膵臓癌に対するウィップル手術

第1章

だから高いところに行くんだ。ちょっとそこで止まって。何ができるか見てみよう。筋膜を取ろう。今でも、多くの人が腹腔鏡手術で多くのことを行っているため、研修を終えたレジデントは特定の症例で、開腹手術のやり方がわからないことがあります。左手も使わなければなりません、はい。少し難しいのはわかっています。大丈夫です。ここに行けばいい、ファルシフォームはすぐそこにあるはずだ。つまり腹膜表面、そして腹膜表面の残りの部分です。よし、もう少し近づけ。ハサミをもっと開けて。さあ行こう。大丈夫です。よし、もうこれ以上は外さなくていいと思う。これはすべて網質です。それは撤回のためだけだ。よし、そこに網膜を塗って。それで終わりです、はい。ただこの網膜を取り除きたいだけなんだ。ほら、これ全部聞いて。腹部の壁にファルクがいる。これは腹膜前の問題です、信じてください。私は何度も同じミスをしました。ほら、ここが俺の行く場所だ。このまま通り抜けて。そう、それは間違った飛行機だ。ああいう風に感じるのがわかる?はい。つまり、これはあまり...いいえ。それは私がやったことがあるからです。そしてこれは、ここに挟まっている。だから、これを偶然見つけてみてください。これをメッツとまとめよう。俺の下のループを見てろ。大丈夫です。だからいつもこの場所を見ています。ノードを探していますか?いいえ、後腹膜空間を探しています。だって、ここが腫瘍が浸食される場所で、よくこの場所にあるから。見た目は悪くありません。では、膵臓はここを通っていて、腫瘍がここを侵食することもあり、それが原因で手術が困難になることもあります。ほら、これがSMAです。それだと腫瘍を摘出できなくなる。腫瘍はここにあるよね?はい、でも通常は腫瘍が浸食されるくぼみがよく見られます。そうすると猫はすでに外に出ていて、それを取り除くことはできません。そこが感じる場所の一つです。じゃあ、ブックメーカーを呼ぼう。それでいい、しっかり締めて。ええと、ファルシフォームはどこ?じっとして。よし、この脂を全部落とそう。こうしたことは、そういうものが邪魔になるからです。ああ、これが邪魔だから?そう、脂肪の部分です。時には持っていて良いこともありますが、多くの場合は邪魔になるだけです。対処しろ。はい。大丈夫です。もう少し下げて。よし、肝臓を裂かないようにしよう。これは、何ですか。付録。付録ですよね?コロン。肝屈曲。肝屈曲の下には何があるの?結腸は肝の屈曲です。肝の屈曲についてです。大腸だ。では、十二指腸についてです。そうだ、ここは十二指腸のすぐ位置にいなきゃいけない。右。ただここにいたいだけだ――そうだ。大丈夫です。こっちに持ってきて。十二指腸が見える?はい。ここから始まり、まっすぐここを通ってくるんだ。はい、それを上げてください。もっと持ち上げて、そうだよね、そうすると貫通しちゃうから。もっと近くに来て。もっと近くに?はい。持ち上げないとカヴァを貫通してしまいますよ。今、十二指腸をコッチェリゼーションしています。それは後腹膜構造です。よし、そのアタッチメントを外す。気をつけて。気をつけて。あそこにカバの上の血管が見えますか?気をつけて。あのバカは捕まえないでおこう。すみません。がんのケースでこれをやろうとすると、本当に詰まっていることはどれくらいありますか?かなりの頻度で。ただ手を入れるだけじゃないの?はいできますよ。できます。時には、そうでないよりもうまく詰まってしまうことがあります。もしそれが鵯節突起の塊なら。もしそれが...大丈夫です。よし。

