Procedura di Whipple per il carcinoma del pancreas

CAPITOLO 1

Quindi vai in alto. Fermati un attimo. Vediamo se - cosa possiamo fare. Facciamo la fascia. Anche adesso, le persone fanno così tante cose laparoscopiche che i residenti, quando escono dalla formazione, in certi casi, non sanno come fare alcune cose apertamente. Devi usare anche la mano sinistra, sì. È un po' più difficile, lo so. Va bene. Vai qui perché il falciform dovrebbe essere proprio lì. Quindi la superficie peritoneale, il resto della superficie peritoneale. Ok, ora avvicinatevi un po'. Apri di più le forbici. Ecco. Va bene. Va bene, non credo che dobbiamo rimuovere altro di quello. Tutto questo è omentum. È solo per la ritrattazione. Ok, porta l'omentum. Ecco, esatto. Voglio solo togliere questo omento. Ecco, fai tutto. È un falco sulla parete addominale. Sono cose preperitoneali, fidati. Ho commesso quell'errore più volte. Vedi, è tutto qui che vado. Attraversa proprio questo. Sì, è l'aereo sbagliato. Vedi come va così? Sì. Voglio dire, non sembra proprio... No. È solo perché l'ho fatto. E questo è bloccato in un - proprio qui. Quindi trova questo problema. Mettiamolo giù con il tuo Metz. Guarda il loop sotto di me. Ok. Quindi guardo sempre in questo punto. Stai cercando nodi? No, sto cercando lo spazio retroperitoneale. Perché qui è dove il tumore si eroderà, è proprio qui molte volte. E sembra a posto. Bene, quindi il pancreas passa proprio qui e il tumore può effettivamente essere eroso qui, e questo a volte ci escluderà. Vedi, ecco le SMA proprio lì. Questo ci impedirà di togliere il tumore. Il tumore è proprio qui, giusto? Sì, ma di solito molte volte si vedono queste fossette dove si vede il tumore che si erose. Allora il gatto è già fuori e non potrai rimuoverlo. È uno dei posti in cui ti sentirai. Allora, va bene, facciamo entrare il bookmaker. Va bene, stringi tutto fino all'inizio. Vediamo, dov'è il tuo falciforme? Aspetta. Ok, togliamo tutto questo grasso. Lo faccio perché queste cose mi intralciano. Oh, perché questo intralcia? Sì, il grasso. A volte è utile averla, ma molte volte si mette solo in mezzo. Gestiscilo. Sì. Va bene. E abbassa ancora un po' questo. Va bene, quindi non strappiamo il fegato. Che cos'è? Appendice. Appendice, giusto? Colon. Flessione epatica. Cos'è sotto la flessione epatica? Il colon è la flessione epatica. Quindi la flessione epatica. Il colon. Ok, quindi il duodeno. Giusto, devi essere proprio sul duodeno qui. A destra? Vuoi solo restare - ecco fatto. Va bene. Facciamo da questa parte. Vedi il duodeno? Sì. Parte da qui e passa proprio da qui. Sì, sollevalo. Sollevalo di più, giusto, perché passerai dritto attraverso. Avvicinati a me. Più vicino qui? Sì. Attraverserai il cava se non lo sollevi. Quindi ora stiamo Kocherizzando il duodeno. È una struttura retroperitoneale. Giusto, togliamo quegli accessori. Attento. Attento. Vedi i vasi sul cava che passano proprio lì? Stai solo attento. Non facciamo il caso di quel colpo. Scusa. Quante volte, quando si cerca di fare questo caso su un caso di cancro, si blocca davvero questa situazione? Molte volte. Quindi non ti limiti a mettere la mano dentro? Sì, puoi. Si può. A volte è semplicemente più bloccato di altre. Se è una massa di processo non cinato. Se è un... Va bene. Buono.

