há veia portal bem ali. Você pode ver isso? Sim. Estamos no limite disso? Sim. Bem ali. Vá em frente. Agora? Sim, apenas não me toque. Sim. Uau, você vê a veia, certo? Sim, eu vejo. Okey. Okey. Então, estamos retirando todos os gânglios linfáticos da veia porta lateralmente e posteriormente a ela. Ok, então aqui está um ducto biliar aqui. Tudo bem, esses são todos esses gânglios linfáticos que estão aqui. Este é o ducto biliar aqui. Então aqui está nossa artéria. Chegando, estamos apenas tentando encontrar a artéria gastroduodenal. E uma vez que descobrirmos isso, vamos amarrar isso e então devemos olhar bem em cima da veia do portal. E geralmente há às vezes dois galhos saindo dessa coisa. Ah, sério? Sim. Parece que talvez haja algo lá. Sim, eu não acho que haja nada nisso. Isso deve ser capaz de descer. Esta é a artéria hepática aqui. Este é o ducto biliar que já atravessamos. E esta é provavelmente a artéria gastroduodenal aqui. Tem isso saindo, vamos testar, mas depois há essa veia aberrante que está aqui. Você está no plexo solar agora? Quero dizer, na doença celíaca? Não. Não. Não. Não. Isso é aqui. Então, o hepático sai disso aqui. Então, este é apenas um galho que sai dele. Mas a veia do portal, fica logo abaixo dela. Temos que tirar tudo isso. Peguei você. E todo esse outro tecido são todos os gânglios linfáticos que estamos retirando, que temos que retirar. Bom. Tudo bem, então você tem que apertar isso porque queremos ter certeza de que não estamos recebendo uma artéria hepática real. Então você o prende para ter certeza de que está bem. Então isso sempre causa uma lesão nele, o que sempre me deixa um pouco nervoso. Você deve fazer um loop de navio, realmente. Uau, isso é muito simples, mas é uma ideia muito legal. Eu sei. Sinta e certifique-se de que ainda temos pulso nele. Sim, ainda há um pulso. Está bem. Você pode segurar o instrumento para mim. Você entendeu? Sim, entendi. Okey. Esse é pelo estômago. Sim, apenas para fazer alguma coisa, fazer algum progresso.

CAPÍTULO 5

Então, onde está o nosso piloro? Aqui. Sim. Você também não precisa obter tudo de uma só vez. Tome menos. Leve menos, sim. Esse é o piloro. Portanto, há duas maneiras de fazer isso. Você pode fazer uma conserva pilórica ou não. Algumas pessoas até tiram todo o antro também. Eu não faço isso. Você também pode até conectar o pâncreas ao estômago ao fazer sua reconstrução. Ocasionalmente, algumas pessoas fazem isso. Então, deste lado, onde está aquele piloro de novo? Porque eu fui enganado antes disso. Quero dizer, esse é o portal, não é, a veia do portal? Bem, tudo isso é difícil, a menos que seja o pâncreas sentado em cima. Isso é tudo pâncreas e apenas deitado em cima. Isso é meio fino. Eu posso colocar um Metz nisso. Sim. Passe por isso. Um Metz, por favor? Veja, a veia portal está logo abaixo disso. Apenas corte isso. Metz. Este é o piloro. Sim, o piloro está bem aqui, certo? Sim. Ok, talvez eu precise de uma recarga. Você quer dizer os estudos em nossos pacientes? Sim. Vá para o seu lado um pouco. Sim. Sim. E para nos informar o que estava acontecendo lá durante o dia, porque estaremos aqui por um bom tempo.