第2章

大丈夫です。もう大動脈まで来た。ほら。感じて。もう。感じる?わあ。それは大動脈周囲の結節です。見たか?これだよ。それはペリです。じゃあ、手を触ってみて。ここが大動脈です。大静脈だ、わかった。大動脈に小さな小さな位置があるだけですよね。彼らは隣同士に座っています。私は十二指腸の下、いろいろなものの下にいます。そこでSMAがどこにあるのか調べようとしています。つまり、SMAをSMAの左側のランドマークとして使っているのですか?私はSMAを探しています。腫瘍がその周りに迫っていると感じたら、切除不可能だとわかるからです。だから、こういう時は感じることはあるけど、あまり良い気分は感じられない。だから、遠くまで感じます。あれがSMAですか?そう、手を下に入れてください。動員を続ける。思っているより少し先の話になるでしょう。そして前方で感じるでしょう。はい、それが私が感じたいことです。もっと私の方に近づく必要があるかもしれない。だってこうやって来るんだ。SMAはこういう形で入ってきます。もう少し近づいて。いや、もう少し近づいて。はい、これをいくつか手に入れたいです。これはすべてリンパ節の話です、はい。ええいいです。切除可能であることがわかっている。門脈と頭部の間に手を入れるのはどうですか?ああ、そうするよ。私たちはそうでしょう。それが最初のポイントですね。だから動員するんだ。十二指腸は今、こちらにあるよね。だから、この網膜を外して、そこにあったものを見つけられるようにしますが、もう少し詳しく見てみましょう。もっと高く。もう少し高く。もっと上の方?はい。はい、まさにそこにあります。ちょうどそこに。その線に沿ってあなたの方へ向かってください。続けて、あの空間に入らなきゃ。そしてあなたの方へ。おそらく中間疝痛でしょう。これも中腹痛です。はい、そう思います。ここで開けてみよう。スピードを 落として。大丈夫です。これは結腸間膜に沿った胃の癒着です。よし。この血を流しているものを手に入れよう。おそらくその船の反対側でしょう。大丈夫です。リガシュア。そうですね。この小さな橋を取ってきて。大丈夫です。それは幽門です。あっちにいる。だから、そこに集中します。真ん中の疝痛を見つける方法はたくさんあります。これはそのうちの一つに過ぎません。指の上にそのまま入って。そこに器がある。あまり近くにいないように気をつけてるんだ。ちょっとそれを持ってくれ。はい、おそらく胃胃鏡相性です。なんて膵臓だ。もう少しだけこの方へ来て、あなたのLigaSureを持って。大丈夫です。今はただ中間のコリック(腸痛)だけを見つけるつもりですか?はい、ここにあります。ちょっと引き上げて、膨らんでいる部分を探すのですか?はい、もしわからないなら、こちら側を見てみてください。普段はこういうことだよ、あそこに器があるのが見える?だから私はその方法に従うのが良いと思います。メスに一瞬だけある?長いやつを見せてあげるよ?はい、私がどうやって話を始めるか見てください。はい。はい、そのまま待ってください。よし、何か見せてくれ。膵臓の位置を見てみよう。膵臓の端にちょうど位置がある。そこにあるよね?はい、とても近いです。ちょっとボービーを見せてくれ。今は膵臓を感じて、大きな血管も見えるけど、そこには届かない。膵臓はここにあるようなものですよね?はい。その縁を感じますか?はい、そう思います。私も同じ気持ちです。そう、つまりエッジはある。ここで少し下がってきます。ここだよね?はい。それは変わる、変わる―そう、それは...この薬をボビーで処理してください。そこに大きな節があります。もう少しで一つできそうだった。はい。ブックウォルターの可塑性はありますか?これは横結腸の腸間膜が下りてきているところです。それで私たちはこの器をたどって、ここでこの器を見つけました。だから反対側に行くと、この器も見つけました。これが上腸間膜静脈です。だから門脈まで前方に留まっていられるはずです。枝はほとんど横から落ちているので、本当はあまりないはずです。ここにあるの?はい。見たか?はい、いつも大きいです。それは少し違和感があるので陽性かもしれませんが、肝動脈沿いに大きな結節が常にあります。しかし、通常はその下に門脈が入ります。そしてこれが彼女の膵臓だ。

第3章

肝臓に入りたくないですよね。この腹膜を取りたいだけです。だから、ああやって入ると肝臓に直接入ってしまうんだ。僕も少しやったんだ、わかる?普段通り腹膜に入りたいだけです。そして剥がす?はい。ほら、こういう感じでいいんですよね?その話はしなくていいよ。腹膜の最初の層を突破すれば大丈夫です。いや、まだやってる。ここへ行け。ほら、見てごらん?そう、そこがまさにその端だからです。右。近づかないで――見て、これは全部カプセル肝臓が裂けてるんだ。ここだよ。いや、こっちに来れば大丈夫だよ。こうした人たちの傾向は、この方法で旅を続けたいというものです。そうするとトラブルになるんだ。だから、最後まで行進するのが効果的です。はい、最終的にはまた立ち上がって回ってきます。ここにある。そのまま頑張ってください。いや、ここにあると思う。ちょっとこっちの方だと思う。右。大丈夫です。大丈夫です。ここは気をつけて。今すぐ腹膜を取ってください。だから、これらすべては片付けられるはずです。ほら、これがダクトだから。あそこだよ。はい。なるほど。もっと低く。はい。これを始める前に動脈を取ることはありますか?まあ、これは動脈を取るつもりだ。うん、わかってる。まずは、嚢胞管を胆管まで剥がします。いいえ、私の質問は、胆嚢を下ろし始める前に動脈、つまり嚢胞性動脈を取ることはありますか?ああ、場合によるね。この腹膜を下ろさないと。もう少し低くしたほうがいいと思います。腹膜だけ。あれがダクトだと思うから、全部外さないといけない。それとクリップもお願いします。ただ開けてみて。

