Procédure de Whipple pour le carcinome du pancréas

CHAPITRE 1

Alors vous montez haut. Arrêtez-vous là une seconde. Voyons si nous - ce que nous pouvons faire. Prenons le fascia. Même à l’heure actuelle, les gens font tellement de choses par laparoscopie, que les résidents, lorsqu’ils sortent de la formation, dans certains cas, ne savent pas comment faire certaines choses ouvertes. Vous devez aussi utiliser votre main gauche, oui. C’est un peu plus difficile, je sais. Ce n’est pas grave. Allez simplement ici parce que le falciforme devrait être juste là. Donc, la surface péritonéale, le reste de la surface péritonéale. Très bien, maintenant rapprochez-vous un peu. Ouvrez davantage vos ciseaux. Et voilà. Aucun problème. D’accord, je ne pense pas qu’il faille en retirer davantage. Tout cela n’est que de l’épiploon. C’est juste pour la rétractation. D’accord, prenez l’épiploon là-bas. C’est tout, oui. Je veux juste enlever cet épiploon. Voilà, obtenez tout cela. C’est falc sur la paroi abdominale. C’est un truc prépéritonéal, croyez-moi. J’ai fait cette erreur plusieurs fois. Vous voyez, c’est là que je vais. Passez simplement à travers ça. Oui, ce n’est pas le bon avion. Vous voyez comment cela se passe comme ça ? oui. Je veux dire, ça n’a pas vraiment l’air... Non. C’est juste parce que je l’ai fait. Et c’est coincé dans un - juste ici. Alors il suffit de tomber sur ceci. Mettons-le en place avec votre Metz. Regardez la boucle en dessous de moi. D’accord. Alors je regarde toujours à cet endroit. Vous êtes à la recherche de nœuds ? Non, je recherche l’espace rétropéritonéal. Parce que c’est là que la tumeur va s’éroder, elle est à cet endroit ici souvent. Et ça a l’air bien. D’accord, donc le pancréas passe juste ici et vous pouvez en fait avoir une érosion tumorale par ici, et cela nous empêchera parfois. Vous voyez, voici les SMA juste là. Cela nous empêchera d’enlever la tumeur. La tumeur est juste ici, n’est-ce pas ? Oui, mais habituellement, vous verrez souvent cette fossette où vous verrez la tumeur s’éroder. Ensuite, le chat est déjà sorti et vous ne pourrez pas l’enlever. C’est l’un des endroits où vous vous sentirez. Alors, d’accord, faisons entrer le bookmaker. C’est bien, il suffit de le serrer jusqu’au bout. Voyons voir, où est votre falciforme ? Attendez. D’accord, enlevons tout ce gras. Je le fais parce que ce genre de choses me gêne. Oh, parce que ça gêne ? Oui, le gras. Parfois, c’est bien de l’avoir, mais souvent, cela ne fera que gêner. Manipulez-le. oui. D’accord. Et il suffit de le noter un peu plus. D’accord, pour ne pas déchirer le foie. Qu’est-ce que c est? Appendice. Annexe, n’est-ce pas ? Côlon. Flexion hépatique. Qu’est-ce que c’est sous la flexion hépatique ? Le côlon est la flexion hépatique. Donc, la flexion hépatique. Le côlon. D’accord, donc le duodénum. D’accord, vous devez être sur le duodénum ici. Droite? Vous voulez juste rester, voilà. D’accord. Venons par ici. Vous voyez le duodénum ? oui. Cela commence ici et passe par ici. Oui, soulevez ça. Soulevez-le davantage, n’est-ce pas, parce que vous allez passer à travers. Rapprochez-vous de moi. De plus près ici ? oui. Vous allez passer à travers la cava si vous ne la soulevez pas. Nous sommes donc en train de Kochériser le duodénum maintenant. Il s’agit d’une structure rétropéritonéale. D’accord, nous enlevons ces attachements. Prudent. Prudent. Vous voyez les récipients sur le cava passer juste là ? Faites juste attention. Ne nous laissons pas berner. Pardon. Combien de fois est-ce que c’est vraiment bloqué lorsque vous venez essayer de le faire dans un cas de cancer ? Un bon nombre du temps. Alors, pas seulement mettre la main dedans ? Si, tu peux. Vous pouvez. Parfois, c’est juste plus bloqué que d’autres. S’il s’agit d’une masse de processus unciné. S’il s’agit d’un... D’accord. Bon.