CAPITOLO 2

Ok. Siamo già arrivati lungo l'aorta. Vedi. Senti. Già? Lo senti? Wow. Quello è un nodo periaortico. Vedi? Questa lì. È il peri. Quindi senti. Questa è l'aorta. Vena cava lì, sì. È solo una bella piccola sulla sua aorta, giusto. Si siedono proprio uno accanto all'altro. Quindi sono sotto il duodeno, sotto un sacco di cose. Quindi sto cercando di capire dove si trova la SMA. Quindi usi la SMA come punto di riferimento a sinistra della SMA? Beh, sto cercando di trovare la SMA perché se sento un tumore che la circonda, so che non è resecabile. Quindi questo è uno di quei momenti in cui puoi sentire, ma io non lo sento molto bene. Quindi la sento molto da queste parti. Quella è la SMA proprio lì? Sì, quindi metti la mano sotto. Continueremo a mobilitarci. Sarà un po' più lontano di quanto pensi. E lo sentirai anteriormente. Sì, è proprio quello che sto cercando di sentire. Forse dovresti anche avvicinarti di più a me. Perché arriva così. La SMA si manifesta in un certo senso. Avvicinati un po'. No, no, avvicinati un po'. Sì, voglio prendere alcune di queste cose. Sì, sono tutte questioni sui linfonodi. Ok, bene. Così che sappiamo è resecabile. E se mettessi la mano lì tra la vena porta e la testa? Oh, lo faremo. Lo faremo. Quindi questa è la prima cosa, giusto. Quindi mobilitiamo questa situazione. Il duodeno è qui adesso, giusto. Quindi stiamo solo togliendo questo omento per trovare quella roba lì, ma facciamo un po' di più. Più in alto. Un po' più in alto. Più in alto? Sì. Sì, proprio lì. Proprio lì. Vai verso di te lungo quella linea. Continua, dobbiamo entrare in quello spazio. E verso di te. Probabilmente sono colici medi. Anche questa è una colica media. Sì, penso di sì. Apriamo qui. Rallenta. Ok. Quindi queste sono aderenze nello stomaco lungo il mesenterio del colon. Buono. Facciamo perdere questa cosa che sanguina. Probabilmente è l'altro lato di quel recipiente. Ok. La LigaSure. Sì. Prendi questo piccolo ponte qui. Ok. Quello è Pylorus. Siamo laggiù. Quindi mi concentrerò su lì. Ci sono molti modi per entrare nel trovare i colici intermedi. Quindi questa è solo una di queste. Vai proprio sul mio dito. C'è una nave lì. Sto cercando di tenerti non troppo vicino lassù. Tienimolo su un attimo. Sì, probabilmente è gastroepiploico. Che pancreas. Vieni un po' di più con la tua LigaSure. Va bene. Stai cercando solo colici intermedi adesso? Sì, sarà qui dentro. Ti fermi un po' e cerchi il tendone? Sì, se non lo capisci, puoi guardare da questo lato. Quello che faccio di solito è, vedi quel recipiente lì? Quindi seguirei quello. Hai un Metz al secondo per me? Lascia che ti mostri, quelli lunghi? Sì, guardami come ci entro. Sì. Sì, tieni quello. Va bene, fammi vedere una cosa. Fammi vedere dov'è il pancreas. Quindi proprio sul bordo del pancreas. È proprio lì, giusto? Sì, è molto vicino. Fammi vedere il Bovie un attimo. Ora si sente il pancreas e vedo grandi vasi qui, ma non riesco ad arrivarci. Quindi il pancreas è più o meno qui, giusto? Sì. Riesci a sentirne il bordo? Sì, penso di sì. Anche io sento questa cosa. Sì, quindi il vantaggio c'è. In realtà qui si abbassa un po'. Qui sotto, giusto? Sì. Continua, cambia - sì, non è come un... Bovie questa roba. C'è un grande nodo lì. Quasi ne avevo uno. Sì. Hai un modello malleabile del Bookwalter? Questo è il mesenterio del colon trasverso che scende. Abbiamo seguito questo e abbiamo trovato questo vaso qui, quindi siamo andati dall'altro lato e abbiamo trovato questo vaso qui. Quindi questa è la vena mesenterica superiore lì. Quindi dovremmo riuscire a restare davanti fino alla vena porta. Non dovrebbero esserci rami perché la maggior parte dei rami si stacca di lato. È qui dentro? Sì. Vedi? Sì, lì è sempre importante. Potrebbe essere positivo perché sembra un po' strano, ma è sempre un grosso linfonodo proprio lì lungo l'arteria epatica. Ma di solito è lì che la vena porta si inserisce sotto. E questo è il suo pancreas.

CAPITOLO 3

Quindi non vuoi andare nel fegato, giusto. Vuoi solo toglierti questo peritoneo. Quindi se entri così, entrerai direttamente nel fegato, cosa che ho fatto anch'io, capisci? Vuoi solo entrare nel peritoneo, proprio come fai di solito. E poi sbucciarla? Sì. Vedi come va così, così? Non devi entrare in questo. Devi solo superare quel primo strato del peritoneo e poi dovresti andare tutto bene. No, lo stai ancora facendo. Vai proprio qui. Ecco qua, vedi? Sì, perché quello è il bordo proprio lì. A destra. Stai lontano - vedi, è tutto fegato capsula che viene strappato. Proprio qui. No, intendo che va bene se passa da questa parte. Ora, una tendenza in questi è voler continuare a viaggiare in questo modo. È così che si finisce nei guai. Quindi aiuta marciare fino in fondo. Sì, alla fine torni su e gira. È qui sopra. Continua ad andare avanti. No, penso sia proprio qui. Penso che sarebbe un po' più vicino qui. A destra. Ok. Ok. Attento qui. Prendi subito il peritoneo. Quindi tutto questo dovrebbe poter essere scomparso. Vedi, perché questo è il condotto lì. È proprio lì sotto. Sì. Capisco. Abbassati. Sì. Ti capita mai di prendere prima l'arteria prima di iniziare a farlo? Beh, questo, prenderemo comunque l'arteria. No, lo so. Prima andiamo - poi rimuoveremo il dotto cistico fino al dotto biliare. No, credo che la mia domanda sia: si prende mai l'arteria prima di iniziare a togliere la cistifellea, l'arteria cistica? Oh, dipende. Dobbiamo far scendere questo peritoneo. Io lo porterei solo un po' più in basso. Solo il peritoneo. Ok, perché penso che quello sia il condotto lì, giusto, quindi devi togliere tutto. E il clip, per favore. Apri quello.