第4章

これが小網膜で、そういうところで...あの小さな血を流すやつを捕まえろ。もう少しこっちに来て。だから、すべてをこのように見ることができます。さて、これは小網膜全体を通っています。胃を下に引っ張っているので、すべてが見えるのです。だって、膵臓があの場所にあるから。それもそうだ。だから私はこの状況に関わっています。だから。。。それだけ...ここにある。大丈夫です。全部持っていけるよ。デベーキーズは持ってるの?だから、私がやってほしいのは、この腹膜を全部通り抜けてほしいということです。ただスコアリングするためだけ?彼女は大丈夫?はい。彼女の血圧は少し高い。そこには胆管があるので、その部分を通ってください。はい、これらはすべてここで採取したいリンパです。だから、そのままそこにいてください。大丈夫です。じっとして。全部なくなる。小さな器などが出てくる予定です。大丈夫です。動脈がある。いずれはこれを持ち帰りたいと思うので、おそらくそれを持っていくでしょう。多分、あそこのノードだろう?ノード。だからまた戻ってきます。どうぞ、血が出るかもしれない。こっちを通って、そうやって。さあ行こう。うわっ。うわっ。うわっ。肝動脈はここの下にあるから、気をつけて。ちょっと待ってください。よし。よし。よし。よし、少しは良くなった。だから、私たちがやりたいのはあちらの方向に上がることです。シュニット。胆管はどこに見えますか?胆管はここにある。右。その限界があるかどうかはわかりません。そうでないかもしれません。うーん、よくわからない。そうですね、でもだからこそ、この腹膜をどんどん下げていくのがいいと思います。とにかくアイデアを出し続けてください。もう少しだけ。ええいいです。さて、ここが動脈で、胃十二指腸が見えるように少しだけ掃除しないといけないんだ。あれは、何ですか。感じてみて。大丈夫です。ここからはあっちへ行く。それがポルタ・ヘパティスだ。右肝動脈は総胆管、つまり肝管の前方、内側、外側、または後方に伸びています。ここで?それは分断します。それは分断します。そして共通ダクトはこうなります。上に入ります。大丈夫です。それが大半の時間ですが、異常な解剖学的存在になることもあるので、いつもその下が下にいると感じています。下にいるとき、私は何を感じているのでしょうか?脈。なぜポルタの後方で脈を感じているか知っていますか?その...右。はい。よし、ここが分岐点だ。ですので、通常はどこかに進めたいところです。待つ。だから、ただ交差点を見たいだけなんだ。つまり、交差点はここにあるのですか?その間のどこかに、はい。正確には見えませんが、できるだけ良くしようとしています。これももう少し剥がして。はい、中に器がいます。さあ、どうぞ。さて、この船をどこに連れて行くつもりだ?よし、これがこうやって降りてくるんだ。そして、これは?はい、こちら側は気をつけなければなりません。そうだね、そっち側は気をつけないとね。門脈が思っているより外側にいるかもしれないからね。それがいつも大きな問題だから、いつもここで手を取っているんだ。今は感じていて、どこに向かうのか見てみたいです。もっと高くいてください。もっと高く。これで全部倒せるか見てみよう。これがその下端です。ダクトの下端ですか?はい。ちょうどここに。はい。右。そう思います。持っているものをボビーで使える。大丈夫です。何が見てるか見てみる?ここが動脈です。それが胆管で、閉塞のためにとても大きいです。ここは胆管に入る嚢胞管です。こちらで調べているリンパ節が標本と一緒に取り上げています。さて、トランセクトを取るつもりです。そうだ、そして下の方を見ろ。胆管、下を見て、それからたどる。ここでも見つけられるかもしれない。しかし、まだ完全には達していません。ベタベタ。それは普通のことですか?ステントの炎症とか、いろいろあって。大きなダクトだ。とても大きい。まっすぐ行け。そのまま頑張ってください。大丈夫です。じっとして。大丈夫です。ええいいです。よし。そしてこっちへ。ステントの感触がわかるよ。ここまでずっと。ここは。はい。もうやめて。両側にプロリーンを縫ってくれる?こっちに一人、あっちに一人。上下の感じ?はい。ただタグ付けしているだけです、はい。縛る必要すらない。止血鉗のハサミ?そのまま頑張ってください。深く潜るが、まだ門脈の場所がわからないから気をつけろ。もう少しだけ。ええいいです。おそらく遠く、私たちのいる場所よりも内側に近いでしょう。できればやめておきたい...右。そしてこっち側も。さあ、どうぞ。凝固を使っているんだよね?はい。大丈夫です。あそこにステントが見える?そのまま頑張ってください。そして、ちょうどここです。どこまで進んだのか分からない。まずは私の側から。ここで?はい。まだ向こう側にはいないから。ええいいです。そこに門脈がある。見える?はい。私たちはその瀬戸際にいるのでしょうか?はい。ちょうどそこに。さあ、どうぞ。今。そう、ただ触らないでくれ。はい。おっと、静脈が見えるだろ?はい、見えます。大丈夫です。大丈夫です。門脈のリンパ節を横方と後方から全て切除しています。さて、ここに胆管があります。よし、ここにあるリンパ節は全部だ。ここが胆管だ。これが動脈です。次は胃十二指腸動脈を探しています。それが見つかったら結びつけて、門脈の真上を探せるはずです。そして、たいていこの装置から2本の枝が出ることもあります。ああ本当に。はい。何かあるかもしれない。はい、私はこの話に何も関係ないと思います。これなら下ろせるはずだ。ここが肝動脈です。これはすでに切断した胆管です。そしておそらくここが胃十二指腸動脈です。あれが剥がれてきて、テストするつもりだけど、ここに異常な鉱脈があるんだ。今、太陽神経叢にいますか?つまり、セリアック病のせいで?いいえ。いいえ。いいえ。いいえ。あれはこっちだ。肝臓はそこから出てきます。つまり、これはそこから分岐した枝に過ぎません。でも門脈は、そのすぐ下にあるんだ。全部脱がなきゃ。わかった。そして、これらすべての組織は、私たちが取り除かなければならないリンパ節のすべてです。よし。さて、これをクランプしないといけないんだ。肝動脈が出てないか確認したいからね。だから、無事かどうか確かめるためにクランプをするんだ。だからいつも怪我が起きて、少し不安になります。本当に容器ループを取るべきです。わあ、それはすごくシンプルだけど、すごくクールなアイデアだね。わかっています。触ってみて、まだ脈があるか確認して。はい、まだ脈があります。大丈夫です。楽器を持ってくれないか?そうです。はい、わかりました。大丈夫です。あれはお腹のところだ。そう、ただ何かをして、少しでも進展したいだけです。