CHAPITRE 2

D’accord. Nous avons déjà fait tout le chemin par l’aorte. Voir. Sentir. Déjà? Ressentez-vous cela ? Pleurage. C’est un nœud périaortique. Vous voyez ça ? Celui-ci est juste là. C’est le péri. Alors faites-moi une idée. C’est l’aorte. Vena cava là, d’accord. C’est juste un beau petit sur son aorte, n’est-ce pas. Ils sont assis juste à côté l’un de l’autre. Je suis donc sous le duodénum, sous un tas de choses. J’essaie donc de trouver où se trouve la SMA. Vous utilisez donc la SMA comme point de repère à gauche de la SMA ? Eh bien, j’essaie de trouver l’AS parce que si je sens une tumeur empiéter autour d’elle, alors je sais qu’elle n’est pas résécable. C’est donc l’un de ces moments où vous pouvez ressentir, mais je ne le ressens pas vraiment très bien. Donc je le ressens bien ici. Est-ce que c’est la SMA juste là-bas ? Oui, alors mettez votre main en dessous. Nous continuerons à nous mobiliser. Ce sera un peu plus loin que vous ne le pensez. Et vous le sentirez à l’avant. Oui, c’est ce que j’essaie de ressentir. Tu devrais peut-être même venir plus vers moi. Parce que ça vient comme ça. C’est un peu de cette façon que se présente le SMA. Rapprochez-vous un peu. Non, non, rapprochez-vous un peu. Ouais, je veux obtenir un peu de ce truc. C’est tout ce qui concerne les ganglions lymphatiques, oui. D’accord, bien. Pour que nous sachions qu’il est résécable. Et si vous mettiez votre main là-bas entre la veine porte et la tête ? Oh, nous le ferons. Nous le ferons. C’est donc la première chose, n’est-ce pas. Nous nous mobilisons donc. Le duodénum est ici maintenant, n’est-ce pas. Nous enlevons donc simplement cet épiploon pour pouvoir trouver ce genre de choses là-bas, mais faisons-en un peu plus. Supérieur. Un peu plus haut. Plus haut ? oui. Oui, juste là. Juste là. Allez vers vous dans cette ligne. Continuez, nous devons entrer dans cet espace. Et vers vous. Il s’agit probablement de coliques moyennes là-bas. Il s’agit également de coliques moyennes. Oui, je pense que oui. Ouvrons-le ici. Plus lentement. D’accord. Il s’agit donc d’adhérences dans l’estomac le long du mésentère du côlon. Bon. Récupérons cette chose qui saigne. C’est probablement l’autre côté de ce navire. D’accord. La LigaBien sûr. Oui. Procurez-vous ce petit pont ici. D’accord. C’est le pylore. Nous sommes là-bas. Je vais donc me concentrer là-haut. Il y a un tas de façons d’entrer dans la recherche des coliques du milieu. Ce n’est donc que l’un d’entre eux. Allez juste sur mon doigt. Il y a un vaisseau là-bas. J’essaie de ne pas vous garder trop près là-haut. Attendez ça une seconde pour moi. Oui, c’est probablement gastroépiploïque. Un tel pancréas. Venez par ici un peu plus avec votre LigaSure. D’accord. Allez-vous simplement trouver des coliques moyennes en ce moment ? Oui, ça va être ici. Est-ce que vous vous arrêtez et cherchez la tente ? Oui, si vous ne pouvez pas le dire, vous pouvez regarder de ce côté. Ce que je fais habituellement, c’est : vous voyez ce vaisseau là-bas ? Alors je suivrais celui-là. Vous avez un Metz une seconde pour moi ? Laissez-moi vous montrer, les longs ? Ouais, regardez-moi entrer. oui. Oui, attendez. D’accord, laissez-moi voir quelque chose. Voyons où se trouve le pancréas. Donc, juste sur le bord du pancréas aussi. C’est juste là, n’est-ce pas ? Oui, c’est très proche. Permettez-moi de voir le Bovie pendant une seconde. Maintenant, vous pouvez sentir le pancréas et je vois de gros vaisseaux ici, mais je ne peux pas y arriver. Donc, le pancréas est un peu ici, n’est-ce pas ? oui. Pouvez-vous en sentir le tranchant ? Oui, je pense que oui. C’est ce que je ressens aussi. Oui, donc l’avantage est là. En fait, cela se résume un peu ici. Ici, n’est-ce pas ? oui. Ça garde, ça change - oui, ce n’est pas comme un... Bovie ce truc. Il y a un grand nœud là-bas. J’ai failli en avoir un. oui. Avez-vous une malléable du Bookwalter ? C’est le mésentère du côlon transverse qui descend. Alors nous avons suivi cela et nous avons trouvé ce récipient ici, alors nous sommes allés de l’autre côté et nous avons trouvé ce récipient ici. C’est donc la veine mésentérique supérieure là-bas. Nous devrions donc être en mesure de rester en avant jusqu’à la veine porte. Il ne devrait pas vraiment y avoir de branches car la plupart des branches se détachent sur le côté. C’est ici ? oui. Vous voyez ça ? Oui, c’est toujours grand là-bas. Cela pourrait être positif parce que cela semble un peu décalé, mais c’est toujours un gros nœud juste là le long de l’artère hépatique. Mais c’est généralement là que la veine porte entre en dessous. Et voici son pancréas.

CHAPITRE 3

Donc, vous ne voulez pas aller dans le foie, n’est-ce pas. Vous voulez juste enlever ce péritoine. Donc, si vous entrez comme ça, vous allez entrer directement dans le foie, ce que j’ai fait un peu, voyez-vous ? Vous voulez juste entrer dans le péritoine, comme vous le faites normalement. Et puis le décoller ? oui. Vous voyez comment ça se passe comme ça ? Vous n’avez pas besoin d’entrer dans ce sujet. Il vous suffit de passer à travers cette première couche du péritoine et tout devrait bien se passer. Non, vous le faites toujours. Allez ici. Voilà, vous voyez ? Oui, parce que c’est l’avantage juste là. Droite. Restez à l’écart - voyez-vous, c’est tout le foie de la capsule qui est déchiré. Juste ici. Non, je veux dire que vous êtes bien si vous venez par ici. Maintenant, une tendance avec ceux-ci est de vouloir continuer à voyager de cette façon. C’est comme ça qu’on a des ennuis. Donc, cela aide si vous marchez jusqu’en bas. Oui, finalement, vous remontez et vous tournez. C’est ici. Continuer. Non, je pense que c’est juste ici. Je pense que ce serait ici juste un petit moment. Droite. D’accord. D’accord. Attention ici. Il suffit de se procurer le péritoine maintenant. Donc, tout cela devrait pouvoir disparaître. Voyez, parce que c’est le conduit là-bas. C’est juste là-bas. oui. Je vois. Descendez. oui. Vous arrive-t-il de prendre l’artère avant de commencer à le faire ? Eh bien, nous allons prendre l’artère de toute façon. Non, je sais. Tout d’abord, nous allons y aller - puis nous allons démonter le canal cystique jusqu’au canal biliaire. Non, je suppose que ma question est la suivante : prenez-vous parfois l’artère avant de commencer à descendre la vésicule biliaire, l’artère kystique ? Oh, ça dépend. Nous devons abaisser ce péritoine. Je le prendrais juste un peu plus bas. Juste le péritoine. D’accord, parce que je pense que c’est le conduit là-bas, n’est-ce pas, donc vous devez enlever tout cela. Et le clip, s’il vous plaît. Il suffit d’ouvrir ça.