CAPÍTULO 6

Então nós vamos vir... Então você está 10 ou 15 além do ligamento. É isso que você está tentando fazer? Sim, bem, vamos tirar um pouco disso antes de dividi-lo. Então você sabe onde encontrar ligamento ou Treitz? Como encontrá-lo? -Sim. Você sabe onde encontrá-lo? Basta encontrar o... Sim, você poderia fazer isso. Vire o cólon transverso para cima. E é o único loop do intestino que vai se inverter. Lanç. Ela está bem aqui. Então você quer pegar um pouco antes de dividirmos? DeBakey. Tudo bem, vamos dividi-lo. Isso é direto? Bem na parede intestinal. Dessa forma, não encontramos nada importante. Pegue mais um. Mais um deve fazê-lo. Okey. Bom. Você tem isso. Como ela está? Bom. Obrigado. Veja o loop do intestino? Okey. Isso é tudo o material do mesentério, então esse material vai sangrar. Se nos afastarmos muito disso, você se depara com o... Muito longe do próprio intestino? Sim, vamos nos deparar com o IMV. Conecte seus pontos. Este é o peritônio. Bom. Obtenha seu LigaSure nessas coisas, ou você pode obter essas coisas do nosso lado. Apenas o peritônio. Ok, não vá mais fundo. Basta pegar essas coisas. Bom. Agora vá direto para cá. Ok, bom. Isso é pâncreas, talvez. Vá em frente, adquira seu LigaSure agora. Fique bem no intestino. Veja, eu teria virado para o outro lado, certo? Eu estava pensando porque isso vai junto com o... Ok, vamos pegar isso. Bovie essas coisas. Cuidado para não rasgar lá em cima. Bem aqui, ok, porque vai sangrar lá, ok. Bom. Aqui embaixo só um pouco mais. Tudo bem, bom. Vamos voltar aqui. O que é isso que vocês estão mobilizando agora? Então este é o duodeno. Nós o tiramos do ligamento de Treitz e estamos movendo-o do ligamento de Treitz passando por baixo dos vasos mesentéricos superiores e levando-o para o outro lado. Isso pode sangrar. Um pouco disso. Sim. Isso é bom. Okey. Vá em frente e obtenha seu LigaSure nessas coisas. Acho que vou trabalhar nisso primeiro. Sim, é o que eu sugeri, eu acho. Aproxime-se de mim se puder, sim. Sim, sim, bem ali. Okey. Isso você pode Bovie. Você acha? Sim, acho que sim. É esse o navio lá? Só um pouco disso. Simpático. Tudo bem, devemos ser capazes de balançar tudo por baixo agora. Tudo bem, veja se você consegue passar. Provavelmente fizemos um pouco demais. Não precisávamos fazer muito deste lado. O espaçamento é - então você está apenas tentando empurrá-lo, certo? Basta empurrá-lo. Sim. Todo o caminho para o outro lado. Então você tem que sentir deste lado, no entanto. Venha. Não tenho certeza se sigo. Tudo bem. Está bem. Isso é muito bom. Sim, então ainda temos... Sim. Não. Não. Não. Isso é bom. Tudo bem. Tudo bem, sim. Isso é fácil. Você tem um maleável? Você sabe o que, que tal um ângulo reto curto, sim. Então este é o pâncreas. Geralmente é de uma cor diferente, mas a dela é bem gordurosa. Então, vamos dividir isso em um segundo e, embaixo disso, está a veia super mesentérica e aqui está a veia porta. Então, por baixo, tudo. Peguei você. Uau, olhe para isso. Então, vamos dividir isso e então tudo se abrirá e então retiraremos o pâncreas e o processo de uncinato, e esse será o nosso espécime.