CAPITOLO 4

Questo è l'omento minore che stiamo incidendo, giusto, così possiamo entrare nel... Prendi quel piccolo sanguinatore. Continua a venire un po' da questa parte. Così puoi vedere tutto in questo modo. Bene, ora tutto questo è passato attraverso l'omentum minore. Sto tirando giù la pancia, quindi per questo possiamo vedere tutto. Perché è lì che si trova il pancreas. C'è anche questo. Quindi sono coinvolto in tutto questo. Così... Questo è tutto... È qui dentro. Ok. Puoi prenderti tutto questo. Hai dei DeBakey? Quindi quello che voglio che tu faccia è solo che tu superi tutto questo peritoneo. Solo per segnare il punto? Sta bene? Sì. La sua pressione è un po' più alta. C'è un dotto biliare lì, quindi passa attraverso quella roba. Sì, sono tutte linfomatiche che vogliamo portare qui. Quindi resta lassù, sì. Ok. Aspetta. Tutto questo andrà via. Ci saranno piccoli recipienti e tutto il resto. Ok. Ecco l'arteria. Prima o poi vorremo portarla con noi, quindi probabilmente la porteremo via. Forse il nodo laggiù, giusto? Il nodo. Quindi torneremo. Vai pure, potrebbe sanguinare. Passa di qui, così. Ecco. Wow. Wow. Wow. L'arteria epatica si trova sotto qui, quindi fai attenzione. Fammi vedere. Buono. Buono. Buono. Va bene, così va un po' meglio. Quindi quello che vogliamo fare è salire da quella parte. Schnidt. Dove vedi il dotto biliare? Il dotto biliare è qui. A destra. Non so se il limite sia lì. Potrebbe non esserlo. Beh, non ne sono sicuro. Giusto, ma è per questo che continuerei a togliere questo peritoneo. Continua a inventarla. Solo un po' di più. Ok, bene. Ok, questa è l'arteria qui, che dobbiamo pulire un po' perché dobbiamo poter vedere il gastroduodale. Cos'è? Tocca il problema. Va bene. Da qui è andata via da quella parte. Quella è la porta epatis. L'arteria epatica destra va anteriore, mediale, laterale o posteriore ai dotti biliari comuni, o meglio al dotto epatico. Proprio qui? Si divide. Si divide. E poi il condotto comune fa così. Va oltre. Ok. È la maggior parte delle volte, ma si può avere un'anatomia aberrante, ed è per questo che sento sempre sotto. Cosa provo quando sento sotto? Un battito. Sai perché sto cercando il polso posteriore alla porta? Per sostituire il... A destra. Sì. Bene, ecco il punto di incrocio. Quindi di solito è lì che vuoi portarla, è da qualche parte lì. Aspetta. Quindi - voglio solo vedere il giunto. Quindi l'incrocio è proprio qui? Da qualche parte lì dentro, sì. Non si vede esattamente, ma sto cercando di farlo il meglio possibile. Togliti un po' di più anche di questo. Sì, c'è un recipiente lì dentro. Continua. Ok, allora dove portiamo questo? Va bene, quindi questo scende qui così. E questo qui? Sì, dobbiamo stare attenti da questo lato. Giusto, devi stare attento da quel lato perché non sai dove la vena porta potrebbe essere più laterale di quanto pensi e cose del genere. Questo è sempre il problema più grande, ecco perché tengo sempre la mano qui dietro. Mi sento e voglio vedere dove mi porterà questa situazione. Resta più in alto. Più in alto. Vediamo se riusciamo a far cadere tutto questo con questo. Quindi questo è il bordo inferiore. Il bordo inferiore del condotto? Sì. Proprio qui. Sì. A destra. Credo di sì. Può Bovie quello che hai. Ok. Pronti a vedere cosa stiamo guardando? Questa è la nostra arteria qui. Quello è il nostro dotto biliare, che è enorme a causa dell'ostruzione. Questo è il dotto cistico che entra nel dotto biliare qui. Questi sono questi linfonodi su cui stiamo lavorando qui dietro, stiamo tirando fuori con il nostro campione. Bene, stiamo per traseccare - stiamo per trasettare. Giusto, e poi vederlo sotto. Il dotto biliare, vederlo sotto e poi potremmo seguirlo. Potremmo trovarlo anche qui. Ma non siamo ancora arrivati a quel punto. Appiccicoso. È normale? Solo per via dell'infiammazione dello stent e tutto il resto. È un grande condotto. Molto grande. Vai dritto. Continua ad andare avanti. Va bene. Aspetta. Ok. Ok, bene. Buono. E da questa parte. Si sente lo stent lì dentro. Fino a qui. Qui? Sì. Ok, basta. Puoi mettere un punto, mettere un Prolene su ciascun lato adesso? Uno qui e uno qui. Su e giù? Sì. Stiamo solo taggando, sì. Non devi nemmeno legarlo. Forbice per l'emosato? Continua ad andare avanti. Vai in profondità, ma stai attento perché non sappiamo ancora dov'è la vena porta. Solo un po' di più. Ok, bene. Probabilmente sarà lontano e più mediale di dove siamo noi. Preferirei di no... A destra. E da questo lato. Continua. Usare il coag, giusto? Sì. Ok. Ok, vedi lo stent proprio lì dentro? Continua ad andare avanti. E poi proprio qui. Non so quanto siamo arrivati. Solo dal mio punto di vista. Proprio qui? Sì. Perché non sono ancora dall'altra parte. Ok, bene. C'è la vena portale proprio lì. Riesci a vederlo? Sì. Siamo al limite? Sì. Proprio lì. Continua. Ora? Sì, solo non toccarmi. Sì. Wow, vedi la vena vero? Sì, lo vedo. Ok. Ok. Quindi stiamo rimuovendo tutti i linfonodi dalla vena porta, lateralmente e posteriormente lì. Ok, ecco un dotto biliare. Bene, questi sono tutti questi linfonodi che ci sono. Questo è il dotto biliare. Ecco la nostra arteria. Stiamo arrivando cercando solo di trovare l'arteria gastroduodenale. E una volta trovato questo, lo legheremo e dovremmo guardare proprio sopra la vena porta. E di solito a volte ci sono due rami che escono da questa cosa. Oh davvero? Sì. Sembra che ci sia qualcosa lì. Sì, non credo ci sia nulla in questo. Questo dovrebbe poter essere rimosso. Questa è l'arteria epatica qui. Questo è il dotto biliare che abbiamo già intersectato. E probabilmente questa è l'arteria gastroduodenale proprio qui. C'è quella che si stacca, la testeremo, ma poi c'è questa vena aberrante che è qui. Sei sul plesso solare in questo momento? Cioè, con la celiachia? No. No. No. No. Quello è qui. Quindi l'epatica si stacca da quello. Quindi questo è solo un ramo che ne deriva. Ma la vena portale, questa si trova proprio sotto. Dobbiamo toglierci tutto questo. Preso. E tutto questo altro tessuto è composto da linfonodi che stiamo rimuovendo, che dobbiamo rimuovere. Buono. Va bene, quindi devi pinzare questo perché vogliamo assicurarci di non avere una vera arteria epatica. Quindi la stringi per assicurarti che tu stia bene. Quindi questo causa sempre un infortunio, il che mi rende sempre un po' nervoso. Dovresti prendere un anello di vaso, davvero. Wow, è davvero semplice, ma è un'idea davvero interessante. Lo so. Tocca e assicurati che ci sia ancora un polso. Sì, c'è ancora un battito. Va bene. Puoi tenere lo strumento per me? Hai capito? Sì, ho capito. Ok. Quello è vicino allo stomaco. Sì, solo per fare qualcosa, fare qualche progresso.