CHAPITRE 4

C’est le petit épiploon que nous incisons, n’est-ce pas, donc de cette façon nous pouvons entrer dans le... Prenez ce petit saigneur. Continuez à venir par ici un peu. Ainsi, vous pouvez tout voir de cette façon. D’accord, alors maintenant tout cela passe par le petit épiploon. Je tire l’estomac vers le bas, c’est pourquoi nous pouvons tout voir. En effet, c’est là que se trouve le pancréas, à cet endroit-là. Il y a ça. Donc je suis autour de tout ça. Ainsi... C’est tout... C’est ici. D’accord. Vous pouvez prendre tout cela. Vous avez des DeBakeys ? Donc, ce que je veux que vous fassiez, c’est que vous passiez par tout ce péritoine. Juste pour marquer ? Va-t-elle bien ? oui. Sa pression est un peu plus élevée. Il y a des voies biliaires là-bas, alors passez par là. Oui, ce sont tous des lymphatiques que nous voulons sortir ici. Alors restez là-haut, oui. D’accord. Attendez. Tout ce qui va disparaître. Il va y avoir des petits vaisseaux et tout ça. D’accord. Il y a l’artère. Nous allons vouloir l’emporter avec nous éventuellement, donc nous le prendrons probablement. Peut-être le nœud là-bas, n’est-ce pas ? Le nœud. Nous allons donc revenir. Allez-y, ça risque de saigner. Passez simplement par ici, comme cela. Et voilà. Ho. Ho. Ho. L’artère hépatique se trouve en dessous ici, alors faites attention. Alors. Bon. Bon. Bon. D’accord, c’est un peu mieux. Donc, ce que nous voulons faire, c’est monter dans cette direction. Schnidt. Où voyez-vous le canal biliaire ? Le canal biliaire est ici. Droite. Je ne sais pas si l’avantage est là. Ce n’est peut-être pas le cas. Eh bien, je ne suis pas sûr. D’accord, mais c’est pourquoi je continuerais à enlever ce péritoine. Continuez à le faire. Juste un peu plus. D’accord, bien. D’accord, c’est donc l’artère ici, que nous devons nettoyer juste un peu juste parce que nous devons être en mesure de voir le gastroduodénal. Qu’est-ce que c est? Essayez-le. D’accord. C’est parti d’ici, comme ça. C’est la porta hepatis. L’artère hépatique droite va en avant, en médiale, en latéral ou en arrière des canaux cholédoques, ou du canal hépatique, devrais-je dire. Juste ici ? Il divise. Il divise. Et puis le conduit commun va comme ceci. Ça passe. D’accord. C’est la plupart du temps, mais vous pouvez avoir une anatomie aberrante, c’est pourquoi je me sens toujours en dessous. Qu’est-ce que je ressens quand je me sens en dessous ? Un pouls. Savez-vous pourquoi je sens le pouls postérieur à la porta ? Pour remplacer le... Droite. oui. D’accord, alors voici la jonction. C’est donc généralement là que vous voulez l’emmener, c’est quelque part. Attends. Donc, je veux juste voir la jonction. La jonction est donc juste ici ? Quelque part là-dedans, oui. Vous ne voyez pas exactement, mais j’essaie de le faire aussi bien que possible. Dégagez-en un peu plus aussi. Oui, il y a un récipient là-dedans. Allez-y. D’accord, alors où allons-nous emmener ce suceur ? D’accord, donc ça descend ici comme ça. Et celui-ci ici ? Oui, nous devons être prudents de ce côté-ci. D’accord, vous devez être prudent de ce côté-là parce que vous ne savez pas où la veine porte pourrait être plus latérale que vous ne le pensez. C’est toujours le plus gros problème, c’est pourquoi j’ai toujours la main ici. Je ressens et je veux voir où cela me mène. Restez plus haut. Supérieur. Voyons si nous pouvons tirer tout cela vers le bas avec ça. C’est donc le bord inférieur de celui-ci. Le bord inférieur du conduit ? oui. Ici. oui. Droite. Je pense. Peut Bovie ce que vous avez. D’accord. Prêt à voir ce que nous regardons ? C’est donc notre artère ici. C’est notre canal biliaire qui est énorme à cause de l’obstruction. C’est le canal cystique qui va dans le canal biliaire ici. Ce sont ces ganglions lymphatiques sur lesquels nous avons travaillé ici, nous les remontons avec notre échantillon. Eh bien, nous allons faire un transect - nous allons faire un transect. C’est vrai, et puis voyez-le en dessous. Le canal biliaire, voyez-le en dessous et ensuite nous pourrions le suivre. Nous pourrions aussi le trouver ici. Mais nous n’en sommes pas encore là. Collant. Est-ce habituel ? Juste à cause de l’inflammation du stent et tout. C’est un gros conduit. Grand. Allez tout droit. Continuer. D’accord. Attendez. D’accord. D’accord, bien. Bon. Et de cette façon. Vous pouvez sentir le stent là-dedans. Jusqu’ici. Ici? oui. D’accord, arrêtez. Pouvez-vous mettre un point de suture, mettre un Prolene de chaque côté maintenant ? Un ici et un ici. Des hauts et des bas ? oui. Nous ne faisons que le marquer, oui. Vous n’avez même pas besoin de l’attacher. Ciseaux Hemostat ? Continuer. Allez en profondeur, mais soyez prudents car nous ne savons pas encore où se trouve la veine porte. Juste un peu plus. D’accord, bien. Ce sera probablement loin et plus médial que là où nous sommes. Je préfère pas... Droite. Et de ce côté-ci. Allez-y. En utilisant coag, n’est-ce pas ? oui. D’accord. D’accord, vous voyez le stent juste là-dedans ? Continuer. Et puis juste ici. Je ne sais pas jusqu’où nous sommes allés. Juste de mon côté d’abord. Juste ici ? oui. Parce que je ne suis pas encore de l’autre côté. D’accord, bien. Il y a une veine porte juste là. Pouvez-vous le voir ? oui. Sommes-nous à la limite ? oui. Juste là. Allez-y. Maintenant? Ouais, ne me touche pas. oui. Whoa, vous voyez la veine, n’est-ce pas ? Oui, je le vois. D’accord. D’accord. Nous enlevons donc tous les ganglions lymphatiques de la veine porte latéralement et postérieurement à celle-ci, là-bas. D’accord, alors voici un canal biliaire ici. D’accord, ce sont tous ces ganglions lymphatiques qui sont ici. C’est le canal biliaire ici. Voici donc notre artère. En arrivant, nous essayons simplement de trouver l’artère gastroduodénale. Et une fois que nous l’avons trouvé, nous allons le boucler et nous devrions alors regarder juste au-dessus de la veine du portail. Et il y a généralement parfois deux branches qui se détachent de cette chose. Oh, vraiment? oui. On dirait qu’il y a peut-être quelque chose là-bas. Ouais, je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit là-dedans. Cela devrait pouvoir descendre. C’est l’artère hépatique ici. C’est le canal biliaire que nous avons déjà traversé. Et c’est probablement l’artère gastroduodénale ici. Il y a ça qui se détache, nous allons le tester, mais il y a aussi cette veine aberrante qui est ici. Êtes-vous sur le plexus solaire en ce moment ? Je veux dire, sur la maladie cœliaque ? Non. Non. Non. Non. C’est par ici. Donc, le hépatique se détache de cela ici. Il s’agit donc simplement d’une branche qui en découle. Mais la veine porte, elle se trouve juste en dessous. Nous devons enlever tout ça. Gotcha. Et tous ces autres tissus sont tous les ganglions lymphatiques que nous enlevons, que nous devons enlever. Bon. D’accord, vous devez donc clamper cela parce que nous voulons nous assurer que nous n’obtenons pas une véritable artère hépatique. Donc, vous le serrez pour vous assurer que vous allez bien. Donc, cela cause toujours une blessure, ce qui me rend toujours un peu nerveux. Vous devriez prendre une boucle de vaisseau, vraiment. Wow, c’est vraiment simple, mais c’est une idée vraiment cool. Je sais. Faites-le sentir et assurez-vous que nous avons toujours le pouls dedans. Oui, il y a encore un pouls. D’accord. Peux-tu tenir l’instrument pour moi. Compris? Ouais, j’ai compris. D’accord. Celui-ci est au niveau de l’estomac. Oui, juste pour faire quelque chose, faire des progrès.