第5章

じゃあ、幽門はどこ?ここは。はい。全部を一気に手に入れる必要もありません。もっと少なく取れ。はい、少なく取るのは間違いありません。それが幽門だ。そのため、2つの方法があります。幽門保存はできますし、しないこともできます。中にはアントラム全体を取り除く人もいます。私はそういうのはやらない。再建手術の際に膵臓を胃に接続することも可能です。時々、そういう人もいます。じゃあこっち側、幽門はどこだっけ?だって、あそこでは騙されていたから。つまり、あれはポータルのことだよね、ポータル静脈?まあ、これは全部難しいです。膵臓が上に乗っている場合を除いては。これはすべて膵臓で、ただ上に横たわっているだけです。それはちょっと薄いね。メスをそのままにしてやれる。はい。それを通ってみて。メスを一杯お願いします。ほら、門脈はこの真下にある。それを切って。メス。これが幽門です。はい、幽門はここにありますよね?そうですね。よし、リロードが必要かもしれない。患者の研究のこと?はい。少しだけ横に寄って。はい。そうですね。そして、今日の様子を教えてほしい。かなり長くここにいるからね。

第6章

それで、これから...靭帯の外に10か15くらい来るんだね。それが君の狙いなのか?そうだな、分ける前に少し下げよう。靭帯やトライツの手元はわかりますか?どうやって見つければいいですか?-はい。どこで見つけられるか知っていますか?ただ...はい、それは可能です。横結腸をひっくり返して。そして、腸のループの中で唯一ひっくり返るものだ。。彼女はここにいる。じゃあ、分ける前に少し取ってみたいの?デベーキー。よし、分けよう。それってストレート?腸壁のすぐそばに。こうすれば重要なものに遭遇しないようにする。もう一枚撮って。あと一つで十分だ。大丈夫です。よし。持ってて。彼女の様子はどう?よし。ありがとうございます。腸の輪が見えるか?大丈夫です。これはすべて腸間膜のものなので、出血します。もしここから離れすぎると、君は...腸から遠すぎる?はい、IMVに遭遇するでしょう。点と点をつなげてください。これが腹膜です。よし。その件はLigaSureで取れ、さもなければ俺たちの味方に回すかだ。腹膜だけ。わかった、これ以上深くは入らないで。とにかくあの物を手に入れろ。よし。さあ、ここまで降りてきて。ええいいです。それは膵臓かもしれません。さあ、今すぐLigasereを手に入れてください。腸のすぐそばにいろ。ほら、逆に変えただろう?考えてたのは、それが...よし、始めよう。あれはボビーでやってくれ。涙が出ないように気をつけて。こっちだよ、そこから血が出るから。よし。もう少し下に。よし、いいぞ。こっちに戻ろう。今、あなたたちが動員しているのは何ですか?これが十二指腸です。トレイツの靭帯から取り出し、上腸間膜の下を通って反対側に移動させています。血が出るかもしれない。少しだけ。はい。それはいいですね。大丈夫です。その件でLigaSureを取得してください。まずはこれを練習しようと思います。はい、それが私が提案したことだと思います。もし可能ならもっと近くに来て、うん。そうそう、そこだ。大丈夫です。これはBovieでいい。そういう風に思ってますよね。はい、そう思います。あれが器か?ほんの少しだけ。いいね。よし、全部下に入れられるはずだ。よし、通せるか試してみろ。多分、やりすぎたかもしれません。こっち側ではこんなにやらなくてもよかったのに。間隔が...つまり、ただ押し込もうとしているだけだよね?ただ押せばいい。はい。向こう側まで。だからこっち側から感じなきゃいけない。こっちに来て。でも、よく分かりません。大丈夫です。大丈夫です。なかなかいいね。そう、まだ...はい。いいえ。いいえ。いいえ。いいです。大丈夫です。それでいいよ、はい。簡単だよ。可塑性のあるものはあるか?ねえ、代わりに短い直角にしてみたらどう?これが膵臓です。色は普通違うけど、彼女のはかなり脂っこい。これを一瞬で分けて、その下に超腸間膜静脈、そしてこちらが門脈です。だからその下には、すべてが。なるほど。わあ、見てごらん。それからこれを分割し、全部を皮で剥がし、膵臓と接頭切除を取り除く。これが標本だ。