CAPITOLO 5

Allora dov'è il nostro piloro? Ecco. Sì. Non devi nemmeno prendere tutto in un colpo solo. Prendi meno. Prendi meno, sì. Quello è il pilore. Quindi ci sono due modi per farlo. Puoi fare una conservazione pilorica o meno. Alcune persone tolgono anche tutto il cerco. Io non lo faccio. Puoi anche potenzialmente collegare il pancreas allo stomaco durante la ricostruzione. Occasionalmente, alcune persone lo fanno. Quindi da questo lato, dov'è di nuovo quel pilore? Perché sono stato ingannato prima di lì. Voglio dire, quello è il portale, vero, la vena portale? Beh, è tutto difficile, a meno che non sia pancreas sopra. Tutto questo è pancreas e si sdraia sopra. È un po' sottile. Posso passare un Metz attraverso quello. Sì. Ripeti quello. Un Metz, per favore? Vedi, la vena del portale è proprio sotto questo. Taglia e basta. Metz. Questo è il piloro. Sì, il pilore è proprio qui, giusto? Sì. Ok, potrei aver bisogno di ricaricare. Intendi gli studi sui nostri pazienti? Sì. Vai un po' dalla tua parte. Sì. Sì. E per farci sapere cosa succedeva lì durante la giornata, perché saremmo qui per un bel po'.

CAPITOLO 6

Quindi stiamo per venire... Quindi sei tipo 10 o 15 oltre i legamenti. È questo che stai cercando di fare? Sì, beh, togliamola un po' prima di dividerla. Quindi sai dove trovare i legamenti o Treitz? Come trovarla? -Sì. Sai dove trovarlo? Trova solo il... Sì, potresti farlo. Alza il colon trasverso. Ed è l'unico anello intestinale che si capovolgerà. Flipping. È proprio qui. Quindi vuoi prenderne un po' prima di dividerlo? DeBakey. Va bene, dividiamolo. È dritto? Proprio sulla parete intestinale. Così non ci imbattiamo in nulla di importante. Prendine un altro. Un'altra dovrebbe bastare. Ok. Buono. Tieni quella mano. Come sta? Buono. Grazie. Vedi l'anello intestinale? Ok. Questo è tutto il materiale del mesenterio, quindi questo sanguinerà. Se ci allontaniamo troppo da questo, ti imbatti nel... Troppo lontano dall'intestino stesso? Sì, ci imbatteremo nell'IMV. Collega i puntini. Questo è il peritoneo. Buono. Mettiti la tua LigaSure su quella roba, oppure puoi prenderla dalla nostra parte. Solo il peritoneo. Ok, non andare più a fondo. Prendi quella roba. Buono. Ora scendi qui. Ok, bene. Forse è pancreas. Dai, prendi subito la tua LigaSure. Resta proprio sull'intestino. Vedi, io l'avrei girata dall'altra parte, giusto? Pensavo perché si abbina con... Ok, facciamo questo. Bovie quella roba. Attento a non strapparsi lì. Proprio qui, ok, perché lì sanguinerà, ok. Buono. Ancora un po' di qua. Va bene, perfetto. Torniamo qui. Cos'è questo che state mobilitando adesso? Quindi questo è il duodeno. Lo abbiamo preso dal legamento di Treitz e lo stiamo spostando dal legamento di Treitz sotto i vasi mesenterici superiori e portandolo dall'altro lato. Potrebbe sanguinare. Un po' di quello. Sì. Va bene. Ok. Vai avanti e prendi il tuo LigaSure su quella roba. Penso che ci lavorerò prima. Sì, penso che sia quello che ho suggerito. Avvicinati se puoi, sì. Sì, sì, proprio lì. Ok. Questo puoi farlo Bovie. Davvero pensi? Sì, penso di sì. È quella la nave lì? Solo un po' di questo. Bello. Va bene, ora dovremmo riuscire a farlo oscillare tutto sotto. Va bene, vedi se riesci a farlo passare. Probabilmente abbiamo fatto un po' troppo. Non dovevamo fare molto da questa parte. La distanza è - quindi stai solo cercando di farla passare, giusto? Spingi pure. Sì. Fino all'altro lato. Quindi devi sentire da questo lato, però. Vieni qui. Non sono sicuro di capire però. Va bene. Va bene. È abbastanza buono. Sì, quindi abbiamo ancora... Sì. No. No. No. Va bene. Va bene. Va bene, sì. È facile. Hai un malleabile? Sai che c'è? Che ne dici di un angolo dritto corto, sì. Quindi questo è il pancreas. Di solito è di un colore diverso ma la sua è piuttosto grassa. Quindi divideremo questo in un secondo e sotto c'è la vena super mesenterica e qui c'è la vena porta. Quindi sotto di esso, tutto. Capito. Wow, guarda lì. Quindi divideremo tutto e poi si aprirà tutto e toglieremo il processo di pancreas e uncinazione, e quello sarà il nostro campione.