CAPÍTULO 7

Dividimos o ducto intestinal. Dividimos o estômago. Dividimos o intestino delgado. Então, tudo o que nos resta é o pâncreas. Você ainda pode voltar neste momento. Certo, mas uma vez que você fez isso, você tem que fazer tudo. Sim. Então, pegue um grande pedaço aqui, tudo isso. Tudo, até o duto. Bem abaixo. Sim. Uma grande mordida. Você pode amarrá-lo. Amarre-o porque há um navio lá também. Então temos que pegar do outro lado? Sim, na maioria das vezes. Cuidado, ele vai rasgar, então você não quer fazer isso com muita força. Sim, então esse vai ser um pouco mais difícil, certo? Correto. Porque você tem todas essas coisas lá. Sim, porque eu não posso ver o que está claro Você tem um Schnidt? Outro Schnidt? Sim, vamos apenas aceitar. Então você vai pegar todas essas coisas aqui. Você sabe o que quero dizer? Sim. Ok, então só essa coisa. Sim, pegue tudo isso e saia, mas você não quer ficar com a veia por baixo. Bovie. Vasculhá-lo e depois levá-lo bruscamente? Não, apenas pegue. Ou você Bovie tudo isso? Quando você chegar ao duto, nós vamos... Apenas vá. Todas essas coisas sangram como uma pia, então você tem que ir direto o caminho todo. Vá em frente. Pegue isso. Apenas Bovie. Se isso sangrar como uma pia. Sim. Continue. Okey. Não deixe isso sozinho porque eu não sei onde está o duto agora. Sim, eu não tenho ideia. Aqui, segure isso. Então tudo isso tem que ir. Posso fazer o LigaSure? Sim. Espere, vamos ficar... Veja, é muito grosso para fazer... Então, se você fizer isso, você teria que ir, como essa direção em vez de para baixo, porque dessa forma é muito grosso. Se você fizer isso de outra maneira, não é. Ok, sim. Desculpe, não achei que houvesse uma vaga lá. Sim, está bem ali. É isso? Sim, eu vejo. Você vê onde isso sai ali. Sim. Então esta é a veia mesentérica superior, veia porta. Isso é cortado no pâncreas. Okey. Oh, então você está abaixo disso agora. Sim. E essa veia esplênica está bem aqui. Eu estou puxando bem ali, eu acho, certo? Sim. Isso vai ser esplênico, portal. Então, isso geralmente acontece. Na verdade, agora isso se parece com o pâncreas. Sim, esse é o pâncreas. Parece a consistência certa. Essas coisas temos que pegar devagar. E sempre há coisas nele. Okey. Sim. Com o LigaSure? Eu costumo fazer como eu tinha antes de rasgá-lo. Fique perto de você. Então veja, não há muito. De vez em quando você recebe uma coisinha. E o edema realmente ajuda. Oh sim. Está bem. Então, parte do problema com essas coisas aqui embaixo é ... Onde está o uncinado. Não é isso que é aqui embaixo? Não. Não. Isso tudo é coisa retroperitoneal. Vá em frente. Sim. Não vá muito fundo. Veja, tente não ir muito fundo porque é mais superficial. Sim. Sim. Cuidadoso. Oh, não. Não, você está bem. Você acabou de cortá-lo. Não há nada nisso, certo? Então você não precisa... Okey. Estou tentando tirar as coisas retroperitoneais porque é aí que você vai tirar todos os seus gânglios linfáticos. Okey. Está bem. Apenas Bovie lá. E vamos colocar esses pequenos galhos aqui. Esses linfáticos grandes e antigos. Vamos ver onde estamos deste lado. Tudo bem, então ainda não dividimos isso. Quase, mas não exatamente. Pode haver algo nisso. Você quer LigaSure isso? não, apenas Bovie lentamente porque eu acho que o que quer que seja, pode estar embaixo dele. Aí está. Que você pode LigaSure. Vai ser difícil porque vai ser frágil, então tente não