第7章

腸管を分けたんだ。胃を分けたんだ。小腸を分けたんだ。残っているのは膵臓だけです。この時点ではまだ引き返すことができます。そうだね、でもこれをやったら全部やらなきゃいけないんだ。はい。だからこっちに大きな部分を取ってみて。すべて、ダクトさえも。まさに下に。はい。大きな一口だ。結べるよ。中にも器があるから、縛っておけ。じゃあ、向こう側から取らなきゃいけないの?はい、ほとんどの場合そうです。注意してください、破れてしまうので、あまり強く切らないでください。そうですね、それは少し難しいですよね?そうです。だってあそこにいろいろあるから。そうだな、何がはっきりしているのか見えないからな。シュニットはありますか?またシュニット?はい、それでいいですよ。だから、ここにあるもの全部持っていってるんだ。私の言っていることが分かりますよね。はい。さて、それだけのことだ。はい、これら全部飲んで出てください。でも下の静脈は避けたいです。ボービー。洗ってから鋭く取る?いや、持っていって。それとも全部ボービで?ダクトに着いたら、私たちは...ちょっ行って下さい。この道具はシンクのように血が漏れるので、ずっとまっすぐ行かないといけないんだ。さあ、どうぞ。それを取って。ただボビーでやってくれ。もしこれがシンクのように血が出たら。はい。そのまま頑張ってください。大丈夫です。あれを放っておかないで、ダクトがどこにあるか知らないから。はい、全くわかりません。はい、これ持ってて。だから、これらすべてを手放さなければなりません。LigaSur(リガシュア)できますか?はい。待って、ここにいよう...ほら、太すぎて...だから、そうするなら、下ではなくこの方向に動かさなきゃいけない。こっちは太すぎるから。逆のやり方をすれば、そうではありません。はい、そうですね。すみません、そこに空きがあるとは思いませんでした。はい、そこにあります。そうですか。はい、見えます。あっちで出てきてるのがわかるだろう。はい。これが上腸間膜静脈、門脈です。これは膵臓に切り込まれます。大丈夫です。ああ、じゃあ今はその下の階級にいるんだな。はい。そしてこの脾静脈はここにある。たぶん、あそこに引っ張ってるんだよね?はい。それは悪くなりそうだ、ポータル。だから、たいていはこういう話が下りるんだ。実は、今やそれが膵臓に見える。はい、それは膵臓です。ちょうど良い食感に見えます。この薬はゆっくりと受け取らなきゃいけない。そして、いつも何かが入ってるんだ。大丈夫です。はい。LigaSureで?破る前と同じようにすることが多いです。そばにいてください。つまり、あまり多くはありません。たまにちょっとしたものが届くこともある。そして、浮腫が実際に助けになっています。ああ、そうです。大丈夫です。ここの問題の一部は...臍帯があるところ。ここはそういうことじゃないのか?いいえ。いいえ。これはすべて腹膜後部のことです。さあ、どうぞ。そうですね。あまり深くは考えないで。ほら、あまり深くは掘らないでね、表面的な話だから。そうですね。そうですね。気をつけて。ああ違います。いや、大丈夫だよ。ただ切っただけだ。それには何もないよね?だから、無理しなくていいんだ...大丈夫です。後腹膜のものを取り除こうとしているんだ。なぜなら、そこからすべてのリンパ節ができてしまうからだ。大丈夫です。大丈夫です。そこにはボーヴィーだけだ。そして、この小さな枝をここに入れます。この大きくて古いリンパ症患者たち。こちら側の状況を見てみよう。さて、まだ分断はしていません。ほとんど、でも完全には。何かあるかもしれない。それをLigaSureしたいですか?いや、ゆっくりボビーでやってる。何であれ、その下にあるかもしれないから。それがそこにありました。それはあなたに言えることです。LigaSure薄くて硬いから破らないように気をつけて。そのままそのまま降りて、静脈には触れないようにしてください。血管が見えるか?はい、静脈はそこにあります。はい、もっとやめてください。もっと控えめにしてください。はい。今すぐボヴィーで運ばなきゃいけないかもな。はい。それを切り取るんだ、わかった。今すぐ出すべきか?動脈がどこにあるのか探ろうとしている。上に少し仕事がある。こっちはもうすぐ終わるよ。じゃあ、私が...いいです。はい。静脈には近づかないで。血管が見えるか?はい。わかった、念のため確認したいんだ。よし、ここに静脈がある。とにかくロールオフし続けてください。ここが枝かもしれない。ちょっとロールする感じ?確かに転がります。そんなことすると物を破る可能性はない?ええとそうです。あなたはそうしないように知っています。そうしないように努力しなければなりません。大丈夫です。ほら、ここに何かの枝がある。ちょっとボービーがいる。大丈夫です。ボービー?えっと。だから、もし枝が原因かもしれないので、この物は避けています。ちょっと...静脈から離れろってこと?静脈だ。そうそう。標本側にもっと寄り添っている。はい。だから、もしトラブルに巻き込まれたら、ちょっとした助けになるものがあるんだ。何か見えるか見てみましょう。ここ、これ見えるか?はい、はっきりしません。はい、それはその静脈ではありませんよね?いいえ。標本だけを調べる?はい。これ、ここ?そこからそこまで進めていきますが、そこに血管があります。右。だから、この件について。ここでこれを持っていくよ。はい。大丈夫です。じっとして。枝になるかもしれません。もしこれが別の船なら、横に引っ張るところだ。いや、できるよ。はい。ただし、小さな一口をつかむのは避けたほうがいいです。いいえ、大きな静脈と同じように大きくかじってもいいです。はい。はい。これをボヴィーで。で、どこに行くんだ?ここまで走ってるんだ。はい。大丈夫です。ボービー。反対側は出血する。反対側は?私の側です。はい。これは私たちが成功するよう励ましているだけなのか...いいえ。それとも単にスペースが足りないからでしょうか?はい、スペースが足りません。もし...もし仲間がいれば、同点になれたかもしれない。これはうまくいかない、今すぐ言っておく。ほら?大丈夫です。さあ、どうぞ。LigaSureを取得しましょう。大きなLigaSure?実は小さい方に謝らせるよ。だから、これに任せた。さあ、どうぞ。そう、そこで撮れ。大丈夫です。よし。はい、まさにそこにあります。よし。完璧だ、わかった。何も効果はなく、破れました。大丈夫です。大丈夫です。だから動脈のあるところまで行こうと思っています。なので、今はかなり近づいています。大丈夫です。LigaSureを取得しましょう。これを見つけてください。ここは動脈のすぐ上だ。指は?ここは動脈だ。もう少しは乗り越えています。そのまま行っていいよ。はい、まさにそこにあります。それをとって下さい。そうですね。そう、取って。すごい。ありがとうございます。すべてを動脈まで届けたいのですが、今やっています。LigaSureを取得しましょう。大きいのを手に入れろ。大丈夫です。いいえ。いいえ。いいえ。もっと下に。もっと下?はい。はい、まさにそこにあります。静脈は片付けたよな?ちょっと待って。うわっ。うわっ。うわっ。大丈夫です。さあ、どうぞ。指でそんなに進めてもいいの?はい、もう少し高く上げられます。そう、その上に。はい。全部撮りたいんだ。はい、まさにそこにあります。そう、取って。手に動脈が入った。ここが動脈だ。あそこにある。そう、これは動脈だ。そうですね。大丈夫です。だから私たちはここに残りたい。そう、まさにそこだ。そう、取って。よし、十二指腸だ。胆管。胆嚢だ。胃。膵臓。よし、ブライアン、縫える?そうだ、みんなでここに移動させてくれ。はい、縫い目をつけて。あの穴が見えるか?はい。それは膵管です。そこに縫い目をつけて。そして、膵管のマージンが取れたら助かるって伝えて。さあ、どうぞ。