CAPITOLO 7

Abbiamo diviso il dotto intestinale. Abbiamo diviso lo stomaco. Abbiamo diviso l'intestino tenue. Quindi tutto ciò che ci resta è il pancreas. A questo punto puoi ancora tornare indietro. Giusto, ma una volta fatto questo, devi fare tutto. Sì. Quindi prendi un bel pezzo qui, tutto questo. Tutto, anche il condotto. Proprio giù. Sì. Un grande morso. Puoi legarlo. Legalo perché c'è anche un recipiente lì dentro. Quindi dobbiamo prenderla dall'altra parte? Sì, la maggior parte delle volte. Attento, si strapperà quindi non vuoi farlo troppo forte. Sì, quindi quella sarà un po' più difficile, giusto? Corretto. Perché hai tutta quella roba lì. Sì, perché non riesco a vedere cosa è chiaro. Hai uno Schnidt? Un altro Schnidt? Sì, lo prendiamo. Quindi prenderai tutta questa roba qui. Capisci cosa intendo? Sì. Ok, quindi solo quelle cose. Sì, prendi tutto questo e vieni fuori, ma non vuoi mettere la vena sotto. Bovie. Lo svuoto e poi lo prende con forza? No, prendilo e basta. O hai fatto il Bovie a tutto? Quando arrivi al condotto, noi... Vai pure. Tutta questa roba scorre come un lavandino, quindi devi andare dritto per tutto il percorso. Continua. Senti quello. Basta fare un Bovie. Se questo sanguina come un lavandino. Sì. Continua ad andare avanti. Ok. Non lasciarlo così perché non so dove sia il condotto adesso. Sì, non ne ho idea. Ecco, tieni questo. Quindi tutto questo deve sparire. Posso fare LigaSure? Sì. Aspetta, restiamo un attimo... Vedi, è troppo denso per farlo... Quindi se lo fai, dovresti andare in questa direzione invece che in basso perché è troppo spesso. Se lo fai al contrario, non lo è. Ok, sì. Scusa, non pensavo ci fosse un posto libero lì. Sì, è proprio lì. Davvero? Sì, lo vedo. Vedi dove viene laggiù. Sì. Questa è la vena mesenterica superiore, vena porta. Questo è inciso nel pancreas. Ok. Ah, quindi ora sei sotto di esso. Sì. E questa vena splenica è proprio qui. Penso che sto tirando proprio lì, giusto? Sì. Sarà splenico, portale. Quindi di solito questo si riduce. In realtà, ora sembra il pancreas. Sì, quello è il pancreas. Sembra la consistenza giusta. Queste cose dobbiamo prenderle lentamente. E c'è sempre qualcosa dentro. Ok. Sì. Con la LigaSure? Di solito faccio come prima di strapparlo. Stai vicino a te. Quindi, vedi, non c'è molto. Ogni tanto si riceve qualcosa. E l'edema aiuta davvero. Oh sì. Va bene. Quindi parte del problema con questa roba qui sotto è... Dove si trova l'uncinato. Non è forse questo qui sotto? No. No. Tutto questo è questione retroperitoneale. Continua. Sì. Non andare troppo in profondità. Vedi, cerca di non andare troppo a fondo perché è più superficiale. Sì. Sì. Attento. Oh no. No, va tutto bene. Taglia e basta. Non c'è niente in questo, giusto? Quindi non devi... Ok. Sto cercando di togliere la parte retroperitoneale perché è lì che si trovano tutti i linfonodi. Ok. Va bene. Solo Bovie lì. E metteremo questi ramettini qui dentro. Questi grandi e vecchi lfatici. Vediamo a che punto siamo da questa parte. Va bene, quindi non abbiamo ancora diviso tutto. Quasi, ma non del tutto. Potrebbe esserci qualcosa in questo. Vuoi fare LigaSicure? No, solo Bovie lentamente perché penso che qualunque cosa sia, potrebbe essere sotto. Eccolo. Che puoi fare con LigaSure. Sarà difficile perché sarà fragile, quindi cerca di non strapparlo. Vai dritto sopra e stai lontano dalla vena. Vedi la vena? Sì, la vena è proprio lì. Sì, smettila di più. Smettila di più. Sì. Forse dovremo farlo con un Bovie adesso. Sì. Tagliando quello, giusto. Dovremmo spegnere adesso? Sto cercando di capire dove sia l'arteria. Abbiamo un po' di lavoro in alto. Di qua, abbiamo quasi finito. Va bene, allora io... Va bene. Sì. Stai lontano dalla vena. Vedi la vena? Sì. Ok, voglio solo esserne sicuro. Ok, ecco la vena qui. Continua a farlo girare. Potrebbe essere un ramo qui. Lo rotoli un po'? Sì, si tira. Non rischi di strappare le cose facendo così? Beh, sì. Sai che non dovrò. Devi cercare di non farlo. Ok. Vedi, qui c'è un ramo di qualcosa. Un po' di Bovie lì. Ok. Bovie? Vediamo. Quindi, sto evitando queste cose nel caso siano un ramo. Ho un - piccolo di... Intendi stare lontano dalla vena? La vena. Sì, sì. Stai restando più vicino al lato del campione. Sì. Quindi, nel caso dovessi avere problemi, ho qualcosa a cui aggrapparmi. Vediamo se riusciamo a vedere qualcosa. Vedi questa roba qui? Sì, non è chiaro. Sì, non è quella la vena, giusto? No. Basta passare in rassegna il campione? Sì. Questo, qui? Da lì a lì andrò avanti, ma è lì che si trova la vena. A destra. Quindi queste cose qui. Prendo solo questo qui. Sì. Ok. Aspetta. Forse sarà una filiale. Vedi, se fosse un'altra nave, la tirerei un po' di lato. Beh, puoi farlo. Sì? Comunque non prenderei piccoli bocconi con essa. No, puoi prendere un morso grosso come qualsiasi vena grande. Sì. Sì. Bovie questo. Allora, dove vai? Sto correndo da qui a qui. Sì. Ok. Bovie. L'altra parte sanguinerà. L'altra parte? Il mio lato. Sì. È questo il tuo modo di incoraggiarci a fare successo... No. O semplicemente perché non c'è abbastanza spazio? Sì, non c'è abbastanza spazio. Avremmo potuto pareggiare se... Non funzionerà, te lo dico subito. Vedi? Va bene. Continua. Prendi il tuo LigaSure. La grande LigaSure? In realtà, mi dispiace il piccolo. Quindi ci penso io. Continua. Sì, prendilo proprio lì. Ok. Buono. Sì, proprio lì. Buono. Perfetto, ok. Non ha fatto nulla, si è strappato. Ok. Ok. Quindi voglio arrivare fino a dove si trova l'arteria. Quindi ora siamo abbastanza vicini. Ok. Prendi il tuo LigaSure. Imbattiti in queste cose. È proprio sull'arteria qui. E il dito è addosso? Questa è arteria qui. Già un po' oltre il limite. Puoi andare così. Sì, proprio lì. Prendilo. Sì. Sì, prendilo. Benissimo. Grazie. Voglio solo portare tutto direttamente all'arteria, cosa che stiamo facendo. Prendi il tuo LigaSure. Prendi quello grande. Ok. No. No. No. Più in basso. Più in basso? Sì. Sì, proprio lì. Hai fatto fuori la vena, giusto? Fermati. Wow. Wow. Wow. Ok. Continua. Posso andare con il tuo dito, fino a quel punto? Sì, possiamo salire un po' più in alto. Sì, sopra. Sì. Voglio prendere tutto. Sì, proprio lì. Sì, prendilo. Ho le arterie in mano. Questa è l'arteria. È lassù. Giusto, questa è arteria. Sì. Va bene. Quindi vogliamo restare. Sì, proprio lì. Sì, prendilo. Va bene, duodeno. Dotti biliari. Ctifellea. Stomaco. Pancreas. Va bene, puoi fare un punto Brian? Esatto, portaci tutti qui su. Ecco, metti un punto. Vedi quel buco? Sì. Quello è il dotto pancreatico. Metti un punto lì. E dì loro che - quindi se riusciamo a ottenere un margine del dotto pancreatico, sarebbe fantastico. Continua.