rasgá-lo. Você simplesmente vai direto para baixo e fica fora da veia. Vê a veia? Sim, a veia está bem ali. Sim, saia mais disso. Saia mais disso. Sim. Talvez tenhamos que Bovie agora. Sim. Cortando isso, certo. Devemos desligá-lo agora? Estou tentando descobrir onde está a artéria. Temos um pouco de trabalho no topo. Por aqui, estamos quase terminando. Tudo bem, então eu faria... Isso é bom. Sim. Fique bem longe da veia. Vê a veia? Sim. Ok, só quero ter certeza. Ok, aí está a veia aqui. Apenas continue rolando. Isso pode ser um ramo aqui. Você meio que rola? Ele rola. Você não está sujeito a rasgar coisas, fazendo isso? Bem, sim. Você sabe que não. Você tem que tentar não fazê-lo. Okey. Veja, aqui está um ramo de algo aqui. Um pequeno Bovie lá. Okey. Bovie? Vamos ver. Então, estou ficando longe dessas coisas, caso seja um ramo. Eu tenho um - um pouco de um... Você quer dizer ficar longe da veia? A veia. Sim, sim. Você está ficando mais perto do lado do espécime. Sim. Então, caso eu tenha problemas, tenho algo em que me agarrar. Vamos ver se conseguimos ver alguma coisa. Você vê essas coisas aqui? Sim, não está claro. Sim, essa não é a veia, certo? Não. Basta passar pelo espécime? Sim. Isso, aqui? Só vou de lá para lá, mas é aí que está a veia. Certo. Então essas coisas aqui. Vou levar isso aqui. Sim. Okey. Espere. Vai ser um ramo, talvez. Veja, se este fosse outro recipiente, eu meio que o puxaria para o lado. Bem, você pode. Sim? Eu não pegaria pequenas mordidas com ele. Não, você pode dar uma mordida grande como qualquer veia grande. Sim. Sim. Bovie isso. Então, onde você está indo? Estou correndo daqui para cá. Sim. Okey. Bovie. O outro lado vai sangrar. O outro lado? Meu lado. Sim. Esta é a sua maneira de apenas nos encorajar a fazer sucesso ... Não. Ou apenas porque não há espaço suficiente? Sim, não há espaço suficiente. Poderíamos ter empatado se... Isso não vai funcionar, vou te dizer agora. Ver? Está bem. Vá em frente. Obtenha seu LigaSure. O grande LigaSure? Na verdade, vou pedir desculpas ao pequeno. Então eu entendi. Vá em frente. Sim, pegue aí. Okey. Bom. Sim, bem ali. Bom. Perfeito, ok. Não fez nada, rasgou. Okey. Okey. Então, eu quero chegar até onde está a artéria. Então, estamos bem perto disso agora. Okey. Obtenha seu LigaSure. Venha através dessas coisas. Está bem na artéria aqui. E seu dedo está ligado? Esta é a artéria aqui. Já além um pouco. Você pode ir assim. Sim, bem ali. Supor. Sim. Sim, pegue. Legal. Obrigado. Eu só quero levar todas as coisas até a artéria que estamos fazendo. Obtenha seu LigaSure. Pegue o grande. Okey. Não. Não. Não. Abaixar. Abaixar? Sim. Sim, bem ali. Você tirou a veia do caminho, certo? Segure-o. Uau. Uau. Uau. Okey. Vá em frente. Eu posso ir com o dedo, tão longe? Sim, podemos ficar um pouco mais altos. Sim, acima dele. Sim. Eu quero ter a coisa toda. Sim, bem ali. Sim, pegue. Eu tenho as artérias na minha mão. Esta é a artéria. Está lá em cima. Certo, isso é artéria. Sim. Está bem. Então queremos ficar. Sim, bem ali. Sim, pegue. Tudo bem, duodeno. Ductos biliares. Vesícula biliar. Estômago. Pâncreas. Tudo bem, você pode colocar um ponto Brian? Isso mesmo, nos leve até aqui. Aqui está, coloque um ponto. Vê aquele buraco? Sim. Esse é o ducto pancreático. Coloque um ponto lá. E diga isso a eles - então, se conseguirmos uma margem do ducto pancreático, seria ótimo. Vá em frente.