CHAPITRE 5

Alors, où est notre pylore ? Ici. oui. Vous n’avez pas non plus besoin de tout obtenir en une seule fois. Prenez moins. En prendre moins, oui. C’est le pylore. Il y a donc deux façons de procéder. Vous pouvez faire une conservation pylorique ou non. Certaines personnes enlèvent même tout l’antre. Je ne fais pas ça. Vous pouvez même potentiellement accrocher le pancréas à l’estomac lorsque vous faites votre reconstruction. De temps en temps, certaines personnes le font. Alors, de ce côté-ci, où est encore ce pylore ? Parce que je me suis fait avoir avant. Je veux dire, c’est le portail, n’est-ce pas, la veine du portail ? Eh bien, tout cela est difficile, à moins que ce ne soit le pancréas assis sur le dessus. C’est tout le pancréas et juste couché sur le dessus. C’est un peu mince. Je peux faire passer un Metz à travers ça. oui. Passez par là. Un Metz, s’il vous plaît ? Vous voyez, la veine porte est juste en dessous. Coupez simplement ça. Metz. C’est le pylore. Oui, le Pylore est juste ici, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, j’aurais peut-être besoin d’une recharge. Vous voulez dire les études sur nos patients ? oui. Allez de votre côté, juste un peu. oui. Oui. Et pour nous faire savoir ce qui s’est passé là-bas pendant la journée, parce que nous serons ici pendant un bon moment.

CHAPITRE 6

Donc on va venir... Donc, vous êtes comme 10 ou 15 au-delà du ligament. Est-ce que c’est ce que vous essayez de faire ? Oui, eh bien, enlevons-en une partie avant de la diviser. Vous savez donc où trouver un ligament ou un Treitz ? Comment le trouver ? -oui. Savez-vous où le trouver ? Il suffit de trouver le... Oui, vous pourriez le faire. Retournez le côlon transverse. Et c’est la seule boucle intestinale qui va se retourner. Renversant. Elle est juste ici. Vous voulez donc en prendre une partie avant que nous ne la divisions ? DeBakey. Très bien, divisons-le. Est-ce que c’est vrai ? Directement sur la paroi intestinale. De cette façon, nous ne rencontrons rien d’important. Prenez-en un de plus. Un de plus devrait le faire. D’accord. Bon. Vous tenez cela. Comment va-t-elle? Bon. Merci. Vous voyez l’anse de l’intestin ? D’accord. C’est tout le truc du mésentère, donc ce truc va saigner. Si on s’éloigne trop de cela, on se heurte au... Trop loin de l’intestin lui-même ? Oui, nous allons tomber sur l’IMV. Reliez vos points. C’est le péritoine. Bon. Mettez votre LigaSure sur ce genre de choses, ou vous pouvez mettre ces choses de notre côté. Juste le péritoine. D’accord, n’allez pas plus loin. Juste obtenir ce truc. Bon. Maintenant, descendez ici. D’accord, bien. C’est le pancréas, peut-être. Allez-y, obtenez votre LigaSure maintenant. Restez directement sur l’intestin. Vous voyez, j’aurais tourné dans l’autre sens, n’est-ce pas ? Je pensais parce que ça va de pair avec... D’accord, allons-y. Bovie ce truc. Attention à ne pas déchirer là-bas. Juste ici, d’accord, parce que ça va saigner là-bas, d’accord. Bon. Ici, juste un peu plus. D’accord, bien. Revenons ici. Qu’est-ce que vous mobilisez en ce moment ? Il s’agit donc du duodénum. Nous l’avons pris du ligament de Treitz et nous le déplaçons du ligament de Treitz, en passant sous les vaisseaux mésentériques supérieurs et en le faisant passer de l’autre côté. Cela pourrait saigner. Un peu de ça. oui. Bien. D’accord. Allez-y et obtenez votre LigaSure sur ce genre de choses. Je pense que je vais d’abord travailler là-dessus. Oui, c’est ce que j’ai suggéré je pense. Rapprochez-vous de moi si vous le pouvez, oui. Oui, oui, juste là. D’accord. C’est ce que vous pouvez Bovie. Tu crois? Oui, je pense que oui. Est-ce le vaisseau qui s’y trouve ? Juste un peu de ça. Gentil. D’accord, nous devrions être en mesure de tout balancer en dessous maintenant. D’accord, voyez si vous pouvez le faire passer. Nous en avons probablement fait un peu trop. Nous n’avons pas eu à faire autant de ce côté-ci. L’espacement est - donc vous essayez juste de le faire passer, n’est-ce pas ? Il suffit de le pousser. oui. Jusqu’à l’autre côté. Donc, vous devez ressentir de ce côté, cependant. Venez nous voir. Je ne suis pas sûr de suivre. Ce n’est pas grave. D’accord. C’est plutôt bien. Oui, donc nous avons encore... oui. Non. Non. Non. C’est très bien. Ce n’est pas grave. C’est bien, oui. C’est facile. Vous avez une malléable ? Vous savez quoi, que diriez-vous d’un angle droit court à la place, oui. C’est donc le pancréas. C’est généralement une couleur différente, mais la sienne est assez grasse. Nous allons donc diviser cela en une seconde, puis en dessous se trouve la veine super mésentérique et voici la veine porte. Donc, en dessous, tout. J’ai compris. Wow, regardez ça. Ensuite, nous allons diviser cela, puis tout s’ouvrira, puis nous retirerons le processus de pancréas et d’oncination, et ce sera notre échantillon.