CAPITOLO 8

Quindi puoi vedere, questa è la vena qui. Sì. E questa è l'arteria. Qui c'è un grande polso. Quindi proprio sopra e effettivamente sotto. Ecco il condotto. Sì. Bella e grande. Questo è lo stent pancreatico? Questo è uno stent che usano per gli occhi. È abbastanza buono. Davvero? Sì, in realtà è fantastico. C'è la vena splenica proprio lì e qui c'è un ramo, giusto. Quindi andrai dal pancreas al serosa, praticamente. Pancreas al - sì. Quindi ne farai un paio e poi li legherai o li stringerai un po' stretti... Hai mai immerso il pancreas? Ho. Posso avere un emostato? Devi stare attento perché il pancreas si strapperà. Allora dov'è il mio condotto? Proprio lì. Proprio qui, giusto? Quindi stai solo passando attraverso il pancreas e qualunque capsula ci sia? Sì, voglio andare da questa parte. Perché non voglio a) prendere il condotto. A destra. E B... Ecco fatto. Quello è il tuo recipiente. Perfetto. Quindi lo faccio come se lo stessi seppellendo. Sì. E adesso sto facendo una parete posteriore per il dotto pancreatico. Non sto nemmeno facendo il condotto in sé. Sto solo facendo pancreas con serosa intestinale. Ok, ora se fai un'anastomosi a due strati. Hai messo quattro sulla parete di fondo, giusto? Sì, di solito ne metto quattro, ma... Quindi, quando stai effettivamente facendo la parte dell'anastomosi dello strato interno, è allora che userai i tuoi loop? Sì. Ok. Voglio dire, ora li sto usando un po' solo perché voglio vedere dove si trova effettivamente il dotto pancreatico. Capito. Assicurati solo che siano in ordine. Sì, è proprio quella. È quella. Quello è quello e quello, giusto? Sì. Quindi sembra che - alziamo un po' su questi. Avvicina quei due e io tiro su questi. Questo è venuto via. Funziona bene. Sembra piuttosto buono. Bello. Va bene. Hai dei DeBakey? Voi mettete stent a queste anastomosi? Sì, lo farò. Proprio lì, vedete il dotto pancreatico? Sì, è proprio quello su cui hai i pickup adesso, giusto? No. No, proprio lì dentro. Proprio lì. Eric sì. Proprio lì dentro? Proprio lì. Proprio dove sta andando quel pickup. Lo vedi? Sì, lo capiamo. Ok. Qui? Sì, da qualche parte proprio qui. Schnidt. Sei dentro. Va bene. Sì, lo faccio solo per sicurezza. Ci cuci davvero? Sì. Il ragazzo con cui mi alleno mette effettivamente un chromic sopra, tutto intorno, così sa di averlo. Allora leghiamoli. Ok. Quindi lega questo. Fallo delicatamente così non si strappa. Va bene, lascia quello lì. Tieni questo vicino all'intestino. Se riesci a tenerlo così per me. In questo modo, non si sta strappando via. Forbici. Io faccio l'altra dentro e poi tu fai l'ultima fuori, ok? Cucito bene. Ok. Sì. Tira leggermente verso di te. Sì. Sì, tutti - ci sistemeremo - questi devono andare qui adesso. Ok. Quindi sono fuori dai piedi. Quindi tra poco inizierò a usare i miei loop. Sembra a posto. Sembra piuttosto buono. Posso avere un punto, che abbiamo, 5-0 o 4-0 PDS? Va bene, prendo un PDS 5-0. Beh, il tuo condotto è proprio lì. In realtà, sono finiti davvero bene. Sì, sono io che lo tiro. Oh. Ne avremo bisogno di cinque, per favore? Cercherai di mettere la sutura nel dotto, l'ago nel dotto e poi fuori invece di uscire dall'altra parte, perché così puoi rompere la mucosa, o potresti non ottenere la mucosa. Capisci cosa intendo? Entro così, il che a volte rende tutto più difficile. Questa è una di quelle ghiandole non fibrotiche, giusto? Sì. Aspirazione. Forbice hemostato. Quindi la serosa entra attraverso il condotto. Intestino tenue. Mucosa. Mucosa. Poi attraverso il condotto e poi fuori attraverso il pancreas. A destra. E dai un piccolo morso alla serosa quando esci dal pancreas? Non riuscivo a capirlo. No, non volevo. Ok. Prova a fare la parete posteriore qui. Lo farò. Così ho fatto il pancreas, la mucosa. Ora farò lo strato anteriore. Hai un 3-0 Vicryl? Grazie. Ora sto sentendo il polso, ok. Va bene, va bene. Questa è la nostra anastomosi. Benissimo. Va bene, scambiamo. Cambierai, ok. Sì. Non vuoi farlo allo stesso modo? No, faccio solo uno strato. Oh, okay. Per questo. Quindi faremo la jejunotomia e la proctectomia? Sì, e poi fai uno, due, tre, quattro, cinque, e poi facciamo anteriore. Probabilmente ne avremo bisogno almeno nove. E vuoi fare uno spessore completo? Sì. Sì. Sì. Bocconi grossi. Bocconi enormi. Devi solo stare attento perché questa arteria, scommetto che sei proprio qui dietro. Sta dividendo e entrando lì dentro. Quindi di solito non arrivo così grande. Sarà enorme, però. Lo so. Puoi quasi avere un altro buco. Sì. È proprio quello che stavo cercando di fare, in realtà. Dovrebbe essere abbastanza grande. Sto solo proteggendo il nostro pancreas adesso. Aspirazione. Perché non fai tu i dritti? Perché avrei iniziato dalla fine e poi avrei lavorato per arrivarci. Ma posso farcela. Voglio dire, è facile. Vieni qui, giusto. Un morso grosso. Più grande, ok. Buono. Non troppa mucosa, è positivo. Vuoi meno mucosa? Va bene. Sì. Più grande di così? Sì, va bene così. Va bene. Hai preso un bel morso? Non riesco a capire. Hai molta mucosa. Troppa mucosa? Sì. Ti serve solo un po', giusto, un po' di filo. Sì. Quanta serosa hai preso? Ok. Vuoi qualcosa di più? Va bene. Va bene. Un morso grande, enorme. Un morso enorme. Più di così? Sì. Va bene, molto bene. Quindi vedi la mucosa lì? Sì, la mucosa c'è. Sì, mangia un bel morso di Serosa. Ecco. Fantastico. Sì, perfetto. Perfetto. Non ci credo. Penso di aver viaggiato un po' troppo su quello - sul lato dell'intestino tenue. E aspirazione, bene. Aspirazione. Aspetta, aspetta, aspetta. Hai avuto della mucosa lì dentro? No, non credo di averlo fatto. Si sta arricciando in quell'angolo. C'è mucosa lì sotto, ma riesco davvero a vedere se la sto avvolgendo. Prendilo e vediamo. Vedi? Non lo so ancora. Avvicinati. Sì, ce l'hai, vedi? Va bene. Ne hai in abbondanza. Va bene. Lì. Dov'è? Qual è quella? Aspettare. Va bene. Penso che sia vero. Potrebbe volermi uccidere se scopre cosa non va. Quindi la domanda è: andiamo via? Retrò o...? Retrocolico? Credo di sì. Sì. C'è molto grasso da sportare. È meglio che andare anteriormente. Beh sì, è solo più un colpo diretto. E allora cosa facciamo riguardo...? Quindi, se questo si collega al condotto. Non muco. Sì, sono cose chiare. Ecco. Ora sapremo se è una perdita pancreatica da lì o qualcos'altro. Non credo che sia stato niente, ad essere onesto. Abbiamo uno stent che va per tutto il percorso. Intendo il dotto pancreatico. Quindi potremmo fare un buco qui. Quanto