CAPÍTULO 8

Então você pode ver, essa é a veia aqui. Sim. E esta é a artéria. Há um grande pulso antigo aqui. Então, bem nele e realmente embaixo dele. Aí está o duto. Sim. Bonito e grande. Este é o stent pancreático? Este é um stent que eles usam para globos oculares. Isso é muito bom. É isso? Sim, é ótimo, na verdade. Tem a veia esplênica bem ali e aqui está um pequeno galho, tudo bem. Então você vai do pâncreas para a serosa, basicamente. Pâncreas para o - sim. Então você vai fazer alguns desses e depois amarrá-los ou meio que aconchegá-los ... Você já mergulhou o pâncreas? Eu tenho. Posso fazer um hemostático? Você tem que ter cuidado porque o pâncreas vai rasgar. Então, onde está meu duto? Bem ali. Bem aqui, certo? Então você está apenas passando pelo pâncreas e qualquer cápsula que exista? Sim, eu quero ir por esse caminho. Porque eu não quero a) pegar o duto. Certo. E B... Lá vamos nós. Esse é o seu receptáculo. Perfeito. Então estou fazendo isso como se estivesse enterrando. Sim. E agora estou fazendo uma parede posterior para o ducto pancreático. Eu nem estou fazendo o duto em si. Estou apenas fazendo pâncreas para serosa do intestino. Ok, agora se você fizer uma anastomose de duas camadas. Você coloca quatro na parede de trás, certo? Sim, eu costumo colocar quatro, mas... Então, quando você está realmente fazendo a parte real da anastomose da camada interna, é quando você vai usar seus loops? Sim. Okey. Quer dizer, estou usando-os um pouco agora só porque quero ver onde o ducto pancreático realmente está. Peguei você. Apenas certifique-se de que eles estão em ordem. Sim, é aquele. Esse é aquele. Esse é aquele e aquele é aquele, certo? Sim. Então, parece - vamos puxar um pouco para cima sobre isso. Puxe esses dois e eu vou puxar para cima neles. Isso saiu. Isso funciona bem. Isso parece muito bom. Fresco. Está bem. Você tem DeBakeys? Vocês colocam stent nessas anastomoses? Sim, eu vou. Bem ali, vocês veem o ducto pancreático? Sim, é isso que você tem seus captadores agora, certo? Não. Não, bem ali. Bem ali. Eric faz. Bem aí? Bem ali. Exatamente para onde essa picape está indo. Você vê isso? Sim, podemos apreciar isso. Okey. Aqui? Sim, em algum lugar bem aqui. Schnidt. Você está dentro. Está bem. Sim, eu faço apenas para ter certeza. Você realmente costura nele? Sim. Com o cara com quem eu treino realmente coloca um crômico nele, em toda a volta para que ele saiba que tem. Então, vamos amarrá-los. Okey. Então amarre este. Faça isso com cuidado para não rasgar. Tudo bem, deixe esse lá. Segure isso no intestino. Se você puder segurá-lo para mim assim. Dessa forma, não está se destruindo. Tesoura. Eu vou fazer o outro dentro e depois você faz o último fora, ok? Costurado bem. Okey. Sim. Puxe ligeiramente em sua direção. Sim. Sim, todos - vamos ajustar - eles têm que subir aqui agora. Okey. Então eles estão fora do caminho. Então, vou começar a usar meus loops aqui em um segundo. Parece bom. Parece muito bom. Posso ter um ponto, o que temos, 5-0 ou 4-0 PDS? Tudo bem, vou pegar um PDS de 5-0. Bem, seu duto está bem ali. Na verdade, eles acabaram muito bem. Sim, sou eu puxando. Ah. Vamos precisar de cinco desses, por favor? Você vai tentar colocar a sutura no duto, a agulha no duto e depois sair para o outro lado, porque então você pode rachar a mucosa ou pode não obter a mucosa. Você sabe o que quero dizer? Eu entro assim, o que torna mais difícil às vezes. Esta é uma daquelas glândulas não fibróticas, certo? Sim. Sucção. Tesoura de hemostato. Então, sua serosa entra pelo duto. Intestino delgado. Mucosa. Mucosa. E depois através do duto e depois para fora através do pâncreas. Certo. E você dá uma pequena mordida na serosa quando sai do pâncreas? Eu não sabia dizer. Não, eu não queria. Okey. Tente fazer a parede posterior