CHAPITRE 7

Nous avons divisé le canal intestinal. Nous avons divisé l’estomac. Nous avons divisé l’intestin grêle. Il ne nous reste donc que le pancréas. Vous pouvez toujours faire demi-tour à ce moment-là. D’accord, mais une fois que vous avez fait cela, vous devez tout faire. oui. Alors prenez un gros morceau ici, tout ça. Tout, même le conduit. Tout droit vers le bas. oui. Une grosse bouchée. Vous pouvez l’attacher. Attachez-le parce qu’il y a aussi un récipient là-dedans. Alors, nous devons le prendre de l’autre côté ? Oui, la plupart du temps. Attention, il va se déchirer donc vous ne voulez pas le faire trop fort. Oui, donc celui-ci va être un peu plus difficile, n’est-ce pas ? C’est bien ça. Parce que tu as tout ça là-bas. Ouais, parce que je ne peux pas voir ce qui est clair. Avez-vous un Schnidt ? Un autre Schnidt ? Oui, nous allons juste le prendre. Vous allez donc prendre tout cela ici. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. D’accord, donc juste ça. Oui, prenez tout cela et sortez, mais vous ne voulez pas avoir la veine en dessous. Bovie. Fouillez-le puis prenez-le brusquement ? Non, prenez-le. Ou vous Bovie tout ? Lorsque vous arriverez au conduit, nous... Allez-y, tout simplement. Tout ce truc saigne comme un évier, donc vous devez aller tout droit jusqu’au bout. Allez-y. Comprends-le. Juste Bovie. Si cela saigne comme un évier. oui. Continuer. D’accord. Ne laissez pas celui-ci tranquille parce que je ne sais pas où se trouve le conduit maintenant. Ouais, je n’en ai aucune idée. Tenez, tenez ceci. Donc, tout cela doit disparaître. Puis-je LigaSure ? oui. Attendez, restons... Vous voyez, c’est trop épais pour être fait... Donc, si vous faites cela, vous devrez aller, dans cette direction plutôt que vers le bas, car de cette façon, c’est trop épais. Si vous le faites dans l’autre sens, ce n’est pas le cas. D’accord, oui. Désolé, je ne pensais pas qu’il y avait une ouverture là-bas. Oui, c’est juste là. Vraiment? Oui, je le vois. Vous voyez d’où ça vient là-bas. oui. Il s’agit donc de la veine mésentérique supérieure, veine porte. Celui-ci est coupé dans le pancréas. D’accord. Oh, donc vous êtes en dessous maintenant. oui. Et cette veine splénique est juste ici. Je tire juste là, je pense, n’est-ce pas ? oui. Ça va être splénique, portail. Donc, cela descend généralement. En fait, maintenant, cela ressemble au pancréas. Oui, c’est le pancréas. Cela semble être la bonne consistance. Ce genre de choses, nous devons le prendre lentement. Et il y a toujours des choses dedans. D’accord. oui. Avec le LigaSure ? Je fais généralement comme je l’avais fait avant de le déchirer. Restez près de vous. Alors voyez-vous, il n’y a pas grand-chose. De temps en temps, vous obtenez un petit quelque chose. Et l’œdème aide vraiment. Oh oui. D’accord. Donc, une partie du problème avec ce truc ici est... Où se trouve l’onciné. N’est-ce pas ce dont il s’agit ici-bas ? Non. Non. C’est tout ce qu’il y a de rétropéritonéal. Allez-y. Oui. N’allez pas trop loin. Tu vois, essaie de ne pas aller trop loin parce que c’est plus superficiel. Oui. Oui. Prudent. Oh, non. Non, tout va bien. Vous venez de le couper. Il n’y a rien là-dedans, n’est-ce pas ? Pour que vous n’ayez pas à... D’accord. J’essaie d’enlever les trucs rétropéritonéaux parce que c’est là que vous allez obtenir tous vos ganglions lymphatiques. D’accord. D’accord. Juste Bovie là-bas. Et nous allons juste mettre ces petites branches ici. Ces gros et vieux lymphatiques. Voyons où nous en sommes de ce côté-ci. D’accord, nous n’avons pas encore tout à fait divisé cela. Presque, mais pas tout à fait. Il y a peut-être quelque chose là-dedans. Voulez-vous LigaSure de cela ? Non, juste Bovie lentement parce que je pense que quoi que ce soit, il pourrait être en dessous. Voilà. Que vous pouvez LigaSure. Ça va être difficile parce que ça va être fragile, alors essayez de ne pas le déchirer. Il suffit d’aller droit dessus et de rester à l’écart de la veine. Vous voyez la veine ? Oui, la veine est juste là. Oui, allez-y plus loin. Sortez-en davantage. oui. Nous devrons peut-être le Bovie maintenant. oui. En coupant ça, n’est-ce pas. Devrions-nous l’éteindre maintenant ? J’essaie de comprendre où se trouve l’artère. Nous avons eu un peu de travail en haut. Ici, nous avons presque terminé. D’accord, alors je voudrais... C’est très bien. oui. Restez à l’écart de la veine. Vous voyez la veine ? oui. D’accord, je veux juste m’en assurer. D’accord, il y a la veine ici. Continuez simplement à le rouler. Il pourrait s’agir d’une branche ici. Vous le roulez en quelque sorte ? Il roule. N’êtes-vous pas susceptible de déchirer des choses en faisant cela ? Eh bien, oui. Vous savez qu’il ne faut pas le faire. Il faut essayer de ne pas le faire. D’accord. Voyez-vous, voici une branche de quelque chose ici. Un peu de Bovie là-bas. D’accord. Bovie ? Voyons. Donc, je reste à l’écart de ce truc au cas où il s’agirait d’une branche. J’ai un - un peu un... Vous voulez dire rester à l’écart de la veine ? La veine. Oui, oui. Vous restez plus près du côté de l’échantillon. oui. Donc, au cas où j’aurais des ennuis, j’ai un petit quelque chose à quoi m’accrocher. Voyons si nous pouvons voir quelque chose. Vous voyez ce genre de choses ici ? Oui, ce n’est pas clair. Oui, ce n’est pas la veine, n’est-ce pas ? Non. Juste parcourir l’échantillon ? oui. Ceci? Je vais juste aller de là à là, mais c’est là que se trouve la veine. Droite. Pour que ce truc soit ici. Je vais juste prendre ça ici. oui. D’accord. Attendez. Ce sera peut-être une branche. Vous voyez, s’il s’agissait d’un autre récipient, je le tirerais en quelque sorte sur le côté. Eh bien, c’est possible. oui? Je ne prendrais pas de petites bouchées avec. Non, vous pouvez prendre une grosse bouchée comme n’importe quelle grosse veine. oui. oui. Bovie ceci. Alors, où allez-vous ? Je cours d’ici à ici. oui. D’accord. Bovie. L’autre côté va saigner. L’autre côté ? Mon côté. oui. Est-ce votre façon de nous encourager à réussir... Non. Ou simplement parce qu’il n’y a pas assez de place ? Oui, il n’y a pas assez de place. Nous aurions pu égaliser si... Cela ne marchera pas, je vais vous le dire tout de suite. Voir? D’accord. Allez-y. Obtenez votre LigaSure. La grande LigaBien sûr ? En fait, je vais avoir le petit désolé. Alors j’ai eu ça. Allez-y. Oui, prenez-le juste là. D’accord. Bon. Oui, juste là. Bon. Parfait, d’accord. Il n’a rien fait, il a déchiré. D’accord. D’accord. Je veux donc aller jusqu’à l’endroit où se trouve l’artère. Nous en sommes donc assez proches maintenant. D’accord. Obtenez votre LigaSure. Tombez sur ce truc. C’est juste sur l’artère ici. Et votre doigt est sur ? C’est l’artère ici. Déjà un peu au-delà. Vous pouvez y aller comme ça. Oui, juste là. Prends-le. Oui. Oui, prenez-le. Génial. Merci. Je veux juste prendre tout cela jusqu’à l’artère que nous faisons. Obtenez votre LigaSure. Obtenez le grand. D’accord. Non. Non. Non. Baisser. Baisser? oui. Oui, juste là. Vous avez éliminé la veine, n’est-ce pas ? Arrêtez. Ho. Ho. Ho. D’accord. Allez-y. Je peux aller avec ton doigt, jusque-là ? Oui, nous pouvons aller un peu plus haut. Oui, au-dessus. oui. Je veux tout avoir. Oui, juste là. Oui, prenez-le. J’ai pris les artères dans ma main. C’est l’artère. C’est là-haut. C’est vrai, c’est une artère. Oui. D’accord. Nous voulons donc rester. Oui, juste là. Oui, prenez-le. Très bien, duodénum. Biliaires. Vésicule biliaire. Estomac. Pancréas. D’accord, peux-tu mettre un point Brian ? C’est vrai, lancez-nous tous ici. Voilà, mettez un point. Vous voyez ce trou ? oui. C’est le canal pancréatique. Mettez-y un point. Et dites-leur que - donc si nous pouvons obtenir une marge du canal pancréatique, ce serait génial. Allez-y.