tempo stimeresti ancora? Forse 45 minuti. Grazie. Sì. Solo un po' di più. Ok. Va bene, allora tieni questo. Puoi tenerlo? Adesso sarà sparito. Quello che mi piace fare è, dopo aver fatto l'anastomosi, cercare di fissare lo stomaco dall'altra parte di quel mesenterio così che tutto resti sotto. Capisci cosa intendo? Quindi lo faremo posteriormente e tu metti le punte sullo stomaco? Faremo questo posteriore così. E poi mettiamo la pancia qui? Metteremo la pancia, che la facciamo perché è posteriore e vedrai. Va bene. Tieni quella posizione dove stai facendo l'enterostomia. Come stiamo andando sulla parete posteriore dello stomaco? Va bene, dove andiamo? Da che parte va? Siamo pervertiti adesso? Capisco. Va bene. Questo è prossimale. Va bene. Va bene. Quindi tienilo così. Giusto, è così che lo voglio. Dove farai la tua enterotomia? Andiamo... Beh, dobbiamo fare anti-mesenteri, quindi sarà... Sai che devi essere proprio antimesenterico? Sì. Puoi metterlo così e metterlo un po' da questo lato, giusto, perché resterà così. Oppure la metti così e la metti lì, non importa molto. Ok, ecco allora. Sì. Non importa. Fai una piccola enterotomia lì. Io andrei qualcosa del genere. Vai dritto, sì. Schnidt. Ci sei? Ora spargili. Dall'altra parte. Proprio lì sembra a posto. Proprio dove c'è quella cosa. Proprio dove c'è la vena? Proprio dove c'è quel nodulo, proprio lì. Apri tutto. Apri. Apri. Apri. Va bene. Buono. Pinzatrice. Wow. Wow. Wow. Wow. No. No. No. Sì, così. E viene spinto dentro. Ok. E siamo chiusi. No, no. Apri. Sì. Cerca di non aprire, chiudere così, capisci cosa intendo, bruscamente, ok. Piano. Sì. Va bene, così va meglio. Penso che sia piuttosto buono. Ok. Un paio di Allis e un Babcock. Non ne vedo. Qualsiasi sanguinamento. Non proprio. Come faremo così, così o così? Probabilmente uguale - perché sembra facile, ma penso che lo faremo al contrario. Non dovrebbero essere lunghe. Beh no, il cibo scende dall'altra parte, quindi penso che si possa fare così. Sì, il cibo va da quella parte. Sì. Non importa. Come vuoi fare. Che modo vuoi fare? No, fallo così. Da questa parte? Sì. Penso che sarà più difficile far entrare il TA lì. Davvero non credo sarà difficile fare l'assistente da assistente. No, penso che sarebbe più facile così. Vai proprio all'angolo. L'angolo, proprio l'angolo. Sì. Proprio lì? Va bene. Angolo. Angolo. Vai all'angolo. Babcock. Metti la serosa da quel lato, ok. Porgine uno per me. Ecco fatto. Ok. Wow. Wow. Wow. Dobbiamo alzarla più in alto. Avvicinati davvero. Avanti, chiudi. Continuate a chiudere. Sono appena sotto quella centrale. Ok. Sì, vai pure. Ok. Ok. E ora abbiamo ristretto il campo. A me piace il contrario. Eccoci, giusto. Quindi è la parete posteriore, giusto? Quindi ora lo sollevo io. Tira fuori queste due estremità. Oh, okay. Quindi, praticamente, l'anastomosi si trova appena sotto, giusto? Fanno così, giusto, e poi io attacco questo. Adesione sullo stomaco. Ecco fatto. Quindi sono su fronti opposti. Sì, quindi fissa quello lì. Attenti a quella nave. Da qui a qui. Bello. Bene, un altro in mezzo perché questo è un buco grande. Dove? Proprio qui. Sì. Allontanati dall'anastomosi. Tieni, tieni questo. Ehi. Ehi. Quindi ora state pexando un po' di roba. È giusto? Sì. Stavo solo chiudendo il difetto. Quindi state chiudendo? Beh, saremo tra circa cinque minuti. Oh, okay. Proprio dove abbiamo fatto la gastrojegiostomia. Noi l'abbiamo fatto retrocolica, così il jejuno è passato sotto e attraverso il mesenterio. Quindi sto solo chiudendo. Sì. Hai quei due? Hai un Kocher? Teniamo questo sopra. Le sue costole sono qui. Sì, è proprio sopra l'intestino. Dobbiamo andare qui. Questo bastardo verrà fin laggiù. E ti piace tirare il Kocher così da assicurarti... Sopra la fascia, sì. Quindi facciamo qualcosa, penso. Posso avere un altro Kocher? Sì, sarà proprio qui. Fammi vedere. Penso che questo sia il massimo che possiamo ottenere per noi. Hai uno Schnidt? Quindi andrai dall'altra parte, verso l'alto. Sì, quindi senti dove sono le sue costole. Guarda dov'è il buco. Assicuratevi che ne abbiamo abbastanza. È vicino. Assicuratevi che abbiamo abbastanza fascia da chiudere e non siamo proprio sulla costola. È un po' raccolto. Voglio solo essere sicuro... Puoi anche venire un po' qui. Sì, sono proprio qui. Ok. Hai delle forbici? Taglia tra questi due. Vedi? No. No. No. No. No. No. Oh, questo. Sì. Non sarebbe stato un buon motivo. Così puoi togliere tutta quella plastica che c'è tra loro. Un piccolo pezzo. Solo una striga. Non vuoi entrare sotto, giusto, perché l'altro tubo è lì. Sì. Va bene. Va bene. Andiamo qui. Fin quassù? Beh, non voglio andare... Perché qui attraverserà e poi scende nella nostra anastomosi, giusto? Beh, l'anastomosi è qui. Lo sento. È proprio lì. Così puoi semplicemente spingerlo. Andrà subito giù? Sì, e dobbiamo assicurarci che vada così. Arriverà molto oltre senza causare troppi problemi all'anastomosi? Questa è la domanda. Va bene, vai pure. Prima o poi dobbiamo farlo. Sì, da qualche parte lì. Attenti a quella nave. Più o meno? Sì. Sì, infila solo quello. Ok, va bene. Tieni quella cosa. Ti dirò io quando... Va bene, inizia a vedere se riesci a infilarla. Wow. Wow. Wow. Wow. Tira indietro solo un po'. Ok. Tieni questo. Va bene, vai pure. Spingila di nuovo. Ok. Perfetto. Perfetto. Continua ad andare avanti. Fai entrare quella cosa. Dimmi quando il palloncino è passato oltre lo stomaco. Ecco quell'hozzo. Ci siamo quasi. Sì, basta farlo entrare. È lì dentro. Davvero? Va bene, riempi il palloncino. È bello. Fino a che punto dipende da tutto? Tutti e dieci. Assicurati che non venga spostato. Senti dove sta esplodendo. Ce la stai facendo. Ok, va bene. Buono. Come ti sembra? È il meglio che si possa fare. Sì, sembra buono. Non c'è niente di mezzo su questo? No. Abbiamo un po' di omentum lì. Sì. Sì, quando arrivi, non resterà ancora, sì. Sì. Come sarebbe? Sì, si è riempito davvero bene. Va bene. Buono. Ok. Li fissate mai? Sì, a volte sì. In realtà sembra che stia abbastanza bene. Sì, è un po' stretto ma penso che vada bene. Preferirei che fosse... Sì, sento ancora lo stomaco. Penso però che sia il massimo che potrà essere. A destra. Sì. No? Scarichi? Non credo, e tu? Qual è il vantaggio di mettere uno scarico? Penso che l'unico vantaggio sia che sapremmo se c'è una perdita e allora sarebbe una perdita controllata. Ok. Ma se ha una perdita possiamo sempre svuotarla dopo. Sputa un po' di quello, mi piace. Va bene.