aqui. Eu vou fazer isso. Então eu fiz o pâncreas, a mucosa. Agora vou fazer a camada anterior. Você tem um Vicryl 3-0? Obrigado. Estou sentindo o pulso agora, ok. Tudo bem, isso é bom. Então essa é a nossa anastomose. Legal. Tudo bem, vamos mudar. Você vai mudar, ok. Sim. Você não quer fazer da mesma maneira? Não, eu só faço uma camada. Oh, tudo bem. Para este. Então vamos fazer a jejunotomia e a proctectomia? Sim, e então faça um, dois, três, quatro, cinco, e então faremos anterior. Provavelmente precisaremos de pelo menos nove. E você quer fazer espessura total? Sim. Sim. Sim. Grandes mordidas. Mordidas enormes. Você só precisa ter cuidado porque esta artéria, aposto que você está de volta aqui. Está se dividindo e indo para lá. Então, geralmente eu não faço isso tão grande. Vai ser enorme, no entanto. Eu sei. Você quase pode ter outro buraco. Sim. Isso é o que eu estava tentando fazer, na verdade. Isso deve ser grande o suficiente. Estou apenas protegendo nosso pâncreas agora. Sucção. Por que você não faz forehands sozinho? Porque eu ia começar no final e depois trabalhar para isso. Mas eu posso fazer isso. Quero dizer, isso é fácil. Venha aqui, certo. Grande mordida. Maior, ok. Bom. Não muita mucosa, isso é bom. Você quer menos mucosa? Está tudo bem. Sim. Maior do que isso? Sim, tudo bem. Isso é bom. Você tem uma boa mordida aí? Eu não posso dizer. Você tem muita mucosa. Muita mucosa? Sim. Você só precisa de um pouco, certo, um pouco de fogo-fátuo. Sim. Quanto serosa você conseguiu? Okey. Você quer mais do que isso? Está bem. Isso é bom. Uma mordida grande, enorme. Mordida enorme. Mais do que isso? Sim. Tudo bem, isso é muito bom. Então você vê a mucosa lá? Sim, a mucosa está lá. Sim, dê uma grande mordida em Serosa. Aí está. Fantástico. Sim, perfeito. Perfecto. Eu não acredito. Acho que viajei um pouco demais nisso - no lado do intestino delgado. E sucção, bom. Sucção. Espere, espere, espere. Você tem alguma mucosa lá? Não, acho que não. Está franzindo naquele canto. Há mucosa lá embaixo, mas eu posso realmente ver se estou conseguindo. Basta pegar e vamos ver. Você pode ver? Eu não sei ainda. Puxe para cima. Sim, você entendeu, viu? Está bem. Você tem muito. Está bem. Ali. Onde fica? Qual é esse? Esperar. Está bem. Eu acho que isso é verdade. Ele pode querer me matar se descobrir o que está errado. Portanto, a questão é: vamos embora? Retrô ou..? Retrocólico? Acho que sim. Sim. Há muita gordura para ir. É melhor do que ir anterior. Bem, sim, é apenas mais um tiro direto. Então, o que vamos fazer sobre...? Então, se isso estiver conectado ao duto. Não muco. Sim, isso é claro. Aí está. Agora saberemos se é um vazamento pancreático de lá ou outra coisa. Eu não acho que isso foi nada para ser honesto com você. Temos um stent passando por todo o caminho. Quero dizer, ducto pancreático. Então, podemos fazer um buraco aqui. Quanto tempo mais você estimaria? 45 minutos talvez. Obrigado. Sim. Só um pouco mais. Okey. Tudo bem, então segure isso. Você pode segurar isso? Agora vai desaparecer. Então, o que eu gosto de fazer é depois de fazer minha anastomose, tento prender o estômago do outro lado do mesentério para que tudo fique abaixo. Você sabe o que quero dizer? Então, vamos fazer isso posteriormente e você vai mexer no estômago? Vamos fazer isso posteriormente assim. E então vamos mexer no estômago aqui? Vamos virar - trazer o estômago, que nós pegamos porque é posterior e você verá. Está bem. Segure isso onde você está fazendo a enterostomia. Como estamos na parede posterior do estômago? Tudo bem, para onde estamos indo? Para que lado vai? Estamos distorcidos agora? Entendo. Está bem. Isso é proximal. Está bem. Está bem. Então, segure-o assim. Certo, é assim que eu quero. Então, onde você vai fazer sua