CHAPITRE 8

Vous pouvez donc voir, c’est la veine ici. oui. Et c’est l’artère. Il y a une grosse pouls là-dedans ici. Donc, juste dessus et en dessous. Il y a le conduit. oui. Beau et grand. C’est le stent pancréatique ? Il s’agit d’un stent qu’ils utilisent pour les globes oculaires. C’est plutôt bien. Vraiment? Oui, c’est génial en fait. Il y a la veine splénique juste là et voici une petite branche, d’accord. Donc, vous allez passer du pancréas à la séreuse, en gros. Pancréas à la - oui. Vous allez donc en faire quelques-uns, puis vous les attacherez ou les serrerez en quelque sorte... Avez-vous déjà trempé le pancréas ? J’ai. Puis-je recevoir un hémostatique ? Vous devez faire attention car le pancréas va se déchirer. Alors, où se trouve mon conduit ? Juste là. Juste ici, n’est-ce pas ? Donc, vous ne faites que passer par le pancréas et n’importe quelle capsule il y a ? Oui, je veux aller dans cette direction. Parce que je ne veux pas a) attraper le conduit. Droite. Et B... Et voilà. C’est votre navire. Parfait. Alors je le fais comme si je l’enterrais. oui. Et en ce moment, je fais une paroi postérieure pour le canal pancréatique. Je ne fais même pas le conduit lui-même. Je fais juste du pancréas à la séreuse de l’intestin. D’accord, maintenant si vous faites une anastomose à deux couches. Vous en mettez quatre sur le mur du fond, n’est-ce pas ? Oui, j’ai l’habitude d’en mettre quatre, mais... Donc, lorsque vous faites la partie réelle de l’anastomose de la couche interne, c’est à ce moment-là que vous allez utiliser vos boucles ? oui. D’accord. Je veux dire, je les utilise légèrement maintenant juste parce que je veux voir où se trouve réellement le canal pancréatique. J’ai compris. Assurez-vous simplement qu’ils sont en ordre. Oui, c’est celui-là. C’est celui-là. C’est celui-là et c’est celui-là, n’est-ce pas ? Oui. Il semble donc que - arrêtons-nous un peu sur ceux-ci. Tirez sur ces deux-là et je vais m’arrêter sur ceux-ci. C’est ce qui s’est passé. Cela fonctionne bien. Ça a l’air plutôt bien. Refroidir. D’accord. Avez-vous des DeBakeys ? Est-ce que vous posez ces anastomoses ? Oui, je vais le faire. Juste là, vous voyez le canal pancréatique ? Oui, c’est sur ça que vous avez vos micros en ce moment, n’est-ce pas ? Non. Non, juste là-dedans. Juste là. C’est le cas d’Eric. Juste là-dedans ? Juste là. Exactement là où va ce pick-up. Le voyez-vous ? Oui, nous pouvons l’apprécier. D’accord. Ici? Oui, quelque part ici. Schnidt. Vous êtes partant. D’accord. Oui, je le fais juste pour m’en assurer. Vous coudez vraiment dedans ? oui. Avec le gars avec qui je m’entraîne, il met un chromique dessus, tout autour pour qu’il sache qu’il l’a. Alors lions-les. D’accord. Alors attachez celui-ci. Faites-le doucement pour qu’il ne se déchire pas. D’accord, laissez celui-ci là-bas. Tenez-le à l’intestin. Si vous pouvez me le tenir comme ça. De cette façon, il ne s’arrache pas. Ciseaux. Je vais faire l’autre à l’intérieur et ensuite vous faites le dernier à l’extérieur, d’accord ? Cousu d’accord. D’accord. Oui. Tirez légèrement vers vous. Oui. Oui, tous - nous allons ajuster - ceux-ci doivent aller ici maintenant. D’accord. Ils sont donc à l’écart. Je vais donc commencer à utiliser mes boucles ici dans une seconde. Ça a l’air correct. Ça a l’air plutôt bien. Puis-je avoir un point de suture, qu’est-ce qu’on a, 5-0 ou 4-0 PDS ? D’accord, je vais prendre un PDS 5-0. Eh bien, votre conduit est juste là. En fait, ils se sont très bien terminés. Ouais, c’est moi qui le tire. Oh. Nous en aurons besoin de cinq, s’il vous plaît ? Vous allez essayer de mettre la suture dans le conduit, l’aiguille dans le conduit, puis vers l’extérieur plutôt que dans l’autre sens, parce qu’alors vous pouvez fissurer la muqueuse, ou vous pourriez ne pas obtenir la muqueuse. Vous voyez ce que je veux dire ? J’y vais comme ça, ce qui rend les choses plus difficiles parfois. C’est l’une de ces glandes non fibrotiques, n’est-ce pas ? oui. Succion. Ciseaux Hemostat. Donc, votre séreuse entre par le conduit. Intestins grêles. Muqueuse. Muqueuse. Et puis par le conduit, puis par le pancréas. Droite. Et prenez-vous une petite bouchée de la séreuse lorsque vous sortez du pancréas ? Je ne pouvais pas le dire. Non, je ne voulais pas. D’accord. Essayez de faire la paroi postérieure ici. Je vais le faire. Alors j’ai fait le pancréas, la muqueuse. Maintenant, je vais faire la couche antérieure. Avez-vous un Vicryl 3-0 ? Merci. Je prends le pouls maintenant, d’accord. D’accord, c’est bien. C’est donc notre anastomose. Génial. Très bien, nous allons changer. Vous allez changer, d’accord. oui. Vous n’avez pas envie de procéder de la même manière ? Non, je ne fais qu’une seule couche. Oh, d’accord. Pour celui-ci. Nous allons donc faire la jéjunotomie et la proctectomie ? Oui, puis faites un, deux, trois, quatre, cinq, puis nous ferons Anterior. Nous en aurons probablement besoin d’au moins neuf. Et vous voulez faire de l’épaisseur totale ? oui. oui. oui. De grosses bouchées. D’énormes morsures. Tu dois juste faire attention parce que cette artère, je te parie est juste ici. C’est diviser et entrer là-dedans. Donc, d’habitude, je ne le fais pas aussi grand. Mais ça va être énorme. Je sais. Vous pouvez presque avoir un autre trou. oui. C’est ce que j’essayais de faire en fait. Cela devrait être suffisant. Je ne fais que protéger notre pancréas en ce moment. Succion. Pourquoi ne faites-vous pas de coups droits vous-même ? Parce que j’allais commencer par la fin et ensuite travailler dans ce sens. Mais je peux le faire. Je veux dire, c’est facile. Entrez ici, n’est-ce pas. Grosse bouchée. Plus grand, d’accord. Bon. Pas trop de muqueuse, c’est bien. Vous voulez moins de muqueuse ? Ce n’est pas grave. Oui. Plus grand que ça ? Oui, c’est bien. Bien. Avez-vous bien mordu là-bas ? Je ne peux pas le dire. Vous avez beaucoup de muqueuse. Trop de muqueuse ? oui. Vous avez juste besoin d’un peu, n’est-ce pas, d’un petit feu follet. oui. Quelle quantité de séreuse avez-vous reçue ? D’accord. Voulez-vous plus que cela ? D’accord. C’est très bien. Une grosse, énorme bouchée. Énorme morsure. Plus que cela ? oui. D’accord, c’est très bien. Vous voyez donc la muqueuse là-bas ? Oui, la muqueuse est là. Oui, prenez une grosse bouchée de Serosa. Et voilà. C’est super. Oui, parfait. Perfecto. J’y crois pas. Je pense que j’ai un peu trop voyagé là-dessus - du côté de l’intestin grêle. Et l’aspiration, bonne. Succion. Attends, attends, attends. Vous avez de la muqueuse là-dedans ? Non, je ne pense pas. C’est un plissement dans ce coin. Il y a de la muqueuse là-bas, mais je peux vraiment voir si je l’attrape. Prenez-le et voyons. Pouvez-vous voir ? Je ne sais pas encore. Tirez dessus. Oui, vous avez compris, vous voyez ? D’accord. Vous en avez beaucoup. D’accord. Là. C’est où? Lequel est-ce ? Attendez. D’accord. Je pense que c’est vrai. Il voudra peut-être me tuer s’il découvre ce qui ne va pas. La question est donc de savoir si nous allons y aller. Rétro ou.. ? Rétrocolique ? Je suppose que oui. Oui. Il y a beaucoup de graisse à emporter. C’est mieux que d’aller vers l’avant. Eh bien oui, c’est juste plus un tir direct. Alors, qu’allons-nous faire à propos de... ? Donc, si cela se connectait au conduit. Pas de mucus. Oui, c’est clair. Et voilà. Maintenant, nous saurons s’il s’agit d’une fuite pancréatique de là ou d’autre chose. Je ne pense pas que c’était quelque chose pour être honnête avec vous. Nous avons un stent qui passe tout au long. Je veux dire, le canal pancréatique. Nous pourrions donc faire un trou ici. Combien de temps estimez-vous ? 