第8章

ご覧の通り、ここが鉱脈です。はい。そしてこれが動脈です。ここには大きな脈動がある。だから、その真下に入って、実際にその下に入ってみました。あれがダクトだ。はい。大きくていい。これが膵ステント?これは眼球用に使うステントです。なかなかいいね。そうですか。はい、実際とても良いです。あそこに脾静脈があり、ここに小さな枝がある。つまり、膵臓から血清に移るということです。膵臓から―はい。これをいくつか作ってから、それらを結んだり、しっかり固定したりします...膵臓を浸したことはありますか?私はあります。止血鉗をもらえますか?膵臓が裂けるから気をつけないと。じゃあ、私のダクトはどこ?ちょうどそこに。ここだよね?つまり、膵臓とカプセルだけを通るということですか?はい、こちらに行きたいです。だって、ダクトを捕まえたくないから。右。そしてB...さあ行こう。それが君の器だ。完ぺきですね。だから、まるで埋めるかのようにやっている。はい。今は膵管の後壁を作っています。ダクト自体はやっていません。私は膵臓から腸のままの検査をしています。では、二層吻合を行った場合。後ろの壁に4つ置いたんだろ?うん、普段は4つだけ書くけど...つまり、実際に内層の吻合部分を行うときにループを使うのですか?はい。大丈夫です。今は膵管がどこにあるのか見たいので少し使っています。なるほど。ただし、順序が整っているか確認してください。そう、それだ。それだ。あれであれだよね?そうですね。では、これについて少し調べてみましょう。あの二つに乗って、俺もこっちに近づくよ。これが外れた。それはうまくいきます。なかなか良さそうだ。いいね。大丈夫です。デベイキーズはありますか?みなさんはこれらの吻合部をステントを入れますか?はい、そうします。あそこ、膵管が見えるか?そう、今はそれがピックアップの電源に置いてあるんだよね?いいえ。いや、あそこだ。ちょうどそこに。エリックはそうだ。あそこに?ちょうどそこに。あのピックアップが向かっているところだ。見えるか?はい、それは理解できます。大丈夫です。ここは。はい、ここら辺のどこかです。シュニット。君は参加した。大丈夫です。はい、念のため確認しています。本当に縫い合わせるの?はい。一緒に練習している人は実際にクロミックを一周して、自分が持っていることを知らせています。じゃあ、これを結びましょう。大丈夫です。だからこれを結んで。破れないように優しくやってください。よし、それはそのままにしておけ。これを腸に当てて。もしそうして持っててくれたら。こうすることで、外れていきません。ハサミ。もう片方は中でやるから、最後に外側をやってくれ、いいか?縫製は大丈夫です。大丈夫です。そうですね。少しだけ自分の方に引き寄せて。そうですね。はい、全部調整します。これからここに置かないといけません。大丈夫です。だから邪魔にならないようにしている。なので、すぐにここでループを使い始めます。問題なさそうです。かなり良さそうです。縫合してもいい?5-0か4-0のPDSか?わかった、5-0のPDSをもらうよ。ダクトはすぐそこだよ。実は、彼らはとても良い結果になりました。はい、それは私が引っ張っています。ああ。それを5つ必要ですか?縫合糸をダクトに、針をダクト内に入れてから逆方向に出すようにします。そうすると粘膜が割れてしまうか、粘膜が入らないかもしれないのです。私の言っていることが分かりますよね。私はこうやって入ってしまうので、時々難しくなります。これは非線維化腺の一つですよね?はい。吸引。止血鉗のハサミ。つまり、乳管からセローザが入っているということです。小腸です。粘膜。粘膜。そして管を通って膵臓を通って排出します。右。膵臓から出てきたときに、少しだけセローサをかじりますか?わからなかった。いいえ、行きたくなかったの。大丈夫です。ここで後壁を作ってみてください。やるよ。膵臓や粘膜を取った。次は前層を塗ります。3-0のVicrylはありますか?ありがとうございます。今、脈が分かってる、わかった。よし、それでいい。これが吻合部です。すごい。よし、交代しよう。切り替えるんだ、いいか?はい。同じやり方でやりたくないの?いいえ、私は一層しか塗りません。ああ、そうなんだ。この件に関しては。じゃあ空腸切開術と肛門切除術をするの?はい、それから1、2、3、4、5をやって、それから前方をやります。おそらく最低でも9人必要だろう。全厚でやりたいのですか?はい。はい。はい。大きな一口。大きな噛みつき。気をつけなきゃいけないよ、この動脈はここにあるはずだ。分かれて中に入るんだ。だから普段はこんなに大きくはしません。でも、これは大きなものになるでしょう。わかっています。もう一つ穴が開くかもしれない。はい。実はそれをやろうとしていたんだ。これで十分大きいはずだ。今はただ膵臓を守っているだけだ。吸引。フォアハンドは自分でやればいいのに。最初は最後から始めて、それに向かって進めていくつもりだったんだ。でも、私はこれをやる。つまり、これは簡単だよ。こっちに入って。大きな一口。もっと大きく、いいか。よし。粘膜が多すぎないのは良いことです。粘膜を減らしたいですか?大丈夫です。そうですね。それより大きい?はい、それで構いません。それはいいですね。いい噛みつきはある?わからない。粘膜がたくさんある。粘膜が多すぎる?はい。ちょっとだけ、そうだね、ちょっとした一縷の煙が必要なんだ。はい。どれくらいのセローザを手に入れたの?大丈夫です。それ以上欲しいのか?大丈夫です。いいです。大きくて大きな一口だ。大きな噛みつきだ。それ以上に。はい。よし、それはとても良い。粘膜が見える?はい、粘膜はあります。はい、セローザを大きくかじってください。さあ行こう。素晴らしい。はい、完璧です。完璧だ。それは信じられません。小腸側で少し行き過ぎたと思います。吸引も良い。吸引。待て待て待て。粘膜は入ってる?いや、わからないと思う。あの角が縮こまってる。粘膜はありますが、実際に感染しているかどうかは確認できます。とにかく受け取って、見てみよう。見える?まだわかりません。引き上げて。そう、わかったよ、わかる?大丈夫です。君にはたくさんあるよ。大丈夫です。そこ。それはどこですか。どれだ?待つ。大丈夫です。それは本当だと思います。もし彼が何が悪いか知ったら、私を殺そうとするかもしれない。では、私たちは行くのでしょうか?レトロですか、それとも...?後痛性?そうだと思います。はい。脂肪はたくさん残っています。前方に行くよりはマシだ。そうですね、より直接的な発射です。じゃあ、どうするつもりだ...?もしこれがダクトに接続されているなら、粘液じゃない。はい、これは明確な内容です。さあ行こう。これで膵臓漏れなのか、別の原因なのか分かるでしょう。正直言って、それは何でもなかったと思います。ステントを貫通しています。膵管のことだ。だからここで穴を開けるかもしれない。あとどれくらいの時間がかかると見積もりますか?多分45分くらいかな。ありがとうございます。はい。もう少しだけ。大丈夫です。よし、それを持ってて。それ持ってくれる?今はもういない。