enterotomia? Vamos... Bem, temos que anti-mesentérico, então vai ser... Você sabe que você tem que estar certo antimesenteric? Sim. Você pode realmente tê-lo assim e colocá-lo um pouco deste lado, certo, porque vai ficar assim. Ou você coloca assim e coloca ali, isso realmente não importa. Ok, aqui então. Sim. Não importa. Faça uma pequena enterotomia lá. Eu iria como algo assim lá. Apenas vá direto, sim. Schnidt. Você está dentro? Agora dê a ele spread. O outro caminho. Ali parece bom. Exatamente onde essa coisa está. Exatamente onde está a veia? Bem onde está aquele nódulo, bem ali. Basta abrir, até o fim. Abrir. Abrir. Abrir. Está bem. Bom. Grampeador. Uau. Uau. Uau. Uau. Não. Não. Não. Sim, assim. E é empurrado para dentro. Okey. E estamos fechados. Não, não. Abrir. Sim. Tente não abrir, fechar, então, você sabe o que quero dizer, abruptamente, ok. Devagar. Sim. Tudo bem, isso é melhor. Eu acho que é muito bom. Okey. Um par de Allises e um Babcock. Eu não vejo nenhum. Qualquer sangramento. Na verdade, não. Como vamos fazer isso, assim, ou assim? Provavelmente gosto - porque isso parece fácil, mas acho que faremos o contrário. Eles não deveriam ser longos. Bem, não, a comida está indo para o outro lado, então acho que você poderia fazer assim. Sim, a comida está indo por esse caminho. Sim. Não importa. Seja qual for a maneira que você quiser fazer. De que maneira você quer fazer isso? Não, faça dessa maneira. Assim? Sim. Acho que vai ser mais difícil colocar o TA lá. Eu realmente não acho que vai ser difícil fazer o TA. Não, acho que seria mais fácil assim. Pegue a esquina. O muito, muito canto. Sim. Bem ali? Isso é bom. Canto. Canto. Pegue a esquina. Babcock. Pegue a serosa desse lado, ok. Segure um desses para mim. Lá vamos nós. Okey. Uau. Uau. Uau. Temos que trazer isso mais alto. Chegue bem perto. Vá em frente, aproxime-se. Continue fechando. Estou logo abaixo do do meio. Okey. Sim, vá em frente. Okey. Okey. E agora reduzimos isso. Eu gosto do outro jeito. Aqui vamos nós, certo. Então é a parede posterior, certo? Então agora vou levantar isso. Puxe essas duas pontas para fora. Oh, tudo bem. Então, basicamente, a anastomose ficará logo abaixo, certo? Eles vão assim, certo, e então eu acrescento isso. Aderência ao estômago. Lá vamos nós. Então eles estão em lados separados. Sim, então acrescente isso aí. Cuidado com esse navio. Aqui para cá. Fresco. Legal, mais um no meio, porque este é um grande buraco. Onde? Bem aqui. Sim. Afaste-se da anastomose. Aqui, segure isso. Ei. Ei. Então vocês estão fazendo algumas coisas agora. É isso? Sim. Eu estava apenas fechando o defeito. Então vocês estão fechando? Bem, estaremos em cerca de cinco minutos. Oh, tudo bem. Exatamente onde fizemos nossa gastrojejunostomia. Fizemos isso retrocólico, então o jejuno passou por baixo e através do mesentério. Então, estou apenas fechando. Sim. Você tem esses dois? Você tem um Kocher? Vamos segurar isso. Suas costelas estão aqui. Sim, está bem acima do intestino. Temos que ir aqui. Esse vai vir até lá. E você gosta de puxar o Kocher para ter certeza ... Sobre a fáscia, sim. Então, vamos fazer algo aqui, eu acho. Posso ter outro Kocher? Sim, vai estar bem aqui. Deixe-me ver isso. Isso é o melhor que vai acontecer, eu acho, para nós. Você tem um Schnidt? Então você vai do outro lado, para cima. Sim, então sinta onde estão as costelas dela. Olhe onde está o buraco. Certifique-se de que temos o suficiente. Está perto. Certifique-se de que temos fáscia suficiente para fechar e não estamos bem na costela dela. É um pouco recolhido. Eu só quero ter certeza ... Você pode até vir aqui um pouco. Sim, estou bem aqui. Okey. Você tem tesoura? Corte entre esses dois. Vê isso? Não. Não. Não. Não. Não. Não. Oh, isso. Sim. Isso não teria sido bom. Então você pode tirar