45 minutes peut-être. Merci. oui. Juste un peu plus. D’accord. D’accord, alors attendez. Pouvez-vous tenir cela ? Pour l’instant, il va disparaître. Donc, ce que j’aime faire, c’est qu’après avoir fait mon anastomose, j’essaie de coller l’estomac de l’autre côté de ce mésentère pour que tout soit en dessous. Vous voyez ce que je veux dire ? Nous allons donc le faire par l’arrière et vous allez vous piquer l’estomac ? Nous allons faire ce postérieur comme ça. Et ensuite, on va s’attaquer à l’estomac ici ? On va virer de bord - amener le ventre, qu’on cloue parce que c’est postérieur et vous verrez. D’accord. Tenez-le là où vous faites l’entérostomie. Comment nous en sortons-nous sur la paroi postérieure de l’estomac ? D’accord, où allons-nous ? Dans quel sens cela se passe-t-il ? Sommes-nous tordus maintenant ? Je vois. D’accord. C’est proximal. D’accord. D’accord. Alors tenez-le comme ça. D’accord, c’est comme ça que je le veux. Alors, où allez-vous faire votre entérotomie ? Allons-y... Eh bien, nous devons avoir un anti-mésentérique, donc ça va être... Vous savez qu’il faut avoir raison anti-timerence ? oui. Vous pouvez vraiment l’avoir comme ceci et le mettre un peu de ce côté-ci, n’est-ce pas, parce qu’il restera comme ceci. Ou vous le posez comme ça et le mettez là-bas, cela n’a pas vraiment d’importance. D’accord, ici alors. oui. Peu importe. Faites-y une petite entérotomie. Je dirais quelque chose comme ça là-bas. Allez tout droit, oui. Schnidt. Êtes-vous partant ? Maintenant, donnez-lui de la propagation. Dans l’autre sens. Là, ça a l’air bien. Juste là où se trouve cette chose. Juste là où se trouve la veine ? Juste là où se trouve ce nodule, juste là. Il suffit d’ouvrir, jusqu’au bout. Ouvrir. Ouvrir. Ouvrir. D’accord. Bon. Agrafeuse. Ho. Ho. Ho. Ho. Non. Non. Non. Oui, comme ça. Et c’est poussé. D’accord. Et nous sommes fermés. Non, non. Ouvrir. oui. Essayez de ne pas ouvrir, fermer alors, vous voyez ce que je veux dire, brusquement, d’accord. Lentement. Oui. D’accord, c’est mieux. Je pense que c’est plutôt bien. D’accord. Un couple d’Alliés et un Babcock. Je n’en vois aucun. Tout saignement. Pas vraiment. Comment allons-nous faire ceci, comme ceci, ou comme cela ? Probablement parce que cela semble facile, mais je pense que nous le ferons dans l’autre sens. Ils ne sont pas censés être longs. Eh bien non, la nourriture descend dans l’autre sens, donc je pense que vous pourriez le faire de cette façon. Oui, la nourriture se passe comme ça. oui. Peu importe. Quelle que soit la manière dont vous voulez le faire. De quelle manière voulez-vous procéder ? Non, faites-le de cette façon. Par ici? oui. Je pense qu’il va être plus difficile d’y faire entrer l’AT. Je ne pense vraiment pas que ce sera difficile de faire l’AT. Non, je pense que ce serait plus facile comme ça. Prenez le coin même. Le très, très coin. oui. Juste là? C’est très bien. Coin. Coin. Obtenez le coin. Babcock. Mettez la séreuse de ce côté, d’accord. Montrez-moi l’un d’entre eux. Et voilà. D’accord. Ho. Ho. Ho. Nous devons l’élever plus haut. Approchez-vous vraiment. Allez-y, fermez. Continuez à fermer. Je suis juste en dessous de celui du milieu. D’accord. Oui, allez-y. D’accord. D’accord. Et maintenant, nous avons réduit le nombre. J’aime ça dans l’autre sens. C’est parti, n’est-ce pas. C’est donc la paroi postérieure, n’est-ce pas ? Alors maintenant, je vais soulever cela. Tirez ces deux extrémités vers l’extérieur. Oh, d’accord. Donc, en gros, l’anastomose se trouvera juste en dessous, n’est-ce pas ? Ils font comme ça, d’accord, et puis je vire de bord. Clouer à l’estomac. Et voilà. Ils sont donc dans des camps différents. Ouais, alors accrochez-le là-bas. Faites attention à ce navire. Ici à ici. Refroidir. Cool, un de plus entre les deux parce que c’est un gros trou. Où? Ici. oui. Éloignez-vous de l’anastomose. Tenez, tenez ça. Hé. Hé. Donc, vous êtes en train de faire des bêtises maintenant. C’est vrai? oui. Je venais de fermer le défaut. Donc, vous fermez ? Eh bien, nous serons dans environ cinq minutes. Oh, d’accord. Juste là où nous avons fait notre gastrojéjunostomie. Nous l’avons fait rétrocolique, donc le jéjunum est passé en dessous et à travers le mésentère. Je termine simplement. oui. Avez-vous ces deux-là ? Avez-vous un Kocher ? Restons là-dessus. Ses côtes sont ici. Oui, c’est juste au-dessus de l’intestin. Nous devons y aller. Cette ventouse va venir jusqu’ici là-bas. Et vous aimez tirer le Kocher pour vous assurer... Par-dessus le carénage, oui. Alors faisons quelque chose ici, je pense. Puis-je avoir un autre Kocher ? Oui, ça va être juste ici. Laissez-moi voir cela. C’est aussi bon que ce que ça va être, je pense, pour nous. Avez-vous un Schnidt ? Donc, vous allez aller de l’autre côté, vers le haut. Ouais, alors sentez où sont ses côtes. Regardez où se trouve le trou. Assurez-vous que nous en avons assez. C’est proche. Assurez-vous que nous avons suffisamment de fascia pour fermer et que nous ne sommes pas bien sur sa côte. C’est un peu ramassé. Je veux juste m’assurer... Vous pouvez même venir ici un peu. Ouais, je suis juste ici. D’accord. Avez-vous des ciseaux ? Coupez entre les deux. Vous voyez ça ? Non. Non. Non. Non. Non. Non. Oh, ça. oui. Cela n’aurait pas été bon. Vous pouvez donc retirer tout le plastique qui se trouve entre eux. Un petit éclat. Juste un éclat. Vous ne voulez pas passer en dessous, n’est-ce pas, parce que l’autre tube est là. oui. D’accord. Assez bien. Allons-y. Tout en haut ? Bon, je ne veux pas y aller... Eh bien, parce qu’ici, il traversera et ensuite il descendra dans notre anastomose, n’est-ce pas ? Eh bien, l’anastomose est là. Je le sens. C’est juste là. De cette façon, vous pouvez simplement le pousser. Est-ce que cela va descendre tout droit ? Oui, et nous devons nous assurer que cela se passe ainsi. Est-ce que cela se produira ici sans causer trop de problèmes pour l’anastomose ? Telle est la question. D’accord, allez-y. Nous devons le faire un jour. Oui, quelque part là-bas. Faites attention à ce navire. À peu près ? oui. Ouais, il suffit de l’enfoncer là-dedans. D’accord, c’est bien. Vous vous accrochez à cela. Je vais vous dire quand... Très bien, commencez à voir si vous pouvez l’enfiler. Ho. Ho. Ho. Ho. Tirez en arrière juste un cheveu. D’accord. Tenez ça. D’accord, allez-y. Enfoncez-le à nouveau. D’accord. Parfait. Perfecto. Continuer. Entrez ce truc. Dites-moi quand le ballon a dépassé l’estomac. Là, nous avons ce hub. C’est presque là. Oui, il suffit de l’y mettre. C’est là-dedans. Vraiment? Très bien, remplissez votre ballon. C’est sympa. Combien cela dépend-il ? Tous les 10. Assurez-vous qu’il n’est pas déplacé. Sentez où il explose. C’est vous qui le faites. D’accord, ça va. Bon. À quoi cela ressemble-t-il ? C’est aussi bien que possible. Oui, ça a l’air bien. Il n’y a rien entre ça ? Non. Nous avons un peu d’épiploon là-bas. oui. Oui, quand vous vous arrêtez, ça ne va pas rester, oui. oui. Comment ça? Oui, il est vraiment bien rempli. D’accord. Bon. D’accord. Les tackez-vous du tout ? Oui, parfois, je le fais. En fait, on dirait que ça va plutôt bien. Oui, c’est un peu serré mais je pense que ça va. Je préférerais que ce soit... Oui, je sens encore l’estomac. Je pense que c’est aussi bon que ça va l’être. Droite. oui. Non? Drains? Je ne pense pas, n’est-ce pas ? Quel est l’avantage de mettre un drain ? Je pense que le seul avantage, c’est qu’on saurait s’il y a une fuite et qu’il s’agirait alors d’une fuite contrôlée. D’accord. Mais si elle a une fuite, nous pouvons toujours la vider après cela. Poussez un peu de ça, j’aime ça. D’accord.