私がよくやるのは、吻合の後にその腸間膜の反対側の胃を固定して、すべてが下に収まることです。私の言っていることが分かりますよね。じゃあ、後ろからやって、お腹を挟むの?この後ろ姿をああやってやるんだ。それからここに胃を固定するの?お腹を後ろに置いていくので、見てごらん。大丈夫です。腸吻合をしているところでそれを押さえてください。胃の後壁の様子はどう?さて、どこに行くの?どっちに行くの?私たちは今、歪んでいるのでしょうか?なるほど。大丈夫です。これは近接的な問題です。大丈夫です。大丈夫です。だからこうやって持ってて。そう、そうしたいんだ。では、どこで腸内切開を行う予定ですか?行きましょう。。。ええと、腸系膜を除かなければならないから、これから...腸性病でなければならないって知ってる?はい。こうやって置いて、こっち側に少し置いてもいいよね。そうすればこうやって横たわるから。あるいはそうやって置いてあそこに置いても、あまり問題ありません。じゃあ、これで。はい。かまいません。そこで小さな腸切開をしてください。私はそんな感じで行きます。まっすぐ進むだけです。シュニット。参加する?さあ、広げて。逆の方向だ。あそこはいい感じだ。あの場所だ。ちょうど静脈のあるところ?あの結節があるところ、まさにそこだ。ただ、完全に開けて。開けて。開けて。開けて。大丈夫です。よし。ホチキス。うわっ。うわっ。うわっ。うわっ。いいえ。いいえ。いいえ。そう、そんな感じです。そして押し込まれています。大丈夫です。そして閉店です。いえいえ。開けて。はい。開けたり閉めたりしないようにして、つまり、言いたいことは、急に、わかった?ゆっくりと。そうですね。よし、これでいい。かなり良いと思います。大丈夫です。アリスが数人とバブコックが一匹。見当たりません。出血はないか。いやそうではありません。どうやってこれをやるんだ?こうやって、あるいはこうやるんだ?たぶん、簡単そうに見えるけど、逆のやり方をしようと思う。長くはないはずだ。いや、食べ物は逆方向に下がるから、こうやってやってもいいと思う。そう、料理はあっちに行くよ。はい。かまいません。どちらのやり方でも構いません。どちらのやり方をしたいですか?いや、そうやって。こちらへ。はい。TAを入れるのはもっと難しくなると思います。TAをやるのは難しくないと思います。いや、その方が楽だと思う。角を取れ。とても、とても隅っこです。はい。ちょうどそこに。いいです。角。角。角を取れ。バブコック。セローサをあっち側に置いて、わかった。これを一つ差し出して。さあ行こう。大丈夫です。うわっ。うわっ。うわっ。もっと上の方に持っていかないと。すごく近づけ。さあ、閉めて。閉じ続けろ。真ん中のちょうど下にいる。大丈夫です。はい、どうぞ。大丈夫です。大丈夫です。そして今、絞り込みました。私は逆の方が好きです。さあ、行くよ。つまり、後壁のことですよね?では、これを持ち上げます。この二つの端を引き抜いて。ああ、そうなんだ。つまり、吻合部はすぐ下に位置するということですね?こうやって、それからこれを取り付けるんだ。腹にタックを当てる。さあ行こう。つまり、彼らは別々の側にいるのです。はい、そこに付け加えてください。あの船に気をつけろ。ここからここまで。いいね。いいね、もう一つ間にしよう、ここは大きな穴だから。どこ。ちょうどここに。はい。吻合から離れてください。はい、持ってて。ねえ。ねえ。今、君たちはいろ話してるんだな。そうなんですか。はい。私はちょうど欠陥を閉じていただけです。じゃあ、閉店するの?ええと、あと5分ほどで着きます。ああ、そうなんだ。ちょうど胃空腸吻合手術をした場所だ。私たちは後腸痛で行ったので、空腸は腸間膜の下を通っていました。だから、今回は閉めます。はい。あの2つ持ってる?コーチャーは持っていますか?それをちょっと待っておこう。肋骨はここにある。はい、腸のすぐ上です。ここに行くんだ。こいつはわざわざあっちまで来るぞ。そして君はコッヒャーを引っ張るのが好きで、確実に...筋膜の上、はい。だから、ここで何かしようと思います。もう一杯コーチャーをもらえますか?はい、ここにあります。見せて。これが私たちにとっての限界だと思います。シュニットはありますか?だから反対側から上へ進むのです。はい、肋骨のあたりを触ってみて。穴がどこにあるか見てみろ。十分な量を確保しろ。近い。閉じるのに十分な筋膜があって、肋骨のすぐそばにいないようにしてください。少しすくい上げてる。ただ確認したいだけなんだ...ちょっとだけ上がってきてもいいよ。はい、すぐそばにいます。大丈夫です。ハサミ持ってる?その二つの間に割り込んで。見たか?いいえ。いいえ。いいえ。いいえ。いいえ。いいえ。ああ、これ。はい。それは良くなかっただろう。だから、その間にあるプラスチックを全部取り出せるんだ。少しだけ。ほんの少しだけ。下には入りたくないですよね?だってもう一本のチューブがあるからです。はい。大丈夫です。それで十分だ。ここに行こう。こんなに高いところ?いや、行きたくないんだ...だってここで横断して、吻合部に降りてくるんだよね?吻合はここにある。感じます。そこにあるよ。こうすれば、ただ押し込めるだけだ。これ、まっすぐ下に落ちるの?そうだね、そしてそういう方向に進まなきゃいけない。この手術は吻合に大きな問題を起こさずにここまで来るのでしょうか?それが問題です。よし、どうぞ。いつかはやらなきゃいけない。はい、そのあたりです。あの船に気をつけろ。そこくらい?はい。そう、それをそこに押し込んでおけばいい。よし、それでいい。それをしっかり持ってて。いつ言うか教えてやる...よし、通せるか試してみろ。うわっ。うわっ。うわっ。うわっ。ほんの少しだけ引っ込め。大丈夫です。それを持ってて。よし、どうぞ。もう一度押して。大丈夫です。完ぺきですね。完璧だ。そのまま頑張ってください。それを中に入れろ。風船が胃を越えたら教えて。あそこにハブがある。もうすぐだ。そう、とにかく入れてください。中にある。そうですか。よし、風船を満たして。いいね。どれくらいの金額なの?10人全員。動かさないように気をつけて。どこが爆発しているか感じてみてください。君はやってる。大丈夫だよ。よし。どう見える?それが限界です。はい、見た目は良いです。その間に何もないの?いいえ。ちょっと卵質が入ってるよ。はい。はい、車を引っ張ったときにそのまま残ることはありません。はい。どうしてそうですか。はい、本当に満杯です。大丈夫です。よし。大丈夫です。それらは何か取り付けますか?はい、時々そうなります。実際、かなり快適にフィットしているように見えます。はい、少しきついですが、大丈夫だと思います。できれば...はい、まだ胃の感覚があります。でも、これ以上は良いものではないと思います。右。はい。いいえ。排水口?そうは思わないけど、君はどう思う?排水口を設置する利点は何ですか?唯一の利点は、漏れがあったかどうかが分かり、それが制御された漏れになることだと思います。大丈夫です。でももし漏れがあれば、その後で排水することもできます。それ、ちょっと押し込めよ、いいね。大丈夫です。