CAPITOLO 9

Un paio di Kocher. No, non mi piace Kocher. Non lo fai? No. Posso avere un PDS grande? Sì, senza loop. Piccoli ricchi. Quello è il suo xifoide, quindi assicurati solo di saperlo. Sì, quindi non prenderlo. Vieni qui. Quello è xifoide. Quindi verrai qui. No. No. No. Non seppellirlo. Vedi dove vuoi arrivare? Vai proprio qui. Sì. Cosa c'è dentro uno xifoide? E prendi un bel morso. Solo non prenderle lo xifoide, ok, farà male. È più una questione di dolore che altro, giusto? Sì. Lascerai degli scarichi? No, lo facevo. Ricordo solo il servizio epatobiliare quando ero tirocinante. Puoi capire i pazienti Whipple solo dal numero di drenaggi che avevano in arrivo. Sì, le mettevo ma poi iniziano all'improvviso, forse aumentano davvero il rischio di perdite. Sì, ovviamente sento che gli scarichi possono propagarsi più di ogni altra cosa. Sì. Oppure, se hai una perdita, peggiora la situazione perché la succhi. Giusto, giusto. Davvero, non ci avevo mai pensato. Posso vedere cosa hai in faccia? Vedi, abbiamo più fascia da quel lato che da quest'altro, giusto? Guarda quanto sono vicini questi punti rispetto a quelli. Quindi ogni volta che fai così, continui a creare il problema e questo lo peggiora. Quindi cerca di andare dritto. Scusa. No, va bene. Vedi, è dritto a destra. Vedi, all'inizio era proprio dritto e doveva restare così e avremmo avuto un gap più grande. Bene, ora lo inverto ma abbiamo ancora molta fascia dal tuo lato. Sì. Sì. Ecco fatto. Va bene. Grazie, decido io. Grazie. Grazie, ottimo lavoro.