todo o plástico que está entre eles. Um pouco de lasca. Apenas uma lasca. Você não quer ficar embaixo dele, certo, porque o outro tubo está lá. Sim. Está bem. Bom o suficiente. Vamos aqui. Bem aqui? Bem, eu não quero ir... Bem, porque aqui ele vai atravessar e depois descer para a nossa anastomose, certo? Bem, a anastomose está aqui. Eu posso sentir isso. Está bem ali. Dessa forma, você pode simplesmente empurrá-lo. Isso vai descer direto? Sim, e temos que ter certeza de que será assim. Isso virá aqui sem causar muitos problemas para a anastomose? Essa é a questão. Tudo bem, vá em frente. Temos que fazer isso eventualmente. Sim, em algum lugar por aí. Cuidado com esse navio. Sobre lá? Sim. Sim, apenas enfie isso lá. Ok, isso é bom. Você se apega a isso. Eu vou te dizer quando ... Tudo bem, comece a ver se você consegue enfiá-lo. Uau. Uau. Uau. Uau. Puxe apenas um fio de cabelo. Okey. Segure isso. Tudo bem, vá em frente. Empurre-o novamente. Okey. Perfeito. Perfecto. Continue. Pegue essa coisa. Diga-me quando o balão passou pelo estômago. Lá temos aquele hub. Está quase lá. Sim, basta colocá-lo lá. Está lá. É isso? Tudo bem, encha seu balão. Isso é bom. Quanto isso está fazendo? Todos os 10. Certifique-se de que não seja movido. Sinta onde está explodindo. Você está fazendo isso. Ok, está tudo bem. Bom. Como fica? Isso é o melhor que pode acontecer. Sim, parece bom. Não há nada entre isso? Não. Temos um pouco de omento lá. Sim. Sim, quando você puxa para cima, não vai ficar, sim. Sim. Como é isso? Sim, está cheio muito bem. Está bem. Bom. Okey. Você os aborda? Sim, às vezes eu faço. Na verdade, parece que se encaixa muito bem. Sim, isso é um pouco apertado, mas acho que está tudo bem. Eu prefiro que seja... Sim, ainda posso sentir o estômago. Eu acho que é tão bom quanto vai ser. Certo. Sim. Não? Drenos? Acho que não, não é? Qual é a vantagem de colocar um dreno? Acho que a única vantagem é que saberíamos se você tivesse um vazamento e então seria um vazamento controlado. Okey. Mas se ela tiver um vazamento, sempre podemos drená-lo depois disso. Enfie um pouco disso, eu gosto disso. Está bem.

CAPÍTULO 9

Alguns Kochers. não, eu não gosto de Kochers. Você não? Não. Posso ter um PDS grande? Sem loop, sim. Pequenos ricos. Esse é o xifóide dela, então certifique-se de saber disso. Sim, então não aceite. Venha aqui. Isso é xifóide. Então você vai vir aqui. Não. Não. Não. Não enterre isso. Vê para onde você está indo? Você vai direto aqui. Sim. O que há dentro de um xifóide? E você recebe uma grande mordida. Só não pegue seu xifóide, ok, isso vai doer. É uma coisa dolorosa mais do que qualquer outra coisa, certo? Sim. Você vai deixar algum dreno? Não, eu costumava fazer. Só me lembro do serviço hepatobiliar como estagiário. Você pode dizer aos pacientes de Whipple apenas pelo número de drenos que eles tinham saído. Sim, eu costumava colocá-los, mas então eles simplesmente começam, talvez eles realmente aumentem o risco de ter um vazamento. Sim, obviamente sinto que os drenos podem se propagar mais do que qualquer coisa. Sim. Ou se você tiver um vazamento, piora porque você está chupando. Certo, certo. Ah, realmente, eu nunca pensei nisso. Posso ver o que você está acontecendo aqui? Veja, temos mais fáscia desse lado do que deste lado, certo? Veja como essas suturas estão próximas em comparação com essas suturas. Então, cada vez que você vai assim, você ainda está criando o problema e isso o torna pior. Então tente ir direto. Desculpa. Não, é bom. Veja, isso está do outro lado da direita. Veja, isso foi direto no início, ia ficar assim e teríamos uma lacuna maior. Certo, então agora eu apenas inverto, mas ainda temos muita fáscia do seu lado. Sim. Sim. Lá vamos nós. Está bem. Obrigado, vou ditar. Obrigado. Obrigado, bom trabalho.