第9章

コッチャーを2つ。いいえ、私はコーッハーズが好きではありません。知らないの?いいえ。大きなPDSをもらえますか?ループなし、はい。スモール・リッチ。それは彼女の剣骨なので、必ず知っておいてください。そうですね、だから服用しないでください。ここへ来てきて下さい。それは剣突骨です。だからここに来るんだな。いいえ。いいえ。いいえ。埋めてはいけない。前が見えますか?ここへ行け。はい。刀骨の中には何が入っているのですか?そして大きな一口をもらえます。ただ、彼女の頭骨は取らないようにしてね、わかった?それは痛いよ。痛みの問題だよね?はい。排水口は残す予定はありますか?いや、昔はそうだった。インターンだった頃の肝胆道勤務を覚えています。ウィップル患者は、排出されるドレーンの回数だけでわかります。はい、以前は入っていましたが、すぐに入ってしまい、逆に漏れのリスクが高まるかもしれません。はい、排水管は何よりも伝播する可能性が高いと感じています。はい。もし漏れがあったとしても、吸っているから悪化する。そっかそっか。ああ、そうですか?それは考えたことがありませんでした。ここで何をしているのか見せてもらえますか?ほら、こっち側よりもあっち側の方が筋膜が多いですよね?この縫合糸がどれだけ近いか見てください。だから、こうやってやるたびに問題を作り出し、悪化させてしまうのです。だからまっすぐ横切るようにしてください。すみません。いいえ、大丈夫です。ほら、それはまっすぐ右に向かってる。ほら、最初はまっすぐ横にあったのに、ああいう風に横たわるはずで、隙間がもっと大きくなってしまうんだ。なるほど、今は逆にするけど、君の側にはまだ筋膜がたくさん残っている。はい。はい。さあ行こう。大丈夫です。ありがとう、私が口述します。ありがとうございます。ありがとう、よくやった。