CHAPITRE 9

Un couple de Kochers. non, je n’aime pas les Kochers. Vous ne le faites pas ? Non. Puis-je avoir un PDS important ? Non bouclé, oui. Petit riche. C’est son xiphoïde, alors assurez-vous de le savoir. Ouais, alors ne le prenez pas. Venez ici. C’est xiphoïde. Alors vous allez venir ici. Non. Non. Non. Ne l’enterrez pas. Vous voyez où vous voulez en venir ? Vous allez ici. oui. Qu’y a-t-il à l’intérieur d’un xiphoïde ? Et vous obtenez une grosse bouchée. Ne comprenez pas son xiphoïde, d’accord, ça va faire mal. C’est une question de douleur plus qu’autre chose, n’est-ce pas ? oui. Allez-vous laisser des drains ? Non, avant. Je me souviens juste du service hépatobiliaire en tant qu’interne. Vous pouvez reconnaître les patients de Whipple simplement par le nombre de drains qu’ils avaient en sortant. Oui, j’avais l’habitude de les mettre, mais ils commencent tout simplement, peut-être qu’ils augmentent en fait votre risque d’avoir une fuite. Oui, j’ai évidemment l’impression que les drains peuvent se propager plus que tout. oui. Ou si vous avez une fuite, cela l’aggrave parce que vous la sucez. D’accord, d’accord. Oh vraiment, je n’ai jamais pensé à celui-là. Puis-je voir ce que vous avez fait ici ? Vous voyez, nous avons plus de fascia de ce côté que de ce côté, n’est-ce pas ? Regardez à quel point ces sutures sont proches de ces sutures. Donc, chaque fois que vous faites cela, vous créez toujours le problème et cela l’aggrave. Essayez donc d’aller tout droit. Pardon. Non, c’est bien. Vous voyez, c’est tout droit à droite. Vous voyez, c’était tout droit au début, ça allait rester comme ça et nous allions avoir un plus grand écart. D’accord, alors maintenant je l’inverse, mais nous avons encore beaucoup de fascia de votre côté. oui. oui. Et voilà. D’accord. Merci, je vais dicter. Merci. Merci, bon travail.